ESPECALIZACION EN AUDITORIA EN

SALUD - VIRTUAL

CONSTRUYAMOS
UN PLAN DE
AUDITORÍA
EJE N°4
Maria Camila Carvajal Zafrane
Maria Camila Carvajal Zafrane
Laura Natalia Castañeda González.
Gina Paola Castellanos Vásquez.
Delia Yurani Cabrera.

UNIVERSIDAD DEL AREA ANDINA

Noviembre 2019
TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

1 INTRODUCCION
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), es el conjunto de
instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos del
sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de servicios de salud del país.
El SOGCS está integrado por cuatro componentes a saber: Sistema Único de
Habilitación (SUH), Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC),
Sistema Único de Acreditación (SUA) y el Sistema de Información para la Calidad en
Salud.
Dentro del conjunto del sistema de salud encontramos varias estructuras una de ellas
son las EPS, las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la
afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del
Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica es organizar y garantizar, directa o
indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio (POS) a los afiliados y girar,
dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por
cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por
Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el Título III de la Ley 100/93.2
Entre otras funciones de las Entidades Promotoras de Salud encontramos:
 Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los
aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la
Seguridad Social.
 Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus
familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.
 Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus
familias.
 Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la
afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos
por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
Para efectos del cumplimiento de normas mínimas establecidas por el ministerio de
salud y protección social en el caso de Colombia, existen entes de vigilancia, en el caso de
Bogotá, la secretaria distrital de salud cumple su función de vigilancia y control.
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Para efectos del presente trabajo asumiremos el rol de auditores de la secretaria de

salud quienes elaboraremos y ejecutaremos un plan de auditoría a EPS AUDISALUD, su
principal oficina de operaciones se encuentra en la ciudad de Bogotá, en la localidad de
Puente Aranda, en la dirección Calle 13 N° 63 - 27, basados en la normatividad vigente
como lo son decreto 682 de 2018, resolución 1441 de 2016, ley 100 de 1993, ley estatutaria
(1751 de 2015), ley 1122 de 2007, resolución 2515 de 2018, entre otras.
EPS AUDISALUD pertenece al grupo Keralty. Creada en 1994 como respuesta a la
reforma de la Seguridad Social en Colombia. Ofrecemos servicios de atención en salud y
prestaciones a nuestros afiliados dentro del Plan de Beneficios.
La auditoría en salud es un proceso de evaluación sistemática de la calidad y la gestión
de recursos en la atención en salud, con el fin de identificar deficiencias y producir mejoras
para el beneficio de la población3.
2 OBJETIVOS
 Relacionar la normatividad aplicable al diseño, elaboración e implementación de un plan de
auditoria para el mejoramiento de la calidad de las Entidades Prestadoras de Servicios de
Salud.
 Asesorar y acompañar a la EPS AUDISALUD en el proceso de verificación del
cumplimiento de los requisitos de atención en salud
 Mejorar la prestación de servicios a través de la implementación de un programa de
auditoria para el mejoramiento de la calidad

3 CONSTRUYAMOS UN PLAN DE AUDITORIA

3.1 PLAN DE VISITA DE AUDITORÍA

1. Empresa para auditar: EPS AUDISALUD

2. Ente auditor: Secretaria Distrital de Salud
3. Equipo auditor:
• María Camila Carvajal Zafrane MC
• Laura Natalia Castañeda González.LC
• Gina Paola Castellanos Vásquez GC
• Delia Yurani Cabrera DC
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4. Lugar y fecha: 13 y 14 de noviembre de 2019

País: Colombia
Ciudad: Bogotá
Localidad: Puente Aranda
Dirección: Calle 13 N° 63 – 27
5. Objetivo general de la visita de auditoría.
Verificar las condiciones de habilitación de la entidad responsable de la operación de
aseguramiento en salud (EPS Audisalud), así como los estándares de oportunidad y
acceso de acuerdo con la normatividad vigente (RESOLUCIÓN 2515 DE 2018).
6. Objetivos específicos de la visita de auditoría.
• Verificar los ítems de habilitación para EPS correspondientes a atención al
usuario e información para el afiliado
• Verificar los ítems de habilitación para EPS correspondientes a PQRST
• Verificar los ítems de habilitación para EPS correspondientes a autorización de
servicios médicos, medicamentos e insumos
7. Aspectos para verificar en la visita de auditoría (de acuerdo con las funciones de la
EPS frente al SOGC).
1. Atención al usuario e información para el afiliado
1.1. Política, procesos y procedimientos de la entidad para la atención al usuario a
través de diferentes canales de comunicación (Criterios y estándares de
operación territorial OT).
1.2. Red de oficinas y puntos de atención al usuario (OT).
1.3. Disponer de una estrategia multimodal y continua de comunicación e
información al afiliado (OT).
2. Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas
2.1. Sistema estandarizado de recepción, análisis, gestión y resolución de
peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y denuncias que permita el acceso
permanente a las mismas por parte de las entidades que ejercen inspección,
vigilancia y control del sistema (OT).
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2.2. Sistema estandarizado de registro, seguimiento y resolución de tutelas que

permita la trazabilidad de estas al interior de la entidad y por parte de entidades
que ejercen inspección, vigilancia y control del sistema (OT).
3. Autorización de servicios médicos, medicamentos e insumos
3.1. Proceso para la autorización de servicios (OT).
3.2. Proceso de referencia y contrarreferencia.
8. Soportes documentales iniciales, necesarios para la visita de auditoría.
1. Documento con los procesos, procedimientos, canales de atención y herramientas
para la atención al usuario, según cada modalidad de atención, como:
a. Presencial
b. Virtual web
c. Telefónica
2. Documento con la descripción de la red de oficinas y puntos de atención al usuario,
en la cual se precisen las modalidades de atención, la ubicación geográfica de las
oficinas y puntos de atención y la capacidad de atención a instalar.
3. Manual o instructivo específico para cada tipo de solicitud peticiones, quejas,
reclamos, sugerencias y denuncias.
4. Manual de procedimientos de la entidad para la recepción, trámite y solución de
peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias, de conformidad con lo
dispuesto por la Ley 1755 de 2015 y las instrucciones que al respecto imparta la
Superintendencia Nacional de salud.
5. Manual o instructivo específico para el registro, seguimiento y resolución de tutelas.
6. Manuales de procesos y procedimientos de la entidad para la recepción, trámite y
autorización de servicios médicos, medicamentos e insumos.
7. Manual de proceso de referencia y contrarreferencia.
9. Plan de actividades a desarrollar en la visita de auditoría (fecha, actividad a
realizar, responsable de la EPS, auditor a cargo, lugar, hora y observaciones. Así:
ACTIVIDAD RESPONSABLE AUDITOR
FECHA LUGAR HORA OBSERVACIONES
A REALIZAR DE LA EPS A CARGO

13/1 Planificación de Gerente, MC, LC, GC y Gerencia 08:00 Las Entidades presentan
1 la auditoria Coordinador del DC Eps el equipo de trabajo
Audisalud correspondiente.
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SIG. .
13/1 Elaboración de Gerente, MC, LC, GC y Gerencia 08:30 Se reúnen los Auditores
1 plan de trabajo Coordinador del DC Eps del Ente Territorial y los
SIG y demás Audisalud Administrativos de EPS
responsables de Audisalud con el fin
área Planificar la Auditoria.

13/1 Revisión de la Coordinador del MC, LC, GC y Sala de 09:00 Se hace entrega al equipo
1 documentación SIG DC Juntas auditor, toda la
aportada documentación requerida
(Manuales de Procesos y
procedimientos por área)
para revisión.
13/11 Reunión de apertura Gerente, MC, LC, GC y Sala de 09:30 Se realiza apertura y firma de
de la auditoría Coordinador Juntas actas para dar inicio al
DC programa.
SIG
13/11 Desarrollo de la
auditoria
13/11 Verificar la Trabajo Social MC, LC Sala de 10:00 La entidad cuenta con:
Disponibilidad y Juntas a) La implementación de un
funcionamiento de
sistema de atención al usuario
canales de atención al
que cumpla con los principios
usuario de la entidad.
de objetividad y buen trato
definidos por la
Superintendencia Nacional de
Salud.
b) Formularios para la
realización de trámites y
servicios a disposición de los
usuarios, ciudadanos y grupos
de interés.
c) Medios electrónicos que
permiten gestionar
certificaciones y constancias,
garantizando la seguridad y
privacidad de la información.
d) Una estrategia de desarrollo
de tecnologías móviles para
mejorar el contacto y la
atención de los afiliados.
e) Una evaluación periódica
detallada por servicios, de la
satisfacción de sus usuarios con
el proceso de atención.
13/11 Verificar la Trabajo Social GC , DC Se visitan 10:00 Descripción detallada de la red
Disponibilidad y las sedes de de oficinas y puntos de atención
funcionamiento de red atención al usuario y modalidades de
de oficinas y puntos atención (Presencial, Virtual,
de atención al usuario. entre otras), en la cual se
precisen la ubicación geográfica
y la capacidad instalada con
detalle municipal.
Las oficinas de atención al
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usuario deberán cumplir con las

instrucciones que defina la
Superintendencia Nacional de
Salud. Deberán ofrecer atención
personalizada, estar ubicadas en
sitio de fácil acceso y dotadas
de las herramientas logísticas y
tecnológicas necesarias para su
normal funcionamiento. Su
horario de atención deberá ser
acorde a las necesidades de los
usuarios.
Disponer de información
electrónica (web, email),
telefónica y presencial sobre la
red de prestadores primarios y
un sistema de consulta del
prestador primario asignado a
cada afiliado.
La entidad implementa
ventanillas únicas priorizadas
13/11 Verificar el Trabajo Social MC, LC Sala de 10:30 a) Sistema de atención al
Funcionamiento del Juntas afiliado que contenga como
sistema de atención al mínimo:
afiliado informando
b) Línea nacional gratuita (24
permanentemente por
horas)
lo menos de lo
dispuesto en el c) Disponibilidad permanente
artículo 2.5.2.3.3.4, de la página web y atención
del Decreto 780 de telefónica.
2016 Único del sector
d) Información permanente en
Salud.
los puntos de atención sobre los
prestadores que conforman la
red integral de prestadores de
servicios de salud.
e) Reportes de seguimiento
periódico a la atención de los
usuarios para mejoramiento
continuo de la misma.
f) Reporte de funcionamiento y
evidencia de actualización de
los diferentes canales de
comunicación.
g) Cobertura de trámites y
servicios que se solucionan a
través de cada canal de
comunicación.
h) Disponibilidad de
información permanente y de
calidad sobre los temas
dispuestos en el artículo
2.5.2.3.3.4. del Decreto 780 de
2016 Único del sector Salud.
i) Procesos y herramientas que
permitan que los usuarios
conozcan el monto de la
facturación de las atenciones
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hospitalarias según la
información dada por el
prestador.
Verificar que se Trabajo Social MC, LC Oficina 11:00 a) Funcionamiento del sistema
cuente con múltiples SIAU de peticiones, quejas, reclamos,
canales presenciales y sugerencias y denuncias de la
virtuales que operan entidad, que permita su
de forma integrada, trazabilidad.
para la atención y
b) Claridad y disponibilidad de
solución de
la información sobre peticiones,
peticiones, quejas,
quejas, reclamos, sugerencias y
reclamos, sugerencias
denuncias, en los diferentes
y denuncias.
canales de comunicación.
c) Análisis de casos trazadores
para el proceso de respuesta
según tipo de solicitud. d)
Seguimiento trimestral el
interior de la entidad a las
peticiones, quejas, reclamos,
sugerencias y denuncias.
e) Revisión anual y
actualización de las
herramientas y procedimientos
del sistema de peticiones,
quejas, reclamos, sugerencias y
denuncias de la entidad por
parte del comité de contraloría
interna.
f) Indicadores actualizados
mensualmente sobre volumen
de peticiones, quejas, reclamos,
sugerencias y denuncias,
oportunidad de respuesta y
solución.
g) Revisión anual de la
efectividad y oportunidad del
sistema de peticiones, quejas,
reclamos, sugerencias y
denuncias de la entidad por
parte del comité de contraloría
interna.
Verificar que se Trabajo Social GC, DC Sala de 14:00 a) Funcionamiento del sistema
cuente con múltiples Juntas de registro, seguimiento y
canales presenciales y resolución de tutelas al interior
virtuales que operan de la entidad, el cual permita su
de forma integrada, trazabilidad.
para registro,
b) Claridad y disponibilidad de
seguimiento y
la información sobre la acción
resolución
de tutela y los mecanismos para
su seguimiento al interior de la
entidad, en los diferentes
canales de comunicación.
c) Seguimiento mensual a la
totalidad de los trámites de
tutela en los que se encuentre
vinculada la entidad.
d) Revisión anual y
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actualización de herramientas y
procedimientos relacionados
con la acción de tutela a cargo
del comité de contraloría
interna.
e) Revisión semestral de la
efectividad y oportunidad de la
entidad en las acciones de
tutela, revisadas por parte del
comité de contraloría interna.
Verificar el Sistema Jefes de GC, DC Sala de 15:00 a) Funcionamiento de los
estandarizado de Autorizaciones y Juntas procesos de autorización, a
autorización de Referencias través de:
servicios y
b) Operatividad de los canales
agendamiento de
de comunicación con el
citas, que evidencie el
paciente y plataforma
mejoramiento
tecnológica para conexión entre
continuo del proceso
sedes, oficinas y puntos de
atención en el país.
c) Entrenamiento para el uso del
sistema de autorizaciones de la
entidad de los equipos
dedicados a la atención al
usuario.
d) Disponibilidad de
mecanismos de autorización
electrónica de servicios y
asignación de citas para los
afiliados
e) Información para los
afiliados sobre autorización de
servicios y asignación de citas
en los diferentes canales de
comunicación de la entidad.
f) Análisis de efectividad y
oportunidad en la asignación de
citas y autorización de
servicios. Este análisis debe
incluir los indicadores de
efectividad y oportunidad en la
asignación de citas y
autorización de servicios
actualizados.
g) Evidencia de un plan
estratégico de la entidad para
mejorar la efectividad y
oportunidad de la autorización
de servicios.
h) Información disponible sobre
el trámite a través de Mipres.
Verificar la Operación Jefes de MC, LC Sala de 16:00 Evidencia de la implementación
del proceso de Autorizaciones y Juntas de un plan estratégico de la
referencia y Referencias entidad para mejorar la
contrarreferencia con efectividad y oportunidad del
efectividad y proceso de referencia y
oportunidad. contrarreferencia.
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14/11 Informe NA MC, LC, GC, DC Sala de 08:00 Revisión por parte del equipo
Juntas auditor de los resultados
obtenidos en el proceso de
Auditoria
14/11 Reunión de cierre Gerencia, jefes de MC, LC, GC,DC Sala de 11:00 Socialización y Discusión de
Área, Coordinador Juntas resultados
SIG

4 CONCLUSIONES

1. El sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud (SOGCS) se creó como

respuesta a las necesidades de garantizar la prestación de servicios de salud bajo bajos los
principios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, siendo
actores del sistema las EAPB mediante la implementación del programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud.
2. Los auditores aplican el conocimiento, aptitudes y experiencia necesarios al desempeñar los
servicios de auditoría, con honestidad, diligencia y responsabilidad (Cifuentes, 2014). La
auditoría para el mejoramiento de la calidad debe realizarse con el fin de buscar mejoras en
la atención de los usuarios y nunca debe ser un obstáculo que retrase la atención o ponga en
riesgo la vida y seguridad del paciente.
3. Es deber de las EAPB dentro de su plan de sus acciones de auditoria verificar la suficiencia
de su red prestadora de servicios de salud, así como el estado de habilitación tanto de las
IPS como profesionales independientes que pertenezcan a su red y el sistema de referencia
y contrarreferencia, todo en caminado en el cumplimiento de los principios de la calidad en
la prestación de servicios de salud.
4. El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad tiene como fundamento el usuario, por esta
razón la evaluación de la satisfacción del usuario dentro del sistema es primordial para las
EAPB y para las IPS.
5. Se cuenta con el respaldo de normatividad presente como el decreto 1011 de 2006 que
aporta con el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios,
desde el programa de auditoria para el mejoramiento.

5 BIBLIOGRAFIA
1. https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/sistema-obligatorio-garantia-
calidad-SOGC.aspx o puedes poner link de decreto 780 de 2016 del ministerio de salud
y protección social
TALLER N° 4 AUDITORÍA DE LA CALIDAD

2. https://symplificasupport.zendesk.com/hc/es/articles/360001526792--Qu%C3%A9-son-
las-EPS-
3. https://www.esan.edu.pe/conexion/actualidad/2015/10/22/cuales-son-pasos-para-
auditoria-salud-basada-evidencias/
4. Constitución Política de Colombia [Const.] (1991) Articulo 49 [Titulo II]. 18 ͣ Ed.
Panamericana.
5. Edwin, C. R., Díaz Rocca, L. H., & Ricardo, R. M. (2008). Avances del proceso de
calidad en la prestación delos servicios de salud en Colombia. Recuperado de
6. http://revistas.unimagdalena.edu.co/index.php/duazary/article/view/671/0
7. Kerguelén, C. (2008). Calidad en salud en Colombia, Los principios. Bogotá,
Colombia: Scripto Ltda.
8. RESOLUCIÓN 2515 DE JUNIO 15 DE 2018 -. (s. f.). Recuperado 16 de noviembre de
2019, de http://legal.legis.com.co/