N° Historia: _______

EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE

Apellidos: Nombres:
Sexo: Edad: Fecha de Nac: / / N° Tlf:
Dirección: Fecha de Evento: / /
Med. Tratante: Fecha de Ingreso a Rehab: / /
Dx. Médico:

Cuestiones Especiales
 Antecedentes médicos: _______________________________________________
 Tratamiento Fisioterapéutico Previo: Si:___ No:___ Describa______________________
 Salud General:__________________________________________________________
 Fármacos, esteroides y anticoagulantes:______________________________________
 Estudios Realizados: Si:___ No:___ Describa: ________________________________
 Motivo de Consulta actual: _________________________________________________

 Enfermedad Actual:
 -Cuanto tiempo ha estado presente el síntoma:
_________________________________________________________________________
 -Si el inicio del síntoma se produjo de forma lenta o repentina:
_________________________________________________________________________
 -Si ha habido una causa conocida o desconocida que provoco el inicio del síntoma:
_________________________________________________________________________

Anamnesis

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 N° Historia: _______

EVALUACIÓN SUBJETIVA
Mapa Corporal

Nociceptivo Sensitivación Central Neurogénico Periférico

Profundidad: Superficial Profundo

Intensidad: Escala numérica del 1 al 10 de la intensidad
del dolor.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor Dolor moderado El peor dolor posible
Sensación anómala:
Síntomas constantes o intermitentes:
Relación de los síntomas:

Comportamientos de los Síntomas

 Factores Agravantes y Mitigantes:

- ¿Hay algún movimiento que empeore o mejore su dolor?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

 Gravedad e irritabilidad de los síntomas:

______________________________________________________________________

 Comportamiento durante las 24 horas:

- Síntomas Nocturnos:__________________________________________________
- Síntomas Matutinos:__________________________________________________
- Síntomas Vespertinos:_________________________________________________

 Fase del trastorno:

- Mejorando:___
- Empeorando:___
- Igual:___

EVALUACIÓN OBJETIVA
 N° Historia: _______

 Observación de postura:

V. Ant

V. Lat

V. Post

- Tipo de postura o Síndrome:____________________________________________

- Masa y tono:_________________________________________________________
- Partes blandas:_______________________________________________________
- Marcha:____________________________________________________________
- Actitud del paciente:__________________________________________________

Pruebas Articulares
 Prueba de Estabilidad:_________________________________________________

 Pruebas de Estabilidad lig:

__________________________________________________________________________
 Mov. Act:
__________________________________________________________________________
 Mov. Pas:
__________________________________________________________________________

 Sensación Final:
______________________________________________________________________

AMA
MOVIMIENTO COLUMNA COLUMNA DORSAL COLUMNA
 N° Historia: _______

CERVICAL LUMBAR
Flexión
Extensión
Rotación derecha
Rotación izquierda
Inclinación Lat.
Der
Inclinación Lat. Izq
HOMBRO CADERA CODO RODILLA
MOVIMIENTO
DER IZQ DER IZQ DER IZQ DER IZQ
Flexión
Extensión
Abducción ANTEBRAZO
MOVIMIENTO
Aducción DER DER
Rot. Interna Supinación
Rot. Externa Pronación
MANO TOBILLO
MOVIMIENTO MOVIMIENTO
DER IZQ DER IZQ
Flexión Flex. Dorsal
Extensión Flex. Plantar
Desviación Radial Inversión
Desviación Cubital Eversión

Pruebas Musculares:

 Fuerza Muscular: Según Escala Lovett Modificada.

Flexió Extensión Rot. Int Rot. Ext Abducción Aducción

n
0
1
2
3
4
5

 Control Muscular:_______________________________________________________

 Longitud Muscular:______________________________________________________

 Pruebas musculares isométricas:____________________________________________

 Masa muscular y edema:__________________________________________________

 Pruebas de diagnóstico
muscular:______________________________________________________________

Pruebas Neurológicas:
 N° Historia: _______

 Integridad del Sistema Nervioso:

- Dermatomas:________________________________________________________
___________________________________________________________________
- Miotomas:__________________________________________________________
___________________________________________________________________
- Reflejos osteotendinosos
profundos:__________________________________________________________
___________________________________________________________________

 Movilidad del Sistema Nervioso:

______________________________________________________________________

 Pruebas Diagnósticas:
______________________________________________________________________

Pruebas especiales

 Pruebas vasculares:______________________________________________________
 Medición de anomalías óseas:______________________________________________
 Pruebas de partes blandas:_________________________________________________
 Palpación:______________________________________________________________
 Movimientos Accesorios:_________________________________________________

Diagnostico Fisioterapéutico:

Deficiencias

Limitaciones
Funcionales

Restricción a
la
Participación

TRATAMIENTO:
 N° Historia: _______

Objetivos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Plan de Tratamiento:
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________________________________________________________________________________
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