Helicobacter

pylori
Microbiologia del H.P.

Bacteria Gram negativa de forma espiral

■ 3 x 0,5 micras
■ 4 - 6 flagelos.
■ Microaerofila
■ Usa hidrogeno y metanogenesis como fuente de energla
■ Oxidasa y catalasa positiva.

Con su flagelo y su forma espiral, “taladra” literalmente la capa de mucus

Puede quedarse suspendida en la mucosa gastrica, o Adherirse a celulas

epiteliales (produce adhesinas)

Helicobacter pylori

Produce ureasa
enzima que transforma la
urea en amoniaco y CO2

Amoniaco:
- neutraliza parcialmente la acidez gastrica
- toxico para las celulas epiteliales
 Cip;uU

P*rt4 c*VjhrM*mboni ctwhr

ADN
P*1o

Citoplwm*
Ribosome
M^osom*
PUsntfo
Flagella
bacterial mobility & chemotaxis
to colonize under mucosa
Exotoxin(s) O #
- vacuolating toxin (vacA)
gastric mucosal injury
♦ 0 Type IV secretion systen
OOo
Secretory enzymes
- mucinase, protease, lipase
gastric mucosal injury
Urease
neutralize gastric acid
gastric mucosal injury (by ammonia)
adhere to host cells
inflammation
host cell
pilEi-like structure
for injection of
Effectors (cagAe.t.c)
actin remodelfing,
L-8 induction, host cel! growth
and apoptosis inhibition
 Gastric lumen

H. pylori
H. pylori
Epithelial cell

'jAntigen presentation

Development into T..1 Development into Tm1

cells and / Tm2 cells {
Patogenia de la infeccion 1
■ Transmision oral- oral o fecal-oral.

■ Causa gastritis cronica activa

infiltrado sorprendente del epitelio gastrico y la lamina propia
subyacente por los neutrofilos, linfocitos T y B, macrofagos y mastocitos

■ H pylori no parece invadir la mucosa gastrica,

aunque la evidencia sugiere que la capa de moco proporciona un nicho en
el que el germen se protege de las secreciones gastricas.
Patogenia - y2-

■ Provoca alteraciones atroficas e incluso metaplasia

■ La adhesion de H pylori a las celulas gastricas causa una disminucion

directa de los niveles de glutation en la mucosa.

■ Los LPS de H pylori inducen produccion de autoAc que son capaces de

empeorar la atrofia en la mucosa y causar un aumento concomitante de
anticuerpos de celulas parietales.

■ Este proceso conduce a una atrofia severa sin colonizacion bacteriana

en combinacion con altos niveles de autoanticuerpos contra las celulas
parietales gastricas.
Patogenia -3
1997: Secuencia completa del genoma del Hp
Dos genes de Hp importantes son VACA y CAGA

Genes CAGA: codifican protema Cag-A : estimula factores

quimiotacticos para los neutrofilos por el epitelio gastrico
La mayoria de las cepas (60%), producen esta protefna.

Exposicion a CAGA: aumento de catalasa, glutation peroxidasa,

superoxido dismutasa
 Epidemiologia
■ Microorganismo ubicuo.
■ Al menos el 50% de todas las personas estan infectadas,

Variaciones geograficas.
■ En el mundo occidental (Oeste de Europa, Norteamerica y Australia) la proporcion es de alrededor de un 25 %
■ Mayor incidencia en tercer mundo y en los mas pobres del 1° y 2°, donde es comun encontrar infecciones en ninos.

■ Relacion con la enfermedad ulcerosa peptica

■ Puede detectarse en el 90% de los individuos con UP
■ Sin embargo, menos del 15% de los infectados puede tener UP

■ Raza : prevalencia de
■ 20% de los blancos
■ 54% de los afroamericanos, y
■ 60% de los hispanos.

■ Sexo Sin preferencias

Sin embargo, las mujeres tienen una mayor incidencia de la reinfeccion (5-8%) que en los hombres.

■ Edad cualquier edad.

En USA la infeccion se da principalmente en personas de edad avanzada
■ mas del 50 % en personas de > 60 anos,
■ un 20 % en personas < 40.
Prevalencia
Enfermedades relacionadas con HP
■ Causes gastritis and peptic ulcer Marshall and Warren
a and is implicated in gastric cancer Selgrad et al, 2010
a and colorectal cancer Engin et al, 2010
a Association with pancreatic cancer Trikudanathan et al, 2011

■ Asociacion con lung cancer Deng et al, Hershko and Skikne 2009
■ H. pylori infection promotes atherogenesis. Ayada et al, 2009
■ Chronic infections (H.Pylori or C.Pneumoniae) modify the serum lipid profile to
increase the risk of atherosclerosis Adiloglu et al, 2005
■ H. pylori-seropositive patients show higher total cholesterol, triglyceride, low-
density lipoprotein (LDL)-cholesterol, apolipoprotein B and lower values for
high-density lipoprotein (HDL)-cholesterol and apolipoprotein A1 Sung et al,
2005
■ Chronic H. pylori infection reduces plasma levels of HDL cholesterol and its
eradication increases HDL, APOA1 and APOA2. Scharnagl et al, 2004
■ H.Pylori infection is associated with Alzheimer's disease Malaguarnera et al,
2004
■ but not in Japan, where infection rates are high Shiota et al, 2011
■ seropositivity markers were associated with poor cognition in US dults
Beydoun et al, 2013
 Enfermedades relacionadas con HP

■ H.Pylori eradication increased the lifespan of Alzheimer's disease patients and improved
cognitive performance Kountouras et al, 2010
■ H.Pylori has been associated with Parkinson's disease and can also affect the absorption of L-
DOPA Salvatore et al, 2011
■ Association between schizophrenia and diminished risk for duodenal and gastric ulcers but not
for gastrojejunal ulcers Ozdemir et al, 2007
■ Helicobacter pylori infection may protect against asthma and allergy Konturek et al, 2008.
■ Helicobacter pylori seropositivity associated with fibromyalgia Akkaya et al,2011
■ Association with chronic obstructive pulmonary disase (COPD) Hashemi et al, 2011
■ Helicobacter pylori infection has been implicated in the pathogenesis of acne rosacea and
idiopathic chronic urticaria, and in autoimmune diseases including autoimmune gastric atrophy,
rheumatoid arthritis, anti phospholipid antibody syndrome, autoimmune thyroiditis, Sjogren
syndrome, Henoch-Schoenlein purpura, and Type B insulin resistance syndrome Ohta, 2010.
■ Association with autoimmune thyroid disease Shi et al, 2013
Diagnostico . Metodos

■ Incruentos:
■ Test de ureasa en el aliento
■ Detection de Antfgenos en Heces
■ Serologfa

■ Cruentos:
■ Histopatologia
■ Ureasa en especimen de biopsia
■ Cultivo celular
Diagnostico
Tratamiento

■ Indicaciones para el tratamiento

■ Distintas combinaciones de antibioticos

■ Distintas duraciones del tratamiento

■ Otros farmacos no antibioticos

Indicaciones III Conferencia Espanola de Consenso sobre la infeccion por Helicobacter pylori. 2013

Se debe ofrecer el tratamiento a todos los pacientes a quien se diagnostique

la infeccion, y especialmente en estas condiciones:

•Ulcera Peptica
•Dispepsia no investigada < 55 anos sin signos de alarma (test and treat) •Dispepsia
funcional
•Antecedentes de ulcera que van a requerir AINE o AAS continuados
•Linfoma MALT gastrico de bajo grado
•Reseccion quirurgica o endoscopica de cancer gastrico
•Familiares de primer grado de pacientes con cancer gastrico
•Atrofia de mucosa gastrica o metaplasia intestinal
•Anemia ferropenica de causa no aclarada
•Purpura trombocitopenica idiopatica
•Deficit de Vitamina B12 no explicable por otras causa
Dispepsia
investigada

Reunio de Kyoto: La gastritis per H. pylori es una malaltia infecciosa

Dispepsia funcional

En los pacientes con dispepsia funcional e infeccion por

HP se recomienda el tratamiento erradicador como
estrategia terapeutica
Dispepsia funcional UpToDate

Proposed treatment algorithm for functional dyspepsia (FD)

EGD: es o p hag og astro cl uode nose opy; HP: Helicobacter pylori; PPI: proton pump inhibitor; Tx
therapy; FD: functional dyspepsia; Sx: symptoms; TG: therapeutic gain; TCA: tricycl e
antidepressants; RR: response rate.
AINE o AAS cronicos

En pacientes que van a requerir AINE o AAS de manera

continuada no se recomienda investigar y tratar
sistematicamente la infeccion por HP.

En los que tienen antecedentes de ulcera y que van a

requerir AINE o AAS de manera continuada se
recomienda investigar la infeccion por HP y realizar
tratamiento
Linfoma MALT

En pacientes con Linfoma MALT gastrico de bajo grado

se recomienda investigar la infeccion por HP y realizar
tratamiento erradicador como primera opcion
terapeutica

No hay estudios comparativos con el tto convencional , pero

- Epidemiologia similar

- Presencia del HP en el 100% de las biopsias

- Progresion demostrada: gastritis > hiperplasia linfoide > linfoma MALT
- la erradicacion del HP supone la regresion histologica

En MALT de alto grado o estadios mas avanzados , la

erradicacion constituye solo una parte del tratamiento
Cancer gastrico

En pacientes con reseccion quirurgica o endoscopica de

un cancer gastrico se recomienda investigar y tratar la
infeccion por HP como prevencion de recidiva neoplasica
Evidencia epidemiologica de la relacion entre HP y Cancer

La erradicacion del HP es eficaz en la prevencion del C gastrico; los pacientes con C

gastrico son portadores de cepas especialmente agresivas
La curacion de la infeccion reduce, pero no evita, la recidiva tumoral

En los familiares de primer grado de los pacientes con

cancer gastrico se recomienda investigar y tratar la
infeccion por HP
No hay estudios

Recomendacion basada en datos fisiopatologicos, en datos epidemiologicos y en

opinion de expertos
Biopsia anormal

En pacientes con atrofia de la mucosa gastrica o GR: fuerte CE:

metaplasia intestinal asociada a infeccion por HP se moderada
recomienda tratamiento erradicador

Ambas lesiones se consideran pre neoplasicas si estan asociadas a infeccion

por HP.
Es posible que sean definitivas y sin retorno a pesar de la erradicacion
La atrofia es un fenomeno frecuente en la edad avanzada y con comorbilidad,
aqui hay que decidir sobre los beneficios de la erradicacion
Uso cronico de IBP

En pacientes que van a requerir tratamiento GR: debil CE:

continuado con IBP no se recomienda investigar moderada
sistematicamente la infeccion por HP

La supresion acida mantenida contribuye al desarrollo de una gastritis en el cuerpo gastrico que
conducira a una gastritis atrofica
Tratados con IBP por esofagitis: Los infectados por Hp desarrollan gastritis cronica, pero no los
controles no infectados ni los infectados sin IBP
Yang et al: esofagitis tratados con IBP : con erradicador, mejor evolucion clfnica y menos metaplasia
intestinal

Parece prudente recomendar la erradicacion de HP en pacientes

jovenes que necesitaran este tratamiento ( por ejemplo por RGE)
Otras indicaciones
Tratamientos

44
Tratamientos erradicadores
Tratamiento inicial y rescates
Tratamiento de Primera Linea

Pauta Cuadruple concomitante con

GR: debil
un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol
CE: moderada
durante 10 dlas mlnimo.

La pauta triple con IBP+CLAR+AMOX es aceptable

en areas donde la efectividad esta por encima del
80%, la resistencia a la claritromicina por debajo GR: fuerte
del 20%, y en este caso administrarla durante 10 a
14 dias, y el IBP debe darse en dosis altas CE: alta
Alternativas al tratamiento Triple

■ Terapia Cuadruple Clasica

= Bismuto+ Tetraciclina+ Metronidazol +IBP

■ Terapia Cuadruple Secuencial

Induccion: 5 dias con IBP+AMOX
Seguir: otros 5 dias con
IBP+CLAR+MDZ

■ Terapia Cuadruple Concomitante

Pre y Probioticos

No se recomienda el uso de prebioticos ni el generalizado de

probioticos asociados al tratamiento erradicador GR: fuerte
Lactoferrina . Prometedora pero evidencia insuficiente CE: baja

No se recomienda el uso de prebioticos ni el generalizado de

probioticos asociados al tratamiento erradicador
GR: fuerte
Lactobacillus sp.
CE: baja
Saccharomyces boulardi
Alternativas a los Fracasos

Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya GR: fuerte CE:

claritromicina, se recomienda una pauta triple con
moderada
un IBP, amoxicilina y levofloxacino durante 10 dias

Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya

claritromicina y una pauta triple que incluya
GR: fuerte CE:
levofloxacino de segunda llnea , se recomienda una
terapia cuadruple clasica con bismuto al menos durante muy baja

10 dias (IBP. Bismuto, tetraciclina y metronidazol)

Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya

GR: fuerte CE:
claritromicina y una terapia cuadruple con bismuto de
segunda llnea, se recomienda una pauta triple con moderada

levofloxacino durante 10 dias

Tercer tratamiento
Tras dos fracasos erradicadores, esta indicado un tercero con
levofloxacino , con la siguiente probabilidad de eficacia

aola 7 E:Udic: qi.e evaLuan La eficaria (*pcr intendon de tratar-4 de un tercer tratamiento con un inliibidor de La bomba de protonet.
amoticiLina y l^aflotacino tras 2 fracasos erradicadores
Autor
Ann de Humero de Tratamientci Lkiratidn Eradication
publication pacientes previos (faLLidasI (dias) w
ZulLo et al.2M 2003 34 B3
> 2 tratamrientos
10
ton C yM.
BiLardi et al.I4n 2004 14 Tratamientot con B4
10
CyM
Gatta et aL.171 2005 151 10 74
1-": IBP+C+AcW 2,°r
IBP ft - A □
M; a
ltd 1-*: IBP ft - A 40
2006 10
Gisberc et aL,171 2,°r a
Gisbert et aL,IM 1-*: IBP ft - A B5
2006 20 2,°: a 10

Rokkas et aL.in 200? 30 1-": IEP 1-C - A 70

2,°: a 10

A: anraidlina; C: cLaritromidna: IBP:inhibidor de La bomba de protores; M: metrc-ridazoL: Q: terapia cuadruple con bismuio flBP.
bismuta, cetratidina y metronidazole
Fracaso final

Tras el fracaso de un tercer tratamiento se sugiere GR: debil

remitir al paciente a un centro con experiencia en el
CE: baja
HP multirefractario

Rifabutina .
Medicamento de rescate para centros especializados por sus importantes efectos adversos

Dosis de 300 mg / dia . Duracion: 10-12 dias Resistencia baja inferior al 2%

Ef. Adversos: 22% (Mielotoxicidad)

Alergicos a Penicilina

Primera llnea:
Pauta TRIPLE : IBP, Claritromicina y Metronidazol,
GR: debil
o
CE: baja
Cuadruple con bismuto (IBP, Bismuto, Tetraciclina y
Metronidazol) al menos durante 10 dlas

Fracaso:
Se sugiere una Terapia triple con IBP, GR: debil CE:
Levofloxacino y Claritromicina durante 10 dias
muy baja
Ulcera peptica

En ulcera duodenal no complicada, tras haber

finalizado el tratamiento erradicador, no se GR: fuerte
recomienda mantener el tratamiento antisecretor CE: alta

Pero parece prudente mantener el tto con IBP hasta

confirmar la negativizacion, en el caso de UD
complicadas

En ulcera gastrica , tras acabar el Tto. erradicador,

se recomienda mantener el Tto. antisecretor GR: fuerte CE:
durante 4-8 semanas,
(al menos en ulceras mayores de 1 cm ) moderada
AINE o AAS
En pacientes que requieren AINE o AAS se recomienda que
la indicacion de tratamiento gastroprotector se realice en GR: fuerte
funcion de la presencia de los factores de riesgo de CE: moderada
complication, independientemente de que se trate o no la
infection por HP

La infeccion por HP y los AINE son factores de riesgo independientes para la UP y sus
complicaciones
^Cuales son los factores de riesgo para complicaciones GI en pacientes tratados con AINE? :
- Ulcera previa
- Uso de anticoagulantes
- uso concomitante de AAS
- uso de antiagregantes plaquetarias
- uso de corticoides o un segundo AINE
- edad
- enfermedad basal grave

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Hemorragia digestiva

En pacientes con Hemorragia Digestiva por ulcera peptica, la erradicacion

GR: fuerte
de HP elimina la practica totalidad de las recidivas hemorragicas, por lo
que una vez confirmada la desaparicion del microorganismo , y en CE: alta
ausencia de toma de AINE/AAS, se recomienda no administrar tratamiento
de mantenimiento con antisecretores

66