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F3.MO13.

PP 5/11/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VERSIÓN 3 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PÚBLICA

REGIONAL: MAGDALENA CENTRO ZONAL: FUNDACION MUNICIPIO: ARACATACA


SERVICIO: DIMF (__X__) HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA: MARZO
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: CONSEJO COMUNITARIO DE LA COMUNIDAD NEGRA DE ARACATACA JACOBO PEREZ ESCOBAR
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: BURBUJAS DE AMOR NOMBRE UNIDAD DE ATENCIÓN: BURBUJAS DE AMOR

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___


Fecha: Fecha:
GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
(Especifique las unidades entregadas) (Especifique las unidades entregadas)

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante


Niñas y niños menores de 6 meses

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL


Nº ORDEN

Niños y niñas de 6 a 11 meses

1 año a 2 años y 11 meses

3 años a 5 años 11 meses

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ


Nº DOCUMENTO DE
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL

PRODUCTO DE PANADERÍA

PRODUCTO DE PANADERÍA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
(SI / NO)

(SI / NO)
Mujer Gestante
USUARIO

ALIMENTO LÁCTEO

ALIMENTO LÁCTEO
(Lactantes)

JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
CONSUMO

CONSUMO
Nº DOCUMENTO Nº DOCUMENTO
NOMBRE COMPLETO DE FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO DE FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN

1 ANGEL DAVID JIMENEZ ARIZA RC 1084791958 X SI 1 2 2 YOLEIDIS ARIZA SANCHEZ 1128186725 SI 1 2 2 YOLEIDIS ARIZA SANCHEZ 1128186725

2 NAICER DAVID CASSIANI MORALES RC 1084791257 X SI 1 2 2 MAUDIS ISABEL MORALES MEZA 57,107,121 SI 1 2 2 MAUDIS ISABEL MORALES MEZA 57,107,121
3 ANNUAR YESID CASSIANI MORALES RC 1084789559 X SI 1 2 2 MAUDIS ISABEL MORALES MEZA 57,107,121 SI 1 2 2 MAUDIS ISABEL MORALES MEZA 57,107,121
4 RAYLAND GERARD VIZCAINO MERCADO RC 1085112999 X SI 1 2 2 DANIS IRIS MERCADO POLO 1084789033 SI 1 2 2 DANIS IRIS MERCADO POLO 1084789033
5 MARIO DE JESUS RODRIGUEZ DE LA HOZ RC 1084792728 X SI 1 1 1 LEIDA CECILIA DE LA HOZ DE LA CRUZ 1081801630 SI 1 1 1 LEIDA CECILIA DE LA HOZ DE LA CRUZ 1081801630
6 EMILY SOFIA GOZALEZ SANCHEZ RC 1084791593 X SI 1 2 2 YARELIS DEL SOCORRO SANCHEZ POLO 1084744658 SI 1 2 2 YARELIS DEL SOCORRO SANCHEZ POLO 1084744658

7 BAIRON DE JESUS BARLETTA BENAVIDES RC 1084790588 X SI 1 2 2 LORENA PAOLA BENAVIDES PEÑA 1004503552 SI 1 2 2 LORENA PAOLA BENAVIDES PEÑA 1004503552
8 NAYZHIRA ANDREA VIZCAINO MERCADO RC 1085113659 X SI 1 2 2 DANIS IRIS MERCADO POLO 1084789033 SI 1 2 2 DANIS IRIS MERCADO POLO 1084789033
9 DEILY CORINA TORRES OLAYA RC 1084792441 X SI 1 2 2 DEISY JULIETH TORRES OLAYA 1084792044 SI 1 2 2 DEISY JULIETH TORRES OLAYA 1084792044
10 MARIA DEL PILAR BARLETTA BENAVIDES RC 1084792927 X SI 1 2 2 LORENA PAOLA BENAVIDES PEÑA 1004503552 SI 1 2 2 LORENA PAOLA BENAVIDES PEÑA 1004503552
11 NEIDER JAVIER VILLAREAL ARIZA RC 1084789731 X SI 1 2 2 JESICA PAOLA ARIZA OSPINO 1007406245 SI 1 2 2 JESICA PAOLA ARIZA OSPINO 1007406245

12 LADYS JOSE MOZO VILLA CC 1007834225 X NO 1 1 1 JENNYFER CARRANZA GONZALEZ 1143441821 NO 1 1 1 JENNYFER CARRANZA GONZALEZ 1143441821
13 DANNA SOFIA RODRIGUEZ JIMENEZ RC 1084789475 X SI 1 2 2 ELICETH PAOLA JIMENO CAMPO 1084738612 SI 1 2 2 ELICETH PAOLA JIMENO CAMPO 1084738612
14 ANTONELLA ACOSTA PULIDO RC 1084792670 X SI 1 2 2 YOELIS VERENY PULIDO DE LA HOZ 1084737653 SI 1 2 2 YOELIS VERENY PULIDO DE LA HOZ 1084737653
15 ANGEL MATHIAS CARRILLO PEREZ RC 1084792205 X SI 1 2 2 YARIANY GLORIMAR PEREZ CORTEZ 22285924 SI 1 2 2 YARIANY GLORIMAR PEREZ CORTEZ 22285924
16 ADRIAN JOSE MARRIAGA CAÑATE RC 1084790237 X SI 1 2 2 YESICA PATRICIA CAÑATE CABARGAS 1084787433 SI 1 2 2 YESICA PATRICIA CAÑATE CABARGAS 1084787433

17 JABIT ENRRIQUE MIRANDA DIAZ RC 1084792476 X SI 1 2 2 JULIIETH PAOLA DIAZ MARTINEZ 1007834119 SI 1 2 2 JULIIETH PAOLA DIAZ MARTINEZ 1007834119
18 THIAGO ANDRES POLO PEREZ RC 1084791981 X SI 1 2 2 YASENIS ESTHER PEREZ BUZON 57106454 SI 1 2 2 YASENIS ESTHER PEREZ BUZON 57106454
19
20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___


TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:


OBSERVACIONES:

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!


Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
INSTRUCTIVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD F

ÍTEM
REGIONAL
CENTRO ZONAL
MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:

NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

NOMBRE DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN

No DE ORDEN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha:

Usuario asiste con Acompañante


(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE


COMPLETO
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O
HUELLA
TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:
Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES
IVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD FAMILIAR

DESCRIPCIÓN
Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.
Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio
Familiar (DIMF) u Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI)
Registrar el mes que corresponde a la entrega

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación


Inicial, de cuidado y nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención.

Diligenciar el nombre de la Unidad de Atención, entendida como el lugar físico en el que


se reúne la población para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el
hogar.
Consecutivo de los usuarios en la planilla
Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios
Registre el tipo de identificación

Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula
de extranjería, PA. Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad.

Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el
refrigerio.
Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la
posibilidad de hacer el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de
dos encuentros se debe utilizar otro formato.
Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el encuentro
educativo grupal

Registrar SI ó NO, si el usuario asiste con acompañante

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, según las


categorías señaladas. Ejemplo: Si el usuario es un niño entre 6 y 11 meses registrará:
papilla base cereal (1) y Jugo de Fruta (1) para el acompañante. Tenga en cuenta que los
alimentos seleccionados corresponden a los establecido en las minutas patrón.

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, si por


concertaciones étnicas se entregan alimentos diferentes a la minuta patrón establecida,
lo cual debe especificarse en el espacio de observaciones.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario

Registrar el numero de identificación del responsable


Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio

Registrar el numero total de refrigerios entregados por encuentro


Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o


cuando se ajuste el contenido del refrigerio por concertaciones

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