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Información Personal:
Nombre:_______________________________________________ Fecha:__/__/__
Edad:_____ Sexo:____ Lateralidad:__________ Ocupación:___________________
Diagnóstico:_________________________________________________________
Fecha de aparición:___________________________________________________
Información Laboral:
Cantidad de horas que trabaja:_________ Cargo de trabajo:___________________
Posición laboral:______________________________________________________
Herramientas que utiliza:_______________________________________________
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Antecedentes Personales:
Patologías previas en codo:_____________________________________________
Lesiones traumáticas:__________________________________________________
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Medicamentos:_______________________________________________________
Práctica Deportiva:
Deporte:____________________________________________________________
_____________________________________________ Horas x semana:________
Postura de práctica:___________________________________________________
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Superficie de práctica:_________________________________________________
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Elementos utilizados:__________________________________________________
Observación Inicial:
Vista Anterior
IZQUIERDA CABEZA Y CUELLO DERECHA
Inclinación Lateral
Rotada
Asimetría Mandibular
Caído
Elevado
Valgo ulnar
Varo ulnar
Rotada lateralmente
Rotada medialmente
IZQUIERDA RODILLA DERECHA
Hallux valgo
Dedos en garra
Dedos en martillo
Observaciones:_______________________________________________________
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Vista Posterior:
Inclinación de la cabeza
Rotación de la cabeza
Elevado
Rotado medialmente
Aducida/Aprox.
Abducida/Sep.
Alada
Escoliosis
Inclinación lateral
Rotada
IZQUIERDA CADERA DERECHA
Abducción (valgo)
Aducción (varo)
Genu varo
Genu valgo
Pie plano
Pie cavo
Pie valgo
Pie varo
Observaciones:_______________________________________________________
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Vista Lateral:
Anteposición de cabeza
Lordosis aplanada
Lordosis excesiva
Adelantado
Cifosis
Pectus excavatum
Pectus carinatum
Lordosis
Espalda aplanada
Inclinación anterior
Inclinación posterior
Genu recurvatum
Flexionada
Postura adelantada
Observaciones:_______________________________________________________
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DOLOR SI NO
Flexión de codo
Extensión de codo
Pronación
Supinación
Movimiento Combinado
Movimiento con
Resistencia
Rangos de Movimiento:
IZQUIERDO DERECHO
0° Extensión 0°
ANTEBRAZO
Observaciones:_______________________________________________________
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Palpación:
- Epitróclea humeral:_____________________________________
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- Olecranon:____________________________________________
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- Epicóndilo:____________________________________________
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- Borde ulnar:___________________________________________
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- Fosa olecraneana:______________________________________
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- Cabeza del radio:_______________________________________
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Evaluación Muscular:
Músculos Flexores:
BÍCEPS BRAQUIAL
BRAQUIAL
ANTERIOR
BRAQUIORRADIAL
Músculos Extensores:
TRÍCEPS BRAQUIAL
ANCÓNEO
Músculos Supinadores:
SUPINADOR
BÍCEPS BRAQUIAL
Músculos Pronadores:
PRONADOR REDONDO
PRONADOR CUADRADO
Observaciones:_______________________________________________________
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TÁCTIL DOLOR
C5
C6
T1
Evaluación de Miotomas:
C5 (Flexión de codo)
C7 (Extensión de codo)
Tests Ortopédicos:
Exámenes Complementarios:
Observaciones:_______________________________________________________
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