VNI

Dr Rodrigo Soto Figueroa.

UCI Hospital Clínico FACh.
Clínica Alemana-UDD
 CPAP en SAHOS

• Es una columna de presión (+)

contínua.
• En SAHOS sostiene las paredes
faríngeas “como un tutor”.
 CPAP en falla respiratoria
• Efecto principal: aumento de volúmen
de gas torácico. (CRF)
- …mejoría de la paO2…
- …mejoría de compliance…

CPAP
Boussignac Mask

FLOW CPAP / PEEP

L/min cm H2O
10 2.5 - 3.0
15 4.5 - 5.0
20 7.0 - 8.0
25 8.5 - 10.0
>25 >10
 BIPAP:

- CPAP + presión de soporte (ó IPAP).

- Determina volúmen corriente. (6-8 ml/kg)

 Rasgos esenciales VNI:

• Compensación de Fugas.

• Bloqueo de alarmas
Trends in Nosocomial Infections and
Mortality associated With NIV in
AECB.

Girou, Emmanuelle PharmD; Brochard,

Laurent MD
JAMA. 2003, 290 (22): 2985-2991.
JAMA. 2000; 284:2361-2367.
 Premisa:

• Paro cardíaco, Coma, hipoxemia

profunda, shock, secreciones
copiosas, mala defensa de la vía
aérea: DEBEN INTUBARSE DE
PARTIDA.
 Modo de inicio:
• ¡ Explicar !!!!.
• Destinarle tiempo.
• CPAP con la mano, 6cm y subiendo, para
SaO2 y tolerancia.
• Agregar IPAP con la mano, para Vt y
tolerancia.
• Poner arneses.
 Cuidados 2 hrs iniciales:
• Tolerancia (actitud).
• Frecuencia resp bajando.
• Hiperadrenergia en regresión:
– Part.
– FC.
– Arritmias.
• pH y pCO2
 Uso aprobados de VNI
• EPOC.
¡¡ DO IT !!

• EPA.

• Inmunosuprimidos.

• DNR

• Neuromusculares y Postoperados ( * )
VNI para EPOC
 Asistencia ventilatoria en
EPOC:
VNI precoz, ante:
Patrón de casi fatiga:
Frec Respiratoria > 25 /min.
Disnea moderada a severa (adrenergia)
pH < 7.35 , paCO2 > 45
( Bach, consensus, Resp Care ´97)

Finalmente 1/3 requiere intubación.

 VNI para EPOC

• Kramer (Respir crit care med ´95), Bott (Lancet

´93), y Brochard (NEJM ´95), demuestran con VNI:

Intubación: 26 vs 74%
Complicaciones: 16 vs 48%
Mortalidad hospitalaria: 9 vs 29%
Estadía hospitalaria: 23 vs 35ds.
Mejoría gasométrica
Mejoría sintomática
IC

IC
Carga Umbral
¿ Cómo actúa VNI en EPOC
?
Alivio de trabajo muscular con VNI
 Sano

Obstructivo

Mecanismo de atrapamiento dinámico.

 Sano

Obst + BIPAP

Mecanismo de alivio por VNI

 Mecanismos de alivio AECB en
BIPAP:
El IPAP:
• ↓ Frecuencia Respiratoria.
• Aumento de flujo Inspiratorio.
• Acortamiento de Tpo Inspiratorio.

∴ alarga la espiración y “el desinfle”

El EPAP:
• Alivia la Carga Umbral Inspiratoria.
 VNI para destete en EPOC

Prospectivo, Randomizado, Controlado, N pequeño 17 vs 17.

VNI permitió:
• Extubación precoz.
• Reducción de días en respirador…
• …sin aumentar los fracasos de extubación.
• ND Mortalidad o estadía en UCI.
• Debe considerarse VNI como recurso de
uso sistemático en Crónicos difíciles de
destetar.
Girault C,Daudenthun I et al
AJRCCM 1999;160:86–92.
Nava et al.
N: 50 EPOC fracasados a Ensayo en TT a 48 hrs de VM.
pH 7.18, pCO2 92, trast del sensorio

VNI PSV
• Neumonia 0% 28%. (S)
• Días en VM 10 16.6 (S)
• Días UCI 15 24 (S)
• Destete 60 ds 88 68% (S)
• Mortalidad 8 28%. (S)
Ann Int Med 1998 128; 721-28
 Resumen Ventilación no
Invasiva en EPOC:
Utilidad Indiscutible en:
• Manejo de Exacerbaciones severas de EPOC.
• Weaning temprano de Ventilación Invasiva.

• No hay data consistente para recomendarla:

– En crisis modestas
– En manejo Crónico electivo.
• BIPAP + Oxígeno pudiera ser de beneficio en
pacientes con hipercapnia marcada.
VNI para EPA
 Efectos Cardíacos

• El corazón Insuficiente es exquisitamente

sensible a la reducción de la post carga…

CCM 2006, vol 34, N° 9 p 268-277

 Efectos Pulmonares de VNI/CPAP.
Lenique - Brochard et al. AJRCCM 155: 500-505.

9 pts en falla cardíaca aguda.

CPAP 10 cm H2O:

– ↑ Compliance p < 0.05.

–↓ R V A p < 0.05.
– ↓ W Resp p < 0.05.
– ↓ TTI p < 0.05.
 Efectos HDN de VNI/CPAP.
Lenique - Brochard et al. AJRCCM 155: 500-505.

9 pts en falla cardíaca aguda. CPAP a 10

cm H2O:

– ↓ Inflexiones negativas de la presión

Intratorácica p < 0.001.
– ↓ presiones transmurales de llene de
VI. Sugiriendo mejor performance
cardíaca.
– ND: CI o IVS.
N: 15 pts
9 sanos

Naughton, Matthew T.; Rahman, M. Atiar; Hara, Kazuhiro; Floras, John S.; Bradley, T.
Douglas. Circulation 1995;91:1725-1731
 “Vaiven” de
presión
esofágica

○ s/CPAP

● CPAP

Pe ee: pres esofag end expir.

Pes amp: Amplitud de “press swing”
Notar aumento de Pes(+) y reducción de swing pressure en CPAP
Naughton, Matthew T.; Rahman, M. Atiar; Hara, Kazuhiro; Floras, John S.;
Bradley, T. Douglas. Circulation 1995;91:1725-1731
Laplace

T Sist

T sist α radio2
Gran esfuerzo
inspiratorio

(-) (-)

(-)

Ptm = Pcav – Ppl

Ej pVI = 140 - (-30).
ptm VI = 170 ↑
•CPAP “ablanda Pulmón”.
•MV+CPAP alivia presiones (+)
negativas
(+)
CPAP + 15

(+)

PtmVI: 140 – (+15)

ptmVI: 125 ↓
 Resumen fisio VNI:
• VNI / CPAP reclutan alvéolos y mejoran
la oxigenación.

• Esto mejora la Compliance y alivia el

trabajo respiratorio.

• El alivio de la presión negativa

intratorácica alivia la post carga.
O2 / CPAP / BIPAP.
S Urgencia. N: 83.
Edad: 68
FE 54%
Park: CPAP/ BIPAP vs O2 convencional:

• Mejoría precoz de PA/FI

• “ score de Disnea.
• “ Frec Respiratoria .
• Intubación 7% vs 42% p<0.001
• < Mortalidad a 15 días p<0.005.

• ND en IAM entre CPAP y BIPAP

 VNI

O2
727 pts. 31% SCA, 27% HTA, 14% CHF

Resultado: necesidad de intubar, mortalidad

hospitalaria

15/559 trabajos incluídos.

 45% Reducción de Mortalidad

• S Para CPAP : RR, 0.53

– 95% CI: 0.35-0.81

• NS para BIPAP : RR, 0.60

– 95% CI: 0.34-1.05.

• S para VNI En conjunto: : RR, 0.55.

– 95% CI: 0.40-0.78.
10% vs 20%

10% vs 20%
 Necesidad de Intubar:

• S para CPAP RR:0.40.

– 95% CI: 0.27-0.58;
• S para BIPAP RR: 0.48.
– 95% CI: 0.30- 0.76;

• S para VNI en conjunto RR: 0.43.

– 95% CI: 0.32-0.57
“3 CPO trial”

NEJM 2008;359:142-51
 26 Ss de Urgencia 2003-2007.
N : 1069 pts
Edad: : 77á

O2 : 367 pts
CPAP : 346 “
BIPAP : 356 “
 Resumen 3CPO/NEJM:
Mejoría en:
• Indice de Disnea.
• F C.
• pH.
• pCO2.

Sin diferencia en:

• Mortalidad (9.8 vs 9.5%).
• Intubaciones. (ojo 2.8 a 18% intubaciones sin crossover)
(Salman, Milbrand, Pinsky C Care 2010: 14: 303)
Críticas a 3CPO. M Antonelli, Florence 2009

• Los mas graves excluídos de entrada.

• 19.4% no completaron el protocolo.
• 20% de “crossover” de clásico a VNI.
• No definió criterios de intubación.
• % RIP << que metanálisis. ( 9 vs 15%)
• Poca Hipoxemia. paO2 med 74mmHg.
21 estudios.
N: 1071
VNI:
• < Mortalidad : RR 0.60 95% CI 0.45 to 0.84 NNT 13
• < Intubaciones: RR 0.53 95% CI 0.34 to 0.83 NNT 8
(16 vs 29%)

• ND entre CPAP y BIPAP en ambos criterios

SIN aumento de IAM:
• Durante VNI :RR 1.24, 95% CI 0.79 to 1.95 NS
• Después VNI :RR 0.82, 95% CI 0.09 to 7.54 NS
 CPAP

Mortalidad

BIPAP

CPAP vs BIPAP
Intubación
 Resumiendo VNI/EPA:
• La VNI en EPA alivia la disnea, la taquipnea, la
acidosis, la hipoxemia.

• Pudiera reducir la tasa de intubación y la

mortalidad Hospitalaria.

• CPAP, BIPAP no aumentan IAM.

• Efecto de BIPAP difícil de demostrar **

Inmunosuprimidos
 Hilbert : CPAP en falla resp severa en
hematológicos neutropénicos en UCI.

N:64
• CPAP exitoso en 25% (16 of 64), todos
sobrevivieron.

• Falla Hepática y SAPS II elevado fueron

predictivos de fracaso de CPAP.

CCM. 2000;28(9):3185-3190.
Hilbert : NIV vs Oxígeno en Hematológicos neutropénicos
con Pa/FI < 200, fiebre, infiltrados pulmonares

N:52.
• Intubación 12/26 vs 20/26 S
• Reducción Significativa en:
– Neumonia S
– Sinusitis S
– Mortalidad UCI S
– Mortalidad Hospitalaria S

NEJM. 2001;344(7): 481-487.

 Antonelli M, et al. VNI para Falla resp
aguda en transplantados.

RCT: VNI vs manejo convencional

N: 40. O2 VNI
Intubación 70 vs 20%. p 0.002
Estadía UCI 9 vs 5.5 p 0.03
Mortalidad UCI 50 vs 20%. p 0.05

JAMA 2000; 283:235–241

VNI para Falla Resp Aguda en SIDA con PCP.
Confalonieri , Calderini et al.

N: 48 pts O2 VNI

Intubación : 100 vs 23% S

Mortalidad : 38 vs 0% S
Neumotorax : 37.5 vs 8.3% S
Δ estadía UCI : S
Δ Mort UCI : S

ICM 2002 Sep;28(9):1233-8. 2002

 VNI para SDRA

• Intento de trat no intubado: 50%

fracasos, los que se intuban fallecen
más.
¡ Niet !!!
 VNI en Injuria/SDRA:
• Pudiera haber efecto favorable en falla
respiratoria pura de “bajo grado”.
• Grupos con pericia ++
• Fracaso esperable entre 50 y 80%
• Los pacientes que fracasan tienen mayor
mortalidad.
• Usar recomendaciones sobre riesgo de
fracaso.
Antonelli, Conti et al: NIV vs Conventional
in ARDS.

OJO: N: 64 SDRA (de 486 en total).

randomizó VNI vs manejo convencional.

• Δ Mortalidad en UCI: NS. ( ¿ x bajo n ? )

• Mejor PAFI a 1hr.
• 31% de Intubación.
• Menos Sinusitis, Neumonitis, complicaciones con el tubo.
• Días de Ventilación 3 vs 6, y Estadía en UCI de 7 vs 14 ds.

SAPS > de 35 y PAFI a 1 hr < 175 buenos predictores de

fracaso en VNI.

NEJM 1998: 339 (7) p429-435

 Antonelli, M, Conti et al Multicenter Survey: NIV as a
first line intervention for ARDS. CCM, 2007 35 n·1 p18.

n: 147 de 479 ARDS (332 intubados de entrada)

• Evitaron Intubación 54%. ( ojo 74 de 479 ARDS )
• NAVM 2 vs 20% p<0.001
• < morbilidad.
• < estadía en Ventilador.
• < mortalidad en UTI: 6 vs 53% p< 0.001 ( !!! )

Grupo seleccionado de pacientes menos graves

NIV in Severe Hypoxemic Resp Failure:
Ferrer , Esquinas et al.
AJRCCM 2003, 168: 1438-1444

RCT. n: 105 (64 ICC, Inmunosup, EPOC)

VNI vs FIO2 alta: Falla Resp Hipoxémica,
• Intubación 25 vs 52% p: 0.01
• Shock séptico 12 vs 31% p: 0.028
• Mortalidad: 18 vs 39% p:0.028 ??
• VNI factor independiente de reducción
Intubación y de mort a 90 ds
Benefits and risks of success or failure of noninvasive
ventilation Demoule A , Girou E, Richard JC, Taille S, Brochard L..
Int Care Med 2006, Nov, 32 (11); 1756-65.

n: 524 pts que requerían Ventilación Mecánica.

• VNI favorable en EPOC, EPA y falla
respiratoria “de novo” (n:299 pacientes).

• En falla “de novo” el índice de fracaso de VNI

fue mayor.
• El Intento frustro de VNI → > mortalidad,
(OR 3.24, CI 1.61-6.25).
VNI para weaning
N: 43 pts con 3 fallas en prueba de destete, 2 centros.

VNI Tubo en T p

Días en VM 9.5 ±8
8 20.1 ±13
13 0.03
Días en UCI 14 ±9 25 ±12.5 0.02
Días hospital 27.8 ± 14.6 40.8 ± 21.4 0.026
Traqueotomía 1, 5% 13, 6% 0.001
N nosocomial 5, 24% 13, 6% 0.042
Shock septico 2,1% 9, 4% 0.045
Sobrevida UCI 19, 9% 13,6% 0.045
Sobrevida 90 dias 0.044

PERO 14 de 21 pacientes por rama eran EPOC o ICC

 VNI para fracaso de Weaning en Falla
Respiratoria Aguda. 37 centros
N: 980 pts. 25% reintubación.
Detenido a 114 x rama.

• Mortalidad con VNI : 25% vs 14%.

• Demora en reintubar : 12 vs 2.5 hrs.

EPOC (25) se reintubaron MENOS en VNI

Esteban, Andres; Frutos-Vivar, Fernando et al
N Engl J Med 2004;350: 2452-60.
Conc:

La VNI no reduce reintubación ni

mortalidad en Falla Respiratoria Aguda.

Esteban, Andres; Frutos-Vivar, Fernando et al

N Engl J Med 2004;350: 2452-60.
Objetivo:

En grupos no seleccionados, la VNI no
reduce la necesidad de reintubación en
falla resp post extubación.

☺ ¿El empleo precoz de VNI sí lo reduce

en una población de alto riesgo??
N: 97
>48 hrs V Mecanica, destete exitoso estándar. 3
centros.

Grupo de riesgo falla resp postextubación:

• ICC.
• Hipercapnia.
• Comorbilidades.
• Mal manejo de secreciones.
• Mas de un fracaso en prueba de Destete.
• Obstrucción Vía Aérea Alta.
Nava. CCM 2005
 VNI (48) Convenc (49) p

Reintubación: 4 12 0.027

(Crit Care Med 2005; 33:2465–2470)

 no reintubado reintubado

Días en UCI 8.6 ± 5 24 ± 30 <.001

Mortalidad asociada 3 63 < .01

A reintub

Reducción mortalidad
en UCI x reducción de -10% <.01
Intub x uso de VNI

Conc : VNI previene falla respiratoria postextubación

en una población “de riesgo.”
(Crit Care Med 2005; 33:2465–2470)
 Comentario Nava. CCM 2005

1° Confirma a EPOC, ICC, obstrucción

alta como “grupos de riesgo
beneficiables” de VNI.

2° Propone un rol a la precocidad en su

uso.
¿ y en post operados ??
RCT prospectivo. BIPAP vs convencional
N: 48 pts en falla respiratoria post op.

Intubación : 50 vs 21% p0.035.

Fallecidos : 37.5 vs 12.5% p 0.045
Dias UCI : ND.
Días Hosp : ND.

VNI segura y efectiva en reducir intubaciones

y mortalidad después de resección pulmonar.
 15 UCIs. 2002-03

Laparotomía
≥ 90 min.
PA/FI <300
15

N: 209
CPAP Helmet
N: 209 pts (diseño 600 pts)

• Intubación 1 vs 10% p 0.005 RR: 0.099; 95% CI, 0.01-0.76

• Neumonia 2 vs 10% p 0.02 RR, 0.19; 95% CI, 0.04-0.88
• Infección hda op 3 vs 10%, p 0.03
• Sepsis 2 vs 9% ; P=.03**

• ND: Días de UCI/Hospital.

• Mortalidad 0 vs 3: tendencia pero NS

**: 33% Neumonia,

67% fístulas
N: 56 RCT prospectivo.
CPAP +10 Profiláctico post op Aneurismas TA.
(*= PA/FI < 100, atelectasias, intubación, neumonia)
• Complic * : 7 vs 24. p 0.019
• Días UCI : 8 vs 12 NS
• Días hosp : 22 vs 34 p 0.048

HDN PA/FI
 Chest 2009: 135; 1252-59

N: 500. CPAP +10 x ≥ 6 hrs vs intermitente

Neumonia, intubación, PA/FI < 100.
Complic : 12 vs 25 p 0.03
Reingresos UCI : 7 vs 14 p 0.03
 ND: Estadía,
Consumo opiáceos

No hubo: Dilat
Gástrica,
aspiración

S S
S
 Orden de No Intubar
• Hay tasas de sobrevida en EPOC de 52%
y 75% en ICC.
El sacrificio se justifica.
• En Ca terminal, falla post extubación,
sólo para ganar tiempo o alivio efectivo,
siempre que se obtenga**.
• ** Fijar objetivos de la terapia
Levy MM, Tanios MA, Nelson D, et al. Outcomes of patients
with do-not- intubate orders treated with noninvasive
ventilation.
Crit Care Med 2004; 32:2002–2007
Gracias