PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I DATOS GENERALES
Nombre: M.M.A.R.
Edad: 35 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Fecha de nacimiento: 02-10-1985
Estado civil: Casada
Domicilio:Pasaje General Acha – Colon- villazon
Procedencia: Oruro
Idioma: Castellano
Religión: Católica
Ocupación:
Hospital: San Juan de Dios – Bloque Oruro Corea
Servicio: Hemodialisis
Cama: N°4
Fecha de la entrevista:
II. MOTIVO DE CONSULTA
A) PROBLEMA ACTUAL.- Ulceras de 2do grado
B) DIAGNOSTICO MEDICO.- Ulceras de 2do grado
C) TRATAMIENTO.-
 Aplicar apósitos hidrocoloides en placa favorecedores de la limpieza rápida de la herida, que
atrapan la secreción cargada de gérmenes.
 En la parte profunda de la úlcera aplicar gel, pasta o gránulos, además de la placa superficial, y
cuando haya disminuido la profundidad y la exudación, solamente la placa.

III. ANTECEDENTES
1.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Fecha y momento de inicio
Forma de inicio
Evolución desde el inicio, incluidas la duración y las recurrencias.
Localización especifica.
2.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

3.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre:
Madre:
Hermanos:
IV.- EXAMEN FISICO GENERAL
Cabeza y cara:
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca y mucosas:
Piel cabellos y anexos
Cuello:
Extremidades superiores
Extremidades inferiores
A) Observación General
a. Temperatura
b. Pulso
c. Respiración
d. Presión arterial
e. Peso
f. Talla
g. Estado mental, emocional general

V. FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

ULCERAS

Se define la úlcera por presión como toda lesión de la piel producida cuando se ejerce una presión
sobre un plano o prominencia ósea, provocando un bloqueo del riego sanguíneo a este nivel; como
consecuencia de lo cual, se produce una degeneración rápida de los tejidos.
CAUSA

Factores permanentes:
• Edad,
• Capacidad física mermada (inmovilidad, parálisis, estado de coma...).
Factores variables o patológicos:
• Factores fisiopatológicos: Una presión prolongada sobre el tejido o irritación química, la fricción o la
deficiencia de oxígeno causa destrucción progresiva de la piel y el tejido subyacente.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Disminución del nivel de conciencia,
- Inmovilidad y parálisis,
- Incontinencia,
- Alteraciones en la nutrición, como estados deficitarios de proteínas, de vitamina C, de
oligoelementos como el hierro, cobre y el zinc - que producen una demora en la epitelización y
retracción de la herida- así como la obesidad y la caquexia.
• Enfermedades: Accidente vascular cerebral, diabetes mellitus, síndrome de Guillai-Barré, esclerosis
múltiple, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural.
• Lesiones: Fractura ósea, fractura y compresión de la médula espinal.
GRADOS DE ÚLCERAS
Úlcera por presión grado 1
Cuando la zona de riesgo NO es liberada de la presión en un período de aproximadamente 2 horas,
esta zona se convertirá en una úlcera por presión grado 1, Eritema no blanqueable Epidermis -
dermis Hipodermis: TCS Tejidos profundos. La cual clínicamente se presenta como un eritema que
no blanquea a la presión. También puede observarse como una mancha morada o violácea
persistente.

Úlcera por presión grado 2

La úlcera por presión grado 2 se caracteriza por comprometer tanto la epidermis como la dermis (las
dos primeras capas de la piel). Al observarla se puede ver el tejido rojizo con pérdida de la integridad
de la piel, lo cual puede presentarse como ampollas o como una laceración superficial.

Úlcera por presión grado 3

La úlcera por presión grado 3 compromete además de la dermis y la epidermis, el tejido celular
subcutáneo (tejido graso). Se caracteriza por que drena un líquido seroso o purulento cuando está
infectada.

Úlcera por presión grado 4

Las úlceras por presión grado 4 son lesiones tan profundas que comprometen tejidos como músculo,
hueso, tejido cartilaginoso, vísceras, y demás estructuras que sean sometidas a presión. Es
frecuente observar tejido necrótico.

TRATAMIENTO MÉDICO
- Sedantes, pues interfieren en la movilidad,
- Corticoides, que pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la resistencia e inhibiendo por tanto
la cicatrización,
- Citostáticos, debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia endovenosa,
- Uso de sondajes, sistemas para sueroterapia, fijaciones, férulas,
- Reposo prolongado en cama con ausencia o defecto de cambios posturales,
- Exceso o defecto de higiene o uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o antisépticos que alteran
la flora saprofita de la piel. Colocar almohadas (para reducir la presión)
PREVENCION
Mantener la piel limpia y seca
Cambie de posición cada dos horas
Utilizar almohadas yb productos que alivien la presión

VI. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

PATRON 1 PERCEPCION DE LA SALUD
Estado de salud malo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA….
PATRON 2: NUTRICIONAL METABOLICO
QUE SE VALORA
Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con sus necesidades metabólicas, horario
de comidas, problemas de ingesta. Altura de peso, temperatura condiciones de la piel, mucosas y
membranas
COMO LO VALORA
o Como es su apetito, disminuido o aumentado, tiene problemas en la masticación o problemas en
la digestión (nauceas, vomitos, pirosis)
o Hay perdida o ganancia de peso. Estado actual de piel y mucosas
o Falta de hidratación, prurito, edema, lesión temperatura, cicatrización,
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA….
PATRON 3 ELIMINACIÓN
QUE SE VALORA
Describe las funciones intestinales, urinaria y de la piel
COMO SE VALORA
o Intestinal: consistencia, regularidad, dolor al defecar, sangre en heces, uso de laxantes,
incontinencia.
o Urinaria: micciones/dia, características de orina, problemas de micción, sistemas de ayuda
absorbentes, sondas, colectores
o sudoración profusa con olor fuerte
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PATRON 4: ACTIVIDAD / EJERCICIO
QUE SE VALORA
Actividad: Los requerimientos de consumo de energía de las actividades de la vida diaria (higiene
compra, mantenimiento del hogar). Capacidad funcional: Tipo, cantidad y calidad de ejercicios,
actividades de tiempo libre.
COMO SE VALORA
o Antecedentes respiratorios, ambiente laboral, disnea, molestias de esfuerzo, tos nocturna,
expectoración
o Valoración de la movilidad, debilidad generalizada, cansancio, fuerza, tono muscular.
o Estilo de vida sedentario, activo, ocio.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PATRON 5: SUEÑO /DESCANSO
QUE SE VALORA
Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir descansar o relajarse a lo largo de las 24
horas. Percepción de cantidad y calidad del sueño y descanso
Las ayudas para dormir(medicamentos)
COMO SE VALORA
o Ejercicio físico, ventilación temperatura, libre de ruidos)
o ¿Concilia bien el sueño, se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?
o ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el dia?6
o ¿Tiene pesadillas, toma algunas sustancias o medicamentos para dormir?
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA…
PATRON 6: COGNITIVO/ PERCEPTUAL
QUE SE VALORA
Patrones sensoriales y cognitivos: Nivel de conciencia, conciencia de la realidad, adecuación de los
órganos de los sentidos, percepción del dolor u tratamiento
Lenguaje: ayuda para la comunicación, memoria, juicio, comprensión de ideas, toma de decisiones.
COMO SE VALORA
¿Dificultad para oir o ver correctamente? Utiliza audífonos o gafas
o Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, olfato o en las sensaciones táctiles
o Le es difícil centrar la memoria, le es difícil concentrarse o tomar decisiones
o Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PATRON 7: AUTOPERCEPCION /AUTOCONCEPCIÓN
QUE SE VALORA
Autoconcepto y percepción de uno mismo actitudes a cerca de uno mismo
Percepción de las capacidades cognitivas afectivos o físicos, imagen corporal social identidad;
Patrón emocional, patrón de postura corporal y movimientos. Contacto visual, patrones de voz y
conversación.
COMO SE VALOR
o Consigo mismo, Se valora la presencia de problemas consigo mismo
o Problemas con su imagen corporal postura
o Contacto visual, cambios frecuentes del estado de animo, nerviosismo, relajación.
o Suele estar aburrido o con mucho miedo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PATRON 8: ROL/ RELACIONES
QUE SE VALORA
El patron de compromisos de rol y relaciones de las personas con los demás. La percepción de los
roles mas importantes (papel que ocupa en la familia- sociedad)
Responsabilidad en su situación actual, satisfacción o alteraciones en familia, trabajo, relaciones
sociales.
COMO SE VALORA
o Hay problemas de relaciones en el trabajo, estudios, pertenece algún grupo social
o ¿Tiene amigos, como se relaciona con ellos?
o Apoyo familiar si depende de alguien
o Grupo social, sí tiene amigos, si se siente solo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PATRON 9: SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
QUE SE VALORA
Patrones de satisfacción o insatisfacción de la sociedad, alteraciones en la sexualidad o en las
relaciones sexuales o seguridad
Patron reproductivo: menarquia, post menopausia, problemas percibidos por la persona
COMO SE VALORA
o Menarquia o todo lo relacionado con el ciclo menstrual
o Menopausia y síntomas relacionados
o Métodos anticonceptivos, embarazos abortos,
o Problemas relacionados con la reproducción
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA…
PATRON 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL STRES
QUESE VALORA
Formas o estrategias de afrontamiento general de la persona. Respuestas habituales que manifiesta
el individuo en situaciones que le estresan y formas de controlar el estrés.
La capacidad de adaptación a los cambios , el soporte individual o familiar con que cuenta el
individuo, la percepción de habilidad para controlar o dirigir situaciones estresantes
COMO SE VALORA
o La enfermera instara al paciente a recordar situaciones estresantes, describir como se ha tratado
y evaluar la efectividad de la forma en sque se ha adaptado a esas situaciones
o Preguntara si ha tenido cambio en los dos últimos años si ha tenido alguna crisis, si este tenso
angustiado.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA…
PATRON 11: VALORES Y CREENCIAS
QUE SE VALORA
Guía las elecciones o decisiones , lo que se considera correcto, apropiado, bien y mal, bueno y malo.
Lo que es percibido como importante en la vida.
Las percepciones de conflicto en valores o creencias, las decisiones a cerca de tratamientos,
prioridades de salud vida y muerte, las prácticas religiosas
COMO SE VALORA
o Si tiene planes de futuro importantes si consigue en la vida lo que quiere
o Si esta contento con su vida
o Pertenece alguna religión, si le causa algún problema o le ayuda cuando surge dificultades
o Preocupaciones relacionadas con la vida o la muerte
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

V PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS PRINCIPIO INTERVENCIONES EVALUACION
ENFERMERIA CIENTIFICO DE ENFERMERIA