MATERIAL INFORMATIVO

Programa de Estudios/Programa Escuela Academica professional de Sesión N°1

Enfermería.
Experiencia Curricular: Cuidado de Enfermería Basíca Semestre 2022-I
Contenido temático: CASO CLÍNICO DE HERIDA LIMPIA

Docente: Mg Isabel Arrese de Reyes.

Mg Roxana Maribel Morán Olaya.

Mg Jacqueline Rosillo Espinoza.

Mg Cruz María Zapata Vásquez.

Tipo de Material Informativo CASO CLÍNICO

Datos del usuario:

Nombre y Apellido: Eusebio Aguirre

Sexo: M

Edad: 65 años.

Peso: 72 Kg

Talla: 1.68 cts.

 Fecha de Ingreso: 15/05/2.012

Domicilio: Calle Real N° 187

Relato

Paciente varón de 65 años de edad con diagnóstico de Cáncer (NM) médula espinal, a la altura de L5-L6 en etapa preoperatoria para laminectomía +
extirpación del tumor.

Después de 5 días se lleva a cabo la cirugía a las 6am estando en el piso de Neurocirugía, recibió 1 gr. IV de ceftriaxona. La cirugía inició a las 9 am.

En el postoperatorio la herida operatoria no presento secreciones ni zona eritematosa el paciente recibió 5 días del Antibiótico terapia profiláctica. Durante
su hospitalización no desarrolló fiebre ni descompensación hemodinámica.

Evaluación cefalocaudal

 Piel: temperatura normal al tacto, hidratada, sin pliegue cutáneo. Presente herida operatoria de aproximadamente 15
cm en la zona L5-L6 escasa secreción, no zona eritematosa. Cubierta con gasa secas y discreta secreción serohemática.

 Cabeza: Normo cefálica, no presenta tumoraciones ni lesiones.

 Cara: Ovalada, sin lesiones, con facies de dolor
 Ojos: Simétricos.
 Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones.
 Boca: Labios simétricos, hidratados, sin lesiones
 Lengua: Hidratada.
 Oídos: Simétricos, con aseo pertinente.
 Cuello: Corto, móvil, normal al tacto, sin presencia de inflamación de ganglios, sin lesiones.
 MsSs: móviles, sin lesiones ambos miembros superiores y de forma simétrica en su longitud, y en los dedos se observa
uñas aseadas.
 Tórax: Simétrico, DLN, ruidos aéreos regulares a la auscultación, usuario fumador
  Abdomen: Presencia de ruidos hidro-aéreos, a la palpación no
dolor.
 MsIs: Simetría, movilidad, sin presencia de lesiones físicas.
 Genitales: Normales.

Antecedentes:

Obesidad +, Diabetes mellitus +, HTA + Tabaquismo +.

Exámenes auxiliares:

Exámenes Preoperatorios normales

Urocultivo negativo.

ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN MODELO DE PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrones funcionales de Marjory Datos objetivos Datos subjetivos
Gordon

Patrón 1: Percepción – manejo

de salud

Patrón 2: Nutricional –
metabólico

Patrón 3: Eliminación

Patrón 4: Actividad – ejercicio

Patrón 5: Sueño – descanso

Patrón 6: Cognitivo – perceptivo

Patrón 7: Autopercepción –
autoconcepto

Patrón 8: Rol – relaciones

Patrón 9: Sexualidad y
reproducción

Patrón 10: Adaptación tolerancia

al estrés
Patrón 11: Valores – creencias
 PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(formato N°2)

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR/ DATOS ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS ESTRUCTURA DEL DIAGNÓSTICO
SIGNIFICATIVOS
FACTOR CARACTERISTICAS
DOMINIO- DEDUCCIÓN DE LA BASE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN CÓDIGO
RELACIONADO DEFINITORIAS
CLASE TEÓRICA DE DATOS ETIQUETA NANDA
DATOS DE VALOR/ DATOS
DEDUCCIÓN DE LA BASE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN CÓDIGO FACTOR CARACTERISTICAS
SIGNIFICATIVOS DOMINIO-CLASE
TEÓRICA DE DATOS ETIQUETA NANDA RELACIONADO DEFINITORIAS