PROCESO F1.MO13.

PP
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 1
FORMATO DE ENTREGA COMPLEMENTOS NUTRICIONALES MF 16/01/2017
1de3
Clasificación de la Información
Pública

ENTREGA DE PAQUETES DE ALIMENTOS MODALIDAD FAMILIAR

REGIONAL: __________________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: _______________________________

TIPO DESERVICIO: DIMF ( ) HCB - FAMI ( ) FECHA DE ENTREGA:_________________________ MES DE ENTREGA:______________________________________________

NOMBRE DE LA EAS:_____________________________________________________________________________ NOMBRE DE LA UDS:____________________________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA BIENESTARINA :. ___________________________________________ CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA BIENESTARINA:____________________________

NOMBRE DEL GRUPO DE ATENCION (CUANDO APLIQUE):_____________________________________________

GRUPO
POBLACIONAL PAQUETE DE ALIMENTOS

PASTAS FORTIFICADAS

ALIMENTO INFANTIL A
AVENA EN HOJUELAS

GALLETAS (sal, leche,

COMPOTA DE FRUTA
ARROZ/AVENA/MAIZ

BIENESTARINA MAS
BIENESTARINA MÁS
FORMULA INFANTIL
LECHE ENTERA EN

FORTIFICADA CON
ACEITE VEGETAL
Mujer gestante y madre en

HARINA DE MAIZ

ATÚN EN ACEITE
4 años a 5 años 11 meses

N° LOTE (s) DE
ATÚN EN AGUA

N° LOTE (s) DE
1 año a 3 años 11 meses

NUTRIGEST

NUTRIGEST
periodo de lactancia

LENTEJA

BASE DE
PANELA

HIERRO
ARROZ

FRIJOL

OTROS
POLVO
craker)

HUEVO
6 - 11 MESES
Nº ORDEN

FIRMA O HUELLA DE QUIEN

0 - 6 meses

Nº IDENTIFICACION NOMBRE COMPLETO DEL

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº CEDULA RECIBE EL PAQUETE
RESPONSABLE DEL USUARIO
ALIMENTARIO

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

10

11

12

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS

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 INSTRUCTIVO DEL FORMATO ENTREGA ENTREGA DE PAQUETES DE ALIMENTOS MODALIDAD FAMILIAR

ITEM

REGIONAL

CENTRO ZONAL

TIPO DE SERVICIO

FECHA DE ENTREGA
MES DE ENTREGA

NOMBRE DE LA EAS

NOMBRE DE LA UDS
NOMBRE DEL GRUPO DE ATENCION

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA/

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA:

No DE ORDEN
NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO
No DE IDENTIFICACION

GRUPO POBLACIONAL

PAQUETE DE ALIMENTOS

ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA

LOTE (s) DE BIENESTARINA / N° LOTE (s) DE

NUTRIGEST

OTROS

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL

USUARIO
No DE CEDULA
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE
ALIMENTARIO

OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA EL PAQUETE

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS

REGA ENTREGA DE PAQUETES DE ALIMENTOS MODALIDAD FAMILIAR

DESCRIPCION
Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el
servicio
Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el
servicio
Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a
Desarrollo Infantil en Medio Familiar (DIMF) u Hogares
Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI)
Registrar la fecha en la que se entrega el paquete
Registra el mes al cual corresponde la entrega del paquete

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio

Solo aplica para el servicio DIMF

Correponde a los datos de identificación de alimentos de alto valor

nutricional (Bienestarina Más y Nutrigest) para el seguimiento al
cumplimiento de condiciones para la recepción, almacenamiento y
control de alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.

Consecutivo de los usuarios en la planilla

Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios
Registrar el numero de identificación del usuario
Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le
esta entregado el paquete.
Diligenciar en la casilla del alimento entregado, la cantidad de
alimento entregada en el paquete según el grupo de edad del
usuario.
En caso de entregar
Registre el número del lote o lotes entregados del alimentos
correspondiente.
Diligenciar si por concertaciones étnicas o características
especificas del territorio se entregan alimentos diferentes a la
minuta patrón establecida
Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del
usuario
Registrar el numero de identificación del responsable
registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete
alimentario
Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la
entrega del paquete.
nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte
de la EAS/UDS
Firma del representante legal de la AES.