Vania Cuevas Cid

TRADUCCIÓN PAPER
“TOMA DE DESICIONES DEL MANEJO DE CARIES”
Diagnóstico y Síntesis
PUNTOS CLAVE

• Ofrecer un conjunto de habilidades de pensamiento crítico en la toma de decisiones y síntesis para el dx

de caries, y un manejo personalizado y ajustado al riesgo basado en emular la actividad prevista del
experto.
• Ofrecer escenarios de pacientes para la aplicación del conjunto de habilidades de pensamiento crítico.
• Comparar y contrastar los resultados de aplicar un algoritmo y un proceso de pensamiento experto
enfocado al análisis del paciente.
• Ofrecer características de la persona que toma decisiones y sintetiza información
• Para pacientes con historias sociales y de salud complejas, incluye las perspectivas de otros miembros
del equipo de atención médica

INTRODUCCIÓN

La ciencia de la cariología continúa desarrollándose a medida que la ciencia del tratamiento de caries sigue
construyéndose. Para el profesional, 2 perspectivas determinaran el éxito en el manejo de caries: (1) una
comprensión de los factores que contribuyen al desarrollo y progresión para el individuo y (2) una comprensión
de que estos factores contribuyen a la presencia y/o progresión de la lesión de caries como manifestación de la
enfermedad. Para el educador, el desafío será traducir la ciencia en resultados de aprendizaje de los cuales
podemos guiar el aprendizaje y evaluar el rendimiento a un nivel que será aceptado e implementado por sus
pares. El desafío será traducir la ciencia y aplicarla a cada paciente para ofrecer una estrategia integral y
personalizada sobre promoción de la salud y preservación de los dientes.

La toma de decisiones sintetiza y analiza la información principal recopilada de los 2 primeros elementos a nivel
del paciente (evaluación del riesgo de caries de los pacientes) y el nivel de lesión (clasificación y estadificación
de la lesión de caries), lo que resulta en una matriz de probabilidad que puede guiar al profesional para evaluar
si se desarrollaran nuevas lesiones o si las lesiones existentes progresaran con el tiempo (Cuadro 1, Figs. 1-3),
después de lo cual el profesional puede traducir críticamente esta información y producir un plan integral y
personalizado del manejo de caries.

Los propósitos de este articulo son: (1) ofrecer un conjunto de habilidades de pensamiento crítico para la
evaluación del riesgo de caries basado en emular la actividad prevista del experto. Este enfoque sigue un modelo
evolutivo del pensamiento crítico en odontología; (2) ofrecer escenarios de pacientes/casos para la aplicación
del conjunto de habilidades de pensamiento crítico; (3) comparar y contrastar los resultados de aplicar un
algoritmo y un enfoque de proceso de pensamiento experto para el análisis de los pacientes; y (4) para pacientes
con historias sociales y de salud complejas, incluir perspectivas de otros miembros del equipo de salud. Se asume
que las personas con altos niveles de caries tienen contribuyentes sociales y de salud compuestos
Cuadro 1
Pensamiento crítico aplicado al plan personalizado del manejo de caries basado en el riesgo.

• Recopilar datos básicos

o Factores de riesgo e historia del paciente
o Clasificación de las lesiones de caries: estadio y actividad
o Para pacientes con complejidades sociales y de salud, incorporar perspectivas
interprofesionales:
▪ Priorizar las condiciones de salud
▪ ¿Cuáles de los problemas del pacientes están relacionados con las drogas?
▪ ¿Cuál es la capacidad del paciente para contribuir a los tratamientos recomendados?
▪ ¿Cuáles de los problemas del paciente están relacionados con la nutrición?
▪ ¿Cuáles son las barreras para la atención?
▪ ¿Cuáles de los problemas del paciente afectan directamente a la salud general?
• Preguntar qué datos son importantes para la salud del paciente y por qué. Usar evidencia y razón
fundamental.
• Preguntar qué pasa si no hacemos nada (es decir, si la enfermedad de caries progresará o no)
• Determinar el estado de riesgo basado en la progresión/etapa de la enfermedad y qué factores fueron
probablemente causantes:
o Factores de baja enfermedad/bajo riesgo: Baja probabilidad
o Factores de baja enfermedad/alto riesgo: Probabilidad moderada
o Factores de alta enfermedad/alto riesgo: Alta probabilidad
• Preguntar cuáles son las alternativas con la evidencia y justificación para personalizar un plan integral
del manejo basado en el riesgo de caries.
o Estado de riesgo del paciente (bajo, moderado, alto) según los factores
o Manejo de la preservación dental de las lesiones de caries según la etapa, actividad y
probabilidad de progresión.
• Cuál es la recomendación específica y por qué: preferencia del paciente, evidencia y justificación?
o Relacionado con los factores de riesgo del paciente
o Relacionado con el manejo de lesiones de caries (es decir, prevención, cuidado no restaurativo,
cuidado restaurador para preservar los dientes)
• Cuál es el pronóstico para el tratamiento recomendado?
• Cuáles son tus prejuicios?
• Plan de comunicación
• Autoevaluación: lo que se hizo bien, lo que podría hacerse mejor y compararlo con una evaluación de
pares.
Figura 1: Algoritmo para el manejo de lesiones de caries no cavitadas y cavitadas en superficies suaves en
dientes permanentes

Los conceptos del pensamiento crítico se aplican al proporcionar fundamentos y síntesis para resolver un
problema, porque la atención médica requiere indagar y encontrar explicaciones alternativas. La literatura actual
es escasa sobre el uso efectivo del conjunto de habilidades de pensamiento crítico en la evaluación del paciente
y la planificación del tratamiento. Un enfoque prometedor se basa en conceptos del pensamientos crítico de la
literatura de la Educación para emular la actividad prevista del experto. Estos conceptos se han utilizado para
diseñar conjuntos de habilidades de pensamiento crítico en la planificación del tratamiento, la crítica de la
literatura y la odontología basada en la evidencia, así como en la evaluación del riesgo de caries. El ejercicio de
evaluación del riesgo de caries al que se hace referencia emuló (imitó) con éxito el proceso de pensamiento del
experto de manera suficientemente breve para ser utilizado por un novato en un entorno clínico. Una
modificación es construir en la dimensión del tiempo incluyendo el estado de progresión de la enfermedad. El
paradigma de evaluación de riesgos “alto”, “moderado” y “bajo” por sí solo no ofrece la perspectiva del tiempo.
Debido a que todos los pacientes progresan o revierten su estado de salud, y ninguno está estático a lo largo de
su vida, esta es una oportunidad para incluir la progresión de la enfermedad en la evaluación del riesgo, como
se ha hecho para la población geriátrica.

Un conjunto de habilidades de pensamiento crítico que sintetiza el diagnóstico de lesión de caries y la

evaluación del riesgo de caries como precursor del desarrollo de un plan integral personalizado.

El diseño de un proceso de pensamiento crítico para el manejo de caries basado en el riesgo depende de: (1)
conocimientos básicos de la patología de las caries; (2) combinación de los conceptos del plan del manejo basado
en el riesgo de caries con conceptos en la literatura de Educación sobre pensamiento crítico; (3) emulación
directa del proceso de pensamiento del experto; (4) ver la caries como una enfermedad del individuo y ver la
lesión del caries como una manifestación de la enfermedad (a nivel de dientes), un enfoque que se ha utilizado
para los dientes primarios; y (5) para pacientes con historias sociales y de salud complejas, inclusión de
perspectivas de otros miembros del equipo de atención médica.

Figura 2: Algoritmo para el manejo de lesiones de caries en superficies oclusales de dientes permanentes .

Figura 3: Algoritmo para el manejo de lesiones de caries radiculares en dientes permanentes. RC, Resina
Compuesta; RMVI, Resina modificada con Vidrio Ionómero; Sandwich, RMVI en el margen gingival (dentina),
RC en oclusal (esmalte).
Aunque el acto de realizar una evaluación del riesgo de caries por un clínico experimentado puede llevarse a
cabo en cuestión de segundos en una práctica odontológica ocupada, los principiantes aprenden este proceso
siguiendo los pasos específicos practicados a lo largo de los años en la carrera de odontología que combinan el
conocimiento y el pensamiento crítico en todas las disciplinas. El ejercicio final que demuestra la competencia
para realizar una evaluación individualizada del riesgo de caries se basa en una base sólida de conocimiento,
exposición clínica a pacientes y escenarios de casos. Primero viene una comprensión básica de la patología de la
caries dental. Luego viene la comprensión de los factores de riesgo clave, así como la clasificación de la actividad
y la etapa de cada lesión de caries. Aunque está más allá del alcance de este artículo ofrecer una presentación
en profundidad, aquí se ofrece un resumen.

Después de comprender la patología y los factores de riesgo de la caries dental, el uso de algoritmos (ver Figs. 1-
3) ofrece un enfoque poderoso en preparación para seguir un enfoque del proceso de pensamiento para el
manejo de lesiones de caries. Este proceso estipula que el dentista es la persona responsable que decide la
condición del paciente y ofrece alternativas de intervención, con el paciente tomando la decisión final.

Debido a que muchos pacientes tienen complejidades en su vida social y de salud, se hace un caso para que el
dentista incorpore los procesos de pensamiento de otros miembros del equipo de salud en la planificación de la
atención. Una razón convincente es que las personas con mayores estados de riesgo para la salud y del riesgo
social también corren un mayor riesgo de caries.

Lasa preguntas enumeradas se derivan de expertos en el equipo de atención médica, pero pueden considerarse
preguntas de “sentido común”. Por lo tanto, la identificación del proveedor de atención médica se elimina en el
Cuadro 1 sobre el riesgo de caries.

• Atención primaria: priorizar las condiciones de salud.

• Farmacia: ¿Cuáles de los problemas del paciente están relacionados con las drogas?
• Enfermería: ¿Cuál es la capacidad del paciente para suscribirse a los tratamientos recomendados?
• Nutrición: ¿Cuáles de los problemas del paciente están relacionados con la nutrición?
• Trabajo social: ¿Cuáles son las barreras para la atención?
• Odontología: ¿Cuáles de los problemas del paciente afectan directamente la salud general?

Es posible que el experto no pueda ser capaz de articular el proceso de pensamiento por el que atraviesan a
medida que surgen situaciones. Una clave para el principiante o principiante avanzado es capturar el proceso de
pensamiento del experto de manera suficientemente sucinta como para usarlo en una situación clínica. Un
concepto clave en esta progresión es la separación del aprendizaje de la ciencia de la evaluación del riesgo de
caries del proceso de pensamiento crítico del clínico experto. Se han informado otros conjuntos de habilidades
de pensamiento crítico para la odontología.

LOS PROCESOS DE PENSAMIENTO PARA EVALUAR LA ENFERMEDAD DE CARIES DEL INDIVIDUO Y SU

MANIFESTACIÓN A NIVEL DENTAL ES COMPLEMENTARIA.

El proceso de pensamiento basado en algoritmos para evaluar el diagnóstico y tratamiento de caries a nivel
de diente.

Potentes algoritmos están disponibles para evaluar la caries dental. El éxito en llegar a una decisión sobre el
tratamiento se basa en una comprensión sólida de la patología de la caries y los factores que contribuyen a la
caries. El algoritmo conduce a un tratamiento más que a un conjunto de alternativas para cada paciente
individualizado. La responsabilidad de ejecutar el tratamiento recae en el clínico. Para situaciones con el diente
como una variable aislada, el enfoque es muy prometedor.

El proceso de pensamiento para evaluar la enfermedad de caries a nivel de paciente como una enfermedad
del individuo y como una manifestación de la enfermedad a nivel de diente.

El proceso de pensamiento para evaluar la caries de una persona involucra variables compuestas que pueden
conducir a alternativas más que a un plan de tratamiento "correcto" y procedimientos posteriores. Una
diferencia básica está en la naturaleza de las preguntas formuladas, con una mayor demanda sobre el juicio del
clínico. Por ejemplo, “¿Qué datos son importantes?” es un tipo de pregunta diferente a “¿Qué tan profunda es
la lesión?”. Lo mismo es cierto para “¿Qué pasa si no hacemos nada?”. Evaluar el riesgo sin el tiempo puede
representar la caries como estática. El riesgo más el tiempo ayuda a representar la caries como dinámica.

Debido a que toda actividad comienza con la expresión del proceso de pensamiento/conjunto de habilidades,
los siguientes son pasos en el proceso de pensamiento del experto en la síntesis de un plan personalizado de
manejo de riesgo de caries basado en el individuo (en vez de basado en el diente) (ver Cuadro 1). Esto se basa
en la literatura sobre las características de la efectividad o la mejora del aprendizaje. El proceso está diseñado
para conducir a alternativas antes de llegar a una recomendación final para la intervención.

Las preguntas clave pueden identificar rápidamente si el profesional comprende el alcance de la condición del
paciente. Después de recopilar datos básicos, la primera pregunta del experto debería ser: "¿Qué datos son
importantes para la salud del paciente y por qué?". Esta pregunta se centra rápidamente en la comprensión del
practicante acerca del contexto del paciente/caso. En una línea similar, la siguiente pregunta puede ser: "¿Qué
sucede si yo/nosotros no hacemos nada durante un período de tiempo (6 meses o 5 años)?". Esta pregunta
también se enfoca rápidamente en la comprensión del profesional acerca de la dinámica del paciente/caso. La
pregunta lleva a un pronóstico sin tratamiento.

El siguiente paso es determinar el nivel de riesgo y la probabilidad de nuevas lesiones de caries y/o progresiones
de estas. Hacer referencia al riesgo de progresión de la enfermedad representa la situación del paciente y la
lesión de caries en sí misma como dinámica en vez de estática. Por ejemplo, el uso de "alto", "moderado" o
"bajo" puede representar una situación estática. La orientación del riesgo hacia la progresión de la enfermedad
agrega una dinámica de tiempo: bajo riesgo/baja enfermedad (baja probabilidad), alto riesgo/baja enfermedad
(probabilidad moderada), alto riesgo/enfermedad de progresión rápida (alta probabilidad), destrucción extensa/
¿qué factores contribuyeron?

Una vez que se establece el riesgo, la siguiente pregunta es ¿cuáles son las alternativas y cuál es la evidencia y la
justificación de cada una? Esto enfoca al clínico en la síntesis de alternativas que se dirigen a los factores de
riesgo más relevantes del paciente, las opciones de tratamiento de preservación dental según la etapa y la
actividad de cada lesión, la probabilidad de progresión y la creatividad en el desarrollo de alternativas. El hábito
de buscar alternativas en lugar de una respuesta "correcta" es consistente con la ocurrencia general en el cuidado
de la salud de alternativas más que respuestas "correctas". Por lo tanto, hay diferentes tipos de pensamientos
que se aplican en el proceso. Aunque los algoritmos son valiosos, el dentista sigue siendo responsable de las
decisiones.

Luego está la decisión de elegir una alternativa, recurriendo a la preferencia del paciente, así como a la evidencia
y sus fundamentos. El siguiente paso es evaluar los prejuicios. Todos los tenemos y muchos son saludables, sin
embargo, es esencial tener en cuenta nuestros prejuicios. El siguiente es el plan de comunicación con el paciente,
basado en evidencia y justificación. Está más allá del alcance de este artículo el ofrecer fundamentos para la
comunicación. Finalmente, la autoevaluación cierra el ciclo del proceso. Dado que la autoevaluación será una
actividad clave para el éxito en la práctica, se incluye en este y otros procesos de pensamiento.

Conceptos de pensamiento crítico utilizados para diseñar el conjunto de habilidades

Los conceptos subyacen a los conjuntos de habilidades de pensamiento crítico previamente informados para la
planificación del tratamiento, la búsqueda y la crítica de la literatura y la odontología basada en la evidencia,
además del riesgo de caries. El siguiente es un resumen de los conceptos subyacentes al conjunto de habilidades
del manejo basado en el riesgo de caries mencionado anteriormente.

• Proporcionar situaciones múltiples (no interminables) que requieran un pensamiento crítico: cuantas
más situaciones, más probabilidades hay de adaptarse a otras nuevas.
• Imitar el pensamiento deseado lo más directamente posible.
• Obtener el acuerdo de los expertos sobre contenido, aplicación y evaluación.
• Usar el mismo instrumento para guiar el aprendizaje y evaluar (o autoevaluar) el rendimiento.
• Considerar alternativas, sesgos (hacia sus propias habilidades, condiciones del paciente, etc.) y
autoevaluación.

ESCENARIOS DE PACIENTES/CASOS

El uso de escenarios de pacientes/casos puede ayudar a demostrar la diferencia y los roles complementarios en
la evaluación de la etapa y la progresión del diente, así como en la evaluación de los factores de riesgo de caries
para el individuo. Una comparación de lado a lado del algoritmo mostrado previamente y el proceso de
pensamiento/conjunto de habilidades del experto muestra las diferencias clave. Los siguientes 3 pacientes/casos
demuestran la aplicación del proceso de pensamiento de manejo de caries a nivel de paciente y a nivel de diente.

Paciente / Caso 1

• Un joven de 25 años que trabaja en turnos nocturnos en una tienda de conveniencia que vende gasolina,
bocadillos y bebidas azucaradas. El consumo gratuito de bebidas está disponible para los trabajadores.
• El historial médico del paciente incluye depresión y ansiedad. Los medicamentos antidepresivos y
ansiolíticos se han utilizado durante varios años.
• El paciente falla en la primera cita para un examen, mantiene la segunda cita y falla la tercera cita.
• El paciente tiene un poco de sobrepeso pero por lo demás está sano. El paciente tiene una extensa
destrucción dental por el proceso de caries.
1. El proceso de pensamiento para evaluar la enfermedad de caries a nivel del paciente.

• Recopilar datos básicos

o Factores de riesgo e historia del paciente. Alta frecuencia y accesibilidad a bebidas azucaradas y
snacks, higiene oral inconsistente debido al horario de trabajo, sin antecedentes de atención
restaurativa y/o preventiva, boca seca inducida por medicamentos, bajo nivel socioeconómico,
acumulación de placa gruesa, bajo cumplimiento
o Clasificación de la lesión de caries: estadio y actividad. Experiencia de caries: inicial, moderada y
extensas lesiones de caries activas
o Perspectivas de salud. Nutrición: ¿cuáles de los problemas del paciente están relacionados con
la dieta? Enfermería: ¿cuál es la capacidad del paciente para adherirse al tratamiento
recomendado? Trabajo social: ¿cuáles son las barreras para la atención?
• Pregunte qué datos son importantes para la salud del paciente y por qué. Usar evidencia y justificación.
Lesiones activas de caries, falta de exposición adecuada al fluoruro, alta frecuencia y consumo de bebidas
con alto contenido de azúcar, cuidado dental irregular, bajo nivel socioeconómico, bajo cumplimiento,
boca seca, capacidad y tiempo para cumplir con las intervenciones recomendadas cuestionable.
• Pregunte qué sucede si no hacemos nada (es decir, si la caries progresará o no). La enfermedad de la
caries continuará progresando, las lesiones iniciales progresarán a moderadas/extensas y eventualmente
a una posible sepsis dental. La sólida estructura dental desarrollará nuevas lesiones iniciales.
• Determine el estado de riesgo en función de la progresión/etapa de la enfermedad y qué factores fueron
probablemente causantes.
o Enfermedad de alto riesgo/progresión rápida: alta probabilidad debido a sequedad de boca,
dieta, falta de higiene bucal, falta de cuidado dental
• Pregunte cuáles son las alternativas con evidencia y justificación para personalizar un plan integral de
manejo basado en el riesgo de caries.
o El estado de riesgo del paciente (bajo, moderado, alto) según factores: alto riesgo
o Manejo de la preservación dental de las lesiones de caries según la etapa, la actividad y la
probabilidad de progresión. Colocación de sellantes en fosas y fisuras de todas las superficies
oclusales que tienen lesiones activas iniciales o fosas y fisuras susceptibles, cepillado de dientes
2 veces al día con pasta dental con alto contenido de fluoruro, modificación del comportamiento
general en la higiene bucal, compromiso motivacional para la intervención y modificación de la
ingesta alimentaria (reducir cantidad y frecuencia de azúcar), mantener visitas al dentista a
intervalos basados en el riesgo, aplicación de barniz de flúor en lesiones activas de 3 a 4 veces al
año. Cuidado restaurador para preservar los dientes en lesiones de caries moderadas y extensas.
Alterar la hiposalivación inducida por medicamentos
• ¿Cuál es la recomendación específica y por qué: preferencia del paciente, evidencia y justificación?
o Relacionado con los factores de riesgo del paciente:
▪ Dieta: compromiso motivacional para la intervención y modificación de la ingesta
dietética, reduciendo la cantidad y frecuencia de bebidas azucaradas y proporcionando
alternativas como agua y bebidas sin azúcar con las comidas
▪ Higiene bucal: limpieza profesional, modificación general del comportamiento en la
higiene bucal, mantenimiento de visitas al dentista a intervalos basados en el riesgo.
▪ Boca seca: explore las posibilidades de modificar la hiposalivación inducida por
medicamentos
 o Relacionado con el manejo de la lesión de caries (es decir, prevención, cuidado no restaurativo,
cuidado restaurador para preservar los dientes):
▪ Cuidado preventivo para una estructura dental sana: sellantes preventivos, aplicación de
barniz de flúor y cepillado de dientes 2 veces al día con pasta dental con alto contenido
de fluoruro para prevenir nuevas lesiones.
▪ Atención no restaurativa para el tratamiento inicial de las lesiones de caries activas:
sellantes terapéuticos, aplicación de barniz de flúor y cepillado de dientes 2 veces al día
con pasta dental con receta con alto contenido de flúor
▪ Cuidado restaurador conservador de dientes para lesiones de caries moderadas y
extensas
o Pronóstico con intervención recomendada: Moderado a pobre dadas las barreras sociales y el
historial de cumplimiento
• ¿Cuáles son tus prejuicios? Cumplimiento del paciente, deterioro rápido adicional, el paciente puede
continuar con una dieta inadecuada y una higiene bucal debido al horario de trabajo y la disponibilidad
de bebidas azucaradas
• Plan de comunicaciones. Conversación con el paciente sobre los desafíos en el trabajo para tener bebidas
de azúcar disponibles de forma gratuita y la necesidad de compensar los síntomas de boca seca. Ofrezca
alternativas para beber más agua helada y motive al paciente a modificar la dieta y mejorar la higiene
bucal, así como la exposición a la pasta dental con alto contenido de flúor. Aconseje completar el
tratamiento preventivo, tratamiento no restaurador recomendado y el tratamiento restaurador
preservando los dientes. Discuta la importancia de aplicar barniz de flúor y mantener las visitas al dentista
a intervalos basados en el riesgo. Recomiende discutir con el médico alternativas para usar
medicamentos que no inducen hiposalivación.
• Autoevaluación: lo que se hizo bien, lo que podría hacerse mejor y compararlo con la evaluación por
pares

2. El proceso de pensamiento para evaluar la enfermedad de caries a nivel de diente (ver Figs. 1 y 2)

▪ Clasificación de lesión de caries

o Lesión no cavitada (lesión de mancha blanca), ICDAS (Sistema Internacional de Detección y
Evaluación de Caries) 1 o 2
o Sospecha pero no evidencia clara de lesión de caries en la base de la fisura
o Cavitación obvia, dentina cariada en la base de la fisura
▪ Riesgo de caries: alto
▪ Actividad de la lesión: activa
▪ Opción de tratamiento para lesiones no cavitadas:
o Terapia de remineralización o infiltración de resina y reagendar para reevaluar el estado de
riesgo y las lesiones.
o Si no hay evidencia de progresión de la lesión al año, vigilar la lesión en las citas agendadas.
▪ Evidencia sospechada pero no clara de lesión de caries en la base de la fisura:
o Sellante
▪ Opción de tratamiento para la cavitación obvia:
o Restauración preventiva de resina
o Restauración preventiva de amalgama
Una comparación de los 2 enfoques (enfoque de "algoritmo" y el enfoque de "proceso de pensamiento experto")
puede ser instructivo para mostrar cómo se complementan entre sí. La ventaja del enfoque de algoritmo es un
tratamiento más centrado del diente individual. La ventaja de derivar el proceso de pensamiento del experto
combina el riesgo del diente individual en función del estado patológico del diente y el riesgo del individuo.

Paciente / Caso 2

▪ Un joven de 23 años que ha sido paciente desde la infancia con un bajo historial de lesiones de caries y
atención restaurativa, pocas restauraciones oclusales y sellantes antes de ingresar a la universidad, y sin
atención dental regular después de la universidad.
▪ El paciente se graduará de la universidad y entrará al Cuerpo de Paz con acceso limitado a la atención
dental durante los próximos 3 años.
▪ Durante la universidad, la dieta y la higiene bucal disminuyeron, y se observaron varias lesiones iniciales
de caries.

1. El proceso de pensamiento para evaluar la enfermedad de caries a nivel del paciente.

▪ Recopilar datos básicos

o Factores de riesgo e historia del paciente. Los cambios en el estilo de vida (la universidad) y la
higiene bucal se deterioran con el tiempo, la acumulación de placa gruesa, antecedentes de pocas
lesiones de caries y restauraciones, no hay cuidado dental regular durante los años universitarios.
o Clasificación de la lesión de caries: estadio y actividad. Lesiones de caries activas iniciales
desenfrenadas.
o Perspectivas: ¿Barreras para el cuidado? Distancia, y ¿Capacidad para adherirse a las
recomendaciones de tratamiento? Limitado con un nuevo estilo de vida en el Cuerpo de Paz,
incertidumbres dietéticas.
▪ Pregunte qué datos son importantes para la salud del paciente y por qué. Usar evidencia y justificación.
Historia de enfermedad de caries, falta de exposición adecuada al fluoruro, dieta de alta frecuencia y alta
en carbohidratos, cuidado dental irregular, separación geográfica del cuidado por períodos prolongados.
▪ Pregunte qué sucede si no hacemos nada (es decir, si la caries progresará o no). La enfermedad de caries
progresará a etapas moderadas y eventualmente extensas. El paciente no tendrá fácil acceso a la
atención dental en el futuro cercano.
▪ Determine el estado de riesgo en función de la progresión/etapa de la enfermedad y qué factores fueron
probablemente causantes.
o Enfermedad de alto riesgo/progresión rápida: alta probabilidad de progresión debido a la dieta,
el cuidado dental irregular, el bajo cumplimiento y la mala higiene bucal.
▪ Pregunte cuáles son las alternativas con evidencia y justificación para personalizar un plan integral de
manejo basado en el riesgo de caries.
o El estado de riesgo del paciente (bajo, moderado, alto) según factores: alto riesgo.
 o Manejo de la preservación dental de las lesiones de caries según la etapa, la actividad y la
probabilidad de progresión: colocación de sellantes en fosas y fisuras en todas las superficies
oclusales, cepillado dental 2 veces al día con pasta dental con alto contenido de fluoruro,
modificación general del comportamiento en la higiene bucal, motivar el compromiso para la
intervención y modificación de la ingesta dietética, mantener visitas al dentista a intervalos
basados en el riesgo, aplicación de barniz de flúor en lesiones activas de 3 a 4 veces al año.
▪ ¿Cuál es la recomendación específica y por qué: preferencia del paciente, evidencia y justificación?
o Relacionado con los factores de riesgo de los pacientes:
▪ Dieta: compromiso motivacional para la intervención y modificación de la ingesta
alimentaria.
▪ Higiene bucal: limpieza profesional, modificación general del comportamiento en higiene
bucal.
▪ Historia de pocas lesiones de caries y restauraciones: mantener visitas al dentista para
evaluar y mantener las restauraciones existentes.
▪ Sin atención dental regular durante los años universitarios: mantenga las visitas dentales
a intervalos basados en el riesgo.
o Relacionado con el manejo de lesiones de caries (es decir, prevención, cuidado no restaurativo,
cuidado restaurador para preservar los dientes)
▪ Cuidado preventivo: para una estructura dental sana: sellantes preventivos, aplicación
de barniz de flúor y cepillado de dientes 2 veces al día con pasta dental con alto contenido
de fluoruro para prevenir nuevas lesiones.
▪ Atención no restaurativa: para el tratamiento inicial de lesiones de caries activas:
sellantes terapéuticos, aplicación de barniz de flúor y cepillado de dientes 2 veces al día
con pasta dental con receta con alto contenido de flúor.
o Pronóstico para el tratamiento recomendado: favorable/justo en el Cuerpo de Paz y optimista al
regresar a casa.
▪ ¿Cuáles son tus prejuicios? Cumplimiento del paciente y deterioro más rápido.
▪ Plan de comunicaciones. Discusión con el paciente sobre los desafíos en el futuro cercano para continuar
con el cuidado dental constante y la aplicación de barniz de flúor después de ir al Cuerpo de Paz durante
3 años, reforzar la importancia de modificar la dieta y mejorar la higiene bucal, así como el acceso a la
pasta dental con alto contenido de flúor y la posibilidad para llevar más tubos de pasta dental recetada.
Aconsejar completar el tratamiento de atención preventiva y no restaurativa recomendada lo antes
posible antes de que el paciente se vaya para unirse al Cuerpo de Paz.
▪ Autoevaluación: lo que se hizo bien, lo que podría hacerse mejor y compararlo con la evaluación por
pares.

2. El proceso de pensamiento para evaluar el diagnóstico de caries a nivel de diente (ver Fig. 1)

▪ Clasificación de la lesión de caries: lesión no cavitada (lesión de mancha blanca), puntaje ICDAS 1 o 2
▪ Actividad de la lesión: activa
▪ Opción de tratamiento:
o Terapia de remineralización o infiltración de resina y reagendar para reevaluar el estado de
riesgo y las lesiones.
o Si no hay evidencia de progresión de la lesión al año, vigilar la lesión en las citas agendadas.
Paciente / Caso 3

▪ Paciente de 80 años con inicio de demencia y enfermedad de Parkinson, así como indicación de sequedad
de boca causada por múltiples medicamentos.
▪ A los 55 años, el paciente tenía una extensa prostodoncia fija.
▪ Signos tempranos de caries inicial activa de la superficie de la raíz y lesiones iniciales de caries adyacentes
a restauraciones
▪ La calidad y frecuencia de la higiene oral se ha deteriorado con el tiempo.
▪ La familia es consciente de la posibilidad de que pueda ingresar a un hogar de ancianos en los próximos
años.

1. El proceso de pensamiento para evaluar la enfermedad de caries a nivel del paciente.

▪ Recopilar datos básicos

o Factores de riesgo e historia del paciente. Superficies expuestas de la raíz, boca seca causada por
medicamentos, higiene oral inadecuada, exposición deficiente al fluoruro tópico, paciente
comprometido sistemático (cambios en el estilo de vida), restauraciones; restauración deficiente,
adaptación marginal
o Clasificación de la lesión de caries: estadio y actividad. Lesiones de caries activas iniciales
o Perspectivas. Farmacia: múltiples medicamentos y boca seca; Enfermería: capacidad de
adherirse a tratamientos; Trabajo social: barreras para el cuidado
o Pregunte qué datos son importantes para la salud del paciente y por qué. Usar evidencia y
justificación. Paciente sistemáticamente comprometido, cambios en el estilo de vida, mala
higiene bucal y exposición al fluoruro, boca seca, capacidad limitada para adherirse al
tratamiento, dificultad para acceder a las citas, múltiples medicamentos y boca seca
▪ Pregunte qué sucede si no hacemos nada (es decir, si la caries progresará o no). La enfermedad de caries
progresará de la enfermedad de caries inicial a la extensa.
▪ Determine el estado de riesgo en función de la progresión / etapa de la enfermedad y qué factores fueron
probablemente causantes.
o Enfermedad de alto riesgo/rápidamente progresiva: sequedad de boca, mala higiene
bucal/exposición al fluoruro, muy restaurada con múltiples restauraciones con adaptación
marginal deficiente.
▪ Pregunte cuáles son las alternativas con evidencia y justificación para personalizar un plan integral de
manejo basado en el riesgo de caries.
 o El estado de riesgo del paciente (bajo, moderado, alto) de acuerdo con factores: alto riesgo
debido a la enfermedad inicial y factores de riesgo significativos como cambios en el estilo de
vida causados por la enfermedad de Parkinson, demencia, boca seca, mala higiene bucal y
exposición al flúor, y restauraciones.
o Manejo para preservar los dientes de las lesiones de caries según la etapa, la actividad y la
probabilidad de progresión: cepillarse los dientes 2 veces al día con pasta dental prescrita con
alto contenido de fluoruro, mejorar la higiene bucal y la exposición al fluoruro (cepillo de dientes
eléctrico), barniz de clorhexidina, estimulación salival, si es posible la alteración de la medicación
que induce boca seca, compromiso motivador para educar al paciente y la familia del paciente
sobre los cambios y estar al tanto de la ingesta dietética alta en azúcar y alta frecuencia,
mantener visitas al dentista a intervalos basados en el riesgo, aplicación de barniz de flúor.
▪ ¿Cuál es la recomendación específica y por qué: preferencia del paciente, evidencia y justificación?
o Relacionado con los factores de riesgo de los pacientes:
▪ Fluoruro: aumenta la exposición y la concentración
▪ Higiene bucal: limpieza profesional, mejora la higiene bucal
▪ Boca seca: si es posible, alterar la medicación que induce la boca seca.
▪ Mantener visitas dentales a intervalos basados en el riesgo.
o Relacionado con el manejo de la lesión de caries (es decir, prevención, cuidado no restaurativo,
cuidado restaurador para preservar los dientes):
▪ Cuidado preventivo: para una estructura dental sana: aplicación de barniz de flúor 2
veces al año
▪ Atención no restaurativa: tratamiento de lesiones iniciales de raíz con barniz de
clorhexidina y/o barniz de fluoruro, fluoruro de diamina de plata (SDF)
o Pronóstico: moderado con buen apoyo familiar e institucional; pobre con apoyo familiar y social
limitado
▪ ¿Cuáles son tus prejuicios? Pobre cumplimiento del paciente con incapacidad para cumplir sin ayuda
▪ Plan de comunicaciones. Discusión con el paciente y la familia del paciente sobre los desafíos mientras
se somete a tratamiento médico y condiciones sistémicas futuras, así como los cambios de estilo de vida
en hogares de ancianos. Educar al paciente sobre posibles cambios y continuar con la aplicación de
cuidado dental, fluoruro y barniz de clorhexidina en función del riesgo. Reforzar la importancia de una
dieta baja en azúcar y baja frecuencia y mejorar la higiene bucal y aumentar las visitas al dentista
▪ Autoevaluación: lo que se hizo bien, lo que podría hacerse mejor y compararlo con la evaluación por
pares

2. El proceso de pensamiento en la evaluación del diagnóstico de caries a nivel de diente (ver Fig. 3)

▪ Clasificación de la lesión de caries:

o Lesión difícil de explorar; manchado y sin manchar
▪ Riesgo de caries: alto
▪ Actividad de la lesión: activa
▪ Opción de tratamiento para lesiones no cavitadas:
o Terapia remineralizadora o SDF y reagendamiento para reevaluar el estado de riesgo y las
lesiones.
o Si no hay evidencia de progresión de la lesión a los 3 a 6 meses, controle la lesión en las citas
posteriores.
o Si hay progresión de la lesión, inicie el tratamiento restaurador (resina compuesta, vidrio
ionómero modificado con resina o sandwich)
Una comparación de los 2 enfoques en el riesgo de caries es instructiva para mejorar la aplicación
complementaria. El enfoque de algoritmo permite el manejo del diente individual, pero es limitado en la
factorización de problemas de salud generales como demencia, enfermedad de Parkinson, accidente
cerebrovascular y boca seca. Estos problemas de salud necesitan que las perspectivas de farmacia, nutrición y
trabajo social se incluyan sistemáticamente en un proceso de pensamiento utilizado por el experto. Este proceso
de pensamiento conduce a alternativas antes de seleccionar una intervención final. Los pacientes como el
descrito aquí implican compromisos, por lo que puede no haber una respuesta "correcta" aceptable para un
espectro de médicos. Una deficiencia del enfoque del algoritmo es evidente en situaciones en las que es probable
un compromiso.

RESUMEN

El uso de escenarios de pacientes/casos puede ayudar a demostrar la diferencia y los roles complementarios en
la evaluación de la etapa y la progresión del diente, así como en la evaluación de los factores de riesgo de caries
para el individuo. Varios puntos clave resumen este artículo, el primero de los cuales es la importancia de ver la
caries como una enfermedad a nivel individual y la manifestación de la enfermedad a nivel de los dientes. Esto
se basa en un conocimiento sólido de la patología y los factores que contribuyen a la caries. También se basa en
un sentido del peso relativo de los factores que contribuyen a la rapidez de la progresión de la caries para el
paciente individual. Para la evaluación de la lesión como manifestación de la enfermedad, los algoritmos que
conducen a un diagnóstico definitivo y un plan de tratamiento pueden ser útiles para guiar el éxito clínico. Para
la evaluación del riesgo de caries del individuo, debe haber una progresión para dominar un proceso de
pensamiento que sintetice factores contribuyentes, lo que lleva a alternativas para que el paciente elija una
intervención específica. Los 2 enfoques se consideran complementarios.