OPTIMIZACIÓN DE LA ESTÉTICA EN LA SEGUNDA ETAPA DE IMPLANTES

DENTALES
CIRUGÍA DE: EL INGENIO DEL PERIODONCISTA

RESUMEN
La morfología del tejido blando periimplantario adyacente a los componentes del implante
desempeña un papel fundamental en la visualización de la estética del implante. Elcrear una
restauración de implantes que no se pueda distinguir del objetivo final esresto de la
dentición natural. La cirugía de la segunda etapa a menudo se pasa por alto y se considera
una fase no esencial, pero en realidad podría determinar la salud del tejido periimplantario
Esta fase brinda una excelente oportunidad para preservar, reconstruir e incluso maniobrar
el tejido blando para optimizar el perfil del tejido blando alrededor del implante.
Componentes. El artículo tiene como objetivo enumerar las diversas modalidades
disponibles para contornear el perfil de tejidos blandos alrededor de los implantes y así
ayudar a los profesionales a optimizar la estética durante la cirugía de segunda etapa.

PALABRAS CLAVE: Implantes dentales, estética, cirugía de segunda etapa, tejidos

blandos

INTRODUCCIÓN
Cada exposición de implante es única, crucial ytécnica sensible a la. El objetivo de la
cirugía de segunda etapa en laestética zonano es solo exponer la interfaz del implante para
realizar los procedimientos de restauración necesarios, sino también crear una mucosa
adherida marginal sana alrededor de los implantes dentales. [1]
La capacidad de preservar la arquitectura, modificar e incluso improvisar el contorno del
tejido blando está en manos del periodoncista y esto puede influir en gran medida en el
resultado restaurador general.cuatro puntos de tiempo potenciales Se pueden
diferenciarpara el manejo de tejidos blandos / durosen el momento de la colocación del
implante, durante la curación del implante, durante la cirugía de segunda etapa y finalmente
en la fase de mantenimiento. [2]
El objetivo de este artículo es recopilar las diversas técnicas disponibles para mejorar la
estética en la segunda etapa del implante en escenarios clínicos muy complicados. Los
objetivos del tratamiento de la cirugía de segunda etapa en laestética zona[3] incluirían la
preservación de la continuidad
de la banda de tejido queratinizado, evitando la creación de los márgenes de tejido que son
defectuosos, creando una restauración soportada por implante que tengasimétricos
contornos, tejido blando estable postoperatorio condiciones En última instancia, establezca
y logre unatejido blando natural arquitectura dimensional desin formación decicatricial
tejidoen la interfaz gingival labial y, lo más importante, conserve las papilas
interproximales. Las técnicas de exposición al implante fueron clasificadas por Bichacho y
Landsberg [4] en 1997 como aditivo que se realizó para mejorar el grosor del tejido cuando
el grosor del tejido blando era deficiente; Sustractivo en el que el tejido cementado que
recubre el tornillo de cobertura se extirpó y se realizó cuando estaba presente el volumen
óptimo de tejido blando y la combinación de técnicas aditivas y sustractivas.
Otra clasificación clasificó la cirugía de segunda etapa como técnicas "destructivas"
excisionales que usan bisturí, punzón de tejido o láser yincisionales "regenerativas"
Técnicas que se subdividieron en sin transferencia de tejido y con transferencia de tejido.
Los parámetros decisivos que finalmente juegan unfundamental papelincluyen las
características de los tejidos que recubren el implante (queratinizados / no queratinizados),
la cantidad de encía adherida, el grosor o el biotipo de la mucosa suprayacente y la
presencia o ausencia de la papila interdental. Una ecuación muy simple fue desarrollada por
Hertel et al. [1] para ayudar a los médicos se basa en la cantidad de mucosa fija que se
describe en la Tabla 1.
Los factores que resultarían críticos para predecir el resultado final incluirían el suministro
de sangre para la viabilidad y la curación de la herida sin molestias, [5] posicionamiento
óptimo del implante, especialmente el axial orientación que influiría en la distancia desde el
punto de contacto hasta la cresta ósea, [6] biotipo tisular que influye en la respuesta
postoperatoria al trauma, [6] el cambio de plataforma favorece el desarrollo del ancho
biológico y minimiza lapostoperatoria
resorción, [7] y lo más importante óptimo distancia entre los implantes y el implante y los
dientes naturales. De manera regular, el protocolo clásico [8] se lleva a cabo para la
exposición del implante, que comienza con una incisión larga sobre la cresta y a mitad de
camino entre el aspecto bucolingual a
través de la encía desde el sitio del implante distal en dirección mesial. Después de una
solapa de espesor total o parcial se levanta para establecer el acceso al tornillo de la
cubierta. Se puede realizar un restablecimiento óseo y se colocarán pilares de curación.
Pero la técnica incluyó algunas desventajas, ya que causó una mayor manipulación de los
tejidos, lo que provocó un trauma involucrado y la exposición de una gran área del hueso.
La enumeración de varias modalidades se realiza de la siguiente manera como técnicas de
escisión y técnicas de incisión como se muestra en la Tabla 2.

TÉCNICAS EXCISIONALES

Estas técnicas son ideales solo si hay suficiente tejido gingival adherido alrededor de la
cabeza del implante; ya que esto implica la extracción y el desecho del tejido queratinizado
que cubre el tornillo de la cubierta. Estos incluyen el uso de bisturí, punzonado de tejidos
blandos y láser con bisturí. Las siguientes técnicas se describen Bernhart et al. describió un
procedimiento mínimamente invasivo [9] que consiste en una incisión vertical en la cresta
gingival que cubre el tornillo de la cubierta, seguido de una incisión redonda de
aproximadamente 1-3 mm alrededor del tejido que se va a extraer y con un instrumento
romo que estira el tejido para extraer el tornillo de la cubierta y Colocación del pilar de
cicatrización. Expansión de acceso de ojo de cerradura para cirugía de segunda etapa con
implante sin colgajo [10] Happe et al. Este procedimiento consiste en extirpar
aproximadamente 1 mm2 de tejido blando que recubre el tornillo de la cubierta después de
esto, el orificio se estiraría firme y lentamente utilizando un microraspatorio. Cinco minutos
después, el orificio sería lo suficientemente grande como para recuperar el tornillo de la
tapa y se colocaría un pilar de cicatrización más grande. Esto causaría isquemia, pero se
habría producido el objetivo final de la expansión. Este procedimiento ofrece la siguiente
ventaja, como un trauma mínimo en los tejidos blandos, una exposición ósea mínima y una
alta facilidad de rendimiento. El punzonado de tejidos blandos consiste en extirpar una
mucosa circular queratinizada en la parte superior del tornillo de la tapa utilizando un
bisturí, una herramienta de punción de encías o una fresa de diamante. Aunque esta técnica
le da al clínico la facilidad quirúrgica, debe tenerse en cuenta que esta técnica es sensible ya
que la perforación imperfecta del tejido podría poner en peligro el contorno del tejido labial
y causar una pérdida innecesaria de la mucosa queratinizada. Es más una conjetura a menos
que la plantilla quirúrgica original esté presente para localizar la ubicación exacta del
tornillo de la tapa y el contorno óseo no sea posible en esta técnica. El láser permite un
corte de tejido preciso en un campo sin sangre y también permite controlar la profundidad
de la extracción de tejido.

TÉCNICAS INCISIONALES SIN TRANSFORMADOR DE TEJIDOS Las

incisiones cosméticas utilizando cuchillas microquirúrgicas y evitando incisiones
perpendiculares al hueso, preferiblemente utilizando cuchillas a angulaciones de 45 °,
permitirían una mayor adaptación del tejido, reduciendo así la formación de cicatrices y
marcas de tejido.
Una técnica muy simple que consiste en la técnica de incisión "+" y "X" [11] sería
suficiente y cuando está presente una encía adherida adecuada. Esta técnica implicaría
primero una pequeña incisión crestal que luego dará lugar a una incisión de tipo cruzado
[+]. Las incisiones diagonales se usan [X] cuando la ubicación del implante se conoce
exactamente.

TÉCNICA INCISIONAL CON TRANSFERENCIA DE TEJIDOS

Nemcovsky y Moses introdujeron la correa palatina giratoria [12]. Una técnica predecible
que consistentemente proporciona una zona más amplia dequeratinizada
encíaen el aspecto bucal de la futura restauración con implante maxilar.
Esta técnica consiste en una incisión crestal que se aplicaría de forma palatal a los
implantes con incisiones de liberación bucal y se completaría con la delineación del colgajo
de espesor completo dejando intactas las papilas interdentales proximales [Figura 1a].
Todos los tejidos bucales a lacrestal
incisiónse reposicionarían labialmente y luego se retirarían los tornillos de la cubierta del
implante y se reemplazarían por pilares de cicatrización [Figura 1b]. Se realizaría una
incisión aguda, profunda y biselada internamente que delinearía un colgajo palatino de
espesor completo pediculado y la aleta palatina girada
[Figura 1c] se adaptaría estrechamente a los pilares de cicatrización.
Este procedimiento procura una zona adecuada de tejido queratinizado alrededor de los
implantes con la ventaja adicional de evitar una gran zona deexpuesto que soporta el
implante
hueso.
Nemcovsky y col. introdujo una técnica para la exposición de implantes con reconstrucción
simultánea de la papila interproximal para implantes maxilares [13] que consiste en
incisiones en forma de U abiertas hacia la cara vestibular con brazos ligeramente
divergentes [Figura 2a]. La papila adyacente
permanecería adherente. Ambos lados de las incisiones estarían conectados palatinamente.
Los bordes exteriores de la incisión y la papila estarían en profundidad. Se levantaría una
aleta de grosor completo y se colocaría una tapa de curación. El colgajo se dividiría en el
centro en mitades mesial y distal [Figura 2b]. Cada parte del colgajo bucal se colocaría
sobre la papila profunda y se aseguraría con suturas de colchón verticales. La tira deslizante
palatina fl ap [14] fue desarrollada para ayudar a formar papilas entre implantes y entre
dientes naturales en el área anterior del maxilar y al mismo tiempo aumentar la cresta labial
por Adriaenssens et al. Esta técnica consistió en una incisión desplazada sulcular y palatina
de espesor total. A dos tercios de la distancia entre los dos dientes, una incisión horizontal
de grosor completo se prolongaría en el lado palatino. Se realizarían dos incisiones,
paralelas entre sí en dirección bucopalatal, para crear una aleta de espesor parcial que se
extienda en
el paladar, dejando el periostio intacto [Figura 3a]. Posteriormente se insertarían pilares de
cicatrización y se realizaría una incisión semilunar en la dirección del lado contralateral de
la tira [Figura 3b]. Los pedículos se desengancharían y girarían hacia lapalatina
direcciónpara llenar el espacio interproximal [Figura 3c].

El diseño del colgajo para la cirugía de segunda etapa parece tener varias ventajas, como un
trauma quirúrgico mínimo; flap preservación de la nutrición; aumento de tejidos blandos;
formación de papila como tejido; y evitar un donante sitiocon una segunda área quirúrgica
o múltiples cirugías. Técnica de rollo de bolsa [15]una modificación de lacolgajo de rollo
Park y Wang et al. Describierontécnica de. Esta técnica es simple, versátil para la cresta
leve a moderada deficiencia del engrosar el tejido blando alrededor del implante.
En este colgajo mini-pedículo vestibular, se elevaría 1 mm más ancho que el diámetro de la
plataforma del implante y luego se profundizaría [Figura 4a], seguido de la rodadura de este
mini-pedículo debajo de la bolsa bucal [Figura 4b].
Misch y col. la técnica de dedo dividido [16] comprendería una incisión sulcular realizada
de 2-3 mm al lado palatino desde cada diente con un diseño de bucle de al menos 2-2.5 mm
adyacente a la ubicación del implante. Las incisiones se unirían facialmente mediante
incisiones semicirculares en el preplanificado margen de tejido de la corona del implante
[Figura 5a]. Después de esto, los dedos faciales se elevarían a la deseada altura entre
implantes para las papilas y el "palatino" medio de dose dividiría y se reflejaría en los
respectivos lados mesial y distal[Figura 5b] y luego se aseguraría con suturas verticales de
colchón. La técnica de Palacci y Nowzari para restaurar la papila como tejido alrededor de
los implantes [17] comprendería un total colgajo de espesor que se elevaría y se reflejaría
labialmente [Figura 6a]. Los pilares de cicatrización emergerían de los tejidos y los
mantendrían en su lugar.
Se realizaríaincisión en bisel semilunar, recreando una forma festoneada similar a la de los
tejidos alrededor de los dientes naturales [Figura 6b]. Más tarde, los pedículos se rotarían
para llenar losentre el pilar y el diente pilar espacios[Figura 6c].
Suturas del colchón en rampa [18] A Tinti y Benfenati se les ocurrió una técnica
innovadora para obtener la entre implantes papila con la técnica de sutura. En esta técnica,
se realizaría una incisión lineal afilada en dirección distomesial con un enfoque de grosor
completo ligera mente detrás palatal hacia los implantes, comenzando 5 mm pordel
implante más distal y terminando 5 mm por mesial al implante más mesial.
Se colocarían pilares de cicatrización largos y los cicatrización pilares depodrían mantener
espesor completo levantada la aleta bucal dedurante el período de curación. El margen
gingival vestibular se encuentra en una posición más coronal en comparación con el
margen gingival palatal.colchón en rampa Se colocarán suturas depara estabilizar el colgajo
en la nueva posición deseada.
Incisión en forma de "I" para la reconstrucción de la papila [19] Lee et al.
La incisión horizontal labial se administraría aproximadamente 0.5–1 mm dentro del borde
del implante seguido de una incisión vertical en el medio del implante y luego se realizaría
una incisión horizontal palatina a lo largo del borde del implante [Figura 7]. El colgajo se
reflejaría con cuidado y el implante quedaría expuesto para quitar el tornillo de la cubierta.
El pilar de cicatrización se conecta más tarde y ambos colgajos se plegarían junto con el
curación pilar decon la intención de que sanen sin sutura. El diseño del colgajo en forma de
"M" fue propuesto para promover la estética del implante [20] por Paolantoni et al. Este
diseño
fue propuesto con la intención de prevenir la recesión marginal bucal y lograr unaestética
remodelación de los tejidos blandos periimplantarios y una predecible integración protésica
gingivo apoyada por implantes, particularmente durante las rehabilitaciones de un solo
diente. Esta técnica consistió en una interna intraesulcular incisión biselada que se
realizaría alrededor de la cara distal de los dientes adyacentes, redondeando bucal y
palatinamente y conectándose con una incisión en forma de M. El colgajo “M” de espesor
total se elevaría para visualizar la superficie del hueso y conectar el pilar del implante. La
se cerraría y suturaría con una colchón sutura de monofilamento deen la papila gingival
para estabilizar tapa el colgajo alrededor de la tapa de curación [Figura 8].
Propusieron el aumento guiado del tejido blando (GSTA) consumergidos Salama et
al.pilares de cicatrización[21]. para superar el dilema de los triángulos negros con la mejora
tridimensional de los blandos periimplantarios tejidoscolocando el colgajo reposicionado
sobre los anatómicos pilares de curación de salud adecuada. En este procedimiento, un
colgajo labial de grosor completo se avanzaría coronalmente para cubrir el pilar de
cicatrización capaz de soportar las necesidades verticales y permitir el GSTA
tridimensional.
La carpa de tejidos blandos con pilares de cicatrización apropiados permitiría el
mantenimiento del espacio debajo de la encía y organizaría el coágulo de sangre que sería
reemplazado por blando tejido. 18 semanas más tarde, los pilares de cicatrización se
ueliminarían y reemplazarían por restauraciones temporales. técnica revisada para la cirugía
en etapa dos en laseveramente Arnoux et al. Propusieron unamandíbulareabsorbida [22].
Eso limitaría el desprendimiento del colgajo lingual, aumentaría la banda de la mucosa
masticatoria unida con un libre injerto gingival, profundizaría el vestíbulo y evitaría la
reinserción de los músculos.
En esta técnica, la incisión se haría en la unión mucogingival, de modo que toda la banda
de la mucosa masticatoria queratinizada se incluiría en el colgajo lingual.
Es muy importante que el colgajo lingual no se eleve en toda su longitud, sino solo
alrededor de cada implante para mantener la máxima sujeción al cuerpo de la mandíbula.
Se realizaría una disección de espesor parcial a través de los músculos del de la áreabarbilla
en elvestibular labial aspectopara obtener un injerto libre. Se realizaría una incisión
periósticadesnudaría en la base de la cama y el periostio se elevaría y seuna banda de hueso
expuesto para minimizar aún más la reinserción de los músculos en el área periimplantaria
futura. La colocación de pilares de cicatrización que están a 5-6 mm por encima del nivel
gingival estabilizaría el injerto. El injerto se estabilizaría mediante uninterrumpido y
colchónhorizontal.

CONCLUSIÓN
Existen varios métodos innovadores para promover y preservar el perfil del tejido blando
alrededor de los implantes. La cirugía de la segunda etapa debe enfatizarse y no solo
pensarse como un proceso para descubrir el tornillo de cubierta. Se puede hacer mucho y es
una excelente oportunidad para dar finura al perfil del tejido blando alrededor de los
componentes del implante. Las necesidades biológicas, funcionales y estéticas del
individual paciente se pueden esculpir con este paso esencial.