Época 2 Vol.

12
N.o 6 junio 2022
Órgano Oficial de Fundación Best, A.C.

CONTENIDO
Editorial
Dr. Angel Ignacio Ortiz Cardona
P. 1
Artículo de revisión
Guía clínica para la atención al paciente ‘long
covid’/covid persistente (2.a parte). Resumen
P. 2
Artículo de revisión
GPC: Diagnóstico y tratamiento
del intestino irritable en el adulto. Resumen
P. 8
Instrucciones para autores
P. 11
Respuesta al caso clínico
Dra. María de Guadalupe López Rivera
P. 13
Caso clínico
Dra. Griselda Alejandrina Téllez Laguna
P. 15
Alemania N.o 10 Col. Independencia,
C.P. 03630, Ciudad de México
Junio 2022
15 mil ejemplares
Dirección de Medios de Comunicación
Grupo Por Un País Mejor
Editorial
La parasitosis intestinal es un problema de
salud pública, debido a la magnitud con la
que se presenta. Diversos son los agentes
implicados en infestar el intestino en el ser
humano. De los más frecuentes son los
protozoarios, como la Entamoeba histolytica.
La amebiasis intestinal es común en paí-
ses con malas condiciones socioeconómicas
y problemas sanitarios, y en los países de-
sarrollados es una afección de migrantes y
viajeros a zonas endémicas (Campos, 2022).
La infección se adquiere por vía fecal-
oral y, por lo general, es asintomática, pero
al generar síntomas estos pueden ir desde
diarrea leve hasta disentería grave. En
México, durante la semana epidemiológica
16 de 2022, se han reportado 32 mil 31
casos de amebiasis intestinal. Todos los
años, alrededor de 50 millones de personas
desarrollan colitis amebiana o enfermedad
extraintestinal en todo el mundo, y es la
causa hasta de 100 mil defunciones (MSD,
2020).
Las especies de Entamoeba se presentan
en dos formas: los trofozoítos móviles que
se alimentan de bacterias y tejidos, colonizan
la luz y la mucosa del intestino grueso y, en
ocasiones, invaden otros tejidos y órganos.
Predominan en las heces líquidas, pero
mueren en poco tiempo fuera del cuerpo.
Algunos trofozoítos presentes en la luz
colónica se convierten en quistes y son
excretados en las heces; además, generan
disentería mucosanguinolenta (MSD, 2020).
El diagnóstico se realiza mediante el
análisis al microscopio de muestras fecales
o por biopsias de tejidos, para determinar la
presencia de trofozoítos o quistes. El ame-
boma es una forma de amibiasis intestinal
caracterizada por una masa pseudotumoral
que puede producir obstrucción parcial del
colon; por su parte, la manifestación extrain-
testinal más frecuente es el absceso hepático
(Saavedra, 2017).
La Organización Mundial de la Salud
recomienda que en el caso de Entamoeba
histolytica debe ser diferenciada y dar trata-
miento de manera apropiada. La precisión en
el diagnóstico y el tratamiento farmacológico
adecuado ayuda a evitar complicaciones.
El tratamiento más utilizado es el me-
tronidazol, tinidazol u ornidazol; en into-
lerancia a los imidazoles se puede utilizar
nitaxozanida. Otras combinaciones tienen el
componente antihelmíntico albendazol y el
amebicida luminal. Su administración es por
un día y, en algunas ocasiones, tres días más
de los que muestran resultados favorables
en cuanto a la eliminación del agente causal.
El médico de primer contacto debe edu-
car a la población sobre las medidas pre-
ventivas diarias cuando en la receta escribe
las siguientes indicaciones: hervir el agua
de consumo, lavar las verduras con agua y
jabón y sumergirlas en ácido acético o vina-
gre durante 15 minutos para erradicar las
formas del quiste, higiene personal (aseo de
manos, uñas cortas).

Dr. Angel Ignacio Ortiz Cardona

Médico familiar adscrito al HGZMF 21, IMSS, León, Guanajuato.
2 ARTÍCULO DE REVISIÓN Guía clínica para la atención al paciente long covid / covid persistente (2.a parte). Resumen. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 2-7

Guía clínica para la atención al paciente

‘long covid’/covid persistente (2.a parte). Resumen

Dianas terapéuticas y evidencias científicas 4. Otros antinflamatorios, no AINE´s: se han citado los corticoides
Aunque existen ensayos clínicos en marcha en todo el mundo, en tandas, la colchicina a dosis bajas, pero no hay evidencias en
por el momento no se dispone evidencia procedente que permita este momento que apoyen el tratamiento de los pacientes con la
recomendar un tratamiento específico para la covid persistente covid persistente.
o long covid (CP/LC). Se propone un tratamiento desde una
perspectiva global, en un sentido holístico de la enfermedad a la 5. Montelukast: algunos investigadores plantean la hipótesis de
espera de los resultados que nos orienten hacia tratamientos más que utilizar montelukast en la covid persistente para suprimir la
específicos y eficaces. activación de factor de transcripción NF-ĸB en pacientes positivos
para la covid-19, daría como resultado la reducción de mediadores
Se consideran los tratamientos dirigidos a tratar los síntomas proinflamatorios.
clínicos (farmacológicos o no), pero también los destinados a
restablecer los equilibrios nutricionales, metabólicos y de la flora 6. Plasma de pacientes: no hay evidencia suficiente para su aplica-
intestinal mediante medicamentos o complementos nutricionales. ción en el tratamiento de la covid persistente.
Todo, desde tres aspectos. (Ver tabla 1)
7. Optimización hormonal: su uso no ha demostrado beneficio en
Tabla 1. Plan terapéutico frente al CP/LC
pacientes con la covid persistente.
Potencial Tratamiento dirigido
Tratamiento
tratamiento a sustituir déficits
sintomático 8. Otros medicamentos en investigación: se han registrado varios
sistémico* nutricionales
ensayos clínicos para la covid persistente con muchos otros medi-
- Antivirales - Vitamina B12 - Farmacológico
camentos, por ejemplo:
- Reducción de - Vitamina D - Fisioterapia
• Tocilizumab
la inflamación - Omega-3 - Rehabilitación física
• Naltrexona
- Otros - Otros - Rehabilitación olfatoria
- Rehabilitación cognitiva
Ninguno de ellos presenta de momento resultados de aplicabi-
- Intervención psicológica
lidad en la práctica clínica.
- Terapia ocupacional
- Logopedia
Tratamientos destinados a sustituir déficits nutricionales,
- Prescripción de
marcadores y otros
ejercicio físico
1. Vitamina D: su suplementación es discutida. Organismos como el
*Son abordajes experimentales de los que aún se dispone de poca información Comité Científico Asesor de Nutrición y el Instituto Nacional para la Ex-
Tratamientos sistémicos potenciales celencia en Salud y Atención niegan que exista suficiente evidencia para
1. Medicamentos antivirales: el remdesivir a nivel experimental y apoyar el aumento de la ingesta. Por otro lado, más de 70 estudios
de manera individualizada; algunos clínicos han usado distintos muestran que niveles más altos de vitamina D están asociados con ta-
antivirales en el tratamiento off-label (fuera de ficha técnica) de los sas más bajas de infección y menor riesgo de hospitalización o muerte.
pacientes con la covid persistente, sin que existan resultados de
interpretación clínica. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios y doble 2. Vitamina B12, complejo B y ácido fólico: algunos investigadores
ciego para demostrar su eficacia en la covid persistente o long covid. indican que las reservas orgánicas de vitamina B12 habrían sido
más bajas antes de la infección aguda; por eso “cronificarían” en
2. Anticuerpos monoclonales: todavía no existen evidencias de su personas con la covid-19, reportando una sintomatología más
uso en la covid persistente. insidiosa y duradera.

3. Ivermectina: en la actualidad, no se dispone de evidencia que 3. Omega-3: se ha demostrado para la resolución de exudados in-
lo sustente. flamatorios que los ácidos grasos omega-3 sirven como sustratos
Guía clínica para la atención al paciente long covid / covid persistente (2.a parte). Resumen. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 2-7
para la síntesis de moléculas de señalización específicas, los SPM;
esto hace que distintos grupos estudien los mediadores y planteen
sustituir los déficits mediante omega-3 o sus derivados.
Ninguno de los 3 suplementos antes descritos forma parte
de la clínica habitual, es experimental o de uso compasivo en la
covid persistente.
Tratamientos locales o sintomáticos
El abordaje sintomático de los pacientes con la covid persistente
debe seguir la práctica clínica habitual tanto en las indicaciones
farmacológicas como las no farmacológicas, así como en los crite-
rios de interconsulta entre especialidades y disciplinas diferentes.
Descripción del tratamiento en función del síntoma
Hasta el momento, no se han publicado estudios que
recomienden intervenciones farmacológicas específicas para
cada órgano dañado por la covid-19. Si se presentan algunos de
estos síntomas, se realizan recomendaciones no farmacológicas
o tratamiento farmacológico sintomático. Es importante evitar la
polifarmacia.
1. Fatiga: por el momento, no existe un tratamiento específico que
resuelva la sintomatología, pero los pacientes pueden beneficiarse
con las siguientes recomendaciones:
• Descanso: se recomienda una buena higiene del sueño y, en caso
necesario, se aconseja prescribir tratamiento para los problemas
del sueño (melatonina u otros fármacos)
• Ejercicio: la guía NICE recomienda la terapia de ejercicio gradual
para pacientes con la covid persistente. Este ejercicio debe ser
controlado y supervisado por fisioterapeutas
• Para los pacientes con limitaciones más pronunciadas se referirán
a los servicios de fisioterapia de atención primaria, rehabilitación
hospitalaria o terapia ocupacional, según el grado de afectación y
situación de dependencia
2. Síntomas neurológicos y neurocognitivos, los más habituales
son síntomas leves:
• Anosmia: no existen tratamientos farmacológicos que aceleren
la recuperación del olfato ni que atenúen la percepción desagra-
dable de olores. El entrenamiento olfativo, en ocasiones, puede
ser de ayuda
• Cefalea: se debe ofrecer tratamiento sintomático, que se indica
ante la cefalea primaria, bien sea de tipo tensión o migraña. Deben
descartarse otras causas que pudieran requerir interconsulta con
neurología. Hay que recordar que el estrés y las viriasis pueden
empeorar las cefaleas
• Mialgias: su tratamiento es sintomático, con antinflamatorios
no esteroideos (AINE´s). Puede ser beneficiosa la aplicación de
3
técnicas analgésicas de fisioterapia y ejercicio terapéutico dise-
ñado y supervisado por fisioterapeutas
• Niebla mental: con una alta frecuencia se han descrito síntomas
cognitivos en forma de dificultad de concentración, fallos atencio-
nales y quejas subjetivas de memoria. Según la información dis-
ponible hasta la fecha, estos síntomas tienden a la mejoría a largo
plazo, tras la realización de rehabilitación y entrenamiento neuro-
cognitiva desde la terapia ocupacional. Es recomendable excluir
situaciones comórbidas con depresión y ansiedad. No existe, hasta
la fecha, ningún fármaco que haya mostrado mejoría. Las personas
que hayan tenido síntomas neurológicos debidos a un evento cere-
brovascular, síndromes neuromusculares, Guillain Barré, encefalitis
o trastornos del movimiento, deberán ser seguidos en neurología
desde su presentación. En el caso de las crisis comiciales, se puede
valorar la interconsulta a neurología y el tratamiento anticomicial
3. Problemas psicológicos y emocionales: se recomienda iniciar
con un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS)
de manera progresiva hasta dosis de mantenimiento, y reeva-
luar cada 3-4 semanas. En casos de dolor neuropático o antece-
dentes de diabetes mellitus, la duloxetina sería el antidepresivo
de elección, y paroxetina para aquellos con diarrea o trastornos
digestivos. Para casos graves se puede justificar la interconsulta
a psiquiatría.
4. Disnea: aquellos con síntomas leves (puntuación de Borg ≤3)
que no necesiten oxígeno y no tienen una etiología cardiaca para
sus síntomas, se pueden beneficiar de ejercicios de respiración
y fisioterapia. Para pacientes con disnea de moderada a
grave (puntuación de Borg >3), desaturaciones persistentes
(SpO2 ≤92 %), requerimiento de oxígeno suplementario o con
otros síntomas respiratorios preocupantes, debe realizarse
interconsulta con neumología, o compartida con especialista
hospitalario en función de la etiología subyacente.
5. Tos: valorar otras causas que exacerben o contribuyan a los
síntomas: reflujo gastrointestinal, tratamiento con IECA, asma.
El tratamiento recomendado es el habitual en práctica clínica:
• Antitusivos: dextrometorfano, guaifenesina
• Broncodilatadores: terapias inhaladas, glucocor ticoides
inhalados
6. Dolor: de diferentes tipos y localizaciones, es uno de los
síntomas más frecuentes en la covid persistente. Se abordará el
dolor según práctica clínica habitual, además, con atención a la
etiología y afectación orgánica que se presente.
7. Síntomas olfativos/gustativos: el tratamiento consistirá en
rehabilitación olfativa y se valorará el uso de corticoterapia oral
4 ARTÍCULO DE REVISIÓN Guía clínica para la atención al paciente long covid / covid persistente (2.a parte). Resumen. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 2-7
o tópica en pauta corta de 15 días, vitamina D, citrato sódico o
teofilina. El entrenamiento para la recuperación de olfato y gusto
se realiza con aceites esenciales que corresponden a los olores
básicos. Se suele recomendar una rutina de 2 sesiones (mañana
y tarde) de 2 minutos de duración durante un mínimo de 3 meses,
según la evolución de los síntomas.
8. Síntomas gastrointestinales: un abordaje en función de los sín-
tomas, asimilable al recomendado por las guías de práctica clínica
vigentes para el manejo de los desórdenes funcionales más fre-
cuentes como dispepsia funcional, diarrea y síndrome de intestino
irritable.
Disfagia: los pacientes hospitalizados, y sobre todo aquellos con
intubación orotraqueal, presentan un alto riesgo. Se valorará la
necesidad de rehabilitación de la deglución, mediante logopedia.
Se realizará interconsulta dirigida a unidad de disfagia u otorrino-
laringólogo tras dos meses de persistencia.
9. Síntomas derivados de la afectación del aparato locomotor:
deben ser atendidos de manera inicial en el primer escalón de la
asistencia sanitaria. La interconsulta con el nivel hospitalario debe
estar justificada por la presencia de alteraciones objetivadas que
no se pueden encuadrar en el contexto de la covid persistente. El
tratamiento de estos pacientes debe ser sintomático, es aconse-
jable utilizar medidas basadas en la medicina física, la fisioterapia,
la terapia ocupacional y recomendar el cumplimiento de hábitos
saludables.
10. Síntomas dermatológicos: en la covid persistente se encuen-
tran la alopecia (56.2 %) y lesiones cutáneas (lesiones acrales
similares a perniosis), lesiones necróticas relacionadas con el uso
de vasopresores o úlceras por decúbito, que deben tratarse según
práctica clínica habitual, y valorar la interconsulta con dermatología.
11. Trastornos del sueño: se recomienda higiene del sueño, téc-
nicas de relajación y control de estímulos. Tratamiento farmaco-
lógico del insomnio, según práctica clínica (melatonina y otros
fármacos).
12. Patología tiroidea: debería valorarse la realización de cribado
de hipotiroidismo e hipertiroidismo mediante la determinación de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH) en todos los pacientes con
la covid persistente. No solicitar múltiples pruebas, pedir primero
la TSH y, si fuera anormal, continuar con evaluación adicional o
con tratamiento, según los hallazgos. Realizar interconsulta a
endocrinología y nutrición a los pacientes diagnosticados de
hipertiroidismo primario o subclínico con el objetivo de hacer el
estudio etiológico adecuado.
13. Pérdida de peso, desnutrición y sarcopenia: se recomiendan co-
midas pequeñas y frecuentes, y si es necesario, suplementos de ca-
lorías y proteínas. No prescribir suplementos nutricionales orales en
los pacientes que tras cribado y valoración nutricional no lo requie-
ran. Si la pérdida de peso es grave y hay problemas continuos de
apetito, se recomienda interconsulta con endocrinología y nutrición.
14. Patología suprarrenal: el uso de glucocorticoides en los pa-
cientes con la covid-19 puede inducir una supresión adrenal. Debe-
ría valorarse la realización de una determinación de cortisol entre
las 7:00 y las 9:00 a. m. en aquellos pacientes que presenten sín-
tomas compatibles con insuficiencia suprarrenal (astenia y pérdida
de peso) que hayan sido tratados previamente con glucocorticoi-
des, inclusive fármacos inhalados/tópicos que puedan interferir en
la determinación del cortisol basal. Valórese la interconsulta con
endocrinología y nutrición de los pacientes que presentan valores
de cortisol plasmático entre las 7:00 y las 9:00 a. m. inferiores a 10
mcg/dl. El inicio de tratamiento con hidroaltesona y la interconsulta
con carácter preferente si los valores de cortisol plasmático, entre
las 7:00 y las 9:00 a. m. son inferiores a 5 mcg/dl.
15. Alteraciones electrolíticas: debería valorarse la determinación
de los niveles de sodio, potasio y creatinina en todos los pacientes
con la covid persistente. Se recomienda interconsulta con endocri-
nología y nutrición a los pacientes con disnatremia, con el objetivo
de realizar el estudio diagnóstico adecuado.
16. Diabetes mellitus tipo 2: valorar la realización de cribado de
diabetes mellitus (incluida la hemoglobina glicosilada) en todos los
pacientes que hayan precisado ingreso hospitalario y en aquellos
que desarrollen la covid persistente.
17. Trastornos hematológicos: los pacientes con enfermedades
oncohematológicas son una población vulnerable frente a la infec-
ción por SARS-CoV-2; se recomienda la valoración preferente por el
servicio de hematología ante un paciente con la covid persistente.
En relación con la terapia anticoagulante se realizan las siguientes
recomendaciones:
• Realizar una evaluación de riesgos en pacientes con la covid-19
para ajustar la estrategia de tromboprofilaxis
• Factores de riesgo tromboembólico: trombosis venosa previa,
estudio de trombofilia positivo, síndrome antifosfolípido, puerperio,
etcétera
• En pacientes con la covid persistente debería descartarse un
posible tromboembolismo pulmonar en aquellos con síntomas su-
gestivos
• En pacientes con la covid-19 con bajo riesgo de trombosis, se
debe valorar de manera individual la tromboprofilaxis no farma-
cológica y realizar un seguimiento continuo del riesgo
Guía clínica para la atención al paciente long covid / covid persistente (2.a parte). Resumen. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 2-7
• Para pacientes con alto riesgo de trombosis, se recomienda HBPM
como fármaco de primera línea, en ausencia de contraindicación
• Para los pacientes en tratamiento con anticoagulantes, debe re-
visarse la duración y la indicación de la anticoagulación, así como
confirmar la idoneidad y seguridad
• Los pacientes diagnosticados con trombosis documentadas se
tratan de manera similar a la trombosis en pacientes que no tenían
la covid-19
• En pacientes con patología aguda grave, disnea y otros síntomas
respiratorios que no se resuelva, descartar patología tromboembó-
lica pulmonar
• Deben promoverse estas medidas generales:
- Fomentar la deambulación
- Reducir la estancia prolongada de pie o sentado y evitar cruzar
las piernas
- Cambiar de posición como mínimo cada media hora y realizar
ejercicios de flexo-extensión y movimientos circulares de los pies
cada hora
- Evitar la deshidratación, beber un volumen apropiado de agua
durante su aislamiento en el hogar, hacer hincapié en aquellos
pacientes con fiebre o síntomas gastrointestinales (diarrea, aste-
nia, etc.) en quienes debe procurarse la rehidratación adecuada
sin demora
18. Afectación pulmonar: debe realizarse radiografía de tórax a las
12 semanas de un cuadro grave que requirió hospitalización, así
como pruebas de la función respiratoria. Si son anormales nos lle-
varán a considerar la TC, angio TC y la ecocardiografía. Se aconseja
la realización de una gasometría arterial basal a todos los pacientes
que, al alta hospitalaria, presenten una saturación de O2 basal me-
nor de 93 %. Una vez indicada la oxigenoterapia continua domicilia-
ria, se deben realizar revisiones trimestrales durante el primer año y
semestrales en adelante por el equipo de neumología.
En la tabla 2 se resumen las recomendaciones para el
tratamiento de síntomas. Como norma general, seguirá las pautas
de la práctica clínica habitual. No olvidar la importancia de las
medidas higiénico-dietéticas.
Fisioterapia
Se enviarán a interconsulta los pacientes que presenten fatiga,
dolores articulares o musculares, tos, disnea persistente o dolor
torácico, y parálisis facial. El fisioterapeuta realizará una anamnesis,
valoración articular, muscular, funcional, de la estática y dinámica
torácica, etc., según la sintomatología del paciente, y diseñará una
intervención (programas de ejercicio, técnicas analgésicas, fisiote-
rapia respiratoria, entre otras), que se ajuste a sus necesidades.
Video: Fisioterapia en la pandemia de la covid-19
https://www.youtube.com/watch?v=e06zYujWRpU
5
Rehabilitación física
Se priorizará para el siguiente tipo de pacientes:
• Compromiso funcional: poscrítico (UCI), ictus, TCE, quemados, po-
litraumatizados, pos-IAM
• Sin compromiso funcional, pero con patología cardio-respiratoria
previa y riesgo alto, bajo y saturaciones basales <95 % o desatu-
raciones mayores a 4 %
• Disfunción cognitiva
Se valorarán, en especial, casos de astenia, debilidad, mialgias,
artralgias y disfunción cognitiva.
La encuesta Covid 19 Yorkshire Rehab Screen (C19-YRS) es una
herramienta de cribaje para detectar déficit multiorgánico y altera-
ciones del funcionamiento en pacientes con persistencia de sínto-
mas, además de ser útil como guía de intervención.
Video: Rehabilitación domiciliaria al alta tras infección por la covid-19
https://www.youtube.com/watch?v=RoFhXCD-85o
Intervención psicológica
A pesar de que la covid persistente se asocia con síntomas de an-
siedad, depresión y trastorno de estrés postraumático (TEPT), se
debe tomar con cautela el sobrediagnóstico y la medicación. Las
manifestaciones físicas de la covid-19, como la fatiga, pueden dis-
torsionar las valoraciones, ya que algunos criterios diagnósticos
para depresión y ansiedad incluyen estos síntomas.
El médico de atención primaria, para minimizar la incertidum-
bre y angustia, debe explicar al paciente que los síntomas pueden
aparecer ante covid largo. La exploración debe incluir sus síntomas
actuales y la capacidad para afrontarlos, así como antecedentes de
salud mental. Se recomienda una escucha activa y empática, promo-
ver la ventilación emocional, normalizar las emociones, psicoeduca-
ción y técnicas de regulación emocional.
Cuando el médico considere que el paciente cumple con criterios
diagnósticos, lo referirá a los siguientes servicios:
• Psicólogo: depresión leve-moderada, ansiedad e insomnio per-
sistente
• Psiquiatra: ideación autolítica, TEPT, depresión grave o trastorno
psiquiátrico previo
La intervención psicológica no debe ser un tratamiento princi-
pal, sino parte de un proceso de intervención holístico con el objeti-
vo de mejorar la salud mental.
Terapia ocupacional
Tiene como objetivo apoyar a la persona para que alcance el mayor
grado de autonomía e independencia, así como la mayor calidad
de vida. El terapeuta ocupacional interviene para recuperar o
6 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento de síntomas
Síntoma/medida
Fatiga
Síntomas neurológicos
Trastornos emocionales
Disnea
Tos
Dolor
Síntomas olfatorios
Síntomas
gastrointestinales
Síntomas del aparato
locomotor
Síntomas dermatológicos
Trastornos del sueño
Taquicardia
Patología tiroidea
Pérdida de peso,
desnutrición
y sarcopenia
Patología suprarrenal
Alteraciones electrolíticas
Diabetes mellitus tipo 2
Trastornos hematológicos
Disfagia
Afectación pulmonar
Guía clínica para la atención al paciente long covid / covid persistente (2.a parte). Resumen. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 2-7
Tratamiento sintomático Observaciones
Abordaje de problemas de sueño (higiene de sueño y fármacos) Valorar pérdida de condición física
Ejercicio gradual y tolerable Descartar anemia
Fisioterapia Descartar miopatía
Rehabilitación física Valorar estado emocional y descartar depresión
Terapia ocupacional
Tratamiento de cefalea, anticomicial, parestesias con Valorar interconsulta con neurología, si hay focalidad y signos de alarma
pregabalina La covid-19 puede empeorar cefaleas previas
Rehabilitación cognitiva Abordaje de problemas de sueño
Terapia ocupacional Descartar comorbilidades: depresión y ansiedad
Logopedia Valorar logopedia para tratamiento de alteraciones
cognitivo-comunicativas
Tratamiento de ansiedad, depresión (ISRS), paroxetina, TEPT o patología previa, valorar IC con psiquiatría
amitriptilina, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina Abordaje de problemas de sueño
Intervención psicológica Valorar IC con psicología
Terapia ocupacional
Ejercicios de respiración Si hay compromiso pulmonar grave o debilidad neuromuscular, valorar
Estrategias de manejo de disnea IC a neumología
Fisioterapia respiratoria Coordinación fonorespiratoria y rehabilitación del cierre glótico puede
Oxigenoterapia si SpO2 ≤92 % mejorar la disnea
Terapia ocupacional Valorar otras IC, según etiología
Logopedia
Antitusivos Descartar otras causas: IECA, asma, reflujo gastrointestinal
Broncodilatadores
Tratamiento habitual del dolor complementado con la etiología Si se pauta AINE, utilizar la menor dosis efectiva durante el menor tiempo
Broncodilatador, si hay dolor torácico por broncoespasmo posible
Fisioterapia
Rehabilitación física
Terapia ocupacional
Entrenamiento o rehabilitación de olfato y gusto
Rehabilitación del olfato mediante terapia ocupacional y logopedia Si persiste IC, otorrinolaringología
Corticoide, pauta corta, 15 días
Antieméticos, si hay vómito Si persisten IC, a gastroenterología, descartar virus acantonado en
Loperamida, si hay diarrea trastornos digestivos
Descartar, si procede, enterocolitis por Clostridium difficile
Tratamiento sintomático habitual
Fisioterapia
Rehabilitación
Terapia ocupacional
Hábitos de vida saludables
Tratamiento según práctica clínica Valorar IC con dermatología, si persisten
Higiene del sueño
Relajación y control de estímulos
Tratamiento farmacológico
Ivabradina en POTS (síndrome de taquicardia ortostática postural) Valorar IC, cardiología
Bisoprolol
Consumo adecuado de yodo IC con endocrinología en hipertiroidismo
Tratamiento de hipo e hipertiroidismo
Comidas pequeñas y frecuentes Valorar IC con nutrición y endocrinología
Suplementos de calorías y proteínas, si precisa; no prescribir, si
no se constata desnutrición o riesgo
Pacientes con fase aguda grave/hospitalizados IC con endocrinología, si hay cortisol plasmático entre 7:00 y 9:00 a. m.
Determinación de cortisol entre 7:00 y 9:00 a. m. <10 mcg/dl (preferente si <5)
Revisar medicación
Hidroaltesona
Pacientes con fase aguda/grave/hospitalizados IC a endocrinología, si hay disnatremia
Cribado en la covid persistente
Vacunación de pacientes oncohematológicos con la covid persistente IC de pacientes oncohematológicos con la covid persistente y citopenias
Pacientes con fase aguda grave/hospitalizados IC al otorrinolaringólogo, si hay signos de alarma, para rehabilitación
Reflujo gastroesofágico de la deglución en pacientes graves
Rehabilitación de la deglución por logopedia IC a unidad de disfagia para valoración y rehabilitación
Pacientes con fase aguda/grave/hospitalizados IC a neumología pacientes poscovid
Oxigenoterapia si SpO2 ≤92 %
* IC: interconsulta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; TEPT: trastorno de estrés postraumático
 Guía clínica para la atención al paciente long covid / covid persistente (2.a parte). Resumen. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 2-7
reducir las limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD),
productividad y ocio.
Se priorizarán pacientes cuyos síntomas ocasionan limitación/
dificultad o imposibilidad para realizar sus rutinas diarias: fatiga,
disnea, disfunción muscular periférica, dolor osteomuscular y
articular, parestesias, alteraciones de los sentidos o neurocognitivas.
Entre las intervenciones hay programas de educación
para la salud; reacondicionamiento a la actividad; estimulación,
entrenamiento y rehabilitación de las funciones sensoriales y
cognitivas; intervención sobre el entorno físico y social.
Logopedia
Se requerirá valoración o tratamiento del logopeda en pacientes
que presenten: disfagia u otros trastornos en la masticación/
deglución, disfonía, disnea asociada a la emisión vocal, déficit
muscular periférico que afecta a la musculatura orofacial, fatiga
asociada al habla y disfunciones neurocognitivas que repercutan en
la capacidad de comunicación.
El especialista valorará deglución, masticación, alimentación,
voz, motricidad orofacial, habla, comunicación, lenguaje y funciones
cognitivas. Con esto hará intervenciones en educación, participación
del paciente y los cuidadores, programas dirigidos a la recuperación
de disfunciones motoras, estimulación cognitiva y comunicativa.
Prescripción de ejercicio físico
Para que el ejercicio tenga efectos beneficiosos deben estar
destinados a mejorar las cualidades de la condición física que se
relacionan con la salud: resistencia cardio-respiratoria, fuerza-
resistencia muscular, composición corporal, flexibilidad, coordinación
y equilibrio.
El ejercicio se deberá utilizar en pacientes que muestren
buena tolerancia al esfuerzo, y se debe retrasar en pacientes muy
afectados o con infección activa. En la prescripción de ejercicio físico
se debe conocer la situación clínica y funcional del paciente, para
individualizar, fraccionar y evitar esfuerzos que ocasionen dolor,
molestias o fatiga.
Una actividad física básica puede ser caminar 30-60 minutos
diarios la mayoría de los días, en series de al menos 10 minutos.
• https://www.semg.es/images/2021/Documentos/GUIA_CLINICA_COVID_Persistent_20210501_version_final.pdf
Bibliografía
7
Vacunación frente al coronavirus
Aún no se dispone de evidencia que asegure la disminución de
covid prolongado por la vacunación. Existen datos que indican un
beneficio potencial, como otros que destacan un incremento de los
síntomas, pero con mejoría al poco tiempo.
No está clara la fisiopatología de la mejoría o empeoramiento
de los síntomas. Y no se dispone de marcadores que ayuden a
predecir la respuesta positiva o negativa que genera la vacunación.
Pese a todo, ante la ausencia de datos y la probabilidad de
reinfección, los beneficios de la vacuna superan a los riesgos.
Seguimiento
Recomendaciones al paciente
Formativas
Es necesaria la educación del paciente con covid prolongado,
darle información específica de su enfermedad, medidas higiénico-
dietéticas, estilos de vida, capacitación relacionada con su
sintomatología y elaboración de un plan de contingencia. Se deben
impulsar la responsabilidad y toma de decisiones compartidas
entre el paciente y el médico.
Autocuidados, autogestión y gestión asistida
Los enfermos con covid prolongado tienen que saber que padecen
una enfermedad de larga duración y aún en estudio. Se les debe
aconsejar e informar sobre la autogestión (tareas que un individuo
puede realizar para vivir bien con una enfermedad crónica),
mediante la cual asuma mayor responsabilidad en las decisiones
sobre su salud.
Con la autogestión se pretende lo siguiente para el paciente:
• Conozca su enfermedad y sepa cómo gestionarla
• Adopte un plan de asistencia acordado y negociado con el
personal de salud
• Controle y gestione los síntomas y signos de su enfermedad
• Gestione el impacto de la enfermedad en su funcionamiento
físico, emocional, ocupacional y social
• Adopte estilos de vida que tienen en cuenta los factores de
riesgo y fomentan la salud
Si los pacientes no quieren o no pueden participar en
actividades de autogestión o educativas, se debe implicar a la
familia o pareja.
8 ARTÍCULO DE REVISIÓN GPC: Diagnóstico y tratamiento del intestino irritable en el adulto. Resumen. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 8-10

GPC: Diagnóstico y tratamiento

del intestino irritable en el adulto. Resumen

El síndrome de intestino irritable (SII) es el trastorno funcional Diagnóstico

gastrointestinal más común. Se presenta en todos los grupos de En ausencia de marcadores biológicos aceptados, deben
edad, incluso niños y ancianos, aunque con mayor frecuencia de considerarse a las características clínicas como la piedra angular
los 30 a 50 años. Afecta tanto a hombres como a mujeres; no en el diagnóstico de SII, basado en la identificación de los síntomas
obstante, el 60-75 % son mujeres y es más común en pacientes positivos compatibles con esta condición y que se resumen en los
con un nivel socioeconómico bajo. Representa cerca de 28 % de Criterios de Roma III:
las derivaciones al gastroenterólogo. • Inicio de los síntomas por lo menos seis meses antes del
diagnóstico
Definición • Dolor o molestia abdominal recurrente más de tres días por
Es una afectación crónica de dolor o molestia abdominal mes en los últimos tres meses
asociada a alteraciones en el hábito intestinal, durante al menos • Por lo menos dos de los siguientes:
tres días por mes en los últimos tres meses, sin causa orgánica - Mejora con la defecación
que lo justifique. Se desconoce su etiología y se cree que es - Se acompaña de alteraciones de la frecuencia de deposiciones
multifactorial, en la que pueden coexistir distintos factores - O con variación en la forma de las deposiciones
(genéticos, psicosociales, inmunes, de la microbiota e inervación,
entre otros). Evaluar los datos de alarma o síntomas atípicos que no sean
compatibles con SII, debido a que pueden representar afectación
Clasificación orgánica; estos incluyen:
De acuerdo con el patrón en los hábitos defecatorios, se clasifica • Sangrado rectal
en tres subtipos: • Dolor abdominal nocturno o progresivo
• Con constipación: heces duras más de 25 % de las veces, • Pérdida de peso
y disminuidas de consistencia menos de 25 % de las veces • Anormalidades bioquímicas, como anemia, elevación en mar-
• Acompañada de diarrea: deposiciones disminuidas de con- cadores de inflamación o alteraciones electrolíticas
sistencia más de 25 % de las veces, y heces duras menos de • Fiebre sin causa explicable
25 % de las veces • Aparición de síntomas después de los 50 años
• Mixto: heces duras más de 25 % de las veces, y disminuidas • Tumor abdominal o rectal, y en aquellos con antecedentes
de consistencia más de 25 % de las veces familiares de cáncer de colon, enfermedad celiaca o enfermedad
inflamatoria intestinal
Cuadro clínico
Los síntomas clínicos de manera individual son imprecisos. La Diagnóstico diferencial
asociación de dolor abdominal crónico y alteración en los hábitos Los diagnósticos diferenciales del síndrome de intestino irritable
intestinales son las características principales no específicas del incluyen, entre otros:
SII, aunque existe una amplia variedad de ellos: • Enfermedad inflamatoria intestinal
• Síntomas gastrointestinales: dolor abdominal crónico, hábi- • Cáncer colorrectal
tos intestinales alterados (diarrea, constipación o alternancia • Infecciones intestinales (parasitosis, bacterias, tuberculosis)
de estos), reflujo gastroesofágico, disfagia, saciedad tempra- • Alteraciones hormonales sistémicas
na, dispepsia intermitente, náuseas, dolor precordial de ori- • Intolerancia a alimentos
gen no cardiaco, flatulencia y eructos • Enfermedad celiaca y tiroidea
• Síntomas extraintestinales: depresión mayor, ansiedad, des- • Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
orden somatomorfo, insomnio, disfunción sexual, dispareunia, • Mala absorción de ácidos biliares
dismenorrea, incremento en la frecuencia urinaria, urgencia • Neuropatía o miopatía entérica
urinaria, síntomas de asma y cefalea primaria • Efectos secundarios de medicamentos
GPC: Diagnóstico y tratamiento del intestino irritable en el adulto. Resumen. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 8-10
No se recomienda realizar exámenes de rutina en pacientes
con síntomas típicos de SII sin datos de alarma, pues está demos-
trado que no se logran identificar otras causas orgánicas en com-
paración con la población general. Sin embargo, en presencia de
datos de alarma se justifica la realización de estudios paraclínicos
para descartar otras patologías, incluida la colonoscopia.
Tratamiento no farmacológico
La dieta es igual de importante que los fármacos en el manejo de
este síndrome. Los alimentos ricos en hidratos de carbono, altos
en grasa, café, alcohol, ricos en histamina, picantes y condimentos
son causantes de síntomas.
El tratamiento nutricional de SII incluye diversas estrategias
útiles, tales como: alimentos bajos en hidratos de carbono de
cadena corta (Fodmap: fermentable, oligosacáridos, disacáridos,
monosacáridos y polioles); fibra, restricción de alimentos (café,
alcohol y grasa) y probióticos.
Los Fodmap son un grupo de hidratos de carbono de cadena
corta que tiene tres características en común: baja absorción
en el intestino delgado, son rápidamente fermentados por las
bacterias colónicas e incrementan el paso deliberado de agua
dentro del intestino, debido a su alta actividad osmótica. La dieta
baja Fodmap mejora los síntomas del SII, incluidos la distensión,
flatulencia, alteración en la motilidad y dolor abdominal en
comparación con la dieta estándar. Ver cuadro 1.
Cuadro 1. Base fisiopatológica para la presentación de
síntomas del síndrome de intestino irritable por Fodmap
*GOS: galacto-olig-sacáridos
Tomado de: Mullin GE, Shepherd SJ, Chander Roland B, Ireton-Jones C, Matarese LE.
Irritable bowel syndrome: contemporary nutrition management strategies. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2014 Sep;38(7):781-99.
El uso de fibra proporciona alivio de los síntomas en SII, en
especial en la distensión y dolor abdominal. Se debe comenzar
con una dosis baja que se incrementará de manera lenta hasta
9
la tolerancia (exceso de gases) y regularización del tránsito
intestinal.
Se considera que en pacientes con SII existe una alteración de
la microbiota intestinal (disbiosis), tanto en niños y adultos; por
lo que favorece una inflamación de bajo grado con incremento de
linfocitos T intraepiteliales, mastocitos y células enterocromafines.
Los probióticos ejercen su efecto sobre la microbiota intestinal
por diversos mecanismos:
• Estabilizan la motilidad
• Mejoran la barrera intestinal alterada en el SII
• Producen bacteriocidinas
• Previenen la adherencia de patógenos al epitelio intestinal
• Mejoran la inmunorregulación de la mucosa intestinal con efectos
antiinflamatorios
• Disminuyen la hipersensibilidad visceral
El uso de probióticos mejora la distensión, flatulencia y, por
tanto, el dolor en el SII.
Se recomienda proporcionar las siguientes medidas de
dietoterapia en pacientes con SII:
• Hacer comidas regulares
• Evitar tiempos largos de ayuno
• Ingerir agua solo al final de los alimentos
• Realizar la ingesta de manera lenta
• Evitar bebidas que contengan cafeína (refrescos de cola, café, té
negro, etc.), alcohol y bebidas gaseosas
• Reducir la ingesta de almidón resistente, que a menudo se
encuentra en los alimentos procesados
• Revisar las etiquetas nutrimentales
• Evitar los alimentos que contengan sorbitol (goma de mascar y
algunos productos bajos en calorías); pueden incrementar la diarrea
por aumento en la osmolaridad intestinal
Tratamiento farmacológico
Los grupos farmacológicos más utilizados en el control del sín-
drome de intestino irritable son antiespasmódicos, antidiarreicos,
laxantes, antidepresivos, antibióticos y agentes serotoninérgicos.
Los medicamentos antiespasmódicos pueden ser utilizados
como tratamiento inicial en el control de los síntomas, además
pueden ir acompañados de loperamida o psyllium plantago,
según sea el caso (diarrea o constipación, respectivamente). Se
recomienda el uso de los siguientes antiespasmódicos para el
control del dolor en pacientes con SII por periodos cortos:
• Bromuro de pinaverio 100 mg cada 8 o 12 horas
• Bromuro de butilhioscina 10 mg cada 8 horas
10 ARTÍCULO DE REVISIÓN GPC: Diagnóstico y tratamiento del intestino irritable en el adulto. Resumen. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 8-10

Se pueden combinar con dimeticona para disminuir la Cuadro 2. Cuestionario de gravedad de síndrome de intestino irritable
acumulación de gas y mejorar la distensión abdominal. 1) ¿Sufre con frecuencia de dolor abdominal (dolor de barriga)?
Tache la respuesta adecuada SÍ NO
Si su respuesta ha sido SÍ, ¿qué tan grave es su dolor abdominal?
Uno de cada dos pacientes con SII reporta trastornos psico-
somáticos o mentales, tales como depresión, ansiedad, insomnio, 0% 100 %
ataques de pánico, desórdenes temporo-mandibulares, fatiga cró- Sin dolor No grave Algo grave Grave Muy grave
nica, entre otros. Por ello se recomienda evaluar estas patologías Por favor, escriba el número de días que tiene dolor cada 10 días. Por ejemplo, si anota
desde la primera consulta y utilizar antidepresivos como segunda 4, significará que tiene dolor 4 de 10 días. Si tiene dolor todos los días, anote 10.
opción de tratamiento una vez que los antiespasmódicos en con-
Número de días con dolor
junto con antidiarreico o psyllium no han controlado los síntomas.
2) ¿Sufre con frecuencia de distensión abdominal? * (barriga hinchada, inflada o tensa)
Tache la respuesta adecuada SÍ NO
Los antidepresivos son efectivos en mejorar los síntomas glo- *Las mujeres, por favor, ignorar la distensión relacionada con el periodo (la regla)
bales y reducir el dolor en SII, aunque limitados a la tolerancia del
paciente por sus efectos secundarios. Se deben iniciar con dosis Si su respuesta ha sido SÍ, ¿qué tan grave es su distensión abdominal?
menores a las usadas en depresión y ajustarse en 3 o 4 semanas, 0% 100 %
según la respuesta. En caso de SII con predominio de constipación Sin distensión No grave Algo grave Grave Muy grave
o mixto, se recomienda utilizar un inhibidor selectivo de recaptura de
3) ¿Está satisfecho con su hábito intestinal (ir a hacer de vientre)?
serotonina y, cuando predomina la diarrea, se prefieren los tricíclicos.
0% 100 %
El uso de antibióticos ha demostrado mejoría de los síntomas Muy insatisfecho Insatisfecho Satisfecho Muy satisfecho

en pacientes con SII y pueden ser utilizados en pacientes que 4) ¿En general, en qué medida su síndrome de intestino irritable lo afecta o interfiere
persisten con síntomas, sobre todo diarrea, y que no tengan control en su vida?
adecuado con antiespasmódicos, antidiarreicos y antidepresivos. 0% 100 %
Se recomienda el uso de antibióticos no absorbibles, debido a Nada No mucho Bastante Totalmente
que los efectos secundarios son menores que los sistémicos, por Interpretación
ejemplo rifaximina o neomicina por 10 a 14 días. Cada una de las 5 preguntas se puntúa de 0 a 100 (de acuerdo con el valor en la escala visual marcado
25 puntos o el número de días multiplicado por 10, según corresponda a la pregunta), y se conforma
una puntuación total con la suma de ellas, que va desde un mínimo de 0 hasta un máximo de 500.
Seguimiento y pronóstico De acuerdo con la puntuación total se clasifican así:
• <75 indica sujetos sin enfermedad o en remisión
El Cuestionario de gravedad de síndrome de intestino irritable es • 75-175 enfermedad leve
útil para clasificar a los pacientes con SII en función de su grave- • 175-300 enfermedad moderada
• Más de 300 enfermedad grave
dad y para valorar su respuesta al tratamiento, a fin de determinar
Tomado de: Almansa C, García-Sánchez R, Barceló M, Díaz-Rubio M, Rey E. Traducción,
la continuidad o modificación del tratamiento establecido. adaptación cultural y validación al español del Cuestionario de gravedad del síndrome
de intestino irritable (Irritable Bowel Syndrome Severity Score). Rev Esp Enferm Dig
2011;103: 612-618.
Criterios de referencia
Se deberá referir a segundo nivel de atención a pacientes • Pérdida de peso inexplicable
que no obtengan respuesta favorable al tratamiento inicial • Uso reciente de antibióticos
(antiespasmódico y sintomático), asociado al antidepresivo • Aparición de síntomas en mayores de 50 años
posterior a tres meses de manejo, y a aquellos que presenten • Enfermedad inflamatoria del intestino
dolor abdominal, distensión y alguno de los siguientes datos de • Enfermedad celiaca
alarma para complementación diagnóstico-terapéutica: • Antecedentes familiares de cáncer colorrectal u ovario
• Anemia sin causa aparente Se deberá referir al servicio de psiquiatría a pacientes que pre-
• Sangrado de tubo digestivo bajo senten síntomas persistentes de ansiedad o depresión y no respon-
• Síntomas nocturnos o progresivos dan al manejo establecido con antidepresivos.

1. Diagnóstico y tratamiento del intestino irritable en el adulto. México: Secretaría de Salud; 26 de marzo de 2015. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-
Bibliografía

042-08/ER.pdf
Instrucciones para autores. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 11-12
Instrucciones para autores
La Gaceta ConCiencia Médica es el órgano oficial de Fundación
Best, A.C. Publica artículos originales, casos clínicos, informe
de estos, temas de revisión, notas de historia, editoriales por
invitación, cartas al editor y noticias varias de la sociedad.
ConCiencia Médica es mensual y va dirigida a la comunidad
médica de Fundación Best y la comunidad médica en general.
Su propósito principal es difundir información sobre la salud,
obtenida de la práctica médica diaria de los comodatarios y de
otras instituciones, así como aportar información actualizada y
de relevancia para el ejercicio de esta profesión.
La gaceta acepta, en términos generales, las indicaciones
establecidas por el International Committe of Medical Journal
Editors (ICMJE).
Recibe aportaciones para las siguientes secciones:
• Editoriales
• Artículos de revisión
• Historia y filosofía de la medicina
• Ensayos
• Noticias relevantes de la Fundación Best y de Grupo Por Un
País Mejor
• Trabajos especiales
• Monografías
• Casos clínicos
• Cartas al editor
Editoriales: consiste en la reflexión de tópicos de actualidad,
anotaciones de artículos o sobre la gaceta. El título no debe ser
largo y complejo, ya que el texto mismo es corto. Por lo general,
no se recomienda el uso de subtítulos. La filiación del autor
deberá presentarse debajo de su nombre, y aparecerá al final
del texto.
Artículos de revisión: deben ser escritos por una autoridad en el
área sobre la que se realice el artículo; corresponderán a un tema
relevante de salud e incluirán introducción, discusión y conclusiones,
así como resumen y palabras clave en español y en inglés.
INSTRUCCIONES PARA AUTORES 11
Historia y filosofía de la medicina: debe desarrollarse un
tema de historia de la medicina mediante artículos relacionados
con aspectos históricos, filosóficos y ética de la medicina; la
estructura será a criterio del autor.
Ensayos: escritos dedicados al examen y reflexión de carácter
crítico acerca de temas relacionados con la salud pública.
Noticias relevantes de la Fundación Best y de Grupo Por
Un País Mejor: información relevante de estas dos instituciones;
la estructura quedará a criterio del autor.
Trabajos especiales: reproducciones o traducciones de otros
trabajos o artículos publicados antes en otros medios académicos
o revistas científicas.
Casos clínicos: el objetivo es promover la educación médica
continua. Los manuscritos deberán contener la exposición y
discusión de un caso clínico relevante y su correlación con
los hallazgos patológicos, imagenológicos o moleculares que
fundamenten el diagnóstico final al que se llegue con el ejercicio.
Se presentarán junto con el caso clínico reactivos a responder por
el lector. La retroalimentación con las respuestas justificadas y
fundamentadas, se presentarán en el número próximo inmediato
al ejemplar donde se publicó.
Cartas al editor: mensajes relevantes dirigidos al editor, que
aporten o refuercen en mejora algún tema expuesto en la revista.
Los textos deben estar redactados en lenguaje médico, claro
y preciso. Se deben utilizar las unidades correspondientes al
Sistema Internacional (SI). No se deben numerar las páginas ni
los títulos, así como poner encabezados o pies de página.
Citas
La numeración de las citas o referencias dentro del texto se deben
hacer con un número arábigo (Ejemplo: “… puede clasificarse a
los organismos vivos, según el número de células que posean”1)
y serán recogidas al final del texto en el apartado de referencias.
12 INSTRUCCIONES PARA AUTORES Instrucciones para autores. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 11-12

Tablas Al finalizar y junto con el Word correspondiente del artículo comple-

Deben documentar, pero no duplicar los datos presentados en el
texto. Tienen que estar ubicadas en la sección correspondiente;
cada una debe tener un título corto, preciso y estar escrito arriba
de la tabla, centrado, y comenzar con la palabra “Tabla”, seguida
por el número arábigo que le corresponda en forma consecutiva
(Ej.: Tabla 1. Título). Puede tener pie de tabla (Calibri 8), como
nota(s) aclaratoria(s).
to, debe ser enviada una carpeta comprimida con lo siguiente:
• Figura: en el formato original en que se creó
• Fotos o imágenes: en formato .jpg con alta resolución (800 x
600 pixeles), solo si es posible
• Tabla: en formato Word y con las especificaciones mencionadas
• Todas por separado y que permitan ser editadas sin afectar la
resolución

Figuras Todo material aceptado para su publicación en ConCiencia

La explicación de cada una debe estar incluida en el texto. Debajo
de cada imagen debe aparecer la palabra “Figura”, seguida
por el número arábigo que le corresponde e indicar lo que se
presenta (Calibri 8). (Ej.: Figura 1. Título). Los símbolos y notas
aclaratorias deben estar en la leyenda o dentro del espacio de
la figura.
Es importante que todas las figuras, tablas, cuadros, se
encuentren bien referenciados; de lo contrario, serán descartados
del artículo.
Médica será propiedad de esta; por tanto, la reproducción total o
parcial, deberá ser autorizada por la gaceta.
Los trabajos deberán ser enviados para su aprobación por el
comité editorial a gaceta ConCiencia Médica, con atención al Dr.
Rafael García Fernández, editor responsable, a la siguiente dirección:
Alemania 10, col. Independencia, alcaldía Benito Juárez, Ciudad
de México, C.P. 03630, Tel. 5554224620, ext. 4611; e-mail:
concienciamedica@concienciamedica.com.mx
rgarcia@fundacionbest.org.mx

Formato APA

Documentos impresos Publicaciones periódicas Documentos electrónicos

*Autor: apellido e iniciales *Autor: apellido e iniciales *Autor: apellido e iniciales

del o los nombres del o los nombres del o los nombres
*Año de publicación *Fecha de publicación *Fecha de publicación
(entre paréntesis) *Título del artículo *Título del documento
*Título del trabajo y subtítulo, si hay, *Título de la revista *Fecha de consulta
separados por dos puntos *Volumen *Dirección URL
(en itálicas o negritas) *Número, si es una revista (Universal Resource Locutor)
*Edición a partir de la segunda se de paginación separada
abrevia con (ed.) (minúsculas *Si se trata de una revista, solo
y entre paréntesis) se indica los números de página
*Lugar de publicación sin poner las abreviaturas p. o pp.
*Editorial
 López, M. Respuesta al caso clínico. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 13-14
Respuesta al caso clínico
Dra. María de Guadalupe López Rivera
Residente de Medicina Interna del Hospital General de Zona N.o 20, “La Margarita”
1-2. En esta ocasión, se responderán las preguntas 1 y 2 en
una sola explicación. Aún no existe un término establecido, ni
su catalogación como síndrome o enfermedad de esta entidad;
sin embargo, a medida que ha evolucionado la pandemia, la
comunidad científica ha empezado a tomar conciencia de que la
infección aguda es como un iceberg: en la punta se encuentran
el elevado número de contagios de cada día, y en su base se
acumulan aquellos que, más allá de la afectación aguda, no
consiguen recuperar su estado vital previo.1
A nivel mundial, se observa que un subconjunto de pacientes
que sufren una infección aguda por SARS-CoV-2 desarrolla una
amplia gama de síntomas persistentes que no se resuelven en el
transcurso de meses. A estos pacientes se les da el diagnóstico
de “covid persistente” o “long covid”.2 Se define por la OMS
como la aparición de síntomas o cualquier otra condición que se
presente dentro de los primeros 3 meses de infección probable o
confirmada por SARS-CoV-2 y que no puedan ser explicados por
otro diagnóstico alternativo.3
Guías europeas lo definen como complejo sintomático mul-
tiorgánico que afecta a aquellos pacientes que han padecido la
covid-19 (confirmada o no) y que permanecen con síntomas tras
la considerada fase aguda, pasadas de 4 a 12 semanas.4 Recor-
demos que nuestra paciente tuvo infección confirmada por la co-
vid-19 y tiene el antecedente de síntomas persistentes posterior
a 4 semanas (1 mes) de evolución por lo que cumple con ambas
definiciones para establecer el diagnóstico de la covid persistente.
3. Diversos estudios detallan que existen cambios consistentes
y que pueden servir como biomarcadores potenciales de la covid
persistente:5
• Niveles elevados de BUN y dímero D son factores de riesgo de
disfunción pulmonar entre los sobrevivientes de la covid-19 tres
meses después del alta hospitalaria
• Lesiones pulmonares de la covid-19 dos meses después de la
admisión, se asociaron con elevación de dímero D, IL-6, proteína
C reactiva
• Aumento de los niveles de dímero D, proteína C reactiva, así
como linfopenia fueron más comunes en los sobrevivientes de la
covid-19 que desarrollaron síntomas persistentes que en aquellos
recuperados por completo
• La linfopenia se correlacionó con la opresión en el pecho y
las palpitaciones cardiacas, mientras que la troponina-1 elevada
13
se correlacionó con la fatiga en los pacientes con la covid
persistente
4. Los factores de riesgo más destacados de la covid prolongada,
respaldados por al menos tres estudios, son:5
• Edad avanzada de más de 70 años
• Más de cinco síntomas durante la primera semana de enfermedad
• La gravedad inicial de la covid-19 en fase aguda
• Presencia de comorbilidades
• Sexo femenino
En un estudio que rastreó a más de 4 mil sobrevivientes
de la covid-19, se identificaron estos factores que predijeron
síntomas persistentes. En otro estudio preliminar, más de cinco
síntomas de presentación iniciales también fueron un factor de
riesgo de la covid persistente, pero no el sexo femenino ni las
comorbilidades.5 La paciente cumple con varios de los factores
de riesgo mencionados para el desarrollo de la covid persistente
(femenino, con comorbilidades y hospitalizada por la covid-19).
5. El cuadro clínico en los pacientes con la covid persistente es
heterogéneo. A grandes rasgos pueden distinguirse 3 tipos de
mezclas de presentación clínica:4
• Pacientes en los que predomina la afectación del nervio
vago como secuela de la infección y tienen disfagia, disnea,
trastornos digestivos y cardiacos
• Sintomatología en brotes, sin descartarse que tengan
reservorio del virus
• Alteración en inmunidad y presencia de síntomas neurocognitivos
Algunos otros estudios refieren que 87 % de las personas
recuperadas y dadas de alta, mostraban la persistencia de al
menos un síntoma a los 60 días, 32 % dos síntomas y 55 % tres
o más. Entre los más comunes están los siguientes:6
• Fatiga (53.1 %)
• Empeoramiento de la calidad de vida (44.1 %)
• Disnea (43.4 %)
• Artralgias (27.3 %)
• Dolor torácico (21.7 %)
• Tos, erupciones cutáneas, palpitaciones, cefalea, diarrea y
parestesias fueron otros síntomas informados
6. Niveles alterados del dímero D se han visto tanto en pacientes
en fase aguda, asociado como factor de gravedad, y ahora como
14 RESPUESTA AL CASO CLÍNICO López, M. Respuesta al caso clínico. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 13-14

un biomarcador en la covid persistente. Los mecanismos fisiopato-
lógicos por los cuales el virus del SARS-CoV-2 lleva a coagulopatía
son múltiples y no del todo claros. Se sabe que la respuesta infla-
matoria exagerada y la activación de la cascada de la coagulación
(coagulopatía intravascular diseminada, o la inducida por sepsis),
contribuye a la trombosis. A pesar de la tromboprofilaxis, se han
descrito múltiples eventos trombóticos que incluyen lo siguiente:7
• Tromboembolia pulmonar
• Infarto al miocardio
• Isquemia mesentérica
• Trombosis venosa profunda
• Enfermedad cerebrovascular
7. La tomografía en un paciente con EVC isquémico puede ser
normal en las primeras 6 horas, o con datos subjetivos. Posterior
a las primeras 12-24 horas se observa un área hipodensa
cuneiforme que afecta la sustancia gris y blanca, y sigue distribución
vascular.8 En relación con el caso clínico podemos observar que se
reporta en su tomografía lesión hipodensa en región frontal, y fue
diagnosticada con EVC isquémico.
8. La GPC de EVC isquémico reporta que la escala de Cincinnati
tiene una sensibilidad de 88 % para la identificación de pacientes
con eventos vasculares.9 Valora 3 aspectos importantes
descritos en la tabla 1.
9. Con base en la información descrita en el caso clínico, podemos
observar dos principales complicaciones de la covid persistente
en esta paciente:
• Compromiso pulmonar: corroborado por tomografía; presenta
consolidación en vidrio deslustrado e infiltrados intersticiales en
patrón retículo-nodular (mixto) y manifestado por hipoxia con
requerimientos de oxígeno suplementario
• Coagulopatía: la paciente presenta enfermedad cerebrovas-
cular de tipo isquémico corroborado por TAC de encéfalo, ade-
más cuenta con un dímero D de 4 435, entre otros factores
de riesgo para tromboembolismo (sexo femenino, edad de 65
años, hipertensión)
Tabla 1. Escala de Cincinnati para evaluación de EVC9
Signo de EVC Actividad del paciente Interpretación
Parálisis facial Que el paciente vea al Normal: simetría
examinador, sonría y Anormal: un lado parético
muestre los dientes o de movimiento asimétrico
Caída del brazo Que el paciente extienda los Normal: movimiento simétrico
brazos y los mantenga en Anormal: un brazo cae o hay
alto por 10 segundos movimiento asimétrico
Habla anormal Que un paciente diga: “no Normal: usa las palabras
se le pueden enseñar trucos correctas sin arrastrarlas
nuevos a un perro viejo” Anormal: afasia, palabras
arrastradas o incorrectas
10. Estudios han demostrado que la patogénesis de la covid-19
se encuentra en relación con el desarrollo de un tipo específico de
coagulopatía que difiere de la coagulopatía intravascular séptica,
a pesar de los niveles de dímero D elevados. La evidencia patoló-
gica de la serie de autopsias muestra que el mecanismo principal
es la coagulopatía intravascular pulmonar (CIP). Es un tipo de
trombosis inmune caracterizado por pulmones edematosos y he-
morrágicos, irregulares y daño alveolar difuso, trombos de fibrina
extensos en los pequeños vasos y capilares distendidos.
El SARS-CoV-2 se une a los ACE2 en los neumocitos tipo II y
a las células endoteliales vasculares, causa la lisis de las células
que conduce a la activación directa del endotelio, origina la
actividad procoagulante y activa la acumulación de los depósitos
de fibrina y a la coagulación sanguínea.
Los depósitos de fibrina causan un mecanismo compensatorio
de aumento de plasminógeno al principio; pero a medida que
avanza la enfermedad no se descomponen los depósitos de
fibrina reflejados en niveles sensibles de dímero D.
El dímero D y la endotelitis viral son factores de riesgo
independientes de la gravedad y mortalidad de la enfermedad.10

1. Fernández-Pro A. Soluciones para la avalancha de afectados de covid persistente. (2021). Actual Med. 106(814). Supl 2:118-120
Bibliografía

2. Proal A, Van Elzakker M. Long covid or Post-Acute Sequelae of covid-19 (PASC): An Overview of Biological Factors That May Contribute to Persistent Symptoms.
(2021). Front Microbiol. DOI: 10.3389/fmicb.2021.698169
3. Organización Mundial de la Salud. Coronavirus disease (covid-19): Post covid-19 condition. (2021). Questions and answers
4. Guía clínica para la atención al paciente long covid / covid persistente. (2022). Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia
5. Yong S. Long covid or post-covid-19 syndrome: putative pathophysiology, risk factors, and treatments. (2021). Infect Dis. 53(10):737–54. DOI:
10.1080/23744235.2021.1924397
6. Raveendran A, Jayadevan R, Sashidharan S. Long covid: An overview. Diabetes Metab Syndr. 2021;15(3):869–75. DOI: 10.1016/j.dsx.2021.04.007
7. Morejón P. La luz de la fisiopatología enfrenta una nueva prueba de concepto, anticoagulación sin evidencia o no. (2020). Sociedad Interamericana de Cardiología
8. Rubio N, Miranda J. Diagnóstico precoz de las enfermedades cerebrovasculares isquémicas. (2013). Medisan. 17(11): 8089
9. Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención. Secretaría de Salud, Ciudad de México.
16/03/2017
10. Sáenz O, Rubio A, Yomayusa N, et.al. Coagulopatía en la infección por el virus SARS-CoV-2 (covid-19): de los mecanismos fisiopatológicos al diagnóstico y tratamiento.
(2022). Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. DOI: 10.1016/j.acci.2020.10.007
 Tellez, G. Caso clínico. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 15-16 CASO CLÍNICO 15

Caso clínico
Dra. Griselda Alejandrina Téllez Laguna
Pediatra. Hospital para el Niño. IMIEM. Universidad Autónoma
del Estado de México. Posgrado en Neumología Pediátrica.

Paciente masculino, de 33 años, originario de Toluca, residente de la Ciudad de México, con diagnóstico de infección por
coronavirus SARS-CoV-2. Cuenta con las siguientes comorbilidades de hipertensión arterial desde hace tres años en tratamiento
con losartán 50 mg cada 24 horas, controlada, obesidad grado I desde hace cinco años. Cuenta con dos inmunizaciones contra
coronavirus (Sinovac, segunda dosis, 22.08.21).

Padecimiento actual
26.08.21: inicia con cefalea, mialgias, artralgias, fiebre, rinorrea hialina, tos en accesos cortos, intermitente no productiva. Acude al fa-
cultativo, quien indica tratamiento a base de lincomicina, paracetamol y metamizol, sin mostrar mejoría. Se realiza prueba de PCR para
descartar infección por coronavirus al día siguiente, y resulta positiva. Dos días después, acude con su médico tratante, quien agrega
a su manejo eritromicina, clorfenamina y dextrometorfano. Posterior a ello, se agrega al cuadro clínico odinofagia, dolor torácico,
persistencia de la fiebre 38.5 °C, tos que se incrementa en intensidad y frecuencia. Una semana después se reporta una oxigenación
por oximetría de pulso de 88 %, y se continuó manejo establecido, pero al no mostrar mejoría acude de nuevo a consulta el 07.09.21.

Signos vitales Después de 17 días, el paciente acude a cita de seguimiento

SaO2 oximetría de pulso: 92 % FC: 100 lpm FR: 26 rpm TA: 130/85
mmHg Temperatura: 38. 5 °C IMC: 34.8 kg/m2
Datos relevantes de la exploración física
Paciente consciente, orientado, palidez de tegumentos, narinas con
rinorrea hialina, faringe hiperémica, descarga posterior, campos
pulmonares con estertores broncoalveolares bilaterales de predo-
minio basal posterior, sibilancias aisladas; resto de la exploración
física sin alteraciones.
y ya no presenta tos; continuamos manejo a base de anticuerpos
afinopurificados a la bradicinina, a la histamina y a la morfina a
dosis establecida hasta completar siete días; se busca también
completar el tratamiento con anticoagulante profiláctico y
esteroide inhalado.
En la tabla 1 se observan estudios de laboratorio con los
valores de importancia al momento de la valoración y los de
control en el seguimiento.

Tratamiento En el abordaje inicial se solicitó también TAC de tórax

El paciente inicia manejo con ibuprofeno VO 600 mg cada 8 horas,
paracetamol VO 650 mg cada 8 horas, esteroide IM dexametasona
8 mg cada 24 horas (tres dosis), broncodilatador de acción corta
salbutamol una inhalación cada 8 horas y corticoesteroide inhalado
fluticasona 500 µg cada 12 horas, profilaxis con anticoagulante
a base de apixabán VO 5 mg cada 24 horas y cobertura
antimicrobiana con levofloxacino VO 750 mg cada 24 horas, hasta
contar con resultados de proteína C reactiva y procalcitonina que
nos indiquen alguna infección bacteriana agregada.
Preguntas
fase simple; mostró parénquima pulmonar con un patrón
predominantemente en consolidación, con una distribución
subpleural y peribroncovascular, derrame pleural bilateral. En
la valoración subjetiva y semicuantitativa de la extensión del
proceso infeccioso, con calificación de 12 puntos, compatible
con afección moderada, acorde a la clasificación recomendada
por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).
1. ¿Cuál es la definición correcta de la covid-19?

a) Infección viral ocasionada por el virus SARS-CoV-2 solo

Seguimiento en las vías respiratorias
Para el día 14, el paciente continúa con el manejo establecido; no b) Infección bacteriana multisistémica aguda
presenta fiebre, ni artralgias o mialgias, sin odinofagia, oxigenación c) Infección viral multisistémica, inflamatoria y protrombóti-
a 94 % al aire ambiente. Sin embargo, la tos persiste de manera ca, ocasionada por coronavirus SARS-CoV-2
intermitente, en accesos cortos, la cual fue de inicio agudo; al mo- d) A y b son correctas
mento es persistente y posinfecciosa. Agregamos a su manejo anti- 2. ¿Cuáles son los principales síntomas de la infección por co-
cuerpos afinopurificados a la bradicinina, a la histamina y morfina a ronavirus SARS-CoV-2?
dosis de 2 tabletas disueltas en boca cada 8 horas durante 7 días. a) Dermatitis
Tellez, G. Caso clínico. ConCiencia Médica 2022 Época 2; 12 (6): 15-16 16

b) Mareo y crisis convulsivas a) Serotonina, dopamina DIRECTORIO

c) Pérdida del gusto b) Receptores de bradiquinina, histamina
d) Fiebre y tos y morfina DIRECTORIO DE GRUPO
c) IL-6 POR UN PAÍS MEJOR
3. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de la d) Ninguna de las anteriores Presidente
tos persistente posinfecciosa? C.P. Víctor González Torres
a) El virus implicado 6. ¿Cuál es la acción de los anticuerpos afi-
b) Inflamación de la vía aérea con o sin hi- nopurificados a la morfina en los recepto- Vicepresidente
perreactividad bronquial res opiáceos del centro medular? Ing. Óscar de la Sierra Arámburo
c) El tiempo de evolución a) Aumento de su actividad
Vicepresidenta de salud
d) Ninguna de las anteriores b) Disminución de su actividad Dra. María del Carmen Villafaña Peralta
c) Todas son correctas
4. Datos predictores de mal pronóstico en la d) Ninguna de las anteriores Vicepresidente comercial
covid-19: Lic. Víctor González Herrera
a) Linfocitosis, DHL alta y dímero D bajo 7. Diga usted cuáles son los efectos de los
b) Fibrinógeno bajo y leucopenia anticuerpos afinopurificados a la histami- Gaceta ConCiencia Médica
c) Linfopenia, elevación del dímero D y na y a la bradiquinina en la fisiopatología Dirección médica
ferritina de la tos: Dra. María del Carmen Villafaña Peralta
d) Ninguna de las anteriores a) Evitan la broncoconstricción, inflamación
y edema Coordinador de la gaceta
5. Diga usted qué receptores son modulados b) Aumentan la inflamación Dr. Rafael García Fernández
por los anticuerpos afinopurificados para el c) Evitan el proceso infeccioso Consejo editorial
control de la tos: d) Ninguna de las anteriores Dra. María del Carmen Villafaña Peralta
Dra. Dania H. Martínez Juárez
Tabla 1. Resultados de laboratorio
Dr. Ángel Gracia Ramírez
Laboratorios iniciales Laboratorios de control
Dr. Miguel Ángel Santiago Velázquez
Leucocitos 5.63 Leucocitos 6.07
Dra. Violeta E. Hernández Ramírez
Eritrocitos 5.41 Eritrocitos 5.81 *
Dr. Juan Pablo Muñoz Sánchez
Hemoglobina 16.00 Hemoglobina 17.00
Dr. Rafael Benítez Ramírez
Hematocrito 46.00 Hematocrito 50.60
Plaquetas 391 Plaquetas 185
Lic. Verónica Gabriela Jiménez Vera
Linfocitos 0.93 * Linfocitos 1.38 QFB José Israel Ponce Mondragón
Monocitos 0.29 Monocitos 0.40
Eosinófilos 0.01 * Eosinófilos 0.13 Corrección
Basófilos 0.02 Basófilos 0.03 Fernando Gutiérrez Pérez
Neutrófilos 4.29 Neutrófilos 4.13
Dímero D 716 * Dímero D 383 Diseño
Ferritina 1586 Ferritina 537 Virginia Palacios Baeza
Proteína C reactiva 77.02 Proteína C reactiva 4.27
CONCIENCIA MÉDICA, Época 2 Vol. 12 N.o 6 junio
2022 es una publicación mensual editada y dis-
tribuida por Fundación Best A.C., Dirección: Ale-
mania 10. Col. Independencia, Delegación Benito
Juárez, México D.F. C.P. 03630, Tel. 54224620,
www.fundacionbest.org.mx, concienciamedica@
fundacionbest.org.mx. Editor responsable:
Rafael García Fernández. Reservas de Derechos
al uso Exclusivo No. 04-2012-062718002700-
102, ISSN 2007-5499, otorgado por el Instituto
Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y
contenido No. 15904, otorgado por la Comisión
Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustra-
das de la Secretaría de Gobernación. Impresa
por Grupo Reforma, Dirección: Av. México Co-
yoacán 40. Col. Sta Cruz Atoyac, México D.F. C.P.
03310. Este número se terminó de imprimir el
31 de mayo de 2022 con un tiraje de 15,000
ejemplares. Los trabajos firmados son exclu-
siva responsabilidad de los autores. Prohibida
la reproducción total o parcial de los artículos
contenidos.