DIABETES MELLITUS TIPO 1

Definición
La diabetes mellitus (DM) es un síndrome metabólico frecuente y crónica cuya
característica bioquímica esencial es la hiperglucemia. Las formas principales
de diabetes se clasifican en aquellas causadas por un déficit de secreción de
insulina debido a la lesión de las células Beta pancreáticas (DM tipo 1 o DMTl).
(1)

La DMTl es el trastorno endocrino-metabólico más frecuente de la infancia y la

adolescencia, con importantes consecuencias para el desarrollo físico y
emocional. Los pacientes con DMTl se enfrentan a graves alteraciones en su
estilo de vida, que incluyen el requerimiento absoluto diario de insulina exógena
y la necesidad de controlar su propia glucemia y de tener que cuidar su ingesta
dietética. (1)

Epidemiologia
La diabetes mellitus tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más
frecuentes en la infancia. Aunque la enfermedad puede manifestarse en
cualquier momento de la vida, aproximadamente dos tercios de los casos se
diagnostican antes de los 18 años de edad, con un primer pico de incidencia a
los 3-6 años y un segundo durante la adolescencia. Este hecho determina que
la prevalencia de la enfermedad se modifique sustancialmente en función de la
edad considerada, afectando de media a 1 de cada 1.500 niños a los 5 años
(0,06-0,07%) y a uno de cada 400 adolescentes (0,2-0,3%). No obstante, la
incidencia de diabetes tipo 1 varía ampliamente entre distintas regiones
geográficas y entre diferentes grupos étnicos.(6)

En cambio, el sexo o el estado socioeconómico no parecen relacionarse con la

aparición de la enfermedad. La tasa de incidencia anual en niños menores de
14 años oscila entre los casi 50 casos por 100.000 habitantes en Finlandia y los
0,1 casos por 100.000 en Venezuela, Perú y algunas zonas de China. La
diabetes tipo 1 afecta predominantemente a la población europeo-caucásica y
de Oriente Medio, siendo menos frecuente en la raza negra y mucho menos
aún entre hispanos o asiáticos. En Europa, parece existir un marcado gradiente
norte-sur, de modo que la incidencia es máxima en los países escandinavos y
desciende progresivamente a medida que se aproxima el mar Mediterráneo. No
obstante, dicho gradiente no es perfecto y existen zonas de elevada incidencia
en el sur de Europa, como la isla de Cerdeña, donde la diabetes tipo 1 es casi
tan frecuente como en Finlandia. (6)

La incidencia de la diabetes tipo 1 en España (15-20 casos/100.000) es

superior a la de los países cercanos, como Francia o Portugal (8-10/100.000) y
semejante a la de países situados más al norte, como Dinamarca o Alemania.
Varios estudios sobre migración de poblaciones e incidencia de diabetes tipo 1
sugieren que la contribución de factores tanto genéticos como ambientales
subyace a estas diferencias geográficas y raciales. La importancia de los
factores desencadenantes ambientales se ve apoyada por la existencia de una
cierta variación estacional en la presentación de nuevos casos de diabetes tipo
1, que alcanza su máxima incidencia durante los meses fríos (otoño-invierno)
pero, sobre todo, por el rápido incremento de la incidencia de diabetes en las
últimas décadas tanto en Europa como en Norteamérica, a un ritmo (3-5%
anual) sustancialmente mayor del que puede ser explicado por cambios en la
dotación genética. Dicho aumento en la incidencia es desproporcionadamente
mayor entre los niños menores de 5 años, aunque la diabetes tipo 1 sigue
siendo muy poco frecuente en lactantes menores de 1 año. (6)

Genética
Existe una clara agrupación familiar de la DMTl, con una prevalencia entre
hermanos que se acerca al 6 %. El riesgo de diabetes también se incrementa
cuando un progenitor padece diabetes, y este riesgo es diferente entre los dos
progenitores: el riesgo es del 2% si la madre tiene diabetes, pero del 7%
cuando es el padre el que la padece. En gemelos monocigóticos, la tasa de
concordancia se sitúa entre el 30-65%, mientras que entre los gemelos
dicigóticos la concordancia es del 6-10%. Además, la susceptibilidad genética
para desarrollar una DMTl en los padres de un niño con diabetes se estima en
un 3%. Debe tenerse en cuenta que aunque existe un gran componente
genético en la DMTl, el 85% de los pacientes con un diagnóstico nuevo de
diabetes tipo 1 no tiene un miembro de la familia con DMTl. (7)
  Diabetes Mellitus tipo 1 monogénica

El clásico defecto en un único gen es una causa extremadamente infrecuente

de diabetes Tipo 1, pero existe. En dos síndromes raros (IPEX y SPA-1) la
susceptibilidad genética que lleva a la diabetes se debe al clásico defecto en un
único gen. El síndrome IPEX (disfunción inmune, poliendocrinopatía,
enteropatia, ligado al X) está producido por mutaciones en el gen FOXP3.
Estas mutaciones llevan a la ausencia de la población principal de linfocitos T
reguladores, lo que provoca una autoinmunidad abrumadora y el desarrollo de
diabetes (tan pronto como a los 2 días de vida) en aproximadamente el 80% de
los niños con este trastorno. El SPA-1 (síndrome de poliendocrinopatía
autoinmune-1) está causado por mutaciones en el gen AÍRE (regulador
autoinmune) que producen alteraciones en la expresión de antígenos
periféricos en el interior del timo y/o alteraciones en la selección negativa en el
timo. (7)

 Genes que afectan al riesgo de diabetes mellitus tipo 1 autoinmune

La mayoría de los pacientes con DMTl no tiene un defecto genético único. En

vez de eso, su riesgo de desarrollar DMTl está modificado por la influencia de
varios loci de riesgo. La región genómica que contribuye en mayor medida al
riesgo de DMTl es el complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma
6. (3)

 Papel del HLA de clase I

Mientras que los alelos de los genes del HLA de clase II parecen tener la
asociación más fuera con la diabetes, estudios recientes de genotipado y
análisis de datos combinados han identificado asociaciones con otros
elementos del complejo HLA, especialmente el HLA-Ay el HLA-B. (3)

 Locus del gen de la insulina IDDM2

El segundo locus que se identificó asociado con riesgo de DMTl se etiquetó

como IDDM2 y se localizó en una región por encima del gen de la insulina
(extremo 5' del gen de la insulina). Se estima que este locus supone
aproximadamente el 10% del riesgo familiar de DMTl. (3)

 PTPN22 (Tirosina fosfatasa linfoide)

El polimorfismo de un único nucleótido (SNP) en el gen PTPN22 en el

cromosoma 1p 13 que codifica la tirosina fosfatasa linfoide (Lyp) se
correlaciona fuertemente con la incidencia de DMTl en dos poblaciones
independientes. Desde entonces, este descubrimiento se ha reproducido en
varias poblaciones y se ha encontrado una asociación del gen con varias otras
enfermedades autoinmunes. (7)

Factores Ambientales
El hecho de que el 50% de los gemelos homocigóticos sea discordante para la
DMTl, las variaciones encontradas entre áreas urbanas y rurales pobladas por
el mismo grupo étnico, el cambio en la incidencia que sucede con la migración,
el incremento de la incidencia que se ha visto en prácticamente todas las
poblaciones en las últimas décadas y la existencia de estacionalidad
proporcionan pruebas de que los factores ambientales también desempeñan un
papel importante en el desarrollo de la DMTl. (8)

 Infecciones Virales

Es posible que varios virus participen en la patogénesis de la DMTl, pero no

hay un virus ni un mecanismo patogénico que destaque en la etiología
ambiental de la DMTl.

 Síndrome de rubeola congénita

La prueba más clara del papel de las infecciones virales en la diabetes humana
se encuentra en el síndrome de rubéola congénita (SRC). La infección prenatal
por rubéola se asocia con autoinmunidad contra las células Beta en hasta el
70% y con desarrollo de DMTl en hasta el 40 % de los niños infectados. El
tiempo transcurrido entre la infección y el desarrollo de diabetes puede ser de
hasta 20 años. (4)

 Enterovirus
Los estudios han mostrado una evidencia creciente de infección por enterovirus
en pacientes con DMTl y una prevalencia aumentada de ARN de enterovirus en
muestras de sangre prenatal de niños que posteriormente desarrollaron DMTl.

 Virus de la Parotiditis

Se ha observado que la parotiditis puede provocar con mucha frecuencia el

desarrollo de autoinmunidad contra las células Beta y en algunos casos DMTl.
También se ha observado que hay un aumento en la incidencia de DMTl 2-4
años después de una epidemia de parotiditis. (4)

 Papel de las inmunizaciones infantiles

Varios estudios a gran escala, bien diseñados han mostrado de manera

concluyente que la vacunación sistemática no incrementa el riesgo de DMTl.
Por el contrario, la vacunación frente a la parotiditis y la tos ferina ha mostrado
disminuir el riesgo de DMTl.

 Dieta

La lactancia materna puede disminuir el riesgo de DMTl, ya sea directamente o

por retrasar la exposición a las proteínas de leche de vaca. Tanto la
introducción temprana de las proteínas de leche de vaca como la exposición
temprana al gluten han sido implicadas en el desarrollo de autoinmunidad, y se
ha sugerido que esto ocurre por la permeabilidad del intestino inmaduro a los
antígenos proteicos.

Otros factores dietéticos que en algún momento se han sugerido que están
relacionados con el riesgo de diabetes son los ácidos grasos omega-3, la
vitamina D, el ácido ascórbico, el zinc y la vitamina E. (4)

Patogénesis e historia natural

En la diabetes mellitus tipo 1, un huésped genéticamente susceptible desarrolla
una autoinmunidad contra sus propias células beta. Actualmente no está clara
cuál es la causa que desencadena esta respuesta autoinmune. En algunos
pacientes, este proceso autoinmune produce una destrucción progresiva de las
células beta hasta que se pierde una masa crítica de células beta y se
desarrolla el déficit de insulina. (9)
El déficit de insulina a su vez conduce a la aparición de los signos y síntomas
clínicos de la DMTl. En el momento del diagnóstico todavía están presentes
algunas células beta viables, que pueden producir una remisión parcial de la
enfermedad (período de luna de miel), pero con el tiempo se destruyen
prácticamente todas las células beta y el paciente se convierte en totalmente
dependiente de la insulina exógena para sobrevivir.

Con el paso del tiempo algunos de estos pacientes desarrollan complicaciones

secundarias de la diabetes, que parecen relacionadas con lo controlada que
haya estado la enfermedad. (9)

Por ello, la historia natural de la DMTl implica alguna o todas de las siguientes
etapas:

1. Inicio de la autoinmunidad
2. Autoinmunidad preclínica con pérdida progresiva de la función de las
células beta.
3. Inicio de la enfermedad clínica
4. Remisión transitoria
5. Enfermedad establecida
6. Desarrollo de complicaciones

Inicio de la autoinmunidad: La susceptibilidad genética a la DMTl está

determinada por varios genes, con la mayor contribución por parte de las
variantes del sistema HLA. Pero es importante tener en mente que incluso
entre los haplotipos de mayor riesgo, la mayoría de los portadores no
desarrollará DMTl. Incluso en gemelos homocigóticos la concordancia es del
30-65%. En la patogénesis de la DMTl se ha implicado un número de factores
que incluyen influencias prenatales, la dieta en la lactancia, las infecciones
virales, la ausencia de exposición a ciertas infecciones e incluso el estrés
psicológico, pero su papel exacto y el mecanismo por el cual desencadenan o
agravan la autoinmunidad siguen siendo inciertos. (9)

Lo que sí está claro es que los marcadores de autoinmunidad son mucho más
prevalentes que la DMTl clínica, lo que indica que el inicio de la autoinmunidad
es una condición necesaria pero no suficiente para la DMTl.
Independientemente del factor desencadenante, parece que en la mayoría de
los casos de DMTl diagnosticados en la infancia el inicio de la autoinmunidad
sucede en etapas muy tempranas de la vida. En la mayoría de los niños
diagnosticados antes de los 10 años los primeros signos de autoinmunidad
aparecen antes de los 2 años. El desarrollo de la autoinmunidad se asocia con
la aparición de varios autoanticuerpos. (9)

Autoinmunidad preclínica con pérdida progresiva de la función de las

células beta: En algunos pacientes, la aparición de la autoinmunidad se sigue
de destrucción progresiva de células beta. Los anticuerpos son un marcador de
la presencia de autoinmunidad, pero el daño real a las células beta está
mediado principalmente por células T.

El análisis histológico del páncreas de pacientes con DMTl de inicio reciente

muestra insulinitis, con una infiltración de los islotes por células de Langerhans
y mononucleares, incluyendo linfocitos T y B, monocitos/macrófagos y células
asesinas naturales (NK).
Papel de los anticuerpos: El riesgo de desarrollar la enfermedad clínica se
incrementa de forma drástica con el incremento del número de anticuerpos;
sólo el 30% de los niños con 1 anticuerpo progresará a diabetes, pero el riesgo
se incrementa hasta el 70% cuando están presentes 2 anticuerpos y hasta el
90% cuando están presentes 3. El riesgo de progresión también varía en
función de la intensidad de la respuesta de anticuerpos, y aquellos con títulos
más elevados de anticuerpos tienen más probabilidades de progresar hacia
una enfermedad clínica. (9)

Otro factor que parece influir en la progresión del daño sobre la célula beta es
la edad a la que se desarrolla la autoinmunidad; los niños en los que aparecen
lAA en los primeros 2 años de vida desarrollan con rapidez anticuerpos contra
las células de los islotes y progresan a diabetes con más frecuencia que los
niños en los que los primeros anticuerpos aparecen entre los 5 y los 8 años.

Papel de la genética en la progresión de la enfermedad: La genética

desempeña un papel en la progresión hacia la enfermedad clínica. En un
amplio estudio en niños sanos, la aparición de anticuerpos únicos era
relativamente frecuente y normalmente transitoria, y no se correlacionaba con
la presencia de alelos HLA de alto riesgo, pero aquellos que portaban alelos
HLA de alto riesgo eran más propensos a desarrollar múltiples anticuerpos y
progresar hacia la enfermedad. Del mismo modo, la presencia de anticuerpos
predice diabetes con más probabilidad en aquellos con historia familiar de
diabetes que en aquellos sin historia de DMTl. Por ello, podría ser que los
factores ambientales indujeran una autoinmunidad transitoria en muchos niños,
pero aquellos con susceptibilidad genética tienen más probabilidad de
presentar una progresión de la autoinmunidad y posteriormente desarrollar
diabetes. (9)

Papel de los factores ambientales: Además de los factores genéticos, los

factores ambientales pueden actuar como aceleradores de la DMTl después de
la aparición inicial de la enfermedad. Esto se hace evidente por el hecho de
que la incidencia de DMTl puede variar varias veces entre poblaciones que
tienen la misma prevalencia de autoinmunidad. (9)
Inicio de la enfermedad clínica: Los pacientes con una destrucción
presentarán posteriormente con una DMTl clínica. Se pensaba que en el
momento de presentación de la enfermedad clínica se había destruido el 90%
de la masa total de células beta, pero estudios más amplios han mostrado que
esto no sucede siempre. Ahora parece que la destrucción de las células beta
es más rápida y completa en los pacientes más jóvenes, mientras que en los
niños mayores la proporción de células beta que sobreviven es mayor (10-20%
en las muestras de autopsia) y algunas células beta (aproximadamente el 1%
de la masa total) sobreviven hasta 30 años después del inicio de la diabetes.
(9)

Fisiopatología
La insulina es la principal hormona que suprime la producción hepática de
glucosa, la lipólisis y la proteólisis e incrementa el transporte de glucosa en los
adipocitos y miocitos y estimula la síntesis de glucógeno. En presencia de
niveles adecuados de aminoácidos en plasma, mantiene y estimula el
anabolismo proteico de todo el cuerpo, por lo tanto, es la hormona del
anabolismo de los nutrientes derivados de la ingesta de alimentos. En el estado
posterior a la absorción de nutrientes, la concentración de glucosa se mantiene
entre 80 y 95 mg/dL por regulación precisa de la liberación hepática de glucosa
y la utilización periférica de la misma. Cuando los niveles de glucosa
descienden por debajo de los niveles basales, la producción de glucosa
hepática se incrementa al disminuir los niveles de insulina y aumentar los
niveles de glucagón. (10)

Durante un estado de ayuno prolongado, la concentración plasmática de

insulina disminuye aún más, permitiendo la movilización de ácidos grasos
libres, cuyo incremento produce cetosis hepática, ya que estos ácidos
(betahidroxibutirato y acetoacetato), proveen una alternativa energética a la
glucosa y se reduce el índice de utilización de la glucosa por los tejidos
periféricos y el cerebro.

La primera anormalidad detectable es la pérdida de la primera fase de

secreción de la insulina durante una prueba de tolerancia a la glucosa
intravenosa (PTGIV), con un leve efecto deletéreo en la homeostasis general
de la glucosa. En esta etapa de la enfermedad la mayoría de los individuos
afectados presentan AA circulantes. (10)

Cuando se produce la destrucción de 80% a 90% de las células beta del

páncreas, la capacidad para la secreción de insulina empieza a ser insuficiente
y se refleja inicialmente en un estado de hiperglucemia postprandial, por la falla
en la supresión de la producción hepática de glucosa durante la absorción de
alimentos y por la disminución de la utilización de la glucosa periférica.
Conforme disminuye la producción de insulina, aumenta paulatinamente el nivel
de glucosa en ayuno. Cuando el nivel de glucosa circulante excede el umbral
renal de 180 mg/dL se produce glucosuria y subsecuentemente diuresis
osmótica, generando los datos clínicos clásicos de poliuria y polidipsia. Sin
tratamiento, el estado glucémico empeora produciendo pérdida de peso por
depleción de las reservas proteicas en músculo y de grasa por la proteólisis y
lipólisis secundarias. Algunos individuos pueden compensar por semanas o
algunos meses la pérdida de líquidos con una ingesta adecuada; sin embargo,
al perder esta capacidad por la presencia de náuseas por la cetosis o alguna
enfermedad concomitante, se produce deshidratación y el desequilibrio
electrolítico intra y extracelular pone en riesgo la vida por la cetoacidosis severa
resultante. (10)

Posterior a la corrección del déficit de insulina, acidosis metabólica y cetosis, y

la normalización de los niveles de glucosa, los niveles de secreción endógena
de insulina en las células beta remanentes mejora. En este periodo (conocido
como “luna de miel”), los requerimientos de insulina disminuyen y es fácil
alcanzar un buen control metabólico, ya sea con terapia convencional o
intensiva de insulina. Finalmente, posterior a un periodo de cinco años en niños
o 10 años después de la presentación clínica, sin importar la edad, la
destrucción de las células beta es completa y la deficiencia de insulina es
absoluta. (10)

Cuadro clínico
La DM1 puede permanecer asintomática durante meses o años. Los síntomas
clínicos, cuando se presentan, pueden presentarse de tres formas:

FORMA TÍPICA
Los síntomas se presentan dos a tres semanas previas al diagnóstico y
consisten en:

1. Poliuria: En lactantes se nota un incremento en la frecuencia del cambio de

pañales o bien en el peso de los mismos. En la edad escolar aumentan las
micciones y suele presentarse enuresis o nicturia en un niño que ya
controlaba esfínteres.
2. Polidipsia: El niño puede despertarse en las noches con sed y la ingestión
de agua o cualquier otro líquido es constante durante todo el día.
3. Pérdida de peso o dificultad para ganar peso: Suele asociarse a la
hiporexia que presentan algunos niños, a diferencia de la DM2 que cursa
con polifagia. Cuando se diagnostica la diabetes en etapa aguda de
cetoacidosis se reportan pérdidas que alcanzan el 13% del peso corporal.
4. Astenia y adinamia.
5. Cetonuria: Se presenta en 85% de los pacientes, acompañada de
glucosuria.
6. Otros: La disminución en el rendimiento escolar, alteraciones del
comportamiento, trastornos visuales, infecciones cutáneas recurrentes,
vómito y candidiasis vaginal en etapa prepuberal son frecuentes. (11)

FORMA CETOACIDÓTICA GRAVE

Entre 10% y 30% de los pacientes la DM1 debuta con cetoacidosis. Se

acompaña de irritabilidad, deshidratación, dolor abdominal (puede confundirse
con un cuadro de abdomen agudo con remisión al cirujano), náusea, vómito
frecuente, pérdida de peso (debida a la pérdida de líquido, músculo y grasa),
trastornos del estado de alerta, aliento a cetonas, respiración de Kussmaul,
hipotensión, estado de choque y coma. Los síntomas pueden asociarse con
una infección aguda febril. (11)

HIPERGLUCEMIA MODERADA ASINTOMÁTICA

En ocasiones la enfermedad se diagnostica por un muestreo en familiares de

pacientes diabéticos.

Fases de la diabetes
La DM1 se caracteriza por varias fases: Diabetes preclínica, presentación de la
DM1, remisión parcial o periodo de luna de miel y fase crónica o dependencia
permanente de insulina.

1. Diabetes preclínica: Se refiere a los meses o años que preceden a la

presentación clínica de la DM1, cuando los anticuerpos pueden detectarse
como marcadores de autoinmunidad a la célula beta: anticuerpos antiislote.
antidescarboxilasa del ácido glutámico (isoforma 65K), antiIA2 (conocidos
como ICA512 o tirosina fosfatasa), antiinsulina.
2. Presentación de la DM1: Los niños experimentan un cuadro clínico clásico
de poliuria, polidipsia y pérdida de peso en las dos a seis semanas previas
al diagnóstico. En algunos casos el diagnóstico puede ser muy tardío.
Algunos pacientes no pueden ser fácilmente clasificados como DM1 o DM2
debido a que la presentación clínica y la progresión de la enfermedad varía
ampliamente en ambos tipos de diabetes y a que, en ocasiones, los
pacientes con DM2 pueden iniciar con cetoacidosis y los pacientes con DM1
pueden tener un inicio tardío y leve progresión de la enfermedad a pesar de
exhibir manifestaciones de enfermedad autoinmunitaria. (11)

La presentación clínica puede variar de una presentación clásica que no es una

emergencia, hasta la presentación grave con cetoacidosis que requiere manejo
en urgencias. Las dificultades diagnósticas pueden llevar a un diagnóstico
tardío que evoluciona a cetoacidosis como en los siguientes casos:

 Los niños pequeños pueden tener cetoacidosis grave por una deficiencia
severa de insulina y el diagnóstico no se considera tempranamente.
 La hiperventilación en la cetoacidosis puede confundirse con neumonía o
asma.
 El dolor abdominal asociado a cetoacidosis por la isquemia intestinal
originada por estasis venosa puede confundirse con abdomen agudo siendo
el paciente referido al cirujano.
 La poliuria y la enuresis pueden confundirse con infecciones urinarias y la
polidipsia puede atribuirse a causa psicogénica.
 El vómito puede ser mal diagnosticado como gastroenteritis o sepsis. (11)
3. Aproximadamente en 80% de los pacientes los requerimientos de insulina
disminuyen transitoriamente después de haber iniciado el tratamiento.
Muchos estudios definen remisión cuando el paciente utiliza diariamente
menos de 0.5 unidades de insulina por kilogramo y la hemoglobina
glucosilada (HbA1c) se encuentra por debajo de 7%. La fase de remisión
parcial inicia días o semanas después de comenzar el tratamiento con
insulina y puede durar semanas o meses. Durante esta fase los niveles de
glucosa permanecen frecuentemente estables y dentro de lo normal; en
algunos casos se puede suspender temporalmente la insulina.
4. Fase crónica o de dependencia a la insulina: La progresión de la fase de
luna de miel a la fase crónica se caracteriza por una disminución gradual en
la función residual de la célula beta, aunque puede ser acelerada por
infecciones agregadas. En esta etapa, el reemplazo con insulina es la única
forma de tratamiento para niños y adolescentes con DM1. (11)

Diagnóstico
El diagnóstico de diabetes mellitus es muy fácil y puede hacerse en Atención
Primaria de forma inmediata. Se consideran dos formas de hacerlo:

 En el paciente con clínica cardinal de hiperglucemia (poliuria y polidipsia)

la demostración de una glucemia mayor de 200 mg/dl (en cualquier
momento, sin necesidad de estar en ayunas) es diagnóstica de diabetes.
 En el paciente sin esta clínica los criterios son analíticos y deben
establecerse en condiciones basales (ayunas, sin estar cursando
ninguna enfermedad ni recibiendo ningún tratamiento que pueda alterar
la glucemia). Se ha de cumplir uno de los tres siguientes: glucemia en
ayunas mayor de 126 mg/dl, glucemia dos horas tras la sobrecarga oral
de glucosa mayor de 200 mg/dl o hemoglobina glicosilada mayor de
6,5%, debiendo confirmarse estos en una segunda extracción. (12)

Estadios prediabéticos en la edad pediátrica

1. Alteración de la glucosa en ayunas (AGA): glucemia en ayunas 100-125

mg/dl (glucemia normal ayunas < 100 mg/dl).
2. Alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG): glucemia a las 2 horas
SOG 140-200 mg/dl (glucemia normal 2 horas SOG
AGA y ATG representan diferentes anomalías de regulación de la glucosa o
diferentes estadios en la progresión de la alteración hidrocarbonada.

Objetivos De Tratamiento
Los objetivos de control glucémico deben ser individualizados, con HbA1c <
7,5% para toda la población pediátrica (ADA, ISPAD e IDF 2014). Los objetivos
glucémicos deben ser tan próximos a la normalidad como puedan conseguirse,
sin incrementar el riesgo de hipoglucemias frecuentes ni graves. Fuera del
periodo de remisión parcial, el objetivo es obtener ≥ 50% de los valores de
glucemia entre 70-180 mg/dl y < 10% inferiores a 70 mg/dl. (12)

Monitorización del control glucémico

Los pacientes pediátricos con DM1 deben realizar monitorización del control
glucémico antes de las comidas y en el periodo postprandial, al acostarse, a
media noche, en relación con el ejercicio, cuando sospechan que tienen una
glucemia baja y hasta que la hayan normalizado, cuando corrigen una glucemia
alta y a intervalos más frecuentes ante procesos intercurrentes. La
monitorización glucémica es necesaria para el ajuste del tratamiento, para
evitar el riesgo de hipoglucemia y CAD y disminuir riesgo de complicaciones
crónicas de la DM. Se debe realizar la monitorización periódica de HbA1c
(mínimo 4 al año) que refleja la glucemia promedio durante 2-3 meses previos y
es un factor predictivo de las complicaciones de la DM. (12)

La monitorización continua de la glucosa intersticial (MCG) puede ser muy útil

en este grupo de edad, sobre todo en pacientes con hipoglucemias
inadvertidas. Tanto las hipo como las hiperglucemias pueden tener efectos
negativos sobre el SNC.

Tratamiento
Insulina

El tratamiento insulínico debe ser instaurado lo antes posible. En niños en fase

preclínica el inicio de la insulinoterapia debe ser considerada con HbA1c >6,5%
o cuando evidenciemos hiperglucemias repetidas en los mismos momentos en
la MCG.

En todos los grupos de edad hay que intentar remedar la secreción fisiológica
de insulina con un tratamiento con múltiples dosis de insulina (MDI) con
análogos de acción rápida y retardada o con infusión subcutánea continua de
insulina (ISCI). Con cualquier régimen de insulina escogido hay que hacer una
adecuada educación diabetológica al paciente y la familia, con refuerzos
periódicos. Las necesidades basales de insulina se cubren con análogos de
acción prolongada o la tasa basal en ISCI y la ingesta con análogos de acción
rápida o bolos de insulina en ISCI. Como las necesidades varían mucho entre
individuos y cambian con el tiempo se requiere un ajuste frecuente basado en
las glucemias capilares. El buen control reduce el riesgo de las complicaciones
agudas y crónicas de la DM. (13)

Tipos de insulina

En la edad pediátrica vamos a utilizar los análogos de insulina de acción rápida

y los de acción prolongada.

Dosis de insulina
La dosis correcta de insulina es aquella que consigue mantener la glucemia en
cifras próximas a la normalidad sin incrementar el riesgo de hipoglucemia. Tras
el tratamiento de la CAD con insulina intravenosa, las necesidades de insulina
permanecen alrededor de 1 UI/kg/día durante la primera semana y después
disminuyen progresivamente. Si no existe cetosis al diagnóstico, la
hiperglucemia se puede corregir con dosis repetidas de AAR subcutáneo a 0,2-
0,3 UI/kg adaptadas a las glucemias capilares. (13)

En la fase de remisión parcial: dosis total de insulina/ día suele ser < 0,5
UI/kg/día. En niños prepuberales (tras la fase de remisión parcial): 0,7-0,9
UI/kg/día.

Durante la pubertad: 1,2-1,5 UI/kg/día. Raro > 2 UI/ kg/día. Estos cambios
ocurren unos 2 años antes en niñas que en varones y coinciden con el estirón
puberal. Aparece hiperglucemia de madrugada (fenómeno del alba) por el
incremento de la secreción de GH.

Después de la pubertad, las necesidades de insulina disminuyen hasta 0,65-0,8

UI/kg/día y es necesario realizar el reajuste de la dosis para evitar el riesgo de
sobrepeso de los pacientes. (13)

Nutrición

Los requerimientos nutricionales no difieren a los del resto de los niños de igual
edad, sexo y grado de actividad física. La pauta insulínica se adapta a la
ingesta, pero hay que tener en cuenta el ejercicio y los gustos del niño y la
familia10. Los hidratos de carbono (HC) deben cubrir 50-55% de las calorías
totales. Las grasas: 25-35% y las proteínas de 15-20% de las calorías con un
aporte de fibra: 30-35 g/día. (13)

Ejercicio

Es esencial en el tratamiento de la DM. La realización de ejercicio supone un

riesgo de hipoglucemia durante el mismo y hasta 12-18 horas después, en
relación con la duración, intensidad y frecuencia con la que se realiza.
Prevención de hipoglucemia en relación con ejercicio (planificación previa):
realizar control de glucemia capilar antes de iniciarlo y valorar ingerir HC extra;
durante un ejercicio prolongado, valorar ingesta de HC y disminuir dosis de
insulina administrada 2 horas antes o después del ejercicio, tanto bolos como
basal. El ejercicio intenso anaeróbico puede llevar a hiperglucemia durante su
realización y hasta 1-2 horas después. (14)

Complicaciones agudas y enfermedades intercurrentes

El gran reto que tiene que afrontar el pediatra de primaria es saber diferenciar
aquellos niños que consultan por verdaderas emergencias de aquellos otros
que presentan otros cuadros que no suponen riesgo vital. En el caso del niño
diabético que acude al centro de salud, habría que discernir si acude con
alguna de las complicaciones que suponen verdaderas emergencias (la
cetoacidosis y la hipoglucemia grave) o que pueden suponerlas si no se tratan
correctamente (la cetosis y las descompensaciones en el contexto de
enfermedades intercurrentes, cambios en la ingesta o en la actividad física). La
hiperglucemia simple no es una emergencia y puede ser tratada de forma
domiciliaria adaptando la pauta de insulina. (14)

Hipoglucemia

La hipoglucemia en el niño y adolescente con diabetes se define

arbitrariamente como un nivel de glucemia menor de 70 mg/dl. Primero
aparecen manifestaciones adrenérgicas (temblor, palidez, sudoración fría,
bostezos) y después neuroglucopénicas (conductas extrañas, alucinaciones,
obnubilación, coma, convulsiones). Para su tratamiento las clasificamos en dos
tipos:

 Hipoglucemia no grave es aquella que no cursa con deterioro del nivel

de consciencia y se trata con glucosa u otro carbohidrato de absorción
rápida por vía oral a una dosis aproximada de 0,3 g/kg en niños
pequeños y 15-20 g en grandes.
 Hipoglucemia grave es aquella que cursa con deterioro del nivel de
consciencia y requiere tratamiento parenteral, estando contraindicado el
oral. Si no tenemos vía venosa ni posibilidad de cogerla de inmediato se
administra glucagón intramuscular o subcutá- neo a dosis de 30 μg/kg
(máximo la ampolla entera de 1 mg). El glucagón tarda unos 10 o 15
minutos en actuar y suele producir vómitos como efecto secundario. (14)
Si se dispone de vía venosa se usa un bolo de glucosado al 15% de 2 ml/kg
(máximo 100 ml) a pasar en 10 minutos (se puede repetir, hasta normalización
neurológica). Posteriormente se debe seguir con glucosado al 10% en
perfusión a 2 ml/kg/hora e ir disminuyendo según controles glucémicos y retirar
cuando tolere vía oral.

Puesto que la aparición de una hipoglucemia grave implica que el paciente ha

perdido los síntomas adrenérgicos de alarma ante la hipoglucemia
(generalmente por haber sufrido en las semanas previas un excesivo número
de bajadas) hemos de advertir a la familia de que hay un alto riesgo de
repetición de la hipoglucemia grave en los días siguientes. Se recomienda
extremar las precauciones sobre las bajadas y mantener los niveles glucémicos
en rango más bien alto durante dos o tres semanas para dar tiempo al sistema
nervioso vegetativo a recuperar la capacidad de reconocimiento de las mismas.

Las hipoglucemias repetidas pueden mermar el desarrollo cognitivo del niño,

por lo que, en las edades pediátricas, la prevención de las bajadas es uno de
los objetivos primordiales en el tratamiento de la diabetes. (14)

Cetoacidosis

La cetoacidosis diabética se produce por un déficit absoluto o relativo de

insulina. La podemos encontrar en diabéticos tipo 1 en su debut o en otros ya
diagnosticados que dejan de ponerse la insulina o que sufren una situación de
estrés intercurrente, en la cual aumenta la secreción de hormonas
contrainsulínicas (catecolaminas, cortisol, glucagón).

Se define como un cuadro de hiperglucemia acompañado de acidosis

metabólica por la producción de cetoácidos como resultado del metabolismo de
las grasas. En condiciones de déficit insulínico se impide el metabolismo
glucídico normal y, como mecanismo de supervivencia celular, se metabolizan
los ácidos grasos.

El pH se encontrará inicialmente por debajo de 7,30 (después suele

normalizarse por la compensación respiratoria) y el nivel de bicarbonato por
debajo de 15 mEq/l. Según los niveles de bicarbonato se define como
cetoacidosis leve (< 15 mmol/l), moderada (< 10 mmol/l) o grave (< 5 mmol/l).
La glucemia se encontrará por encima de 200 mg/dl, aunque en ocasiones
puede estar solo ligeramente elevada, hablando entonces de “cetoacidosis
euglucémica”.

El cuadro clínico es muy inespecífico, siendo muy fácil de confundir con otras
urgencias, sobre todo si no se conoce el antecedente de diabetes. La historia
previa de síntomas de hiperglucemia (polidipsia y poliuria) orientará. La cetosis
en sí provocará una serie de síntomas tales como náuseas, vómitos, anorexia,
astenia, dolor abdominal, decaimiento, malestar general y aliento peculiar
(como “a manzanas”). La intolerancia oral llevará a deshidratación,
conservando la diuresis. En cuadros avanzados será evidente la respiración
acidótica y la hipovolemia llevará a hipoperfusión tisular y deterioro del nivel de
consciencia. En esta situación la presencia de acidosis láctica (expresada por
anión gap mayor de 35 mmol/l) vendrá a agravar el cuadro.

El primer punto a valorar es el estado hemodinámico. Si existen datos de shock

(taquicardia, mala perfusión periférica, pulso débil, hipotensión, deterioro del
nivel de consciencia), hay que reponer de forma urgente la volemia infundiendo
cristaloides a través de dos vías periféricas antes de realizar cualquier
especulación diagnóstica ni de plantear traslado a otro centro.

El tratamiento de la cetoacidosis diabética se basa en cinco pilares, en este

orden de importancia: reposición de la volemia, rehidratación, administración de
insulina intravenosa, glucosa y potasio. La reposición de la volemia es la
medida prioritaria. Se realiza con suero salino fisiológico a 10 ml/kg/hora (20
ml/kg/hora si shock). Esta fase suele durar entre 1 y 6 horas, debiendo
valorarse clínicamente su duración.

Hiperglucemia simple (sin cetosis)

En caso de hiperglucemia sin síntomas ni signos de cetosis utilizaremos dosis

suplementarias de análogos de insulina rápida para corregirla (“corrección”).
Será una dosis pequeña y vigilaremos siempre la glucemia a las dos horas
después (durante el tiempo de efecto de esta insulina). Hay una fórmula para
saber, de forma aproximada, cuánto baja la glucemia con una unidad de
análogo rápido, se obtiene dividiendo 1800 entre el total de unidades de
insulina que se administra el individuo al día. De esta forma, con una simple
regla de tres, sabremos la dosis de insulina a administrar según el nivel de
glucemia que queremos descender

Cetosis

Si la hiperglucemia se acompaña de signos o síntomas de cetosis, pero sin

llegar a haber acidosis y el niño mantiene la tolerancia oral, puede intentarse un
tratamiento conservador basado en dosis suplementarias de análogo de
insulina rápida cada 3 horas, reposición hidroelectrolítica oral en pequeñas
tomas y reposo.

Con frecuencia se producirá resistencia insulínica que requerirá aumentar las

dosis suplementarias de insulina calculadas con la fórmula anterior, así, si la
cetonuria es moderada o alta las dosis de insulina suplementaria deben ser
dobles que si es negativa o marca “indicios de cetonuria”. Se debe establecer
tratamiento parenteral en caso de intolerancia oral, empeoramiento clínico o
aparición de respiración acidótica. (14)