Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Revista Europea de Ortodoncia, 2016, 324‒333

doi:10.1093/ejo/cjv057

Publicación de acceso anticipado 25 de agosto de 2015

Revisión sistemática

La efectividad del aparato de Herbst para

pacientes con maloclusión Clase II: un
metanálisis
XinYang, Yafen Zhu, Hu Long, Yang Zhou, Fan Jian, NiansongYe,

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/38/3/324/2599921 por invitado el 3 de octubre de 2022

Meiya Gao y Wenli Lai
Departamento de Ortodoncia, Laboratorio Estatal Clave de Enfermedades Orales, Hospital de Estomatología de China Occidental, Universidad de
Sichuan, Chengdu, China

Correspondencia a: Wenli Lai, Departamento de Ortodoncia, Laboratorio Estatal Clave de Enfermedades Orales, Hospital de Estomatología de China

Occidental, No. 14, Sección 3, Ren Min South Road, Chengdu, China. Correo electrónico:wenlilai@scu.edu.cn

Resumen
Objetivo:Investigar sistemáticamente revisar en la literatura los efectos del aparato de Herbst para
pacientes con maloclusión Clase II.
Método:Realizamos una encuesta bibliográfica exhaustiva en PubMed, Web of Science, Embase, CENTRAL,
SIGLE y ClinicalTrial.gov hasta diciembre de 2014. Los criterios de selección: ensayos controlados aleatorios o
ensayos clínicos controlados; usar cualquier tipo de aparatos de Herbst para corregir las maloclusiones de
clase II división 1; Cambios esqueléticos y/o dentales evaluados a través de cefalogramas laterales. Y los
criterios de exclusión: pacientes sindrómicos; informes de casos individuales y series de casos; intervenciones
quirúrgicas. La selección de artículos, la extracción de datos, la evaluación del riesgo de sesgo y la evaluación
de la calidad de la evidencia a través de GRADE fueron realizadas de forma independiente por dos
ortodoncistas bien capacitados. se hizo consensoa través dediscusión en grupo de todos los autores cuando
hay información inconsistente de los dos. Después de eso, se realizaron análisis de sensibilidad y análisis de
subgrupos para evaluar la solidez del metanálisis.
Resultados:Doce ensayos clínicos controlados cumplen con los criterios mencionados anteriormente y se
incluyeron en este análisis. Todos los estudios incluidos tienen once medidas tomadas durante el efecto del
tratamiento activo y los períodos de efecto a largo plazo, incluidas cuatro angulares (es decir, SNA, SNB, ANB,
ángulo del plano mandibular) y siete lineales (es decir, Co-Go, Co-Gn, resalte). , sobremordida, relación molar,
punto A-OLp, Pg-OLp) durante el período de efecto del tratamiento activo se agruparon estadísticamente. El
metanálisis y el análisis de sensibilidad demostraron que todas estas medidas mostraron resultados
consistentes excepto SNA, ANB y sobremordida. El análisis de subgrupos mostró cambios significativos en SNA,
sobremordida y Pg-OLp. Se detectó sesgo de publicación en SNB, ángulo del plano mandibular y punto A-OLp.
Conclusión:El aparato de Herbst es efectivo para pacientes con maloclusión Clase II en período de tratamiento
activo. Especialmente, hay cambios obvios en la discrepancia dental y cambios esqueléticos en Co-Gn. En
cuanto a sus efectos a largo plazo, se necesita más evidencia para sacar conclusiones.

Introducción (2). Entre todos los aparatos funcionales para la maloclusión de Clase II,
el aparato de Herbst es uno de los más utilizados. Fue desarrollado por
En pacientes con maloclusión Clase II, un resalte grande y un perfil desfavorable
Emil Herbst a principios de 1900 y reintroducido por Pancherz a finales
pueden conducir a sentimientos negativos de autoimagen y autoestima.1). Por lo
de 1970 (3). Como un telescopio bilateral anclado a
tanto, la mejora estética es un objetivo principal del tratamiento.

© The Author 2015. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Ortodoncia. Reservados todos los derechos. Para obtener permisos,
324
envíe un correo electrónico a: j ournals.permissions@oup.com
X.Yanget al.
las arcadas superior e inferior, mantiene la mandíbula en una posición
anterior continua durante todos los movimientos funcionales mandibulares (
3), lo que resulta en cambios dentoesqueléticos sagitales y verticales. En
entornos clínicos, existen varias variantes del aparato de Herbst, incluido el
aparato de Herbst fundido y el aparato de Herbst con férula acrílica (4‒6). El
aparato de Herbst no requiere la cooperación de los pacientes debido a su
fijación en los arcos dentales (7).
Aunque las revisiones sistemáticas pertinentes se han publicado
previamente (8,9), no se extraen conclusiones definitivas debido al número
limitado de estudios incluidos. Con nuevas evidencias en los últimos años,
revisamos este tema y presentamos aquí una revisión sistemática actualizada
y un metanálisis para investigar la efectividad del aparato de Herbst para
pacientes con maloclusión de clase II.
materiales y métodos
Adquisición de datos
consulta de literatura
La búsqueda de literatura se realizó en línea en varias bases de datos
médicas importantes, incluidas PubMed, Web of Science, Embase,
CENTRAL, SIGLE y ClinicalTrial.gov hasta diciembre de 2014. En
particular, incluimos literatura gris sobre SIGLE y estudios en curso para
ClinicalTrial.gov. Las estrategias de búsqueda específicas se detallan en
tabla 1.
Criterios de inclusión y exclusión de artículos
Se adoptaron los siguientes criterios de inclusión para seleccionar resúmenes
de artículos potenciales recuperados de la base de datos: ensayos
controlados aleatorios o ensayos clínicos controlados; usar cualquier tipo de
aparatos de Herbst para corregir las maloclusiones de clase II división 1;
Cambios esqueléticos y/o dentales evaluados a través de cefalogramas
laterales. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes sindrómicos,
informes de casos individuales y series de casos e intervenciones quirúrgicas.
Extracción de datos
Se extrajeron los siguientes datos: diseño del estudio, información de los
participantes, maduración esquelética de los sujetos, tipos de aparatos y
Tabla 1.Búsqueda y resultados de la base de datos.
Base de datos Términos de búsqueda
publicado # 1:Maloclusión, Clase II de Angle O Clase II de Angle O Clase II, Clase II de Angle O
Distoclusión* O Oclusión distal*
# 2: Aparato Herbst* O Herbst
# 3: ensayo controlado aleatorizado [pt] O ensayo clínico controlado [pt] O aleatorizado [tiab] O placebo
[tiab] O ensayos clínicos como tema [mesh: noexp] O aleatoriamente [tiab] O ensayo [ti]
# 4: #1 Y #2 Y #3
Web de la Ciencia # 1: Angle Clase II O Clase II, Angle O Clase II O
Distoclusión*O Oclusión distal*
# 2: Aparato Herbst* O Herbst
# 3: # 1 Y # 2
Embeber # 1: Clase de ángulo II O Clase II, Ángulo O Clase II O
Distoclusión* O Oclusión distal*
# 2: Aparato Herbst* O Herbst
# 3: # 1 Y # 2
Central # 1: Angle Clase II O Clase II, Angle O Clase II O Distoclusión* O Oclusión distal*
# 2: Aparato Herbst* O Herbst
# 3: # 1 Y # 2
SIGLO (Clase de ángulo II o distoclusión) y (Aparato de Herbst o Herbst)
ClinicalTrial.gov (Clase de ángulo II o distoclusión) y (Aparato de Herbst o Herbst)
325
duraciones del tratamiento activo. Los indicadores de madurez esquelética fueron
HWM (maduración de la muñeca de la mano) y CVM (maduración de las vértebras
cervicales). La etapa de CVM 2 (HWM 3‒4) y CVM 3 (HWM 5‒6) están alrededor del
período de crecimiento máximo (10).
Seguro de calidad
Para evitar la subjetividad durante la adquisición de datos, dos ortodoncistas
realizaron la adquisición de forma independiente siguiendo las estrategias
mencionadas anteriormente. El riesgo de sesgo se evaluó según la
herramienta de evaluación de calidad de Downs y Black. Cualquier
desacuerdo fue resuelto por discusión o juzgado por un tercer revisor.
Metanálisis
El presente estudio adoptó el análisis cefalométrico de Pancherz o PCA,
que se considera como el método estándar, para evaluar los efectos del
Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/38/3/324/2599921 por invitado el 3 de octubre de 2022
aparato de Herbst. Además de los elementos comunes cubiertos en
PCA, también se incluyeron otros índices clínicos importantes para la
evaluación. En concreto, los resultados propuestos incluyeron medidas
angulares (SNA, SNB, ANB, ángulo del plano mandibular) y medidas
lineales [altura de la rama mandibular (Co-Go), longitud mandibular
total (Co-Gn), resalte, sobremordida, relación molar, posición sagital de
la base maxilar (punto A-OLp), posición sagital de la base mandibular
(Pg-OLp)].
prueba de egger (11) y la prueba de Begg (12) se utilizaron para evaluar el
sesgo de publicación a través de Stata 12.1. Además, se realizaron análisis de
sensibilidad y análisis de subgrupos para evaluar la solidez de los resultados
agrupados del metanálisis.
Además, la calidad de la evidencia se evaluó utilizando el sistema GRADE de
calificación de la calidad de la evidencia (13‒18).
Resultados
Los procedimientos de búsqueda y selección electrónica se presentan
enFigura 1. Además, los detalles de la estrategia de búsqueda, así como
el número de resúmenes seleccionados de cada base de datos, se
muestran entabla 1. Según el procedimiento enFigura 1y estrategia en
tabla 1, recuperamos 654 artículos de esas bases de datos
Resultados Incluido
29 2
375 2
211 11
39 0
0 0
0 0
326
Figura 1.Diagrama de flujo PRISMA para estudios recuperados a través de los procesos de
búsqueda y selección.
y 597 de ellos fueron identificados inicialmente como irrelevantes. Los 57 artículos
restantes se evaluaron adicionalmente para determinar su elegibilidad, lo que
resultó en 12 estudios de ensayos clínicos controlados (ECC) finales. Todas las
inclusiones fueron estudios prospectivos y reclutaron solo adolescentes. El tamaño
de la muestra oscila entre 8 y 55; la duración del tratamiento activo con Herbst
oscila entre 5 y 30 meses. La información general de cada estudio se resume en
Tabla 2. Las puntuaciones de calidad del estudio utilizando la escala de Downs y
Black (19) se mostraron enTabla 3. Debido a las diferencias entre los estudios y la
alta heterogeneidad, se utilizó el modelo aleatorio en todos los análisis de
resultados.
Descripción de los resultados
Para cada resultado examinado en este metanálisis, se realizaron mediciones en el
período de efecto del tratamiento activo (los cambios entre antes del tratamiento
con Herbst e inmediatamente después del tratamiento con Herbst). Todos los
estudios incluidos investigaron los cambios netos antes y después del tratamiento
con Herbst, excepto que el estudio informó cambios de resultado anualizados.
Las evaluaciones GRADE para la calidad de la evidencia para cada
resultado se mostraron enTabla 4.
Descripción de las intervenciones
La intervención en este metanálisis fue el aparato de Herbst, una de las
modalidades de tratamiento más utilizadas para los pacientes de Clase II.
Efectos de las intervenciones
En esta sección, informamos los resultados del metanálisis para cada medida
examinada de la siguiente manera.
Medidas angulares esqueléticas
SNA y SNB
Ocho estudios (20,22‒25,28‒30) investigó SNA y SNB. Sin embargo, todos examinaron
únicamente los efectos del tratamiento activo. Como se muestra enFigura 2, nuestro
metanálisis reveló que las diferencias agrupadas en la media o MD de SNA y SNB para el
efecto del tratamiento activo fueron de −0,56 grados [IC del 95 %:
−0,99, −0,14] y 1,06 grados [IC 95%: 0,53, 1,60], respectivamente.
Revista Europea de Ortodoncia, 2016, vol. 38, núm. 3
ANB
Ocho estudios (20,22‒25,28‒30) investigó este resultado. El metanálisis
reveló que la MD combinada de ANB para el efecto del tratamiento
activo fue de -1,08 grados [IC del 95 %: -2,16, -0,00] (Figura 2).
Ángulo del plano mandibular
Ocho estudios (5,20,22‒26,30) investigó este resultado. El metanálisis
reveló que la DM agrupada para el efecto del tratamiento activo fue de
0,17 grados [IC del 95 %: −0,09, 0,42] (Figura 2).
Medidas lineales
resalte
Siete estudios (5,21,23,27‒30) overjet investigado. El metanálisis reveló
que la DM agrupada de resalte para el efecto del tratamiento activo fue
de -4,82 mm [IC del 95 %: -5,83, -3,80] (figura 3).
Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/38/3/324/2599921 por invitado el 3 de octubre de 2022
sobremordida
Seis estudios (21,23,26,28‒30) sobremordida investigada. El resultado del efecto del
tratamiento activo fue una disminución significativa de la sobremordida y el
metanálisis reveló que la MD agrupada de la sobremordida fue
− 1,69 mm [IC 95 %: −3,18, −0,21] (figura 3).
Co-Ir
cuatro estudios (5,21,25,30) investigó el resultado de Co-Go. El efecto
del tratamiento activo fue un aumento significativo en Co-Go con un MD
combinado de 1,76 mm [IC del 95 %: 1,27, 2,26] (figura 3).
Co-GN
Cinco estudios (21,22,25,29,30) investigaron el resultado de Co-Gn. El
metanálisis reveló que la DM agrupada para el efecto del tratamiento
activo fue de 1,74 mm [IC del 95 %: 0,95, 2,53] (figura 3).
relación molar.
cuatro estudios (5,21,27,29) mostró una disminución significativa en la relación
molar en el período de tratamiento activo con la MD agrupada siendo
− 5,70 mm [IC 95 %: −6,71, −4,69] (figura 3).
Un punto-OLp
Seis estudios (5,21,22,24,27,29) mostró una disminución significativa en
el punto A-OLp con la DM agrupada de −0,52 mm [IC del 95 %: −0,73,
− 0,30] (figura 3).
Pg-OLp
Siete estudios (5,21,22,24,27‒29) mostró un aumento significativo en
Pg-OLp con una MD agrupada de 1,45 mm [IC del 95 %: 0,43, 2,47] (figura
3).
Análisis de sensibilidad y análisis de subgrupos
Los resultados del análisis de sensibilidad y el análisis de subgrupos se
resumen enTabla 5yTabla 6, respectivamente.
Realizamos un análisis de sensibilidad para examinar la estabilidad del
presente metanálisis. En Wigaly otros. (29), los brackets se cementaron en los
dientes anteriores superiores. Cuando se excluyó este artículo en el análisis
de sensibilidad, los resultados con respecto a ANB y overbite son inestables.
También realizamos un análisis de subgrupos debido a que diferentes
tipos de aparatos de Herbst en los estudios incluidos pueden influir en los
resultados del presente metanálisis. Estos estudios se dividieron en tres
subgrupos, que es de tipo en bandas (22,23,26,27), tipo férula (5,20,21,25,28)
y tipo coronado de canto (24,29,30), como se muestra
X.Yanget al. 327

Tabla 2. Información general proporcionada en los estudios incluidos.

tratamiento activo
Estudiar Diseño participa Criterios maduración esquelética duración (m) Aparato

Baysal y Uysal CCT (prospectivo) T:norte=20, M/F = 9/11, Clase esquelética II Etapa 4 ‒ Etapa 5 T: 15,81±5,96 férula fundida

(20) edad = 12,74±1,43 y C: (HWM) C: 15,53±3,13 Aparato herbst

norte=20, M/F = 11/9, edad
= 12,17±1,47 y V:norte=20,
Baysal y Uysal CCT (prospectivo) M/F = 9/11, edad = Clase esquelética II Etapa 4‒Etapa 5 T: 15,81±5,96 férula fundida

(21) 12,74±1,43 y C:norte=20, (HWM) C: 15,53±3,13 Aparato herbst

M/F = 11/9, edad =
12,17±1,47 y V:norte=30,
de Almeida et al. (22) CCT (prospectivo) M/F = 15/15, edad = 8,2 Clase esquelética II Etapa 1 a Etapa 3 te: 12 Herbst tipo bandas
años‒11 años (MVC) do: 12 aparato
C:norte=30, M/F = 15/15, edad
= 8,0 años‒10,9 años
Franchi et al. (5) CCT (prospectivo) T:norte=55, M/F = 28/27, Etapa 3‒etapa 4 T: 1 año (±6 m) férula de acrílico

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/38/3/324/2599921 por invitado el 3 de octubre de 2022

Clase esquelética II

edad = 12 y 10 m ± 1 y 2 (MVC) C: 1 año (±2 m) Aparato herbst

m
C:norte=30, M/F = 15/15,
edad = 14 y 2 m ± 1 y 2 m T:
Küçükkelesy CCT (prospectivo) norte=10, C:norte=10 8 F Clase esquelética II Pico de crecimiento te: 12 tipo con bandas

Sandalia (23) (10,2 años), 12M (10,6 años) período (HWM) do: 12 Aparato herbst

LaHaye et al. (24) CCT (prospectivo) T:norte=19, M/F = 9/10, edad Clase esquelética II N/A T: 12,7±7 Coronado de canto
= 11,7±3 años C: 2,2±0,6 años Electrodomésticos Herbst

C:norte=29, M/F = 14/15,

edad = 12,4±1,5 años
McNamara et al. CCT (prospectivo) T:norte=45, M/F = 27/18, edad Clase esquelética II N/A te: 12 férula de acrílico
(25) = 12 años do: 22 Aparato herbst
C:norte=21, M/F = 8/13,
edad = 11 y 1 m
Pancherz et al. (26) CCT (prospectivo) T:norte=22, M/F = 19/3, edad Clase esquelética II Pico de crecimiento T: 6 m 7 días ± 14 días C: Herbst tipo bandas
= 12 años período (HWM) 6 m 6 días ± 11 días aparato
C:norte=20, M/F = 17/3, edad
= 12 años
Pancherz et al. (27) CCT (prospectivo) T:norte=22, M/F = 19/3, Clase esquelética II Pico de crecimiento T:6 m 7 días ± 14 días Herbst tipo bandas
edad = 12 y 1 m ± 11 m período (HWM) C:6 m 6 días ± 11 días aparato
C:norte=20, M/F = 17/3,
edad = 11 y 2 m ± 9 m T:
Sidhu et al. (28) CCT (prospectivo) norte=8, M/F = 0/8, edad Clase esquelética II N/A te: 8 férula de acrílico
= 11 y 9 m do: 8 Aparato herbst
C:norte=8, M/F = 0/8,
edad = 11 años
Wigal et al. (29) CCT (prospectivo) T:norte=22, M/F = 7/15, edad Clase esquelética II N/A N/A Coronado de canto
= 8,4±1,0 años Aparato herbst
C:norte=22, edad = 8,4±1,1,
H/M (N/D)
Jakobsone et al. (30) CCT (prospectivo) T:norte=40, M/F = 20/20, Clase esquelética II Etapa 3 a Etapa 5 T: 12m corona de acero inoxidable

edad = 13,6±1,3 años (MVC) C: 12m Aparato herbst

C:norte=18, M/F = 11/7,
edad = 13,9±1,6

M, macho; F, hembra; N/A, no disponible; T, tratamiento con aparatos de Herbst; C, grupo control; HWM, maduración mano muñeca; CVM, maduración de las vértebras cervicales.

enTabla 6. Nuestros resultados demostraron que diferentes tipos de aparatos
de Herbst tienen un efecto significativo en algunas medidas examinadas.
Específicamente, el análisis de subgrupos para el aparato de Herbst en
bandas dio como resultado un cambio significativo en SNA, SNB y Pg-OLp; el
análisis de subgrupos para el aparato de Herbst en férula reveló un cambio
significativo en SNA, ANB, sobremordida y punto A-OLp; y se detectó que Pg-
OLp cambiaba significativamente para el análisis de subgrupos del aparato
de Herbst con corona de canto. Además, dividimos el tipo de férula en férula
de yeso y de acrílico para un análisis de subgrupo adicional. Los resultados
mostraron que existen diferencias significativas en SNA (agrupados
MD = 0,02, IC del 95 %: −1,10, 1,15) y ANB (DM combinado = 0,10, IC del
95 %: −4,08, 4,27).
Además, los cambios en los modelos de efectos (modelo de efectos fijos o de
efectos aleatorios) no revelaron ningún cambio significativo.
Meta-regresión
Teniendo en cuenta los principales factores del tratamiento de Herbst,
se realizó la metarregresión para este análisis. Extrajimos la edad de los
sujetos y la duración del tratamiento para los factores principales. Los
resultados mostraron que la edad no tiene efecto en el metanálisis,
Tabla 3. Puntuaciones de la calidad del estudio utilizando la escala de Downs y Black: lista de verificación para medir la calidad del estudio (norte=12).
328

Estudiar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 dieciséis 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Puntuación de calidad

Baysal y Uysal (20) 1 1 1 1 0 2 2 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 17

Baysal y Uysal (21) de 1 1 1 1 0 2 2 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 17
Almeida et al. (22) 1 1 1 1 0 2 2 0 2 2 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 19

Franchi et al. (5) 1 1 1 1 0 2 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 13

Küçükkelesy 1 1 1 1 0 2 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 19
Sandalia (23)
LaHaye et al. (24) 1 1 1 1 0 2 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 13
McNamara et al. (25) 1 1 1 1 0 2 2 0 1 2 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 dieciséis

Pancherz (26) 1 1 1 1 0 2 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 15
Pancherz (27) 1 1 1 1 0 2 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 15
Sidhu et al. (28) Wigal 1 1 1 1 0 2 2 0 0 2 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 18
et al. (29) Jakobsone 1 1 1 1 0 2 2 0 0 2 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 dieciséis

et al. (30) 1 1 1 1 0 2 2 0 2 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 18

Llave:

Informes: 'Sí = 1', 'No = 0'

1. ¿Se describe claramente la hipótesis/meta/objetivo del estudio?
2. ¿Están claramente descritos los principales resultados a medir en la sección de Introducción o Métodos?
3. ¿Están claramente descritas las características de los pacientes/muestras incluidas en el estudio?
4. ¿Están claramente descritas las intervenciones de interés?
5. ¿Están claramente descritas las distribuciones de los principales factores de confusión en cada grupo de sujetos a comparar?

'Sí = 2', 'Parcialmente = 1', 'No = 0'

6. ¿Están claramente descritos los principales hallazgos del estudio?

7. ¿Proporciona el estudio estimaciones de la variabilidad aleatoria en los datos para los resultados principales?
8. ¿Se han informado todos los eventos adversos importantes que pueden ser consecuencia de la intervención?
9. ¿Se han descrito las características de los pacientes perdidos en el seguimiento?
10. ¿Se informaron los valores de probabilidad reales (p. ej., 0,035 en lugar de <0,05) para los resultados principales, excepto cuando el valor de probabilidad es inferior a 0,001?

Validez externa: 'Sí = 1', 'No = 0', 'No se puede determinar = 0'
11. ¿Se pidió a los sujetos que participaran en el estudio representativos de toda la población de la que fueron reclutados?
12. ¿Los sujetos que estaban preparados para participar eran representativos de toda la población de la que fueron reclutados?
13. ¿El personal, los lugares y las instalaciones donde se atendió a los pacientes, fueron representativos del tratamiento que recibe la mayoría de los pacientes?

Validez interna—sesgo: 'Sí = 1', 'No = 0', 'No se puede determinar = 0'
14. ¿Se intentó cegar a los sujetos del estudio a la intervención que recibieron?
15. ¿Se intentó cegar a quienes miden los resultados principales de la intervención?
16. Si alguno de los resultados del estudio se basó en el 'dragado de datos', ¿se aclaró esto?
17. En ensayos y estudios de cohortes, ¿los análisis se ajustan a diferentes duraciones de seguimiento de los pacientes, o en estudios de casos y controles, el período de tiempo entre la intervención y el resultado es el mismo para casos y controles?
18. ¿Fueron apropiadas las pruebas estadísticas utilizadas para evaluar los resultados principales?

19. ¿Fue confiable el cumplimiento de la/s intervención/es?

20. ¿Las principales medidas de resultado utilizadas fueron precisas (válidas y confiables)?
Revista Europea de Ortodoncia, 2016, vol. 38, núm. 3

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/38/3/324/2599921 por invitado el 3 de octubre de 2022

 X.Yanget al. 329

y la duración del tratamiento tiene efecto sobre los resultados de Pg-

OLp (PAGS=0.007) y relación molar (PAGS=0,001).

27. ¿Tuvo el estudio suficiente potencia para detectar un efecto clínicamente importante donde el valor de probabilidad de que una diferencia se deba al azar es inferior al 5 %? Los tamaños de muestra se han calculado para detectar una diferencia de x% e
Evaluación del sesgo de publicación
Ni la prueba de Egger ni la prueba de Begg revelaron evidencia de sesgo de
publicación, excepto para SNB, ángulo del plano mandibular y punto A-OLp (
Tabla 7).

Discusión
En el presente estudio, examinamos once resultados (SNA, SNB, ANB, ángulo
del plano mandibular, Co-Go, Co-Gn, resalte, sobremordida, relación molar,
punto A-OLp y Pg-OLp) de 12 estudios. Aunque algunos resultados son
sensibles a los estudios incluidos y los tipos de aparatos de Herbst, la mayoría
de los resultados que describen los efectos dentales y esqueléticos directos

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/38/3/324/2599921 por invitado el 3 de octubre de 2022

de los aparatos de Herbst son sólidos.
22. ¿Se reclutaron sujetos de estudio en diferentes grupos de intervención (ensayos y estudios de cohortes) o se reclutaron casos y controles (estudios de casos y controles) durante el mismo período de tiempo?

Como se muestra enFigura 2, el presente estudio fue indicativo de un

21. ¿Estaban los pacientes en diferentes grupos de intervención (ensayos y estudios de cohortes) o los casos y controles (estudios de casos y controles) se reclutaron de la misma población?

aumento significativo en SNB (DM combinado = 1,06, IC del 95 %: 0,53, 1,60),

una disminución significativa en SNA (DM combinado = −0,56, IC del 95 %:
−0,99, −0,14), y ANB (DM agrupado = −1,08, IC del 95 %: −2,16, −0,00). SNA es
un indicador de la relación antero-posterior del maxilar con la base del
24. ¿Se ocultó la asignación aleatoria de la intervención tanto a los pacientes como al personal de atención médica hasta que el reclutamiento fue completo e irrevocable?

cráneo (31), y ANB se utiliza para determinar la relación entre los maxilares y
las mandíbulas (32). El aumento de SNB y la disminución de SNA y ANB
revelaron que el aparato de Herbst podía adelantar las mandíbulas mientras
restringía la posición y el crecimiento del maxilar. Estos hallazgos concuerdan
con las observaciones previas de Pancherz (33), también lo son los resultados
lineales, es decir, la disminución del punto A-OLp y el aumento de Pg-OLp.
Además, nuestros resultados mostraron que Pg-OLp y Co-Gn aumentaron
después de los tratamientos de Herbst, lo que indica una base mandibular en
posición anterior y una mayor longitud mandibular (figura 3). Esto puede
sugerir que los cambios sagitales de la mandíbula se deben a cambios tanto
en las posiciones condíleas como en las longitudes mandibulares. Dado que
25. ¿Hubo un ajuste adecuado para la confusión en los análisis de los que se extrajeron los hallazgos principales?

los aparatos de Herbst podrían restringir el movimiento anterior de los

maxilares, sugerimos que el aparato de Herbst es el más adecuado para ser
Validez interna: confusión (sesgo de selección): 'Sí = 1', 'No = 0', 'No se puede determinar = 0'

indicado en pacientes con retrognatismo mandibular y que también puede

ser eficaz para el prognatismo maxilar. Sin embargo, es necesario tener en
cuenta que aunque los cambios esqueléticos (Pg-OLp, Co-Gn) fueron
estadísticamente significativos, es posible que aún no sean clínicamente
significativos (1,45 y 1,74 mm). Además, la mayoría de los sujetos incluidos en
el metanálisis fueron tratados durante el estirón de crecimiento puberal, y
sugerimos que no se debe ignorar el efecto del crecimiento que contribuyó a
los cambios. Necesitamos más análisis para eso.
Además, nuestros resultados en mediciones lineales mostraron que el
aparato de Herbst podría reducir el resalte dental, la sobremordida dental y
23. ¿Se asignaron al azar los sujetos del estudio a los grupos de intervención?

26. ¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas de pacientes durante el seguimiento?

las discrepancias molares (figura 3). Como se mencionó anteriormente, el

aparato de Herbst podría adelantar las mandíbulas, lo que puede contribuir
parcialmente a mejorar las discrepancias dentales. Sin embargo, dado que el
cambio esquelético (Co-Gn = 1,74) fue menor que la mejora total en la
discrepancia dental (relación molar = 5,70), sugerimos que tanto los cambios
esqueléticos como los cambios dentales verdaderos contribuyeron a la
discrepancia dental, que también se informó en estudios anteriores. estudiar
(34), y el presente metanálisis no puede cuantificar su contribución relativa.
Tamaño del grupo de intervención más

Por lo tanto, el aparato de Herbst puede corregir la relación sagital de los

dientes superiores e inferiores a través de cambios tanto esqueléticos como
dentales. Mientras tanto, vale la pena señalar que existe una heterogeneidad
Tabla 3.Continuado

sustancial para SCN (yo2= 57%), BNS (yo2= 77%), ANB (yo2= 96%), y relación
pequeño 1. A 1<n1 0

molar (yo2= 82%) (Figuras 2y3). Por lo tanto, estos resultados deben
4. D n5-n6 3
2. B n1-n2 1
3. C n3-n4 2

5. E n7-n8 4

interpretarse con cautela.

6. Fn8+5
Energía

En este estudio, encontramos que los aparatos de Herbst no tienen efecto

sobre el ángulo del plano mandibular. Esta medida es indicativa de la relación de la
y%.

base de la mandíbula vertical (35). Se ha sugerido que con la primera

330 Revista Europea de Ortodoncia, 2016, vol. 38, núm. 3

Tabla 4.Evaluación GRADE para la calidad de la evidencia.

Degradar

Salir Limitaciones del estudio imprecisión Inconsecuencia indirecta El sesgo de publicación Mejora Calidad general

SCN Serio Ninguna Serio Ninguna Ninguna Ninguna 3 (bajo)

SNB Serio Ninguna Muy serio Ninguna Serio Ninguna 1 (Muy bajo)
ANB Serio Serio Muy serio Ninguna Ninguna Ninguna 1 (Muy bajo)
plano mandibular Serio Ninguna Ninguna Ninguna Serio Ninguna 3 (bajo)
ángulo

A-OLp Serio Ninguna Ninguna Ninguna Serio Ninguna 3 (bajo)

Pg-OLp Serio Serio Muy serio Ninguna Ninguna Ninguna 1 (Muy bajo)
Co-Ir Serio Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna 4 (bajo)
Co-GN Serio Ninguna Serio Ninguna Ninguna Ninguna 3 (bajo)
resalte Serio Ninguna Muy serio Ninguna Ninguna Ninguna 2 (bajo)
sobremordida Serio Ninguna Muy serio Ninguna Ninguna Ninguna 2 (bajo)
relación molar Serio Ninguna Muy serio Ninguna Ninguna Ninguna 2 (bajo)

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/38/3/324/2599921 por invitado el 3 de octubre de 2022

Figura 2.Diagrama de bosque de MD combinado con respecto a SNA, SNB, ANB y ángulo del plano mandibular para el aparato de Herbst versus el grupo de control.
X.Yanget al.
Figura 3.Diagrama de bosque de la MD agrupada con respecto al punto A-OLp, Pg-OLp, Co-Go, Co-Gn resalte, sobremordida y relación molar para el aparato de Herbst versus el grupo de
control.
mordida de construcción en una relación incisivo de borde a borde, el aumento en
la distancia entre el pogonion y el cóndilo se debe principalmente a un cambio de
posición del pogonion inferior, que se acompaña de un aumento significativo del
ángulo del plano mandibular (36). En nuestro metanálisis, nuestros resultados
indican un aumento en la duración de Co-Go (figura 3), que puede compensar el
aumento del ángulo mandibular. Este resultado puede sugerir que el aparato de
Herbst tiene poco efecto para el ángulo del plano mandibular en entornos clínicos,
sin embargo, debemos usar el aparato de Herbst con cuidado para los casos de
ángulo alto.
Además, los estudios incluidos mostraron muchos tipos de aparatos de Herbst
que indujeron diferencias en los cambios de los elementos. la biomecanica
331
Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/38/3/324/2599921 por invitado el 3 de octubre de 2022
de estos diferentes diseños de aparato puede resultar en una reconstrucción
diferente. Sin embargo, debido a la limitada inclusión de estudios y la alta
heterogeneidad entre los estudios, tampoco podemos sugerir que existan
diferencias en el tratamiento clínico. Necesitamos más estudios incluidos
para explorar el mecanismo.
En las clínicas, una variedad de aparatos removibles para maloclusión
Clase II han demostrado ser efectivos, como el aparato Twin-Block que puede
inducir más cambios esqueléticos sagitales (21) y el dispositivo Forsus que
presenta una mejora significativa de los cambios dentoalveolares sagitales (
37). Por lo tanto, el aparato de Herbst puede recomendarse como una opción
óptima para la discrepancia dental de
332 Revista Europea de Ortodoncia, 2016, vol. 38, núm. 3

Tabla 5.Análisis de sensibilidad del aparato de Herbst frente al control.

modelo de efecto

Salir Estimaciones originales Exclusión de estudios* Fijado Aleatorio

SCN −0,56 (−0,99, −0,14) −0,52 (−0,99, −0,06) − 0,62 (−0,88, −0,37) −0,56 (−0,99, −0,14)
SNB 1,06 (0,53, 1,60) 1,08 (0,49, 1,66) 0,89 (0,66, 1,13) 1,06 (0,53, 1,60)
ANB − 1,08 (−2,16, −0,00) − 0,96 (−2,12, 0,20) − 0,60 (−0,81, −0,38) − 1,08 (−2,16, −0,00)
Ángulo del plano mandibular 0,17 (−0,09, 0,42) — 0,17 (−0,09, 0,42) 0,17 (−0,09, 0,42)
resalte −4,82 (−5,83, −3,80) − 4,51 (-5,51, -3,51) − 4,40 (-4,75, -4,05) - 4,82 (-5,83, -3,80)
sobremordida − 1,69 (−3,18, −0,21) − 1,57 (−3,23, 0,08) −2,40 (−2,69, −2,11) − 1,69 (−3,18, −0,21)
Co-Ir 1,76 (1,27, 2,26) — 1,76 (1,27, 2,26) 1,76 (1,27, 2,26)
Co-GN 1,74 (0,95, 2,53) 2,03 (1,30, 2,76) 1,94 (1,41, 2,48) 1,74 (0,95, 2,53)
relación molar −5,70 (−6,71, −4,69) −5,50 (−6,74, −4,26) −5,75 (−6,15, −5,34) −5,70 (−6,71, −4,69)
Un punto-OLp −0,52 (−0,73, −0,30) −0,53 (−0,75, −0,30) −0,52 (−0,73, −0,30) −0,52 (−0,73, −0,30)
Pg-OLp 1,45 (0,43, 2,47) 2,00 (0,27, 2,50) 1,23 (0,89, 1,56) 1,45 (0,43, 2,47)

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/38/3/324/2599921 por invitado el 3 de octubre de 2022

Los números en negrita significan diferencias con las estimaciones originales.

* Exclusión del estudio de brackets cementados en los dientes anteriores superiores Wigal et al. (29).

Tabla 6.Análisis de subgrupos para aparato de Herbst versus control.

Aparato de Herbst coronado de

Salir Estimaciones originales Aparato Herbst tipo banda* Férula aparato de Herbst** canto***

SCN −0,56 (−0,99, −0,14) − 0,37 (−1,12, 0,38) − 0,53 (−1,63, 0,57) − 0,50 (−0,90, −0,11)
SNB 1,06 (0,53, 1,60) 1,01 (−0,30, 2,32) 1,60 (0,42, 2,78) 0,56 (0,22, 0,89)
ANB − 1,08 (−2,16, −0,00) − 1,47 (−2,62, −0,32) − 1,65 (−3,88, 2,57) − 1,08 (−1,62, −0,55)
Ángulo del plano mandibular 0,17 (−0,09, 0,42) 0,23 (−0,13, 0,59) 0,05 (−0,51, 0,60) 0,20 (−0,32, 0,72)
resalte −4,82 (−5,83, −3,80) − 4,90 (−5,80, −4,00) −4,80 (−5,36, −4,24) −4,77 (−8,98, −0,56)
sobremordida − 1,69 (−3,18, −0,21) − 2,80 (−4,04, −1,56) − 0,23 (−4,59, 4,13) − 2,31 (−2,81, −1,81)
Co-Ir 1,76 (1,27, 2,26) — 1,78 (1,24, 2,33) —
Co-GN 1,74 (0,95, 2,53) — 2,50 (1,79, 3,22) 1,04 (0,11, 1,97)
relación molar −5,70 (−6,71, −4,69) — −4,92 (−5,97, −3,88) —
Apoint-OLp −0,52 (−0,73, −0,30) − 0,46 (−0,84, −0,08） − 0,45 (−0,98, 0,07) −0,57 (−0,88, −0,27)
Pg-OLp 1,45 (0,43, 2,47) 1,40 (−0,85, 3,66) 1,91 (0,81, 3,01) 0,87 (−0,84, 2,57)

grupo 'a': la heterogeneidad : SNA (yo2= 0), SNB (yo2= 44%), Pg-OLp (yo2= 91%). grupo 'b': la heterogeneidad: SNA (yo2= 86%), ANB (yo2= 99%), Apunto-OLp (yo2= 0). grupo 'c': Pg-OLp(yo2=
70%). Los datos en negrita significan que son diferentes de las estimaciones originales.
* Aparato de Herbst tipo banda: de Almeida et al. (22), Küçükkelesy Sandalia (23), Pancherz (26), Pancherz (27).
* Aparato de férula Herbst: Baysal y Uysal (20), Baysal y Uysal (21), Sidhu et al. (28), McNamara et al. (25), Franchi et al. (5).
* * * Aparato de Herbst coronado de canto: LaHaye et al. (24), Wigal et al. (29), Jakobsone et al. (30).

Tabla 7.Sesgo de publicación (test de Egger y test de Begg). en el diagnóstico clínico. Sin embargo, algunos estudios sugieren que se deben
tener en cuenta muchos otros indicadores de crecimiento al evaluar la maduración
Salir prueba de egger prueba de Begg
esquelética de los adolescentes.38).
Las limitaciones de este análisis incluyen un número limitado de estudios de
Medidas angulares
alta calidad, preferiblemente ECA, la falta de resultados del tratamiento a largo
SCN 0.751 0.902
SNB 0.053 0.386 plazo y aumentos cefalométricos no controlados. Debido a la baja calidad de la

ANB 0.347 0.108 evidencia y al sesgo de publicación, los resultados deben interpretarse con cautela.
Ángulo del plano mandibular 0.075 0.118
Medidas lineales
Un punto-Olp 0.154 0.086
Pg-Olp 0.337 0.452 Conclusión
resalte 0.371 1.000 El aparato de Herbst puede mejorar las posiciones intermaxilares sagitales,
sobremordida 0.269 0.260 probablemente al restringir los maxilares y adelantar las mandíbulas. Sin embargo,
Co-Ir 0.342 0.308
puede no tener efectos sobre el ángulo mandibular. Además, el aparato de Herbst
Co-GN 0.905 1.000
puede mejorar la discrepancia dental sagital. Nuestros resultados indican que el
relación molar 0.234 0.308
aparato de Herbst es efectivo para pacientes con maloclusión de Clase II.

Los resaltados en negrita indicanPAGS<0.1.

Maloclusión de clase II debido a su evidente efecto sobre los cambios de discrepancia

Fondos
dentaria. Además, algunos de los estudios incluidos utilizaron métodos CVM para detectar La Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (81100778 y
la maduración esquelética que es un estándar clásico utilizado 81400549).
X.Yanget al. 333

Referencias 21. Baysal, A. y Uysal, T. (2014) Efectos dentoesqueléticos de los aparatos

Twin Block y Herbst en pacientes con retrognatia mandibular clase II
1. Tung, AW y Kiyak, HA (1998) Influencias psicológicas en el momento del
división 1.Revista Europea de Ortodoncia, 36, 164‒172.
tratamiento de ortodoncia.Revista americana de ortodoncia y ortopedia
22. de Almeida, MR, Henriques, JF, de Almeida, RR, Weber, U. y McNamara, JA, Jr.
dentofacial, 113, 29‒39.
(2005) Efectos del tratamiento a corto plazo producidos por el aparato de
2. Dann, C. IV, Phillips, C., Broder, HL y Tulloch, JF (1995) Autoconcepto,
Herbst en la dentición mixta.El ortodoncista angular, 75, 540‒547.
maloclusión de clase II y tratamiento temprano.El ortodoncista angular,
23. Küçükkeles,N. y Sandalli, T. (1992) Evaluación cefalométrica de los efectos
65, 411‒416.
terapéuticos del aparato de Herbst en el tratamiento de la Clase II. división
3. Pancherz, H. (1979) Tratamiento de las maloclusiones de clase II saltando la
I. maloclusión.Revista de la Facultad de Odontología de la Universidad de Marmara, 1, 230‒236.
mordida con el aparato de Herbst. Una investigación cefalométrica.Revista
24. LaHaye, MB, Buschang, PH, Alexander, RG y Boley, JC (2006) Cambios en el
americana de ortodoncia, 76, 423‒442.
tratamiento de ortodoncia de la posición del mentón en pacientes de clase II
4. Howe, RP (1982) El aparato de Herbst adherido.Revista de Ortodoncia
división 1.Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial, 130, 732‒
Clínica, 16, 663‒667.
741.
5. Franchi, L., Baccetti, T. y McNamara, JA, Jr. (1999) Tratamiento y efectos
25. McNamara, JA, Jr, Howe, RP y Dischinger, TG (1990) Una comparación de
posteriores al tratamiento de la terapia con el aparato Herbst de férula acrílica.
los aparatos de Herbst y Fränkel en el tratamiento de la maloclusión de
Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial, 115, 429‒438.
clase II.Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial, 98, 134‒
6. McNamara, JA y Howe, RP (1988) Manejo clínico del aparato de Herbst con
144.
férula acrílica.Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial,

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/38/3/324/2599921 por invitado el 3 de octubre de 2022

26. Pancherz, H. (1982) Cambios dentofaciales verticales durante el tratamiento con
94, 142‒149.
aparatos de Herbst. Una investigación cefalométrica.Revista dental sueca. Suplemento
7. O'Brien, K.,y otros. (2003) Efectividad del tratamiento para la maloclusión
, 15, 189‒196.
de Clase II con aparatos de Herbst o de bloque doble: un ensayo
27. Pancherz, H. (1982) El mecanismo de corrección de Clase II en el tratamiento con
controlado aleatorio.Revista americana de ortodoncia y ortopedia
aparatos de Herbst. Una investigación cefalométrica.Revista americana de
dentofacial, 124, 128‒137.
ortodoncia, 82, 104‒113.
8. Barnett, GA, Higgins, DW, Major, PW y Flores-Mir, C. (2008) Efectos
28. Sidhu, MS, Kharbanda, OP y Sidhu, SS (1995) Análisis cefalométrico de los
esqueléticos y dentoalveolares inmediatos del aparato de Herbst tipo
cambios producidos por un aparato de Herbst modificado en el tratamiento de
corona o banda en la maloclusión de clase II división 1.El ortodoncista
la maloclusión Clase II división 1.Revista británica de ortodoncia, 22, 1‒12.
angular, 78, 361‒369.
9. Flores-Mir, C., Ayeh, A., Goswani, A. y Charkhandeh, S. (2007) Cambios
29. Wigal, TG, Dischinger, T., Martin, C., Razmus, T., Gunel, E. y Ngan,
esqueléticos y dentales en maloclusiones de clase II división 1 tratadas con
P. (2011) Estabilidad del tratamiento de Clase II con un aparato de Herbst con corona
aparatos Herbst tipo férula. Una revisión sistemática.El ortodoncista angular,
de canto en la dentición mixta temprana: cambios esqueléticos y dentales.Revista
77, 376‒381.
americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial, 140, 210‒223.
10. Fishman, LS (1982) Evaluación radiográfica de la maduración esquelética. Un método
30. Jakobsone, G., Latkauskiene, D. y McNamara, JA, Jr. (2013) Mecanismos de
clínicamente orientado basado en películas de mano y muñeca.El ortodoncista angular
corrección de clase II inducidos por el aparato Crown de Herbst como terapia
, 52, 88‒112.
monofásica de clase II: 1 año de seguimiento.Avances en Ortodoncia, 14, 27.
11. Egger, M., Davey Smith, G., Schneider, M. y Minder, C. (1997) Sesgo en metanálisis
detectado por una prueba gráfica simple.Revista médica británica, 315, 629‒
31. Järvinen, S. (1984) Ángulo de silla de montar y prognatismo maxilar: un
634.
análisis radiológico de la asociación entre los ángulos NSAr y SNA.Revista
12. Begg, CB y Mazumdar, M. (1994) Características operativas de una prueba de correlación
británica de ortodoncia, 11, 209‒213.
de rangos para el sesgo de publicación.Biometría, 50, 1088‒1101.
32. Hussels, W. y Nanda, RS (1984) Análisis de factores que afectan el ángulo
13. Guyatt, G.,y otros. (2011) Pautas GRADE: 1. Introducción: perfiles de
ANB.Revista americana de ortodoncia, 85, 411‒423.
evidencia GRADE y tablas de resumen de hallazgos.Revista de
33. Pancherz, H. (1997) Los efectos, limitaciones y adaptaciones dentofaciales a
Epidemiología Clínica, 64, 383‒394.
largo plazo al tratamiento con el aparato de Herbst.Seminarios en Ortodoncia,
14. Guyatt, GH,y otros. (2011) Pautas GRADE: 4. Calificación de la calidad de la
3, 232‒243.
evidencia: limitaciones del estudio (riesgo de sesgo).Revista de Epidemiología
34. Perinetti, G., PrimosiC,J., Furlani, G., Franchi, L. y Contardo, L. (2015)
Clínica, 64, 407‒415.
Efectos del tratamiento de aparatos funcionales fijos solos o en
15. Guyatt, GH,y otros. (2011) Pautas GRADE: 5. Calificación de la calidad de la
combinación con aparatos multibracket: revisión sistemática y
evidencia: sesgo de publicación.Revista de Epidemiología Clínica, 64, 1277‒
metanálisis.El ortodoncista angular, 85, 480‒492.
1282.
35. Ruf, S. y Pancherz, H. (1996) El efecto del tratamiento con aparatos de
16. Guyatt, GH,y otros. (2011) Pautas GRADE 6. Calificación de la calidad de la
Herbst en el ángulo del plano mandibular: un estudio radiográfico
evidencia: imprecisión.Revista de Epidemiología Clínica, 64, 1283‒1293.
cefalométrico. Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial,
17. Guyatt, GH,y otros. (2011) Pautas GRADE: 7. Calificación de la calidad de la
110, 225‒229.
evidencia: inconsistencia.Revista de Epidemiología Clínica, 64, 1294‒1302.
36. Falck, F. y Fränkel, R. (1989) Relevancia clínica del avance mandibular
18. Guyatt, GH,y otros. (2011) Pautas GRADE: 8. Calificación de la calidad de la
paso a paso en el tratamiento de la retrusión mandibular con el aparato
evidencia: indirecta.Revista de Epidemiología Clínica, 64, 1303‒1310.
de Fränkel.Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial,96,
19. Downs, SH y Black, N. (1998) La viabilidad de crear una lista de verificación para
333‒341.
la evaluación de la calidad metodológica de estudios aleatorios y no aleatorios
37. Cacciatore, G., Ghislanzoni, LT, Alvetro, L., Giuntini, V. y Franchi, L. (2014)
de intervenciones de atención de la salud.Revista de Epidemiología y Salud
Tratamiento y efectos posteriores al tratamiento inducidos por el aparato
Comunitaria, 52, 377‒384.
Forsus: un estudio clínico controlado.El ortodoncista angular, 84, 1010‒1017.
20. Baysal, A. y Uysal, T. (2013) Efectos en los tejidos blandos de los aparatos Twin
38. Zhao, XG, Lin, J., Jiang, JH, Wang, Q. y Ng, SH (2012) Validez y
Block y Herbst en pacientes con retrognatia mandibular clase II división 1.
confiabilidad de un método para evaluar la maduración vertebral
Revista Europea de Ortodoncia, 35, 71‒81.
cervical.El ortodoncista angular, 82, 229‒234.