Desplazamiento gingival para la

toma de impresiones en
prostodoncia fija
Principios, materiales y técnicas contemporáneos

Nadim Z. Baba, DMD, MSDa,*, Charles J. Goodacre, DDS, MSDB,

Rami Jekki, DDSB, John ganó, DDS, MSB

PALABRAS CLAVE

Materiales provisionales Impresión definitiva

PUNTOS CLAVE

La salud y el biotipo periodontal deben evaluarse y respetarse para preservar la posición y la forma
gingival.
Se debe tener cuidado de no violar el ancho biológico durante la toma de impresión definitiva. El
desplazamiento del tejido debe ser suave.
Se encuentran disponibles varias técnicas para el desplazamiento de tejidos.

El éxito clínico y la longevidad de las restauraciones indirectas dependen de la realización cuidadosa y

precisa de varios procedimientos. Uno de los procedimientos desafiantes es el manejo de los tejidos
gingivales y la estética gingival. El objetivo del manejo de los tejidos gingivales y la estética gingival es
mantener la apariencia normal de una encía sana (Higos. 1y 2). Lograr este objetivo requiere una salud
óptima antes del tratamiento y un trauma mínimo durante el tratamiento. La mejor forma de
optimizar la salud y minimizar el trauma es evitar el contacto de la encía con materiales de
restauración. Sin embargo, por razones estéticas o funcionales, los márgenes de la restauración se
localizan con frecuencia dentro del surco gingival.1Una desventaja de los márgenes subgingivales es
que tienden a aumentar el potencial de problemas periodontales (inflamación gingival).2,3 Sin
embargo, la salud periodontal se puede mantener en presencia de márgenes subgingivales, pero
requiere una ejecución cuidadosa de los procedimientos clínicos y coronas bien ajustadas y
contorneadas adecuadamente.4-6

Se requiere un manejo apropiado, reversible, del desplazamiento gingival y de los tejidos,

a Centro Hugh Love de Investigación y Educación en Tecnología, Universidad de Loma Linda, Facultad de
Odontología, 11092 Anderson Street, Loma Linda, CA 92350, EE. UU.; B Departamento de Odontología Restauradora,
Universidad de Loma Linda, Facultad de Odontología, Loma Linda, CA, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: nbaba@llu.edu

Dent Clin N Am 58 (2014) 45–68

http://dx.doi.org/10.1016/j.cden.2013.09.002 dental.theclinics.com
0011-8532 / 14 / $ - ver el documento preliminar 2014 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
46 Baba y col.

Figura 1. Apariencia normal de encía sana tras un manejo adecuado de los tejidos gingivales.

lo que facilita la toma de la impresión final para que registre con precisión la línea de meta preparada
y alguna estructura dental no preparada apical a la línea de meta. De este modo, los troqueles serán
auténticas réplicas del diente preparado. Este artículo revisa los factores que gobiernan la
preservación de la posición y forma gingival junto con técnicas y materiales contemporáneos y
tradicionales disponibles para obtener un desplazamiento gingival mínimamente invasivo y amigable
con los tejidos que preserva la salud periodontal al tiempo que facilita la toma de impresiones.

FACTORES QUE RIGEN LA CONSERVACIÓN DE LA POSICIÓN Y LA FORMA GINGIVAL

Salud periodontal previa al tratamiento / Biotipo periodontal

Antes de intentar realizar cualquier técnica de desplazamiento gingival, es importante evaluar la

salud periodontal del diente o dientes involucrados. Deben estar presentes tejidos sanos, firmes
y que no sangren para que haya un entorno intrasulcular óptimo.1 La encía que está dañada o
inflamada es más susceptible a sangrar, lo que dificulta obtener una precisión óptima en la
impresión, especialmente cuando se utiliza un material de impresión hidrófobo.7

El primer paso en la evaluación periodontal de los dientes debe incluir un examen de las
radiografías periapicales y / o de aleta de mordida para determinar la posición de la altura del hueso
crestal alveolar y descartar cualquier anomalía patológica. Los defectos no detectados en el hueso,
como la pérdida de hueso angular o las bolsas infraóseas, pueden provocar un aumento de la
hemorragia durante el procedimiento y una futura inestabilidad del tejido como resultado de la
manipulación del tejido en estas áreas. Por lo tanto, un examen radiográfico completo es un
componente integral de una evaluación periodontal previa al tratamiento.
El segundo paso es evaluar visualmente el periodonto. Se deben evaluar el color, el contorno, la
consistencia, la posición, la textura de la superficie y la presencia de dolor para determinar

Figura 2. (A) Fotografía clínica preoperatoria de un paciente que requiere coronas anteriores superiores. (B)
Foto clínica postoperatoria que muestra una respuesta tisular favorable tras un adecuado manejo de los
tejidos gingivales.
 Desplazamiento gingival para una impresión definitiva 47

si la encía está sana. El índice gingival es una herramienta valiosa para medir el estado de los tejidos.8
Estudios9-11 encontraron un índice gingival elevado en los surcos donde estaban empaquetados los cordones
de desplazamiento, lo que sugiere una lesión del periodonto. Todas las técnicas de desplazamiento de tejido
producen un trauma en el tejido gingival causado por un trauma mecánico o químico que crea una respuesta
inflamatoria.12 Estudios in vitro13-15 encontraron que los cordones de desplazamiento combinados con agentes
de desplazamiento químico eran citotóxicos para los fibroblastos gingivales. Sin embargo, la lesión infligida
por los cordones de desplazamiento es autolimitada y reversible.12,16

El entorno oral de algunos pacientes resiste el trauma de los procedimientos prostodónticos mejor
que otros pacientes. Por lo general, un traumatismo leve no producirá efectos duraderos si la encía
está sana antes del tratamiento, mientras que las anomalías periodontales existentes provocan
respuestas exageradas a las más leves agresiones tisulares.
El tercer paso en la evaluación previa al tratamiento es medir la profundidad del surco. Los
dientes que requieren procedimientos de desplazamiento gingival normalmente tendrán sus
líneas de acabado de preparación ubicadas aproximadamente de 0,5 a 1,0 mm subgingival e
idealmente dentro del surco. Se debe intentar controlar la extensión apical de la manipulación
gingival para evitar colocar la línea de llegada apical a la base del surco gingival, en las
inserciones del tejido epitelial y conectivo. Por lo tanto, se debe realizar una medición cuidadosa
de la profundidad del surco con una sonda periodontal y registrarla para calcular qué tan
profunda debe colocarse la línea de meta y cuánto desplazamiento es posible o necesario para
mantener la armonía del periodonto.17 Por lo tanto, los márgenes subgingivales resultan más
comúnmente en cambios estéticos negativos en la encía en lugar de una pérdida ósea
acelerada (Fig. 3).

Al elegir una técnica de desplazamiento, también es importante identificar el tipo de tejido

que se está manipulando. Los biotipos periodontales fueron descritos por primera vez por
Ochsenbein y Ross en 1969.18,19 Se han descrito dos biotipos, el biotipo grueso y plano y el
biotipo delgado y festoneado.20 Son términos que se han utilizado para describir el grosor del
tejido y la cantidad de festoneado de la papila interdental en diferentes individuos.

En el biotipo grueso y plano, hay una distancia mínima a moderada entre la ubicación de la
cresta gingival medofacial y la altura de la papila interproximal (la mitad o menos de la
dimensión de corona incisocervical). La encía es más gruesa, más fibrótica que el aumento en
cantidad y calidad de la mucosa masticatoria. También hay una mayor profundidad de sondaje
y el margen gingival suele situarse sobre el esmalte. La distancia entre la unión
amelocementaria (CEJ) y la cresta ósea es de unos 2 mm. Además, el hueso subyacente tiene un
festoneado limitado y no suele haber dehiscencias óseas ni fenestraciones (Figura 4).

El biotipo delgado y festoneado se presenta con una encía fina y delicada, una cantidad limitada de
encía adherida, y la calidad de ese presente no es ideal. La profundidad de sondeo es

Fig. 3. (A) Los tejidos gingivales han respondido negativamente a las carillas laminadas sobrecontorneadas. (B) Los
tejidos gingivales han respondido negativamente a las coronas sobrecontorneadas.
48 Baba y col.

Figura 4. Aspecto de tejido gingival en un biotipo plano y grueso.

superficial y el margen gingival con frecuencia no está en el esmalte. Se ubica en el CEJ o en la

superficie radicular con recesión previa al tratamiento.21 Hay una mayor distancia
(aproximadamente 4 mm) entre el CEJ y el hueso. El hueso subyacente está festoneado y a
menudo hay dehiscencias óseas y / o fenestraciones. Una de las características del biotipo
delgado es que existe una diferencia sustancial entre la ubicación de la cresta gingival
medofacial y la altura de la papila interproximal (una dimensión que puede igualar más de la
mitad de la dimensión de la corona incisocervical). Los biotipos delgados se presentan con un
"ángulo gingival" agudo. Este ángulo está formado por líneas que conectan la ubicación más
apical de la encía facial y la mayor altura de las papilas coronales. En el biotipo delgado puede
haber recesión presente en ausencia de cualquier restauración dental, lo que indica que es
probable que las restauraciones subgingivales creen más recesión.Figura 5).

Un estudio clínico de Olsson y colegas.22 evaluaron fotográficamente las características

periodontales en 113 individuos con diferentes formas de los incisivos centrales superiores.
Descubrieron que los individuos con formas de contorno coronal ahusadas de incisivos centrales
superiores experimentaron más recesión gingival en las superficies faciales. Ellos también

Figura 5. Aspecto de tejido gingival en un biotipo delgado y festoneado.

 Desplazamiento gingival para una impresión definitiva 49

determinaron que la forma del contorno de la corona del incisivo central superior se puede utilizar para
diferenciar entre los biotipos.
En otro estudio sobre la relación entre forma y características clínicas de la encía, Olsson y Lindhe23
examinó a 108 adolescentes de entre 16 y 19 años que no presentaban ningún signo de enfermedad
periodontal destructiva. Encontraron que la forma de corona cónica tenía una papila de mayor altura y
un ángulo gingival más agudo (75–78 frente a 87–97) que los dientes cuadrados. Las coronas
cuadradas del incisivo central maxilar tenían zonas significativamente más anchas de encía
queratinizada y las profundidades de sondaje eran significativamente mayores. Sin embargo, no
encontraron diferencias significativas entre el grosor gingival libre y la convexidad de la corona
cervical. En presencia de un entorno susceptible debido a la presencia de un biotipo periodontal
delgado y festoneado, es especialmente importante que se optimice la higiene bucal antes de iniciar
los procedimientos prostodónticos.

Ancho biológico

Para comprender completamente la naturaleza de las técnicas de desplazamiento gingival,

primero se debe apreciar el estado natural del periodonto y su relación con la dentición. Para
lograr esto, uno debe comprender los componentes del complejo dentogingival fisiológico. Es
una relación proporcional entre la cresta ósea alveolar, la inserción del tejido conectivo, la
inserción epitelial y la profundidad del surco.24
La cresta del hueso alveolar describe la porción más coronal del proceso alveolar. Muchas fibras
de tejido conectivo se adhieren a esta porción de hueso y sirve como alojamiento óseo principal
para los dientes. La unión del tejido conectivo también se conoce como tejido conectivo gingival
y lámina propia. Consta de 2 capas. La primera es la capa reticular, que se encuentra adyacente
al periostio que conecta con el hueso alveolar. La segunda es una capa papilar que se
caracteriza por proyecciones papilares que se entrelazan entre las clavijas de rete epitelial. La
inserción epitelial es la zona de inserción que contiene el epitelio de unión y suele oscilar entre

0,25 a 1,35 mm de longitud. Este tipo de epitelio se regenera después de intervenciones

quirúrgicas. Está conectado tanto al esmalte como al cemento mediante adherencias
relativamente débiles llamadas hemidesmosomas.25 El surco gingival es el espacio delgado en
forma de V que se encuentra entre la encía libre y la superficie del diente. La profundidad del
surco es susceptible de cambiar, dependiendo de la cantidad de inflamación del tejido gingival.
Se ha informado que una profundidad normal del surco cae en el rango de 0,5 a 1 mm.
El concepto de "ancho biológico" comenzó con Gargiulo y sus colegas24 en 1961 cuando
describieron los hallazgos después de examinar el complejo dentogingival fisiológico en 30
cadáveres humanos para un total de 287 dientes. Se informó que la medida promedio de la
profundidad del surco fue de 0,69 mm, la inserción epitelial fue de 0,97 mm y la inserción del
tejido conectivo fue de 1,07 mm. Por lo tanto, se ha afirmado comúnmente que, según esta
investigación, el ancho biológico es de 2,04 mm. Sin embargo, otros estudios también han
demostrado que existe una amplia variación en la longitud de la inserción epitelial, que va de
1,0 a 9,0 mm.26 Basado en el concepto de Gargiulo, Cohen acuñó el término “ancho biológico”
para una conferencia que discutía la preparación periodontal de la boca para procedimientos
prostodónticos.27 Aunque las dimensiones exactas del "ancho biológico" pueden ser diferentes
de una persona a otra, se acepta ampliamente que las restauraciones no deben extenderse
más allá de 0,5 a 1,0 mm en el surco gingival.28 Es de importancia integral para el
mantenimiento del periodonto sano que ningún esfuerzo de restauración viole el epitelio de
unión o el aparato de fibras del tejido conectivo. Además, los autores también sugirieron
mantener una zona de seguridad de 3,0 mm entre la cresta del hueso alveolar y el margen de
una corona. Debido a que no es posible detectar clínicamente, a través de la sensación táctil,
dónde termina el surco y comienza el epitelio de unión, los autores sugirieron recomendar esta
zona de seguridad.
50 Baba y col.

Las consecuencias de violar el ancho biológico se han descrito en la literatura dental.29 Si los
márgenes de las restauraciones dentales se extendieran hacia el epitelio de unión o más allá, se
puede observar gingivitis marginal y papilar. Además, esta condición puede provocar
inflamación crónica y progresar a periodontitis.

Fuerza de posicionamiento del cable de desplazamiento

El desplazamiento de tejido mínimamente traumático es necesario para mantener un

periodonto sano que juega un papel importante en la tasa de supervivencia de las
restauraciones fijas.9,30 Ejercer una gran fuerza para colocar el cordón de desplazamiento
gingival puede causar lesiones en el epitelio crevicular, el epitelio de unión y las fibras
supraalveolares del tejido conjuntivo (Figura 6).1 Las fuerzas fuertes también pueden dañar las
fibras periodontales y perturbar el suministro de sangre.10 Löe y Silness8 mostró que las fuerzas
pesadas durante el posicionamiento del cable de desplazamiento podrían destruir la fibra
Sharpey superior. Como resultado, se puede observar recesión gingival y, en ocasiones, pérdida
de inserción.11,16Solo un estudio31midió la cantidad de presión generada por los cables de
desplazamiento o el desplazamiento inalámbrico. Descubrieron que la presión generada por los
cables de desplazamiento (5396 KPa) es significativamente mayor que la generada por el
desplazamiento inalámbrico (143 KPa) cuando se usa una pasta espesa, firme y viscosa que
contiene cloruro. Los médicos tienden a aplicar más fuerza cuando el paciente está anestesiado
y no siente presión ni dolor durante la colocación del cordón.32

Tiempo de desplazamiento

La cantidad de tiempo que se debe permitir que un cordón permanezca en el surco es un factor importante. El
objetivo del médico es dejar el cordón lo suficientemente largo como para crear un desplazamiento adecuado
de la encía para la toma de impresiones. Sin embargo, para preservar la salud periodontal, también es
importante no dejar el cordón en el surco por mucho tiempo. Estudios11,16,33–39

no demostraron efectos dañinos prolongados de la unión epitelial cuando los cordones se

colocan en el surco de manera cuidadosa durante un tiempo razonable, y los tejidos gingivales
sanos sanarán en unos pocos días. Anneroth y Nordenram40 mostró que los cordones secos
colocados en el surco se adhieren al epitelio crevicular. Cuando se quita el cable antes

Figura 6. Recesión gingival causada por una gran fuerza ejercida durante el desplazamiento del tejido.
 Desplazamiento gingival para una impresión definitiva 51

toma de impresión, el epitelio crevicular se desgarra y se retira, induciendo así una reacción de
cicatrización de la herida.
Varios autores han evaluado la cantidad de tiempo necesario para que los cordones permanezcan
en el surco y se ha encontrado que varía entre 1 minuto y 30 minutos.16,33–36,41 Fischer34

recomendó el uso de un cordón impregnado con sulfato férrico (FS) durante 1 minuto para
proporcionar la cantidad de desplazamiento necesaria. Baharav y colegas36 probó una técnica
de 2 hilos para el desplazamiento de tejido y llegó a la conclusión de que los hilos deben
permanecer en el surco durante 4 minutos antes de realizar la impresión para producir una
expansión del ancho crevicular suficiente. Benson y colegas33 encontró que 10 a 20 minutos de
desplazamiento gingival le permitirán al médico tiempo suficiente (30 minutos) para hacer
múltiples impresiones. En un estudio, Harrison concluyó que el cable no medicado se usó de
manera segura durante un máximo de 30 minutos.dieciséis No hay daño a largo plazo en el tejido
periodontal cuando se utilizan tiempos de colocación cortos, siempre que no se altere el
proceso de cicatrización. Ramadán y colegas35 mostró que los cordones colocados no más de 3
minutos en el surco permitirán al médico obtener una curación adecuada. Varios estudios
11,16,32,38,39,41–43 demostraron que los cordones de desplazamiento provocan la destrucción del

epitelio de unión que tarda entre 5 y 14 días en cicatrizar. Aunque no se dispone de

recomendaciones de tiempo precisas, los estudios anteriores revelan la importancia de reducir
al máximo el desplazamiento gingival.
Con base en el tiempo total de retracción, es importante considerar el protocolo que debe
usarse con cuidado cuando se esté preparando una gran cantidad de dientes en presencia de
un biotipo delgado. Puede ser prudente preparar un diente completamente con el cordón
presente, luego retirar el cordón y pasar al siguiente diente. Una vez preparados todos los
dientes, vuelva a empaquetar los dientes previamente preparados en lugar de dejar el cordón
en el surco de los primeros dientes preparados mientras se prepara el resto.

MATERIALES PARA EL DESPLAZAMIENTO DE TEJIDOS

Cordones de desplazamiento

El uso de cordón de desplazamiento es el método más popular para el desplazamiento de tejido en la

prótesis fija.30,33 En una encuesta de 1985 a dentistas norteamericanos, Donovan y sus colegas44
demostraron que el 95,55% de ellos utilizan cordones de desplazamiento de forma habitual en su
práctica. Una encuesta más reciente de 1246 prostodoncistas con respecto a sus métodos actuales
utilizados para exponer la preparación de sus márgenes reveló que el 98% de los encuestados usa
cordones de desplazamiento y el 48% usa una técnica de 2 cordones para más de la mitad de sus
impresiones.30

Se han recomendado diferentes tipos de cordones para el desplazamiento de tejido (hilo dental sin cera,
seda quirúrgica sin tratar 2/0, cordones retorcidos, material sintético). Sin embargo, 2 tipos se han convertido
en los principales utilizados clínicamente: cordones trenzados y tejidos (Figura 7).9,11,45–47

Existe una falta de estandarización en el tamaño del cordón y la eficacia clínica, por lo que la elección
del cordón de desplazamiento se basa en la preferencia personal del médico. Los cordones

Figura 7. Tipo primario de cordones de retracción utilizados clínicamente.

52 Baba y col.

se puede dispensar desde un recipiente (lo que podría provocar contaminación cruzada), un clicker o
precortado y envuelto individualmente (lo que elimina adivinar la longitud del cordón necesario para
cada diente) (Figura 8).
Se ha descrito que los cordones trenzados tienen un tejido consistente y apretado. El trenzado los
hace resistentes a la separación durante la colocación y, por lo tanto, se considera que son fáciles de
manipular y empaquetar en su lugar.48 Independientemente de la configuración, estos cordones
absorben los medicamentos de manera eficiente y no se parten ni se rompen durante la colocación.
Un estudio clínico destinado a comparar el rendimiento de 3 tipos de cordones de desplazamiento
encontró que los cordones trenzados se clasificaron mejor que los retorcidos.49

Tanto los instrumentos de empaque dentados como los lisos se pueden utilizar con cordones
trenzados sin ninguna preocupación para el médico. Hay varios instrumentos de empaque disponibles
para comprar a los fabricantes y varían en diseño y angulación. La elección del instrumento depende
de la preferencia del médico.
Los cordones tejidos han aumentado sustancialmente su popularidad en los últimos años debido a
su facilidad de colocación y su capacidad de expandirse cuando están mojados, lo que los hace fáciles
de insertar en el surco.50 También están disponibles en diferentes diámetros y colores y, al igual que
los cordones trenzados, carecen de estandarización entre los fabricantes. Su diseño requiere el uso de
instrumentos delgados, lisos y no dentados. Los instrumentos dentados pueden sacar del surco
cordones tejidos sueltos. Se sugiere comenzar la colocación del cordón en el área interproximal donde
el tejido se desplaza más fácilmente. Los autores piensan que una sonda periodontal se puede utilizar
eficazmente cuando la encía es fina y delicada y la profundidad del surco es mínima (Figura 9).

Medicamentos hemostáticos

Los cuestionarios (1246 de 2436) que revisan los métodos actuales utilizados por los prostodoncistas
para exponer la línea de meta mostraron que el 81% de los prostodoncistas sumergen sus cordones
en un agente hemostático antes de colocarlos en el surco. El cincuenta y cinco por ciento usó cloruro
de aluminio (AC), el 23% usó FS o subsulfato férrico y el 70% usó un agente adicional después de que
se colocó el cordón. Para ese propósito, el FS en una jeringa de infusión fue el más utilizado.30 Se ha
demostrado que varios medicamentos (sulfato de aluminio y potasio [Alum], sulfato de aluminio, AC)
proporcionan suficiente desplazamiento del tejido sin ningún efecto iatrogénico sobre el tejido blando.
44

Se encuentran disponibles varios medicamentos hemostáticos para su uso junto con

cordones de desplazamiento y muchos se han estudiado sustancialmente.35,44,51–54

Figura 8. Dispensador de cordones clicker.

 Desplazamiento gingival para una impresión definitiva 53

Figura 9. Uso de una sonda periodontal para la colocación del cordón en el caso de encía fina con una profundidad
mínima del surco.

Epinefrina
En la década de 1980 se determinó que entre el 55% y el 79% de los dentistas usaban cordones de
desplazamiento impregnados con epinefrina.55 Una encuesta reciente indicó que el porcentaje de
dentistas que usan epinefrina para el desplazamiento de tejidos disminuyó en comparación con años
anteriores.30 Se sabe que la epinefrina causa problemas cardiovasculares adversos (hipertensión,
aumento de la frecuencia cardíaca)56,57 y / u otros síntomas como ansiedad, aumento de la frecuencia
respiratoria, taquicardia y, en raras ocasiones, la muerte.33,44,58–62

Estudios en humanos y animales44,58,60,63–65 La evaluación del efecto de la epinefrina absorbida de los

cordones de desplazamiento empaquetados en el surco gingival expresó algunas preocupaciones acerca de
los efectos adversos para la salud de este medicamento. Hay aproximadamente 50 veces más epinefrina en 1
pulgada de cordón de desplazamiento que en 1 carpule de 1: 100.000 de epinefrina.66

Bajo ciertas condiciones, la epinefrina se absorbe sistemáticamente cuando se usa junto con un
cordón de desplazamiento. La reducción de la concentración y el tiempo de contacto de la epinefrina
con la encía pareció reducir los efectos adversos. De 495 dentistas encuestados, 396 utilizaron cables
de desplazamiento conpinefrina. Veinte por ciento de estos dentistas tenían pacientes con efectos
secundarios sistémicos significativos. Se registró un aumento del 3% en el pulso de su paciente y un
aumento del 9% en la presión arterial. Llegaron a la conclusión de que los dentistas tienen agentes
igualmente eficaces disponibles en el mercado para que los utilicen sin efectos secundarios sistémicos.
44 Un estudio histológico sobre el efecto de varios materiales de desplazamiento en el epitelio del surco
gingival mostró que un contacto prolongado de la epinefrina con el epitelio crevicular podría causar
necrosis.dieciséis El uso de epinefrina puede exponer el tejido conectivo subyacente y establecer una
respuesta de curación de heridas que podría resultar en una respuesta gingival menos que ideal para
algunos pacientes.
Otros estudios44,64 demostró que una concentración baja de epinefrina se puede utilizar de forma
segura en los cordones de desplazamiento sin preocuparse por los efectos secundarios. Sin embargo,
existe un consenso general de que se debe evitar la epinefrina para el desplazamiento de tejido, dada
la gran cantidad de complicaciones que pueden ocurrir específicamente en pacientes con problemas
cardiovasculares.44,53,67,68 además de un vasoconstrictor pronunciado
efecto.33,44,65,69
Varios estudios12,49,51,57 comparó la eficacia de la epinefrina con otros medicamentos
disponibles para el desplazamiento de tejidos. En un estudio ciego, Jokstad49 encontraron que ni
los estudiantes ni los miembros de la facultad que participaron en el experimento pudieron
diferenciar entre el desplazamiento gingival obtenido por la epinefrina o el sulfato de aluminio.
Concluyó que no se podía reconocer ningún beneficio clínico entre un cordón que contenía
anepinefrina o AC. De manera similar al estudio anterior, Weir y Williams51 encontraron que la
epinefrina no producía un desplazamiento superior al AC. En otro estudio, no práctico
54 Baba y col.

Se encontró una diferencia entre el sulfato de aluminio y potasio, la epinefrina y la AC.12 Además,
Pelzner y colegas57 encontraron que los cordones impregnados de epinefrina producen una cantidad
insatisfactoria de desplazamiento de tejido y conducen a un 60% de rehacer la impresión.

Astringentes
Los astringentes son sales metálicas que provocan la contracción del tejido gingival al contraer
pequeños vasos sanguíneos. Precipitan proteínas de tejido y sangre que inhiben físicamente el
sangrado al disminuir la exudación y endurecer la superficie del tejido gingival.66,70 Estos
agentes hemostáticos no penetran en las células; solo afectan la capa superficial de la mucosa.
70 Sin embargo, una duración prolongada del contacto con los tejidos gingivales puede provocar

un retraso en la cicatrización o daño tisular.50,71,72 El pH de los agentes hemostáticos difiere de

una empresa a otra.73 Algunos estudios demostraron que son muy ácidos y su uso elimina la
capa de frotis,61,74–76 una posible causa de sensibilidad posoperatoria y un efecto adverso sobre
el mecanismo de unión de los cementos adhesivos.76,77

Los agentes hemostáticos están disponibles en líquidos o geles y los más comúnmente utilizados
son el sulfato de aluminio, AC, Alum, FS y descongestionantes nasales y oftálmicos.33,41,44,62

Recientemente, los fabricantes introdujeron agentes hemostáticos en forma de pastas o

espuma (Expasyl, Gingitrac, Magic foam cord, Racegel, Traxodent).31,32,43

Líquidos / Geles
Uno de los agentes hemostáticos populares es el AC con una concentración que oscila entre el
20% y el 25% (Figura 10). Los estudios demostraron que una solución de CA del 5% al 10%
junto con un cable de desplazamiento es segura y eficaz.35,58 Sin embargo, si se usa en
concentraciones superiores al 10%, el AC puede ser irritante y dañar el tejido gingival.72 Se
introdujo AC tamponado para prevenir la irritación del tejido gingival. Reiman41 encontraron
que la CA es menos irritante sin daño permanente al tejido gingival cuando la solución se deja
en el surco por hasta 15 minutos, pero sin excederlos. Varios autores recomiendan remojar los
cordones de desplazamiento en CA para mejorar la hemostasia y evitar la laceración del tejido
gingival.33,51 Runyan y colegas54 estudiaron el efecto de remojar los cables de desplazamiento en
CA sobre la absorción de humedad. Llegaron a la conclusión de que hacerlo no tiene ningún
efecto sobre la capacidad del cordón para absorber líquido.
Varios estudios78–81 evaluaron el efecto de los agentes hemostáticos sobre la polimerización del
material de impresión de poli (vinil siloxano) (PVS). Un estudio78 encontraron que los agentes
hemostáticos interferían con la calidad de la reproducción de detalles de la superficie del PVS debido a
la presencia de azufre en estos agentes. En contrato, otros estudios79–81 llegó a la conclusión de que los
medicamentos hemostáticos no mostraban ningún potencial inhibitorio sobre la EVP.
Otro agente hemostático popular es el FS con una concentración que oscila entre el 12,7% y el 20% (
Figura 11). A altas concentraciones, el FS es muy ácido e irrita los tejidos gingivales.61,62,66,74 Para
obtener resultados óptimos, FS se puede frotar en el área sangrante usando una bolita de algodón
empapada o una técnica aún mejor es usar una punta de jeringa dentoinfusor para pulir la superficie
gingival con el FS (Figura 12). Debido a su alto contenido de hierro, FS puede causar una tinción de
marrón a negra en la dentina debajo de las coronas de porcelana.82 y de manera similar de los tejidos
gingivales.39 Se agrega sílice pirógena a Viscostat para limitar la actividad ácida, haciéndolo más
amable con los tejidos duros y blandos.
Cuando se utiliza FS como agente hemostático, Machado y Guedes80 encontró que afecta la
precisión de la reproducción de detalles de la superficie de PVS. Por lo tanto, es importante enjuagar y
eliminar todos los restos de FS en los tejidos duros y blandos con una pasta de piedra pómez y agua
para crear una capa de frotis de dentina antes de realizar la impresión.78 Los autores de este artículo
han descubierto que las bolitas de algodón empapadas en AC se pueden utilizar para eliminar el FS de
la superficie de un diente y el AC se puede enjuagar posteriormente con agua.
 Desplazamiento gingival para una impresión definitiva 55

Figura 10. Medicamentos hemostáticos de cloruro de aluminio.

También se han sugerido alumbre y sulfato de aluminio como medicamentos hemostáticos. No se

utilizan ampliamente debido a sus propiedades limitadas y su efecto irritante. Sin embargo, los
estudios44,51,65 encontraron que son agentes hemostáticos seguros sin efectos sistémicos cuando se
utilizan correctamente. Un cordón impregnado con Alum puede dejarse de forma segura en el surco
hasta por 20 minutos sin ningún efecto adverso.33 En una concentración del 100%, se demostró que el
alumbre es solo ligeramente menos eficaz para encoger los tejidos gingivales que la epinefrina con
menos cambios inflamatorios en el tejido gingival.12

Recientemente, se han sugerido como agentes hemostáticos aminas simpaticomiméticas

como tetrahidrozolina (Visine) o clorhidrato de oximetazolina (visine LR), utilizadas en
descongestionantes oftálmicos o nasales. Producen vasoconstricción local con efectos
secundarios mínimos.62 y se puede comprar sin receta. En un estudio con animales83 el uso de
solución de tetrahidrozolina tuvo menos efectos adversos sobre las células epiteliales que una
solución de CA al 25%. Sabio y colegas79 estudiaron el efecto de estas soluciones sobre la
resistencia a la tracción y la inhibición de la polimerización de 4 tipos de materiales de
impresión. Descubrieron que no afectaban ni a la resistencia a la tracción ni a la polimerización
de los materiales de impresión probados.

Pastas / Espuma / Gel

Los materiales de desplazamiento inalámbricos (CDM) se han introducido recientemente como una
alternativa a los medicamentos hemostáticos líquidos. Están disponibles en diferentes formas (pasta,
espuma o gel) y están destinados a inyectarse o empaquetarse en el surco (Figura 13).31,32,43,47,84,85
56 Baba y col.

Figura 11. Medicamentos hemostáticos de sulfato férrico.

Los CDM en forma de pastas son espesos, firmes y viscosos y contienen un 15% de AC junto con un
85% de rellenos (principalmente una matriz de caolín) además de agua y algunos modificadores.86
Bennani y colegas31 demostraron que su viscosidad disminuía con el aumento de la tensión de
cizallamiento, demostrando un comportamiento pseudoplástico típico. Esta alta concentración de AC
(> 10%) puede causar daño tisular local, isquemia transitoria,32,44,66 y sensibilidad dental.32 Por el
contrario, se ha determinado que los CDM son menos traumáticos para el tejido gingival que los
cordones de desplazamiento convencionales, menos dolorosos para el paciente y más rápidos de
administrar.43,87,88 Después de hacer una impresión con CDM, los estudios mostraron que los tejidos
gingivales se recuperaron en una semana.32,43 Yang y colegas88 compararon los cordones impregnados
con epinefrina con CDM y encontraron que demuestran una recesión tisular clínicamente
insignificante.

Figura 12. Sistema Viscostat Dento-infusor.

 Desplazamiento gingival para una impresión definitiva 57

Figura 13. Materiales de desplazamiento inalámbricos. (A) Sistema Traxodent. (B) Sistema GingiTrac. (C) Sistema Expasyl.

Se prefieren para el desplazamiento de tejido alrededor de prótesis de implantes cementadas y

para diseño asistido por computadora / fabricación de impresiones digitales asistida por computadora.
89 La cantidad de desplazamiento obtenido con este material puede ser muy limitada, especialmente

en implantes profundamente posicionados y con preparaciones de márgenes subgingivales profundos.

85,89 El CDM generó 37,7 veces menos presión en la colocación que el cordón de desplazamiento.31

También está disponible otra forma de pasta CDM, pero no contiene ningún agente
hemostático. Es una pasta PVS que funciona generando hidrógeno y expandiéndose en el surco.
89 y también se puede usar junto con una tapa de compresión para mejorar los efectos de

desplazamiento del material. Debe obtenerse hemostasia antes de aplicar la pasta y el tapón de
compresión. Similar a la pasta discutida anteriormente, los estudios mostraron que los tejidos
gingivales se recuperaron dentro de una semana después del uso de estas pastas de impresión
CDM.32,43
Las tiras experimentales de MDL también se introdujeron en 1996.47 Este material blando llamado
Merocel (Merocel Co, Mystic, CT, EE. UU.) Es un polímero sintético, de textura esponjosa, cortado en
tiras de 2 mm. Las tiras se moldean fácilmente y se adaptan al surco. El material de desplazamiento de
Merocel se usa ampliamente en medicina90 y muy eficaz para la absorción de líquidos, sangre y saliva.
Cuando se coloca en el surco, el material se hincha y expande eficazmente el tejido gingival lejos de la
línea de meta.47 Después de la toma de impresión, el tejido blando se recuperó por completo en 24
horas. De manera similar a los otros CMD, este material funciona mejor cuando los márgenes
gingivales no son demasiado subgingivales.47

TÉCNICAS PARA EL DESPLAZAMIENTO DE TEJIDOS

Desplazamiento de tejido mecanoquímico
La técnica de un solo cordón
La técnica de un solo cordón está indicada para realizar una impresión de un número reducido
de pilares con tejidos sanos y sin hemorragia. Es la técnica más fácil de
58 Baba y col.

logra y es útil cuando los márgenes preparados son yuxta o supragingival o cuando la profundidad del
surco no es lo suficientemente profunda para que un segundo cordón se ubique apical a la línea de
meta. En el surco se empaqueta un solo cordón previamente empapado con medicamento
hemostático. El cordón se puede quitar justo antes de hacer la impresión final o dejarlo en el surco
para controlar el sangrado y los fluidos tisulares si la línea de meta es completamente visible y el
cordón se coloca debajo de la línea de meta con una estructura dental no preparada presente oclusal
al cordón. Se obtienen excelentes resultados cuando el tejido blando mantiene su desplazamiento
lateral y la línea de meta es visible después del desplazamiento del tejido. Si los tejidos colapsan sobre
el cordón empaquetado e impiden el acceso visual a las líneas de meta preparadas, se puede obtener
una impresión final menos que precisa con un posible desgarro del material de impresión en esa área.
En tal caso, algunos médicos91–93 Recomiende el uso de electrocirugía (ES) o un láser de tejido blando
para extirpar el tejido colapsado que obstruye el acceso a la línea de meta preparada.

La técnica del doble cordón

La técnica de doble hilo está indicada al realizar una impresión para pilares únicos o múltiples.
Aunque la técnica requiere más tiempo para colocar un segundo cordón y el desplazamiento
gingival asociado con 2 cordones tiene el potencial de inducir más trauma gingival, muchos
médicos la han utilizado con mucho éxito en sus prácticas. Una encuesta de 1246
prostodoncistas con respecto a sus métodos actuales utilizados para exponer la preparación de
sus márgenes reveló que el 48% de los encuestados utilizan una técnica de 2 hilos para más de
la mitad de sus impresiones.30
Esta técnica es beneficiosa cuando la línea de meta se encuentra lo suficientemente por
debajo del margen gingival como para poder colocar 2 cordones en el surco. También es eficaz
cuando el tejido blando abarca el primer cordón y no mantiene el desplazamiento lateral del
tejido. Se coloca un cordón de pequeño diámetro, previamente empapado con medicamento
hemostático, en la base del surco gingival para prevenir hemorragias y filtraciones. La línea de
meta debe ser visible después de colocar el primer cordón pequeño en el surco. Un segundo
cordón, de mayor diámetro y también impregnado con medicamento hemostático, se coloca en
el surco en la parte superior del primer cordón. El cordón de diámetro pequeño permanece en
su lugar en el momento en que se toma la impresión para reducir el colapso del tejido gingival,
controlar la hemorragia y reducir el desgarro del material de impresión.39 Antes de hacer la
impresión final, se retira el segundo cordón mientras se deja en su lugar el cordón de menor
diámetro.
Los autores de este artículo sugieren que no se seque el surco y los cordones, sino que se
elimine toda la humedad de la superficie con aire comprimido. La desecación hace que el
segundo cordón se adhiera al tejido blando y, cuando se extrae, es más probable que se
produzca una hemorragia. Asimismo, es más probable que el material de impresión se adhiera
al primer cordón de menor diámetro cuando el área está desecada, lo que provoca la
adherencia del material de impresión al cordón más pequeño y una mayor posibilidad de que el
material de impresión se desgarre cuando se retira la impresión porque el cordón a menudo se
incorpora. en el material de impresión polimerizado. Es más ideal cuando se quita la impresión
y el primer cordón de menor diámetro permanece en el surco.

Desplazamiento de tejido quirúrgico

ES
La EE, también denominada dilatación o canalización tisular, se ha utilizado sola o como un desplazamiento
tisular coadyuvante para el uso de sustancias tóxicas.91,92,94,95 La EE se usa principalmente para reducir los
tejidos hiperplásicos, exponer los márgenes gingivales y prevenir el sangrado (Figura 14).91,94,96 También se
utiliza para ensanchar el surco gingival sin reducir la altura del margen gingival para que el material de
impresión acceda a la línea de meta preparada y registre algunos
 Desplazamiento gingival para una impresión definitiva 59

Figura 14. Electrocirugía utilizada en la superficie lingual de un primer molar mandibular para obtener el
desplazamiento del tejido.

estructura dentaria apical a la línea de meta. También facilita la eliminación de la impresión

después de la polimerización sin rasgar el material marginal.
El propósito de la EE es eliminar varias capas de células del revestimiento interno del surco
gingival, creando un desplazamiento de tejido.92Se requiere una cuidadosa selección de
pacientes y una revisión minuciosa del historial médico cuando se planifica la EE. A pesar de que
la nueva generación de marcapasos y desfibriladores cardioversores implantados están
protegidos por filtros eléctricos y sistemas de derivación diseñados para detectar y alejar el flujo
de corriente inadecuado de ellos,97,98 El uso de ES está fuertemente contraindicado en pacientes
con marcapasos y desfibriladores cardioversores implantados. La interferencia
electromagnética creada en pacientes que dependen de un marcapasos puede poner en peligro
la vida.97 Además, la EE debe usarse con precaución en áreas estéticamente sensibles porque la
cicatrización es impredecible después de la extracción del tejido gingival.
Hay diferentes tipos de bisturís de electrodos disponibles para su uso con una corriente alterna de
alta frecuencia no amortiguada y totalmente rectificada.91,92 Maness y colegas99 comparó la alteración
tisular producida por varias máquinas electroquirúrgicas con diferentes frecuencias y formas de onda.
Descubrieron que las máquinas de rectificación de onda completa con alta frecuencia y una onda de
salida continua producían menos alteraciones tisulares que el otro tipo de máquinas que usaban. El
electrodo más eficaz para el desplazamiento de tejido es un electrodo de 0,5 mm de diámetro que se
utiliza con movimiento constante.100 Se plantearon preocupaciones sobre el efecto de la EE sobre la
pulpa cuando los electrodos están en contacto con una restauración metálica. Varios autores
encontraron que habrá efectos adversos sobre el tejido pulpar y periodontal si los electrodos están en
contacto con la restauración metálica durante un período prolongado de tiempo.101-103 Otras
complicaciones relacionadas con la selección y el uso inapropiados de un electrodo incluyen recesión
gingival, necrosis tisular y / o pérdida de definición celular. Cuando se usa de manera segura, ES no
tiene efectos adversos sobre la cicatrización de heridas.104-107 Los estudios encontraron que no existe
una diferencia significativa en la cicatrización de heridas entre un bisturí quirúrgico y la EE.105-107 Sin
embargo, cuando se utilizó para una resección gingival profunda, se observaron daños en las capas
profundas de tejido (cemento o hueso) y un retraso en la curación.96,107,108 El uso repetido del electrodo
en la misma zona provocó daños graves en los tejidos.96 Por lo tanto, se recomienda encarecidamente
limitar el uso de EE al tejido gingival libre.
La mayoría de los estudios coinciden en que los tejidos blandos vuelven a su aspecto normal entre
los 7 y los 10 días.94,96,104,106 sin pérdida significativa de altura gingival.96,102 Después de la operación, los
pacientes pueden experimentar una pequeña reducción en el margen gingival (0,5-1,0 mm)100,104
60 Baba y col.

y algo de dolor después del uso de ES. Las zonas más dolorosas son la palatina del sextante
anterior superior y la zona de los terceros molares.100 La severidad del dolor puede variar de
leve a severo y se recomienda el uso de analgésicos de venta libre.

Legrado rotatorio gingival

Algunos médicos han recomendado el legrado gingival rotatorio (RGC) como una alternativa de
desplazamiento de tejido a la EE. Al seleccionar esta técnica, es importante tener una encía
adherida libre de inflamación con un ancho de encía marginal aceptable y un alto grado de
queratinización.109 RGC, al igual que ES, elimina el epitelio interno del surco gingival junto con
parte del tejido conectivo subyacente.100,110 Los resultados después de la curación no son
predecibles. Sin embargo, en comparación con ES, RGC no mostró diferencias significativas en
la respuesta del tejido, tanto clínica como histológicamente.46,111 Se obtuvo la cicatrización
completa del tejido después de 10 días. Por el contrario, otro estudio mostró que el legrado con
un instrumento rotatorio es más probable que produzca recesión gingival que la EE (la recesión
gingival mayor con instrumento rotatorio, mínima con EE, ninguna con cuerda de retracción).3
Los autores de este artículo no recomiendan el legrado gingival como técnica de
desplazamiento tisular en ninguna zona donde los cambios en la posición gingival produzcan
un resultado estético negativo.

Escultura de tejido con láser para el desplazamiento de tejido

La escultura de tejido con láser para el desplazamiento de tejido ha ofrecido al médico una
técnica quirúrgica alternativa para el desplazamiento de tejido (ver Figura 13). Laser es un
acrónimo deAmplificación de luz por emisión estimulada de radiación. Es un dispositivo que
genera un haz intenso (de alta energía) de luz monocromática coherente que se convierte en
energía térmica (calor) cuando ingresa al tejido blando. El resultado es la vaporización o
ablación del tejido objetivo, por lo tanto, una coagulación controlada que aumenta la
hemostasia. Los láseres de diodo se utilizan con mayor frecuencia para el desplazamiento de
tejidos debido a su baja longitud de onda (espectro del infrarrojo cercano). También se pueden
utilizar otros tipos de láseres para el desplazamiento de tejidos: granate de itrio aluminio
dopado con neodimio (Nd: YAG) y granate de itrio aluminio dopado con erbio. El uso de un láser
da como resultado un dolor posoperatorio mínimo o nulo y, a veces, se puede usar de forma
selectiva sin anestesia. Desplazan los tejidos gingivales y el resultado es menos hemorragia y
recesión gingival.112,113 Abdel Gabbar y Aboulazm113 comparó el desplazamiento de tejido
mecanoquímico con el láser. Descubrieron que el láser resultó en menos hemorragia y menos
inflamación con una curación gingival más rápida e indolora. En un estudio reciente, Gherlone y
sus colegas93 compararon el láser de diodo, el láser Nd: YAG y la técnica de doble cordón
cuando se utiliza para el desplazamiento gingival en prótesis fijas. Descubrieron que los láseres
son más eficaces que los métodos convencionales para obtener la hemostasia. Sin embargo,
tienen un costo operativo más alto. También concluyeron que los láseres de diodo exhibieron
una mejor hemostasia que la técnica de doble cordón y los láseres Nd: YAG.
Aunque existe potencial para el uso de láseres en odontología, Christensen114 indicó que la
extracción de tejido blando con bisturí quirúrgico o ES es más rápido que cortarlo con láser.

INSPECCIÓN SULCUS DE MATERIALES EXTRANJEROS RETENIDOS

Después de la inyección del material de impresión en el surco gingival y la extracción de la

cubeta después de la polimerización final del material, se debe realizar una inspección
minuciosa para asegurarse de que no se haya retenido material de impresión o cordones de
retracción en el surco gingival. Se han informado varios casos de hinchazón, dolor e inflamación
periodontal después de la retención de materiales de impresión en el surco (ver
 Desplazamiento gingival para una impresión definitiva 61

Figura 6).115-118 Informes de seguimiento119 mostró que se obtuvo un complejo gingival sano
tras la eliminación del material retenido.
Además, se debe inspeccionar el surco en busca de restos de cemento provisional que
pudieran quedar en el surco después de la cementación de la corona / prótesis provisional. Los
fragmentos de cemento pueden causar inflamación gingival y posible recesión del tejido.

PRÓTESIS PROVISIONAL

Después del desplazamiento del tejido y la toma de impresión, es necesario fabricar una
prótesis provisional para que sirva durante un período de tiempo limitado, después del cual
debe ser reemplazada por una prótesis definitiva. La prótesis provisional tendrá una función
biológica, mecánica y estética. Felton y colegas120 encontraron una relación directa entre el
grado de discrepancia marginal de un margen de la corona y la gravedad de la inflamación
periodontal. Para prevenir cualquier complicación periodontal y revertir las agresiones
mecánicas que ocurren como resultado de la preparación del diente y el desplazamiento
gingival, el médico debe evitar las provisionales que sean ásperas, mal ajustadas y
contorneadas.121-124 Wilson y Maynard1 encontró que los provisionales sobreextendidos pueden
causar y mantener una lesión periodontal. Waerhaug y colegas125 demostraron que los
contornos provisionales deficientes, la adaptación marginal y la rugosidad de la superficie
conducen a la acumulación de placa y, como consecuencia, a una mala salud periodontal.
Muchos médicos prefieren la sencillez de la técnica directa. Ya sea que se utilice la técnica
indirecta o directa para la fabricación de una prótesis provisional, las discrepancias marginales
varían según el tipo de material resinoso utilizado.126,127 Tjan y colegas128 evaluaron la
discrepancia marginal vertical de las coronas provisionales fabricadas con un método directo y
encontraron que existen diferencias significativas entre los materiales resinosos. Barghi y
Simmons129 demostraron que las coronas provisionales fabricadas con la técnica directa no
mostraban márgenes bien adaptados a menos que fueran rebasadas después de su
polimerización inicial. Las coronas de resina con reborde mostraron un menor aumento en el
tamaño de la brecha, en comparación con las sin reborde. El rebasado de las coronas
provisionales puede reducir los aumentos en el tamaño del espacio marginal que facilitan la
disolución de los cementos provisionales y fomentan la acumulación de placa.130 Otros estudios
126,131-133 evaluaron la fabricación indirecta de provisionales y encontraron que esta técnica

produce una mejora marginal significativa sobre las prótesis hechas por fabricación directa. Las
ventajas de la fabricación indirecta en comparación con la fabricación directa de provisionales
son que se reduce el tiempo de sillón y los ajustes oclusales, el control óptimo de los contornos
axiales y la morfología oclusal, y se reduce el trauma pulpar por los productos químicos y los
cambios de temperatura asociados con la fabricación directa de la restauración provisional. Una
clara desventaja de la técnica de fabricación indirecta son los trámites y tarifas de laboratorio
adicionales.134 El trauma que puede causar el calor de la técnica directa de fabricación
provisional junto con el monómero libre puede ser devastador para los tejidos pulpares y varía
según el tipo de matriz, el tipo de resina y el método de enfriamiento de la polimerización.
resina.134-139
Independientemente del material provisional utilizado (metacrilato de metilo, metacrilato de etilo,
composite bis-GMA, composite polimerizado con luz visible, resina de policarbonato), es muy
importante tener una superficie muy lisa en la prótesis provisional antes de la cementación. El
metacrilato de metilo y etilo se puede pulir con una harina de piedra pómez seguida de cualquier
agente abrillantador. La suavidad de la resina compuesta se puede lograr mediante la aplicación de un
barniz de resina. En un estudio clínico que utilizó 3 tipos de coronas provisionales colocadas
subgingivalmente, MacEntee y sus colegas140 no encontraron ningún cambio detectable en el tejido
gingival durante un período de 3 semanas.
62 Baba y col.

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