INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD MILPA ALTA
DEPARTAMENTO DE OPTOMETRÍAACADEMIA DE FORMACIÓN PROFESIONAL

HISTORIA CLÍNICA DE GERIATRÍA

Fecha: __________________ No. _________

Ficha de identificación
Nombre del paciente: __________________________________________Genero:__________ Edad: ____________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Ocupación: ________________________________ Teléfono: ___________________________________________
Correo electrónico: ______________________________________________________________________________

Anamnesis

Motivo de consulta:
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Historia visual y ocular:

_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Historia óptica:
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Historia médica del paciente:

Enfermedades sistémicas No Si Tiempo de evolución Tratamiento

Cardiovasculares:

Renales:

Endócrinas:

Auto inmunes:

Degenerativas tumorales:

Otras:
_________________________________________________________________________________________

Alergias:
_____________________________________________________________________________________________
 Historia ocular familiar:
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Historia patológica familiar:

_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Toxicomanías:
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

T/A: ______________________________________ Glicemia: ___________________________ Hora: ____________

En ayuno: _________________

Exploración de externos:

Técnica utilizada: ________________________________________________________________________________

Instrumento o equipo utilizado: ______________________________________________________________________

OD OI
Cejas

Pestañas

Parpados

Vías lagrimales

Conjuntiva

Cornea

Esclera

Reflejos pupilares:
Fotomotor: __________________________________
Consensual: _________________________________
Acomodativo: ________________________________

Cover test:

40 cm. 6 mts.

Sin Rx Con Rx final Sin Rx Con Rx final

Unilateral

Alternante
 Oftalmoscopia
Técnica utilizada: ________________________________________________________________________________

OD OI
Medios refringentes
Papila
Excavación fisiológica
Profundidad
Vasos
Relación arteria-vena
Mácula
Reflejo foveal

Distancia interpupilar

AO _______________mm

Nasopupilar

OD ________________ mm OI___________mm

Agudeza visual:
tipo de cartilla_________________________________Distancia_______________________

S/Rx de lejos CV S/Rx de cerca

OD
OI
AO

Lensometria Rx anterior

Esfera Cilindro Add Prisma AV AV

lejos cerca
OD
OI
AO
Diseño:
Monofocal:
Bifocal:
Progresivo:
 Queratometría
Tipo de queratómetro ___________________________________________________________

AC Mm
OD
OI

Retinoscopía
Distancia de trabajo: _______________ S/L__________ C/L__________ Lente de trabajo: ________________

Características quitar H y V Neutralización AV

OD H V

OI H V

Rx con pruebas subjetivas; (tipo de pruebas utilizadas) ____________________________________________

Rx Esfera Cilindro Eje AV

OD
OI

Rx final.
Esfera Cilindro Eje AV de lejos AV de cerca Adición
OD
OI
AO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ishihara: _________________________________

Campimetría
Instrumento utilizado: __________________________________________________________________________________

OD OI
 Rejilla de Amsler

OD_______________________________________ OI_________________________________________

Sensibilidad al contraste: Anexar hoja de resultados.

OD: ___________________________________________ OI:__________________________________________

Tonometría
Instrumento utilizado: ______________________________________________________________________________

OD: _______________mm/Hg OI: _______________mm/Hg

Diagnóstico Refractivo
OD________________________________ OI ___________________________

AO: __________________________________________________

Diagnóstico patológico:
OD_______________________________ OI____________________________

Diagnóstico de visión binocular: ___________________________________________________________

Pronóstico: Bueno_________ Regular ___________ Malo_____________ Reservado____________

¿Por qué?: _______________________________________________________________________________

Tratamiento

ÓPTICO FARMACOLÓGICO
Diseño Monofocal Bifocal Progresivo Asférico Esférico

Material

Armazón

LC CB Diámetro Poder
Observaciones:

Plan de tratamiento de visión binocular: _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

CANALIZACIÓN: NO____________ SI______________ SERVICIO________________

ANEXAR CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Nombre y firma alumno: Nombre y firma docente: