F1.MO13.

PP 3/29/2019

PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la Información
Pública

REGIONAL: __CHOCÓ_____________________________ CENTRO ZONAL: _QUIBDO_________________________ MUNICIPIO: ___MEDIO ATRATO______________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: ____FAMILIAR___________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: ___D.I.M.F____________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ____X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:______________________________________________

NOMBRE DE LA EAS:___CHOCO SOCIAL____________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______AGUA CLARA________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _AGUA CLARA______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR

GRUPO POBLACIONAL Alimento de alto valor Nutricional
(RPP)

N° LOTE (s) DE BIENESTARINA

Mujer gestante y madre en periodo de

N° LOTE (s) DE NUTRIGEST

PASTAS ALIMENTICIAS

BIENESTARINA MÁS
FECHA DE INGRESO DEL

3 años a 5 años 11 meses

ACEITE VEGETAL
ENRRIQUECIDAS
1 año a 2 años 11 meses
USUARIO FECHA DE ENTREGA
Nº ORDEN

NUTRIGEST
(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA RPP
NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE FIRMA O HUELLA DE QUIEN

FRIJOL
HUEVO

OTROS
ARROZ
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION (DD/MM/AAAA) Nº IDENTIFICACION

6 - 11 MESES

MAS
DEL USUARIO RECIBE LA RACION
(Aplica únicamente para la

lactancia
primera entrega de la
RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el

paquete.
1
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
2
SHEIMY ADAHARA 1078103232 8/16/2022 X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
3
YEINER MANUEL RAMIREZ ROMAÑA 1128527344 16-082022 X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
4
AXEL DAELE MURILLO RIVAS 1078102896 8/16/2022 X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
5
LEIMIS YISETH MOSQUERA SALAS 1078102881 8/16/2022 X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
6
JASEL STIVEN CORDOBA ARRUTIA 1078473500 16-08-20222 X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
7
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
8
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
9
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
10
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
11
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
12
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
13
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
14
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
15
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
16
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC
17
X 500G 1000G 825G 1000G 500CC

Observaciones:

Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega:

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la Información
Pública

REGIONAL: __CHOCÓ_____________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: __________________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: ____FAMILIAR___________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: ___D.I.M.F____________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ____X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:______________________________________________

NOMBRE DE LA EAS:______________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RPP) Alimento de alto valor Nutricional

N° LOTE (s) DE BIENESTARINA

LECHE DE VACA ENTERA EN
Mujer gestante y madre en periodo de

HARINA DE MAIZ BLANCO

N° LOTE (s) DE NUTRIGEST

PASTAS ALIMENTICIAS

AVENA EN HOJUELAS

BIENESTARINA MÁS
FECHA DE INGRESO DEL

3 años a 5 años 11 meses

ACEITE VEGETAL
ENRRIQUECIDAS
1 año a 2 años 11 meses
USUARIO FECHA DE ENTREGA
Nº ORDEN

NUTRIGEST
(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA RPP
NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE FIRMA O HUELLA DE QUIEN

FRIJOL
HUEVO

OTROS
ARROZ

POLVO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION (DD/MM/AAAA) Nº IDENTIFICACION

6 - 11 MESES

MAS
DEL USUARIO RECIBE LA RACION
(Aplica únicamente para la

lactancia
primera entrega de la
RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

1
THIAGO SAID MORENO MENA 1077486204 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
2
YIRLENIS RIVAS ARROYO 1078471356 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
3
YAISER ROMAÑA RENTERIA 1128527289 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
4
KEVIN JOSUE QUEJADA PALACIOS 1078101578 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
5
MARUAN SMITH PALACIOS RIVAS 1078102741 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
6
ARUAN SMITH PALACIOS RIVAS 1078102742 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
7
ARIANNA YARETZY 1078102499 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
8
DAILING STERTH MURILLO SAUCEDO 1078471531 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
9
ISABELA NAYARA SALAS SALAS 1077486250 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
10
HARYANNY SAHARY VALOYES ARROYO 1078101899 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
11
ARLEN ELITH ESCOBAR SALAS 1078472406 8/10/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
12
ALIS SALOME QUEJADA CORDOBA 1077485372 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
13
ROSNNI YISETH PALMA CORDOBA 1128527288 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
14
GERARDO MOSQUERA PESTAÑA 1078102882 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
15
WILBER ANDRES PALMA CUESTA 1077486327 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
16
EMELY ANDREA SALAS MURILLO 1128527173 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC
17
AILYN QUEJADA LENIS 1041538772 8/16/2022 X 500G 1000G 500G 500G 900G 1650G 1000G 500CC

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.MO13.PP 3/29/2019

PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la Información
Pública

REGIONAL: __CHOCÓ_____________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: __________________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: ____FAMILIAR___________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: ___D.I.M.F____________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ____X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:______________________________________________

NOMBRE DE LA EAS:__________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RPP) Alimento de alto valor Nutricional

N° LOTE (s) DE BIENESTARINA

LECHE DE VACA ENTERA EN
Mujer gestante y madre en periodo de

ACEITE DE GIRASOL O SOYA

N° LOTE (s) DE NUTRIGEST

HARINA DE MAIZ BLANCO
PASTAS ALIMENTICIAS

AVENA EN HOJUELAS

BIENESTARINA MÁS
FECHA DE INGRESO DEL

HARINA DE TRIGO
3 años a 5 años 11 meses
1 año a 2 años 11 meses
USUARIO FECHA DE ENTREGA

ATUN EN AGUA
FORTIFICADA
Nº ORDEN

NUTRIGEST
(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA RPP
NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE FIRMA O HUELLA DE QUIEN

HUEVOS
ARROZ

FRIJOL

OTROS
POLVO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION (DD/MM/AAAA) Nº IDENTIFICACION

6 - 11 MESES

MAS
DEL USUARIO RECIBE LA RACION
(Aplica únicamente para la

lactancia
primera entrega de la
RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

1
IKER YOMAR BECERRA RIVAS 178012957 8/16/2022 X 1000G 1000G 500G 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
2
YILMAR SMITH ROMAÑA RENTERIA 1042734820 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
3
ARIANNY MARTINEZ GUTIERREZ 1128526931 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
4
DIOSDADO ROMAÑA MENA 1077483970 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
5
ANGEL DAVID PINO PADILLA 10200127280 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
6
LEIDER SMITH SALAS BLANDON 1077483597 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
7
LEIDER SALAS CORDOBA 1077483303 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
8
DEIBY JOEL PALMA CUESTA 1078012154 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
9
SHAIRA MICHEL PALMNA CUESTA 1077480998 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
10
KAROLINA BAILARIN FLACO 1128526991 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
11
VICTORIA BARRERA MOSQUERA 1077480931 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
12
DANI MILENA CORDOBA SAUCEDO 1214218414 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
13
MARLENIS MOSQUERA PESTAÑA 1077484896 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
14
DAIRON YESID CUESTA MOSQUERA 1078469153 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
15
LIAM MATEO PALMA CORDOBA 1234438694 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC
16
JEILIN ANDREA SALAS CUESTA 1077484480 8/16/2022 X 1000G 1000G 500C 500G 500G 900G 525G 1650G 1000G 1000CC

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.MO13.PP 3/29/2019

PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la Información
Pública

REGIONAL: __CHOCÓ_____________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: __________________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: ____FAMILIAR___________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: ___D.I.M.F____________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ____X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:______________________________________________

NOMBRE DE LA EAS:______________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RPP) Alimento de alto valor Nutricional

N° LOTE (s) DE BIENESTARINA

LECHE DE VACA ENTERA EN
Mujer gestante y madre en periodo de

HARINA DE MAIZ AMARILLO

N° LOTE (s) DE NUTRIGEST

PASTAS ALIMENTICIAS

BIENESTARINA MÁS
FECHA DE INGRESO DEL

HARINA DE TRIGO

ACEITE VEGETAL
3 años a 5 años 11 meses
1 año a 2 años 11 meses
USUARIO FECHA DE ENTREGA

ENRIQUECIDAS

ATUN EN AGUA
Nº ORDEN

NUTRIGEST
(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA RPP

LENTEJA
NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE FIRMA O HUELLA DE QUIEN

HUEVOS

PANELA
ARROZ

FRIJOL

OTROS
POLVO
Nº IDENTIFICACION (DD/MM/AAAA) Nº IDENTIFICACION

6 - 11 MESES

MAS
DEL USUARIO RECIBE LA RACION
(Aplica únicamente para la

lactancia
primera entrega de la
RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

1
FRANCIA MORENO ROMAÑA 1007532035 8/16/2022 X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
2
YEFERNI PALACIOS RODRIGUEZ 1128524389 8/16/2022 X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
3
ARLIN ROMAÑA ASPRILLA 1003930226 8/16/2022 X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
4
ANA IRIS QUEJA SANTOS 1003927648 8/16/2022 X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
5
YULIANA MOSQUERA ARROYO 1193170325 8/16/2022 X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
6
YISETH TATIANA MOSQUERA ARROYO 1128525728 8/16/2022 X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
7
DIANA YURLEIDY RENTERIA CORDOBA 1010029245 8/16/2022 X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
8
EDITH YASUARI CORDOBA RENTERIA 1007056498 8/16/2022 X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
9
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
10
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
11
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
12
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
13
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
14
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
15
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
16
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
17
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.MO13.PP 3/29/2019

PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la Información
Pública

REGIONAL: __CHOCÓ_____________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: _________________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: ____FAMILIAR___________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: ___D.I.M.F____________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ____X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:______________________________________________

NOMBRE DE LA EAS:______________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RPP) Alimento de alto valor Nutricional

N° LOTE (s) DE BIENESTARINA

LECHE DE VACA ENTERA EN
Mujer gestante y madre en periodo de

HARINA DE MAIZ AMARILLO

N° LOTE (s) DE NUTRIGEST

PASTAS ALIMENTICIAS

BIENESTARINA MÁS
FECHA DE INGRESO DEL

HARINA DE TRIGO

ACEITE VEGETAL
3 años a 5 años 11 meses
1 año a 2 años 11 meses
USUARIO FECHA DE ENTREGA

ENRIQUECIDAS

ATUN EN AGUA
Nº ORDEN

NUTRIGEST
(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA RPP

LENTEJA
NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE FIRMA O HUELLA DE QUIEN

HUEVOS

PANELA
ARROZ

FRIJOL

OTROS
POLVO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION (DD/MM/AAAA) Nº IDENTIFICACION

6 - 11 MESES

MAS
DEL USUARIO RECIBE LA RACION
(Aplica únicamente para la

lactancia
primera entrega de la
RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

1
KEYLER STIVEN PANESSO CUESTA 1078473949 8/16/2022 X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
2
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
3
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
4
X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G
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X 1500G 1500G 2000G 1000G 2700G 1050G 1650G 1000G 1000G 1000CC 1000G

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.MO13.PP 3/29/2019
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA
INFANCIA
Clasificación de la Información:
Pública
ITEM DESCRIPCION
REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio

CENTRO ZONAL Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio

NOMBRE DE LA MODALIDAD Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar, comunitaria o intercultural.

TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual opera el servicio.

Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual, la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en
RACIÓN:
este caso especifique la razón de entrega.

FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar

MES DE ENTREGA Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para preparar

NOMBRE DE LA EAS Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

NOMBRE DE LA UDS Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio

No DE ORDEN Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en caso de ser necesario.

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida, Alimento
ALTO VALOR NUTRICIONAL/
para mujer gestante y madre en periodo de lactancia y otro incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento de
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
ALTO VALOR NUTRICIONAL: condiciones para la recepción, almacenamiento y control de alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.

No DE IDENTIFICACION Registrar el número de identificación del usuario

FECHA DE INGRESO DEL USUARIO Hace referencia a la fecha en que el usuario se vinculó al servicio.
El diligenciamiento de esta columna aplica únicamente en la primera entrega, y no anula el formato entregado previamente por la
(DD/MM/AAAA)
EAS con el inicio de la atención.

FECHA DE ENTREGA MENSUAL DE LA RPP

se refiere a la fecha de la entrega efectiva de la RPP al usuario por parte de la EAS.
(DD/MM/AAAA)

Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según
GRUPO POBLACIONAL se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11 meses.

Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento y cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario de
acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el
número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo,
Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los cuales no corresponde la entrega.
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
/Alimento de alto valor Nutricional
Adicione más columnas en caso de ser necesario, sin afectar la estructura general.

Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió. Para el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el
ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la registrada corresponde con la recibida.

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario y quien recibe la ración para preparar.
USUARIO
No DE IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del responsable.
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE
ALIMENTARIO Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete alimentario

OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del paquete.

FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte de la EAS/UDS

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO Firma del representante legal de la EAS o su delegado.

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