HISTORIA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA

No.:

I. IDENTIFICACIÓN
NOMBRE JOANNA GARZÓN MORENO Documento No. 2566489 Edad 42
(Iniciales)

Género F Fecha de nacimiento 15 / 11 / 1980 Lugar de nac. BOGOTÁ

Ocupación PROFESORA Escolaridad PREGRADO Lateralidad DIESTRA
Ciudad de procedencia BOGOTÁ Localidad KENNEDY
Teléfonos 3125657989 EPS SANITAS Tipo de vinculación COTIZANTE
Acompañante ANDREA RODRIGUEZ Teléfono 3245968789
Fechas de Evaluación 28/02/2022
Remitido por:
Texto de remisión:

Motivo de consulta: Paciente llega reportando que desde hace varios días tiene un dolor de
cabeza constante. En la mañana tuvo un episodio en el que menciona que
perdió el equilibrio, sintió adormecimiento de sus extremidades, perdió la
visión y no paraba de vomitar.

II. ANTECEDENTES
1. Médicos: Hipoglucemia, hipertensión
(Enfermedades)

2. Quirúrgicos: N/A
(Cirugías importantes)

3. Farmacológicos: N/A
(Medicamentos y drogas)

4. Familiares: N/A
(Dislipidemia, demencias, otros)

5. Tóxico-Alérgicos: Alergia a los mariscos

(Alcohol, Cigarrillo, SPA / Rinitis..)

6. Traumáticos: N/A
(TCEs com severidad)

7. Sensoriales: N/A
(Visión, audición)

8. Psiquiátricos: N/A
(Ansiedad, Depresión con seguim.
Professional?)

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III. EXÁMENES CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS
Nombre de examen o neuroimagen Fecha Concepto

Tomografía computarizada ( 2018 ):

Ecocardiograma ( 2018 ):

Imagen por Resonancia Magnética ( 2018 ):

( ):

IV. EVOLUCIÓN DE LA CONDICIÓN

(Historia de salud del paciente, cronológicamente contada. Patología neurológica con fecha y que consecuencias cognitivas y funcionales
acarrea. Se finaliza con la descripción del estado cognitivo actual del paciente).

Ella refiere que constantemente padecía de episodios de estrés, fue en varias ocasiones al médico por
los dolores de cabeza pero le diagnosticaron cefalea debido al mismo estrés. Fue con el paso de los
meses que empezó a sentir pérdida del equilibrio y visión borrosa, sin embargo, menciona no haberle
puesto mucho cuidado a los síntomas pues creía que era por cansancio; hasta el día en el que ocurrió
el evento mencionado en el motivo de consulta, allí fue cuando se dirigió hacia su clínica más cercana
de urgencias. Dicho evento ocurrió en noviembre 2018 respecto a las consecuencias cognitivas que
tuvo estas se ven en relación al deterioro de su memoria ya que en la actualidad se le dificulta un
poco el desarrollar las mismas actividades que desempeñaba en relación a su trabajo como docente.
Pese a esto en la actualidad no reporta una dificultad cognitiva mayor que le afecte de manera
significativa. Por el contrario, refiere que ha buscado otros tipo de estrategias que le permitan suplir
este tipo de falencia en su memoria.E

V. QUEJAS SUBJETIVAS
(Resumen de todas las principales dificultades cognitivas y funcionales que manifiesta el paciente).

Reporta deterioro en su memoria puesto que anteriormente se le facilitaba más preparar su clases.
En la actualidad suele olvidar temas específicos que debe abordar y explicar con relación a la clase de
la semana o con calificaciones que debe entregar a sus estudiantes. Esto no solo se relaciona al
contexto laboral, en su casa suele olvidar cuando debe pagar ciertas facturas o actividades
importantes de familia que debe realizar. Esto afectó la funcionalidad de su vida diaria en torno a
diferentes tareas, pero no a un grado de afectación mayor que impida desarrollar su trabajo de
manera eficiente.

VI. OBSERVACIÓN CLÍNICA

1. Porte: La paciente se presenta de manera adecuada (vestuario), de igual manera
su maquillaje es apropiado, aparenta su edad cronológica

2. Conductas durante la Su tono de voz es moderado, con enunciación clara. No se registra un

entrevista indicador de molestia por parte de la consultante.

3. Cooperación y La paciente muestra interés y disposición durante la sesión, relata la

motivación: situación problema a su manera, sin interrupciones.

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VII. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PRELIMINAR
1. Hipótesis diagnósticas: Deterioro en la memoria.
(Posibles patologías cognitivas)

2. Conducta a seguir
(Qué se va a evaluar principalmente)

VIII. NEURODESARROLLO (Sólo Niños)

1. Etapa Prenatal: N/A

2. Etapa Perinatal: N/A

3. Etapa Postnatal: N/A

4. Etapa Escolar: N/A

5. Socialización: N/A

6. Hitos del Neurodesarrollo

MOTOR
a. Gateo:
b. Sostén Cefálico:
c. Sedestación:
d. Bipedestación:
e. Marcha:
LENGUAJE

a. Balbuceo:
b. Primeras palabras:
c. Habla:

IX. VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

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1. ORIENTACIÓN: (tiempo, espacio y persona)

PRUEBA RESULTADO

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2. ATENCIÓN:

PRUEBA RESULTADO

3. MEMORIA: (Episódica, semántica-denominación, procedimental, habilidades de aprendizaje)

PRUEBA RESULTADO

4. LENGUAJE:
a. Expresión Oral: (Concreción, coherencia, fluidez, espontaneidad, prosodia, narración, fonética, semántica)

b. Expresión Escrita: (Redacción, gramática, fonética y semántica)

c. Proceso Lector: (Fluidez, fonética, semántica, entonación y puntuación)

d. Comprensión Lectora:

PRUEBA RESULTADO

6. PRAXIS

PRUEBA RESULTADO

7. GNOSIS

PRUEBA RESULTADO

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8. FUNCIONES EJECUTIVAS (Control financiero, planeación, organización, viso-construcción y aritmética )

PRUEBA RESULTADO

9. COMPORTAMIENTO (Control de impulsos, Rasgos pre y post - mórbidos y Sexualidad)

10. Funcionalidad en Actividades de la Vida Diaria: (AIVD, ABVD)

11. ANÁLISIS ECOLÓGICO (veracidad y coherencia en la

información)

12. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

13. Dx DIFERENCIAL:

14. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

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