MATERIAL INFORMATIVO

Programa de Estudios/Programa ENFERMERÍA Sesión N°11

Experiencia Curricular: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO I Semestre 2022_II

Contenido temático: CASO CLÍNICO 2

Docente: KATERINE ATOCHE LOPEZ

Tipo de Material Informativo Lectura / artículo / y otros

CASO CLÍNICO
Paciente varón de 36 años de edad, con infección por VIH-1, que acude al servicio de Urgencias por un cuadro de fiebre, dolor torácico y de garganta, y malestar

general de 48 horas de evolución. El diagnóstico de la infección por VIH había sido realizado hacía 3 años. Refiere trabajar de ayudante de albañil, sentirse solo, sus

padres no quieren saber nada de él.

Entre sus antecedentes clínicos de interés destacaban un episodio de tuberculosis cuando tenía 15 años, del que fue tratado con éxito, y episodios recurrentes de

neumonía (4 durante el último año) tratadas satisfactoriamente. El último episodio de neumonía lo padeció 10 días antes del ingreso en Urgencias y fue tratado con

ceftriaxona (2 g/24h) durante 5 días evolucionando favorablemente, sin que se aislase ningún microorganismo responsable. Recientemente se le había retirado la

terapia antirretroviral (zidovudina, lamivudina e indinavir) debido a intolerancia, y en la última carga viral efectuada presentaba 45.458 copias/ml.

En la exploración física el paciente estaba alerta y febril (39ºC) piel seca con signo de pliegue +/+++, con deshidratación +/+++, mucosas orales semihumedas, refiere

sed, respira espontáneamente con buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares con frecuencia respiratoria de 26 Respiraciones por minuto SO2

96%, , ruidos cardiacos rítmicos y regulares de 88 por minuto, abdomen plano escaso tejido subcutáneo abdominal, ruidos hidroaereos incrementados, genitales

íntegros, se moviliza en silla de ruedas refiere malestar general. La radiografía de tórax fue normal y en el hemograma presentaba 8.100 leucocitos/mm3 con 5.350

neutrófilos/mm3; linfocitos 3.936/mm3; y una hemoglobina de 16.5 g/dl. Se le realizaron hemocultivos y se le tomaron muestras de esputo de las que no se recuperó

ningún patógeno. El paciente fue diagnosticado de infección respiratoria del tracto superior e inició tratamiento empírico con azitromicina (500 mg/d). A la semana

sus síntomas respiratorios habían cedido pero continuaba con fiebre. Se le practicaron de nuevo hemocultivos donde a las 24 h de incubación creció en una de las 3

extracciones una bacteria Gram. Positiva El paciente se recuperó de la fiebre y no llegó a recibir tratamiento antibiótico

CASO CLINICO

I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo:
o Facies:
o Actitud y postura

- Piel y faneras
o
- Tejido celular subcutáneo
o
Examen físico regional
o Céfalo caudal

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos
 
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado por
Grupo de datos significativos por
Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
dominios
Definitorias)

           

         

           

III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1.

2.

3.

4.

5.

III PLANIFICACION IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NOC NIC
FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

 
 
 

 
V.
EVALUACION

EVALUACION

DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA CONSECUCIÓN DE *EXTRACCIÓN DE

CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN RESULTADOS/INDICADORES CONCLUSIONES SOBRE EL

ESTADO DE UN PROBLEMA
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

VII ANEXO

RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un excelente Demuestra un buen Demuestra un regular No parece entender muy bien
entendimiento del caso entendimiento regular del caso entendimiento regular del caso del caso planteado sobre
planteado sobre patología planteado problemas de salud: planteado sobre problemas de problemas de salud. (2)

Asignadas (7) (6) salud. (4)

SEGUIMIENTO DEL TEMA  Desarrolla siguiendo las fases Desarrolla en forma regular Demuestra un regular No parece hacer un seguimiento
del PCE el caso planteado sobre siguiendo las fases del PCE el entendimiento del caso bien el caso (2)
patología asignada (7) caso planteado sobre problemas planteado (4)

de salud. (6)
INTERVENCIONES OPTIMAS   Plantea intervenciones al caso   Plantea 2 Intervenciones que Plantea 1 algunas   No plantea soluciones que se
planteado sobre problemas de se deben dar al caso y casos Intervenciones que se deben dar deben dar al caso y casos

salud: del niño y adolescente similares en problemas de salud. al caso (4) similares en problemas de salud.
patologías (6) (4) (0)

Puntaje 20 16 12 4

RUBRICA DE FICHA FARMACOLOGICA