Nombres: Francisco Guillermo Arroyo Buendía

Materia: Prácticas Clínica Complementaria de Fundamentos De Enfermería

Grupo: ENF05A

Profesora: Miguel Ángel Mera Hernández

Tema: PLACE (Plan de cuidados e Historia de la Enfermedad

Diabetes Mellitus Tipo II Descontrolada)

Fecha de Entrega: viernes 01 de junio del 2018

Elaborado por: E.L.E Francisco Guillermo Arroyo Buendía

 INDICE

Introducción pág. 1

Justificación pág. 2

Objetivo pág. 3

Marco Teórico pág. 4,5

Ejemplo Historia Natural de la Enfermedad (Diabetes Mellitus Tipo 2) pág. 6

Historia Natural de la Enfermedad pág. 7,8

Ficha de identificación pág. 9

Valoración pág. 9 a la 18

Plan de cuidados de Enfermería pág. 19, 20, 21

Plan de Alta pág. 22

Conclusiones pág. 23

Bibliografía pág. 24

Elaborado por: E.L.E Francisco Guillermo Arroyo Buendía

 INTRODUCCIÓN

Dentro de nuestra formación como Licenciado en Enfermería debemos de conocer y

aplicar el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a un paciente cuyo diagnóstico es
diabetes mellitus tipo 2 descontrolada, la finalidad de la realización de este caso clínico
surgió de la necesidad de brindar una mejor atención a los pacientes que cursan por este
padecimiento.

Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y de suma

importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral del paciente. En
este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a través de la recolección de
datos, examen físico, elaborado de diagnóstico, panificación de las acciones, ejecución de
estas mismas y al finalizar se realizó una evaluación de estado de salud de la paciente. La
necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para detectar los
factores de riesgo que existen en el paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción
de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y estilos de vida. Al
analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico ayudó al reforzamiento de
conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar contrarrestando la dificultad de distinguir
diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuado del NANDA, NIC y
NOC.

Elaborado por: E.L.E Francisco Guillermo Arroyo Buendía

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 JUSTIFICACION

La Diabetes Mellitus es una de las principales causas de morbimortalidad en méxico, más

de 4 millones de mexicanos se encuentran afectados por esta enfermedad crónico-
degenerativa, la mitad de los cuales se encuentran asintomáticos, debido a que no se
realiza un diagnóstico temprano de la enfermedad; esta es responsable de sufrimiento
físico, años perdidos de vida, ausentismo laboral, incapacidad y limitaciones vitales. Los
estados con mayor prevalencias son: Distrito Federal, Nuevo León, Veracruz, Tamaulipas,
Durango y San Luis Potosí, Por tales motivos se realizó este trabajo de investigación con
los estudiantes del área de ciencias de la salud de la Universidad tecnológica de México,
para determinar la presencia de Diabetes Mellitus y los factores de riesgo asociados, con
el fin de fomentar actividades preventivas, El incremento en actividad física, dieta
adecuada y reducción de peso, disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes así como
promover políticas de salud, y de esta manera evitar las complicaciones tardías de esta
enfermedad. La diabetes mellitus como muchas otras enfermedades crónicas
degenerativas, ha mostrado incremento progresivo en su incidencia y prevalencia en todo
el mundo. Sigue siendo un gran problema para la salud pública mundial y el número de
pacientes día a día va en aumento. Los altos costos sociales y económicos que generan
requieren de medidas trascendentes para evitar sus complicaciones y mejorar la calidad
de vida. Los múltiples programas preventivos que se han implementado parecen no
detener los casos de diabetes. Este estudio surge con el propósito de evaluar en nuestra
población la asociación entre la glicemia y el conocimiento de la diabetes mellitus, el
conocimiento de la dieta, la adherencia adecuada, así como el apoyo familiar.

Elaborado por: E.L.E Francisco Guillermo Arroyo Buendía

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 OBJETIVO GENERAL

Aplicar el Proceso de atención en Enfermería en un paciente con diabetes mellitus tipo 2

descontrolada para así lograr la recuperación del estado de salud al intervenir de manera
eficaz e integra en el cuidado del paciente, y unificar los criterios al tratamiento a los
pacientes diabéticos en 1er y 2do nivel de atención.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.- Identificar alteraciones en los patrones funcionales de enfermería en nuestro paciente

para mejorar la atención que a este se le pueda ofrecer.

2.-Llevar a cabo el proceso de enfermería de forma eficiente para mejorar la calidad del
mismo.

3.- Intervenir en el proceso de enseñanza al usuario en relación a su padecimiento para

facilitar el autocuidado.

Elaborado por: E.L.E Francisco Guillermo Arroyo Buendía

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 MARCO TEORICO
El término diagnóstico de enfermería se utilizó por primera vez en la década de los años
50. En 1960, Faye Abdellah introdujo un sistema de clasificación para la identificación de
21 problemas clínicos del cliente. Este sistema se utilizó en el plan de estudios de las
escuelas de enfermería en los años 60, para ayudar a los estudiantes a diagnosticar las
respuestas del cliente ante la salud y la enfermedad que necesitaban actuaciones de
enfermería. En los años 70, varios dirigentes de la enfermería reconocieron la necesidad
de desarrollar una terminología para describir los problemas de salud diagnosticados y
tratados por el profesional de enfermería. La American Nurses Association (ANA) aprobó
el uso del término diagnóstico de enfermería y el de proceso de diagnóstico en las
Directrices para la práctica de la enfermería publicadas en 1973.

El PAE es un método que se aplica con una base teórica al ejercicio de enfermería. Es un
planteamiento para resolver problemas, basados en la reflexión que exigen capacidades
cognoscitivas interpersonales con el fin de cubrir necesidades del usuario y familia.

La NANDA ha identificado tres tipos de diagnósticos de enfermería que son reales, de

riesgo y bienestar, los cuales se definen:

 Diagnóstico real: juicio clínico sobre una respuesta individual, familiar o de la

comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales.

 Diagnóstico de riesgo: juicio clínico acerca de la mayor vulnerabilidad de un

individuo, familiar o comunidad para desarrollar un problema.

 Diagnóstico de bienestar: juicio clínico sobre un individuo, una familia o una

comunidad en transición desde un nivel más alto de bienestar.

El PAE consta de 5 etapas las cuales son:

Elaborado por: E.L.E Francisco Guillermo Arroyo Buendía

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1.- Valoración. En esta etapa se recopila información sobre el usuario – familia o en la
comunidad, con el fin de reconocer necesidades, problemas, etc., que puedan determinar
el estado de salud del individuo.

2.- Diagnóstico. Una vez recopilado los datos del usuario, se inicia con el análisis e
interpretación de la información, se determinaran capacidades y problemas de salud
reales o potenciales determinando que problemas pueden resolver con acciones de
enfermería independientes o intervenciones de otro personal profesional calificado para
ello.

3.- Planeación. Una vez identificadas las capacidades y problemas, es el momento para
iniciar el desarrollo de estrategias para prevenir o minimizar o al igual corregir los
problemas identificados en los diagnósticos de enfermería, estableciendo propiedades a
todos aquellos problemas requieren de atención inmediata y los cuales deben abordarse
en el plan de cuidados, también con el objetivo de lo que la enfermera y el usuario
esperen corregir y en qué momento se espera que se logre.

4.- Ejecución. Se comprende la iniciación de las actuaciones necesarias para alcanzar

los objetivos definidos anteriormente. Estos pueden ser llevados a cabo por el equipo de
salud, individuo y familia.

5.- Evaluación. Se evaluaran todas aquellas acciones que se han realizado y los
objetivos que se han alcanzado; valorando los progresos del usuario tomándose medidas
correctivas y si es necesario el plan de cuidados.

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Elaborado por: E.L.E Francisco Guillermo Arroyo Buendía
Elaborado por: E.L.E Francisco Guillermo Arroyo Buendía 6
 CIENCIAS DE LA
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FISIOPATOLOGIA (Historia Natural de la Enfermedad)

Si se considera que se va a evaluar la meta del buen control de la diabetes mediante un valor de
hemoglobina glucosilada (como clásicamente se ha dado), se ve que en diferentes regiones del
mundo y conforme se va siendo más exigente de mantener una hemoglobina glucosilada más
baja, el porcentaje de pacientes diabéticos que están bien controlados es menor. Entre más
estricto y más exigente, menos pacientes diabéticos van a estar controlados correctamente.

La diabetes es una enfermedad crónica, caracterizada por el aumento del nivel de glucosa en la
sangre. Los azúcares se utilizan como fuente de energía. Para utilizarla, el organismo necesita
de la Insulina. Cuando se produce un déficit de insulina, aparece la diabetes, elevándose los
niveles de azúcares en sangre.

Cuál es la causa/razón principal para no lograr un control glicémico óptimo?

 Riesgo de hipoglicemias: la hipoglicemia es una limitante porque hay medicamentos que

producen hipoglicemia (Todavía no hay un tratamiento ideal, 100% efectivo y libre de
efectos adversos.
 Poca visión interna de la enfermedad: no sigue recomendaciones.
 El médico no actúa de manera adecuada, no son lo suficientemente activos.
 La enfermedad es compleja.

El diagnóstico de diabetes constituye el tiempo cero sin embargo, esto no quiere decir que la
enfermedad empezó en ese momento, sino que la enfermedad ha empezado 10 o quizá 15 años
antes con los mecanismos fisiopatológicos (principalmente aumento de la resistencia a la
insulina). Sin embargo, en ese momento en que se empezó a desarrollar la resistencia a la
insulina no se manifiesta con hiperglicemia porque el páncreas tiene capacidad de aumentar la
secreción de insulina que compensa esa resistencia.

En el momento en que la célula beta pierde esa capacidad de responder y aumentar sus niveles
de insulina, es cuando empieza a aparecer la hiperglicemia como se observa en la figura1.

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Figura 1

Cuál es el mecanismo fisiopatológico indispensable para que aparezca la hiperglicemia Es la

pérdida de la capacidad de la célula beta para producir insulina.

No todos los pacientes obesos con resistencia a la insulina llegan a ser diabéticos porque la
célula beta tiene la capacidad de compensar esa resistencia y por esa razón no hace
hiperglicemia.

 Es una enfermedad crónica.

 Es una enfermedad progresiva: el carácter progresivo de la enfermedad está dado porque
el deterioro de la célula beta es progresivo y la secreción de insulina se ¿va deteriorando
conforme avance el tiempo y va a llegar el momento, en donde el diabético va a necesitar
el tratamiento con insulina porque la célula beta se agotó.

En un principio, la resistencia a la insulina está generando el mayor componente del problema.

Conforme avanza la enfermedad, la lesión de la célula beta es lo que determina la condición del
paciente.

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GUÍA DE VALORACIÓN

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA:

Nombre Erika Rivera Vargas Sexo Femenino Edad 41 años
Lugar de procedencia CDMX Escolaridad Preparatoria
Fecha de ingreso Servicio
Cama 22
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso Infección De Vías Urinarias
Razones para el ingreso Dolor, Molestia, Malestar General.
Tratamiento antes del ingreso Antibióticos Orales
Inicio de la enfermedad hace 5 días
¿El enfermo conoce su diagnóstico? Si
Ha estado hospitalizada anteriormente por el mismo padecimiento No
Diagnostico actual Diabetes Mellitus Tipo 2 Descontrolada
Tratamiento actual Antidiabéticos Orales, Esquema de Insulina Dieta y Ejercicio

DOMINIO 1Promoción de la Salud

Clases: 1. Toma de conciencia de la salud – 2. Gestión de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud si

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites Esperados no

Actividades que realiza para mantener su salud dieta y ejercicio

Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando no Con qué frecuencia no
Conocimiento del daño que ocasiona si
Hábitos higiénicos personales Aseo general diario (baño diario)
Inmunizaciones todas las vacunas
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada X prestada
Como es el entorno donde se encuentra tranquilo
Convive con algún animal si (perro) _
Clases: 1. Ingestión - 2. Digestión – 3. Absorción – 4. Metabolismo –
DOMINIO 2Nutrición
5. Hidratación

Hábitos alimenticios Alimentación saludable Dieta especial si

Tipo de dieta Dieta para Diabetico Numero de comidas al día 5
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Apetito Normal Aumento /pérdida de peso no

Estado de la mucosa oral Hidratada
Estado dental sano Dentadura completa
Encías sanas Lengua normal
Labios hidratados
Piel hidratada
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas

Polifagia Disfagia Polidipsia

Dolor gastrointestinal

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema Heridas
Apósitos Drenajes
Vías intravenosas
Cantidad de líquidos que toma al día 3 litros

DOMINIO 3 Eliminación e Intercambio

Clase 1 Función Urinaria

Características de la orina: Color amarillo claro Olor no

Cantidad 2litros en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria normal

Medidas para facilitar la micción ninguna
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo Sonda vesical

Clase 2 Función Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor fétido Color café
Consistencia firme
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas 1 vez al día
Medidas para facilitar la defecación toma senosidos y consume fibra
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Estomas Actividad
física insuficiente si Debilidad de los
músculos abdominales no
Malos hábitos alimenticios si

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Clase 3 Función Tegumentaria

Temperatura 36.5° Perdidas insensibles (sudoración) no

Clase 4 Función Respiratoria

Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad | Reposo

Clase 1 Sueño | Reposo

Cuantas horas duerme al día 7hrs. Tiempo que tarda en conciliar el sueño 5min.
Despierta durante el sueño ocasionalmente Frecuencia 2 veces por semana
Como se encuentra al despertar normal
Acostumbra algún método para conciliar el sueño no
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueño ir al sanitario en la noche

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio caminar y trotar
Realiza algún ejercicio si (zumba) Actividades recreativas si al centro
comercial una vez por semana
Limitaciones para el movimiento ninguna
Actividades que realiza para su auto cuidado baño diario, cuidar la alimentación,
ejercicio, tomo mi medicamento para la glucosa
Presencia de reflejos si Cuáles? Rotuliano, + dilatación de pupilas

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos

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Clase 4 Respuestas cardiovasculares / pulmonares

Cifras Características

Frecuencia cardiaca 91 latidos por minuto

Frecuencia Respiratoria 18 latidos por minuto
Pulso 91 latido por minuto
Llenado capilar normal
Tensión arterial 112/90 mm/Hg
Pulsos periféricos sin alteración

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos no
Alteración de las capacidades perceptuales ninguna
Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno si
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos no Desconocidos no
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados
Alteración en la atención

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales no Ayuda
Oídos/ Auditivos no Ayuda
Nariz/ Olfatorios no Ayuda

Lengua/ Gustativos no Ayuda

Piel/ Tacto no Ayuda
Entumecimiento no Ayuda
Observar si presenta:
Falta de concentración no Agitación
Cambios en el patrón de conductas si Irritabilidad si
Alteración de los patrones de comunicación si

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Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda no Cambios transitorios no
Actitud psicomotora normal Escala de Glasgow normal
Incapacidad para aprender no Retener no Recordar no
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ninguna
Seguimiento inexacto de las instrucciones no
Interpretación inexacta del entorno no Facilidad para distraerse ocasionalmente

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales si
Percepción correcta de mensajes verbales si
Incapacidad para hablar ninguna Negativa voluntaria para hablar Expresión
de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Autopercepción

Clase 1 Auto concepto

Auto descripción mujer de 42 años
Opinión de sí mismo trabajadora, honesta de carácter fuerte

Clase 2 Autoestima
Factores que afecten su autoestima peso, mi cuerpo, mi cabello
Alteraciones senso perceptivas ninguna
Estado de ánimo un poco depresiva
Como se siente en el ambiente hospitalario triste
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado si
Habilidad emocional: Llanto si Tristeza si Emoción si

Clase 3 Imagen corporal

Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo si

DOMINIO7 Rol/ Relaciones

Clases: 1 Roles del cuidador – 2 Relaciones familiares

Personas con las que convive diariamente Vecinos, compañeros de trabajo, hijos
Descripción del ambiente familiar Tranquilo, ambiente familiar

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Clase 3 Desempeño del rol

Lugar que ocupa en la familia cabeza de familia Número de hermanos 2
Características de la relación del paciente con sus familiares
Ayuda que la enfermera puede darle enseñar autocuidado de su enfermedad
Ocupación (rol) empleada
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si No Escolaridad Sí No
Sexo Si No Comportamiento Si No
Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Sí No

DOMINIO 8 Sexualidad

Clase 2 Función sexual

Mujer
Menarquia 14 años Días por ciclo 8 días FUM 22 / 03 / 18
Telarquia 14 años Pubarquia 14 años
Prácticas sexuales heterosexual IVSA 16 años No. de parejas 3
Practica algún método de Planificación familiar si ¿Cuál? salpingoclacia
Fecha de la última toma de Papanicolaou 15 / 11 / 2017
Autoexploración de mamas si

Hombre
Desarrollo de los genitales externos _
Pubarquia Cambios en el timbre de voz
Prácticas sexuales
Problemas de identidad sexual
Enfermedades de transmisión sexual

Clase 3 Reproducción
No. de Embarazos 2 Partos 0 Cesáreas 2
No. de hijos 2

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuestas postraumáticas

Reacciones tras un trauma físico o psicológico

Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor

Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad

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Respuesta Física: ENFERMERÍA
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Clase 2 Creencias
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad
Si
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
Tratamiento no
Relaciona su enfermedad con alguna creencia no

Clase 3 Congruencia entre valores | creencias | acciones

Problemas para tomar decisiones importantes no
Toma de decisiones importantes de manera autónoma no

DOMINIO11 Seguridad/ Protección

Clase 1 Infección
Focos de infección:
Invasivos Inmunodepresión Heridas Entorno

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Clase 2 Lesión Física
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o riesgo:

Mucosa oral no
Dentición no
Integridad cutánea si
Integridad tisular si
Riesgo de caída no Escala
Lesión ocular no
Riesgo de Asfixia no
Limpieza de vías aéreas n/a
Riesgo de sangrado n/a
Traumatismo no
Riesgo de shock no

Clase 3 Violencia
Manifiesta datos de:
Automutilación no
Presencia de riesgo de:
Automutilación no Violencia auto dirigida no
Suicidio no Violencia dirigida a otros si
Clase 4 Peligros del Entorno
Descripción del ambiente tranquilo
Contacto con tóxicos o contaminantes si
Clase 5 Procesos defensivos
Respuesta alérgica a:
Medios de contraste yodados no
Látex no
Clase 6 Termorregulación

Temperatura corporal 36.5°

Riesgo no
Hipertermia no Hipotermia no
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico

Localización cabeza características

Presencia de:

Diaforesis Agitación Gemidos Llantos

Palidez Aumento de la salivación Taquicardia

Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar

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Clase 2 Confort del entorno

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador

Ventilación si
Iluminación si
Amplitud si
Privacidad si
Disposición del usuario para mejorar el confort

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Disconfort Aislamiento Búsqueda de soledad

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso 68kgs Talla 1.59 cm Edad 42años
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No
Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Sí No
Prematuridad Sí No

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: S i No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Sí No
Edo. Nutricional:
Normal % Leve % Moderado % Severo %
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental
Pobreza

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Patrón alterado 2 - Patrón Nutricional - Metabólico

Diagnóstico Desequilibrio nutricional por exceso, relacionado con aporte excesivo en

Enfermero relación con las necesidades metabólicas, manifestado por peso un 20%
superior al ideal según la talla y constitución corporal

Diagnóstico 00001 - Desequilibrio nutricional por exceso

NANDA
Peso un 20% superior al ideal según la talla y constitución corporal
Características
Definitorias (1)
Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas
Factores
Relacionados (1)

Resultado NOC 1628 – Conducta de mantenimiento de peso

Indicadores (4) 162802 - Mantiene una ingesta calórica diaria óptima. Desde Nunca
demostrado hasta siempre demostrado.
162803 - Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica. Desde Nunca
demostrado hasta siempre demostrado.
162818 - Controla la preocupación por el peso, Nunca demostrado hasta
siempre demostrado.
162821 - Mantiene el peso óptimo, Nunca demostrado hasta siempre
demostrado.
Intervención NIC 0200 - Fomento del ejercicio
Actividades (4) 020004 - Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina
semanal.
020009 - Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y
mantenimiento del programa de ejercicios.
020010 - Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los
efectos psicológicos del ejercicio.
020018 - Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en
la salud.
Intervención NIC 4360 - Modificación de la conducta
Actividades (4) 436007 - Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
436015 - Determinar la motivación al cambio del paciente.
436025 - Facilitar el aprendizaje de conductas deseadas por medio de
técnicas modernas.
436028 - Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos
deseables.
Intervención NIC 5246 - Asesoramiento nutricional
Actividades (4) 524607 - Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro
grupos alimenticios básicos, así como la percepción de la necesaria
modificación de la dieta.
524615 - Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el
respeto.
524616 - Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se
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desean cambiar.
524621 - Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Intervención NIC 5614 - Enseñanza: dieta prescrita
Actividades (4) 561401 - Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la
dieta prescrita.
561409 - Explicar el propósito de la dieta.
561412 - Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la
dieta.
561413 - Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.

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Patrón alterado 3 - Patrón Eliminación

Diagnóstico Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con el proceso infeccioso

Enfermero manifestado por disuria.

Diagnóstico 00016 – Deterioro de la eliminación urinaria

NANDA

Características Disuria (dolor al miccionar)

Definitorias (1)

Factores Infección del tracto urinario.

Relacionados (1)

Resultado NOC 0503 - Eliminación urinaria

Puntuación actual: 1 Puntuación diana: 1 Tiempo Previsto: Durante la
estancia

Indicadores (6) 050301 - Patrón de eliminación, Desde Gravemente comprometido hasta NO

comprometido.
050302 – Olor de orina, Desde Gravemente comprometido hasta NO
comprometido.

050303 - Cantidad de orina, Desde Gravemente comprometido hasta NO

comprometido.
050307 - Digestión de líquidos adecuada, Desde Gravemente comprometido
hasta NO comprometido.
050313 - Vacía la vejiga completamente, Desde Gravemente comprometido
hasta NO comprometido.
050332 - Retención urinaria, Desde Gravemente comprometido hasta NO
comprometido.

Intervención NIC 0590 - Manejo de la eliminación urinaria

Actividades (4)
059001 - Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,
consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
059004 – Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto
urinario.
059015 - Registrar la hora de la primera eliminación después del
procedimiento, si procede.
059016 - Restringir los líquidos, si procede.
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Intervención NIC 4120 - Manejo de líquidos

Actividades (6)
412003 – Realizar un registro preciso de entradas y salidas de líquidos.
412005 - Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas,
pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
412008 – Monitorizar los signos vitales según correspondan.
412012 - Controlar la ingesta de alimentos / líquidos y calcular la ingesta
calórica diaria, según corresponda.
412015 - Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
412021 - Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos
(crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema,
distensión de venas del cuello y ascitis), si procede. 20

Patrón alterado 2 - Patrón Nutricional - Metabólico

Diagnóstico Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con los niveles de

Enfermero actividad física y estrés, dando como resultado la variación de los niveles de
glucosa/ azúcar en la sangre en relación a la variación normal, que puede
comprometer la salud.

Diagnóstico 00179 – Riesgo de Nivel de Glucemia Inestable.

NANDA

Características Niveles de Glucemia inestables

Definitorias (1)
1. Falta de aceptación del diagnóstico.
Factores 2. Falta de adhesión al plan terapéutico de la diabetes o de plan
Relacionados (4) terapéutico. Nivel de actividad física menor a la recomendada.
3. Aumento de peso.
4. Estrés.

Resultado NOC 1820 - Conocimiento: control de la diabetes

182002 - Papel de la dieta y nutrición en el control de la glucemia, Desde
Indicadores (4) Ningún conocimiento hasta un Conocimiento extenso.
182006 - Hiperglucemia y síntomas relacionados, Desde Ningún
conocimiento hasta un Conocimiento extenso.
182009 - Hipoglucemia y síntomas relacionados, Desde Ningún conocimiento
hasta un Conocimiento extenso.
182010 - Prevención de Hipoglucemia, Desde Ningún conocimiento hasta un
Conocimiento extenso.

Resultado NOC 2300 – Nivel de Glucemia

Indicadores (4) 230001 – Concentración sanguínea de glucosa, Desviación grave del rango
normal hasta SIN desviación del rango normal.
230004 – Hemoglobina Glucosilada, Desviación grave del rango normal
hasta SIN desviación del rango normal.
230007 – Glucosa en la orina, Desviación grave del rango normal hasta SIN
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desviación del rango normal.
Intervención NIC 5614 - Enseñanza: dieta prescrita
Actividades (3) 561401 – Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de
la dieta prescrita.
561404 – Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud
general.
561407 – Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
Intervención NIC 2130 - Manejo de la Hipoglucemia.
Actividades (4) 213001 – Identificar al paciente con riesgo de Hipoglucemia.
213002 - Identificar los signos y síntomas de la Hipoglucemia.
213003 - Vigilar los niveles de glucosa en sangre.
213019 – Instruir sobre las interacciones de la dieta, insulina/antidiabéticos
orales y ejercicio.
Intervención NIC 2120 – Manejo de Hiperglucemia.
Actividades (4) 212001 – Vigilar la glucemia si está indicado.
212002 – Observar si hay signos de Hiperglucemia: poliuria, polidipsia,
polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefaleas.
212006 – Administrar Insulina, según Prescripción.
212019 – Fomentar el autocontrol de la glucemia. 21

PLAN DE ALTA

1.- Orientar al paciente sobre signos y síntomas de alarma como son: Disuria (dolor en
Micciones), fiebre, Necesidad imperiosa y constante de orinar, Sensación de ardor al orinar,
Orinar frecuentemente en pequeñas cantidades, Orina de aspecto turbio, Hematuria (Orina de
color rojo, rosa brillante o amarronado un signo de sangre en la orina), Orina con olor fuerte En
caso de presentar alguno de estos deberá asistir al servicio de urgencias o con su médico
familiar de inmediato.

2.-Seguir las indicaciones del médico tratante así como tomar en las horas establecidas el
antibiótico (amoxicilina) medicamento para eliminar la infección, paracetamol para el dolor y
llevar un manejo adecuado de su nivel de glucosa por el antecedente de la diabetes
descontrolada, ya que debido a la infección de vías urinarias es posible que se altere el nivel de
glucosa.

3.- Seguir dieta baja en grasas y beber líquidos abundantes, cumplir con el tratamiento para la
infección y apegarse a su esquema de insulina y antidiabéticos orales.
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4.-Cita abierta a urgencias por cualquier anomalía.

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CONCLUSIONES

Después de haber realizado el proceso de atención de enfermería pudimos observar el

importante papel que cumple la adecuada y correcta elaboración de cada etapa del PAE. En

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cuanto a la valoración clínica del paciente esta es fundamental ya que es el punto de partida para
la implementación de estrategias, pues mediante su correcta elaboración se identificaron los
patrones afectados a los cuales debía darse mayor atención, a partir de ahí se elaboraron
intervenciones y actividades idóneas para la recuperación del paciente. Obteniendo resultados
satisfactorios pues el paciente fue dado de alta a su domicilio por mejoría.

Sin duda el PAE es uno de los elementos más importantes que debe realizar el personal de
enfermería pues de su elaboración y ejecución depende la recuperación o deterioro del estado
de la salud del paciente.

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BIBLIOGRAFÍA

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 Kozier B. fundamentos de enfermería Vol. 1. 5ª edición. México Distrito Federal. Mc Graw
Hill Interamericana, 1999.
 Clasificación de resultados de Enfermería NOC. Sue Moorthead, PhD. 4ª edición. 2009.
 Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. Gloria M. Bulecheck. 5ª edición. 2009
 Diccionario Medico Mosby. Océano. 2008.

 Higashida, Bertha, ciencias de la salud, 5ª ed., México,Mc Graw-Hill/Interamericana,

2005.pp:40-41.

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