Javier FLores I Análisis epidemiológico de la asociación

Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650

El Análisis epidemiológico de la asociación

-( Orientación MIR
V' Tema frecuentemente preguntado en el MI R(Vídeo 4-' ).
V' Es fundamental tener claro que el «riesgo relativo» y la «odds ratio» se calculan mediante cocientes y varían de Oa infinito, siendo' cuando no
existe asociación. Valores menores de' indican que la exposición «protege» del evento y mayores de' indican «más riesgo» de evento.
V' La «reducción absoluta del riesgo» y la «diferencia absoluta del riesgo» son índices que se calculan mediante diferencias y varían de -, 00 % a
'00 %, siendo Ocuando no existe asociación.
V' El «número necesario a tratar» es el número necesario de pacientes que se estima que es necesario tratar con el nuevo tratamiento, en lugar de
con el tratamiento habitual, para evitar un evento adicional.

l. Medidas de asociación y efecto En investigación clínica se utiliza el término «riesgo»

Uno de los objetivos más frecuentes en investigación clínica
es cuantificar la asociación que hay entre dos variables. Las
medidas de asociación permiten evaluar si existe una asocia-
ción' la cuantifican y establecen la dirección de la asociación.
1.1. Riesgo relativo
El riesgo relativo (RR) se calcula como cociente de riesgos,
entendiendo por riesgo la probabilidad de enfermar. Este índice
proviene de la epidemiología y surge con el objetivo de estimar
el efecto de una exposición en el riesgo de enfermar; se estima
el riesgo relativo como riesgo en los expuestos dividido por el
riesgo en los no expuestos.
Propiedades del riesgo relativo:
11' No tiene dimensiones (MIR 2019-2020, P034).
11' El riesgo relativo toma valores entre o e infinito (Fig. 4-1).
11' Si los riesgos entre expuestos y no expuestos coinciden, el
riesgo relativo es igual a 1.
11' Si el resultado principal es negativo, como recidiva, recaída
o ingreso, un riesgo relativo menor que 1 indica un efecto
protector de la exposición.
11' Riesgos relativos por encima de 1 indican que los pacientes
expuestos tienen más riesgo que los no expuestos.
Ejemplo: Si en un estudio el riesgo relativo es 2, ello indica
que el riesgo de enfermar es dos veces más frecuente en los ex-
puestos que en los no expuestos. Riesgos relativos por debajo
de 1 indican que el riesgo de enfermar es menor en los expues-
tos que en los no expuestos (MIR 2003-2004, P204;
MIR 2005-2006, P198 ; MIR 2007-2008, P203 ; MIR 2011-
2013, P175 ; MIR 2012-2013, P181; MIR 2012-2013, P182;
MIR 2013-2014, P205 ; MIR 2013-2014, P201; MIR 2014-
2015, P181).
Asociación negativa Asociación positiva
Factor protector Factor de riesgo
L - -_ _ -------'I I L-I_ _ _ _ _ _ _-----'
00
como la probabilidad de que ocurra un evento independien-
temente de si este evento es positivo y deseable (curación,
alta, etc.) o es negativo (recaída, muerte, reingreso, enfer-
mar, etc.). En un ensayo clínico el riesgo relativo se estima
mediante el cociente del riesgo del evento en el grupo de pa-
cientes tratados con el tratamiento experimental dividido
por el riesgo del evento en el grupo de pacientes tratados
con placebo o con el tratamiento habitual, en general el gru-
po control.
Ejemplo: Si en un ensayo clínico para prevenir la recidiva
de una cierta enfermedad, en el grupo experimental se ob-
serva que 5 pacientes de los 50 tratados con el nuevo trata-
miento recidivan y en el grupo con el tratamiento habitual se
observa recidiva en 10 pacientes de los 50 tratados, el riesgo
en el grupo experimental es 5/50 = 0,1, mientras que en el
grupo control el riesgo es 10/50 = 0,2. El riesgo relativo es,
por tanto, 0,1/0,2 =0,5.
Hay que recordar que los diseños de estudios condicionan
la medida de impacto a utilizar. El riesgo relativo se puede
calcular en estudios de cohortes o ensayos clínicos, donde se
selecciona de acuerdo a la exposición al tratamiento. No se
puede emplear en casos y controles o en estudios transversa-
les donde se muestree a los pacientes de acuerdo a la ocu-
rrencia o no del evento. En un estudio de cohortes se puede
estimar el riesgo relativo como cociente de las incidencias en
cada grupo.
°
El riesgo relativo puede variar de a infinito. Además de la
estimación puntual, se debe acompañar del intervalo de con-
fianza. Si ese intervalo de confianza incluye el 1, indicaría
que no existe asociación estadísticamente significativa entre
la exposición y el evento.
Aunque en la definición más habitual el riesgo relativo se
calcula como el cociente de riesgos entre expuestos y no ex-
puestos, es posible encontrar en la literatura el riesgo relati-
vo estimado de la forma inversa, es decir, mediante el co-
ciente de riesgos entre no expuestos y expuestos (Tabla 4-1).
(MIR 2003-2004, P201 ; MIR 2003-2004, P202 ;
MIR 2004-2005, P204; MIR 2005-2006, P198 ; MIR 2008-
2009, P205 ; MIR 2011-2012, P182 ; MIR 2012-2013, P181;
MIR 2014-2015, P181)

Fig. 4-' I Interpretación de las medidas de asociación.

! V' Riesgo relativo (RR) es el cociente del riesgo en expuestos

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO. el celular inicia asi 992978 cuidado con REVENTA INCOMPLETA

12/28/2020 © Editorial Médica Panamericana

 Javier FLores I Análisis epidemiológico de la asociación

Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650

Tabla 4-1 . Cálculo del riesgo relativo Tabla 4-3. Cálculo de la odds ratio

Evento No evento TOTAL Evento No evento TOTAL

Tratamiento nuevo a b a+b Expuesto a b a+b

Tratamiento control e d e+d No expuesto e d e+d

TOTAL a+e b+d TOTAL a+e b+d OR = axd/bxe

RR =Rt/Re, siendo Rt =a/(a+b) y Re =c/(c+d)

dividido por el riesgo en no expuestos.
t/ En un ensayo clínico es el cociente del riesgo en tratados
(fármaco experimental) dividido por el riesgo en no trata-
dos (fármaco habitual).
1.2. Razón de prevalencias
En los estudios transversales se utiliza la razón o cociente de
las prevalencias como estimador del riesgo relativo. Este cálcu-
lo es adecuado si en el estudio transversal se ha muestreado a
los pacientes entre los expuestos y entre lo no expuestos. Si se
ha seleccionado a los pacientes de acuerdo a la presencia o no
del evento o si no ha habido selección, entonces no es posible
estimar los riesgos del evento en expuestos y no expuestos y
por tanto no se puede calcular el riesgo relativo. Para estas si-
tuaciones se calcula la odds ratio como medida de asociación.
1.3. Odds ratio
La odds ratio (OR) se define como el cociente del odds en el
grupo de exposición dividido por el odds en el grupo de no ex-
puestos. El odds es el resultado del cociente entre el riesgo y su
complementario (Tabla 4-2).
La odds ratio, al igual que el riesgo relativo, varía entre o e
infinito, siendo lla no asociación. Tiene como ventaja con res-
pecto al riesgo relativo que se puede estimar en todos los dise-
ños, pero es más complejo de entender, por lo que suele ser in-
terpretado como si fuera un riesgo relativo, lo que supone un
error, tanto mayor cuanto mayor es la prevalencia del evento.
Sólo se aproxima su valor al del riesgo relativo si la prevalencia
del evento es muy baja. Para un mismo estudio, la odds ratio
siempre está más alejada del1 que el riesgo relativo; la diferen-
cia entre las dos estimaciones es mínima cuando la prevalencia
es baja. La odds ratio tiene la ventaja de poder ajustarse por
otras variables confusoras de forma sencilla mediante modelos
de regresión logística (Tabla 4-3).
El cálculo es sencillo: OR = axd/bxc
1,3, l. Propiedades de la odds ratio
11' La odds ratio toma valores entre o e infinito.
11' Si los riesgos entre expuestos y no expuestos coinciden, la
odds ratio es igual a 1.
11' Si resultado principal es negativo, como recidiva, recaída o in-
greso, una odds ratio menor que 1 indica un efecto protector de
la exposición. Una odds ratio por encima de 1 indica que los
pacientes expuestos tienen más riesgo que los no expuestos.
11' No tiene dimensiones. Se puede ajustar mediante regresión
logística.
Ejemplo: En el caso anterior del ensayo clínico, donde las pro-
porciones de evento en los pacientes tratados en el grupo experi-
mental son 0,1 y 0,2 en los pacientes del grupo control, la odds ra-
tio sería: (0,1/0,9)/(0,2/0,8) = 0,44 (MIR 2007-2008, P203 ;
MIR 2010-2011, P174; MIR 2013-2014, P201; MIR 2014-
2015, P189),
, t/ La odds ratio tiene similar interpretación que el riesgo rela-
tivo y su valor es muy parecido a éste sólo si la prevalencia
es muy baja.
t/ Su cálculo es senci llo mediante producto cruzado.
t/ Se puede utilizar en diseños de estudios caso-control.
t/ Se puede estimar la odds ratio ajustada mediante regre-
sión logística.
2. Medidas de impacto
Dentro de estas medidas están las reducciones absoluta y rela-
tiva del riesgo, el número necesario a tratar y la diferencia de in-
cidencias o riesgo atribuible.
2.1. Reducción absoluta del riesgo

Tabla 4-2. Odds ratio

La reducción absoluta del riesgo (RAR) se define como la dife-
rencia de riesgo en el grupo no expuesto y el riesgo en el grupo
Riesgo Odds (riesgo/(l-riesgo) expuesto. La diferencia absoluta de riesgo (DAR) se define como
la complementaria, es decir, la diferencia de riesgo en el grupo
0,2 0,2/0,8 = 0,25 expuesto y el riesgo en el grupo no expuesto. Como se puede no-
0,4 0,4/0,6 = 0,667 tar, DAR es igual a RAR pero cambiado de signo.
0,5 1 Estas dos medidas tienen las mismas características:
0,6 0,6/0,4 = 1,5
0,8 0,8/0,2 = 4
11' Su rango es de -1 a 1.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO. el celular inicia asi 992978 cuidado con REVENTA INCOMPLETA

12/28/2020 © Editorial Médica Panamericana

 Javier FLores I Análisis epidemiológico de la asociación

Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650
11' Si el valor es o, indica que no hay asociación. tratar con el nuevo tratamiento para tener un daño más de los
Al ser diferencias de proporciones no tienen dimensiones. que se tienen en el grupo control (MIR 2014-2015, P198).

,
11'
11' Y también por ser diferencias de proporciones en algunos
estudios se presentan en %.
t/ EL NNT Y el NND son índices cuyas unidades son per-
sanas.
(MIR 2006-2007, P211; MIR 2013-2014, P195 ; MIR 2010-
t/ Cuanto mayor sea el NNT, menos eficaz será el trata-
2011, P186 )
miento.
Ejemplo: En un ensayo clínico en el que se evalúa el efecto
t/ Si el efecto del tratamiento no es estadísticamente signifi-
de un nuevo tratamiento para prevenir un nuevo ingreso, el
cativo:
riesgo de reingreso en el grupo de pacientes con tratamiento
& El intervalo de confianza al95 % del RAR incluye el O.
nuevo (grupo experimental o de expuestos) es el 3 % . En el
& El intervalo de confianza del RR y de la OR incluye el 1.
grupo control con el tratamiento habitual (o no expuesto) el
& El intervalo de confianza del NNT incluye el infinito (al
riesgo es del 10 %. La reducción absoluta del riesgo (RAR) es
dividir por O)
10 % - 3 % = 7 %, es decir, se reduce un 7 % el riesgo de in-
gresos. La diferencia absoluta del riesgo (DAR) es 3 % - 10 %
= -7 %. Es decir, el grupo de expuestos a la nueva interven-
ción tiene un 7 % menos de riesgo de reingreso que el grupo 2.4. Diferencia de incidencias o riesgo
de no expuestos. atribuible

En epidemiología, el riesgo atribuible (RA) en una población

2.2. Reducción relativa del riesgo
La reducción relativa del riesgo (RRR) se define como la di-
ferencia de riesgo entre el grupo control (no expuesto) y el
experimental (reducción absoluta del riesgo) dividida por el
riesgo en el grupo control (no expuestos). De forma equiva-
lente se puede definir la diferencia relativa de riesgo (DAR)
como la diferencia de riesgo entre el grupo experimenta (ex-
puesto) y el control (diferencia absoluta del riesgo) y como en
el caso anterior, dividida por el riesgo en el grupo control (no
expuestos) (MIR 2005-2006, P259 ).
Ejemplo: En el ejemplo anterior la reducción relativa del
riesgo es RRR = RAR/Rc = 7 %/10 % = 0,7. Se interpreta como
que se ha reducido con el tratamiento experimental un 70 %
del riesgo que se tiene en el grupo control.
Esta RRR es la medida que proporciona los valores más
grandes de todas las medidas analizadas en este tema. A veces
se calcula la RRR como 1 - RR. En el ejemplo, el RR = 0,03/0,1
= 0,3 y por tanto RRR = 1 - 0,3 = 0,7.
expuesta a un factor de riesgo es la diferencia entre la inciden-
cia de la enfermedad en los expuestos al factor de riesgo menos
la incidencia en los no expuestos al factor de riesgo. La diferen-
cia entre ambos valores proporciona el valor del riesgo de en-
fermedad en la cohorte expuesta, que se debe exclusivamente a
la exposición al factor de riesgo (MIR 2014-2015, PI81).
La proporción de riesgo atribuible o fracción etiológica se
estima mediante el cociente entre el riesgo atribuible y el riesgo
en expuestos y representa la proporción de nuevos casos que se
podrían eliminar si se eliminará el factor de exposición
(MIR 2003-2004, P203 ; MIR 2003-2004, P204).
En la Tabla 4-4 se refleja un resumen de los índices expues-
tos en el tema.

2.3. Número necesario a tratar

El número necesario a tratar (NNT) es un índice útil en la

evaluación de tratamientos y está relacionado con los dos ín-
dices absolutos anteriores. Se define como el inverso de la re-
ducción absoluta del riesgo o de la diferencia absoluta de ries-
go. Se interpreta como el número necesario de pacientes a tra-
tar con el tratamiento experimental para evitar un evento adi-
cional de los que se observarían con el tratamiento control.
Ejemplo: En el ejemplo anterior, con una diferencia absoluta
de riesgos del 7 %, se necesitaría tratar a 14 pacientes para
evitar un reingreso. Es fácil ver que si cada 100 pacientes se
evitan 7 reingresos (RAR = 7 %), hace falta tratar a 14 para
evitar 1 reingreso (NNT = 14) (MIR 2005-2006, P201;
MIR 2006-2007, P205 ; MIR 2007-2008, P211; MIR 2010-
2011, P184; MIR 2012-2013, P182; MIR 2013-2014, PI95 ).
Cuando se evalúan los efectos adversos de un tratamiento
se utiliza el NND (número necesario para dañar) en lugar del
NNT. Este índice indica el número necesario de pacientes a

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO. el celular inicia asi 992978 cuidado con REVENTA INCOMPLETA

12/28/2020 © Editorial Médica Panamericana

 Javier FLores I Análisis epidemiológico de la asociación

Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650

Tabla 4-4. Resumen de índices

RR OR RAR NNT RRR

Fórmula RR = Rt/Rc OR = (Rt/(l -Rt)) / (Rc/(l -Rc)) RAR= Rt-Rc NNT=l/RAR RRR = RAR/Rc

Oaoo Oaoo -1 al 1 aoo -ooaoo

Valores
(-1 00%a100%)

Dimensión Adimensiona l Adimensiona l Adimensional Personas Adimensiona l

NNT: número necesario a tratar; OR: odds ratio; RAR: reducción absoluta del riesgo; Re: riesgo en los controles (no expuestos); RR: riesgo relativo; RRR: reduc-
ción relativa del riesgo; Rt: riesgo en los tratados (expuestos).

¡ Puntos clave
V' Distintas medidas se pueden estimar del efecto de un tratamiento .
V' Riesgo relativo y odds ratio son ca lcu lados mediante cocientes de riesgos (o de sus odds).
V' Reducción abso luta del riesgo, reducción re lativa del riesgo y número necesario a tratar se basan en diferencias de riesgos.
V' En el caso de cocientes un va lor de 1 indica no efecto.
V' En el caso de diferenc ia s un va lor de O indica no efecto.
V' Riesgo relativo só lo se puede est imar en estudios de cohortes o ensayos c lín icos.
V' Odds ratio se puede est imar en un estudio de casos y contro les.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO. el celular inicia asi 992978 cuidado con REVENTA INCOMPLETA

12/28/2020 © Editorial Médica Panamericana