FEBRERO, 2022

TUBERCULOSIS
PULMONAR

Marisol Molina Avilés

R1 Medicina Interna
 AGENTE ETIOLOGICO
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio estricto, no espurulado, de 0.5 a
- 3 μm, ácido-alcohol resistente con pared celular rica en lípidos
-

-
Enfermedad infecciosa crónica causada por las especies del Complejo Mycobacterium
tuberculosi (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. caprae, M. microti,
M. canetti, M. mungi y M orygis)
-
El ser humano es el único reservorio natural
-
Capaz de crecimiento intracelular en los macrófagos alveolares
-
La enfermedad depende de la respuesta inmunológica del hospedador
-
No captan la tinción de Gram (son neutras). Se utiliza la tinción de Ziehl Neelsen (ZN).

Patrick R. Murray, PhD., Ken S. Rosenthal, PhD., George S. Kobayashi, PhD., Michael A. Pfaller, MD. "MICROBIOLOGÍA MÉDICA"., 7mª Edición., pag 235-240
 EPIDEMIOLOGÍA
- >1.7 BILLONES de personas (22% de la población) están infectados por M. Tuberculosis
- Mayor incidencia en África, India y sureste de Asia
- Uno de cada 12 infectados con TB tienen VIH, y el 74% de ellos residen en Africa
- Gran factor socioeconómico
- Pacientes con VIH tienen 9 a 16 veces mayor riesgo de infección por TB
- Mayor prevalencia en HOMBRES jóvenes

C Robert Horsburgh Jr, MD, MUS, Epidemiology of tuberculosis, 2022

UpToDate
 FACTORES DE RIESGO
-

-
Inmnosupresión
-
>15 mg/día de prednisona por >1 mes (x5)
-
Diabetes (OR 2.9)
-
Inhibidores de TNF
-
Trasplantes
-
Abuso de sustancias
-
Desnutrición (OR 2.6)
-
⬇︎Vitamina D (activa a los macrófagos inhibiendo el crecimiento de micobacterias)
-
⬇︎Hierro
-
Silicosis, cáncer, ERC, enfermedad celiaca, cirrosis

C Robert Horsburgh Jr, MD, MUS, Epidemiology of tuberculosis, 2022

UpToDate
 HISTORIA NATURAL INHALACIÓN DE GOTITAS DE AEROSOL
QUE CONTIENEN M. TUBERCULOSIS Pacientes con TB Pulmonar
contagiosa eliminan esputos que
contienen 105 a 107 BAAR/mL.

DEPOSICIÓN EN LOS PULMONES

Eliminación inmediata del Enfermedad primaria (5- Infección latente Reactivación de la

organismo 10%), enfermedad clínica que enfermedad (5-10%)
se desarrolla poco después del
contagio

Lee W. Riley, Tuberculosis: Natural history, microbiology, and

pathogenesis, 2022 UpToDate
INFECCIÓN PRIMARIA
Los bacilos se FOCO DE COMPLEJO DE
transportan en gotas (5 a
10 micrones) hasta
GHON RANKE
alcanzar el espacio
alveolar

Los macrófagos producen

citocinas y quimiocinas que
atraen a otras células fagocíticas,
formando una estructura
granulomatosa nodular llamada
tubérculo

Si no se controla la replicación
bacteriana, el tubérculo crece y los
bacilos entran en los ganglios
linfáticos de drenaje locales

Lee W. Riley, Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis, 2022

INFECCIÓN PRIMARIA
La respuesta inflamatoria
sistémica pueden contribuir al
daño colateral de la célula
huésped y al desarrollo de
necrosis caseificante.

El crecimiento bacteriano no
controlado puede conducir a la
diseminación hematógena de bacilos
para producir TB diseminada con
lesiones que se asemejan a las semillas
de mijo se ha denominado TB miliar.

En ausencia de tratamiento, se
produce la muerte en hasta el 80
% de los casos

Lee W. Riley, Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis, 2022

 90%
10%
de las personas con inmunidad intacta Desarrollarán
controlan la replicación adicional de enfermedad primaria
los bacilos.

C Robert Horsburgh Jr, MD, MUS, Epidemiology of tuberculosis, 2022

UpToDate
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
-
Inespecífica
-
Asintomáticos 10-20%
-
Tos
-
Dolor torácico
-
Fiebre de predominio vespertino
-
Hemoptisis por aneurisma de
Rasmussen o aspergiloma
-
Disnea
-
Pérdida de peso
-
Sudoración nocturna
-
Labs inespecíficos: Anemia,
leucocitosis, ⬆︎VSG y PCR.
Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,
2020
 AFECCION EXTRAPULMONAR
1. PULMONAR 85-90%
2. Pleural
3. Ganglionar periférica
4. Osteoarticular
5. Genitourinaria
6. SNC
INFECCIÓN POR VIH
7. Peritoneal

1. Extrapulmonares 65%
2. Pulmonares aisladas 35%

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 LINFADENITIS TUBERCULOSA
- La manifestación inicial es la
adenomegalia indolora, con gran
frecuencia los ganglios cervicales y
supraclaviculares
- El diagnóstico se confirma por una
biopsia de aspiración con aguja
fina (BAAF) o de la biopsia por
escisión quirúrgica.

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 TUBERCULOSIS PLEURAL
- Derrame pleural aislado
- Dependiendo de la extensión, puede causar
síntomas como fiebre, dolor pleurítico y
disnea.
-
Es necesaria la toracocentesis para
establecer la naturaleza del derrame.
- Adenosina desaminasa (ADA); se excluye el
diagnóstico de TB si las concentraciones
son bajas.
-
La biopsia con aguja de la pleura a menudo
es necesaria para el diagnóstico y revela
granulomas o cultivos positivos hasta en
80% de los casos.

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 TUBERCULOSIS
GENITOURINARIA
- Constituye 10 a 15% de todos los casos de TB
extrapulmonar.
-
Las manifestaciones urinarias más comunes incluyen
polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria y dolor
abdominal o del flanco.
- La documentación de piuria con cultivos negativos en
una orina ácida hace surgir la sospecha de TB.
-
Las calcificaciones y estenosis ureterales son datos
sugestivos de la enfermedad

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 TUBERCULOSIS
OSTEOARTICULAR
- Causa del 10% de los casos de enfermedad
extrapulmonar.
-
Guarda relación con la reactivación de focos
hematógenos o con una diseminación procedente de los
ganglios linfáticos paravertebrales.
- Articulaciones más afectadas son columna (40%), cadera
(13%) y rodillas (10%).
-
La TB vertebral (enfermedad de Pott o espondilitis
tuberculosa) a menudo afecta dos o más cuerpos
vertebrales adyacentes.
- Con la enfermedad avanzada, el colapso de los cuerpos
vertebrales produce cifosis

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 DIAGNÓSTICO HALLAZGOS
RADIOLOGICOS
-
Linfadenopatía hilar (2 meses)
-
Derrame pleural (3-4 meses)
-
Infiltrado parenquimatoso, + frecuente
en segmentos anteriores
-
Cavitación, única o múltiple en el seno
de lesiones exudativas o fibrosas
-
Neumonía tuberculosa, similar a la
bacteriana, pero con mayor
protagonismo del broncograma aéreo
-
Empiema
-
Patrón miliar

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 DIAGNÓSTICO
-
Test de tuberculina en piel
-
Ensayo in vitrode liberación de interferon gamma
-
Estudio microscópico (la muestra se tiñe con carbolfuscina, métodos de Ziehl
Nielsen o Kinyoun) o método del fluorocromo de Truant
-
Cultivo (medios Lowenstein-Jensen o agar Middlebrook)
-
PCR
-

-
La sensibilidad reportada para PCR, cultivo y estudio microscópico es de
97%, 88% y 65% respectivamente.

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 DIAGNÓSTICO
La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con ≥ 5 mm, de acuerdo a las
siguientes características:
1. Contacto estrecho con un caso de TB activo
2. Co-infección con VIH independientemente de su estado
3.  Uso de corticoesteroides sistémicos (prednisona 15 mg por un mes o más)
4. Historia de transplante de órganos o de otra terapia inmunosupresora
5. Cambios fibrosos en radiografía de tórax sugestivos de TBP inactiva
6. Radiografía o hallazgos clínicos de TB activa
La prueba de la tuberculina se considera positiva con 10 mm o mas para sospecha de
TB activa, cuando no reúne las características anteriores.

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de

Tuberculosis Pulmonar. México: Instituto Mexicano del Seguro Social
 DIAGNÓSTICO
La confirmación de la presencia del M. tuberculosis se llevará a
cabo mediante bacteriología, principalmente por baciloscopia o
cultivo
Si la primera serie de 3 baciloscopias hubiera resultado negativa y
no se confirma otro diagnóstico y en quienes clínica y
radiológicamente se sospeche tuberculosis, se debe tomar otra serie
de 3 baciloscopias; si el resultado fuera aún negativo y persisten
sus síntomas, realizar cultivo.

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 BACILOSCOPIA
Se reporta de acuerdo a la OMS en cruces
Deben existir 5,000 a 10,000 BAAR por mm de espécimen para dar
una baciloscopia positiva

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México: Instituto Mexicano del Seguro
 DEFINICIONES
-
Baciloscopia positiva, a la demostración de
uno o más bacilos ácido-alcohol resistentes, en
la lectura de 100 campos del frotis de la
expectoración o de cualquier otro espécimen.
-
Cultivo negativo, a la ausencia de colonias de
bacilos ácido-alcohol resistentes, después de
nueve semanas de observación.
-
Cultivo positivo, a la demostración de colonias
con características del complejo Mycobacterium
tuberculosis

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de

Tuberculosis Pulmonar. México: Instituto Mexicano del Seguro Social
 DEFINICIONES
-
Contacto, a la persona que ha estado
en relación directa con una persona
enferma de tuberculosis bacilífera y
que ha tenido la oportunidad de
contraer la infección.
-
Caso probable, a toda persona que
tiene tos con expectoración o
hemoptisis, sin importar el tiempo de
evolución y capaz de producir una
muestra de esputo. En niñas y niños,
tos con o sin expectoración, durante
dos o más semanas.

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de

Tuberculosis Pulmonar. México: Instituto Mexicano del Seguro Social
ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE CONTACTOS
ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS NUECOS
ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS NUECOS
 FACTORES DE RIESGO PARA
ABANDONO DEL TRATAMIENTO
-
Tiempo de traslado a la clínica >1 hora
-
Alcoholismo
-
Falta de adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas
-
Discapacidad física o mental
-
Falta de redes de apoyo
-
Trastorno depresivo

TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO (TAES), LO ADMINISTRA EL

PERSONAL DE SALUD O PERSONAL CAPACITADO, QUIEN DEBE CONFIRMAR LA INGESTA Y
DEGLUCIÓN DEL FÁRMACO PARA GARANTIZAR EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO.

Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, Viral Hepatitis, ST

D, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention
 ⬆︎bilirrubinas
(patrón colestásico)
⬆︎aminotransferasas
(patrón hepatocelular)

⬆︎bilirrubinas
y aminotransferasas
-
LEVE
-
Hidroxicloroquina o cloroquina c/s AINES y/o dosis bajas de glucocorticoides (ejem:
Prednisona 7.5 mg/día)

-
MODERADO
TRATAMIENTO

-
Hidroxicloroquina o cloroquina + 5-15 mg de prednisona/día)

-
SEVERO
-
Pulsos de metilprednisolona 0.5-1gr día por 3 días

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid, 2020 p.

 -
LEVE
-
Hidroxicloroquina o cloroquina c/s AINES y/o dosis bajas de glucocorticoides (ejem:
Prednisona 7.5 mg/día)

-
MODERADO
TRATAMIENTO

-
Hidroxicloroquina o cloroquina + 5-15 mg de prednisona/día)

-
SEVERO
-
Pulsos de metilprednisolona 0.5-1gr día por 3 días

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D, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention
 -
LEVE
-
Hidroxicloroquina o cloroquina c/s AINES y/o dosis bajas de glucocorticoides (ejem:
Prednisona 7.5 mg/día)

-
MODERADO
TRATAMIENTO

-
Hidroxicloroquina o cloroquina + 5-15 mg de prednisona/día)

-
SEVERO
-
Pulsos de metilprednisolona 0.5-1gr día por 3 días

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 LOS ESQUEMAS POSOLÓGICOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
TUBERCULOSIS TIENEN UNA FASE INICIAL
DE 2 MESES, SEGUIDA DE LA FASE DE
CONTINUACIÓN EN LA QUE SE ELIGEN
VARIAS OPCIONES DE TRATAMIENTO, CON
UNA DURACIÓN DE 4 O 7 MESES
(PARA UN TOTAL DE 6 A 9 MESES DE
TRATAMIENTO)

Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention
 LA FASE DE
CONTINUACIÓN DE 7
MESES SOLO SE
RECOMIENDA PARA
Pacientes con tuberculosis pulmonar con lesiones cavernosas causada por microbios sensibles a los
-

medicamentos y cuyo cultivo de esputo al finalizar los 2 meses del tratamiento dé resultados
positivos
-

- TRES GRUPOS:
Pacientes cuya fase inicial de tratamiento no incluyó PZA; y
Pacientes que reciben tratamiento con INH y rifapentina una vez a la semana, y cuyo cultivo de
esputo al finalizar la fase inicial dé resultados positivos.

TUBERCULOSIS OSEA:
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D, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention
 -
LEVE
-
Hidroxicloroquina o cloroquina c/s AINES y/o dosis bajas de glucocorticoides (ejem:
Prednisona 7.5 mg/día)

-
MODERADO
TRATAMIENTO

-
Hidroxicloroquina o cloroquina + 5-15 mg de prednisona/día)

-
SEVERO
-
Pulsos de metilprednisolona 0.5-1gr día por 3 días

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 DEFINICIONES
-
Tuberculosis resistente a medicamentos es causada por bacterias de tuberculosis que son
resistentes a por lo menos un medicamento de primera línea contra la tuberculosis.
-
Tuberculosis multirresistente (MDRTB), es resistente a más de un medicamento contra la
tuberculosis y por lo menos a la isoniazida (INH) y rifampina (RIF).
-
TB extremadamente resistente a fármacos (XDR-TB), es resistente a la isoniazida y a la
rifampina, así como a todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos
inyectables de segunda línea (p. ej., amikacina, kanamicina o capreomicina)

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 CAUSAS DE TUBERCULOSIS
RESISTENTE A MEDICAMENTOS
-
Cuando las personas no terminan el tratamiento para la tuberculosis.
-
Cuando los proveedores de atención médica recetan un tratamiento inadecuado (dosis o
tiempo de tratamiento inadecuado).
-
Cuando los medicamentos para el tratamiento adecuado no están disponibles.
-
Cuando los medicamentos son de mala calidad.

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 COMPLICACIONES
-
Neumotorax espontáneo
-
Bronquiectasias (la compresión extrínseca de un bronquio por ganglios agrandados puede
causar dilatación bronquial distal a la obstrucción)
-
Destrucción pulmonar extensa
-
SIRA
-
Choque séptico
-
Malignidad (se ha reportado asociación a cáncer pulmonar)
-
Tromboembolismo venoso
-
Aspergilosis pulmonar crónica (especialmente en aquellos con cavitaciones)

Anthon Pozniak, Clinical manifestations and complications of pulmonary tuberculosis, 2022 UpToDate