MEDICINA INTERNA

SÉPTIMO SEMESTRE
o Herce Garza María Fernanda
o Dr. Muñoz Páez Manuel
 Clasificación de Los Ángeles de esofagitis por endoscopia:
Grados GRADO A GRADO B GRADO C GRADO D
Fotos:

Explicación: Una o varias erosiones limitadas a los

pliegues mucosos (longitudinales) y <5 mm
Una o varias erosiones limitadas a los
pliegues mucosos y > 5 mm de extensión.
Erosiones que se extienden lateralmente
sobre los pliegues mucosos longitudinales,
Erosiones longitudinales y con
extensión lateral confluentes, que se
de extensión, no se extienden entre la parte no se extienden entre la parte superior de pero que compromete menos del 75% de la extienden más del 75% de la
superior de 2 pliegues de la mucosa. 2 pliegues de la mucosa. circunferencia. circunferencia.
Manejo: - Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Se administran 1 × d en ayunas en dosis estándar (20 mg de omeprazol, 10 mg de rabeprazol, 15 mg de lansoprazol, 20 mg de
esomeprazol, 20 mg de pantoprazol o 30 mg de dexlansoprazol durante 2-4 semanas. Si resulta ineficaz → duplicar la dosis (2 × d o duplicar la dosis en una sola toma).
En pacientes con esofagitis severa grado III-IV y/o con complicaciones (estenosis, úlcera, Barrett) deben ser siempre utilizados los IBP.
- Bloqueadores H2: Muchos enfermos requieren un tratamiento a largo plazo, en la mayoría de los casos se debe usar la menor dosis posible de los IBP para mantener
el control de los síntomas, todos los días o a demanda. En el tratamiento de mantenimiento de la ERGE leve también pueden resultar efectivos los bloqueadores
H2 (famotidina: 20-40 mg 2 × d, ranitidina: 150 mg 2 × d. Los H2RAs son efectivos para suprimir el ácido a corto plazo, pero la taquifilaxia limita los beneficios a largo
plazo. Se recomienda seguimiento endoscópico en pacientes con esofagitis grado I-II, si son tratados con antagonistas H2 , y en pacientes con esofagitis severas (grado
III-IV) aunque estén en tratamiento con IBP.
- Técnica quirúrgica es la funduplicatura de Nissen: Pacientes con mala respuesta terapéutica, con estenosis o úlceras recurrentes o refractarias al tratamiento, o con
síntomas que no se controlan con dosis altas de IBP (fracaso del tratamiento médico).
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  Clasificación de Forrest de hemorragia digestiva
Forrest Fotos Explicación
IA
• Forrest I, incluye úlceras pépticas con sangrado
activo, pulsátil. (ARTERIA EN “JET”)
IB • Forrest IB, úlcera con sangrado activo en napa
(sábana), desde el lecho ulceroso. Prominencia del
vaso sangrante en el fondo de la úlcera.
IIA • Forrest IIA: úlceras sin sangrado activo al momento de
su observación, pero con signos o estigmas de
sangrado reciente en el lecho ulceroso (vaso visible en
el fondo de la lesión), que se describe como una
protuberancia pigmentada de superficie lisa, de
menos de 3 mm, la cual corresponde a un pequeño
coágulo ubicado sobre el defecto de la pared del vaso
que originó el sangrado y que proporciona una
hemostasia inestable.
Manejo
- Manejo inicial: valoración del estado hemodinámico,
tomar los signos vitales y realizar un examen físico
adecuado. En caso de ameritarlo, se deben iniciar
medidas de resucitación con soluciones intravenosas y
considerar el uso de transfusiones con glóbulos rojos
empacados (GRE). La hemoglobina debe ser de 7g/dl o
mayor en ciertos casos, como en pacientes con pérdidas
sanguíneas importantes que presentan
hemoconcentración. Se debe considerar asegurar la vía
aérea en pacientes con alteración de la conciencia por el
riesgo de broncoaspiración.
- Tratamiento preendoscópico: uso de procinéticos como
eritromicina o metoclopramida, puede mejorar la
visualización de la mucosa, el resultado endoscópico y
reducir la necesidad de una segunda endoscopía. La
eritromicina se puede administrar 250 mg intravenoso (3-
4mg/ kg) 20-90 minutos previo a endoscopía, y la
metoclopramida 10 mg intravenosamente 30-60 minutos
previo a endoscopía. No mejora el riesgo de sangrado,
quirúrgico ni la mortalidad. Uso de terapia con
inhibidores de bomba de protones previamente vía
intravenoso, un bolo de 80 mg seguido de 8mg/hr en
infusión.
- Tratamiento endoscópico: indicado en los pacientes con
hemorragia activa, de tipo pulsátil (Forrest IA, 60- 80% de
riesgo de persistir o recurrir) o en napa (Forrest IB, 30%
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IIB • Forrest IIB: úlcera gástrica con un coágulo fresco
adherido definido como una lesión amorfa, roja, café
o negra, de tamaño variable, en general mayor a 5
mm, adherida al lecho ulceroso y que no se desprende
con aspiración o lavado del coágulo, señal de una
hemostasia algo más avanzada.
IIC • Forrest IIC: úlcera gástrica con una mácula plana la
cual se describe como una mancha pigmentada plana(
pequeños coágulos oscuros y puntos de hematina), sin
relieve evidente en el lecho de la úlcera.
III • Forrest III: úlceras pépticas con fondo limpio fibrinoso,
sin ningún tipo de protuberancia o cambio en
coloración.
de riesgo) o con un vaso visible (Forrest IIA, 50% de
riesgo).
- Tratamiento del coágulo adherido: (Forrest IIB, 10-30% de
riesgo) es controversial, reservándose en general para los
pacientes con algún otro predictor clínico de alto riesgo.
- Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo riesgo
(menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar
tratamiento endoscópico.
- Terapia médica posendoscópica: Iniciar terapia con
inhibidor de bomba de protones intravenoso, 80 mg
en bolo seguido de 8mg/hr de infusión continua por
72 horas; en pacientes con úlceras con sangrado
activo, vaso en centinela visible o coágulo adherido.
En pacientes con estigmas de alto riesgo, incluso
hasta coágulos, deberían internarse
hospitalariamente durante 3 días. Iniciar con dieta
de líquidos claros posterior a la endoscopía.
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 ESÓFAGO DE BARRET
Fotos:
- Esófago de Barret clásico: extensión de mucosa asalmonada en el esófago proximal
que se extiende > 1 centímetro por encima de la unión gastroesofágica con biopsia
confirmatoria de metaplasia intestinal. Zona de epitelio columnar que invade al
esófago tubular.
- Esófago de Barrett corto cuando la distancia entre la línea Z y la unión gastroesofágica
Explicación:
es menor a 3 centímetros
- Esófago de Barrett largo: cuando la distancia es mayor a 3 centímetros
El epitelio columnar tiene un color asalmonado mientras que el epitelio escamoso tiene un
color pálido. La yuxtaposición de ambos constituye la unión escamocolumnar o línea Z, la
unión gastroesofágica se reconoce endoscópicamente como la extensión proximal de los
pliegues gástricos. Cuando la unión escamocolumnar y la unión gastroesofágica coinciden
se concluye que todo el esófago está cubierto por epitelio escamoso. Si la biopsia
demuestra metaplasia intestinal se confirma el diagnóstico de esófago de Barrett.
- Biopsia para confirmación histológica. Se debe tomar muestras aleatorias en cuatro
cuadrantes cada 2 centímetros del segmento de Barrett. La biopsia no se debe realizar
en presencia de una línea Z normal o la línea Z < 1 centímetro.
El tratamiento quirúrgico del EB es idéntico al de la esofagitis por RGE hasta que la displasia
severa o el adenocarcinoma demandan esofagectomía.
Manejo:
- Ablación termal : El láser y el electrocauterio bipolar han sido usados para eliminar los
segmentos columnares con resultados dispares. Las áreas quemadas son curadas con
células escamosa. A estos tratamientos se debe asociar siempre un tratamiento con
IBP o una cirugía antirreflujo para tratar el RGE existente
- Ablación por radiofrecuencia (RFA) utiliza calor para extirpar tejido precanceroso del
esófago. Es una técnica efectiva y segura para pacientes con EB con displasia de bajo
o alto grado. Puede tomar entre 6 y 8 meses de duración.
REFERENCIAS:
1. Peter J. Kahrilas, M.D.Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med 2008; 359: 1700-7.
2. Paul Moayyedi, Nicholas J Talley. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 2006; 367: 2086-100
3. Bartlett SJ, Barbic SP, Bykerk VP, Choy EH, Alten R, Christensen R, et al. Content and Construct Validity, Reliability, and
Responsiveness of the Rheumatoid Arthritis Flare Questionnaire: OMERACT 2016 Workshop Report. J Rheumatol 2017; 44 (10): 1536-
43.
ADENOCARCINOMA
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Clasificación de Bormann en función de la morfología del tumor:
- Tipo I Cáncer polipoideo: son tumores proliferantes exofíticos y no ulcerados y con
superficie irregular.
- Tipo II Cáncer ulceriforme: que son ulceraciones de mayor o menor tamaño, bien
circunscritos y delimitados. (Adenocarcinoma)
- Tipo III Cáncer vegetante-ulcerado: con ulceraciones irregulares y de márgenes no
bien definidos, y con la base infiltrada por el tumor.
- Tipo IV Cáncer infiltrante: masas más o menos perceptibles con ulceración difusa
y falta de insuflación gástrica (linitis plástica). Difuso e infiltrante, engrosameinto
focal de pliegue que representa un cáncer con invasión a la serosa.
- Lesiones incipientes con compromiso solo de la capa mucosa, de pequeño tamaño
y no ulceradas son factibles de resecar por vía endoscópica. La mucosectomía
consiste en la elevación de la lesión por medio de la inyección submucosa de una
solución líquida y resección por medio de un asa de alambre que permite a su vez
electrofulguración para hemostasia. La resección endoscópica submucosa consiste
en la disección por el plano submucoso, de una placa o estampilla, a veces bastante
extensa, de mucosa.
- Gastrectomía con intención curativa debe asegurar suficiente márgenes del tumor
primario que garanticen su erradicación completa. Se recomienda un margen
proximal de 3cms para lesiones tipo Borrmann I y II y de 5 centímetros para
lesiones Borrmann III y IV.