TESTÍCULO NO DESCENDIDO

Dr. Yair Cadena González

Urólogo Pediátrico. Universidad de Chile

Dr. Camilo Orjuela

Urólogo. Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia

INTRODUCCIÓN

El testículo no descendido es una de las alteraciones genitales más frecuentes en la urología

pediátrica y ha sido estudiada ampliamente. A pesar de esto, el conocimiento, las causas y las
consecuencias de la patología aun son limitados, sin embargo, la mayor razón para el manejo
adecuado son las posibles alteraciones futuras tales como son el riesgo de malignidad, al riesgo de
subfertilidad, de torsión testicular y el estigma fisiológico del escroto vacío.

DEFINICIÓN

Es la ausencia de uno o los dos testículos en la bolsa escrotal durante la evaluación clínica. Sin
embargo, muchas variaciones pueden existir a esta definición, ya que algunos testículos no están
claramente visibles en la evaluación clínica pero al examinarlos descienden fácilmente y se
mantienen sin tensión en el escroto, así como también, algunos testículos permanecen en la parte
alta del escroto de manera regular.(1) Al examinarlos es muy importante determinar la posición
donde el testículo esta la mayor parte del tiempo, algunos testículos son llamados retráctiles, que
son aquellos que ascienden fácilmente usualmente secundario a un reflejo cremasteriano, pero que
en reposo, la mayor parte del tiempo se encuentran en escroto, es muy importante esta diferencia
ya que los pacientes que tienen aparentemente testículos retráctiles, y que al examen físico
descienden al escroto, pero lo hacen con tensión o se retraen fácilmente, son pacientes que deben
ser manejados como testículos criptorquídicos, ya que tendrán las mismas alteraciones a futuro que
los pacientes con testículos no descendidos(2,3). También es muy importante recordar que algunos
testículos no descendidos pueden ser ectópicos, que son aquellos que descienden por el canal
inguinal y después toman un camino diferente, el más frecuente es sobre la fascia del oblicuo mayor
o de los rectos abdominales, pero también pueden estar en posición, peneana, femoral o
perineal.(4)

EPIDEMIOLOGIA

La documentación de la posición testicular es sencilla al nacer en pacientes a término sin patología

inguinal como hernias o hidroceles, ya que el reflejo cremasteriano es poco activo durante los
primeros 6 meses de nacido (5). El testículo no descendido unilateral ocurre en aproximadamente
el 4% de los recién nacidos a término y de estos en un 10% a 15% puede ser bilateral (5). Se presenta
entre el 1 a 45% de los neonatos pretérmino. La mayoría son casos aislados pero la relación entre
los no sindromáticos y los sindromáticos es de 6:1. (1,5)

En los pacientes nacidos a término el descenso espontáneo ocurre principalmente durante los
primeros 6 meses de nacido en un 50% a 70% de los casos, es muy raro el descenso posterior a los
6 meses (6). Pacientes con testículos altos y menor desarrollo escrotal tienen una menor incidencia
de descenso espontáneo (4).

La incidencia de criptorquidia al año de nacido es de aproximadamente el 1% (5) y es muy raro el

descenso espontaneo después de esta edad.

En el pasado el testículo no descendido era considerado exclusivamente como una anomalía

congénita, hoy en día se reconoce el término de criptorquidia adquirida para aquellos pacientes en
que los testículos estaban en el escroto al nacimiento y en el seguimiento presentan un ascenso
testicular (7). Un aumento en la incidencia de hasta el 4% al 7% se ha visto en pacientes prepúberes,
dado por los testículos retráctiles mal diagnosticados y los pacientes con testículo no descendido
adquirido, los cuales también requieren manejo quirúrgico. (4,5).

EMBRIOLOGÍA

La proliferación y migración de las células primordiales germinales del saco de Yolk comienza en la
cuarta semana de edad gestacional. Hasta la sexta semana de gestación las gónadas permanecen
indiferenciadas y el efecto del gen SRY del cromosoma Y durante la séptima semana desarrolla la
histología testicular y la función endocrina. En la semana siete, las células de Sertoli secretan la
hormona antimülleriana causando la regresión de las estructuras müllerianas y la hormona
gonadotrofina coriónica humana (HCG) estimula el desarrollo, proliferación o secreción de
testosterona de las células de Leydig desde la semana nueve de gestación alcanzando su punto
máximo en la semana 13 de gestación.(8) El descenso inguinal usualmente ocurre durante la
semana 20 a 28 de gestación, semana en la cual usualmente ya está finalizado (1).

ETIOLOGIA

Muchas teorías están relacionadas con el mal descenso testicular. El criptorquidismo puede estar
generado como causa aislada o puede ser el componente de anomalías cromosómicas o como
componente de cerca de 50 síndromes que la incluyen entre los que se pueden mencionar el
Kallman, el Prader Willi, el Noonan entre otros (4).

Aunque hay múltiples variantes genéticas que pueden contribuir con el riesgo de criptorquidismo
no sindromático, la gran mayoría no se conocen claramente en la actualidad. Se han visto algunas
asociaciones familiares con padres o hermanos que presentaron criptorquidia, sin embargo, no son
datos concluyentes aún (1)

Hay factores maternos, como el consumo de dietiletilbestrol en el embarazo, el retardo del

crecimiento intrauterino, o el bajo peso al nacer (1)

Los factores endocrinológicos son muy importantes así que cualquier alteración en el eje
hipotálamo- hipofisario-testicular, puede causar una alteración en la síntesis de testosterona con la
posterior presentación de anomalías genitales entre las que se encuentran la criptorquidia, así como
la alteración en el paso de la testosterona a dihidrotestosterona (su forma activa) por la 5 alfa
reductasa, puede generar la patología. También se han estudiado alteraciones en los sitios de acción
de la dihidrotestosterona, en la que hay alteración en los receptores de forma parcial o total,
causando un mal descenso testicular (4).

Las alteraciones del gubernaculum testis así como la manipulación del nervio genitofemoral en
estudios han demostrado su relación con el mal descenso testicular. (8)

Alteraciones relacionadas con la pared abdominal como son los casos de fenotipo Prunne Belly,
gastrosquisis, onfalocele y extrofia vesical se presentan con testículos no descendidos. Alteraciones
del sistema gastrointestinal, genitourinario y nerviosos también se han visto relacionadas como son
los casos de parálisis cerebral, artrogriposis, hipotonía, mielomeningocele, ano imperforado,
válvulas de uretra posterior (1)
DIAGNÓSTICO

La mejor manera de determinar la posición testicular es mediante el examen físico. El examen debe
realizarse a una temperatura adecuada, se debe documentar la posición, si es palpable o no, el
tamaño, la movilidad, la presencia de hidroceles o hernias, el tamaño del testículo contra lateral así
como la posición del meato uretral para descartar patologías asociadas. En muchas ocasiones se
necesita evaluaciones repetidas para determinar la posición testicular. Ver en la Gráfica No 1 las
recomendaciones para el examen físico.

Gráfica No 1. a. Examen físico testicular. La mano no examinadora debe bloquear los anillos inguinales
superficiales para evitar que el testículo escrotal se ascienda hacia el canal inguinal. b. La mano examinadora
debe tomar grueso el escroto. c. El pulgar debe explorar el escroto desde su porción más cefálica, haciendo
compresión sobre los dedos puestos en el escroto. d. Si no se palpa el testículo en el escroto se debe realizar
examen inguinal, bloqueando con la mano no examinadora el anillo inguinal profundo y con varios dedos de
la mano examinadora palpando la región inguinal.

El testículo puede ser encontrado a lo largo del canal inguinal entre el abdomen y el escroto, o puede
palparse ectópico anterior a los músculos de la pared abdominal, peniano, prepúbico, perineal e
incluso escrotal o inguinal contralateral. Ver Gráfica No 2.
Gráfica No 2. Ectopias testiculares. a. Evidencia de testículo ectópico en la base del pene. b y c. Paciente con
aplasia de la piel y el escroto derecho con evidencia de ambos testículos en el hemi escroto izquierdo. d y e.
Paciente con ecografía que demuestra los dos testículos en la región inguinal y a quien a la exploración
quirúrgica se le encuentran ambos testículos inguinales derechos.

La presencia de testículos no palpables bilateralmente debe ser evaluada considerando la

posibilidad de un desorden del desarrollo sexual y realizarse todo el estudio endocrinológico
necesario para su diagnóstico adecuado, dada la probabilidad que no se trate de un varón
criptorquídico sino de una paciente femenina severamente virilizada por una hiperplasia
suprarrenal congénita. Así mismo los pacientes con criptorquidia uni o bilateral y alteraciones
genitales concomitantes como hipospadias, requieren estudio complementario(1) en particular si
alguno de los testículos es no palpable, porque se pueden demostrar diagnósticos como la
disgenesia gonadal mixta (cariotipo mosaico 45, X/ 46, XY con un testículo usualmente palpable y
una estría gonadal no palpable e intra abdominal) o el desorden de desarrollo sexual ovotesticular
(con cariotipo más frecuente 46, XX con evidencia de tejido gonadal ovárico y testicular en el mismo
individuo).

En pacientes con testículo no descendido unilateral, no es necesaria la realización de estudios

adicionales, pero en pacientes en que se sospeche un desorden del desarrollo sexual, necesitarán
estudio con cariotipo y el perfil endocrinológico completo. (4)
El uso de imágenes como la ultrasonografía, la tomografía axial computarizada (TAC) o el uso de
resonancia magnética nuclear (RNM) se ha estudiado en diferentes aspectos. Hay que recalcar que
el diagnóstico del testículo no descendido es clínico y que las imágenes nos pueden ayudar a
determinar el tamaño testicular y la posición en los casos en que el testículo no se palpe claramente.
El uso de la ecografía nos ayuda a determinar el tamaño testicular en caso de testículos palpables y
en caso de testículos no palpables tiene una mala sensibilidad para detectar testículos
intraabdominales (9), pero puede ser de ayuda cuando el testículo está intra-canalicular y no fue
posible palparlo en el examen físico, sobre todo en pacientes con un mayor panículo adiposo.

Si bien los estudios han demostrado una sensibilidad mayor al 90% en detectar testículos
intraabdominales con el uso de la resonancia magnética, los pacientes con testículos no palpables
independientemente del resultado necesitarán exploración quirúrgica para el diagnóstico preciso y
tratamiento del testículo no palpable, por lo que no se recomienda de rutina realizar este tipo de
imágenes. (4,10)

CLASIFICACION

Hay muchas maneras de clasificar a los pacientes con testículo no descendido, sin embargo por
comodidad en el manejo la dividimos así:

• Testículo palpable: 80%

o Intracanalicular

o Extracanalicular

o Ectópico

• Testículo no palpable: 20%

o Abdominal

o Ausente o atrófico

ALTERACIONES ASOCIADAS
En los testículos criptorquidicos se pueden encontrar varias alteraciones asociadas. En estos
testículos el número de células de Leydig disminuye y tienen apariencia atrófica. (2) En los primeros
6 meses de vida el número de células germinales están en rango normales, sin embargo con el
crecimiento el número de espermatogonias permanece bajo o no aumenta con la edad (4). Estos
datos dan una fuerte evidencia del anormal desarrollo de las células germinales que se presenta
temprano en la infancia de los pacientes con testículos criptorquidicos. La alteración histológica es
similar en los pacientes con testículos palpables y en aquellos con testículo no descendido adquirido,
pero es un poco más severa en los pacientes con testículos intraabdominales (1). En los testículos
intraabdominales la temperatura es 3 a 4 grados mayor que en el escroto, lo cual también influye
en el desarrollo testicular (11,12). La alteración en la formación de espermatogonias puede ser un
determinante en el potencial de fertilidad de estos pacientes. Asociado a esto se ha visto en estudios
experimentales un aumento en la apoptosis celular en los testículos criptorquídicos. (3)

Asociado los pacientes con criptorquidia presentan una persistencia del conducto peritoneovaginal
en un 60 a 80% de los casos (5). El epidídimo puede presentar alteración en un 40 a 70% de los casos
dado por anomalías en la fusión, elongación, e incluso atresia. En otros estudios se han identificado
alteraciones en la implantación del gubernaculum testis en un 60% de los casos. El riesgo de torsión
testicular es mayor en los testículos no descendidos y puede ser confundido con una hernia
encarcelada, este riesgo es aún mayor en pacientes con condiciones neurológicas de base. (13) Ver
Gráfica No 3.

Gráfica No 3. a. Evidente tumefacción a nivel de la región inguinal izquierda. b. Hallazgo de testículo

criptorquídico inguinal con torsión y de aspecto necrótico-hemorrágico que amerita su extirpación.
En los pacientes con testículos no descendidos de forma adquirida también se ha visto que su
localización principal es sobre la fascia de la pared abdominal, se aprecia en estos una persistencia
del conducto peritoneovaginal en el 54% de los casos, (14) y se presentan los mismos cambios
histológicos que presentan los testículos no descendidos de forma congénita. (15)

TRATAMIENTO

La corrección del testículo no descendido es necesaria para detener el deterioro testicular, para
reducir o facilitar el diagnóstico de tumores testiculares, y disminuir el riesgo de presentar torsión
en el testículo criptorquidico. Como se comento previamente los pacientes a término que presentan
descenso espontaneo, este ocurre en los primeros 6 meses de vida, posterior a esto ya las
posibilidades de un descenso espontaneo son bajas y ya empiezan los cambios histológicos en los
testículos criptorquidicos, por lo que se recomienda iniciar manejo en centros especializados desde
los 6 meses de nacido o máximo previo al año de nacido; en pacientes pretérmino este descenso
puede ocurrir un poco más adelante por lo que se recomienda manejo, luego de 6 meses de la edad
postnatal corregida. (16)

Manejo médico

El manejo médico se ha usado en limtadas indicaciones como son los pacientes con criptorquidia
que se quieren diferenciar testículos retráctiles y como adyuvante en el manejo quirúrgico. Estas
terapias son usadas esporádicamente pero no constituyen el estándar de manejo de la patología.
Para esto se ha usado esquemas con HCG, con hormona luteinizante (LH), con hormona liberadora
de hormona luteinizante (LHRH). La eficacia del manejo médico está alrededor de un 20%
comparado con placebo. (8) Además en el manejo médico hay que tener en cuanta los posibles
efectos adversos de los medicamentos.

Manejo Quirúrgico

Es el patrón de oro en el manejo de la criptorquidia, para esto hay que tener en cuenta la localización
testicular. En pacientes con testículos palpables, el abordaje inguinal es el ideal, con reparo y
corrección del conducto peritoneo-vaginal si está presente. (1,4,11) Ver Gráfica No 4
Gráfica No 4. Orquidopexia abierta vía inguinal. a. Demarcación incisión inguinal y escrotal. b. Se identifican
los elementos del cordón. c, d y e. Se identifica, diseca y liga la persistencia del conducto peritoneo vaginal. f.
Se libera el testículo del gubernaculum testis. g. Se diseca el testículo y los elementos hasta obtener longitud
para alcanzar el escroto. h, i. Incisión escrotal y se avanza pinza desde el escroto hasta la región inguinal. j. Se
tracciona el testículo hasta el escroto k. Se fija el testículo en el escroto

En pacientes con testículos no palpables, es necesario realizar inicialmente un examen bajo

anestesia para determinar la localización, si se palpa inguinal se realizará un abordaje tradicional
inguinal, en el caso que no se palpe se debe realizar un abordaje por laparoscopia con el fin de
establecer la localización del testículo.

Una vez se realice el abordaje laparoscópico, se determinará la localización del testículo (si está
presente). Si el testículo se localiza en posición intraabdominal se puede hacer un descenso primario
laparoscópico o una cirugía de Fowler Stephens, (17) reservada para testículos altos
intraabdominales, en la cual se cortan los vasos testiculares con el fin de que el testículo se nutra
por la arteria deferencial y la cremastérica y poder descenderlo posteriormente en un segundo
tiempo al menos 6 meses después. Existen 2 hallazgos adicionales que vale la pena mencionar: la
evidencia de vasos y deferente a nivel del anillo inguinal profundo que indican que si hay un
remanente testicular se encuentra en la región inguinal o escrotal, caso en el cual se realiza
exploración inguinal o escrotal y se reseca el remanente testicular y se fija de manera profiláctica el
testículo único y el escenario en el que se aprecian los vasos espermáticos y el deferente terminando
ciegos proximal al anillo inguinal, lo que corresponde a una evanescencia testicular, muy
seguramente relacionada con una torsión prenatal temprana, caso en el que también se realiza
fijación profiláctica del testículo único. Ver Gráfica No 5.

Gráfica No 5. Hallazgos a la laparoscopia a. Testículo intrabdominal para descenso en 2 tiempos. b y c. Vasos

espermáticos (flecha negra) y deferente (flecha amarilla) evidentes en el anillo inguinal profundo compatible
con remanente testicular inguinal o escrotal. d y e. Vasos y deferente terminando ciegos proximal al anillo
inguinal profundo compatible con evanescencia testicular.

PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO

Los pacientes con criptorquidia tienen dos riesgos principales, uno es el riesgo de subfertilidad y el
riesgo de cáncer testicular.
El riesgo de tumores testiculares, se ha estudiado ampliamente y es conocido desde hace bastante
tiempo. Las teorías histológicas hablan que la transformación normal de los gonocitos no es la
adecuada en los testículos criptorquídicos, con el eventual paso de estos a carcinoma in situ y
posteriormente a tumores de células germinales (1). Los estudios han mostrado en la actualidad
que el riesgo relativo de que un testículo criptorquídico presente transformación maligna es de 2.5
a 8 veces, en pacientes con orquidopexia prepuberal el riesgo estimado es de 2 a 3 veces y hasta 6
a 8 veces en el postpuberal (18), también se ha visto que el testículo contralateral descendido
normalmente no tiene un mayor riesgo de cáncer testicular(19). El riesgo de carcinoma también se
ve aumentado en pacientes con criptorquidia y anormalidades en el cariotipo (4)

Lo más importante es educar a los padres y pacientes que presentaron criptorquidia en el auto
examen físico con el fin de detectar rápidamente cualquier alteración testicular (1)

El riesgo de infertilidad también se ha estudiado, en diversos estudios se ha visto como en pacientes

con criptorquidia unilateral, la fertilidad se alcanza en aproximadamente el 89.7% de los casos, en
los pacientes con criptorquidia bilateral este valor disminuye a 65.3% (11,20) Algunos estudios
también han mostrado las alteraciones en los parámetros seminales en pacientes con antecedente
de orquidopexia, y el parámetro que más se encuentra es la oligospermia y en algunos casos
pacientes con azoospermia (1,20).

Es importante recordar que los pacientes con criptorquidia necesitan seguimiento y

fundamentalmente educación al paciente para detectar posibles alteraciones a futuro como es
principalmente el riesgo de tumores testiculares. Así mismo, es fundamental en la niñez realizar
examen físico adecuado, determinando la posición testicular, ya que como se comento
previamente, hay un importante número de pacientes que presentan criptorquidia adquirida con
las mismas consecuencias que los pacientes con criptorquidia congénita.

Palabras Clave

1. Criptorquidia

2. Dihidrotestosterona
3. Gubernaculum

4. Infertilidad

5. Laparoscopia

6. Testículo

7. Torsión
 Testiculo
criptorquídico

Palpable No Palpable

Exploración Considerar
Inguinal Ultrasonido

Seguimiento y Examen Bajo

Consejería Anestesia

Palpable No Palpable

Exploración Laparoscopia
Inguinal Diagnóstica

Vasos Entrando Testículo

Vasos Atrésicos
Anillo Inguinal Intraabdominal

Dos tiempos
Exploración Orquidopexia
Fowler- Orquiectomía
Inguinal Laparoscópica
Stephens
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