VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

FICHA Evaluación de dolor: Evaluación de la fuerza muscular:

FISIOTERAPÉUTICA Grado: ______° ______________ Grado: ______° ______________
Nro. 2022 Evaluación articular: Evaluación neurológica:

Grado: ______° ______________ Grado: ______° ______________

DATOS PERSONALES IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Nombre: ______________________________________________ ____Edad: __________ ____________________________________________________________________________________
CI.: ____________________________________ Fecha: ____/____/_____ EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RX RM ECO
Ocupación____________________________________ ____________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________Telf.: ___________________________ ____________________________________________________________________________________

ANAMNESIS DIAGNOSTICO: _________________________________________________________________

Motivo de Consulta: Plan Tratamiento Fisioterapéutico:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Uso de Medicamentos:
____________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES
Personales:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Familiares:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
TERAPIAS PROGRAMADAS:
Evolución de paciente:
Fecha:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fecha:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fecha:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

ACTIVIDAD FÍSICA: Activa Moderada Sedentaria

SIGNOS VITALES: Temperatura: °C Peso: kg Talla: cm

LCDA. DEYSI QUIROZ J.

FISIOTERAPEUTA
 VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Evaluación de dolor: Evaluación de la fuerza muscular:

FICHA Grado: ______° ______________ Grado: ______° ______________
FISIOTERAPÉUTICA
Evaluación articular: Evaluación neurológica:

Grado: ______° ______________ Grado: ______° ______________

DATOS PERSONALES
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Nombre: ______________________________________________Edad: _______________
____________________________________________________________________________________
CI.: ____________________________________ Fecha: _____________
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RX RM ECO
Ocupación____________________________________
____________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________Telf.: ___________________________ ____________________________________________________________________________________

ANAMNESIS DIAGNOSTICO: _________________________________________________________________

Motivo de Consulta: Plan Tratamiento Fisioterapéutico:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Uso de Medicamentos:
____________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES
Personales:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Familiares:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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TERAPIAS PROGRAMADAS:
Evolución de paciente:
Fecha:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fecha:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fecha:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

ACTIVIDAD FÍSICA: Activa Moderada Sedentaria

SIGNOS VITALES: Temperatura: °C Peso: kg Talla: cm

LCDA. DEYSI QUIROZ J.

FISIOTERAPEUTA