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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE MXICO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


LICENCIATURA EN ENFERMERIA

Mdulo:
Prctica Clnica de Enfermera Peditrica
Trabajo:
Proceso de Atencin de Enfermera:
Traumatismo Craneoenceflico Severo.
Elabor:
E. E. Ortega Gonzlez Graciela
Asesoro:
Profesor: L.E.O Jorge Daniel Martnez Surez
Grupo:
ENF09S

Tabla de contenido
INTRODUCCIN................................................................................................................... 3
JUSTIFICACIN..................................................................................................................... 4
OBJETIVOS........................................................................................................................... 5
Objetivo General.............................................................................................................. 5
Objetivos Especficos....................................................................................................... 5
MARCO TERICO................................................................................................................. 6
TRAUMATISMO CRANEAL.................................................................................................. 6
Definicin de la patologa............................................................................................. 6
Etiologa........................................................................................................................ 6
Signos y sntomas......................................................................................................... 6
Fisiopatologa................................................................................................................ 7
Diagnostico................................................................................................................. 10
Tratamiento................................................................................................................. 13
Complicaciones........................................................................................................... 15
Craneotoma.................................................................................................................. 17
Proceso enfermero............................................................................................................ 18
Modelo de Marjory Gordon................................................................................................ 20
Desarrollo de las 5 fases del PAE....................................................................................... 23
Valoracin...................................................................................................................... 23
Historia clnica............................................................................................................ 23
Presentacin del caso:................................................................................................ 23
Exploracin fsica........................................................................................................ 24
Cedula de valoracin...................................................................................................... 25
Valoracin de los patrones funcionales..........................................................................41
Indicaciones mdicas..................................................................................................... 45
Diagnostico....................................................................................................................... 46
Planeacin y ejecucin...................................................................................................... 47
Evaluacin......................................................................................................................... 53
Conclusiones..................................................................................................................... 54
Glosario de trminos......................................................................................................... 55
Bibliografa........................................................................................................................ 56

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INTRODUCCIN
Los traumatismos craneales causan mayor nmero de muertes y discapacidad que cualquier
otro trastorno neurolgico antes de los 50 aos de edad y se presenta en >70% de los
accidentes, que son la principal causa de muerte en los varones < 35 aos. La mortalidad por
lesin grave se acerca al 50% y el tratamiento slo la reduce ligeramente.
La enfermera es una profesin nica, con enfoque primario en brindar la atencin que
requiera la comunidad, y muy en especial al paciente hospitalizado con gran nmero de
patologas.
El siguiente trabajo hace nfasis acerca de la importancia de los cuidados del personal de
enfermera en las diferentes patologas, y especialmente en este caso enfocado a la
asistencia del paciente con TCE severo, Post-drenaje de hematoma. Dicho trabajo tiene el
objetivo de poder identificar y as realizar los cuidados de enfermera para prevenir y evitar
complicaciones que puedan surgir con respecto a todas las necesidades que hacen a una
persona en este caso el cual requiere cuidados personales por ser una persona con
necesidades individuales a las de otras pacientes y de esa manera procurar que despus de
su salida los resultados sean positivos del mismo, fundamentadas con un buen juicio crtico y
apoyada con un pensamiento cientfico.
La necesidad de elaborar este proceso de enfermera es para detectar los factores de riesgo
que existen en el paciente con TCE severo, Post-drenaje de hematoma y as fomentar su
cuidado, la promocin de la salud, la prevencin de otras complicaciones, mejorar la calidad
y modificar estilos de vida. Como punto de partida debemos conocer a fondo dichas
complicaciones para llevar a cabo una buena planeacin de la atencin que se le
proporcionara por el personal de enfermera. Esta planeacin estratgica, permite diferenciar
las necesidades inmediatas a dicho paciente para llevar un plan y proceso definido para la
atencin oportuna y eficaz.

Al analizar estos factores y realizar los diagnsticos me ayudo al reforzamiento de


conocimientos adquiridos durante dicho semestre cursado. Contrarrestando la dificultad de
distinguir diversos diagnsticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuando del NANDA,
NIC, NOC.

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JUSTIFICACIN
La aplicacin del proceso de Enfermera en la realizacin y aplicacin del cuidado juega un
papel fundamental para la mejora de la situacin del paciente con diagnstico de
traumatismo craneoenceflico. Razn por la cual cada profesional de Enfermera debe
aplicar el cuidado basado no solo en la situacin del paciente, sino tambin en el entorno que
rodea al mismo, de esta manera se aplicara un cuidado en base a un proceso integral. Ya
que de una u otra manera el cuidado se ve interferido por factores externos, por ejemplo, los
familiares del paciente, el rea de hospitalizacin, e inclusive la situacin econmica de los
mismos. Por otra parte, es importante mencionar que la comunicacin en todo momento
debe ser efectiva entre el profesional de Enfermera, los familiares de paciente y el paciente.
El paciente con traumatismo craneoenceflico posee un deterioro en el lenguaje, por lo tanto,
no pueden expresar a travs de palabras sentimientos, puntos de vista y situaciones
personales. El cuidado a pacientes en esta situacin muchas veces se ve afectado, ya que
no hay una comunicacin efectiva. El personal de Enfermera debe brindar un cuidado
ptimo y de calidad a todos los pacientes, posean o no deterioro en el lenguaje.
El estar inmerso en el medio de hospitalizacin, con pacientes con este tipo de diagnstico,
permite poder evaluar el cuidado y los procedimientos que el personal de Enfermera se
encuentre realizando a los mismos. Uno de los puntos ms importantes es observar las
conductas emitidas por el equipo de salud a los pacientes, ya que estas son capaces de
influir en el cuidado que se est brindando. Es por ello que como investigadores hay que
verse en la obligacin de poder establecer puntos importantes en las situaciones halladas en
el mbito hospitalario. Hoy en da el personal de Enfermera no aplica el proceso de
Enfermera, ya que se ve rodeado de situacin que los obligan a no aplicar las etapas del
mismo. Los traumatismos cerebrales constituyen una causa importante de minusvala
neurolgica persistente que afecta con mayor frecuencia a personas relativamente jvenes,
que pueden sobrevivir con diferentes grados de incapacidad durante muchos aos; por tanto,
los pacientes con dichos traumatismos requieren de mucha atencin y tratamiento
adecuados por parte del personal de Enfermera.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso
del cuidado de Enfermera en un usuario que ingres inicialmente a la Unidad de Cuidados
Intensivos peditricos, con un diagnstico mdico de traumatismo craneoenceflico severo
complicado con edema cerebral. Para la realizacin de este caso clnico, se aplicaron las
cinco etapas del proceso del cuidado de Enfermera: valoracin, diagnostico, planificacin,
ejecucin y evaluacin. Para lograr todo esto fue necesario establecer una interaccin con la
usuaria y su familiar, para que as, trabajando conjuntamente se pudieran lograr los objetivos
propuestos. Aplicar el proceso de Enfermera y sus etapas es sin duda alguna el mejor
camino para brindar un cuidado de calidad a los pacientes, pero especficamente ms aun a
este tipo de paciente escogido para este trabajo de investigacin. Y no solo es atender y
brindar ayuda al paciente, sino tambin a sus familiares, educndolos a la vez para que

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proporcionen un buen cuidado al paciente en el momento en que se encuentre ausente el


enfermero o enfermera, o una vez dada de alta el paciente.

OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el proceso de atencin de enfermera en el cuidado integral a pacientes con
diagnstico de traumatismo craneoenceflico severo hospitalizado en el servicio de UTIP en
el Hospital Peditrico Legara.

Objetivos Especficos
Identificar las etapas del proceso enfermera (o) durante la aplicacin de los cuidados a
los pacientes con diagnstico de traumatismo craneoenceflico.
Describir la valoracin integral que realiza la enfermera (o) al paciente con diagnstico
de traumatismo craneoenceflico.
Clasificar los tipos de cuidados realizados por las enfermeras (os) al paciente con
traumatismo craneoenceflico.
Valorar la importancia de la aplicacin del proceso enfermera (o) durante la realizacin
de los cuidados integrales al paciente con diagnstico traumatismo craneoenceflico.
Cotejar la fisiopatologa del Traumatismo Craneoenceflico desde la perspectiva
terica a la parte prctica.
Brindar los cuidados especficos a un paciente con diagnstico de TCE a travs de la
elaboracin de planes de cuidados.
Realizar una evaluacin de las actividades realizadas con el paciente para conocer los
resultados alcanzados.

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MARCO TERICO
TRAUMATISMO CRANEAL
Definicin de la patologa.
El traumatismo craneoenceflico, es la lesin directa de estructuras craneales, enceflicas
y/o menngeas, que se presentan como consecuencia del efecto mecnico que provoca un
agente fsico externo y que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.
Etiologa.

Los accidentes laborales, en el hogar, al aire libre o al practicar deportes


Las cadas
La agresin fsica
Los accidentes de trnsito

Signos y sntomas.
La historia del acontecimiento que provoc la lesin y la evolucin de los sntomas son de
mayor importancia, por lo que es preciso recoger minuciosamente los detalles que puedan
aportar familiares y testigos. El mecanismo de la lesin, el rea lesionada y los sntomas y
signos especficos, incluyendo el efecto del nivel de conciencia del paciente, son
fundamentales para el tratamiento.
Los traumatismos craneoenceflicos menores sin prdida de conciencia ni signos
neurolgicos anormales pueden asociarse a vmitos, palidez, irritabilidad o letargia. No
obstante, la persistencia de estos sntomas durante >6 h o su agravamiento pueden indicar
una lesin ms grave, que obliga a realizar, lo antes posible, una evaluacin ms detallada
del nio.
Muchos pacientes con conmocin no presentan signos neurolgicos, pero sufren amnesia
tanto del propio accidente como de los momentos que lo precedieron (amnesia antergrada).
En los pacientes con contusiones, los signos y sntomas neurolgicos dependen de la
localizacin exacta de la lesin. Puede haber trastornos de la fuerza y de las sensaciones,
alteracin del sensorio y un aumento asociado de la presin intracraneal, sobre todo cuando
el rea afectada es grande.
La lesin axonal difusa produce un edema cerebral difuso y el nio muestra una depresin
general del estado de conciencia. Suele provocar secuelas a largo plazo. El aumento de la
presin intracraneal debido al edema puede dar lugar a alteraciones pupilares, bradicardia,
hipertensin y trastornos respiratorios y hemodinmicos.
En los hematomas epidurales, los sntomas neurolgicos asociados suelen ser secundarios a
la compresin del encfalo, ms que a la lesin directa del mismo. Muchas veces, los nios

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no desarrollan los sntomas clsicos del adulto (prdida de conciencia, un intervalo de lucidez
y deterioro neurolgico posterior).
En los hematomas subdurales suelen existir hiperemia y edema cerebrales, con alteracin
del estado de conciencia y signos de aumento de la presin intracraneal. Los dficits focales
son comunes y pueden ser permanentes. Hay una elevada incidencia de convulsiones
secundarias a la contusin. Aunque casi todos los hematomas subdurales se desarrollan de
forma aguda, la acumulacin de sangre en el espacio subdural, a partir de los pequeos
desgarros de las venas corticales frontales y parietales en su trayecto hacia el seno sagital,
puede ser lenta. Estos hematomas subdurales crnicos tambin provocan sntomas de
hipertensin intracraneal.
Las hemorragias intraventriculares, intraparenquimatosas y subaracnoideas suelen asociarse
a depresin marcada del estado de conciencia, secundaria a la lesin neuronal y al aumento
de la presin intracraneal. Las convulsiones son frecuentes, al igual que los movimientos
anormales.
Las fracturas de crneo pueden asociarse o no a signos neurolgicos o de otro tipo. La
palpacin del crneo puede revelar depresin o tumefaccin generalizada que ya haba sido
observada por los padres. La contusin subyacente a la fractura puede dar lugar a
convulsiones (focales), sobre todo en caso de hundimiento de los huesos del crneo.
Fisiopatologa.
El impacto mecnico origina la degeneracin neuronal mediante tres mecanismos bsicos:
Mecanismo lesional primario. Es el responsable de la denominada "lesin primaria", o sea de
aquellas lesiones nerviosas y vasculares producidas inmediatamente por la agresin
biomecnica. Su importancia est en relacin con la magnitud de la energa cintica aplicada
por un agente externo al crneo, o bien de ste mismo cuando colisiona con otra estructura.

Lesiones resultantes de la agresin primaria:

Fracturas craneales.
Contusiones.
Laceraciones.
Hematomas intracerebrales.
Lesin axonal difusa.

Mecanismo lesional secundario. En los traumatismos cerrados, el impacto de las fuerzas se


produce en las zonas donde el crneo se pone en contacto directamente con el encfalo,
pudiendo producir lesiones en la zona de impacto (lesin por golpe) y en la zona
diametralmente opuesta (lesin por contragolpe); adems, como ya hemos mencionado se
pueden producir lesiones por cizallamiento en las zonas del encfalo que contactan con
superficies rugosas de la base del crneo. En los traumatismos penetrantes se le aade la
lesin directa del objeto penetrante y la posible infeccin causada por material contaminante.

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Lesiones resultantes de la agresin secundaria:

Hipotensin arterial.
Hipercapnia.
Hipoxemia.
Hipertermia.
Hipoglucemia e hiperglucemia.
Acidosis.
Hiponatremia.
Anemia.
Hipertensin intracraneal.
Hematoma cerebral tardo.
Edema cerebral.
Hiperemia cerebral.
Convulsiones.
Vasoespasmo.
Diseccin carotdea.

Mecanismo lesional terciario. Engloban una serie de procesos neuroqumicos y


fisiopatolgicos complejos, concatenados, con posibilidad de retroalimentacin positiva entre
s, que se inician inmediatamente tras el TCE, y continan generndose en las horas
siguientes e incluso en los primeros das. Hay que resaltar que nuevos daos cerebrales
secundarios como herniacin, descenso de la PPC, etc., pueden activar de nuevo a estos
mediadores. Su importancia actual deriva de la posibilidad farmacolgica en un futuro muy
inmediato de frenar y modular esta cascada, responsable final del proceso
neurodegenerativo.
CLASIFICACIN DEL TCE
Desde el punto de vista clnico pueden clasificarse en:
TCE sin fractura craneal. Es el tipo de TCE ms frecuente, siendo generalmente de carcter
banal, sobre todo si no se acompaa de prdida de conciencia transitoria ni alteraciones
neurolgicas en la exploracin inicial.
TCE con fractura craneal asociada, que a su vez puede ser:
Fractura lineal. Su importancia reside en la lesin cerebral subyacente. Aquellas fracturas
lineales que crucen surcos vasculares arteriales o lneas de unin seas deben hacer
sospechar la posibilidad de hemorragia epidural. Representa el 80% de las fracturas
craneales. No requiere tratamiento especfico.
Fractura con hundimiento. Existe una depresin de un fragmento seo del grosor del crneo.
Su manejo est enfocado hacia la lesin cerebral subyacente.

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Casi siempre asientan sobre el foco de contusin o laceracin cerebral. Para reducir la
posibilidad de secuelas, los fragmentos deprimidos de un espesor mayor al de la tabla
craneal puede requerir elevacin quirrgica del fragmento. Pueden ser: simple o cerrada,
cuando el cuero cabelludo que cubre la fractura permanece intacto, compuesta o abierta,
cuando el cuero cabelludo est lacerado. Pueden asociarse a laceracin de la duramadre,
que constituye una puerta de entrada para la infeccin. Requieren un rpido desbridamiento
y elevacin quirrgica.
Clasificacin de los TCE segn la OMS:

Fracturas de crneo:
Fracturas de la bveda.
Fracturas de la base.
Fracturas de los huesos de la cara.
Otras y las fracturas inclasificables.
Mltiples fracturas que afectan al crneo o a la cara con otros huesos.

Lesin intracraneal (excluyendo las que se acompaan de fractura):

Conmocin.
Laceracin cerebral y contusin.
Hemorragia subaracnoidea, subdural y extradural.
Hemorragias intracraneales postraumticas inespecficas.
Lesin intracraneal de naturaleza inespecfica.

Desde el punto de vista patolgico, pueden existir tres tipos fundamentales de lesiones
cerebrales:
Conmocin o concusin cerebral.
Afectacin caracterizada clnicamente por una breve prdida de conciencia, con un corto
perodo de amnesia seguida de una recuperacin rpida y total, sin ningn signo neurolgico
focal. No hay lesin estructural macroscpica del cerebro, tan slo se producen lesiones por
estiramiento de los tractos axonales de la sustancia blanca, con prdida reversible de su
funcin, responsables de la prdida de conciencia transitoria. Una vez valorado, si su estado
mental se ha normalizado, y el grado de confianza en las personas que conviven con el
enfermo es aceptable, el enfermo puede ser dado de alta. Si la conmocin ha sido severa, el
perodo de inconsciencia fue mayor o igual a 5 minutos (segn protocolos), el paciente es
menor de 12 aos o presenta sintomatologa acompaante, se aconseja observacin
hospitalaria durante 24 horas.
Contusin cerebral. El contacto entre la superficie cerebral y el interior del crneo da lugar a
contusiones, sobre todo en los polos frontales y temporales, que abarcan desde una simple
magulladura en una pequea rea cortical, hasta lesiones extensas, a menudo
hemorrgicas, de gran parte de la superficie cerebral, con dao en la sustancia blanca y el
mesencfalo. Clnicamente se traduce por alteracin del nivel de conciencia, desde
confusin, inquietud y delirio, a grados variables de coma. Estos casos deben ser
hospitalizados para observacin, dado el desarrollo tardo de edema cerebral y la posibilidad

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de sangrado diferido, ms frecuente en los pacientes con intoxicacin etlica. La TAC puede
determinar con certeza la presencia, localizacin y tamao de las lesiones. Debemos valorar
la necesidad de iniciar el tratamiento de la HIC. Las contusiones que producen un efecto
masa importante requieren ciruga urgente.
Lesin cerebral difusa. Es una lesin caracterizada por la presencia de un coma prolongado,
de das o semanas. Es una lesin frecuente que presenta una alta mortalidad. Su diagnstico
es presumible cuando en la TAC cerebral no se aprecia una lesin ocupante de espacio en
un paciente en coma profundo. Estos pacientes, adems de la situacin de coma, suelen
presentar posturas de descerebracin o decorticacin, y frecuentemente presentan signos de
disfuncin autonmica (hipertensin arterial, hipertermia e hiperhidrosis). No requiere ciruga,
debiendo ser ingresados en un hospital que ofrezca cuidados adecuados a pacientes en
coma prolongado.
Son numerosas las clasificaciones realizadas para dividir a los TCE segn su gravedad o
pronstico.

Diagnostico.
El pronstico y tratamiento del TCE dependen de la extensin y del tipo patolgico de lesin
enceflica. La exploracin clnica debe delimitar la causa, el tipo, la localizacin y la
extensin de la lesin. Es prioritario en el TCE asegurar una adecuada ventilacin,
oxigenacin y estado circulatorio.

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Es pertinente considerar que una lesin cerebral no es causa de hipotensin. En ocasiones,


lesiones como una laceracin del cuero cabelludo puede ocasionar un shock hemorrgico,
sobre todo en nios pequeos. Hasta que se demuestre lo contrario, ante un TCE siempre
consideraremos que existe lesin cervical, y por lo tanto el manejo del enfermo comprender
la inmovilizacin de la columna cervical y maniobras que prevengan dao a este nivel.
Hay que tener en cuenta que el organismo responde con hipertensin y bradicardia ante un
aumento de la presin intracraneal. Por tanto, la combinacin de hipertensin arterial
progresiva, bradipnea y bradicardia es sugestiva de aumento sbito de presin intracraneal,
que puede requerir intervencin quirrgica urgente.
Es prioritaria la deteccin precoz de la hipertensin intracraneal (HIC) y su tratamiento
adecuado, sobre el diagnstico exacto de las diferentes lesiones intracraneales, que se
abordar una vez superado los problemas que amenazan la vida del paciente.
Anamnesis
Lo primero es asegurarse de que ha existido TCE y que la violencia del mismo justifica la
clnica del enfermo y la realizacin de otros estudios.
Se ha de registrar siempre:
Interrogar a los testigos sobre el tipo de golpe, la hora, que permitir conocer la
evolucin del enfermo, "cmo", estado del enfermo inmediatamente tras el golpe.
Si existi/existe inconsciencia: Desde cundo, duracin.
La presencia o no de crisis convulsivas.
El estado actual del enfermo. Se comparar con el inmediato tras el TCE y servir de
orientacin para evidenciar empeoramientos. Para ello se utilizar la Escala de Coma
de Glasgow.
La ingestin o no de alcohol, drogas, etc.
Los antecedentes neurolgicos del enfermo.
Ingestin de alcohol:
Aguda: aspectos legales, alteracin del nivel de conciencia.
Crnica: Atencin a cuadros de privacin si el paciente ingresa. Mayor frecuencia de
hematomas subdurales, que, dada la retraccin cortical de estos enfermos, ms el mal
estado general que suelen presentar, pueden pasar desapercibidos, por lo que en
caso de duda se realizar una TAC.
Exploracin
Se valorarn:
La presencia de heridas en scalp.
Constantes vitales.
Presencia de hematomas periorbitarios/retroauriculares.
Estado de consciencia (para ello se utilizar la GCS). Se anotar con ella la hora de toma de
datos.

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Exploracin neurolgica completa: pares craneales, con especial atencin a las pupilas
(tamao, forma, reactividad, simetra); extremidades (fuerza, tono y ROT).

Exploracin general: descartar otras causas de alteracin del nivel de consciencia:


metablicas, hemodinmicas, ingestin de drogas o alcohol. Independientemente de otras
valoraciones, un individuo padece una lesin craneoenceflica grave si presenta cualquiera
de los siguientes signos:

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Anisocoria.
Dficit motor lateralizado.
Lesin abierta de crneo.
Dficit neurolgico.
Fractura deprimida de la bveda craneal.

Hay que insistir que este examen neurolgico debe realizarse con cierta periodicidad, lo que
nos permitir detectar la aparicin de un deterioro.
Pruebas complementarias
Radiografa simple de crneo:
Su limitacin para detectar lesiones intracraneales hace que tenga escaso valor en el manejo
de los pacientes con TCE.
Es de utilidad en la identificacin de lesiones penetrantes, fracturas con hundimiento, y en la
localizacin de objetos metlicos o de cristal. No se deben ordenar su realizacin
rutinariamente en pacientes con TCE menores.
Algunos clnicos recomiendan la realizacin de radiografa simple de crneo en los nios
dada la mayor deteccin de fracturas de crneo, en especial en los casos de fracturas con
hundimiento y compuestos.
TAC de crneo:
La TAC de crneo es la tcnica de eleccin en el diagnstico de las lesiones asociadas a los
TCE. Es de gran utilidad para la identificacin de las lesiones que precisan atencin
quirrgica inmediata y ofrece informacin pronstica en muchas lesiones. Los pacientes con
TCE de bajo riesgo no precisan estudio con TAC. Los pacientes de riesgo moderado y de
riesgo elevado precisan estudio con TAC, de modo ms precoz cuanto mayor sea el riesgo.
Los pacientes atendidos inicialmente en un centro hospitalario que no disponga de TAC
pueden precisar el traslado a un centro que disponga de esta tcnica.
Tratamiento.
Casi todos los nios con traumatismos craneoenceflicos leves pueden ser dados de alta y
sometidos a observacin en su hogar, por unos padres competentes. Los que presentan una
alteracin de la conciencia en el momento de la exploracin, antecedentes de prdida de
conciencia incluso breve, determinadas fracturas de crneo (occipitales, con hundimiento, a
travs de la arteria menngea media) y signos neurolgicos focales o difusos deben ser
sometidos a observacin en el hospital. Tambin deben ser sometidos a observacin los
nios en los que se sospeche la posibilidad de malos tratos. Los nios hospitalizados deben
ser observados cuidadosamente para detectar cualquier cambio del estado neurolgico,
incluyendo el estado mental, el comportamiento de las pupilas, la focalizacin o lateralizacin
de los signos y las convulsiones. Deben practicarse TC a los nios con alteracin del estado
de conciencia (puntuacin del coma de Glasgow 14), vmitos persistentes, signos

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neurolgicos focales, signos clnicos evidentes de fractura de la base del crneo y


convulsiones.
Aunque nada puede hacerse para modificar la lesin primaria, es posible evitar la disfuncin
cerebral secundaria con la prevencin de la hipoxia, la hipercapnia, la hipotensin y la
hipertensin intracraneal con tratamiento agresivo y meticuloso. El edema cerebral, que
provoca hipertensin intracraneal, requiere un tratamiento apropiado e inmediato para evitar
la posterior interferencia con el suministro de O2 y el metabolismo celular.
El tratamiento del nio afecto por un grave traumatismo craneoenceflico debe llevarse a
cabo de forma escalonada. Al principio, lo ms importante es conservar la permeabilidad de
las vas respiratorias, ya que tanto la hipoxia como la hipercapnia, que agravan la hiperemia
enceflica, aumentan la presin intracraneal. Cuando la puntuacin del coma de Glasgow es
<8, el nio debe ser intubado con la medicacin adecuada de forma controlada y eficaz, para
reducir al mnimo el aumento brusco de la presin intracraneal asociado al procedimiento de
intubacin. Para ello, pueden usarse un sedante (tiopental, si el estado hemodinmico es
estable, o etomidodato, si no lo es), lidocana i.v. (1 a 2 mg/kg) y un agente paralizante. No
debe hacerse una intubacin nasotraqueal a ciegas. Debe instaurarse la ventilacin
mecnica, con determinaciones de los gases en sangre arterial, la oximetra del pulso y la
PCO2 teleespiratoria para evaluar la idoneidad de la oxigenacin y de la ventilacin.
Deben administrarse lquidos i.v. consistentes en suero dextrosa al 5% con NaCl al 0,9%, a
un ritmo de mantenimiento 3/4 o 4/5, siempre que no existan hipotensin sistmica o un
shock hipovolmico. Dado que los lactantes y nios secretan a menudo mayores cantidades
de ADH tras los traumatismos craneoenceflicos, por lo que tienen el riesgo de sufrir una
sobrecarga de agua libre con el consiguiente agravamiento del edema cerebral, conviene
aplicar una ligera restriccin de lquidos. Las soluciones hipotnicas (sobre todo el suero
glucosado al 5%) estn contraindicadas, dado el exceso de agua libre que contienen. La
monitorizacin consiste en mantener los niveles de cloruro sdico en valores 140 mEq/l.
Al principio, los nios con una puntuacin del coma de Glasgow <8, con o sin signos de
hemorragia o edema cerebral en la TC, deben ser sometidos a una hiperventilacin ligera,
para mantener la PCO2 entre 34 y 36 mm Hg. Una PCO2 ms baja podra reducir la
perfusin cerebral e incrementar el riesgo de isquemia. En consecuencia, debe valorarse
seriamente la posibilidad de colocar un monitor de la presin intracraneal, para determinar el
momento en que se requiere una intervencin destinada a reducir una presin intracraneal
demasiado alta y mantener las presiones de perfusin enceflicas >50 mm Hg y,
preferentemente, >70 mm Hg (PA arterial media menos presin intracraneal). Para mantener
una presin intracraneal 15 mm Hg, debe evitarse el ascenso de la PCO2 arterial por
encima de su valor normal (la PCO2 alta induce vasodilatacin cerebral), controlar el dolor,
mantener la normotermia (o una temperatura ligeramente inferior a 36 C) y usar relajantes
musculares, si es preciso. De igual modo, la PA arterial debe mantenerse en cifras que
proporcionen una presin de perfusin cerebral >50-70 mm Hg. El cabecero de la cama debe
elevarse 30, manteniendo la cabeza en la lnea media para favorecer el drenaje venoso
enceflico. Para combatir el ascenso de la presin intracraneal, puede emplearse el manitol
al 20%, en dosis pequeas y sensatas como 0,25-0,5 g/kg, o incrementar la osmolalidad del
suero a 295-305 mOsm/kg. La furosemida en unas dosis de 1 mg/kg i.v. tambin ayuda a
reducir la carga hdrica total del cuerpo, sobre todo cuando conviene evitar la hipervolemia
transitoria que se asocia a la administracin de manitol. Durante las primeras 24 h despus

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de una lesin craneoenceflica, este agente podra ser incluso preferible como mtodo para
aumentar la osmolalidad del suero. No se ha demostrado que la dexametasona sea eficaz en
los traumatismos craneoenceflicos, por lo que no se recomienda su empleo. Tampoco se ha
demostrado que el coma inducido con pentobarbital o la hipotermia inducida proporcionen
beneficios constantes, mientras que conllevan riesgos importantes. El uso de estas ltimas
modalidades debe ser individual y adaptado a las necesidades de pacientes especficos.
Es fundamental efectuar evaluaciones frecuentes de los nios que han sufrido un
traumatismo craneoenceflico. Si su estado se deteriora, deber practicarse otra TC para
detectar las lesiones susceptibles de correccin quirrgica y/o la causa de ese deterioro.
Las pupilas fijas y dilatadas, la prdida de los reflejos oculovestibulares y la postura de
descerebracin no indican necesariamente un trastorno irreversible, siempre que el
tratamiento sea adecuado. Un tratamiento precoz y agresivo dirigido a mantener un
intercambio correcto de gases en los pulmones y la perfusin cerebral apropiada puede
reducir los riesgos asociados al aumento de la presin intracraneal y sus complicaciones
secundarias.
Las convulsiones aumentan la presin intracraneal y deben ser objeto de tratamiento precoz,
habitualmente primero con lorazepam y luego con difenilhidantona. Cuando existe una
contusin o una hemorragia debe considerarse con fuerza la conveniencia de administrar
difenilhidantona profilctica. Para prevenir los efectos secundarios cardiovasculares (p. ej.,
hipotensin, bradicardia), se administra una dosis de carga inicial de 20 mg/kg i.v., dividida
en dos bolos de 10 mg/kg a una velocidad mxima de 2 mg/kg/min (hasta 50 mg/min). La
posologa i.v. inicial de mantenimiento es de 3-6 mg/kg/d, fraccionada en dos dosis diarias.
No obstante, los nios con traumatismos enceflicos parecen precisar dosis ms altas, lo que
obliga a titular sus concentraciones, con objeto de adaptar la posologa. Algunos nios
necesitan 7-8 mg/kg/d. La duracin del tratamiento es variable y depende del tipo de
traumatismo y de los resultados del EEG. Las convulsiones aparecen en alrededor del 5% de
los nios >5 aos y en el 10% de los <5 aos durante la semana siguiente al traumatismo.
Ciruga. En los hematomas epidurales debe llevarse a cabo una evacuacin de urgencia lo
antes posible, para prevenir el deterioro neurolgico. Con esta medida, los nios evolucionan
bien. En los hematomas subdurales es obligado realizar una consulta neuroquirrgica, para
determinar si est indicada su evacuacin y para facilitar el tratamiento de la hipertensin
intracraneal creciente. Los hematomas subdurales crnicos pueden precisar punciones
subdurales repetidas, drenaje quirrgico o la colocacin de una derivacin.
Complicaciones.
Hematoma extradural o epidural.
Es una coleccin de sangre entre el crneo y la duramadre cuya causa ms frecuente es la
lesin traumtica de la arteria menngea media. En la mayora de los casos existe fractura
lineal o con hundimiento.
Clnicamente se debe sospechar ante todo paciente que ha sufrido un TCE con o sin breve
prdida de conciencia y que tras un perodo de 1 a 24 horas (perodo lcido) entra en estado
de coma, pudiendo haber dilatacin pupilar del lado lesionado y hemiparesia contralateral.

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Tras el intervalo lcido, que slo se da en un 12% de los casos y durante el cual el paciente
est libre de sntomas, aparece cefalea, agitacin, vmitos, vrtigo, confusin, ausencia de
respuestas y en ocasiones crisis convulsivas. Estos sntomas suelen ser progresivos y deben
alertar ante la posibilidad de una complicacin del TCE.
Este cuadro requiere ciruga inmediata. En cuanto al pronstico diversos autores refieren una
mortalidad entre el 15 y el 25% de los casos, dependiendo en gran medida de la situacin
clnica en que el paciente es operado.
Hematoma subdural.
Son ms frecuentes que los anteriores. Generalmente son debidos a rotura de las venas
comunicantes entre corteza cerebral y duramadre. Se localizan preferente en la convexidad
frontoparietal. Su incidencia es mayor en pacientes etilcos, ancianos y en aquellos con
tratamiento anticoagulante.
Su evolucin clnica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende a lo largo de
un mayor espacio de tiempo. Pueden acompaarse o no a fracturas del crneo. Aquellos que
aparecen en las primeras 24 horas se denominan agudos, subagudos cuando lo hacen entre
las 24 horas y 2 semanas, y crnicos cuando aparecen ms tardamente. Estos dos ltimos
son de difcil diagnstico debido a que no se asocian los sntomas al traumatismo como
consecuencia del tiempo transcurrido, o la levedad del golpe y por la presencia de sntomas
dudosos (cambios de carcter, de personalidad, cefaleas...). El hematoma subdural agudo
requiere ciruga urgente. Presentan una alta mortalidad.
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea traumtica se acompaa a menudo de un hematoma subdural
concominante o de una contusin cerebral. Clnicamente se expresa mediante cefalea
intensa, inquietud, febrcula, rigidez de nuca y otros signos menngeos. El diagnstico se
realiza mediante TAC, y si es normal mediante la demostracin de un LCR hemorrgico. No
requiere tratamiento quirrgico urgente.
Hematoma intraparenquimatoso
Los hematomas intraparenquimatosos traumticos pueden manifestarse como lesiones
rpidamente expansivas o ser asintomticos. En la mayora de los casos existe fractura
craneal asociada por golpe o contragolpe.
Se requerir al Neurocirujano si:

Tras la realizacin de TAC se demuestran lesiones intracraneales.


GCS< 14.
Presencia de crisis postraumticas.
Hay signos clnicos o radiolgicos de fractura craneal.
Presencia de vmitos o cefalea intensa.
Presencia de rinorragia/rinolicuorrea u otorragia/ otolicuorrea.

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Presencia de focalidad neurolgica.

Craneotoma.
La craneotoma es la extirpacin quirrgica de parte del hueso del crneo para exponer el
cerebro. Se usan herramientas especializadas para quitar la parte del hueso llamada colgajo
seo. El colgajo seo se quita en forma temporal, y se vuelve a colocar despus de realizada
la ciruga cerebral.
Una craneotoma puede realizarse por diversos motivos, incluyendo, entre otros, los
siguientes:
Diagnstico, extirpacin o tratamiento de tumores cerebrales
Clipaje o reparacin de un aneurisma
Extraccin de sangre o de cogulos de sangre que se filtran de un vaso sanguneo
Extirpacin de una malformacin arteriovenosa (AVM, por sus siglas en ingls)
Drenaje de abscesos cerebrales
Reparacin de fracturas craneales
Reparacin de una ruptura de la membrana que recubre el cerebro (duramadre)
Alivio de presin dentro del cerebro (presin intracraneal) mediante la extirpacin de
reas daadas o hinchadas del cerebro que pueden haber sido provocadas por
lesiones traumticas o por un accidente cerebrovascular
Tratamiento de la epilepsia: trastorno neurolgico que afecta al cerebro y que hace
que las personas sean ms susceptibles a tener convulsiones
Implantacin de dispositivos de estimulacin para tratar trastornos del movimiento
como la enfermedad de Parkinson o la distona (un tipo de trastorno del movimiento)

Complicaciones
Como cualquier procedimiento quirrgico, pueden presentarse complicaciones. El riesgo de
la ciruga cerebral est relacionado con la parte especfica del cerebro que la operacin
afectar. Por ejemplo, si se opera el rea del cerebro que controla el habla, podra afectarse
el habla. Algunas complicaciones ms comunes pueden incluir, entre otras, las siguientes:
Infeccin
Hemorragia
Trombos
Neumona
Presin sangunea inestable
Convulsiones
Debilidad muscular
Hinchazn cerebral
Prdida de lquido cefalorraqudeo
Neumona

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Las siguientes complicaciones adicionales son poco frecuentes y generalmente se relacionan


con partes especficas del cerebro:
Problemas de memoria
Dificultades en el habla
Parlisis
Equilibrio o coordinacin anormales
Coma

Proceso enfermero.
QU ES?
Es un mtodo sistemtico y organizado de administrar cuidados de enfermera integrales y
progresivos; se centra en la identificacin y tratamiento de las respuestas a las necesidades
de salud.
CULES SON SUS OBJETIVOS?
Permite a la persona participar en su propio cuidado.
Garantiza la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales.
Ofrece atencin individualizada continua y de calidad.
Ayuda a identificar problemas nicos de la persona.
CARACTERISTICAS P.A.E
Interpersonal
Cclico
Universal
Enfoque holstico
Humanstico
ETAPAS DEL P.A.E
Consta de 5 fases:
VALORACIN
DIAGNSTICO
PLANEACIN
EJECUCIN
EVALUACIN
VALORACIN Y DIAGNSTICO
La valoracin es la obtencin de datos tanto objetivos como subjetivos, es la recogida de
toda la informacin que necesitamos del paciente.
Las fuentes de informacin primarias son: paciente, entrevista, observacin, exploracin
fsica de enfermera (auscultacin, inspeccin, palpacin, percusin).
En esta etapa determinamos el grado de dependencia/independencia en la satisfaccin de
cada uno de los Patrones funcionales de Marjory Gordon.

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Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:


Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud
Patrn 2: Nutricional - metablico
Patrn 3: Eliminacin
Patrn 4: Actividad - ejercicio
Patrn 5: Sueo - descanso
Patrn 6: Cognitivo - perceptual
Patrn 7: Autopercepcin - autoconcepto
Patrn 8: Rol - relaciones
Patrn 9: Sexualidad - reproduccin
Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs
Patrn 11: Valores creencias
Para determinar qu necesidad est afectada y formular un diagnstico de enfermera.
Estos diagnsticos pueden ser: Reales, Potenciales y de Salud.
Otra formulacin para diagnsticos es la del formato P.E.S (P=problema, E= etilogia,
S=signos y sntomas).
PLANEACIN
Sirve para la formulacin de objetivos de independencia en base a las causas de
dificultad detectadas.
Eleccin del modo de intervencin.
Determinacin de actividades que implique a la persona en su propio cuidado.
EJECUCIN
Ayudar a la persona para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad o morir en forma
tranquila.
Las intervenciones son personalizadas, dependiendo de los principios fisiolgicos, la edad, la
formacin cultural, el equilibrio emocional, la capacidad fsica y mental de la persona.
EVALUACIN
Ayuda a determinar los criterios que indican los niveles de independencia mantenidos y/o
alcanzados a partir de la ejecucin.
Permite a la persona conseguir su independencia mxima en la satisfaccin de las 14
necesidades lo ms rpidamente posible.
La enfermera y la persona deben establecer si el plan ha sido efectivo y si hay algn cambio
en el mismo.
CONCLUSIONES
La persona se beneficia del uso del proceso de enfermera

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Define el mbito de la prctica de enfermera


Identifica normas de atencin
Mayor satisfaccin laboral y desarrollo profesional.

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Modelo de Marjory Gordon.


Marjory Gordon es una terica y profesora que cre una
teora de valoracin de enfermera conocida como
patrones funcionales de salud de Gordon (Gordon's
functional health patterns). Es lder internacional en esta
rea de conocimiento en enfermera. Fue la primera
presidenta de la NANDA.1 Ha sido miembro de la
Academia Americana de Enfermera desde 1977 y fue
nombrada Leyenda Viviente por la misma
organizacin en 2009.
La Dra. Gordon es profesora emrita de enfermera en
el Boston College, en Chestnut Hill, Massachusetts. Es
ex-alumna de la Escuela de Enfermera del Hospital
Monte Sina. Obtuvo su licenciatura y mster en el Hunter College de la Universidad de la
Ciudad de Nueva York, y su doctorado en el Boston College.
La valoracin del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos
vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las
enfermeras; es decir la valoracin del paciente para llegar al diagnstico enfermero.
Los Patrones Funcionales son una configuracin de comportamientos, ms o menos
comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su
potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.
La valoracin por Patrones Funcionales enfoca su atencin sobre 11 reas (o patrones) con
importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades, las cuales son
interactivas e independientes.
Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:
- Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud
- Patrn 2: Nutricional - metablico
- Patrn 3: Eliminacin
- Patrn 4: Actividad - ejercicio
- Patrn 5: Sueo - descanso
- Patrn 6: Cognitivo - perceptual
- Patrn 7: Autopercepcin - autoconcepto
- Patrn 8: Rol - relaciones
- Patrn 9: Sexualidad - reproduccin
- Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs
- Patrn 11: Valores - creencias

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VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES


PATRN 1: PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD
Este Patrn describe, bsicamente, cmo percibe el propio individuo la salud y el bienestar, y
cmo maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperacin.
Por tanto, se incluye en l, las prcticas preventivas de todo tipo (hbitos higinicos,
vacunaciones, autoexploraciones recomendadas a la poblacin, etc), la adherencia a
tratamientos mdicos o enfermeros prescritos y la evitacin o control de prcticas sociales
perjudiciales para la salud (consumo de drogas, alcohol, tabaco, etc).
PATRN 2: NUTRICIONAL - METABLICO
Mediante la valoracin de este Patrn, se pretende determinar las costumbres de consumo
de alimentos y lquidos, en relacin con las necesidades metablicas del individuo, y las
posibilidades de disponibilidad de aquellos. Tambin se explorar los posibles problemas en
su ingesta.
Asimismo, se determinar las caractersticas de la piel y mucosas, y su estado. Se indagar
sobre talla, peso y temperatura.
PATRN 3: ELIMINACIN
Describe el patrn de la funcin excretora (intestinal, urinaria y de la piel) y todos los
aspectos relacionados con ella: rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para su
control o produccin y caractersticas de las excreciones.
PATRN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO
Este patrn describe las capacidades para la movilidad autnoma y la actividad, y para la
realizacin de ejercicios. Tambin describe las costumbres de ocio y recreo. Busca conocer
el nivel de autonoma del individuo para las actividades de la vida diaria que requieran algn
grado de consumo de energa.
PATRN 5: SUEO - DESCANSO
Describe los patrones de sueo, descanso y relax a lo largo del da, y los usos y costumbres
individuales para conseguirlos.
PATRN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL
En l se describe el patrn sensorio-perceptual y cognitivo del individuo. Se observa la
adecuacin de las funciones visuales, auditivas, gustativas, tctiles y olfativas; comprobando,
si fuera el caso, la existencia de prtesis para su correccin.
En este patrn tambin se determina la existencia o no de dolor. Asimismo, se comprueban
las capacidades cognitivas relativas a la toma de decisiones, la memoria y el lenguaje.
PATRN 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO
Describe el patrn de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes
del individuo hacia s mismo, hacia su imagen corporal y su identidad y hacia su sentido
general de vala. Observa el patrn de conversacin y las manifestaciones del lenguaje no
verbal (postural corporal, contactos oculares, etc.).

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PATRN 8: ROL - RELACIONES


Incluye este patrn el papel o rol social, que juega el individuo en el seno familiar, laboral,
etc. As como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo.
Se dar importancia, al valorar este patrn, a la existencia de problemas en las relaciones
familiares y/o sociales.
PATRN 9 SEXUALIDAD - REPRODUCCIN
Describe los patrones de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad, y as mismo,
describe el patrn reproductivo y todo lo relacionado con el mismo.
PATRN 10: ADAPTACIN - TOLERANCIA AL ESTRS
Describe el patrn general de adaptacin y efectividad en trminos de tolerancia al estrs.
Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia
integridad, formas de manejar el estrs, sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y
capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones.
PATRN 11: VALORES - CREENCIAS
Describe los patrones de valores, objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guan
las decisiones y opciones vitales del individuo. Incluye lo percibido como importante en la
vida y la percepcin de conflicto en los valores, creencias y expectativas que estn
relacionados con la salud.
El sistema de valoracin diseado por Marjory Gordon cumple todos los requisitos
necesarios para la realizacin de una valoracin enfermera eficaz.
Define 11 patrones de actuacin relevantes para la salud de las personas, las familias y las
comunidades.

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Desarrollo de las 5 fases del PAE


Valoracin.
Historia clnica.
Ficha de identificacin:
Nombre: Johana V. G. C.
Edad: 14 aos 5 meses.
Sexo: Femenino.
Ocupacin: Estudiante.
Escolaridad: No actualmente, 2 Secundaria.
Edo. Civil: Soltera.
Religin: Catlica.
Hospital en el que se encuentra: Hospital Peditrico Legara.
Servicio: Unidad de Terapia Intensiva.
Das de estancia: 3 das.
Cama: S.
Dx. Mdico: TCE Severo. (P.O. Craneotoma).
Fuente de informacin: Indirecta (familiar y expediente).

Presentacin del caso:


Johana VGC femenino de 14 aos inicia su padecimiento actual el 29/05/2016 al ser
arrollada en la avenida Ignacio Zaragoza por vehculo automotor, madre desconoce cmo
fue; por tanto se desconoce cinemtica del trauma se traslada a hospital Balbuena,
presentando hematoma subdural laminar, edema cerebral severo, hemorragia subaracnoidea
se le realiza el mismo da craniectoma descompresora, drenaje de hematoma, se acude a
valoracin por neurociruga en Hospital Peditrico Legara , donde la tomografa de
valoracin inicial se encuentra con edema cerebral con herniacin a travs de craniectoma.
Paciente que por la gravedad de su estado ingresa a la unidad de terapia intensiva
peditrica el da 31/05/2016 a las 19:00 hrs., actualmente con los diagnosticos de TCE
Severo, post operada de craniectoma descompresiva y drenaje de hematoma epidural
hemisfrico derecho, post operada de gastrostoma y funduplicatura, encefalomalacia
hemisferio derecho con absesos cerebrales multiples e infartos cerebrales izquierdos,
ependimitis ventricular por klebsiella oxytoca metalo KPC y E.Coli, paciente sin posibilidades
de recuperacin o resolucin con los diversos tratamientos mdicos y quirrgicos a los que
ha sido sometida, con un estado vegetativo persistente prcticamente desde su ingreso al
hospital, con pronstico de egreso al protocolo de cuidados paliativos y volutad anticipada.

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Exploracin fsica.
A la EF sedada y relajada Ramsey 6 con palidez de tegumentos, conserva estado de
hidratacin, crneo normocefalo con herida quirrgica en parietal derecho con drenaje
serohematico, con pupilas isocoricas 3 mm sin respuesta a la luz, narinas permeables sin
alteraciones, con cnula orotraqueal permeable No. 7 fijada a 20cm con columna de aire,
cuello cilndrico central sin adenomegalias, trax simtrico con movimientos respiratorios de
amplexicin y amplexacin conservados, presencia de cnula torcica con drenaje
serohematico mnimo sin sangrado, con fijacin a nivel de lnea media clavicular derecha
2do. Espacio intercostal, murmullo vesicular presente en ambos hemitrax sin sibilancias
estertores gruesos broncoalveolares crepitro basales derechos, Fase III de ventilacin
sincrnica con ventilador, ruidos cardacos adecuada frecuencia y ritmo sin alteraciones,
resto sin agregados, abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, sin megalias
palpables, genitales de acuerdo a edad y gnero, extremidades integras con movimientos
espontneos, reflejos conservados, llenado capilar inmediato de 2-3 seg., pulsos presentes,
presencia de tatuajes en abdomen y mueca as como perforacin umbilical, resto sin
alteraciones.
Bajo manejo de paciente crtico, ya valorado por neurociruga, los cuales comentan
que amerita sedacin y relajacin profunda, adems de cobertura antibitica y control de TA,
sin ameritar al momento tratamiento quirrgico. Se deja mantenimiento de DFH, en TAC de
crneo se observa edema cerebral severo, contusin hemorrgica parietal derecha,
hipodensidad hemisfrica derecha pb., infarto, hipodensidad infarto en curva medial frontal
izquierda y neumoencefalo.
Hemodinamico: con tendencia a la hipotensin, TA por debajo de rango normales, FC
dentro de rangos con manejo de aminrgico a base de norepinefrina, flujos urinarios
presentes, en ayuno con protector de mucosa, con SOG a derivacin, ligero edema a nivel
de cabeza, extremidades sin edema, afebril, con drenaje drenovack con mnimo gasto.
Se coloca catter venoso central por tnica de Seldinger, en segundo intento se coloca
catter triple lumen 7 French, permeable, fijado de forma convencional, por alteracin en
mecnica de deglusin.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Cedula de valoracin.

JVGC

14 aos 5 meses
19:00
Nezahualcyotl, Edo de

31.06.2016

Valoracin por neurociruga.


Ninguno

Niega transfusiones, quirrgicos, patologas, hospitalizacin, traumticos o alrgicos


Inmunizaciones completas, no cuenta con cartilla, presencia de tatuajes y
perforaciones.
Abuelo materno con DM en control mdico, dems familiares niegan patologas otras
toxicmanas o alergias

Refiere la madre: desconsolacin por la salud


de su hija y el pronstico que dan los mdicos
del servicio.

Por el momento en la UTIP bao de esponja


diario.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Por falta de tiempo y dinero


En centro de salud, no con mucha regularidad.
Solo en la escuela, clase de educacin fsica.
Solo cuando se enfermaba del estmago, ts.

Para ser atendida por la especialidad de


neurologa.
Se encuentra bajo el cuidado de enfermera de la
UTIP.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

3 habitaciones
Recamara 2 y sala-comedor.

Cada 3er. Da. Por trabajar.

3 veces al da.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Huevo, tortilla, pan.


calidad moderadas.

Cantidades y

Pollo, puerco, res, refresco, comida chatarra.


Pan, leche o comida chatarra.
Comida chatarra.
Verduras, leguminosas y algunas frutas
como la pia.
Agua
cantidad,
Dietapoca
polimrica
de refresco
165 ml. la mayor
Sin alteraciones
Por internamiento y padecimiento actual aprox. 8 a 10 Kg.
Con
SOG por problemas de deglucin por sedacin.
Sequedad por falta de lubricacin, tatuaje en ante brazo/abdomen perforaciones:
labio, nariz y ombligo.

2 veces al da. Actualmente


disminuida
Hace 24 horas aprox.

Ninguno

Desde su hospitalizacin.
mbar oscuro.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Paciente con apoyo ventilatorio


Movilizacin cada 2 hrs.
Sensibilidad alterada, limitacin de
movilizacin por padecimiento actual.
Salir a la calle con amigas, ver televisin.

Menos de 8 horas

A partir de las 24:00

hrs
Sin siesta. Aun que cuando quiere lo hace.
Ninguno.
Bajo sedacin por indicacin medica

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Bajo sedacin
por indicacin
mdica.

Actualmente pupilas isocoricas a


3 mm.

Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.

Bajo sedacin.

Bajo sedacin.
Bajo sedacin

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Sin poder valorar este patrn por estar bajo


efectos de sedacin

Se le pregunta a la madre quien manifiesta


su preocupacin por las secuelas que llegue
a tener su hija.

Actualmente no estudia, porque la molestaba la maestra.

Sin EN
valoracin.
EL HOGAR.
Sin valoracin.
SUS PADRES.
Sin valoracin.
Sin valoracin. Cuatro personas.
Padre 40 aos comerciante, madre
40 aos ama de casa, Hermanos mayores ya trabajan
La madre manifiesta: Desea que los medicos
comerciantes.
le explique mejor la situacin de su hija.
Hija de familia.

Ninguna

Ninguno
Varias amigas de donde viven.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

NO APLICA.

La madre expresa que an no iniciaba periodo.


NO APLICA.

NO APLICA
NUNCA
NO APLICA

NO APLICA
NO.
NO APLICA.

DESCONOCIDO.
DESCONOCIDO.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

NO APLICA.

NO APLICA.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Catlica.

NO APLICA.

14 aos aparente a la edad cronolgica.

BAJO SEDACIN

BAJO SEDACIN.

BAJO SEDACION.

BAJO SEDACIN.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

57 Aprox
Escaso, delgado.
1.60
67
Castao oscuro.
22.3 adecuado.
Morena clara.
Con aumento de volumen a nivel de parietal derecho,
36 axilar.
con herida quirrgica por craniectoma con drenaje, funcional y
limpia. PC 57 CM
Sin alteraciones.
Rosa plido.
Simtricos
Adecuada.
Laceracin de tejidos bucales a causa de habito
pernicioso de mordicos.
Palidez de mucosas.

Sonda orogastrica.

Halitosis.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Blando depresible,
peristalsis presente disminuida. PA 67 CM

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Actualmente disminuidas cada 24 hrs. Aprox.


Semiliquidas.
Ligera irritacin en rea perianal.

Regular
mbar
Pupilar oscuro.
no reactivas a la luz, isocoricas 3mm.
Irritacin leve.

Sonda vesical a derivacin, permeable y limpia

BAJO SEDACIN

BAJO SEDACIN

BAJO SEDACION, SIN RESPUESTA.

BAJO SEDACIN.

NO APLICA, PACIENTE BAJO SEDACIN.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

16

CON APAYO VENTILATORIO

Drenovack con mnimo gasto.

Ventilados con murmullos vesicular sin agregados.

80
124/79
2-3

3-4
Se observa sin datos de infeccin local,
permeable y funcional. Triple lumen 7 French.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.

No aplica, paciente bajo sedacin.


No aplica, paciente bajo sedacin.

No aplica.
Por sedacin.
Sin lesiones.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

9.4
Leu 10.5 Neut 79.8 Linf
5.2
SIN ALTERACIONES.

132 mg/dl
BUN 13.3

NA 158 K3.8 CL 128 CA


8.3 P 2.4 MG 2
0.51
28
13.3
Osmolaridad serica 328
GASA: PH 7.29 PCO2 41 PO2 128 HCO3 19.7 BEC 6.5 LACT
1 SAT 99%
TP 1.1 TPT 26.7% Protombina 91

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Valoracin de los patrones funcionales.

Diagnstico mdico: TCE Severo

Tipo de valoracin: Interrogatorio indirecto y exploracin


fsica.

Patrn
Percepcin manejo de la
salud

Datos Objetivos
Paciente grave con deterioro
neurolgico y secuelas, con
pronstico reservado a
evolucin

Datos subjetivos
La madre refiere: percibir la
salud del paciente como
enferma, pero espera que
pronto se pueda recuperar.

Nutricional-metablico

Dieta polimrica 165 ml cada


6 horas por SOG con
problemas de deglucin por
sedacin, con palidez de
tegumentos
Talla 1.60 mts
Peso 59 kg.
Temp. 36.0
Abdomen blando depresible
con PA. 67 cm
Mucosas orales
semihidratadas
Hiperglicemia dentro de
valores aceptables
Cabeza normocefalica con
ligero edema.
Cuello central, movible, se
palpan fcilmente pulsos

Refiere familiar en
ocasiones regresa la
alimentacin

Datos antecedentes
Niega transfusiones, alergias,
hospitalizaciones anteriores,
refiere familiar que era una
nia sana.
Inmunizaciones completas.
Comidas al da 3 de
moderada cantidad y calidad.
Toma de agua poca la
mayora refresco.
Sin restriccin de alimentos
Ingesta mayor de comida
Chatarra.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Eliminacin

Actividad-ejercicio

carotdeos, no se palpan
masas o crecimiento anormal
de ganglios.
Nariz central simtrica chata,
narinas permeables, sin
presencia de secreciones,
presenta ligero aleteo nasal
ocasionales.
Drenovack con mnimo
gasto.
Catter venoso central por
tcnica de Seldinger en
segundo intento, triple lumen
7 fr.
Uresis presente de 20-100 ml
por hora. De color mbar
oscuro
Evacuaciones semilquidas
sin control de esfnteres por
sedacin.
Sin sudoracin excesiva/ni
olor.
Con Sondaje vesical.
Manejo aminergico
Bajo sedacin y relajacin
Ramsey de 6
T/A: 124/79 mmHg
F.C. 80 x
F.R. 16 x
PC. 57 cm
PA . 67cm
Sat. O2: 99%
En el monitor no presenta

Refiere la madre 2
evacuaciones al da, sin
problemas de uresis y
evacuaciones

Refiere la madre un nivel de


autocuidado acorde a edad
cronolgica.
Actividades de ejercicio por
parte de la escuela.
Actividades recreativas sin
rutina salir a la calle con
amigas.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Sueo-descanso

Cognitivo-perceptual

Autopercepcinautoconcepto
Rol- relaciones

Sexualidad- reproduccin

Adaptacin-tolerancia al

alteracin.
Actualmente con ventilador.
GASA: PH 7.29 PCO2 41
PO2 128 HCO3 19.7 BEC
6.5 LACT 1 SAT 99% SE
MODIFICAN PARAMETROS
DE VENTILADOR
Llenado capilar 3.
Bajo sedacin y relajacin.
Signos fciles demacrada
con ojeras.

Patrn alterado ya que el


paciente se encuentra bajo
sedacin, con pupilas
isocoricas a 3 mm sin reflejo
a la luz.
Bajo sedacin y relajacin
El paciente se observa
inconsciente bajo efectos de
sedacin, sin capacidad de
responder a la pregunta
formulada.

La paciente aparentemente
aun no inicia vida sexual
activa.
rea genital integra.
El paciente se observa

Refiere la madre sin horario


habitual para dormir, si
quera tomada siesta
Sueo profundo no se
despierta fcilmente.
Sin problemas de memoria,
ni visuales, ni de aprendizaje.

Refiere familiar se enfadaba


fcilmente.
Refieren Problemas
familiares por a ver dejado la
escuela, es dependiente
familiar, sin dificultad para la
comunicacin, por el
momento sin relaciones
escolares, con relaciones
sociales tiene varias amigas
Refieren aceptacin de su
imagen, sin comienzo de
menstruacin
Refieren Sin ingesta de

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

estrs

Valores-creencias

inconsciente bajo efectos de


sedacin, sin capacidad de
responder a la pregunta
formulada.
Religin catlica.

drogas, alcohol, etc., quiere


mucho a su pap, recibe
mucho apoyo por parte de
l.
Refieren es creyente pero
no devota.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Indicaciones mdicas.
1. Dieta Polimrica 165 ml cada 6 hrs. por s.o.g. a pasar en 1 hora.
2. Soluciones parenterales para 8 horas IV (800/40/30)
Solucin glucosada 5% 330 ml.
Solucin salina 0.9%
110 ml.
KCL
16 meq.
Volumen Total: 448 ml
Goteo 56 ml por hora.
3. Infusiones.
Midazolam150 mg aforados en 50 ml de SS 0.9%, pasar a 4 ml
IV/hora(200 mcg kg hr).
Vecuronio.96 mg aforados en 50 ml de SS 0.9%, pasar a 3 ml IV/hora
(3=100mcg kg hr).
Norepinefrina...12 mg aforados en 50 ml de SS 0.9%, pasar 2 ml IV/hora
(1=0.06mcg kg min).
S:S: 0.9%................300 ml con 60 ml de SS 17.7%, pasar 15 ml/hora (0.25 ml
kg hr.).
4. Medicamentos.
Cefotaxima1 gr IV c/6 hrs (1)
Clindamicina.450 mg IV c/6 hrs (1)
Nalbufina...10 mg IV c/8 hrs.
D. F. H100 mg IV c/8 hrs en 50 ml SS 0.9%, a pasar en 20 min.
Omeprazol.40 mg IV c/24 hrs.
Metoclopramida10 mg Iv c/8 hrs.
Manitol30 gr (150 ml IV p/20 min) dosis nica.
Furosemide20 mg IV c/8 hrs.

Diagnostico.
Necesidades
Oxigenacin

Nutricin-hidratacin
Eliminacin
Moverse y mantener una buena postura.

Sueo y descanso
Termorregulacin
Mantener la higiene corporal
Seguridad

Diagnsticos de enfermera
(00033)Deterioro
de
la
ventilacin
espontnea.
(00031) Limpieza ineficaz de las vas areas.
(00032) Patrn respiratorio ineficaz.
(00039) Riesgo de aspiracin.
(00025) Riesgo de desequilibrio de volumen
de lquidos.
(00018) Incontinencia urinaria refleja.
(00085) Deterioro de la movilidad fsica.
(00086) Riesgo de disfuncin neurovascular
perifrica.
(00198) Trastorno del patrn del sueo.
(00005) Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal.
(00046) Deterioro de la integridad cutnea.
(00044) Deterioro de la integridad tisular.
(00049) Disminucin de la capacidad
adaptativa intracraneal.
(00155) Riesgo de cadas.
(00087)Riesgo
de
lesin
postural
perioperatoria.
(00206) Riesgo de sangrado.
(00213) Riesgo de traumatismo vascular.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Planeacin y ejecucin.

DATOS DEL PACIENTE


NOMBRE: Johana VGC

SERVICIO: UTIP

EDAD: 14 aos

No. DE CAMA: S

GENERO: Mujer
ESTADO CIVIL: Soltera
RELIGIN: Catlica

DIAGNSTICO MDICO: TCE Severo.


VALORACIN CEFALO-CAUDAL

Paciente femenino de edad aparente a la cronolgica, alineada, normo ceflica con edema, con herida quirrgica
p.o. de craniectoma descompresiva, mucosas orales semihidratadas, cuello central, movible, se palpan
fcilmente pulsos carotdeos, no se palpan masas o crecimiento anormal de ganglios, nariz central simtrica
chata, narinas permeables, sin presencia de secreciones, drenovack con mnimo gasto, catter venoso central
triple lumen, permeable y funcional, con pupilas isocoricas 3 mm sin respuesta a la luz, con cnula orotraqueal
permeable con columna de aire, trax simtrico con movimientos respiratorios de amplexicin y amplexacin
conservados, presencia de cnula torcica con drenaje serohematico mnimo sin sangrado, con fijacin a nivel de
lnea media clavicular derecha 2do. Espacio intercostal, murmullo vesicular presente en ambos hemitrax sin
sibilancias estertores gruesos broncoalveolares crepitro basales derechos, Fase III de ventilacin sincrnica con
ventilador, ruidos cardacos adecuada frecuencia y ritmo sin alteraciones, resto sin agregados, abdomen blando
depresible, peristalsis disminuida, sin megalias palpables, genitales de acuerdo a edad y gnero, extremidades
integras con movimientos espontneos, reflejos conservados, llenado capilar de 3 seg., pulsos presentes,

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Dominio: 4
Actividad/reposo.

Clase: 4 respuestas
cardiovasculares/pulmon
ares

Diagnstico de enfermera
NANDA

Resultado NOC

ESTADO RESPIRATORIO
Movimiento del aire hacia adentro y fuera de los pulmones e
intercambio alveolar de dixido de carbono y oxgeno.

Etiqueta (problema)

PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ

Factores relacionados (causas)


DETERIORO NEUROLGICO (TRAUMATISMO
CRANEAL)
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas)
DISMINUCIN DE LA VENTILACIN POR MINUTO.

Intervencin NIC: Precauciones para evitar la


aspiracin

Actividades:
- Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusgeno,
reflejo nauseoso
y capacidad deglutoria.
- Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45
minutos despus de la alimentacin.
- Mantener el baln del tubo endotraqueal inflado.
- Comprobar la colocacin de la SNG o de la sonda
de gastrostoma antes de la alimentacin.
- Evitar la alimentacin si los residuos son
voluminosos (p. ej.,
ms de 250 mi para las sondas de alimentacin o

Escala de
medicin
1 Desviacin grave
del rango normal
2 Desviacin
sustancial del
rango normal
3 Desviacin
moderada del
rango normal
4 Desviacin leve del
rango normal.
5 Sin desviacin del
rango normal

Indicador
a) Frecuencia
respiratoria
b) Ruidos
respiratorios
auscultados
c) Vas areas
permeables

Puntuacin
obtenida
Sustancialmente

Puntuacin
Diana
Aumentar a: 4

Moderadamente

Aumentar a: 4

Levemente

Mantener a: 4

Gravemente

Aumentar a: 2

d) Capacidad vital

Intervencin NIC: Manejo de las vas


areas artificiales.
Actividades:
- Realizar el lavado de las manos.
-Emplear precauciones universales.
-Usar el equipo de proteccin personal (guantes, gafas
y mascarilla)
que sea adecuado.
- Mantener el inflado del globo del tubo
endotraqueal/cnula de
traqueostoma a 15-20 mmHg durante la ventilacin
mecnica
y durante y despus de la alimentacin.
- Comprobar la presin del globo inmediatamente

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Dominio: 11
Seguridad/proteccin.

Clase: 2 Lesin fsica

Diagnstico de enfermera
NANDA

Etiqueta (problema)

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS


Factores relacionados (causas)

DETERIORO NEUROMUSCULAR, VA AREA


ARTIFICIAL.
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas)
ALTERACIN EN EL PATRN RESPIRATORIO,
ALTERACIN EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.

Intervencin NIC: Aspiracin de las vas areas.

Actividades:
- Realizar el lavado de manos.
-Usar precauciones universales.
-Usar el equipo de proteccin personal (guantes,
gafas y mascarilla) que sea adecuado.
-Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o
traqueal.
-Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus
de la aspiracin.
- Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, durante al
menos 30 segundos mediante la utilizacin del
ventilador o bolsa de reanimacin

Resultado NOC

ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VIS


RESPIRATORIAS
Vas traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para
el intercambio de gases.
Escala de
medicin
1 Desviacin grave
del rango normal
2 Desviacin
sustancial del
rango normal
3 Desviacin
moderada del
rango normal
4 Desviacin leve del
rango normal.
5 Sin desviacin del
rango normal

Indicador

Puntuacin
obtenida
Sustancialmente

Puntuacin
Diana
Aumentar a: 4

b) Capacidad de
eliminar secreciones

Desviacin grave

Aumentar a: 3

c) Aleteo nasal

Moderadamente

Aumentar a: 4

d) Acumulacin de
esputos

Moderadamente

Aumentar a: 4

a) Frecuencia
respiratoria

Intervencin NIC: Manejo de la va area.

Actividades:
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante
succin.
- Auscultar los sonidos respiratorios, observando las
reas de
disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de
sonidos
adventicios.
- Realizar la aspiracin endotraqueal o nasotraqueal,
segn corresponda.
- Colocar al paciente en una posicin que alivie la
disnea.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Dominio: 11
Seguridad/proteccin

Clase: 2 Lesin
fsica

Diagnstico de enfermera
NANDA

Resultado NOC

CURACIN DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENSIN


Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior a un
cierre intencionado.

Etiqueta (problema)

DETERIORO DE LA INTEGRIGRAD TISULAR


Factores relacionados (causas)
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas)
DAO TISULAR.

Escala de
medicin
1 Extenso
2 Sustancial
3 Moderado

Indicador

Puntuacin
obtenida
Moderado

Puntuacin
Diana
Aumentar a: 4

b) Eritema cutneo
circundante

Excaso

Aumentar a: 5

c) Edema
perilesional

Moderado

Aumentar a: 5

Ninguno

Mantener a: 5

a) Secrecin
sangunea del
drenaje

4 Excaso
5 Ninguno

d) Aumento de la
temperatura cutnea

Intervencin NIC: Cuidado de las heridas:


drenaje
- Ayudar cerrado.
al paciente a ponerse en una posicin
cmoda.
- Evitar la transferencia de microorganismos (es
decir, lavarse las
manos y utilizar guantes limpios desechables).
- Comprobar la permeabilidad, hermeticidad y
estabilidad de la
bomba y del catter, teniendo cuidado de no retirar
suturas de
forma involuntaria, si estn presentes.
- Monitorizar la presencia de signos de infeccin,
inflamacin y

Intervencin NIC: Sutura.


- Limpiar la piel circundante con jabn y agua u otra
solucin
antisptica suave.
- Utilizar una tcnica estril.
- Aplicar el vendaje, segn corresponda
- Ensear al paciente o familiar a cuidar la lnea de
sutura, incluidos los
signos y sntomas de infeccin.
-

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Dominio: 9

Clase: 3 Estrs
neurocompartamental

Diagnstico de enfermera
NANDA

Resultado NOC

PERFUSIN TISULAR: CEREBRAL


Adecuacin del flujo sanguneo a travs de los vasos
cerebrales para mantener la funcin cerebral.

Etiqueta (problema)

DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA


INTRACRANEAL.
Factores relacionados (causas)
LESIN CEREBRAL (TRAUMATISMO).
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas)
VARIACIN EN LA PRUEBA DE RESPUESTA
VOLUMEN/PRESIN (INDICE DE VOLUMEN/PRESION
< 10).

Intervencin NIC: Tratamiento del edema


cerebral.
- Monitorizar estrechamente el estado neurolgico y
compararlo
con la situacin basal.
- Monitorizar las caractersticas del drenaje de LCR:
color, transparencia y consistencia.
- Monitorizar la PIC y la presin de perfusin
cerebral.
- Monitorizar el estado respiratorio: frecuencia,
ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles de
Pa02, pC02, pH y bicarbonato.
- Limitar las pasadas de aspiracin de secreciones a
menos de 15 segundos.

Escala de
medicin
1 Desviacin grave
del rango normal
2 Desviacin
sustancial del rango
normal
3 Desviacin
moderada del rango
normal
4 Desviacin leve del
rango normal
5 Sin desviacin del
rango normal

Indicador

Puntuacin
obtenida
Sustancialmente

Puntuacin
Diana
Aumentar a: 4

b) Aclaramiento de
creatinina

Moderadamente

Aumentar a: 4

c) Nivel disminuido
de conciencia

Gravemente

Mantener a: 2

d) Piel plida, fra

Sustancialmente

Aumentar a: 3

a) Gasto urinario

Intervencin NIC: Mejora de la perfusin


cerebral.
- Mantener
la glucemia dentro del rango de referencia.
- Consultar con el mdico para determinar la posicin
ptima
del cabecero de la cama (0,15 o 30) y controlar la
respuesta del
paciente a la posicin de la cabeza.
- Monitorizar la aparicin de signos de hemorragia
(bsqueda de
sangre en heces y en el drenaje nasogstrico).
- Monitorizar el estado neurolgico
- Monitorizar la PIC del paciente y la respuesta
neurolgica a las

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Dominio: 11

Clase: 2 Lesin
fsica.

Diagnstico de enfermera
NANDA

Etiqueta (problema)

RIESGO DE TRAUMATISMO VASCULAR


Factores relacionados (causas)

DURACIN DEL TIEMPO QUE EL CATTER EST EN


EL SITIO, RITMO DE INFUSIN RPIDO.
Caractersticas definitorias (signos y
sntomas)

Resultado NOC

CONTROL DEL RIESGO.


Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o
reducir las amenazas para la salud que son modificables.
Escala de
medicin
1 Nunca
demostrado

- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo,


edema o drenaje en la piel y las mucosas.
- Valorar el estado de la zona de incisin, segn
corresponda.
- Utilizar una herramienta de evaluacin para
identificar a pacientes con riesgo de prdida de
integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
- Observar si hay zonas de decoloracin,
hematomas y prdida de
integridad en la piel y las mucosas.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en
la piel.

a) Identifica los
factores de riesgo

Puntuacin
obtenida
Frecuentemente
demostrado

Puntuacin
Diana
Aumentar a: 5
Aumentar a: 5

2 Raramente
demostrado
3 A veces
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 Siempre
demostrado

Intervencin NIC: Vigilancia de la piel.

Indicador

b) Controla los
factores de riesgo
ambientales

Frecuentemente
demostrado

c) Desarrolla
estrategias de
control del riesgo
efectivas

Frecuentemente
demostrado

d) Adapta las
estrategias de

Mantener a: 5

Aumentar a: 5
Aumentar a: 5

Frecuentemente
demostrado

Intervencin NIC: Manejo de un dispositivo de


acceso venoso central

- Notificar la situacin intracardaca de los extremos de


catteres,
pues conlleva un mayor riesgo de mortalidad.
- Notificar la posicin de los extremos de catteres
perpendiculares a
la pared de la vena, pues conlleva un mayor riesgo de
erosin vascular,
hidrotrax,
hidromediastino,
taponamiento
y
extravasacin.
- Utilizar una tcnica asptica estricta siempre que se
manipule el
catter, se acceda a l o se use para administrar

Evaluacin
Resultado esperado
Estado respiratorio
Mantener la va area permeable y
evitar la broncoaspiracin.
Estado respiratorio: permeabilidad de
las vis respiratorias
Mantendr la va area libre de
secreciones y cuerpos
extraos que la obstruyan. No
presentar broncoaspiracin
Curacin de la herida: por primera
intensin
Mantener la integridad cutnea durante
el perodo de inmovilidad y no
presentar zonas de presin y tendr
una piel sana y libre de infecciones.
Perfusin tisular: cerebral

Nivel de logro
Aumentar a: 4 desviacin leve del rango
normal.

Aumentar a: 3 Desviacin moderada del


rango normal.

Por el deterioro neuromuscular que


presenta la paciente.

Aumentar a: 5 ninguno

Sin incidencias, se logr mantener la


integridad y libre de infecciones la piel.

Mantener a : 3 Desviacin moderada


del rango normal

La paciente mantuvo signos


neurolgicos graves pero estables, no
tendr signos de aumento de la PIC
valorada por la clnica o por
monitorizacin invasiva, no presentar
hipertermia y sus signos vitales estarn
dentro de los parmetros normales.
Sin incidencias, no tuvo infecciones y se
manej tcnica asptica en todos los
procedimientos para disminuir el riesgo
de infecciones intrahospitalarias

Prevenir la hipertensin endocraneana


y as evitar las lesiones secundarias
del sistema nervioso central.

Control del riesgo.


Utilizar tcnica asptica en todos los
procedimientos para disminuir el

Motivos por los cuales no se logr el


resultado
Sin incidencias, se llevaron a cabo las
intervenciones correspondientes para
mantener y mejorar la va area

Mantener a: 5 Siempre demostrado

riesgo de infecciones intrahospitalarias.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Conclusiones
Es importante que el profesional de Enfermera este en la capacidad de poder conocer a profundidad
los cuidados que se deben realizar a los pacientes con traumatismos craneoenceflicos. Un
procedimiento realizado de la manera inadecuada puede repercutir de forma negativa en el estado de
salud del paciente. es importante la realizacin de los estudios de caso ya que permiten incrementar
los conocimientos y reforzar de una u otra manera los ya existente.
El problema bsico en caso de traumatismo craneoenceflico es simple y complejo a la vez; simple
porque no existe dificultad para identificar la causa, es decir un golpe en la cabeza, y complejo debido
a la incertidumbre sobre la extensin completa de la lesin enceflica y sobre los efectos secundarios
que pueden complicarla. Por esto el personal de enfermera debe realizar una correcta valoracin y
atencin inmediata para disminuir las secuelas y la morbimortalidad en este grupo etrco.
El tratamiento inicialmente no est dirigido al manejo del TEC sino a condiciones que amenazan la
vida. Por ser el nio ms vulnerable al choque hipovolmico, es importante la aplicacin del ABCD.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Glosario de trminos.
ABCD: nemotecnia mdica para resumir de manera concreta y ordenada los pasos bsicos a
seguir durante la atencin en la reanimacin de un paciente son ellos: A: AIRWAY, va area
permeable con control de la columna cervical, B: BREATHING, optimizar la respiracin, C:
CIRCULATION, optimizar el estado cardiovascular, D: DFICIT NEUROLGICO.
FR.: Frecuencia respiratoria.
FC.: Frecuencia cardaca.
METROSALUD: Empresa Social del Estado del Municipio de Medelln.
NANDA: La North American Nursing Diagnosis Association es la institucin oficial que asumi
la responsabilidad de formular diagnsticos de enfermera aceptables, aprob una taxonoma
para la clasificacin de tales diagnsticos y contina en su desarrollo.
PA.: Presin arterial
PAE: Proceso de atencin de enfermera. Se considera como la aplicacin del mtodo
cientfico en el quehacer de enfermera que permite ordenar y sistematizar los problemas del
individuo y su familia con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera.
PIC: La presin intra craneana representa el resultado neto de varios factores que se
interrelacionan en la regulacin de la presin dentro del crneo. Las elevaciones de la PIC
causan una disminucin en el flujo sanguneo cerebral. La presin de perfusin cerebral es la
diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneana. (PPC = PAM PIC) A
medida que la PIC aumenta, el flujo sanguneo cerebral se puede reducir crticamente
derivando en isquemia y lesin neuronal.
TEC: Se denomina traumatismo encfalo craneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe
en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda craneana o su contenido con prdida
de conciencia o sin ella.
SNG: sonda nasogstrica. Se usa para fines tanto diagnsticos como teraputicos. Su
indicacin ms frecuente es la descompresin del estmago y el contenido gstrico. La
intubacin nasogstrica se realiza pasando una sonda de calibre variado por una nariz y
hacindola avanzar por el esfago hasta el estmago.
SOG: sonda orogstrica. Con iguales fines que la anterior, su paso es por la orofaringe hacia
el estmago.

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LICENCIATURA DE ENFERMERIA

Bibliografa.
Andrade. (2012). Proceso de atencin de enfermer. Mxico: Trillas.
Herdman, T. H. (2012). NANDA International Diagnsticos enfermeros definiciones y
clasificacin 2015-2017. Barcelona: Elsevier.
M., G. (2014). Clasificacin de intervenciones de enfermeria. Barcelona: Elsevier.
M., S. (2014). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Barcelona: Elservier.