UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
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PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Ps. Barros Quispe Maria Esther

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

● Apellidos y Nombre : P. L. P. R.
● Edad : 21 años
● Sexo : Masculino
● Fecha de Nacimiento : 29/04/2001
● Lugar de Nacimiento : Buenos Aires - Argentina
● Estado Civil : Soltero
● Número de Hijos : -
● Grado de Instrucción : Superior
● Ocupación : Estudiante
● Cónyuge : -
● Domicilio : Av. La Esperanza #120 - El Tambo
● Religión : Agnóstico
● Lugar de Evaluación : Domicilio del paciente
● Fecha de Evaluación : 15/09/2022
● Examinador :
➢ Adauto Poma Lizeth Jhoana
➢ Llana Chavez Nayeli Carla
➢ Perez Vidalon Nayeli Anthonela
➢ Machuca Romero Yaneth Carmela
➢ Ricse Mancilla Mayte Maseely

● Referente : Ps. Barros Quispe Maria Esther

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II. MOTIVO DE CONSULTA:

El evaluado refiere que presenta Estenosis Aórtica, el cual fue diagnosticado

en el momento de su nacimiento, no sintió los síntomas de la enfermedad ya
que se le practicó un cateterismo a los 5 dias de nacido, sin embargo en su
dia a dia presenta limitaciones en cuanto a las actividades que requieran de
esfuerzo físico como: correr, caminar, etc.

El evaluado manifiesta que se siente mal con estas limitaciones ya que no

rinde como le gustaría en las actividades en las que él se desenvuelve , como
el baile (k-pop) y observa cómo sus compañeros se esfuerzan y él no puede
tener el mismo nivel que sus compañeros.

III. ANTECEDENTES RELEVANTES

● Le diagnosticaron Estenosis Aórtica desde el momento que nació.

● Se le practicó un cateterismo a los 5 días de nacido.

IV. TÉCNICAS UTILIZADAS

4.1. OBSERVACIÓN

4.1.1. FÍSICA

4.1.2. CONDUCTUAL

4.2. ENTREVISTA

4.2.1. ANAMNESIS

4.2.2. EXAMEN MENTAL

4.3. PRUEBAS PSICOLÓGICAS

4.3.1. Inteligencia

● Test de Matrices Progresivas de Raven.

● O.S., otis sencillo, Test de Inteligencia General.
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4.3.2. Personalidad

● Eysenck Forma B para Adultos (EPI).

● Inventario Clínico Multiaxial de Millon III.

4.3.3. Relaciones personales

● Test de Frases Incompletas de Sack (FIS).

4.3.4. Organicidad

● Test guestaltico visomotor de Bender.

4.3.5. Proyectivas
● Test de la personalidad HTP (casa, árbol, persona).
● Test de la familia de Louis Corman.
4.3.5. Otros
● Escala de Ansiedad de Hamilton
● Escala de autovaloración de ansiedad de Zung
● Inventario de Depresión de Beck (BDI-II)

V. RESULTADOS DE LAS TÉCNICAS

5.1. OBSERVACIÓN

FÍSICA

El evaluado tiene el rostro pequeño, es de piel clara, tiene los ojos de

color marron oscuro, nariz aguileña y labios delgados, viste de acuerdo a
su edad con un pantalon jean claro una polera mostaza y zapatillas
negras. su cabello es corto de color negro y no llevaba ningún accesorio.

CONDUCTUAL

Durante la entrevista el evaluado se mostró muy cooperativo y un tanto

nervioso al inicio de la entrevista, pero conforme avanzaba la
conversación, fue tomando más confianza y teniendo más facilidad de
palabra.
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5.2. ENTREVISTA

5.2.1. ANAMNESIS

ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL:

El paciente fue diagnosticado al momento de su nacimiento con

Estenosis Aórtica y a los 5 días de nacido le aplicaron un
cateterismo. No sintió ningún síntoma ya que era recién nacido, pero
a lo largo de su desarrollo se ha sentido afectado por su enfermedad
presenta dificultades que no le dejan tener una vida normal como
las demás personas de su edad. Tiene limitaciones al hacer algún
esfuerzo físico, se siente mal al no tener resistencia al igual que sus
compañeros al momento de bailar ya que se agita demasiado y no
puede estar al mismo nivel que los demás en la academia de k-pop
en la que se encuentra.

HISTORIA FAMILIAR:

El evaluado nació en Buenos Aires - Argentina. Menciona que no

vivió con su padre y solo lo vio una vez cuando tenía 3 años, luego
de ello no supo nada de él hasta que llegó a la adolescencia y su
padre se comunicó con él mediante un mensaje el cual él no
respondió y no hubo más comunicación alguna hasta la actualidad.

Menciona que su madre no tiene enfermedad alguna, en la

actualidad trabaja atendiendo una botica, también menciona que su
madre en situaciones normales es una persona pasiva, pero cuando
se enoja suele gritar mucho. Su madre tendía a beber una vez a la
semana y hoy en día ya es una vez al mes o solo cuando la ocasión
lo amerita.

Tiene 1 hermanastro de parte de papá y 2 de parte de mamá, estos

dos últimos viven actualmente con él en la misma casa desde que él
llegó de Argentina, junto con su abuelo.
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El evaluado refiere que en su familia no hubo enfermedades
nerviosas, que fue criado en un ambiente de mucho consentimiento
por parte de su abuelo, a quien estimaba más. Por otro lado, quien
lo castigaba era su madre, a lo que él reaccionaba con temor. Por
otro lado indica que no se lleva muy bien ni tan mal con sus
hermanas ya que no las ve mucho ya que él para encerrado en su
cuarto por lo que se siente contento en su casa ya que nadie lo
molesta.

NIÑEZ:

El evaluado menciona que el embarazo de su madre no fue

esperado, se llevó a cabo con normalidad y no hubo complicaciones
que supusiera algún riesgo, el parto fue natural, menciona que sus
primeros pasos fue al año y tres meses, dio sus primeras palabras al
año y medio.

Tuvo una niñez alegre, refiere que no fue un niño infeliz ya que sus
abuelos siempre lo cuidaron con mucho amor. De pequeño él no se
orinaba en la cama, pero sí se mordía las uñas y lo sigue haciendo
hasta la actualidad, cuenta haber tenido pesadillas durante esta
etapa la cual era que “se caía a un hueco oscuro”.

EDUCACIÓN:

El entrevistado tuvo una educación completa desde inicial, primaria,

secundaria y en la actualidad cursa el nivel superior. Le gustaba ir al
colegio porque le gustaba jugar con sus compañeros y menciona
que tenía muy buenos amigos. También en la primaria tendía a
seguir a los demás y que en la secundaria tendía a ser el líder.

En la secundaria le gustaba más las matemáticas el profesor qué le

enseñó era joven y tenía mucha paciencia para enseñar a diferencia
de la docente de letras la cual era muy renegona.
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Cuando era niño refiere que de grande quería ser heladero ya que
pensaba que así podría comer todos los helados que quisiera;
cuando fue creciendo se fue dando cuenta que eso no iba a ser
posible. En la actualidad siguió sus estudios superiores y se
encuentra estudiando Administración de empresas en la Universidad
Nacional del Centro del Perú.

CAMBIOS DE RESIDENCIA:

Salió de Argentina por primera vez cuando tenía 5 años, luego

regresó a los 12 años y finalmente regresó a Perú a los 15 años.
Refiere que esto le causó muchos inconvenientes en cuanto a su
desarrollo personal y social , ya que no se podía establecer en un
solo lugar ni mantener relaciones estables con sus amigos y que en
su último viaje le costó mucho adaptarse ya que él no quería venir a
vivir a Perú. Sin embargo lo hizo por insistencia de su madre ya que
ella quería pasar más tiempo junto a su padre.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

El evaluado refiere que no sufrió ningún accidente durante su vida y

que solo tuvo su enfermedad, Estenosis Aórtica.

VIDA SEXUAL:

Menciona que no se considera una persona mujeriega , y que tuvo

sus primeros conocimientos sexuales a la edad de 13 años junto a
sus otros compañeros del colegio, refiere que aprendió a diferenciar
los sexos a la edad de los 6 años y que tenía la idea de que el
matrimonio era como un sello que garantiza una vida plena en
pareja y que terminaría en un felices por siempre.

El paciente menciona que empezó a masturbarse a la edad de los

14 años y que en la actualidad aún lo practica algunas veces.
También refiere que su primera relación sexual fue a los 17 años
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con una compañera de colegio , y refiere que en un inicio fue raro,
pero al final le pareció placentero.

Refiere que sus actividades sexuales son normales y que las realiza
de una a 3 veces por semana , lo que hace que se sienta bien
después de cada una de ellas. También indica que es una persona
muy enamoradiza y que su primer amor fue a los 12 años, cuyo
episodio duró 2 años , en esta relación solo llegaron a los besos ya
que aún eran muy jóvenes e inocentes. Este primer amor terminó
debido a que el evaluado regresó a vivir a Perú.

HÁBITOS E INTERESES:

El evaluado menciona que tiene tres amigos íntimos en los cuales

puede confiar, también refiere que no profesa ninguna religión.
Menciona que en sus tiempos libres suele leer, escuchar música o
jugar videojuegos.

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:

Actualmente vive con su mamá, sus dos hermanas, la nueva pareja

de su mamá y su abuelo. Refiere que se siente tranquilo en casa ya
que solo se limita a encerrarse en su habitación y nadie lo molesta,
teniendo poco contacto con el resto de su familia .

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD:

El evaluado refiere que cree que su enfermedad puede deberse a

que su mamá no llevó bien el embarazo y que probablemente
fumaba o bebía. Cree que más adelante podría tener una cura .

Sin embargo refiere que él no asiste a sus controles anuales ya que

no le agradan los hospitales y que le parecen repulsivos debido a
que de niño iba todo el tiempo a estos y no le agradaban. El
evaluado no se realiza los chequeos respectivos desde que llegó de
Argentina hace 6 años ya que la atención aquí no le parece
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confiable ya que no hay muchos especialistas y no confía en los
doctores de los hospitales de Perú.

SUEÑOS:

El evaluado menciona que duerme 6 horas, sin embargo estas son

de 3 horas cada siesta, siendo una por la mañana y otra en la tarde,
lo que no le permite descansar bien. Sin embargo no se permite
dormir sus 6 horas corridas ya que se distrae mucho en la
computadora y no se da cuenta del tiempo transcurrido. Menciona
que suele tener insomnio y problemas para permanecer dormido.
Refiere que su sueño más significativo fue el de él y toda su familia
y amigos viviendo en Argentina, siendo este sueño una mezcla de
sus dos hogares.

5.2. EXAMEN MENTAL

● Procesos Cognitivos
● Básico
● Sensación
● Percepción
● Atención
● Concentración
● Memoria
● Superiores
● Pensamiento
● Lenguaje
● Inteligencia
● Estado Afectivo - Voluntad
● Social

VI. INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

➔ Inteligencia

Test de Raven
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➔ Personalidad

Eysenck Forma B para Adultos (EPI).

El paciente obtuvo un puntaje de 15 en el eje N y 6 en el eje E, lo cual

indica que tiene una Tendencia inestable y Altamente introvertido
correspondiente al tipo Melancólico.

Inventario Clínico Multiaxial de Millon III.

En los Patrones clínicos de personalidad, el paciente tiene indicador

elevado dentro de la personalidad de tipo depresivo con un puntaje de
93. Esto nos sugiere que el paciente presenta patrones clínicos de
personalidad de tristeza, pesimismo, estados de abatimiento y
dificultades para experimentar placer, así como una sensación de
rendición y una pérdida de esperanza en la recuperación de la alegría.
Por otro lado, se identifica un indicador moderado dentro de la
personalidad de tipo evitativo con un puntaje de 81. Estos resultados
sugieren que el paciente suele experimentar pocos refuerzos positivos
de sí mismo y de los demás, así como una sensación constante de
alerta. Como estrategia adaptativa está reflejada en su desconfianza
hacia los demás y para prevenir la angustia experimentada con otras
personas, mantiene un control constante de sus impulsos y de anhelo
de afecto llegando a protegerse a sí mismos mediante una retirada
activa.

En Patología severa de personalidad, el paciente tiene un indicador

moderado de la personalidad de tipo Esquizotípica con un puntaje de
81. Esto sugiere que el paciente presenta una orientación
cognitivamente disfuncional e interpersonalmente indiferente
prefiriendo el aislamiento social. Se puede encontrar absorto en sí
mismo y mostrarse pensativo siendo percibido como alguien extraño o
diferente. Actúa con cautela ansiosa e hipersensibilidad con deficiencia
de afecto.
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Dentro de los Síndromes clínicos, el evaluado obtuvo un puntaje de 88
siendo un indicador elevado del Trastorno Distímico; y obtuvo un
puntaje de 85 con un indicador elevado del Trastorno de Estrés
Postraumático.

Dentro de los Síndromes clínicos graves, obtuvo un puntaje de 88 lo

cual es un indicador elevado de depresión mayor.

➔ Test de Frases Incompletas de Sack (FIS)

1. ACTITUD FRENTE A LA MADRE, de acuerdo a las a las respuestas
no hay una relación adecuada con la madre por lo que el evaluado
hace notar mala comunicación entre ambos.
2. ACTITUD FRENTE AL PADRE, se percibe una mala relación entre
ambos, debido a que no vivió con su padre y recién se contactó.
3. ACTITUD FRENTE A LA UNIDAD FAMILIAR, la relación con el resto
de su familia no es tan buena.
4. ACTITUD HACIA EL SEXO OPUESTO, presenta un nivel medio hacia
el sexo opuesto.
5. ACTITUD HACIA LAS RELACIONES HETEROSEXUALES, no
presenta dificultades.
6. ACTITUD HACIA LOS AMIGOS Y CONOCIDOS, no presenta
dificultades y sus relaciones interpersonales la reflejan como una
persona extrovertida.
7. ACTITUD FRENTE LOS SUPERIORES EN EL TRABAJO, no
presenta dificultades.
8. ACTITUD HACIA LAS PERSONAS SUPERVISADAS, no presenta
dificultades, pero hace notar su actitud de querer proyectar poder
frente a los demás.
9. ACTITUD HACIA COMPAÑEROS DE TRABAJO, presenta un nivel de
disturbio medio en relación a su actitud demandante a la hora de
trabajar y su baja resistencia a la presión del trabajo se estresa rápido.
10. TEMORES, presenta un nivel medio de miedo al fracaso.
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11. SENTIMIENTOS DE CULPA, presenta un nivel de disturbio medio
consecuencia de las decisiones y consecuencias que tuvo que asumir
que para él reflejan pérdidas.
12. ACTITUD HACIA LAS PROPIAS HABILIDADES, presenta
dificultades, porque tiene miedo estar solo y se muestra muy confiado
mencionando que es su error, no sabe cómo enfrentarlo.
13. ACTITUD HACIA EL PASADO, presenta un nivel de disturbio en la
infancia por el miedo de quedarse solo y tan solo pensar le pone triste
14. ACTITUD HACIA EL FUTURO, no presenta
15. METAS, presenta un disturbio a consecuencia de no fijar sus metas
porque aún no sabe qué hacer, y tener mayor motivación.
➔ Test guestáltico visomotor de Bender:

➔ Test de la personalidad HTP (casa, arbol, persona)

VII. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

VIII. RECOMENDACIONES

IX. PRONÓSTICO

X. PLAN DE TRATAMIENTO

ANEXOS

- Hojas de respuestas
- Resultados de las evaluaciones