F3.MO13.

PP 3/23/2017
PROCESO
PROMOCIN Y PREVENCIN VERSIN 2 PGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR
CLASIFICACIN DE LA INFORMACIN
PBLICA

REGIONAL: HUILA CENTRO ZONAL: PITALITO MUNICIPIO: PITALITO

SERVICIO: DIMF (_X__) HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA: JUNIO
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: FUNDESARROLLO
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: FAMILIARMENTE 4 NOMBRE UNIDAD DE ATENCIN: FAMILIARMENTE 4

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

Fecha: 20/06/2017 Fecha:
GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades
TIPO DE IDENTIFICACIN entregadas) entregadas)

Usuario asiste con Acompaante

Usuario asiste con Acompaante

Nias y nios menores de 6 meses

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

Nios y nias de 6 a 11 meses

1 ao a 3 aos y 11 meses
N DOCUMENTO DE

4 aos a 5 aos 11 meses

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PUR

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PUR

N ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIN DEL

PRODUCTO DE PANADERA

PRODUCTO DE PANADERA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
(SI / NO)

(SI / NO)
Mujer Gestante
USUARIO

ALIMENTO LCTEO

ALIMENTO LCTEO
(Lactantes)

JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
CONSUMO

CONSUMO
N DOCUMENTO DE N DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIN FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIN FIRMA O HUELLA

1 RC X ARGENIS MUOZ FIERRO

WENDY DAYANA ANDRADE MUOZ 1144634328 1,083,887,663

2 EMILIY ELIZA RUIZ CUSPIAN RC 1,117,974,267 X CINDY MICHELLY CUSPINA 1,117,974,267

3 ZAHIRA SIERRA MENESE RC 1,083,921,739 X ANDREA MENESES 1,083,921,739

4 JOSE MANUEL HERNANDEZ MURCIA RC 1,144,635,186 X ANDREA MURCIA BRAVO 1,083,908,658

5 KAREN SOFIA ROJAS FIGUEROA T.I 99102007677 X KAREN SOFIA ROJAS FIGUEROA 99102007677

6 SAMUEL ANDRES HOYOS URBANO RC 1,083,922,535 X JESSICA PAOLA URBANO 1,083,922,535

7 DAMARIS SOFIA FIERRO MARIN RC 1,083,919,121 X PAOLA ANDREA MARIN RAMOS 1,083,919,121

8 EMILIY CHARLOT MALDONADO GALINDO RC 1,083,920,898 X JERALDINE GALINDO 1,083,920,898

9 SAMUEL DAVID GIRALDO GUACA RC 1,084,335,243 X YURY GUACA 1,084,335,243

10 DANNA GABRIELA QUINAYAS MEDINA RC 1,083,922,427 X MARY LUZ MEDINA

36,290,854

11 SARA NICOL VILLANUEVA MORALEZ RC 1,083,921,700 X ELLERID MORALES ALEGRIA 1,083,921,700

12 RC 1,083,921,237 X MARISTELLA CALDERON 1,083,921,237

SARA VALENTINA MARTIMNEZ CALDERON

13 RC 1,083,922,417 X DEISY MARYURI CARABALI 1,083,922,417

DANNAVALENTINA CARABALI PALECHOR

14 RC 1,079,537,129 X YESICA LORENA PARRA GOMEZ 1,079,537,129

DANNA SOFIA TRUJILLO PARRA

15 RC 1,077,734,120 X
MICHEL DAYANA SANCHEZ DIAZ. LUATHANY YISETH DIAZ SALAZAR 10,058,227,972

16 DILAN SANTIAGO PUENTES RC 1,083,923,249 X ANYI CATERINE JIMENEZ 1,083,923,249

ENCUENTRO No _________ ENCUENTRO No ________

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

Antes de imprimir este documento piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 FO

REGIONAL: HUILA
SERVICIO: DIMF (_X__) HC
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: FUNDESARROL
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO:

GRUPO POBLACIO

FICACIN
 TIPO DE IDENTIFICA

Nias y nios menores de 6

N DOCUMENTO DE
N ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIN DEL

meses (Lactantes)
Mujer Gestante
USUARIO

1 DANNA ISABELLA PARDO ALVARES RC 1083927385 X

2 DILAN FELIPE BENAVIDEZ CORDOBA RC 1,144,636,729 X

3 NICOLAS ANDRES SERRANO ROJAS RC 1,144,636,847 X

4 JOSE DANIEL MARTINEZ RODRIGUEZ RC 1,083,927,835

5 DAVID SANTIAGO OVIEDO RC 1,144,636,831 X

6 SANTIAGO PINILLA GOMEZ RC 1,144,636,322

7 BAIRON ALEJANDRO VILLANUEVA RENJIFO RC 1,144,636,322

8 BRIHANA VALERIA IJAJI ORTIZ RC 1,083,925,587

9 JOHATAN HOYOS RAMOS RC 1,144,635,883

10 YAMID SEBASTIAN GARCIA ACHURY RC 1,144,635,585

11 ALINSSON MAYTE NAVIA FIGUEROA RC 1,083,923,426

12 ERIK SANTIAGO CORTEZ MARIM RC 1,083,924,641

13 JUAN MANUEL OROZCO CAMPPO RC 1,083,923,593

14 LIA VALERIA RUIZ SANCHEZ RC 1,144,636,437

15 MATIAS MUOZ NARANJO RC 1,144,636,687 X

16 PAULA SOFIA TOVAR AMAYA RC 1,144,636,687

17 MILEIDI YOANA GUERRERO MARTINEZ TI 1007462475 X

18 JUAN SEBASTIAN CLAROS VASQUEZ RC 1,083,924,403

19 MAICOL ESTEBAN PEREZ GUZMAN RC 1,144,636,677

20 ANGELA LOPEZ SILVA RC 1,084,335,438 X

21 LAUREN VICTORIA REALPE GOMEZ 1,084,335,438

22 VALENTINA REYES RAMIREZ RC 1,144,636,156

23 SANTIAGO CIFUENTES GUARACA RC 1,144,635,714

TI
OBSERVACIONES:
 PROCESO
PROMOCIN Y PREVENCIN
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR

HUILA CENTRO ZONAL:

HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA:
ARROLLO
FAMILIARMENTE 4

ENCUENTRO No ___
Fecha:21/06/2107
OBLACIONAL DEL USUARIO
ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades
paante

entregadas)
Nios y nias de 6 a 11 meses

1 ao a 3 aos y 11 meses

4 aos a 5 aos 11 meses

Usuario asiste con Acompaa

(SI / NO)
FRUTA DULCE EN COMPOTA O PUR

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

CONSUMO

ALIMENTO LCTEO

JUGO DE FRUTA

PRODUCTO DE PANADERA

OTRO (CONCERTACIONES)
X

X X

X
X

X
X

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

Antes de imprimir este
Cualquier copia impres
CIN
ODALIDAD FAMILIAR

PITALITO
JUNIO

ARMENTE 4

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE

 N DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIN

DIANA GRACIELA ALVAREZ 1,083,910,133

DIELA MAGALY BENAVIDEZ CORDOBA 1,117,517,016

INGRI ROCIO ROJAS VEGA 9,907,210,956

YEIMII ALEXANDRA RODRIGUEZ QUESADA 1,083,893,113

ANGELA MARIA OVIEDO QUIROGA 1,007,600,681

SANDRA JOHANA GOMEZ 1,083,883,523

JESSICA VANESSA RENJIFO 1,983,901,666

MARIA FERNANDA ORTIZ MARTINEZ 1,007,600,681

ZULY RAMOS 1,083,900,227

PAOLA ACHURY 1,083,907,709

DANNA ISABEL FIGUEROA 1,083,914,916

MILER YISETH MARIN 1,083,919,956

YUDY ZULAY CAMPO 1,083,920,574

MARIA FERNANDA SANCHEZ PERDOMO 1,007,327,867

MARIA ALEJANDRO NARANJO V. 1,083,900,241

DIANA LUCIA AMAYA CASTILLO 36,292,533

MILEIDI YOANA GUERRERO MARTINEZ 1,007,462,475

EYLEN DAYANNA Vasquez 1,006,484,223

MILEIDY GUZMAN 1,007,284,792

 LAURA LOPEZ 1,007,194,592

YANETH GOMEZ 1,083,870,359

SANDRA MARCELA RAMON RAMIREZ 1,077,853,788

ARBENIS GUARACA BONILLA 1,118,071,080

ENCUENTRO No _________
OS ENTREGADOS:

ega por parte de la EAS:

legible de quien entrega EAS:

Antes de imprimir este documento piense en el medio ambiente
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 F3.MO13.PP

VERSIN 2

CLASIF

MUNICIPIO: PITALITO

NOMBRE UNIDAD DE ATENCIN:

ENCUENTRO No ___
Fecha: 14/06/2017
UE RECIBE
ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades
paante
entregadas)
 FIRMA O HUELLA

Usuario asiste con Acompaa

(SI / NO)
FRUTA DULCE EN COMPOTA O PUR

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

CONSUMO

ALIMENTO LCTEO

JUGO DE FRUTA

PRODUCTO DE PANADERA

OTRO (CONCERTACIONES)
ENCUENTRO No _________ ENCUENTRO No ___
e en el medio ambiente!
COPIA NO CONTROLADA
 3/23/2017

PGINA 1 DE 1

CLASIFICACIN DE LA INFORMACIN PBLICA

TALITO

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE

 N DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIN
CUENTRO No ________
 BLICA

QUE RECIBE
FIRMA O HUELLA
 F3.MO13.PP 3/23/2017
PROCESO
PROMOCIN Y PREVENCIN VERSIN 2 PGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR
CLASIFICACIN DE LA INFORMACIN
PBLICA

REGIONAL: HUILA CENTRO ZONAL: PITALITO MUNICIPIO: PITALITO

SERVICIO: DIMF (_X__) HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA: MAYO
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: FUNDESARROLLO
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: FAMILIARMENTE 4 NOMBRE UNIDAD DE ATENCIN:

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

Fecha: 22/06/2107 Fecha:
GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades
TIPO DE IDENTIFICACIN
entregadas) entregadas)

Usuario asiste con Acompaante

Usuario asiste con Acompaante

Nias y nios menores de 6 meses

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL
Nios y nias de 6 a 11 meses

1 ao a 3 aos y 11 meses
N DOCUMENTO DE

4 aos a 5 aos 11 meses

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PUR

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PUR

N ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIN DEL

PRODUCTO DE PANADERA

PRODUCTO DE PANADERA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
(SI / NO)

(SI / NO)
Mujer Gestante
USUARIO

ALIMENTO LCTEO

ALIMENTO LCTEO
JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
(Lactantes)

CONSUMO

CONSUMO
N DOCUMENTO DE N DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIN FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIN FIRMA O HUELLA

1 RC X
SAMUEL MATHIAS BERNAL PUENTES 1083928278 LEYDI LORENA PUENTESBURBANO 1,088,738,293

2 GERONIMO ECHEVERRY BOHORQUEZ RC 1,084,335,139 X DANEY BOHORQUEZ 36,283,102

3 LOREN GABRIELA FIGUEROA CANO RC 1,144,633,638 X MARITZA CANO 36,295,224

4 MARTIN ALEJANDRO GARCIA OBANDO RC 1,077,244,215 X LEIDY VICENTA OBANDO 36,297,108

5 ANA MARIA RODRIGUEZ PALOMINO RC 1,144,633,505 X YURY TATIANA PALOMINO 1,083,911,939

6 MARIA JOSE RAMIREZ GRISALES RC 1,145,731,032 X CLAUDIA VIVIANA GRISALES 1,077,848,411

7 SAMUEL ARTURO HOYOS MARTINEZ RC 1,083,912,600 X BLANCA NIEVES MARTINEZ 36,293,069

8 YENIFER CALDERON FIGUEROA CC 1083915183 X YENIFER CALDERON FIGUEROA 1083915183

9 SEBASTIAN RUIZ BENAVIDEZ RC 1,083,915,420 X LEIDY JOHANA BENAVIDEZ 1,080,930,621

10 MARIA LUZ DENI MUOZ DE LA CRUZ CC 1083880025 X MARIA LUZ DENI MUOZ DE LA CRUZ 1083880025

11 LEXXY DAYANA GIL GONZALES RC 1,083,919,097 X DIANA PATRICIA GONZALEZ 1,004,417,119

ENCUENTRO No _________ ENCUENTRO No ________

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

Antes de imprimir este documento piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 INSTRUCTIVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD FA

TEM
REGIONAL
CENTRO ZONAL
MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:

NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

NOMBRE DE LA UNIDAD DE ATENCIN

No DE ORDEN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
TIPO DE IDENTIFICACIN

No DE IDENTIFICACIN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha:

Usuario asiste con Acompaante

(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE

COMPLETO
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / N
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O
HUELLA
TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:
Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES
TIVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD FAMILIAR

DESCRIPCIN
Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.
Sealar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio
Familiar (DIMF) u Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI)
Registrar el mes que corresponde a la entrega

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educacin

Inicial, de cuidado y nutricin, el cual se realiza a travs Unidades de Atencin.

Diligenciar el nombre de la Unidad de Atencin, entendida como el lugar fsico en el que

se rene la poblacin para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el
hogar.
Consecutivo de los usuarios en la planilla
Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios
Registre el tipo de identificacin

Registrar el numero de identificacin del usuario. C.C. Cdula de ciudadana, C.E. Cdula
de extranjera, PA. Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad.

Sealar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el
refrigerio.
Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la
posibilidad de hacer el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de
dos encuentros se debe utilizar otro formato.
Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el
encuentro educativo grupal

Registrar SI NO, si el usuario asiste con acompaante

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompaante, segn las

categoras sealadas. Ejemplo: Si el usuario es un nio entre 6 y 11 meses registrar:
papilla base cereal (1) y Jugo de Fruta (1) para el acompaante. Tenga en cuenta que los
alimentos seleccionados corresponden a los establecido en las minutas patrn.

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompaante, si por

concertaciones tnicas se entregan alimentos diferentes a la minuta patrn establecida,
lo cual debe especificarse en el espacio de observaciones.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario

Registrar el numero de identificacin del responsable

Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio

Registrar el numero total de refrigerios entregados por encuentro

Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o

cuando se ajuste el contenido del refrigerio por concertaciones