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Fiebre sin foco en niños de 3 a 36 meses de edad:

evaluación y manejo
AUTOR: Coburn H. Allen, MD
EDITORES DE SECCIÓN: Sheldon L. Kaplan, MD, Mark I Neuman, MD, MPH
REDACTOR ADJUNTO: James F. Wiley, II, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares
.

Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2023.

Última actualización de este tema: 06 de octubre de 2022.

INTRODUCCIÓN

Este tema revisará la etiología, la evaluación y el manejo del niño sano de 3 a 36 meses de edad
con fiebre de menos de cinco días de duración. La fiebre en recién nacidos y lactantes menores
de tres meses, la fiebre en pacientes inmunocomprometidos, la enfermedad de Kawasaki
atípica (que puede presentarse con fiebre de cinco días o más) y la fiebre de origen
desconocido (fiebre que dura siete días o más) se revisan por separado:

● (Consulte "Características clínicas, evaluación y diagnóstico de sepsis en recién nacidos a

término y prematuros tardíos" y "Manejo de recién nacidos con riesgo de infección por
estreptococos del grupo B de aparición temprana" .)
● (Ver "El lactante febril (29 a 90 días de edad): Evaluación ambulatoria" .)
● (Consulte "Fiebre en niños con neutropenia inducida por quimioterapia" y "Manejo de
niños con neutropenia y fiebre no inducidas por quimioterapia" .)
● (Consulte "Evaluación y manejo de la fiebre en niños y adultos con enfermedad de células
falciformes" .)
● (Ver "Fiebre de origen desconocido en niños: Evaluación" y "Fiebre de origen desconocido
en niños: Etiología" .)
● (Consulte "Enfermedad de Kawasaki incompleta (atípica)" .)
DEFINICIONES

Fiebre preocupante : la fiebre de ≥39 °C (102,2 °F) tomada por vía rectal es el umbral por
encima del cual se puede justificar la evaluación de una fuente de infección oculta, incluida la
infección del tracto urinario (ITU), en niños de 3 a 36 meses de edad con ninguna fuente
infecciosa identificada en el examen físico [ 1 ]. Una temperatura de 39°C o más por métodos
que no sean la medición rectal debe considerarse como una fiebre preocupante. Las
temperaturas medidas por otros métodos no rectales que están cerca de los 39 °C deben
interpretarse caso por caso utilizando la evaluación clínica general. (Consulte "Fiebre en bebés y
niños: fisiopatología y manejo", sección sobre "Sitio y método de medición" .)

La historia de una temperatura elevada registrada en el hogar debe considerarse equivalente a

la registrada en un centro médico, especialmente si se administraron medicamentos
antipiréticos antes de la evaluación. Aunque una temperatura ≥39 °C (102,2 °F) puede requerir
una evaluación adicional, los niños febriles con temperaturas inferiores a este umbral también
pueden tener una infección bacteriana grave y requieren una evaluación cuidadosa de todos
los hallazgos clínicos para determinar la atención adicional. Además, además de la infección
oculta, las fiebres prolongadas pueden justificar estudios adicionales para la enfermedad de
Kawasaki atípica (duración ≥5 días) o fiebre de origen desconocido (duración ≥7 días). (Consulte
"Enfermedad de Kawasaki incompleta (atípica)" y "Fiebre de origen desconocido en niños:
Evaluación" .)

En algunos entornos, el diagnóstico y la altura de la fiebre se obtienen midiendo en otros sitios

(p. ej., axila o membrana timpánica). Sin embargo, las investigaciones sobre el riesgo de
enfermedades bacterianas graves generalmente se han basado en la temperatura rectal [ 1 ].
Por ello, recomendamos el uso de la temperatura rectal para orientar la toma de decisiones en
este grupo de edad. Si las temperaturas rectales no están disponibles en un entorno, entonces
las mediciones de otros sitios deben usar el rango de valores normales para ese dispositivo
para determinar si hay fiebre. Además, el médico debe reconocer que estos dispositivos
pueden proporcionar resultados contradictorios en comparación con las temperaturas rectales.
(Consulte "Fiebre en bebés y niños: fisiopatología y manejo", sección sobre "Sitio y método de
medición" .)

Fiebre con un origen : entre los niños con fiebre que acuden a un proveedor de atención
primaria o al departamento de emergencias, aproximadamente entre el 55 y el 60 % tendrán
una infección bacteriana o viral identificada en el examen físico [ 2,3 ] . Las causas incluyen:
● Otitis media aguda : la mayoría de estos pacientes con infección bacteriana tienen otitis
media aguda, aunque los niños no inmunizados o inmunizados de forma incompleta con
otitis media aguda y una temperatura ≥39 °C (102,2 °F) todavía tienen riesgo de
bacteriemia oculta [2 ] ( ver 'Riesgo por estado de inmunización' a continuación).

● Enfermedad viral reconocible o rápidamente diagnosticada : una enfermedad viral

reconocible o rápidamente diagnosticada (p. ej., enterovirus y parechovirus, influenza,
COVID-19, crup, bronquiolitis) representa hasta el 6 % de los niños pequeños que
presentan fiebre [ 2,3 ] .

• Infección por enterovirus y parechovirus (enfermedad de manos, pies y boca) :

durante los meses de verano, los bebés y los niños pequeños con infección por
enterovirus que no son poliomielitis pueden presentar fiebre y enantema oral (
imagen 1 e imagen 2 ) o herpangina ( imagen 3 ). así como un exantema
cutáneo ( foto 4 y foto 5 ). (Consulte "Enfermedad de manos, pies y boca y
herpangina" e "Infecciones por enterovirus y parechovirus: características clínicas,
diagnóstico de laboratorio, tratamiento y prevención" .)

• Influenza estacional : la influenza ocurre en distintos brotes cada año, principalmente

durante los meses de invierno en climas templados, aunque el momento específico y la
duración de la temporada de influenza varían de un país a otro y de un año a otro. Las
características clínicas de la influenza no complicada en niños consisten en fiebre, tos y
rinitis. Para niños menores de 5 años y especialmente menores de 2 años, se
recomienda la confirmación mediante pruebas de laboratorio debido al alto riesgo de
complicaciones ( tabla 1 ). (Consulte "Influenza estacional en niños: características
clínicas y diagnóstico" y "Influenza estacional en niños: manejo" .)

• COVID-19 : los bebés mayores de 3 meses y los niños pequeños con COVID-19 suelen
tener fiebre, dolor de garganta, congestión nasal y tos. También se han descrito
vómitos y diarrea. Las pruebas son necesarias para confirmar la infección, aunque
existe una variabilidad geográfica en los criterios para las pruebas. (Consulte "COVID-
19: Manifestaciones clínicas y diagnóstico en niños", sección sobre 'Enfoque del
diagnóstico' ).

• Crup : el crup generalmente ocurre en niños de seis meses a tres años de edad. Los
síntomas generalmente comienzan con secreción nasal, congestión y coriza y
progresan durante 12 a 48 horas para incluir fiebre, ronquera, tos perruna y estridor.
(Consulte "Crup: características clínicas, evaluación y diagnóstico" .)
 • Bronquiolitis : la bronquiolitis es un síndrome clínico de dificultad respiratoria que
ocurre principalmente en niños menores de dos años y generalmente se presenta con
fiebre (generalmente ≤38.3 °C [101 °F]), tos y dificultad respiratoria (p. ej., aumento de
la frecuencia respiratoria , retracciones, sibilancias, crepitantes). A menudo está
precedido por una historia de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio
superior (p. ej., congestión y/o secreción nasal). (Consulte "Bronquiolitis en bebés y
niños: características clínicas y diagnóstico" .)

● Infecciones bacterianas graves : los síndromes infecciosos bacterianos graves que

ocurren en niños de 3 a 36 meses de edad incluyen meningitis, sepsis, neumonía, artritis
séptica y celulitis. En una serie de 996 niños febriles menores de 36 meses de edad
realizada antes de la disponibilidad de las vacunas conjugadas de Streptococcus
pneumoniae (PCV7 o PCV13 ) o Haemophilus influenzae, tipo b (Hib), <1 por ciento tenía
meningitis, 10 por ciento tenía tejido blando focal infecciones, y el 30 por ciento tenía
neumonía [ 4 ]. Estos diagnósticos se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Meningitis
bacteriana en niños mayores de un mes: características clínicas y diagnóstico" y
"Neumonía adquirida en la comunidad en niños: características clínicas y diagnóstico",
sección sobre 'Presentación clínica' y "Celulitis y absceso cutáneo: epidemiología,
microbiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .

● Fiebre no infecciosa : las reacciones a la inmunización son la fuente más frecuente de

fiebre no infecciosa en niños de 3 a 36 meses de edad.

Otras etiologías no infecciosas de la fiebre son infrecuentes e incluyen la enfermedad de

Kawasaki, fiebre medicamentosa, disfunción del sistema nervioso central, malignidad (p.
ej., leucemia) y afecciones inflamatorias crónicas (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal
y artritis idiopática juvenil).

Aunque la erupción de los dientes puede estar asociada con un aumento de la

temperatura corporal, no debe considerarse una fuente de fiebre (es decir, temperatura
>38 °C [100,4 °F]). (Consulte "Anatomía y desarrollo de los dientes", sección "Síntomas de
la dentición" .)

Fiebre sin origen : cuando una historia clínica y un examen físico completos no pueden
identificar un origen específico de fiebre ≥39 °C (102,2 °F) en un niño de entre tres meses y tres
años de edad que antes estaba sano y aparentemente bien, la enfermedad se denomina fiebre
sin fuente [ 1 ]. Los términos alternativos son fiebre sin signos localizados o fiebre sin foco. Los
niños previamente sanos de 3 a 36 meses de edad con fiebre ≥39 °C (102,2 °F) y sin fuente
infecciosa identificada en el examen físico están en riesgo de infecciones ocultas como UTI,
bacteriemia oculta y neumonía clínicamente oculta. (Consulte 'Infección bacteriana oculta' a
continuación).

Se ha descrito fiebre sin fuente en bebés pequeños febriles con COVID-19, pero no se ha
informado con frecuencia en niños pequeños con infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, es
una consideración importante en niños con una exposición conocida a COVID-19 o aquellos que
desarrollan otras manifestaciones de la infección. (Ver "COVID-19: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico en niños", apartado 'Manifestaciones clínicas' ).

INFECCIÓN BACTERIANA OCULTA

La mayoría de los niños que se ven bien y no tienen una fuente identificable de infección tienen
una enfermedad viral autolimitada [ 2,5 ]. Las infecciones bacterianas que pueden no ser
clínicamente evidentes a pesar de un examen físico cuidadoso consisten principalmente en
infecciones del tracto urinario (ITU), bacteriemia y neumonía.

Infección del tracto urinario : con una prevalencia de alrededor del 8 al 10 por ciento en
niños pequeños con fiebre ≥39 °C (102,2 °F), la infección urinaria es la infección bacteriana
oculta más común entre los bebés y niños pequeños febriles [ 6,7 ] . La prevalencia de la ITU
está significativamente influenciada por factores demográficos como el sexo, la edad y el
estado de la circuncisión ( tabla 2 ). Además, la presencia de otra fuente potencial de fiebre
(p. ej., infección del tracto respiratorio superior, otitis media aguda o gastroenteritis aguda) no
descarta la posibilidad de UTI y pacientes con fiebre alta y anomalías urológicas conocidas. (Ver
"Infecciones del tracto urinario en niños: Epidemiología y factores de riesgo", apartado
"Factores del huésped" y "Infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un
mes: características clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Evaluación clínica' .)

En niños menores de dos años, la ITU puede presentarse con síntomas inespecíficos; la fiebre
puede ser la única manifestación. UTICalc se puede utilizar para estimar la probabilidad de
ITU en niños febriles de 2 a 23 meses de edad según las características clínicas. Obtenemos una
muestra de orina en niños febriles <2 años de edad con una probabilidad previa a la prueba de
ITU ≥2 por ciento (es decir, aproximadamente 10 niños necesitan ser examinados por cada ITU
detectada). Para niños ≥2 años, las posibles indicaciones para análisis de orina se proporcionan
en la tabla ( tabla 3 ) y de la siguiente manera (ver "Infecciones del tracto urinario en bebés y
niños mayores de un mes: características clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Evaluación de
laboratorio y diagnóstico' ):
 ● Mujeres : según UTICalc , la probabilidad de UTI es aproximadamente del 5 al 17 por
ciento entre las mujeres de 3 a 24 meses de edad con fiebre alta (≥39 °C [102,2 °F]) y sin
fuente, independientemente de la duración y justifica un análisis de orina.

● Hombres : entre los hombres con mucha fiebre (≥39 °C [102,2 °F]) que tienen entre 3 y 24
meses de edad, no circuncidados y sin fuente de infección, también se justifica la prueba
de orina porque UTICalc estima que la probabilidad de UTI es similar a hembras
febriles de estas características.

Por el contrario, los hombres circuncidados con fiebre alta tienen una probabilidad de
infección urinaria <1 por ciento y no se indica la prueba de orina a menos que el paciente
tenga antecedentes de infección urinaria previa o anomalía genitourinaria conocida.

El método recomendado para obtener una muestra de orina depende de si el niño sabe ir al
baño o no, y la interpretación de la tira reactiva y el análisis microscópico de orina se analizan
por separado. (Consulte "Infecciones del tracto urinario en bebés y niños mayores de un mes:
características clínicas y diagnóstico", sección "Evaluación y diagnóstico de laboratorio" .)

Bacteriemia : la bacteriemia oculta se define como el aislamiento de un patógeno bacteriano

en un hemocultivo tomado de un niño febril que por lo demás parece estar bien. El riesgo de
bacteriemia oculta en estos pacientes depende de su estado de inmunización. (Consulte 'Riesgo
por estado de inmunización' a continuación).

Por el contrario, la bacteriemia que ocurre en un paciente grave con una infección focal (p. ej.,
meningitis, artritis séptica o celulitis) suele identificarse fácilmente. El riesgo de sepsis en un
niño que parece enfermo, febril y sin una fuente obvia de infección también es alto. El
reconocimiento y tratamiento de la sepsis y el shock séptico en niños se analizan por separado.
(Ver "Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y sepsis en niños: Definiciones,
epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Shock séptico en niños:
Reconocimiento rápido y reanimación inicial (primera hora)" .)

Riesgo por estado de inmunización : el riesgo de bacteriemia oculta en el niño que tiene
fiebre sin un origen está determinado en gran medida por el estado de inmunización:

● Completamente inmunizados : la incidencia de bacteriemia oculta en niños

completamente inmunizados que tienen fiebre sin un origen es <1 por ciento [ 8-18 ]. Este
grado de protección ha ocurrido generalmente en niños que han recibido la serie primaria
de tres inmunizaciones con vacunas conjugadas contra S. pneumoniae (PCV7 o PCV13 ) y al
menos dos o tres dosis, dependiendo de la formulación de la vacuna, de H. influenzae, tipo
b (Hib). Usando estos criterios, cualquier niño menor de seis meses de edad está
 inmunizado de manera incompleta. Sin embargo, algunos expertos consideran que dos
dosis de PCV7 o PCV13 son suficientes para prevenir la infección invasiva por S.
pneumoniae [ 19 ]. (Ver "Vacunas estándar para niños y adolescentes: descripción general",
sección sobre 'Calendario de rutina' ).

Aunque la evidencia es limitada, el riesgo de infección bacteriana no parece aumentar en

niños febriles completamente inmunizados que tienen mucha fiebre (es decir, ≥40°C
[104°F]). Por ejemplo, en un estudio de cohorte de un solo centro realizado después de
una amplia disponibilidad de vacunas conjugadas, se produjo bacteriemia neumocócica
oculta en 3 de 363 (0,8 por ciento [95% IC 0-1,8 por ciento]) niños previamente sanos, de
buen aspecto e inmunizados de 3 a 24 meses de edad que tenían fiebre ≥40,5°C (104,9°F)
y ningún foco de infección en el examen [ 20 ]. Además, en un gran estudio observacional
prospectivo publicado desde la amplia disponibilidad de vacunas conjugadas, la
temperatura corporal no fue un marcador preciso de la presencia de enfermedades
bacterianas graves en niños [ 21] .]. Sin embargo, la población de pacientes en este
estudio incluyó bebés menores de tres meses de edad, niños mayores de 36 meses de
edad y pacientes con un foco de infección en el examen físico. Por lo tanto, este estudio
puede ser menos aplicable a los lactantes y niños pequeños de 3 a 36 meses de edad con
fiebre sin foco.

Dada la disminución de la prevalencia de la bacteriemia oculta en la era posterior a la

vacuna conjugada, un enfoque menos agresivo para la evaluación y el manejo de niños
completamente inmunizados, con buen aspecto y febriles (≥39 °C [102,2 °F]) de 3 a 36
meses de edad Se recomienda una edad que no tenga un foco de infección en el examen [
13,22-24 ]. (Consulte 'Totalmente inmunizado' a continuación).

● No inmunizados o inmunizados de forma incompleta : la frecuencia de bacteriemia

oculta en niños de 3 a 36 meses de edad con buen aspecto y temperaturas >39 °C (102,2
°F) antes de la disponibilidad de las vacunas conjugadas PCV7 o PCV13 y Hib era de 3 a 11
por ciento [ 25 ]. Si no se trata, la bacteriemia oculta progresa a una infección bacteriana
invasiva, incluida la meningitis, en aproximadamente el 5 % de estos pacientes, según el
patógeno específico [ 25,26 ]. Una menor duración de la fiebre (<2 días) se asoció con
bacteriemia oculta [ 27 ]. En la era posterior a la vacuna conjugada, la inmunidad colectiva
ha disminuido el riesgo de enfermedad bacteriana invasiva en niños y adultos no
vacunados, aunque el riesgo sigue siendo mayor que en los pacientes vacunados.

Dado que se ha establecido la inmunización de rutina con vacunas conjugadas, la

inmunidad colectiva brinda cierta protección a los niños no inmunizados o inmunizados
de forma incompleta (es decir, que recibieron menos de tres inmunizaciones con PCV7 o
 PCV13 y dos o tres dosis, dependiendo de la formulación de la vacuna, de Hib). Sin
embargo, al igual que los niños pequeños en la era anterior a la vacuna conjugada, estos
pacientes todavía tienen un riesgo sustancial de bacteriemia oculta y de infecciones
bacterianas invasivas subsiguientes [ 25,26,28,29 ]. Además, la respuesta a la terapia
antipirética, la buena apariencia o la presencia de una otitis media aguda o una infección
inespecífica del tracto respiratorio superior en el examen no reducen este riesgo [ 30-33]
.]. Los factores que aumentan el riesgo de bacteriemia oculta neumocócica incluyen edad
más joven, fiebre más alta y elevaciones de glóbulos blancos o recuento absoluto de
neutrófilos [ 34,35 ]. (Consulte "Utilidad de los estudios de diagnóstico" a continuación).

Microbiología : antes de la disponibilidad rutinaria de las vacunas conjugadas neumocócica y

Hib, los patógenos predominantes eran S. pneumoniae (80 por ciento) y Hib (20 por ciento).
Neisseria meningitidis y otros patógenos ( Staphylococcus aureus , Streptococcus beta-hemolítico
del grupo A [GABHS], Streptococcus del grupo B , especies de Salmonella , Escherichia coli )
representaron un pequeño número de casos. En la era posterior a la vacuna conjugada, los
patógenos distintos de S. pneumoniaecausan la mayoría de los casos de bacteriemia no
sospechada y, según los cultivos de sangre en un gran sistema de atención médica, la tasa
anual de bacteriemia para todos los organismos ha disminuido de 97 a 21 casos por cada 100
000 niños [11,17,36 ] . E. coli y S. aureus son organismos frecuentemente aislados [ 17 ]. La
mayoría de los informes de bacteriemia oculta también incluyen casos causados ​por Neisseria
meningitidis , estreptococos del grupo A y especies de Salmonella [ 11,36,37 ]. Con estos
patógenos, hay menos evidencia disponible para guiar el uso de parámetros de laboratorio (es
decir, recuento de glóbulos blancos [WBC] >15 000/microL) para predecir el riesgo de
bacteriemia. (Ver'Recuento absoluto de glóbulos blancos y neutrófilos' a continuación).

Neumonía : la mayoría de los niños con fiebre y neumonía tienen alguna anomalía en el
examen físico: generalmente tos, taquipnea, auscultación anormal, oximetría de pulso baja,
retracciones y/o aleteo nasal que sugiere enfermedad del tracto respiratorio. (Consulte
"Neumonía adquirida en la comunidad en niños: características clínicas y diagnóstico" .)

Sin embargo, un examen físico confiable en un niño pequeño puede ser un desafío y la
neumonía puede no ser evidente. En un estudio observacional realizado antes de la
inmunización antineumocócica generalizada, se encontró neumonía radiográfica en 20 a 30 por
ciento de más de 270 niños pequeños (<5 años) con temperatura ≥39 o C, sin evidencia clínica
de neumonía, pero con WBC ≥20 000/microL [ 38 ]. De manera similar, otro estudio
observacional demostró que el 41 % de los niños entre 3 y 36 meses de edad con leucocitos >25
000/microL tenían neumonía lobar o segmentaria en la radiografía de tórax [ 39 ] . Esta
asociación entre la leucocitosis y la neumonía sigue siendo fuerte, incluso en la era posterior a
la vacuna antineumocócica conjugada [ 40] .]. Las características clínicas, las indicaciones para
las radiografías de tórax y el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en niños se
analizan con mayor detalle por separado. (Consulte "Neumonía adquirida en la comunidad en
niños: características clínicas y diagnóstico" .)

PACIENTES ENFERMOS

Los niños febriles previamente sanos que parecen estar enfermos o tienen signos vitales
inestables deben ser manejados por presunta sepsis o shock séptico (es decir, estabilización
rápida, evaluación de infección grave y tratamiento empírico con antibióticos intravenosos
como se analiza en detalle por separado). (Ver "Shock séptico en niños: Reconocimiento rápido
y reanimación inicial (primera hora)" y "Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y
sepsis en niños: Definiciones, epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Además, los niños con hallazgos clínicos de la enfermedad inflamatoria multisistémica

pediátrica informada con COVID-19 justifican una evaluación para la exposición o infección por
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) ( tabla 4 ) . (Consulte
"COVID-19: características clínicas, evaluación y diagnóstico del síndrome inflamatorio
multisistémico en niños (MIS-C)" .)

PACIENTES CON BUENA APARIENCIA

Evaluación : el objetivo de la evaluación del niño pequeño, con buen aspecto y febril sin una
fuente aparente de infección en el examen es determinar el riesgo de una infección bacteriana
clínicamente oculta y la necesidad de una mayor investigación y/o terapia con antibióticos.

Este enfoque difiere en aspectos importantes de la evaluación de la fiebre en recién nacidos y

lactantes menores de tres meses, fiebre en pacientes inmunocomprometidos, enfermedad de
Kawasaki atípica (que puede presentarse con fiebre de cinco días o más) y fiebre de origen
desconocido (fiebre que dura siete días). días o más), todos los cuales se analizan por separado:

● (Consulte "Características clínicas, evaluación y diagnóstico de sepsis en recién nacidos a

término y prematuros tardíos" y "Manejo de recién nacidos con riesgo de infección por
estreptococos del grupo B de aparición temprana" .)

● (Ver "El lactante febril (29 a 90 días de edad): Evaluación ambulatoria" .)

 ● (Consulte "Fiebre en niños con neutropenia inducida por quimioterapia" y "Manejo de
niños con neutropenia y fiebre no inducidas por quimioterapia" .)

● (Consulte "Evaluación y manejo de la fiebre en niños y adultos con enfermedad de células

falciformes" .)

● (Consulte "Enfermedad de Kawasaki incompleta (atípica)" .)

● (Ver "Fiebre de origen desconocido en niños: Evaluación" y "Fiebre de origen desconocido

en niños: Etiología" .)

Historial : el historial de inmunización determina en gran medida la evaluación posterior en

niños con fiebre sin un origen porque el niño que no está inmunizado o inmunizado de manera
incompleta tiene un riesgo mucho mayor de bacteriemia oculta. (Consulte 'Riesgo por estado
de inmunización' más arriba).

Independientemente del estado de inmunización, los niños con fiebre ≥7 días y sin fuente
justifican una evaluación diferente, como se analiza por separado. (Ver "Fiebre de origen
desconocido en niños: Evaluación" .)

Los hallazgos históricos que sugieren una fuente oculta de infección pueden ser sutiles. El
proveedor debe preguntar sobre el estado funcional del niño, incluida la ingesta oral, la
presencia de irritabilidad o letargo, el cambio de actividad y los síntomas asociados. La tos con
síntomas de dificultad respiratoria sugiere neumonía. En niños mayores, más verbales, la
disuria, la polaquiuria, el dolor abdominal, el dolor de espalda o la incontinencia de nueva
aparición pueden indicar una infección del tracto urinario (ITU). La disminución de la marcha, el
gateo o el movimiento de una extremidad puede indicar una infección profunda en los tejidos
blandos o en los huesos.

El médico también debe identificar cualquier afección médica subyacente que aumente el
riesgo del niño de sufrir una infección grave, como anemia drepanocítica, inmunodeficiencia
subyacente, compromiso inmunitario inducido por fármacos o anomalía anatómica (p. ej.,
reflujo ureteral o enfermedad pulmonar crónica).

Examen físico : las fuentes típicas de fiebre en niños con buena apariencia se describen
anteriormente (ver 'Fiebre con una fuente' más arriba). Los niños de 3 a 36 meses de edad sin
vacunar o con vacunas incompletas con fiebre ≥39 °C (102,2 °F), otitis media aguda o infección
del tracto respiratorio superior que no sea una enfermedad viral reconocible, como crup,
bronquiolitis o influenza, no deben considerarse una fuente que disminuye el riesgo de
infección oculta.
En una evaluación cuidadosa, algunos niños que inicialmente sintieron que tenían fiebre sin un
origen pueden mostrar hallazgos sutiles que sugieran un foco infeccioso. Las características
específicas a tener en cuenta incluyen:

● Taquicardia inexplicable

● Lesiones en la orofaringe que pueden identificar una enfermedad viral reconocible, como
herpes gingivoestomatitis (úlceras anteriores) o virus Coxsackie (vesículas faríngeas) (ver "
Lesiones de tejidos blandos de la cavidad oral en niños", sección sobre 'Infecciones' y
"Enterovirus y infecciones por parechovirus: características clínicas, diagnóstico de
laboratorio, tratamiento y prevención" y "Gingivoestomatitis herpética en niños
pequeños", sección sobre 'Características clínicas' )

● Taquipnea, oximetría de pulso ≤95 por ciento, aumento del trabajo respiratorio indicado
por aleteo nasal, retracciones o uso de músculos accesorios en niños con neumonía

● Sensibilidad del ángulo suprapúbico o costovertebral

● Dolor a la palpación ósea o rango de movimiento articular pasivo

● Hallazgos en la piel, como petequias, celulitis o exantema viral

Estudios auxiliares : el enfoque de las pruebas de diagnóstico en niños de 3 a 36 meses de

edad que tienen fiebre sin foco varía según el estado de inmunización.

No inmunizados o inmunizados de forma incompleta : sugerimos los siguientes

estudios en niños no inmunizados o inmunizados de forma incompleta que tienen fiebre ≥39 °C
(102,2 °F) y ningún foco de infección en el examen ( algoritmo 1 ):

● Procalcitonina sérica (PCT).

● Conteo sanguíneo completo (CBC) con diferencial.

● También se debe enviar hemocultivo para pacientes con procalcitonina ≥0,5 ng/mL,
recuento de glóbulos blancos (WBC) ≥15 000/microL o recuento absoluto de neutrófilos
(RAN) ≥10 000/microL. Para evitar múltiples extracciones de sangre, generalmente
obtenemos el hemocultivo con los análisis de sangre iniciales y lo retenemos hasta que los
resultados estén disponibles. Reconociendo que un WBC o ANC no es una prueba de
detección ideal, algunos médicos pueden preferir enviar siempre un hemocultivo en estos
pacientes [ 11,24,37 ].
 ● Tira reactiva de orina o análisis de orina microscópico y cultivo de orina en pacientes
seleccionados como se describe a continuación. (Consulte 'Totalmente inmunizado' a
continuación).

● Radiografía de tórax en niños con WBC ≥20,000/microL.

La PCT sérica tiene una mejor precisión diagnóstica para la enfermedad bacteriana invasiva
(bacteriemia o meningitis) en niños con fiebre sin origen en comparación con WBC o ANC,
aunque solo se ha realizado una pequeña cantidad de estudios en niños no inmunizados o
inmunizados de forma incompleta de 3 a 36 meses de edad. [ 41 ]. Si se realiza, la PCT >0,5
ng/mL tiene una alta especificidad para la enfermedad bacteriana invasiva y puede ser una
prueba útil cuando los resultados están disponibles rápidamente (tiempo de respuesta de una
hora o menos). (Consulte 'Procalcitonina y otros biomarcadores' a continuación).

Los estudios recomendados para estos niños reflejan el mayor riesgo de bacteriemia en
comparación con los niños completamente inmunizados y se basan en la experiencia y las
pautas desarrolladas durante la era anterior a la vacuna conjugada [ 1,9,11,33,34,42-44 ].
(Consulte 'Riesgo por estado de inmunización' más arriba).

Completamente inmunizado : dado el bajo riesgo de bacteriemia oculta, no se

recomiendan estudios de sangre como CBC, PCT o proteína C reactiva (consulte 'Riesgo por
estado de inmunización' más arriba). Sin embargo, el riesgo de una UTI sigue siendo
considerable en algunos niños completamente inmunizados y respalda la prueba rápida con
tira reactiva de orina o un análisis de orina microscópico y un urocultivo en pacientes
seleccionados (consulte ' Infección del tracto urinario' más arriba) ( algoritmo 2 ):

● Niñas menores de 24 meses

● Niños no circuncidados menores de 12 meses de edad
● Niños circuncidados menores de seis meses o de edad
● Niños con antecedentes de ITU, anomalías urogenitales o fiebre prolongada (>48 horas)
● Pacientes con signos o síntomas de ITU, que deben buscarse específicamente (p. ej.,
disuria, polaquiuria, dolor abdominal, dolor de espalda o incontinencia de nueva
aparición)

En niños que no saben ir al baño, la orina debe recolectarse mediante cateterismo o, en casos
excepcionales (p. ej., fimosis estrecha o adherencias labiales graves), aspiración suprapúbica.
Las muestras en bolsas no deben enviarse para cultivo porque con frecuencia se contaminan.
Una alternativa aceptable al cateterismo de todos los niños para cultivo de orina es recolectar
una muestra en una bolsa y confiar en los resultados del análisis de orina solo si son
completamente negativos. Un resultado positivo exige un cateterismo posterior para repetir el
análisis de orina y el cultivo. Se prefiere una muestra de orina limpia en niños que saben ir al
baño. (Consulte "Técnicas de recolección de orina en bebés y niños con sospecha de infección
del tracto urinario" .)

La precisión y la interpretación de los resultados de la tira reactiva de orina en comparación con

el análisis de orina estándar o mejorado se analizan por separado. (Consulte "Infecciones del
tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes: características clínicas y diagnóstico",
sección "Pruebas de rápida disponibilidad" .)

Algunos expertos sugieren que la decisión de obtener un urocultivo se base en una

probabilidad calculada de ITU >2% [ 45 ]. Sin embargo, este enfoque no se ha validado
prospectivamente en una población no seleccionada de lactantes y niños pequeños que tienen
fiebre sin origen. Además, la probabilidad posterior a la prueba calculada se basa en los
resultados de un análisis de orina mejorado (no centrifugado), que con frecuencia no está
disponible. (Ver "Infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes:
Características clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Decisión de obtener muestra de orina' ).

Manejo : los algoritmos proporcionan el manejo de los niños que tienen fiebre sin fuente por
estado de inmunización ( algoritmo 1 y algoritmo 2 ).

Sin inmunizar o con inmunización incompleta : el manejo de niños sin inmunizar o con
inmunización incompleta de 3 a 36 meses de edad que tienen fiebre sin un origen está
determinado por los resultados de estudios auxiliares (algoritmo 1 ):

● Marcadores elevados de bacteriemia oculta : recomendamos que los niños previamente

sanos con fiebre sin origen que no estén completamente inmunizados y que tengan
procalcitonina >0,5 ng/mL, WBC ≥15 000/microL y/o ANC ≥10 000/microL reciban terapia
antibiótica parenteral pendiente. cultivos de sangre y orina [ 1,24,41 ]. Se prefiere la
ceftriaxona (50 mg/kg por vía intramuscular) debido a su espectro antimicrobiano y su
acción prolongada. También es una opción adecuada para cubrir E. coli en niños con
pruebas de orina rápidas anormales mientras se esperan los resultados del urocultivo.
(Consulte "Infecciones del tracto urinario en bebés mayores de un mes y niños pequeños:
manejo agudo, imágenes y pronóstico", sección "Elección del régimen".)

Para los pacientes alérgicos a las cefalosporinas, la clindamicina (10 mg/kg por vía
intravenosa seguida de clindamicina oral ocho horas después) es una alternativa para
brindar tratamiento empírico para la bacteriemia oculta, aunque carece de cobertura para
los organismos gramnegativos. Por lo tanto, los pacientes en los que se sospeche una ITU
deben recibir tratamiento antibiótico adicional como se describe por separado. (Consulte
"Infecciones del tracto urinario en bebés mayores de un mes y niños pequeños: manejo
 agudo, diagnóstico por imágenes y pronóstico", sección sobre "Tratamiento con
antibióticos" .)

Una vez que estos pacientes reciben antibióticos por vía parenteral, pueden ser dados de
alta con seguimiento asegurado dentro de las 24 horas y nuevamente a las 48 horas para
reevaluar la progresión de la enfermedad y ajustar el tratamiento según los resultados de
los cultivos de sangre y orina. Los pacientes en los que el seguimiento ambulatorio sea
incierto deben ser admitidos.

Los pacientes con un hemocultivo positivo que se considera patógeno deben ser
reevaluados y recibir tratamiento adicional de acuerdo con la apariencia, la persistencia de
la fiebre y el aislamiento específico ( algoritmo 3 ). La mayoría de los hemocultivos que
se vuelven positivos dentro de las 24 horas representan verdaderos patógenos [ 42 ].
(Consulte 'Seguimiento de cultivo' a continuación).

El apoyo a este enfoque se basa en metanálisis y ensayos aleatorizados realizados antes

de la disponibilidad rutinaria de las vacunas conjugadas contra H. influenzae, tipo b (Hib),
PCV7 y PCV13 , que indican un riesgo de bacteriemia oculta que oscila entre el 3 y el 11 %.
en niños no tratados y no vacunados y un riesgo sustancial de enfermedad bacteriana
invasiva posterior, incluida la meningitis. (Consulte 'Riesgo por estado de inmunización'
más arriba).

● Neumonía bacteriana oculta : los pacientes que tienen WBC ≥20,000 y hallazgos
radiográficos de neumonía en la radiografía de tórax ameritan tratamiento antibiótico
empírico para la neumonía bacteriana. La hospitalización por neumonía adquirida en la
comunidad también puede estar justificada en niños seleccionados según la edad, los
problemas médicos subyacentes y los factores clínicos, incluida la gravedad clínica de la
enfermedad ( tabla 5 ). (Consulte "Neumonía en niños: tratamiento hospitalario" .)

Para niños de 3 a 36 meses de edad con buen aspecto, fiebre >39°C y leucocitosis, el
tratamiento consiste en amoxicilina oral en dosis altas (90 a 100 mg/kg por día divididos
en dos o tres tomas; dosis máxima de 4 g/día). ). Los regímenes alternativos para
pacientes con antecedentes de reacción a la penicilina o que no pueden tolerar la terapia
oral se proporcionan por separado. (Consulte "Neumonía adquirida en la comunidad en
niños: tratamiento ambulatorio" .)

● Tira reactiva de orina o análisis de orina positivos y estudios de sangre normales : los
resultados con sensibilidad razonable y alta especificidad para una ITU incluyen nitritos o
esterasa leucocitaria positivos en la tira reactiva de orina o análisis microscópico que
demuestra piuria o bacteriuria ( tabla 6 ). Los niños con estos hallazgos pero estudios
 de sangre normales deben recibir tratamiento empírico para una ITU y seguimiento en 24
a 48 horas para evaluar al paciente y revisar los resultados del urocultivo. (Consulte
"Infecciones del tracto urinario en bebés mayores de un mes y niños pequeños: manejo
agudo, diagnóstico por imágenes y pronóstico", sección sobre "Terapia oral" .)

● Estudios de sangre y orina normales : los niños con estudios auxiliares normales no
deben recibir antibióticos y pueden ser seguidos como pacientes ambulatorios. Se debe
instruir a sus cuidadores para que busquen atención médica de inmediato si:

• El niño parece más enfermo (p. ej., dificultad para despertarlo, apariencia gris o
cianótica)

• El niño desarrolla signos de deshidratación (p. ej., ausencia de lágrimas al llorar,

membranas mucosas pegajosas o secas, o disminución de la producción de orina)

• Aparecen signos de infección bacteriana localizada o sistémica (p. ej., tos con
taquipnea o dificultad para respirar, celulitis o erupción petequial)

• Ocurre temperatura ≥40.5 o C (104.9°F)

• La fiebre sigue presente después de 48 horas.

Completamente inmunizados : el cuidado adicional de los niños completamente

inmunizados es el siguiente ( algoritmo 2 ):

● Tira reactiva de orina o análisis de orina positivos : los niños con un análisis de orina
anormal (nitritos o esterasa leucocitaria positivos en la tira reactiva de orina, piuria o
bacteriuria ( tabla 6 )) deben recibir tratamiento empírico para una ITU. (Consulte
"Infecciones del tracto urinario en bebés mayores de un mes y niños pequeños:
tratamiento agudo, diagnóstico por imágenes y pronóstico" .)

● Tira reactiva de orina o análisis de orina normales o no realizados : los niños

completamente inmunizados con análisis de orina normales o en los que no se indica el
análisis de orina deben ser dados de alta. Se debe instruir a sus cuidadores para que
busquen atención médica de inmediato si:

• El niño parece más enfermo (p. ej., dificultad para despertarlo, apariencia gris o
cianótica)

• El niño desarrolla signos de deshidratación (p. ej., ausencia de lágrimas al llorar,

membranas mucosas pegajosas o secas, o disminución de la producción de orina)
 • Aparecen signos de infección bacteriana localizada o sistémica (p. ej., tos con
taquipnea o dificultad para respirar, celulitis o erupción petequial)

• La fiebre sigue presente después de 48 horas.

Seguimiento de cultivo : se deben dar instrucciones cuidadosas a los cuidadores para que
busquen atención médica de inmediato si la fiebre aumenta, el paciente se ve peor o se
desarrollan síntomas o signos locales como tos, celulitis o diarrea.

Hemocultivo positivo : un hemocultivo positivo requiere una reevaluación y un

tratamiento rápidos según los resultados, la presencia de fiebre y la evaluación del paciente (
algoritmo 3 ).

● Apariencia enferma : los niños con apariencia enferma deben recibir evaluación y
tratamiento como se describe por separado para niños con sepsis o shock séptico. (Ver
"Shock séptico en niños: Reconocimiento rápido y reanimación inicial (primera hora)" y
"Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y sepsis en niños: Definiciones,
epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

● Tinción de Gram positiva : es posible que un organismo no se identifique definitivamente

durante 24 a 48 horas después de que un hemocultivo se vuelve positivo, lo que puede
dificultar las decisiones de manejo. Como se analiza más adelante, ciertas características
microbiológicas, como una tinción de Gram que muestra bacilos grampositivos o cocos
grampositivos que son coagulasa negativos o de crecimiento lento, sugieren
contaminación, especialmente si el niño tiene buen aspecto y no tiene fiebre en la
reevaluación. (Consulte "Detección de bacteriemia: cultivos de sangre y otras pruebas de
diagnóstico", sección sobre "Evaluación de la importancia clínica" .)

Los niños que no están bien o continúan teniendo fiebre en la nueva visita deben
someterse a una evaluación, recibir una terapia antibiótica empírica adecuada para el
presunto patógeno y ser admitidos en el hospital, como se describe en el algoritmo
(algoritmo 3 ) . La consulta con el personal del laboratorio de microbiología y/o un
especialista en enfermedades infecciosas puede ser útil para reducir la lista de
organismos potenciales y la probabilidad de que los hallazgos representen un verdadero
patógeno. Los hemocultivos que se vuelven positivos dentro de las 24 horas tienen más
probabilidades de representar un verdadero patógeno [ 42 ].

● Patógeno probable : los pacientes con un hemocultivo positivo que se considera que es
un patógeno deben ser reevaluados y tratados de acuerdo con la apariencia, la
persistencia de la fiebre y el aislamiento específico (algoritmo 3 ):
• S. pneumoniae : la evaluación y el tratamiento adicionales de niños con buen aspecto y
hemocultivos que muestran crecimiento de S. pneumoniae están determinados por la
presencia de fiebre y el aspecto del niño en la reevaluación:

- Febril: los niños que están bien pero febriles y cuyo hemocultivo es positivo para S.
pneumoniae en la reevaluación tienen hasta un 40 % de probabilidad de infección
bacteriana continua (más comúnmente bacteriemia persistente) y más de un 4 %
de probabilidad de meningitis [ 44 ]. Debido a este alto riesgo de infecciones
bacterianas graves, los pacientes con un hemocultivo positivo para S. pneumoniae
que estén febriles en la nueva visita deben someterse a una evaluación completa
de sepsis (incluida la punción lumbar). También deben recibir antibióticos
parenterales adaptados a la susceptibilidad del aislamiento o al patrón de
susceptibilidad de la comunidad para S. pneumoniae si la susceptibilidad del cultivo
aún no está disponible.

Si los hallazgos del líquido cefalorraquídeo no muestran evidencia de meningitis,

estos niños pueden recibir ceftriaxona parenteral , especialmente si tienen
antecedentes de ingesta oral deficiente o vómitos, seguido de una terapia
antibiótica continua como paciente ambulatorio durante 7 a 10 días con un
seguimiento estrecho. Los regímenes de antibióticos deben proporcionar
cobertura para S. pneumoniae resistente . Las posibilidades incluyen dosis altas de
amoxicilina oral (30 mg/kg por dosis, tres veces al día; dosis máxima: 3 g al día),
amoxicilina oral (45 mg/kg por dosis, dos veces al día; dosis máxima: 3 g al día), o
en pacientes alérgicos a la penicilina, clindamicina (10 mg/kg por dosis, tres veces
al día).

- Afebril: antes de la disponibilidad generalizada de las vacunas conjugadas, los

niños afebriles con buena apariencia que no recibieron antibióticos en la visita
inicial y que tenían un hemocultivo positivo para S. pneumoniae tenían un riesgo de
bacteriemia persistente de aproximadamente el 9 por ciento, que probablemente
permanece similar para los pacientes no inmunizados [ 44 ]. Se pueden manejar
con antibióticos de forma ambulatoria con un seguimiento estrecho. Se debe
extraer otro cultivo de sangre antes de iniciar una terapia antibiótica adicional. Los
regímenes de antibióticos deben proporcionar cobertura para S. pneumoniae
resistente. Las posibilidades incluyen dosis altas de amoxicilina oral(30 mg/kg por
dosis, tres veces al día; dosis máxima: 3 g al día), amoxicilina oral (45 mg/kg por
dosis, dos veces al día; dosis máxima: 3 g al día), o, en pacientes alérgicos a la
penicilina, clindamicina (10 mg/kg por dosis, tres veces al día).
 • Otros patógenos: los datos limitados para la bacteriemia causada por organismos
distintos de S. pneumoniae sugieren que la terapia ambulatoria con antibióticos orales
no previene la infección bacteriana grave, incluso en niños afebriles que parecen estar
bien. Además, se presume que el riesgo de meningitis es alto para los pacientes con
bacteriemia por N. meningitidis .

Por estas razones, se sugiere la punción lumbar, el ingreso hospitalario y la terapia

antibiótica parenteral para los niños con hemocultivo positivo para N. meningitidis , Hib,
bacilos gramnegativos u otros patógenos. También se recomienda la evaluación del
líquido cefalorraquídeo en pacientes con hemocultivos positivos para N. meningitidis y
en lactantes pequeños (de tres a seis meses de edad) con bacteriemia por estreptococos
del grupo B. Los niños sanos mayores de tres meses con hemocultivo positivo para E.
coli o S. aureus no necesitan punción lumbar.

● Probable contaminación del hemocultivo : con la disminución de la prevalencia de la

bacteriemia oculta, ahora es más probable que un hemocultivo tomado de un niño
completamente inmunizado sea positivo para un contaminante que para un patógeno [9-
11,42 ] .

Ciertas características microbiológicas, como el crecimiento lento o la tinción de Gram que

muestra bacilos grampositivos o cocos grampositivos que son coagulasa negativos,
sugieren un contaminante. La consulta con el laboratorio de microbiología y/o un
especialista en enfermedades infecciosas puede ser útil cuando los resultados
preliminares no están claros. Los ensayos moleculares pueden ayudar a detectar
rápidamente S. aureus , incluidas las cepas resistentes a la meticilina, las especies de
Staphylococcus coagulasa-negativas , en hemocultivos positivos para cocos grampositivos
en racimos y especies de Streptococcus (incluidas S. pneumoniae, S. pyogenes, Enterococcus
spp. y especies de Streptococcus alfa ) en hemocultivos positivos para cocos grampositivos
en cadenas. (Ver "Detección rápida de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina",
sección sobre 'Cultivos de sangre' .)

El niño que está bien en el seguimiento, afebril y tiene un hemocultivo aislado que es un
contaminante probable puede continuar siendo seguido sin tratamiento con antibióticos,
en espera de la identificación final del organismo.

Cultivo de orina positivo : los niños con cultivos de orina positivos deben recibir
tratamiento para la UTI en función de la sensibilidad del aislado. Dependiendo de la edad del
paciente, antecedentes médicos o antecedentes familiares, las imágenes renales también
pueden estar indicadas, como se analiza por separado. (Consulte "Infecciones del tracto
urinario en bebés mayores de un mes y niños pequeños: tratamiento agudo, diagnóstico por
imágenes y pronóstico", sección "Resumen" ).

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Recuentos absolutos de neutrófilos y glóbulos blancos : según los estudios realizados en la

era anterior a la vacuna conjugada, los niños de 3 a 36 meses de edad que tienen fiebre >39 °C
(102,2 °F) sin fuente y un glóbulo blanco (WBC) recuento ≥15 000/microL tienen un riesgo
superior al 5 % de bacteriemia oculta [ 30-32 ]. Estudios observacionales realizados después de
la introducción de vacunas conjugadas contra H. influenzae, tipo b (Hib) pero no contra S.
pneumoniae (PCV7 o PCV13 ) encontraron que un recuento absoluto de neutrófilos (RAN)
≥10,000/microL era un mejor predictor de bacteriemia oculta que WBC, aunque la sensibilidad y
especificidad para cualquiera de las pruebas no es óptima [ 11,34,35,46]. Por lo tanto, ANC
puede ser un mejor predictor de bacteriemia oculta en niños inmunizados de forma
incompleta.

Entre una población de niños con altas tasas de inmunización, un WBC elevado, por sí mismo,
tiene una sensibilidad y una especificidad limitadas como indicador de infecciones bacterianas
graves, particularmente porque otros patógenos como S. aureus se vuelven aislados más
comunes en niños con bacteriemia [ 11, 47 ]. Por ejemplo, en un estudio observacional
retrospectivo multicéntrico de casi 42 000 niños de 3 a 36 meses de edad a quienes se les
realizaron hemocultivos después de la introducción de Hib y PCV7, un WBC ≥15 000/microL tuvo
una sensibilidad y especificidad del 72 y 55 %, respectivamente. , para la bacteriemia [ 11 ]. En
este estudio, la frecuencia de bacteriemia (1,6 por ciento) fue menor que la tasa de
contaminación de hemocultivos (1,8 por ciento).

Procalcitonina y otros biomarcadores : cuando la prevalencia de enfermedades bacterianas

invasivas (IBI), como bacteriemia, sepsis y/o meningitis bacteriana, es >1 por ciento, los
marcadores inflamatorios, particularmente la procalcitonina (PCT), se muestran prometedores
para la detección de IBI en niños pequeños que tienen fiebre sin foco [ 41,48 ]. En un
metanálisis de 12 estudios (casi 7300 niños, la mayoría menores de tres meses), la PCT en un
umbral de 0,5 ng/ml identificó IBI con una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 86 %
(razón de probabilidad positiva [ LR] 6, área resumida bajo la curva 0.88) [ 41 ]. En el estudio
incluido en este metanálisis que se realizó en niños menores de 36 meses, la procalcitonina
mostró una precisión diagnóstica similar para IBI [49 ]. Por lo tanto, la medición de PCT en
niños no inmunizados o inmunizados de forma incompleta de 3 a 36 meses de edad es un
enfoque razonable, aunque se justifica más estudio en esta población para determinar el valor
umbral óptimo. Los niveles de PCT aumentan en respuesta a las infecciones bacterianas más
rápidamente que otros marcadores, como la proteína C reactiva [ 50 ] y el ANC, y la PCT es más
específica que el recuento de leucocitos para IBI [ 51 ].

La investigación preliminar también ha identificado y validado proteínas candidatas,

específicamente el ligando inductor de apoptosis relacionado con el factor de necrosis tumoral
(TNF) y la proteína inducida por interferón gamma que, cuando se combina con la proteína C
reactiva en un ensayo experimental, distingue las infecciones bacterianas de las virales en
pacientes febriles. niños (de 3 meses a 18 años de edad) con una sensibilidad
significativamente mayor que la proteína C reactiva o PCT, pero este ensayo no se ha
implementado ampliamente [ 52-54 ].

Pruebas rápidas de orina : las pruebas de detección de orina, como la tira reactiva de orina
para la esterasa leucocitaria y los nitritos, la tinción de Gram y la microscopía de orina, son
útiles para identificar a los niños con mayor probabilidad de una infección del tracto urinario
(ITU). Sin embargo, se debe enviar un cultivo de orina en todos los niños pequeños en los que
se obtiene orina cateterizada. Las características de la prueba de estos estudios se resumen en
la tabla ( tabla 6 ) y se analizan en detalle por separado. (Consulte "Infecciones del tracto
urinario en lactantes y niños mayores de un mes: características clínicas y diagnóstico", sección
"Pruebas de rápida disponibilidad" .)

Radiografía de tórax : una radiografía de tórax es un estudio apropiado en pacientes con

taquipnea, dificultad respiratoria o saturación de oxígeno ≤95 por ciento. Además, se sugiere
una radiografía de tórax en niños con leucocitos >20 000/microL, incluso en ausencia de estos
hallazgos (consulte "Neumonía" más arriba). Un infiltrado en la radiografía de tórax confirma el
diagnóstico de neumonía en niños con hallazgos clínicos compatibles. Una radiografía no
puede identificar de manera confiable si una neumonía es bacteriana o viral ( tabla 7 ).
Recomendamos tratamiento antibiótico cuando se asocie un infiltrado a este grado de
leucocitosis. (Consulte "Neumonía adquirida en la comunidad en niños: características clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Diagnóstico' ).

Cultivos : el diagnóstico de una infección bacteriana grave a menudo se realiza con cultivos,
aunque el retraso inherente entre la evaluación inicial del paciente y la disponibilidad de los
resultados del cultivo complica las decisiones con respecto a la terapia antibiótica empírica.

● Sangre : los sistemas de cultivo de sangre monitoreados continuamente han reducido la

cantidad de tiempo para que un cultivo de sangre se vuelva positivo. Por ejemplo, en una
revisión retrospectiva de más de 1300 hemocultivos positivos obtenidos de niños, el
tiempo hasta la positividad fue una mediana de 13 horas para patógenos definitivos y 23
 horas para organismos contaminantes u oportunistas; solo se identificaron tres
patógenos definitivos después de 24 horas en niños con buena apariencia [ 55 ].

● Orina : para el niño que usa pañales, la orina para cultivo debe recolectarse mediante
cateterismo o, en casos excepcionales (p. ej., fimosis estrecha), aspiración suprapúbica.
Las muestras de orina en bolsa normalmente no deben enviarse para urocultivo
porque con frecuencia están contaminadas. Una captura limpia es el método preferido de
recolección de orina para cultivo en el niño que está entrenado para ir al baño. La
definición cultural de UTI se analiza en otra parte. (Ver "Técnicas de recolección de orina
en lactantes y niños con sospecha de infección del tracto urinario" e "Infecciones del
tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes: Características clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Criterios diagnósticos' ).

● Líquido cefalorraquídeo : los niños que están siendo evaluados por fiebre sin origen
deben tener buena apariencia y, por lo tanto, no requieren punción lumbar. Dicho esto, se
debe obtener líquido cefalorraquídeo de cualquier paciente con sospecha de meningitis.
(Consulte "Meningitis bacteriana en niños mayores de un mes: características clínicas y
diagnóstico", sección "Curso" .)

Ensayos moleculares : los métodos moleculares para identificar infecciones bacterianas

incluyen la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la detección de genes de ARN ribosomal
16S bacteriano o firmas de ARN huésped.

Los ensayos moleculares basados ​en PCR, la detección de genes de ARN ribosómico 16S
bacteriano o la identificación de firmas de ARN del huésped han mostrado potencial en el
diagnóstico rápido de sepsis. Sin embargo, estas pruebas no están disponibles de forma
rutinaria y requieren una mayor validación antes de una implementación clínica amplia. (Ver "El
lactante febril (29 a 90 días de edad): Evaluación ambulatoria", apartado sobre 'Biofirmas del
ARN del huésped' y "Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y sepsis en niños:
Definiciones, epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" , sección sobre 'Estudios de
laboratorio' .)

El uso de la PCR para la detección de la enfermedad meningocócica se analiza con mayor

detalle por separado. (Consulte "Diagnóstico de la infección meningocócica", sección "Reacción
en cadena de la polimerasa" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Fiebre en niños" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura
de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se
sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Fiebre en niños (Conceptos básicos)" )

● Tema Más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: Fiebre en niños (Más allá de lo
básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definición : la siguiente guía se aplica a niños de 3 a 36 meses de edad que se ven bien,
con fiebre ≥39 °C (102,2 °F), que no tienen una afección médica subyacente que alteraría la
susceptibilidad a la infección y ningún foco de infección identificado por un examen físico
completo, denominados en adelante como niños que tienen fiebre sin foco. En todos los
niños febriles se debe realizar una historia detallada, que incluya el estado de
inmunización y un examen físico completo, para identificar focos de infección obvios y
sutiles. (Consulte 'Definiciones' arriba y 'Pacientes con buen aspecto' arriba).

● Posibles causas : la mayoría de los niños con fiebre tienen una infección viral autolimitada
o una fuente reconocible de infección bacteriana (consulte 'Fiebre con una fuente' más
 arriba). Las fuentes ocultas de infección relativamente comunes incluyen neumonía e
infecciones del tracto urinario (ITU), con casos ocasionales de bacteriemia. (Consulte
'Infección bacteriana oculta' más arriba).

Además de la infección oculta, las fiebres prolongadas pueden justificar un estudio

adicional para el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C, duración de 3 a 5
días), enfermedad de Kawasaki típica o atípica (duración ≥5 días) o fiebre de origen
desconocido (duración ≥7 días). días). (Ver "Enfermedad de Kawasaki: Características
clínicas y diagnóstico" y "Enfermedad de Kawasaki incompleta (atípica)" y "COVID-19:
Síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) características clínicas, evaluación y
diagnóstico" y "Fiebre de origen desconocido en niños: Evaluación" .)

● Apariencia enferma : los niños que parecen estar enfermos o tienen signos vitales
inestables deben estabilizarse, evaluarse y controlarse por presunta sepsis o choque
séptico, incluida la estabilización rápida, la evaluación de infecciones graves y el
tratamiento empírico con antibióticos intravenosos, como se explica en detalle por
separado. (Ver "Shock séptico en niños: Reconocimiento rápido y reanimación inicial
(primera hora)" y "Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y sepsis en niños:
Definiciones, epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

● Buena apariencia : la evaluación y el manejo están determinados por el estado de

inmunización:

• Sin inmunizar o con inmunización incompleta : para los niños que parecen estar
bien y que no están inmunizados o con inmunización incompleta, sugerimos las
siguientes pruebas y manejo ( algoritmo 1 ) (consulte 'No inmunizados o con
inmunización incompleta' más arriba):

- Si está disponible rápidamente (p. ej., dentro de una hora), sugerimos

procalcitonina (PCT), aunque la evidencia es limitada con respecto a su utilidad en
estos pacientes. También se sugiere un cultivo de sangre para pacientes con PCT
≥0.5 ng/mL.

- Conteo sanguíneo completo (CBC) con diferencial; también se debe enviar un

cultivo de sangre para pacientes con un recuento de glóbulos blancos (WBC)
≥15,000/microL o un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) ≥10,000/microL.
Algunos médicos pueden optar por enviar un hemocultivo para todos los
pacientes.
 - Análisis de orina y cultivo de orina mediante cateterismo vesical o, en casos
excepcionales (p. ej., fimosis estrecha o adherencias labiales severas), aspiración
suprapúbica para niñas <24 meses de edad, niños no circuncidados <12 meses de
edad y niños circuncidados <6 meses de edad. (Consulte "Infecciones del tracto
urinario en bebés y niños mayores de un mes: características clínicas y
diagnóstico", sección "Evaluación y diagnóstico de laboratorio" .)

- Radiografía de tórax para pacientes con WBC ≥20,000/microL.

El manejo de los niños que parecen estar bien y que no están vacunados o que no
están completamente vacunados está determinado por los resultados de las pruebas:

- Marcadores inflamatorios sanguíneos anormales: para los niños que tienen PCT
>0,5 ng/mL, WBC ≥15 000/microL o ANC ≥10 000/microL, recomendamos la terapia
antibiótica parenteral en espera de los resultados del cultivo (Grado 1B ) . Cuando
no está contraindicado por alergia, se prefiere una dosis única de ceftriaxona
intramuscular (50 mg/kg) debido a su espectro antimicrobiano y duración de
acción.

Una vez que estos pacientes reciben antibióticos por vía parenteral, pueden ser
dados de alta a su hogar con un seguimiento asegurado dentro de las 24 horas y
nuevamente a las 48 horas para reevaluar la progresión de la enfermedad y ajustar
el tratamiento según los resultados del cultivo de sangre y orina. Los pacientes en
los que el seguimiento ambulatorio sea incierto deben ser admitidos. (Consulte
'Sin inmunización o inmunización incompleta' más arriba).

- Análisis de orina anormal: los niños con buen aspecto, incompletos o no

inmunizados con un análisis de orina indicativo de una ITU probable (p. ej.,
esterasa leucocitaria positiva o nitrito en la tira reactiva, tinción de Gram positiva o
>5 glóbulos blancos por campo de gran aumento) deben recibir tratamiento para
una ITU. Los pacientes que posteriormente tienen un urocultivo positivo requieren
un tratamiento adicional adaptado al organismo identificado y su estado clínico y
requieren estudios de imagen renal como se describe por separado. (Consulte
"Infecciones del tracto urinario en lactantes mayores de un mes y niños pequeños:
manejo agudo, estudios por imágenes y pronóstico", sección sobre "Terapia con
antibióticos" e "Infecciones del tracto urinario en lactantes mayores de un mes y
niños pequeños: manejo agudo, estudios por imágenes y pronóstico",

- Pruebas de sangre y orina normales: los niños con buen aspecto, incompletos o no
inmunizados con estudios de sangre y orina normales pueden recibir seguimiento
 como pacientes ambulatorios, pero se debe instruir a sus cuidadores para que
busquen atención médica de inmediato si el niño se enferma, desarrolla
deshidratación, tiene signos de una infección bacteriana localizada, tiene fiebre
≥40,5 °C (104,9 °F) o tiene fiebre que persiste durante >48 horas. (Consulte 'Sin
inmunización o inmunización incompleta' más arriba).

- Hemocultivo positivo: los pacientes dados de alta con un resultado de hemocultivo

positivo requieren una reevaluación y un tratamiento inmediatos según los
hallazgos del cultivo, la presencia de fiebre y la evaluación del paciente (
algoritmo 3 ). Sugerimos que el niño que está bien en el seguimiento, afebril y
tiene un aislamiento de un informe preliminar de un cultivo de sangre que es un
contaminante probable, sea seguido diariamente como paciente ambulatorio sin
tratamiento con antibióticos, pendiente de la identificación final de el organismo (
Grado 2C ). (Consulte 'Cultivo de sangre positivo' más arriba).

• Completamente inmunizados : para los niños completamente inmunizados que

tienen fiebre sin un origen, no son necesarios estudios de sangre como CBC, PCT o
hemocultivo ( algoritmo 2 ). (Consulte 'Totalmente inmunizado' más arriba).

Los niños con mayor riesgo de UTI deben someterse a análisis de orina, incluido un
cultivo de orina. La orina para cultivo debe recolectarse mediante cateterismo o, en
casos excepcionales (p. ej., fimosis estrecha o adherencias labiales severas), aspiración
suprapúbica. Se debe desaconsejar el uso de muestras de orina en bolsa para cultivo
porque con frecuencia están contaminadas. Los pacientes con análisis de orina
anormales requieren tratamiento empírico para una infección del tracto urinario.
(Consulte "Infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes:
características clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Evaluación y diagnóstico de
laboratorio' e "Infecciones del tracto urinario en lactantes mayores de un mes y niños
pequeños: tratamiento agudo, imágenes y pronóstico", sección sobre 'Tratamiento con
antibióticos' ).

Los niños completamente inmunizados con fiebre sin origen pueden recibir
seguimiento como pacientes ambulatorios, pero se debe instruir a sus cuidadores para
que busquen atención médica de inmediato si el niño se enferma, se deshidrata, tiene
signos de una infección bacteriana localizada o tiene fiebre que persiste durante >48
horas. (Consulte 'Seguimiento de cultivo' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

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Topic 6075 Version 56.0
GRAPHICS

Hand-foot-and-mouth disease

Small ulcers are present on the oral mucosa.

Reproduced with permission from: www.visualdx.com. Copyright VisualDx. All rights

reserved.

Graphic 58566 Version 8.0

Hand-foot-and-mouth disease

Multiple small ulcers are present on the tongue.

Reproduced with permission from: www.visualdx.com. Copyright VisualDx. All rights

reserved.

Graphic 71314 Version 7.0

Herpangina

Small and symmetrical ulcers of herpangina on the soft palate and retromolar pad.

From: Mortazavi H, Safi Y, Baharvand M, Rahmani S. Diagnostic features of common oral ulcerative lesions: An updated decision
tree. Int J Dent 2016. Available at: https://www.hindawi.com/journals/ijd/2016/7278925/. Copyright © 2016 The Authors (Accessed
on March 6, 2020). Reproduced under the terms of the Creative Commons Attribution License 4.0.

Graphic 127342 Version 1.0

Generalized hand-foot-and-mouth disease (HFMD)

(A-C) Generalized HFMD related to CV-A16 in a 13-month-old child.

(D) Generalized HFMD related to CV-A6 in a 12-month-old child.

(E) Grouped vesicles in a 23-month-old child with HFMD related to CV-A16.

(F) Grouped vesicles in an 18-month-old child with HFMD related to CV-A6.

From: Hubiche T, Schuffenecker I, Boralevi F, et al. Dermatological spectrum of hand, foot and mouth disease from classical
to generalized exanthema. Pediatr Infect Dis J 2014; 33:e92. DOI: 10.1097/INF.0000000000000120. Reproduced with
permission from Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2014 European Society for Paediatric Infectious Diseases.
Unauthorized reproduction of this material is prohibited.

Graphic 94553 Version 6.0

Hand-foot-and-mouth disease - lip and hand

(A) Oral lesion: Note the oval shape and rim of erythema.

(B) Oval intact vesicles are noted on the palm.

Reproduced with permission from: Goodheart HP. Goodheart's Photoguide of

Common Skin Disorders, 2 nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003.
Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 52800 Version 7.0

Groups at higher risk for influenza complications

Children <5 years, but especially <2 years*

Adults ≥65 years of age

People who are pregnant or up to 2 weeks postpartum

Residents of nursing homes and long-term care facilities

Non-Hispanic Black persons, Hispanic or Latino persons, and American Indian or Alaska Native
persons ¶

People with medical conditions including:

Asthma
Neurologic and neurodevelopmental conditions (including disorders of the brain, spinal cord,
and peripheral nerve and muscle such as cerebral palsy, epilepsy, stroke, intellectual disability,
moderate-to-severe developmental delay, muscular dystrophy, and spinal cord injury)
Chronic lung disease (eg, chronic obstructive pulmonary disease, cystic fibrosis)
Heart disease (eg, congenital heart disease, congestive heart failure, coronary artery disease)
Blood disorders (eg, sickle cell disease)
Endocrine disorders (eg, diabetes mellitus)
Kidney diseases
Liver disorders
Metabolic disorders (eg, inherited metabolic disorders and mitochondrial disorders)
Weakened immune system due to disease (eg, HIV, AIDS, cancer) or medication (eg,
chemotherapy or radiation therapy, chronic glucocorticoids)
Children <19 years of age who are receiving long-term aspirin therapy
People with Class III obesity (body mass index [BMI] ≥40 or ≥140% of the 95 th percentile value)

* In young children, rates of hospitalization and mortality are greatest among those <6 months of
age.

¶ Possibly related to economic and social conditions (eg, poverty, multigenerational households,
limited access or barriers to influenza vaccination).

Adapted from: Influenza: People at higher risk of flu complications. Centers for Disease Control and Prevention. Available at:
cdc.gov/flu/highrisk/index.htm (Accessed on September 2, 2022).

Graphic 72029 Version 28.0

Prevalence of urinary tract infection in febrile* infants and children by
demographic group

Prevalence or pretest probability (95%

Demographic group
CI)

0 to 3 months 7.2% (5.8-8.6)

Females 7.5% (5.1-10)

Circumcised males 2.4% (1.4-3.5)

Uncircumcised males 20.1% (16.8-23.4)

3 to 6 months 6.6% (1.7-11.5)

Females 5.7% (2.3-9.4)

Males 3.3% (1.3-5.3)

6 to 12 months 5.4% (3.4-7.4)

Females 8.3% (3.9-12.7)

Males 1.7% (0.5-2.9)

12 to 24 months 4.5% ¶

Females 2.1% (1.2-3.6)

Circumcised males >1 year <1% ¶

<19 years with urinary symptoms and/or 7.8% (6.6-8.9)

fever Δ

UTI: urinary tract infection.

* Temperature ≥38°C.

¶ 95% confidence interval not available.

Δ Most of these children were older than 2 years.

Data from: Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis.
Pediatr Infect Dis J 2008; 27:302.

Graphic 76804 Version 13.0

Indications for urinalysis and urine culture in febrile children age ≥1 month
with suspected UTI and no abnormalities of the urinary tract [1,2]

Age, sex, and circumcision status Indications for urine sample

1 to <2 months

Females and males (circumcised or Fever ≥38°C

uncircumcised)

2 through 11 months

Females and uncircumcised males Fever ≥38°C

Circumcised males Fever ≥38°C and any of the following

combinations:
No other source of fever* and history of
UTI ¶
No other source of fever*, maximum fever
≥39°C, and fever ≥48 hours
Other source of fever*, history of UTI ¶ ,
maximum fever ≥39°C, and fever ≥48
hours

12 through 23 months

Females and uncircumcised males Any of the following combinations:

Fever ≥38°C and history of UTI ¶ Δ
Fever ≥38°C and no other source of fever*
Maximum fever ≥39°C and fever ≥48 hours

Circumcised males The combination of no other source of fever*,

maximum fever ≥39°C, history of UTI ¶ , and
fever ≥48 hours

≥24 months

Females and uncircumcised males: ≥1 Clinical findings:

clinical finding Dysuria
Circumcised males: ≥2 clinical findings Frequency
New-onset incontinence
Abdominal pain
Back pain
Fever ≥39°C if no other source of fever is
identified*
This table is meant for use with UpToDate content on UTI in children. The indications for obtaining
urine samples correspond to a pretest probability of UTI ≥2% (ie, approximately 10 children need to
be tested for every UTI detected, which are the thresholds used in UTICalc, available from the
University of Pittsburgh). [1] Thresholds may vary depending on duration of symptoms, feasibility of
follow-up, and parental views toward catheterization.

UTI: urinary tract infection.

* Other source of fever includes (but is not limited to) acute otitis media; pneumonia; meningitis;
upper respiratory tract infection, gastroenteritis, bronchiolitis, or other viral syndrome.

¶ Documented UTI or UTI reported by caregiver.

Δ Although the pretest probability is <2% for female or uncircumcised children age 12 through 23
months with a history of UTI, maximum temperature <39°C, and fever <48 hours, children with a
history of febrile UTI are at increased risk for renal scarring with recurrent UTI and we obtain a urine
sample for urinalysis and urine culture in such children.

References:
1. University of Pittsburgh. UTICalc version 3.0. Available at: https://uticalc.pitt.edu/ (Accessed on July 28, 2021).
2. Shaikh N, Hoberman A, Hum SW, et al. Development and validation of a calculator for estimating the probability of
urinary tract infection in young febrile children. JAMA Pediatr 2018; 172:550.

Graphic 132762 Version 2.0

CDC and WHO case definitions of multisystem inflammatory syndrome in
children
CDC case definition
All 7 criteria must be met:
1. Age <21 years
2. Fever
Documented fever ≥38.0°C (≥100.4°F)
or
Report of subjective fever
3. Severe illness requiring hospitalization or
resulting in death
4. Laboratory evidence of systemic
inflammation (CRP ≥3 mg/dL)
5. Multisystem involvement – New-onset
manifestations in 2 or more categories:
Shock
Cardiovascular (elevated troponin or LVEF
<55% or CA dilation, aneurysm, or ectasia
on echocardiogram)
Hematologic (platelet count <150,000
cells/microL or absolute lymphocyte
count <1000 cells/microL)
Gastrointestinal (abdominal pain,
vomiting, or diarrhea)
Dermatologic (erythema or edema of
hands or feet, oral mucositis, drying or
fissuring of the lips, strawberry tongue,
conjunctivitis, or other rash)
6. a. Confirmation of SARS-CoV-2 infection
with any of the following:
Positive RNA (eg, RT-PCR) during
hospitalization or within 60 days
prior or postmortem
Positive antibodies (serology)
associated with current illness
Positive antigen test during
hospitalization or within 60 days
prior or postmortem
or
WHO case definition
All 6 criteria must be met:
1. Age 0 to 19 years
2. Fever for >3 days
3. Clinical signs of multisystem involvement (at
least 2 of the following):
Rash, bilateral nonpurulent conjunctivitis,
or mucocutaneous inflammation signs
(oral, hands, or feet)
Hypotension or shock
Cardiac dysfunction, pericarditis,
valvulitis, or coronary abnormalities
(including echocardiographic findings or
elevated troponin/BNP)
Evidence of coagulopathy (prolonged PT
or PTT; elevated D-dimer)
Acute gastrointestinal symptoms
(diarrhea, vomiting, or abdominal pain)
4. Elevated markers of inflammation (eg, ESR,
CRP, or procalcitonin)
5. No other obvious microbial cause of
inflammation, including bacterial sepsis and
staphylococcal/streptococcal toxic shock
syndromes
6. Evidence of SARS-CoV-2 infection
Any of the following:
Positive SARS-CoV-2 RT-PCR
Positive serology
Positive antigen test
Contact with an individual with
COVID-19
 b. Evidence of exposure – Close contact
with a confirmed or probable COVID-19
case within 60 days prior to
hospitalization
7. No alternative plausible diagnoses

This table outlines the CDC's and WHO's case definitions of MIS-C. Patients who meet these criteria
should be considered to have MIS-C and should be reported. In addition, MIS-C should be
considered in any pediatric death with evidence of SARS-CoV-2 infection.

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; CRP: C-reactive protein; LVEF: left ventricular
ejection fraction; CA: coronary artery; SARS-CoV-2: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2;
RNA: ribonucleic acid; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; COVID-19:
coronavirus disease 2019; WHO: World Health Organization; BNP: brain natriuretic peptide; PT:
prothrombin time; PTT: partial prothrombin time; ESR: erythrocyte sedimentation rate.

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children-and-adolescents-with-covid-19 (Accessed on May 17, 2020).

Graphic 128201 Version 10.0

Approach to fever without a source in children 3 to 36 months of age, either un
immunized*
MIS-C: multisystem inflammatory syndrome in children; SARS-CoV-2: severe acute respiratory syndrome cor
infection; CBC: complete blood count; WBC: white blood cell; ANC: absolute neutrophil count; LE: leukocyte e
UTI: urinary tract infection; COVID-19: coronavirus disease 2019; MIS-C: Multisystem Inflammatory Syndrom

* Incomplete immunization means that the child has not received the primary series of 3 immunizations wit
Streptococcus pneumoniae (PCV7 or PCV13) and at least 2 or 3 doses, depending upon vaccine formulation, o
(Hib).

¶ If results are rapidly available (eg, within 60 minutes), a serum procalcitonin level identifies invasive bacter
and specificity than WBC or ANC. A procalcitonin level >0.5 ng/mL warrants the same management as a WBC
≥10,000/microL. Refer to UpToDate topics on fever without a source in children 3 to 36 months of age.

Δ To avoid multiple blood draws, the blood culture may be drawn with the CBC and sent if the WBC or ANC i
studies are not ideal screening tools, some clinicians may prefer to always send a blood culture in these pat

◊ Refer to UpToDate content on empiric treatment of UTI in children.

§ Ceftriaxone (50 mg/kg, intramuscularly) is preferred because of its antimicrobial spectrum and prolonged
UpToDate content on treatment of children with fever without a source.

Graphic 121480 Version 3.0

Approach to fever without a source in completely
immunized* children 6 to 36 months of age

UTI: urinary tract infection; CVA: costovertebral angle; LE: leukocyte

esterase; WBC: white blood cell; HPF: high-power field.

* Complete immunization means that the child has received the

primary series of 3 immunizations with conjugate vaccines against
Streptococcus pneumoniae (PCV7 or PCV13) and at least 2 or 3 doses,
depending upon vaccine formulation, of Haemophilus influenzae type
B (Hib). Some experts consider 2 doses of PCV7 or PCV13 sufficient to
prevent invasive S. pneumoniae infection.

¶ Potential sources of fever in children include a focal bacterial illness

such as pneumonia, cellulitis, abscess, bacterial arthritis, or
osteomyelitis; or a defined viral syndrome such as croup,
bronchiolitis, herpetic stomatitis, influenza, COVID-19, or hand, foot,
and mouth disease. In addition, patients who meet criteria for
Kawasaki disease (ie, 3 or more of the following: fever for >4 days,
bilateral bulbar conjunctival injection, oral mucous membrane
changes, peripheral extremity changes, polymorphous rash, or
cervical lymphadenopathy) or Multisystem Inflammatory Syndrome
in Children (fever for 24 hours or longer, laboratory evidence of
inflammation, severe illness requiring hospitalization with two or
more organ systems involved, recent or current SARS-CoV-2 infection
or exposure, and no plausible alternative diagnosis) should be
excluded from this algorithm.

Δ Urine culture should be obtained by bladder catheterization or, in

toilet-trained children, clean-catch urine.

◊ Refer to UpToDate content on empiric treatment of UTI in children.

Graphic 121481 Version 4.0

Blood culture follow-up in children 3 to 36 months
of age

BC: blood culture; LP: lumbar puncture; IV: intravenous.

* Well patients with blood culture positive for E. coli or S. aureus do

not need a lumbar puncture; for other pathogens, which are
encountered rarely, the decision should be individualized.

¶ Outpatient care is only appropriate in patients without evidence of

meningitis on CSF examination.

Graphic 81743 Version 3.0

Severity of community-acquired pneumonia in infants and children

Clinical features of mild pneumonia Clinical features of severe pneumonia

Temperature <38.5°C (101.3°F) Temperature ≥38.5°C (101.3°F)

Mild or absent respiratory distress: Moderate to severe respiratory distress:

Increased RR, but less than the age-specific RR RR >70 breaths/minute for infants; RR >50
that defines moderate to severe respiratory breaths/minute for older children
distress Moderate/severe suprasternal, intercostal,
Mild or absent retractions or subcostal retractions (<12 months)
No grunting Severe difficulty breathing (≥12 months)
No nasal flaring Grunting
No apnea Nasal flaring
Mild shortness of breath Apnea
Significant shortness of breath

Normal color Cyanosis

Normal mental status Altered mental status

Normoxemia (oxygen saturation ≥92 percent in Hypoxemia (sustained oxygen saturation <90
room air) percent in room air at sea level)

Normal feeding (infants); no vomiting Not feeding (infants) or signs of dehydration

(older children)

Normal heart rate Tachycardia

Capillary refill <2 seconds Capillary refill ≥2 seconds

RR: respiratory rate.

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Graphic 72015 Version 4.0

Test characteristics of tests used to diagnose urinary tract infections in
children

Positive Negative
Sensitivity Specificity likelihood likelihood
ratio* ratio ¶

Dipstick

LE 84% 78% 4 0.2

Nitrite 50% 98% 25 0.5

Nitrite or LE 88% 93% 13 0.1

Nitrite and LE 72% 96% 18 0.3

Microscopy

Uncentrifuged

Pyuria 77% 89% 7 0.4

(>10/mm 3 )
(all ages)

Pyuria 90% 95% 18 0.1

(>10/mm 3 )
(<2 years)

Bacteriuria 93% 95% 19 0.1

(Gram-
stained)

Overall 85% 99.9% 85 0.1

(P+B) =
enhanced

Overall (P 95% 89% 9 0.1

or B)

Centrifuged

Pyuria 67% 79% 3 0.4

(>5/hpf)

Bacteriuria 81% 83% 5 0.2

Overall 66% 99% 7 0.4

(P+B)

LE: leukocyte esterase; P: pyuria; B: bacteriuria; hpf: high-power field.

* Positive likelihood ratio: The positive likelihood ratio is the probability that a child with a UTI will
have a positive test divided by the probability that a child without a UTI will have a positive test (eg,
true positive rate/false positive rate). The higher the positive likelihood ratio, the better the test.

¶ Negative likelihood ratio: The negative likelihood ratio is the probability that a child with a UTI will
have a negative test divided by the probability that a child without a UTI will have a negative test (eg,
false negative rate/true negative rate). The lower the negative likelihood ratio, the better the test (a
perfect test has a negative likelihood ratio of zero).

References:
1. Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 1999;
104:e54.
2. Huicho L, Campos-Sanchez M, Alamo C. Metaanalysis of urine screening tests for determining the risk of urinary tract
infection in children. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:1.
3. Finnell SM, Carroll AE, Downs SM, the Subcommittee on Urinary Tract Infection. Technical report--Diagnosis and
management of an initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics 2011; 128:e749.

Graphic 82157 Version 11.0

Clinical and radiographic clues to the etiology of pneumonia in children*

Etiology Clinical features Radiographic features

Bacteria Children of all ages Alveolar infiltrates

(most commonly Abrupt onset Segmental consolidation
Streptococcus
Ill-appearance Lobar consolidation
pneumoniae)
Chills "Round" pneumonia
Moderate to severe respiratory Complications:
distress
Pleural effusion/empyema
Focal auscultatory findings
Lung abscess
Localized chest pain
Necrotizing pneumonia
WBC count >15,000/microL (if
Pneumatocele
obtained)
Elevated acute phase reactants (if
obtained)

Atypical bacterial Children of all ages (most common M. pneumoniae:

(Mycoplasma in children >5 years) Lobar or segmental
pneumoniae, Abrupt onset with constitutional consolidation (37%)
Chlamydia findings (malaise, myalgia, Parahilar or peribronchial
pneumoniae) headache, rash, conjunctivitis, infiltrates (27%)
photophobia, sore throat) Localized reticulonodular
Gradually worsening nonproductive infiltrates (21%)
cough Patchy infiltrates (15%)
Wheezing
Extrapulmonary manifestations or
complications (eg, polymorphous
mucocutaneous eruptions,
hemolytic anemia, hepatitis,
pancreatitis, myopericarditis,
aseptic meningitis)

Viral Usually children <5 years Interstitial infiltrates

Gradual onset Associated bronchiolitis:
Preceding upper airway symptoms Patchy atelectasis
Nontoxic appearing Peribronchial infiltrations with
Diffuse, bilateral auscultatory air bronchograms
findings Hyperinflation with flattening of
Wheezing the diaphragms
May have associated rash (eg,
measles, varicella)
 Afebrile Usually in infants 2 weeks to 4 Hyperinflation with interstitial
pneumonia of months infiltrates
infancy Insidious onset
(most commonly
Tachypnea, diffuse crackles
Chlamydia
Rhinorrhea
trachomatis)
Staccato cough pattern
Peripheral eosinophilia (if CBC
obtained)

Fungal Appropriate geographic or Adenopatía mediastínica o hiliar

environmental exposure

Tuberculosis Niños de cualquier edad Adenopatía mediastínica o hiliar

micobacteriana Tos crónica
Síntomas constitucionales
Historial de exposición

WBC: glóbulos blancos; CBC: hemograma completo.

* Las características clínicas con frecuencia se superponen y no pueden distinguir de manera

confiable entre etiologías bacterianas, bacterianas atípicas y virales; hasta la mitad de las
neumonías adquiridas en la comunidad en niños pueden ser infecciones mixtas bacterianas/virales.
La radiografía de tórax generalmente no es útil para determinar el posible agente causal de la
neumonía. No obstante, estas características pueden facilitar las decisiones con respecto a la terapia
empírica.

Datos de:
1. Bartlett JG, Mundy LM. La comunidad adquirió neumonía. N Engl J Med 1995; 333:1618.
2. Boyer KM. Neumonía no bacteriana. En: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6 th ed, Feigin RD, Cherry JD,
Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.289.
3. Broughton RA. Infecciones por Mycoplasma pneumoniae en la infancia. Pediatr Infect Dis 1986; 5:71.
4. McIntosh K. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. N Engl J Med 2002; 346:429.
5. Cho YJ, Han MS, Kim WS, et al. Correlación entre los hallazgos radiográficos de tórax y las características clínicas en
niños hospitalizados con neumonía por Mycoplasma pneumoniae. PLoS Uno 2019; 14:e0219463.
6. Dawson KP, Long A, Kennedy J, Mogridge N. La radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda. J Pediatr Child Health
1990; 26:209.

Gráfico 52021 Versión 14.0

Divulgaciones de contribuyentes
Coburn H Allen, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para
revelar. Sheldon L Kaplan, MD Subvención/investigación/financiación de ensayos clínicos: Pfizer
[Streptococcus pneumoniae]. Otro interés financiero: Elsevier [Honorarios de libros de texto -
Enfermedades infecciosas pediátricas]; Pfizer [Honorario por charla – PCV13]. Todas las relaciones
financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Mark I Neuman, MD, MPH No hay relación(es)
financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar. James F Wiley, II, MD, MPH No hay
relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido.
Todos los autores deben tener referencias adecuadas de contenido y deben cumplir con los estándares de
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