F1.MO13.

PP 29/03/2019

PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la Información
Pública

REGIONAL: __Bogota_______ CENTRO ZONAL: __San Cristobal_____ MUNICIPIO: ____Cundinamaraca_____

NOMBRE DE LA MODALIDAD: _____HCB AGRUPADO_________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _______________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso__X_____ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:__DICIEMBRE_______________

NOMBRE DE LA EAS:__ASOCIACION DE PADRES DE HOGARES DE BIENESTAR FORJADORES DEL FUTURO __NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA __LOS PITUFITOS___________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _CALLE 35 N 9 -34 SUR____________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__1104004503_________________

Alimento de alto valor

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
Nutricional

Nutricional, especifique Nombre y

Especifique el grupo poblacional al cual

Especifique el grupo poblacional al cual

Especifique el grupo poblacional al cual

6 UNIDADES DE LECHE DE 1,100

No LOTE Especifique el nombre

No LOTE Especifique el nombre

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

corresponde, según la minuta patrón

corresponde, según la minuta patrón

corresponde, según la minuta patrón

AVENA EN HOJUELAS DE 250

FECHA DE

HARINA DE MAIZ DE 500 GR

BIENESTARAINA DE 900 GR
(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

del Alimento de alto valor

del Alimento de alto valor

INGRESO DEL

SPAGUETTI DE 250 GR

Alimento de alto valor

FECHA DE

ARROZ DE 500 GR
USUARIO

ACEITE DE 500 ML
ENTREGA
(DD/MM/AAAA)
Nº ORDEN

MENSUAL DE LA NOMBRE COMPLETO

Nutricional

Nutricional
HUEVOS

cantidad
FIRMA O HUELLA DE QUIEN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION RPP RESPONSABLE Nº IDENTIFICACION

2 A 5 AÑOS
(Aplica RECIBE LA RACION

GR

ML
(DD/MM/AAAA) DEL USUARIO
únicamente para
la primera
entrega de la
RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el

paquete.
1 DONOVAN DE JESUS FELICIANO CONTRERAS 1016744026 1/02/2022 12/12/2022 X 1 1 2 1 1 20 6 1

2 SAMANTHA PINILLA BEJARANO 1021693853 1/02/2022 12/12/2022 X 1 1 2 1 1 20 6 1

3 SARA SOFIA MURILLO CONTRERAS 1023977196 1/02/2022 12/12/2022 X 1 1 2 1 1 20 6 1

4 KEVIN GABRIEL MEDINA COLMENAREZ 9271150 1/02/2022 12/12/2022 X 1 1 2 1 1 20 6 1

5 BAYOLETH DANIELA GUZMAN COLMENAREZ 1023988136 1/02/2022 12/12/2022 X 1 1 2 1 1 20 6 1

6 ELIT DAVID MAHECHA VALENCIA 1069770708 1/02/2022 12/12/2022 X 1 1 2 1 1 20 6 1

7 MARTIN ELIAS OSPINO CONTRERAS 1016746134 26/08/2022 12/12/2022 X 1 1 2 1 1 20 6 1

8 MARIA ALEJANDRA MARTINEZ HIMBACHI 1023987469 3/10/2022 12/12/2022 X 1 1 2 1 1 20 6 1

9 EITHAN MATIAS GONZALEZ MONTAÑA 1206225515 26/08/2022 12/12/2022 X 1 1 2 1 1 20 6 1

10

11

12

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

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