Manual de Bolsillo

para
Enfermería
Intensivista

Lic. Sosa Eduardo

El presente resumen intenta plasmar de manera
sistemática métodos y herramientas
relacionadas al cuidado y/o acciones que
realiza el personal de enfermería en el área de
Terapia Intensiva de Adultos.
 Lavado de Manos

● Lavado de manos social

● Lavado de manos antiséptico
● Lavado de manos con soluciones de base alcohólica
● Antisepsias prequirúrgico de manos

(OMS)
Reduce en un 50% el riesgo
de infección
 N.B.I.
(Según V. Henderson)

1 Oxigenación
2 Alimentación
3 Eliminación
4 Movilidad
5 Descanso
6 Vestimenta
7 Termorregulación
8 Piel y tegumentos
9 Seguridad / dolor
10 Comunicación
11 Religión
12 Trabajo
13 Entretenimiento
14 Aprendizaje
 Valoración inicial

Una completa valoración inicial será de gran

ayuda para poder desarrollar estrategias
oportunas frente a cada problema que se
detecte. Es por eso que se propuso de manera
práctica un proceso de recolección de datos, el
cual nos aporta información más que suficiente
para poder identificar y clasificar a cada
paciente.

Estructura

Presentación: Nombre y
apellido, edad, diagnóstico
médico.

Antecedentes:
Comorbilidades, días de
internación, intercurrencias.

Evolución: Valoración vital,

neurológica, respiratorio,
presencia de dispositivos,
escalas, plan de acción.
Lista de verificación que incluye una secuencia
de procedimientos básicos empleados
cotidianamente en el tratamiento de todos los
pacientes en estado crítico.
Dr. Carini Federico, Dr. San Roman Eduardo, Dr. Giannasi Sergio
 Parámetros Vitales

Frecuencia Tensión Arterial

Respiratoria
Sistólica Diastólica
12-20 rpm
110/140 mmHg 70/90 mmHg
Frecuencia
Cardiaca Presión Intracraneal(PIC)
60-80 lpm ＜ 20mmHg
Temperatura Presión de Perfusión
Cerebral (PPC)
36,2°-37,2°
80-100 mmHg
SpO2
Presión Intraabdominal (PIA)
94%-100%
5-10 mmHg

Presión venosa central (PVC)

6-12 cmH2O
Presión Auricula derecha (PAD)
0-5 cmH2O
Presión Arterial Pulmonar (PAP)
Sístole ventricular 20-30 mmHg,
Diástole ventricular: 8-15 mmHg
Presión de Enclavamiento Pulmonar (PEP)
4-12 mmHg
Gasto cardiaco
4-8 l/m
Parámetros de Laboratorio
 Auscultación Pulmonar

Vértices
pulmonares

2°E.I.I.L.M.C.
2°E.I.D.L.M.C. 1 1

3 2 4°E.I.I.L.M.C.
4°E.I.D.L.M.C.

4 5 6
7

5°E.I.D.L.M.A. 5°E.I.I.L.M.A.

E: espacio - I: intercostal I: izquierdo - D: derecho - L: línea -

M: media - C: clavicular - A: axilar

Sonidos Normales: Murmullo vesicular

Sonidos Agregados: Sibilancias, Roncus, Crepitantes

DISNEA
CF I: grandes esfuerzos.
CF II: actividades habituales.
CF III: esfuerzos mínimo.
CF IV: en reposo.
 Focos de auscultación Cardiaca

IAM inferior:: Arteria

Coron. Der / Circunfleja
IAM lateral: Arteria
Desc. Ant / Circunfleja
IAM anterior: Arteria
Descendente Anterior
IAM septal: Arteria
Descendente Anterior

Aórtico
2° espacio intercostal derecho, borde esternal derecho

Pulmonar
2° espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo

Tricúspide
4° espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo

Mitral
5° espacio intercostal izquierdo, Ápex cardiaco.
Valoración abdominal

Observación
Auscultación
Percusión
Palpación

Mesogastrio
Valoración NEUROLÓGICA

Hay diferentes niveles de conciencia, estos

se clasifican en(10):

● Alerta: el paciente se encuentra despierto y

orientado, responde a estímulos.
● Letárgico: Duerme a menudo, despierta
fácilmente y responde bien a estímulos,
coherente.
● Obnubilado: despierta a estímulos fuertes,
responde y vuelve a dormirse.
● Confusión: el paciente se muestra
desorientado, con incapacidad para
obedecer órdenes sencillas.
● Estupor: responde a órdenes verbales con
quejidos.
● Semicomatoso: Reacciona al dolor la
respuesta puede ir desde intencionada a
decorticada.
● Coma: Pérdida de las funciones cerebrales,
no responde a estímulos externos.
La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés
Glasgow Coma Scale (GCS)) es una escala de
aplicación neurológica que permite medir el nivel de
conciencia de una persona.

Postura de Descerebración

Postura de Decorticación
Valoración de PUPILAS
 RAMSAY

La Escala de Ramsay, es una especie de escala

subjetiva utilizada para evaluar el grado de
sedación en pacientes, con el fin de evitar la
insuficiencia de la sedación o su exceso.
 RASS

La escala de la agitación y sedación Richmond es una escala utilizada para evaluar el grado de
sedación y agitación de un paciente con necesidad de cuidados críticos.
D
E
L
I
R
I
O
 Valoración de DOLOR

Identificar las características específicas del dolor, y

reconocer el tratamiento de la práctica diaria en la
evaluación del dolor en estos pacientes.

Consecuencias fisiológicas
 Escala numérica - comunicativo

Escala CPOT
(Critical-Care Pain Observation Tool)
No comunicativo
La escala de caída de Morse es una herramienta rápida y simple
para evaluar la probabilidad de que un paciente sufra una caída. Se
analizan seis variables y se ha demostrado que tiene valor
predictivo.

Pulsera verde (Alto riesgo)

 Escala de Braden
(prevención de LPP)

Cuya finalidad es medir, de una forma concreta y objetiva, el

riesgo de aparición de úlceras por presión en los pacientes, en
función de 6 aspectos, que evalúa y puntúa con 3 o 4 grados
Protocolo para el tratamiento de las Lesiones por
Presión
(Actuar de acuerdo a los colores de la lesión)

Previo a la curación lavar previamente con

SOLUCIÓN FISIOLÓGICA
Valoración de Paciente QUEMADO

AB

B
Extensión
Regla de los 9 de Wallace
(E. J Pulaski y C.W. Tenison 1947)

Leve ＜15%
Moderada 15%-25%
Severa 25%-40%
Crítica ＞40%
RCP de Alta Calidad
(Avanzado)
RCP de Alta Calidad
(Avanzado)

120 lpm - masaje

cardíaco
30 compresiones
1 ventilación
 Ventilación Mecánica

Disminuye el trabajo respiratorio

Optimiza el intercambio Descarga la bomba muscular

gaseoso

●Ventilación alveolar ●Capacidad Residual Funcional

●Oxigenación arterial (CRF) = (PEEP)
●Mantiene una presión
inspirada

Mejora la oxigenación Prevenir lesión pulmonar

tisular
 Ventilación
Mecánica
No Invasiva

Total-
face

Oro-Nasales
 Ventilación ● Proveer al paciente un volumen de gas a un
Mecánica determinado flujo, presión y tiempo.
● Generar la mezcla apropiada de gases.
Invasiva ● Filtra, temperatura y humedad.

Mandatario Espontáneo
El ciclo respiratorio El ciclo
es iniciado y respiratorio es
finalizado por el iniciado y
ventilador finalizado por el
TI fijo paciente
TI variable

Factores fundamentales
1.Variable de control (Por Flujo o por Presión-
Variable dependiente)
● TET distal y 2.Variables de fase Son 4:
carina Disparo
traqueal 4 cm Meseta
Ciclado
Base
Mujeres 21-24 cm
Hombres 23-26 cm
Modos ventilatorios
Drenaje Ventricular Externo (DVE)
El drenaje ventricular externo (DVE) constituye una herramienta
diagnóstica y terapéutica debido a que permite el drenaje
de
líquido cefalorraquídeo (LCR) y
la posibilidad de monitorizar la
presión intracraneana (PIC).
El uso de un DVE es un método
eficaz que permite tratar la
hidrocefalia y disminuir la presión
intracraneana. Otras ventajas del
DVE incluyen la posibilidad de la
administración de fármacos
intratecales (ej: antibióticos) y la
obtención de muestras de LCR
en el caso que se requiera.
Precauciones (DVE)
●Asegurarse de que la cabeza
del paciente se encuentre
alineada, en posición neutra
(recta). Evitar la rotación de la
cabeza del paciente hacia los
laterales para evitar la
obstrucción de los vasos del
cuello y no alterar o influir en el
drenaje venoso.
●Cerrar el sistema desde el clamp/llave más proximal al paciente
en caso de:
-Movilizar y/o cambiar de posición al paciente.
–Aspirado de secreciones de la vía aérea o durante una
fibrobroncoscopia.
–Cambios en la graduación de la cabecera de la cama. – Antes
de un traslado.
–Cambio de la bolsa colectora de drenaje.

●Considerar valores normales de PIC entre 5 a 20 mmHg. –

Considerar valores elevados de PIC cuando se encuentra por
encima de 20 mmHg en forma sostenida durante más de 5
minutos. – Considerar una disminución de la distensibilidad
cerebral cuando se observa predominio de onda P2 por encima
de P1.

Buena curva de PIC con distensibilidad cerebral

normal

Buena curva de PIC con distensibilidad cerebral

disminuida - (Predominio de onda P2 por encima
de P1)
Protocolo para el tratamiento de Hiperglucemia en
infusión continua

0 - 80 Avisar al Médico
81 - 120 Nada
121 - 160 2 UI.
161 - 200 4 UI.
201 - 250 6 UI.
251 - 300 8 UI.
301 - 10 UI. Avisar al Médico
Sedación profunda guiada por monitoreo bispectral
(BIS)
El índice de BIS es la forma más validada de monitorización no
invasiva de la consciencia o función cerebral utilizada en el
contexto clínico de la administración de anestesia y sedación. Las
personas despiertas sin sedación generalmente tienen valores BIS
> 97 (cercanos a 100). El número BIS disminuye con la sedación
progresiva inducida por fármacos. Cuando los valores BIS son <
70, la función de memoria se reduce significativamente y la
probabilidad de recuerdo explícito desciende de forma
considerable. Un valor BIS de < 60 tiene una sensibilidad alta para
identificar la falta de consciencia inducida por fármacos. Sin
embargo, en algunas circunstancias y con ciertas combinaciones
de sedantes y analgésicos, las personas inconscientes pueden
tener valores BIS > 60. El mantenimiento de los valores BIS en el
rango entre 45 y 60 garantiza el efecto hipnótico correcto. Los
valores BIS < 30 indica supresión del EEG. Un valor BIS de 0
representa una señal de EEG isoeléctrica (máximo efecto posible).
NIveles de BIS
Covid-19
Sars-coV2
Concepto clave
Es un MICROORGANISMO, de la familia de los coronavirus, que
afecta tanto a humanos como animales, y suelen causar trastornos
respiratorios en muchos casos leves y en otros de más intensidad.
Este tipo de virus suele vivir en murciélagos.

Diagnóstico

● Prueba de ANTÍGENO (Test

de COVID): Consiste en tomar
una pequeña muestra de
sangre, que puede ser de la
punta de un dedo, y analizarla
en un Kit que detecta ciertas
proteínas que genera el virus.

● Prueba MOLECULAR
(Hisopado): reacción en
cadena de la polimerasa (RCP)
Consiste en que un trabajador de la salud recolecta una muestra
de saliva y fluido nasal con un hisopo. Este examen detecta el
material genético del virus de manera exacta.

● Radiografía de Tórax: La mayoría de los pacientes con

neumonía por COVID-19 presentan características de imagen
típicas(Código Blanco).

Recomendaciones

1. Aislar el patógeno, para disminuir transmisión.

2. Reducir sintomatología, para evitar daño orgánico.
3. Proteger el medio interno, para garantizar un correcto
funcionamiento orgánico.
4. Evitar fatiga muscular, para proteger funcion pulmonar.
Alimentación enteral y parenteral
Manejo de catéteres
Alimentación Enteral
Aislamientos
 ECMO
Soporte vital extracorpóreo

La Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) es una terapia

utilizada como soporte vital en patologías de origen cardiaco o
respiratorio graves potencialmente reversibles y refractarias al
tratamiento convencional, durante un periodo corto de tiempo (días o
semanas).
Asistencia veno-arterial (VA), utilizada en caso de fracaso cardiaco
o cardiorrespiratorio. La sangre se drena desde una vena de gran
calibre, normalmente yugular o femoral, a la bomba que la impulsa al
Oxigenador, y después se devuelve al sistema circulatorio por un
acceso arterial carotídeo o femoral tras ser oxigenada.
Asistencia veno-venosa (VV), utilizada cuando el paciente precisa
únicamente asistencia respiratoria, en casos de fracaso respiratorio
aislado recuperable.

Criterios de inclusión: (Hipoxemia)

SEVERA: PaO2/FIO2 menor a 100 con PEEP mayor a 10 por al
menos 4 horas.
AGUDA: menos de 7 días de duración
REVERSIBLE: ECMO permite minimizar la injuria por VILI.
REFRACTARIA: ventilación protectiva, uso de bloqueantes
neuromusculares y pronación.
Criterios de exclusión:
● Enfermedad de base avanzada e irreversible.
● Lesión encefálica significativa e irreversible.
● Impedimento a recibir transfusiones sanguíneas.
● Ventilación mecánica invasiva > 7 días.
● Edad avanzada (>65 años).
● Obesidad mórbida.
● Contraindicación a la anticoagulación.
● Hemorragia del sistema nervioso central.
● Cirrosis con ascitis.
● Inmunodeficiencia severa
Circuito
 ECMO
Soporte vital extracorpóreo

Cuidados de Enfermería:
Clasificación de Residuos
 Electrocardiograma

Derivaciones unipolares
--- RA cara interna del brazo derecho
--- RL cara interna de la pierna derecha
--- LA cara interna del brazo izquierdo
__ LL cara interna de la pierna izquierda

Precordiales V1 a V6
V1 Cuarto espacio intercostal a la derecha del esternón
V2 Cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón
V3 Entre V2 y V3
V4 Quinto espacio intercostal en la línea media clavicular
V5 Quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior
V6 Quinto espacio intercostal en la línea medio axilar
 Ritmos Cardiacos

Ritmo Sinusal: El impulso surge en el nodo SA y se

propaga a través de las aurículas hasta el nodo AV.
lugo viaja abajo del sistema que conduce yb se separa
a través de los ventrículos.

Bradicardia Sinusal: La tasa inferior es de 60 lpm.

La onda P es seguida por un complejo QRS estrecho.

Taquicardia Sinusal: La tasa es superior a 100

lpm. las ondas P caen sobre la ondas T.
 Idioventricular

Aleteo Auricular

Bloqueo de primer grado

Bloqueo de segundo grado (tipo 1)

Bloqueo de segundo grado (tipo 2)

 Taquicardia Auricular

Fibrilación Auricular

Asistolia

Fibrilación Ventricular:
 Fórmulas

Vt ARM
Peso ideal:
Hombres: 50 + 0,91 . [Altura (cm) - 152,4]
Mujeres: 45,5 + 0,91 . [Altura (cm) - 152,4

Resultado x 6 lts/min

SDRA
PaFi: PaO2/FiO2 arm
● > 300) Normal
● 250-300 Distrés respiratorio leve
● 200-250 distrés respiratorio moderado
● Estrés respiratorio severo

GAMAS cte

mg x 1000 x ml/hs
-------------------------- = gama/kg/minuto
ml x 60 x peso

gama x ml x 60 x peso
------------------------------ = ml/hs
mg x 1000
Bibliografía:

● González-Barboteo J.; Maté-Méndez; Gómez-Batiste Alentorn X. Manual de

atención integral de personas con enfermedades crónicas avanzadas. Capítulo
6, p 37-49.
● Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med
2005 Vol. 33, No. 6.
● Carlos Carini F.; Giannasi S.; San Roman J. E. Guía para el manejo de la
analgesia, la sedación y el delirium del paciente en UTI. 1. a edición: (2018). p
30.
● ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA. Pensamiento crítico en la asistencia
del paciente. Cuarta edición. Priscilla LeMone, Karen Burke. Pearson
Educación, S. A., Madrid, 2009, (Vol. I y II).
● Primer Consenso de Úlceras por Presión (PriCUPP). Bases para la
implementación de un Programa de prevención, diagnóstico y tratamiento de las
Úlceras por Presión. Coordinadores: Acad. Fortunato Benaim y Acad. Jorge
Neira. 1° edición. Ciudad de Buenos Aires, República Argentina. Academia
Nacional de Medicina de Buenos Aires. 2016.
● BRUNNER Y SUDDARTH. Manual de diagnósticos de enfermería
medicoquirúrgica. Edición 13.a de Janice L. Hinkle, publicada por Wolters
Kluwer, 2014.
● Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington
Manual® of Critical Care, 2nd edition, de Marin H. Kollef y Warren Isakov,
publicada por Wolters Kluwer Health. 2012 by Lippincott Williams & Wilkins, a
Wolters Kluwer business.
● Guías de la AMERICAN HEART ASSOCIATION del 2020 RCP Y ACE.
Dallas, Texas, EE. UU.
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Cel.: 11-3423-4785