PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

 Portada: Caratula

 Dedicatoria o agradecimientos: 

 Introducción: 

 Enfermedad que cursa

I. VALORACION:
1 RECOLECCION DE DATOS:
Apellidos y Nombres
Edad
Sexo
Fecha y lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Dirección
Fecha de ingreso
Persona responsable

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad

Signos y síntomas principales

3. RELATO y ENTREVISTA AL PACIENTE:

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito

Orina

Deposiciones

Sueño
4. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES DE LA PACIENTE:
Enfermedades anteriores

Hospitalizaciones anteriores

Alergias (medicamento/ alimento/

picaduras/ respiratoria/ dérmica/ etc)
Transfusión sanguínea

ANTECEDENTES DE LOS FAMILIARES:

Enfermedades anteriores de la madre

Enfermedades anteriores del padre

Hospitalizaciones anteriores de padres

Otras enfermedades infectocontagiosas

5. EXAMEN FISICO GENERAL:

Temperatura: FC:

Respiración: PA:

Peso: Talla:

IMC : Saturación Oxigeno:

ASPECTO GENERAL: (estado general,

constitución, est. higiene, est. nutrición, est.
Hidratación)

PIEL Y MUCOSAS: color, hidratación,

temperatura, turgencia, lesiones)

6. EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza
Ojos
Oídos
Fosas nasales
Cavidad oral
Cuello
Aparato respiratorio:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Aparato cardiovascular:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Abdomen:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación

Ano y recto:

Extremidades

Sistema nervioso:

7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

8. TRATAMIENTO MEDICO: Fármaco/ dosis / frecuencia/ vía de administración

9. CASO CLINICO
10. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS:

1. Promoción de la Salud.

2. Nutrición

3. Eliminación/intercambio

4. Actividad/ reposo

5. Percepción/cognición

6. Autopercepción

7. Rol/relaciones
8. Sexualidad
9. Afrontamiento/tolerancia
al estrés
10. Principios vitales.
11. Seguridad/protección
12. Confort

13. Crecimiento/desarrollo

11. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS ENCONTRADOS:

1

3
4

5
6

12. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS ENFERMEROS:

1
2
3
4
5
6
13. CONCLUSIONES:
14. RECOMENDACIONES:

15. BIBLIOGRAFIA:

16. SOAPIE :

S:
O:
A:
P:
I:
E:
 PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS
VALORACIÓN DIAGNÓSTICOS PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
SIGNOS / ETIQUETA r/c CAUSA e/p SIGNOS - OBJETIVO ESPERADO / OBJETIVO
DOMINIOS  INTERVENCIONES / ACTIVIDADES NIC
SINTOMAS SINTOMAS INDICADOR NOC ALCANZADO

1)Promoción de la
salud

2)Nutrición  

Dominio
3:Eliminación

4) Actividad y reposo

5) Percepción
cognición

6)Autopercepción

7)Rol Relaciones

8)Sexualidad

9)Afrontamiento
Tolerancia

10)Principios vitales

11)Seguridad y
protección

12)Confort

13)Crecimiento y    
desarrollo
 MATRIZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN DE CUIDADOS DEL PAE –
UPLA
DOMINIOS: VALORACION Datos subjetivos Datos objetivos Análisis e interpretación
Dominio 1:Promocion de la salud    
Dominio 2:Nutrición  
Dominio 3:Eliminación
Dominio 4: Actividad y reposo
Dominio 5: Percepción cognición
Dominio 6:Autopercepcion
Dominio 7:Rol Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9:Afrontamiento Tolerancia
Dominio 10:Principios vitales
Dominio 11:Seguridad y protección
Dominio 12:Confort
Dominio 13:Crecimiento y desarrollo    
DIAGNÓSTICO 1° PARTE : 2° PARTE: FACTOR 3° PARTE: CARACTERISTICA DEFINTORIA –
DIAGNÓSTICO CONCLUIDO TIPO DE
ETIQUETA DX - PROBLEMA RELACIONADO -CAUSA EVIDENCIA - SIGNOS Y SINTOMAS DIAGNOST

PLANEAMIENTO: NOC: (OBJETIVOS y/o RESULTADOS EJECUCION :NIC: INTERVENCIONES INDEPENDIENTES E FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LAS
ESPERADOS (Es el Qué se desea alcanzar) INTERDEPENDIENTES (¿cómo se lograrán los objetivos?) INTERVENCIONES
1. NOC general:
Indicadores:
1. NOC específico:
Indicadores:
2. NOC general:
Indicadores:
2. NOC específico:
Indicadores:
EVALUACIÓN DE NOC ( RESULTADOS OBTENIDOS)
1. NOC general: 2. NOC general:
Indicadores: Indicadores:
1. NOC específico: 2. NOC específico:
Indicadores: Indicadores:
 MATRIZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN DE CUIDADOS DEL PAE –
UPLA
DOMINIOS: VALORACION Datos subjetivos Datos objetivos Análisis e interpretación
Dominio 1:Promocion de la salud    
Dominio 2:Nutrición  

Dominio 3:Eliminación
Dominio 4: Actividad y reposo
Dominio 5: Percepción cognición
Dominio 6:Autopercepcion
Dominio 7:Rol Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9:Afrontamiento Tolerancia
Dominio 10:Principios vitales
Dominio 11:Seguridad y protección
Dominio 12:Confort
Dominio 13:Crecimiento y desarrollo    
DIAGNÓSTICO 1° PARTE : 2° PARTE: FACTOR 3° PARTE: CARACTERISTICA DEFINTORIA –
DIAGNÓSTICO CONCLUIDO TIPO DE
ETIQUETA DX - PROBLEMA RELACIONADO -CAUSA EVIDENCIA - SIGNOS Y SINTOMAS DIAGNOST

PLANEAMIENTO: NOC: (OBJETIVOS y/o RESULTADOS EJECUCION :NIC: INTERVENCIONES INDEPENDIENTES E FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LAS
ESPERADOS (Es el Qué se desea alcanzar) INTERDEPENDIENTES (¿cómo se lograrán los objetivos?) INTERVENCIONES
3. NOC general:
Indicadores:
1. NOC específico:
Indicadores:
4. NOC general:
Indicadores:
2. NOC específico:
Indicadores:
EVALUACIÓN DE NOC ( RESULTADOS OBTENIDOS)
1. NOC general: 2. NOC general:
Indicadores: Indicadores:
1. NOC específico: 3. NOC específico:
Indicadores: Indicadores:
 MATRIZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN DE CUIDADOS DEL PAE –
UPLA
DOMINIOS: VALORACION Datos subjetivos Datos objetivos Análisis e interpretación
Dominio 1:Promocion de la salud    

Dominio 2:Nutrición  

Dominio 3:Eliminación

Dominio 4: Actividad y reposo

Dominio 5: Percepción cognición

Dominio 6:Autopercepcion

Dominio 7:Rol Relaciones

Dominio 8: Sexualidad

Dominio 9:Afrontamiento Tolerancia

Dominio 10:Principios vitales

Dominio 11:Seguridad y protección

Dominio 12:Confort

Dominio 13:Crecimiento y desarrollo    

DIAGNÓSTICO 1° PARTE : 2° PARTE: FACTOR 3° PARTE: CARACTERISTICA DEFINTORIA

DIAGNÓSTICO CONCLUIDO TIPO DE
ETIQUETA DX - PROBLEMA RELACIONADO -CAUSA – EVIDENCIA - SIGNOS Y SINTOMAS DIAGNOST

PLANEAMIENTO: NOC: (OBJETIVOS y/o RESULTADOS EJECUCION :NIC: INTERVENCIONES INDEPENDIENTES E FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LAS
ESPERADOS (Es el Qué se desea alcanzar) INTERDEPENDIENTES (¿cómo se lograrán los objetivos?) INTERVENCIONES

1. NOC general:
Indicadores:

2. NOC general:
Indicadores:

EVALUACIÓN DE NOC ( RESULTADOS OBTENIDOS)

1. NOC general: 2. NOC general:
Indicadores: Indicadores:
 MATRIZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN DE CUIDADOS DEL PAE –
UPLA
DOMINIOS: VALORACION Datos subjetivos Datos objetivos Análisis e interpretación
Dominio 1:Promocion de la salud    

Dominio 2:Nutrición  

Dominio 3:Eliminación

Dominio 4: Actividad y reposo

Dominio 5: Percepción cognición

Dominio 6:Autopercepcion

Dominio 7:Rol Relaciones

Dominio 8: Sexualidad

Dominio 9:Afrontamiento Tolerancia

Dominio 10:Principios vitales

Dominio 11:Seguridad y protección

Dominio 12:Confort

Dominio 13:Crecimiento y desarrollo    

DIAGNÓSTICO 1° PARTE : 2° PARTE: FACTOR 3° PARTE: CARACTERISTICA DEFINTORIA

DIAGNÓSTICO CONCLUIDO TIPO DE
ETIQUETA DX - PROBLEMA RELACIONADO -CAUSA – EVIDENCIA - SIGNOS Y SINTOMAS DIAGNOST

PLANEAMIENTO: NOC: (OBJETIVOS y/o RESULTADOS EJECUCION :NIC: INTERVENCIONES INDEPENDIENTES E FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LAS
ESPERADOS (Es el Qué se desea alcanzar) INTERDEPENDIENTES (¿cómo se lograrán los objetivos?) INTERVENCIONES

2. NOC general:
Indicadores:

2. NOC general:
Indicadores:

EVALUACIÓN DE NOC ( RESULTADOS OBTENIDOS)

3. NOC general: 4. NOC general:
Indicadores: Indicadores: