E 1-0710

Hipo crnico: sntomas y diagnstico

J. Cabane
Existen tres tipos de hipo. El hipo aislado: una contraccin organizada de los msculos respiratorios, breve, nica, involuntaria y muy frecuente, que suele pasar desapercibida. Se trata de un fenmeno cotidiano y siolgico a cualquier edad. El hipo agudo: sacudidas repetitivas que duran menos de 48 horas y de las que el paciente es consciente. Se trata de un fenmeno molesto, pero que no reviste gravedad, conocido por todas las personas y que puede resultar gracioso; este cuadro es una experiencia banal que aparece a cualquier edad y cuyo pronstico es excelente. Requiere una atencin mdica escasa o nula y desaparece de forma espontnea. El hipo crnico: sacudidas repetitivas que duran ms de 48 horas, con pronstico reservado; puede ser el sntoma de una enfermedad o de una complicacin patolgica subyacente, sobre todo esofgica, y suele ser refractario al tratamiento. Su pronstico es la continuacin a largo plazo de sacudidas con una frecuencia variable, a menudo con una periodicidad de varios das o semanas al mes. Provoca una invalidez signicativa. A menudo es el sntoma revelador de una enfermedad grave subyacente, por lo que es el nico hipo que implica un verdadero tratamiento mdico, dando prioridad a la bsqueda de su causa para intentar aplicar un tratamiento etiolgico. Las enfermedades esofagogstricas, entre las que predomina la esofagitis por reujo, son la etiologa principal del hipo crnico. A continuacin, y a gran distancia, estn los hipos de causa torcica, abdominal, cerebral e incluso psquica.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hipo; Reujo gastroesofgico; Esofagitis; Estmago; Esfago; Sistema nervioso; Diafragma

Plan

Introduccin Vas nerviosas del hipo Enfoque diagnstico Endoscopia digestiva alta Otras pruebas complementarias Tratamientos Discusin Conclusin

1 2 2 2 2 2 3 3

Introduccin
El hipo es un sntoma al que se suele dar poca importancia y que a menudo se pasa por alto, pero se convierte en una molestia preocupante cuando es refractario al tratamiento y crnico. La funcin del mdico general ante un cuadro de hipo es esencial, porque puede tranquilizar al paciente, determinar el pronstico y buscar la causa. La siologa sugiere que el hipo es la persistencia de un reejo arcaico, relacionado con la succin y la ventilacin branquial [1] . No obstante, desde el punto de vista clnico, hay que diferenciar tres tipos de hipo [2, 3] :
EMC - Tratado de medicina
Volume E 1-0710 2012 doi:10.1016/S1636-5410(12)61131-3

hipo aislado: una contraccin organizada de los msculos respiratorios, breve, nica, involuntaria y muy frecuente, que suele pasar desapercibida. Es un fenmeno cotidiano y siolgico a cualquier edad; hipo agudo: sacudidas repetitivas que duran menos de 48 horas y de las que el paciente es consciente. Se trata de un fenmeno molesto, pero que no reviste gravedad, conocido por todas las personas y que puede resultar gracioso; este cuadro es una experiencia banal que aparece a cualquier edad y cuyo pronstico es excelente. Requiere una atencin mdica escasa o nula y desaparece de forma espontnea; hipo crnico: sacudidas repetitivas que duran ms de 48 horas, con pronstico reservado; puede ser el sntoma de una enfermedad o de una complicacin patolgica subyacente [46] , sobre todo esofgica [7, 8] , y suele ser refractario al tratamiento. Su pronstico es la continuacin a largo plazo de sacudidas con una frecuencia variable, a menudo con una periodicidad de varios das o semanas al mes. Provoca una invalidez signicativa. A menudo es el sntoma revelador de una enfermedad grave subyacente, por lo que es el nico hipo que implica un verdadero tratamiento mdico, dando prioridad a la bsqueda de su causa para intentar aplicar un tratamiento etiolgico. Las enfermedades esofagogstricas, en las que predomina la esofagitis por reujo, son la etiologa principal del hipo crnico. A continuacin, y a gran distancia, estn los hipos de causa torcica, abdominal, cerebral e incluso psquica [7] .

E 1-0710

Hipo crnico: sntomas y diagnstico

Los mecanismos siolgicos del hipo no se conocen por completo [1, 4, 6] . Se sabe que se trata de una contraccin sbita coordinada de todos los msculos inspiratorios, que se sigue con rapidez del cierre de las vas respiratorias superiores. La utilidad del hipo sigue siendo un misterio, pero se trata de un movimiento respiratorio complejo comn a todos los vertebrados, que parece estar relacionado con la succin y la ventilacin branquial [1] , que existe desde la vida fetal y que persiste durante toda la vida.

Vas nerviosas del hipo

Se ha descrito ms de un centenar de causas del hipo crnico en la literatura. En su mayora, se sitan en el abdomen o en el trax, y algunos autores han sugerido la existencia de un arco nervioso reejo operacional en el hipo. En realidad, el hipo es una actividad nerviosa compleja que se organiza a travs del conjunto de los centros nerviosos. Las aferencias ms relevantes desde el punto de vista clnico son claramente de tipo digestivo alto, pero se han descrito hipos asociados a cualquier afeccin intraabdominal; el nervio vago es el encargado de vehicularlas; es posible que existan aferencias torcicas (pulmn, pleura, mediastino), cervicales y craneales. Se han descrito hipos asociados a tumores o a otras afecciones del bulbo raqudeo, el tronco del encfalo, el cerebelo y el cerebro. Las eferencias son todas las vas neurolgicas que controlan los msculos respiratorios y la faringolaringe.

Enfoque diagnstico
Los hipos agudos no plantean en realidad problemas mdicos, pues las molestias se limitan a unas horas a lo sumo. Existen muchos mtodos populares destinados a interrumpir este hipo; suelen tener como mecanismo la apnea, la sugestin o la focalizacin de la atencin en otra cosa. Debido a la elevada tendencia espontnea del hipo agudo a desaparecer sin dejar rastro, la ecacia real de estos mtodos sigue siendo dudosa. Sin embargo, ante la situacin de tener que tratar un hipo agudo que quiere interrumpirse, la maniobra de Salem puede ser de ayuda (Fig. 1): el mtodo ms able de bloqueo fsico del hipo es tocar la pared posterior de la faringe con una sonda nasal, aunque su ecacia dura poco tiempo. Su repeticin en un hipo crnico a veces puede causar un traumatismo de la pared posterior de la faringe. A menudo, un contexto evidente indica que se realice un procedimiento, como una aspiracin gstrica en caso de distensin o de oclusin, por ejemplo. Un problema distinto es el que plantea el hipo crnico. Por una parte, puede ser el indicio de un problema patolgico grave y, por tanto, es apropiado emplear una estrategia diagnstica; por otra

parte, causa por s mismo una repercusin somtica considerable, que justica su tratamiento. Los pacientes suelen ser varones ancianos con patologa polivascular, y la bsqueda de una causa hace que se descubran a veces mltiples etiologas posibles. La exploracin somtica muestra la presencia de sacudidas de los msculos inspiratorios durante las fases de crisis, que se producen a menudo al nal de la inspiracin. La exploracin farngea muestra una contraccin sincrnica del hipo. Al margen de las crisis, la exploracin somtica suele ser normal, pero es necesario descartar un sobrepeso, un eritema farngeo y los dems signos y sntomas de reujo gastroesofgico (RGE). En la exploracin neurolgica se suele encontrar una arreexia farngea con abolicin de los reejos nauseoso y velopalatino. A menudo existen bloqueos respiratorios: episodios en los que el paciente, en el paroxismo de una crisis de hipo, tiene el trax lleno de aire y es incapaz de espirar, lo que se asocia a una sensacin de muerte inminente. Estos episodios se resuelven en unos 20 segundos, a menudo con la remisin del hipo crnico durante varias horas. Hay que evaluar el estado psicolgico, porque existen hipos psicgenos. El contexto de estrs, de depresin, de angustia o de trastorno somatoforme suele ser evidente, pero el tratamiento no siempre es sencillo. La exploracin otorrinolaringolgica puede mostrar temblores linguales y signos indirectos de RGE. El factor aparentemente desencadenante del hipo suele ser orogstrico (glotonera, ingestin de custicos, etc.); en ocasiones, es psicolgico (violacin, incesto, pelea, etc.), postoperatorio con anestesia general (prostatectoma, lobectoma pulmonar, etc.), neurolgico (a menudo, accidente cerebrovascular o meningitis) y, en raras ocasiones, infeccioso. El hipo crnico aumenta en funcin de la edad y es tres veces ms frecuente a los 70 a os. Su duracin es variable, en la mayora n de los casos inferior a 100 das, pero se han descrito hipos crnicos de a os de duracin. Los pacientes suelen tener antecedentes n cardiovasculares y digestivos, en ocasiones neuropsicolgicos y, en menos casos, torcicos o abdominales; a veces se encuentra un antecedente quirrgico como un tratamiento del RGE.

Endoscopia digestiva alta

Permite detectar anomalas (sobre todo esofgicas) en la inmensa mayora de los pacientes [7] . Todos los pacientes con anomalas tratables deben recibir el tratamiento adecuado; la sedacin del hipo despus de ste es un argumento de peso sobre la existencia de una relacin de causalidad. En todos los pacientes se debe realizar una endoscopia digestiva; sta muestra numerosas anomalas y slo es normal en el 20% de los casos. El RGE y la esofagitis, seguidos de la gastritis y la lcera gstrica, son los principales hallazgos de esta exploracin, y sus tratamientos por lo general sern ecaces contra el hipo.

Otras pruebas complementarias

La pH-metra conrma en el 75% de los casos de hipo crnico la existencia de un RGE y puede mostrar la sincronizacin entre hipo y RGE. Asimismo, la manometra esofgica suele mostrar anomalas. Se han observado casos de alteraciones detectadas por la pH-metra o la manometra sin que la endoscopia se haya considerado patolgica, como en los espasmos esofgicos o los reujos sin esofagitis.

Tratamientos
Como regla teraputica, debido a la elevada frecuencia de anomalas gastroesofgicas, se debe aplicar un tratamiento dirigido de forma prioritaria contra stas y adaptado a los hallazgos del estudio digestivo alto. En la mayora de los casos, se prescribe una asociacin de inhibidores de la bomba de protones tipo omeprazol y de procinticos tipo domperidona, y en ocasiones de alginato y de citoprotectores de la mucosa, con resultados satisfactorios. Si no existen anomalas digestivas altas o si fracasa el tratamiento de primera eleccin, se recomienda probar con baclofeno u otros gabargicos.
EMC - Tratado de medicina

Figura 1. Maniobra de Salem. Una sonda plstica semirrgida se introduce horizontalmente de delante hacia atrs por la nariz hasta tocar la pared posterior de la faringe. Una vez establecido el contacto, se imprimen a la sonda peque os movimientos de vaivn para estimular los receptores n farngeos y desencadenar un reejo inhibidor del hipo.

Hipo crnico: sntomas y diagnstico

E 1-0710

Discusin
La posibilidad de que existan anomalas esofgicas secundarias al hipo se ha sugerido por el hallazgo de pacientes que tenan enfermedades neurolgicas denidas (herpes zster, malformacin o tumor cerebral, toxoplasmosis neuromenngea, listeriosis, etc.) en los que el hipo neurgeno se asociaba a trastornos de la motricidad esofgica. No obstante, se trata de situaciones infrecuentes. La experiencia clnica [8] demuestra que las anomalas digestivas altas, en especial la esofagitis por reujo, son muy frecuentes en el hipo crnico. La mejora del hipo, o incluso la remisin completa, despus del tratamiento con anticidos potentes, procinticos esofgicos y citoprotectores de la mucosa sugiere que la esofagitis puede ser la causa del hipo. En algunos pacientes, la recidiva tras suspender el tratamiento y la obtencin de una nueva remisin por una correccin quirrgica del RGE son argumentos adicionales. El tratamiento actual de estos pacientes est resumido en la Figura 2. El estudio digestivo alto es prioritario una vez realizada la evaluacin clnica. Si se observan anomalas en este primer estudio, se debe aplicar un tratamiento adecuado. Si fracasa, hay que buscar una lesin cerebral y administrar un tratamiento con baclofeno [6] . Tambin se han identicado causas no digestivas de hipo. Para considerar que son la causa del hipo debe existir al menos una coincidencia entre la desaparicin de ste y su tratamiento; en algunos casos, las recidivas permiten conrmar la relacin causal.

Las asociaciones sintomticas son ms frgiles, debido sobre todo a que el hipo crnico se produce de forma preferente en varones de edad avanzada o en pacientes caqucticos en fase terminal de una enfermedad mortal (SIDA o cncer en la mayora de los casos). La pluripatologa frecuente que existe en estos pacientes obliga a ser prudente antes de extraer conclusiones sobre la gnesis del hipo.

Conclusin
El hipo agudo plantea pocos problemas teraputicos, a menos que se asocie a un proceso patolgico evolutivo, por lo general evidente (como un absceso subfrnico, un tumor cerebral con herniacin, una hiperhidratacin grave, etc.) y cuyo tratamiento soluciona el hipo. No obstante, en la mayora de los casos no requiere desplegar una gran actividad mdica. El hipo crnico es un cuadro infrecuente e invalidante que requiere un tratamiento especializado. La bsqueda y el tratamiento etiolgico de su causa son prioritarios. El contexto clnico puede orientar en gran medida hacia una solucin, pero en la mayora de los casos no se dispone de pistas clnicas y se puede aplicar el rbol de decisin de la Figura 2. Este estudio suele culminar en el descubrimiento de una anomala esofgica ms o menos infraclnica. Lo ltimo es determinar qu anomalas son de origen esofgico primario y cules tienen otro origen: en otras palabras, si el esfago

Hipo crnico durante ms de 48 horas

Observacin clnica RGE?

Normal/negativo

Anormal

Endoscopia Manometra pH-metra

Diagnstico y tratamiento segn los casos

Normal/negativa

Anormal

RM cerebral TC toracoabdominal Otras pruebas segn los datos previos

Diagnstico y tratamiento Inhibidores de la bomba de protones Procinticos esofgicos Citoprotectores de la mucosa/antirreflujo Ciruga ocasional

Normal/negativa

Anormal

Repetir el estudio clnico en busca de una causa pasada por alto

Diagnstico y tratamiento Baclofeno Tricclicos Neurolpticos

Figura 2. rbol de decisiones. Tratamiento del hipo crnico. Debido a la gran frecuencia de anomalas esofgicas que pueden causar hipo y al impacto teraputico que implican, hay que dar prioridad a la clnica y a la realizacin de pruebas digestivas altas. Los otros sistemas se exploran en una segunda etapa. El diagnstico de hipo de origen central, orgnico o psquico es infrecuente y en ocasiones se establece por exclusin. RGE: reujo gastroesofgico; RM: resonancia magntica; TC toracoabdominal: tomografa computarizada toracoabdominal.
EMC - Tratado de medicina

E 1-0710

Hipo crnico: sntomas y diagnstico

Cuadro 1. Vas de administracin y posologa de los principales frmacos antihipo.

Clase Antisecretores inhibidores de la bomba de protones Anticidos anti-H2 Molcula Omeprazol Pantoprazol Va v.o. i.v. v.o. Ranitidina v.o. i.v. Antiespasmdicos anlogos del GABA Neurolpticos Antiemticos Procinticos Baclofeno Pregabalina Clorpromazina Domperidona Cisaprida v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. Dosis 20 mg 40 mg 40 mg 150 mg 50 mg 10 mg 150-300 mg 25 mg 10 mg 10 mg Duracin 24 h 24 h 24 h 12-24 h 6-24 h 4-6 h 6h >24 h 8h 8h Tomas/da 1-2 1-2 1 1-2 1-4 4 3 1 3 3

Observacin: estos frmacos se citan a modo de ejemplo; esta lista slo reeja unas posibilidades teraputicas y las costumbres de prescripcin del autor. No es una enumeracin exhaustiva. i.v.: va intravenosa; v.o.: va oral.

es el culpable o si slo es la vctima de un hipo desencadenado y perpetuado en otra localizacin. Algunos de los tratamientos posibles se indican en el Cuadro 1.

[4] [5]

Bibliografa
[6] [1] [2] [3] Straus C, Vasilakos K, Wilson RJ, Oshima T, Zelter M, Derenne JP, et al. A phylogenetic hypothesis for the origin of hiccough. Bioessays 2003;25:1828. Cabane J, Derenne JP. Le hoquet. Concours Med 1988;110:282932. Launois S, Bizec JL, Whitelaw WA, Cabane J, Derenne JP. Hiccup in adults: an overview. Eur Respir J 1993;6:56375. [7] [8]

Bizec JL, Cabane J, Derenne JP, et le GRICHCA. Hoquet de ladulte. Sa rsolution spontane est rare si sa dure excde 8 jours. Rev Prat Md Gn 1994;8:3743. Fest T, Gutknecht J, De Wazieres B, Dupond JL. Le hoquet : la (re)dcouverte dun signe souvent nglig. Rev Med Interne 1989;10:52730. Cabane J, Desmet V, Derenne JP. Le hoquet chronique. Rev Med Interne 1992;13:4549. Guelaud C, Similovski T, Bizec JL, Cabane J, Whitelaw WA, Derenne JP. Baclofen therapy for chronic hiccup. Eur Respir J 1995;8:2357. Cabane J, Bizec JL, Derenne JP. Le hoquet chronique est souvent une maladie oesophagienne. Etude prospective de 184 cas. Presse Med 2010;39:e141.

J. Cabane (jean.cabane@sat.aphp.fr). Service de mdecine interne, Hpital Saint-Antoine APHP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France. Facult de mdecine Pierre & Marie Curie, 75006 Paris, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Cabane J. Hipo crnico: sntomas y diagnstico. EMC Tratado de medicina 2012;16(1):14 [Artculo E 1-0710].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Videos/ Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clinico

EMC - Tratado de medicina