Ventilacin Mecnica en la EPOC

Dr. Orlando Daz P. Universidad Catlica de Chile

Exacerbaciones Definicin

La exacerbacin es un empeoramiento agudo y sostenido de la condicin basal del paciente, superior a la variacin normal da a da.

Exacerbaciones Definicin

La exacerbacin cursa con aumento de la disnea, y/o aumento de la expectoracin, y/o expectoracin purulenta.

Exacerbaciones Definicin

La exacerbacin requiere modificar el tratamiento habitual.

Exacerbaciones: Efectos fisiolgicos

EPOC Limitacin del flujo espiratorio

Exacerbaciones de la EPOC
Flujo espiratorio e inflamacin

Drost et al. Thorax 2005; 60: 2663

Exacerbaciones de la EPOC
Flujo espiratorio y broncoespasmo

Seemungal et al. AJRCCM 2000; 161: 1608.

Exacerbaciones de la EPOC
Efectos del tiempo espiratorio

Volumen pulmonar

VT EELV

TE

Tiempo

Exacerbaciones de la EPOC
Efectos del tiempo espiratorio

Volumen pulmonar

TE

Tiempo

Exacerbaciones de la EPOC
Efectos del tiempo espiratorio

Volumen pulmonar

VT

V atrapado EELV

Tiempo

Exacerbaciones de la EPOC
Efectos del tiempo espiratorio

Volumen pulmonar

VT

PEEPi EELV

Tiempo

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar

Exacerbaciones de la EPOC
Consecuencias de la hiperinflacin pulmonar

Aumento del trabajo respiratorio Disminucin de la fuerza muscular inspiratoria Disnea

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y trabajo respiratorio
PEEPi Elstico esttico Resistivo va area Viscoelstico pulmonar Viscoelstico torcico

Trabajo inspiratorio (cmH2O/L)

16 14 12 10 8 6 4 2 0 EPOC Normal
Esttico Dinmico

Coussa et al. J Appl Physiol 1993; 75: 1711

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y trabajo respiratorio
Volumen

CPT

CRF Normal

VR
Presin

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y trabajo respiratorio
Volumen

CPT

CRF

EPOC

Normal

VR
Presin

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y trabajo respiratorio
Volumen

CPT

EPOC

VR
Presin

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y trabajo respiratorio
Volumen

CPT

EPOC

VR
Presin

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y trabajo respiratorio
Volumen

CPT

EPOC

VR
Presin

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y fuerza muscular

NORMAL

EPOC
Roussos. Eur Respir J 2003; 22: 3s.

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y fuerza muscular

Espiracin

Inspiracin

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y fuerza muscular
2,3
2,1 1,9

Tensin (kg/cm2)

1,7 1,5

1,3
1,1

0,9
0,7 0,5 0,3
Roussos. Eur Respir J 2003; 22: 3s.

0,1 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130

Longitud (%)

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y fuerza muscular

Exacerbaciones de la EPOC
Hiperinflacin pulmonar y fuerza muscular

Insp.

Esp.

Espiracin

Inspiracin

Exacerbaciones de la EPOC
Consecuencias de la hiperinflacin pulmonar

Aumento del trabajo respiratorio Disminucin de la fuerza muscular inspiratoria Disnea

Intercambio gaseoso

Exacerbaciones de la EPOC
Intercambio pulmonar de gases

Q VA

Barber et al. Eur Respir J 1997; 10: 1285

Exacerbaciones de la EPOC
Intercambio pulmonar de gases

PaCO 2

VCO 2 k . VA

Exacerbaciones de la EPOC
Intercambio pulmonar de gases

Volumen alveolar

Componentes

VT: volumen corriente VD: volumen espacio muerto VA: volumen alveolar

Va de conduccin

Unidad alveolar

Exacerbaciones de la EPOC
Intercambio pulmonar de gases

Volumen alveolar

Ventilacin alveolar

VT: volumen corriente VD: volumen espacio muerto VA: volumen alveolar

Exacerbaciones de la EPOC
Intercambio pulmonar de gases

Exacerbaciones de la EPOC Your Title Here de gases Intercambio pulmonar

VT

VD

VA

VA

500
250 250

12
12 30

150
150 150

350
100 100

4.2
1.2 3.0

Exacerbaciones de la EPOC
Intercambio pulmonar de gases

250

Exacerbaciones de la EPOC
Intercambio pulmonar de gases

Conclusiones

Las alteraciones fisiopatolgicas de la exacerbacin son

Agravacin de la limitacin del flujo espiratorio

Acortamiento del tiempo espiratorio

Ambas provocan hiperinflacin dinmica y menor fuerza muscular inspiratoria La consecuencia clnica es disnea

Conclusiones

Las exacerbaciones se acompaan de

Una agravacin de las alteraciones VA/Q Un cambio del patrn respiratorio

Estas alteraciones explican la hipoxemia e hipercapnia

Ventilacin mecnica en EPOC Ventilacin no invasiva Ventilacin mecnica invasiva

Ventilacin mecnica en EPOC

Objetivos Bsicos

EPOC VNI y trabajo respiratorio

EPOC VNI y trabajo respiratorio

EPOC VNI y trabajo respiratorio

PEEP = 5 cmH2O
Presin pleural (cmH2O)
10 5 12 7
gatillado

gatillado

Tiempo (s)

EPOC VNI y trabajo respiratorio

Siete pacientes con exacerbacin EPOC SB respiracin espontnea PSV 10 cmH2O CPAP y PEEP 80-90% PEEPi
Appendini et al. AJRCCM 1994; 149: 1069

EPOC VNI e intercambio de gases

EPOC VNI e intercambio gaseoso

Diaz et al. AJRCCM 1997; 156: 1840-1845

EPOC VNI e intercambio gaseoso

Diaz et al. AJRCCM 1997; 156: 1840-1845

EPOC VNI e intercambio gaseoso

Ventilacin no invasiva en EPOC

Exacerbaciones de EPOC

Comparada con tratamiento estndar, la VNI reduce

El riesgo de intubacin La mortalidad intrahospitalaria La estada en el hospital
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.

Exacerbaciones de EPOC

La VNI reduce mortalidad hospitalaria

Reduccin relativa del riesgo 55% 11 estudios; 940 pacientes
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.

Exacerbaciones de EPOC

La VNI reduce riesgo de intubar

Reduccin relativa del riesgo 65% 12 estudios; 959 pacientes
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.

Exacerbaciones de EPOC

Reduccin de estada en hospital

1,94 das 12 estudios; 959 pacientes
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.

EPOC acude hospital con exacerbacin, acidosis e hipercapnia

Tratamiento estndar y oxigenoterapia controlada

Repetir gases arteriales

pH > 7.35
VNI no indicada

pH 7.30-7.35
VNI recomendada

pH 7.20-7.30
VNI muy recomendada

pH < 7.20
VNI recomendada

Elliott. Eur Respir Rev 2005; 14: 39-42.

EPOC acude hospital con exacerbacin, acidosis e hipercapnia

Tratamiento estndar y oxigenoterapia controlada

20% pacientes con acidosis corrigen pH independientemente de gravedad acidosis

Repetir gases arteriales

1200

Pacientes, nmero

1000 800 600 400 200 0

972

918

199 Total GSA pH < 7.35

250

Pacientes, nmero

200 150 100 50 0

199

40 pH < 7.35 Corrige

Plant et al. Thorax 2000; 55: 550-554.

EPOC acude hospital con exacerbacin, acidosis e hipercapnia

Tratamiento estndar y oxigenoterapia controlada

Repetir gases arteriales

pH > 7.35
VNI no indicada

pH Keenan VNI Control Bardi VNI Control

Intubacin Mortalidad

7.40 7.40
7.36 7.39

2/25 2/27
1/15 2/15

1/25 2/27
0/15 1/15

Keenan et al. Respir Care 2005; 50: 610-616.

Bardi et al. Eur Respir J 2000; 15: 98-104.

EPOC acude hospital con exacerbacin, acidosis e hipercapnia

Tratamiento estndar y oxigenoterapia controlada

20% pacientes con acidosis corrigen pH independientemente de gravedad acidosis

Repetir gases arteriales

pH > 7.35
VNI no indicada

pH 7.30-7.35
VNI recomendada
80% mejora con terapia convencional. Sin embargo, por cada 8 pacientes tratados se evita una intubacin. Resolucin ms rpida disnea.

pH 7.20-7.30
VNI muy recomendada

pH < 7.20
VNI recomendada?

VNI en UCI. 60% se deteriora sin VNI y requiere intubacin. VNI mejora sobrevida.

50% fracasa con VNI. Los que se benefician tienen mejor pronstico. Los que fracasan no evolucionan peor que los intubados desde el inicio.

EPOC acude hospital con exacerbacin, acidosis e hipercapnia

Tratamiento estndar y oxigenoterapia controlada

Repetir gases arteriales

pH < 7.20
VNI recomendada?

Los que fracasan no evolucionan peor que los intubados desde el inicio

Squadrone et al. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310.

Qu ocurre despus del alta

VNI Indicaciones
Indicaciones
Disnea moderada a marcada Taquipnea > 25/min Uso de msculos inspiratorios

Contraindicaciones
Paro cardiorrespiratorio Inestabilidad mdica
Shock de cualquier origen Sndrome coronario agudo Arritmia no controlada

accesorios PaCO2 >45 mmHg pH < 7,35

Ciruga reciente de esfago o va area Incapacidad para ajustar la mscara

facial
Ciruga o quemadura facial reciente Malformacin facial

Agitacin psicomotriz*

Secreciones bronquiales excesivas*

VNI Algoritmo de empleo

Eur Respir J 2005; 25: 348-355.

Ventilacin invasiva en EPOC

Ventilacin invasiva en EPOC Indicaciones

VARIABLE
Frecuencia respiratoria

CRITERIO
>35 respmin-1

PaCO2
PaO2 pH Estado de conciencia Comorbilidades graves

>50 mmHg
<60 mmHg Acidosis respiratoria grave (pH < 7.2) Glasgow < 8 puntos Arritmia /hipotensin de difcil manejo Sndrome coronario agudo Ciruga, trauma, quemadura [facial /va area superior]

Otras

Excesiva cantidad de secreciones Incapacidad de cooperar para VNI Fracaso de VNI

Mito 1: La mortalidad intrahospitalaria es muy elevada

28% 35%

26%

25%

Mito 2: La estada en ventilador es prolongada

Estudio
Snchez, 1987

Mediana Estada (das)

4

Rango
1 20

Nevins, 2001
Breen, 2002

4
2

NA
1 17

Raurich, 2004
Ai-Ping, 2005

6
3

3 14
1 21

Mito 3: El pronstico de los sobrevivientes es psimo

80 70

Mortalidad (%)

60 50 40

Breen

Ai-Ping

30 20 10 6m 1a

Sanchez

2a

3a

5a

Tiempo

Ventilacin invasiva en EPOC Estrategias ventilatorias

Etapa inicial Etapa intermedia Desconexin

Modalidad controlada

Modalidad asistida

Tubo T o PSV

Ventilacin invasiva en EPOC Estrategias ventilatorias

Etapa inicial Etapa intermedia Desconexin

CMV Sedacin profunda Relajacin muscular

PSV Reducir sedacin Suspender relajacin

PVE Dos horas VNI post extubacin?

Ventilacin invasiva en EPOC Estrategia ventilatoria inicial

No empeorar hiperinflacin pulmonar

VT bajo
TE prolongado Resistencia espiratoria mnima

PASOS

Estrategia ventilatoria inicial Volumen corriente

Estrategia ventilatoria inicial Volumen corriente

4

V atrapado (L)

3 VT = 1.44 2 VT = 0.88 VT = 0.47 1

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TE (seg)
Tuxen et al. Am Rev Respir Dis 136: 872-879, 1987.

Estrategia ventilatoria inicial Tiempo espiratorio

Disminuyendo TI Disminuyendo fR

Tuxen et al. Am Rev Respir Dis 136: 872-879, 1987.

Estrategia ventilatoria inicial Tiempo espiratorio

60

40

20

Leatherman et al. Crit Care Med 2004; 32:15421545

Ventilacin invasiva en EPOC Resistencia espiratoria

20
Tubo # 7.0 Tubo # 7.5 Tubo # 8.0 Tubo # 8.5 Tubo # 9.0

Pres (cmH2O)

15

10

0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Flujo (L/s)

Ventilacin invasiva en EPOC Estrategia ventilatoria inicial

VT
FR

Flujo
TE

8 ml/kg 12-15 /min

~60 L/min 3s