F1.MO13.

PP 3/29/2019

Versión 3 Página 1 de 1
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la Información
Pública

N<<<

REGIONAL: _HUILA_________________________ CENTRO ZONAL: _____NEIVA_______________________ MUNICIPIO: ____AIPE _______

NOMBRE DE LA MODALIDAD: _______FAMILIAR________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _________DIMF______________________________________________________

RACIÓN: Mensual ____X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA: DICIEMBRE 2023______________________________________

NOMBRE DE LA EAS:___CORPORACION NUTRICION SALUD Y BIENESTAR NSB DE COLOMBIA_________________________________________ NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ___AIPE 1 DINAS SAN JOSE______________________________________________
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: DINAS SAN JOSE_

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:________4101600131921__________________________________

GRUPO Alimento de alto

CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
POBLACIONAL valor Nutricional

Alimento de alto valor Nutricional,

LECHE ENTERA EN POLVO X 500
Especifique el grupo poblacional al cual

Especifique el grupo poblacional al cual

Especifique el grupo poblacional al cual

No LOTE Especifique el nombre

No LOTE Especifique el nombre

PASTAS ALIMENTICIAS 250 GR

HUEVOS DE GALLINA ( POR 15

ACEITE VEGETAL POE 250 CC

especifique Nombre y cantidad

AVENA EN HOJUELAS 250 GR
corresponde, según la minuta patrón

corresponde, según la minuta patrón

corresponde, según la minuta patrón

NIÑOS DE 1 A 2 AÑOS 11 MESES

del Alimento de alto valor

del Alimento de alto valor

BIENESTARINA 900 gr
FECHA DE INGRESO
FECHA DE ENTREGA

ARROZ X 500 GR
DEL USUARIO

FRIJO 500 GR
MENSUAL DE LA

UND) 825GR
Nº ORDEN

(DD/MM/AAAA)

Nutricional

Nutricional
RPP NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION Nº IDENTIFICACION
(DD/MM/AAAA) DEL USUARIO LA RACION

GR
(Aplica únicamente
para la primera
entrega de la RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el

paquete.
PASTAS AVENA EN LECHE ENTERA HUEVOS DE ACEITE
ARROZ X 500 FRIJO POR 500
1 VALERIN RIVERA POLO RC.1075326368 2/8/2023 12/15/2023 X GR
ALIMENTICIAS HOJUELAS EN POLVO POR GALLINA (POR 15
GR
VEGETAL NORIS FABIOLA POLO CC.1003126876
250 GR 250 GR 500 GR UND) 825GR POE 250 CC

PASTAS AVENA EN LECHE ENTERA HUEVOS DE ACEITE

ARROZ X 500 FRIJO POR 500
2 ARIANA CUBILLOS CRUZ RC.1075546762 2/8/2023 12/15/2023 X GR
ALIMENTICIAS HOJUELAS EN POLVO POR GALLINA (POR 15
GR
VEGETAL DIANA PAOLA CRUZ SANDOVAL CC.1003820233
250 GR 250 GR 500 GR UND) 825GR POE 250 CC

PASTAS AVENA EN LECHE ENTERA HUEVOS DE ACEITE

ARROZ X 500 FRIJO POR 500
3 SALOME CUBILLOS CALDERON RC.1075546782 2/8/2023 12/15/2023 X GR
ALIMENTICIAS HOJUELAS EN POLVO POR GALLINA (POR 15
GR
VEGETAL MARCELA CALDERON MORALES CC.1075539932
250 GR 250 GR 500 GR UND) 825GR POE 250 CC

PASTAS AVENA EN LECHE ENTERA HUEVOS DE ACEITE

ARROZ X 500 FRIJO POR 500
4 NOAH FABIAN GUTIERREZ QUINTANA RC.1077254909 2/8/2023 12/15/2023 X GR
ALIMENTICIAS HOJUELAS EN POLVO POR GALLINA (POR 15
GR
VEGETAL LINDA YISED QUINTANA RAMIREZ CC.1075285497
250 GR 250 GR 500 GR UND) 825GR POE 250 CC

PASTAS AVENA EN LECHE ENTERA HUEVOS DE ACEITE

ARROZ X 500 FRIJO POR 500
5 ALISON RAMIREZ CHARRY RC.1079609471 7/1/2023 12/15/2023 X GR
ALIMENTICIAS HOJUELAS EN POLVO POR GALLINA (POR 15
GR
VEGETAL ANYELA CHARRY MEDINA CC.1075241051
250 GR 250 GR 500 GR UND) 825GR POE 250 CC

PASTAS AVENA EN LECHE ENTERA HUEVOS DE ACEITE

ARROZ X 500 FRIJO POR 500
6 NAHOMI GUTIERREZ LOZANO RC.1075546763 2/8/2023 12/15/2023 X GR
ALIMENTICIAS HOJUELAS EN POLVO POR GALLINA (POR 15
GR
VEGETAL PAULA ANDREA LOZANO CHARRY CC.1075275246
250 GR 250 GR 500 GR UND) 825GR POE 250 CC

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: YOVANNA PATRICIA VILLAMIL REYES Representante Legal EAS o su delegado

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