UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE

MEDICINA HUMANA

Seminario Alteraciones de la Glucosa

Curso: Docentes: Bioqumica Dr. Jaime Salazar Zuloeta Dra. Roso Pando Lazo Dr. Neptal Campos Ramos Alejandria Gil, Gianfranco Vialli Ballena Castillo, Jorge Luis Carrasco De la Cruz, Juan Jose Carrillo Damin, Georgin Cayotopa Tafur, Fernando Gastelo Castaeda, Antero Fabricio Horna Diaz, Carlos Alberto Mercedes La Torre, Javier Marcos

Integrantes:

INTRODUCCION

OBJETIVOS

PANORAMA EPIDEMIOLGICO DE LA DIABETES MELLITUS

EPIDEMIOLOGA
La diabetes tipo II representa el cuadro hiperglucmico ms frecuente representado el 90% de los diabticos mientras que la diabetes tipo I se produce en cerca del 10% de los diabticos.
La diabetes tipo II tiene una prevalencia en la poblacin mundial entre 2 - 5%.

Mayores de 65 aos que llegan a tener una prevalencia de hasta 20%.

El 50% de los individuos con diabetes mellitus tipo II no han sido diagnosticados y que el 20% de los pacientes que se diagnostican de esta tipologa ya presentan datos de complicaciones crnicas en el momento del diagnstico.

ADA Y LA OMS
Dos nuevas categoras diagnsticas: 1. Intolerancia a hidratos de carbono (o tolerancia anormal a la glucosa), cuando la glucemia plasmtica a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa con 75 g. est entre 140200 mg/dl. Glucosa basal alterada (GBA)/Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas est entre 110 y 126 mg/dl.

2.

Porcentaje <2

2-5

5-8

8-11

11-14

14-17

17-20

> 20

Prevalencia estimada de Diabetes Mellitus (Tomado de la Federacin Internacional de Diabetes)

 Hay que destacar por otra parte que el 50% de los individuos con diabetes mellitus tipo II no han sido diagnosticados. El 20% de los pacientes que se diagnostican de esta tipologa ya presentan datos de complicaciones crnicas en el momento del diagnstico. En su distribucin geogrfica hay una ligera tendencia hacia un gradiente norte-sur. Prevalencia elevada en pases escandinavos y baja en Japn, China y regiones de Sudamrica. Globalmente, se considera que afecta al 6-8% de la poblacin mundial

DIABETES MELLITUS EN LA POBLACIN PERUANA

La diabetes tipo II representa el cuadro hiperglucmico ms frecuente representando el 90% de los diabticos mientras que la diabetes tipo I se produce en cerca del 10% de los diabticos. Se calcula una poblacin aproximada de 1.5 millones de diabticos en nuestro pas.

Estudios realizados por un grupo que lidera el Dr. Zubiate:

1.6% Lima 0.4% en Cusco 1.8% en Pucallpa 5% encontrado en Piura

En algunas poblaciones de nuestro pas, se han obtenido cifras ms elevadas en el rango de 6.9% en Chiclayo y 7.5% en Lima

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS

PATOGENIA
Patogenia o patogenesia es la descripcin del complejo proceso fisiopatolgico que se desarrolla a partir de los efectos desencadenados por el factor etiolgico.
La patogenia de una enfermedad es la representacin de los mecanismos alterados de la fisiologa normal que generan, sostienen y finalizan o perpetan el proceso patolgico promovido por una causa.

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS I

La diabetes mellitus de tipo 1 es consecuencia de interacciones de factores genticos, ambientales e inmunolgicos, que culminan en la destruccin de las clulas beta del pncreas y la deficiencia de insulina. Muchos individuos que presentan el fenotipo clnico de DM de tipo 1 son de origen afroestadounidense o asitico.

CONSIDERACIONES GENTICAS
El principal gen de predisposicin a la DM de tipo 1 se localiza en la regin HLA del cromosoma 6.
Esta regin contiene genes que codifican las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (major histocompatibility complex, MHC) de clase II, que presentan el antgeno a las clulas T colaboradoras y por tanto participan en el inicio de la reaccin inmunitaria. Los polimorfismos en el complejo HLA parecen representar 40 a 50% del riesgo gentico de padecer DM de tipo 1.

 El peligro de que aparezca DM de tipo 1 aumenta 10 veces en parientes de personas con la enfermedad, pero el riesgo es relativamente pequeo: 3 a 4% si el progenitor tiene diabetes de tipo 1 y 5 a 15% en un hermano. En consecuencia, muchos sujetos con DM de tipo 1 no tienen un pariente de primer grado con el trastorno.

FACTORES FISIOPATOLGICOS
A pesar de que otros tipos de clulas insulares son funcional y embriolgicamente similares a las clulas beta y expresan la mayor parte de las mismas protenas que stas, de manera inexplicable, resultan indemnes del proceso autoinmunitario. Entre las molculas del islote pancretico que constituyen objetivos del proceso autoinmunitario se cuentan insulina, descarboxilasa de cido glutmico(GAD), la enzima biosinttica del neurotransmisor del cido aminobutrico gamma [gamma-aminobutyric acid, GABA]), ICA-512/IA-2 (con homologa con las fosfatasas de tirosina) y fogrina (protena de los grnulos secretores de insulina)

INMUNOMARCADORES
Los autoanticuerpos contra las clulas de los islotes (islet cell autoantibodies, ICA) son una combinacin de varios anticuerpos diferentes dirigidos contra molculas del islote. La determinacin de los ICA puede ser til para identificar individuos no diabticos con riesgo de padecerla.

FACTORES AMBIENTALES
Ha resultado difcil identificar un desencadenante ambiental porque el suceso puede preceder en varios aos al desarrollo de la diabetes. Entre los desencadenantes ambientales hipotticos se cuentan virus (en especial coxsackie y de la rubola), exposicin precoz a protenas de la leche de vaca y nitrosoureas.

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS II

La resistencia a la insulina y la secrecin anormal de sta son aspectos centrales del desarrollo de DM de tipo 2. En su mayor parte los estudios se inclinan a favor de que la resistencia a la insulina precede a los defectos de su secrecin, y que la diabetes se desarrolla slo si la secrecin de insulina se torna inadecuada.

CONSIDERACIONES GENTICAS
La DM de tipo II posee un fuerte componente gentico. Los individuos con un progenitor con DM de tipo 2 tienen ms riesgo de diabetes; si ambos progenitores tienen DM de tipo II, el riesgo en la descendencia puede alcanzar 40%. La enfermedad es polignica y multifactorial, porque adems de la susceptibilidad gentica, factores ambientales (como obesidad, nutricin y actividad fsica) modulan el fenotipo. No se han identificado por completo los genes que predisponen a la aparicin de DM de tipo II.

FISIOPATOLOGA
La diabetes mellitus de tipo II se caracteriza por una menor secrecin de insulina, por resistencia a dicha hormona, por produccin excesiva de glucosa por el hgado y por el metabolismo anormal de grasa. En las etapas iniciales del problema, la tolerancia a la glucosa sigue siendo casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las clulas beta del pncreas logran la compensacin al incrementar la produccin de la hormona.

Cuadro Clnico de la Diabetes Mellitus

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: D.C.A. EDAD: 58 aos GENERO: masculino LUGAR DE NACIMIENTO: Mxico D.F. DOMICILIO: Santos 52, col. Huipulco ,tlalpan ESTADO CIVIL: Casado ESCOLARIDAD: Preparatoria RELIGION: Catlica. NACIONALIDAD: Mexicana OCUPACION: Pensionado a partir de 1999 RESPONSABLE: Esposa INTERROGATORIO: Directo FECHA DE INGRESO: 19/02/05

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre muerto por cirrosis heptica. Madre muerta por insuficiencia renal crnica secundaria a diabetes mellitus (DM).

Tres hermanos vivos y sanos, una hermana con DM tipo II.

Esposa y tres hijos sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Sarampin durante la infancia. DM tipo II diagnosticada a partir de los 39 aos sin episodios de descontro. Prdida de peso no cuantificada. Tratado con hipoglucemiantes orales del tipo de la glibenclamida de 5 mg antes de los alimentos, mas metformina 500 mg antes de los alimentos.
Neuropata perifrica a partir de los 54 aos , manejada a base de complemento B capsulas cada 12 horas, carbamazepina 200 mg cada 12 horas, tomados en forma irregular. Siendo la neuropata moderadamente incapacitante para la deambulacion a partir de los 57 aos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Catarata incipiente en ojo derecho a partir de septiembre 2004. Tabaquismo positivo a partir de los 40 aos, 4 a 5 cigarrillos diarios hasta la fecha. Etilismo positivo a partir de los 18 aos en forma social, (cada 15 das) llegando a la embriaguez ocasionalmente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en departamento de dos recamaras, cocina, estancia y un bao. Agua, energa elctrica y telfono. Vida sedentaria. Aseo bucal y lavado de manos dos veces al da, bao cada tercer da.
Alimentacin irregular: huevo 3 veces a la semana, fruta 4 veces a la semana, carne magra 2 veces a la semana, tortilla o pan 3-4 veces a la semana, pecado o pollo 2 veces a la semana. Lquidos: leche ocasional, agua(dos a tres litros diarios ), refrescos y jugo en forma ocasional. Inmunizaciones propias de la infancia.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia dos semanas antes de su internamiento con una ampollainterdigital entre 1 y 2 dedos de pie derecho con mala respuesta a curaciones caseras y a la administracin de trimetoprim/sulfametoxazol. La lesin aumenta su tamao y profundidad, con cambios de coloracin, de temperatura y salida abundante de material purulento ftido. Setenta y dos horas antes de su valoracin presenta dolor punzante y ardoroso en el pie (que no cede a los analgsicos comunes), exacerbacin de su volumen, descamacin de la piel y disminucin local de la temperatura que se extiende hasta el tercio medio de la pierna; con salida de material purulento en una nueva lesin que aparece en el tobillo derecho. En las ltimas 48 horas. Fatiga. Somnolencia. Polidipsia, poliuria, y nicturia, e hipertermia hasta 38.7 C. Al momento de su ingreso la glucemia es de 413 mg/dl.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: se queja de tos seca, ocasional. Aparato digestivo: falta de apetito halitosis. Aparato cardiovascular: refiere disnea de pequeos esfuerzos. Aparato renal y urinario: nictamero de 8x2. Aparato genital masculino: interrogados y negados. Sistema endocrino: ver padecimiento actual. Sistema hematopoytico y linftico: interrogados y negados. Piel y anexos: piel seca con descamacin , en miembros plvicos lo descrito en padecimiento actual, uas con onicomicosis. Sistema musculo esqueltico: mialgias y dificultad para la deambulacion. Sistema nervioso: parestesias en ambas piernas. rganos de los sentidos: disminucin de la agudeza visual en el ojo derecho. Esfera psquica: deprimido.

SINTOMAS GENERALES
Fiebre, astenia y adinamia.

TEPEUTICA EMPLEADA
Dieta para diabtico 1600 kcal.

Trimetoprim/sulfametoxazol 2 tabletas cada 12 horas.

Analgesicos no especificados.

Glibenclamida 5 mg antes de los alimentos, antes del desayuno y cena.

Metformina 500 mg antes de los alimentos, antes del desayuno y cena. Complejo B capsulas cada 12 horas . Carbamazepina 200 mg cada 12 horas.

EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES, PESO Y ESTATURA Presion arterial sistmica: 90/50mmHg Frecuencia cardiaca: 105 por minuto Frecuencia respiratoria: 22 por minuto Temperatura: 38.9C Peso anterior: 82 kg Peso actual: 74 kg Peso ideal: 70 kg IMC: 26 kg/m2 Talla: 1.68 m

 INSPECCION GENERAL

Masculino de edad aparente mayor ala cronologa, con facies dolorosas, somnoliento, cooperador, en actitud forzada por dolor en el pie afectado, responde adecuadamente a preguntas sencillas en tiempo, persona y espacio.

 CABEZA Y CUELLO: Craneo normocefalo sin exostosis ni endostosis. Fondo de ojo: Ojo derecho:Hiperemia conjuntival +, cornea transparente, con opacidades compuestas de puntos y laminillas, pequeos cristales, que forman placas opacas. Ojo izquierdo: Se aprecian hemorragias diseminadas, exudadas blanco-amarillentos. Boca: halitosis, lengua saburral, mucosa oral hidratada, ausencia de canino superior izquierdo, luxodoncia parcial, caries grado IIen 2 y 3er molares derechos. Ausencia de reflejo nauseoso.

En el cuello se palpan ganglios submaxilares del lado derecho menores a 1 cm. Resto sin alteraciones.

 Trax Frecuencia respiratoria de 22 por minuto. Movimientos respiratorios en ambos ejes anteroposterior y lateral (amplexion y amplexacion) presentes, disminuidos en la base pulmonar derecha, murmullo vesicular disminuido en el mismo sitio.
Area cardiaca: Frecuencia de 105 por minuto, ruidos cardiacos rtmicos sin fenmenos auscultatorios anormales. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, con peristalsis normal. Sin visceromegalias. Genitales: Hiptrofia testicular. Tacto rectal: hipertrofia prosttica grado I.

 Miembros: Torxicos: con hipotrofia y disminucin de fuerza muscular 4/5 bilateral. Sin prdida de sensibilidad, buena temperatura y pulsos conservados.

Plvico: con hipotrofia, prdida de fuerza 4/5 bilateral, parestesias distales bilaterales, edema blando hasta tercio medio de ambos, cambios de coloracin y descamacion de piel, bilaterales de predominio derecho, engrosamiento ungueal en todas las uas del pie derecho. Presenta una ulcera interdigital entre 1 y 2 dedos del mismo pie que se extiende a regin plantar, asi como zonas necrticas del primer dedo y dorsala del pie. En el tobillo se detecta crepitacin, con zonas necrticas per-lesionales, salida de material purulento, ftido, amarillo verdoso.

ESTUDIOS DEL LABORATORIO Y GABINETE

A) LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR 11g/dL 29mm/h

LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES PLAQUETAS

16,000/mm3 86% 540,000/mm3

QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA UREA CREATININA POTASIO SODIO GENERAL DE LA ORINA DENSIDAD PH GLUCOSA CUERPOS CETONICOS BACTERIAS 1.035mg/L 7.3 <135 mg ++ negativo 413mg/dL 42 mg/dL 1.5 mg/dL 4.0mEq/(L 148mEq/L

LEUCOCITOS

3-5 por campo

B) CULTIVO Secrecin de ulcera de pie: ms de 100,000 colonias de Staphylococcus aureus y Clostridium perfringens. C) ESTUDIO DE GABINETE PLACAS DE TORAX: Leves cambios compatibles con un problema obstructivo crnico de predominio derecho PLACAS DE PIE DERECHO, FRENTE Y LATERAL: calcificacion de vasos perifricos con cambios por osteomielitis. Ausencia de la falange distal del primer dedo y cambios de falange proximal, compatibles con osteomielitis y presencia de enfisema subcutneo. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG): una vez estabilizado metablicamente el paciente. Ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de 67 latidos por minuto (67 /min), con bloqueo imcompleto de la rama derecha del haz de HIS.

DIAGNOSTICO
Diabetes Mellitus tipo II Descontrolada

SIGNOS Y SINTOMAS DE LA DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS TIPO I

 Enfermedad autoinmune con destruccin selectiva de las clulas beta del pncreas. Insulino- dependiente. Niez o a principios de la madurez .

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Suma de factores genticos y ambientales.

Anticuerpos frente a la clula del islote pancretico, frente a la insulina y frente a diversas enzimas de nuestro organismo.
Insulitis. Virus (coxsackie y retrovirus). Mayor incidencia se observa en menores de 15 aos. Etiologa 90% autoinmune. Desconocimiento de la Diabetes Mellitus I.

SINTOMAS
Orina con mayor frecuencia Sed excesiva, boca reseca y beber muchos lquidos Prdida de peso visible Desgaste muscular Prdida de grasa Visin borrosa Infecciones de la piel Infecciones vaginales Cansancio Sensaciones anormales de pinchazos/piquetes, ardor o comezn en la piel

SIGNOS Y EXAMENES
Anlisis de orina (glucosa y cuerpos cetnicos) La glucosa en sangre en ayunas es de 126 mg/dl o ms. La glucosa aleatoria (sin ayunar) en la sangre excede los 200 mg/dl (esto se debe confirmar con examen en ayunas). El examen de insulina La prueba del pptido-C (subproducto de la insulina). Determinacin del antgeno leucocitario humano (HLA) Deteccin de anticuerpos contra las clulas insulares (ICA) Deteccin de anticuerpos contra la insulina (AAI) Deteccin de anticuerpos contra la descarboxilasa del cido (anti-GAD) o protena 64.kD Prueba de tolerancia a la glucosa rpida

TRATAMIENTO
La persona diagnosticada con diabetes tipo 1 Utilizar insulinas de efecto rpido antes de cada comida e insulinas intermedias/lentas por la noche. Deber seguir un plan de alimentacin saludable. Deber tener en cuenta la realizacin de actividad Tendr que aprender a autocontrolar las dosis de insulina segn los valores de la glucemia, la ingesta de comida y la actividad. Si a pesar de seguir un tratamiento con mltiples dosis de insulina de forma individualizada y un buen manejo del autocontrol no consigue unos resultados satisfactorios, puede necesitar infusores de insulina continua subcutnea.

DIABETES MELLITUS TIPO II

 Enfermedad crnica que dura toda la vida. La insulina elaborada por el cuerpo no funciona de manera efectiva. Deficiencia en la actividad de la enzima tirosina cinasa, encargada de la fosforilacin de la protena IRS-1 (Insulin Receptor Substrate 1). Hipoactividad de la enzima cinasa 3 - fosfatidil inositol.

FACTORES DE RIESGO
Raza/etnia (afroamericanos, hispanoamericanos, nativos americanos).

Edad superior a 45 aos .

Intolerancia a la glucosa

Hipertensin.
Colesterol HDL menor de 35 y/o niveles de triglicridos superiores a 250. Antecedentes de diabetes gestacional.

SNTOMAS
Aumento de la sed. Volumen urinario excesivo. Aumento del apetito. Fatiga. Visin borrosa. Infecciones frecuentes y/o de curacin lenta. Disfuncin erctil en los hombres.

TRATAMIENTO
La dieta suele ser el nico tratamiento necesario. Se suele suministrar Hipoglucemiantes Orales, dentro de los que resaltan dos tipo principales: Sulfonilureas (Glibenclamida): produce aumento de la secrecin de insulina (inhibe los canales de K+ ATPsensibles). Biguanidas (Metformina): aumenta la captacin de glucosa por los tejidos perifricos y disminucin de la produccin de glucosa por el hgado. Nuevos frmacos (acarbosa), inhibe la enzima intestinal glucosidasa, retrasando as la digestin de las fculas. Insulina: puede ser necesaria cuando el control es malo.

COMPLICACIONES
Retinopata diabtica
Nefropata diabtica Neuropata diabtica Enfermedad vascular perifrica Colesterol alto, hipertensin, aterosclerosis y enfermedad de las arterias coronarias

SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MDICA

Temblor

DebilidadConfusin
Mareos

Visin doble
Falta de coordinacin

CRITERIOS DE DIAGNSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS

QUIN DEBE HACERSE LA PRUEBA DE DIABETES y CUNDO?

A cualquier edad, la presencia de sntomas tpicos de diabetes indica la necesidad de la prueba sangunea de glucosa. La misma prueba y la misma interpretacin de los resultados se aplican para definir tanto la DM1 como la diabetes mellitus tipo II (DM2). Ausentes los sntomas, la primera prueba para la diabetes mellitus deber hacerse a los 40-45 aos de edad y, en caso de un resultado negativo, deber repetirse cada 3 aos despus.

Si la persona tiene 1 ms de los siguientes factores de riesgo, la prueba deber hacerse cuando se prsenten los factores de riesgo: Obesidad: si su peso es igual o mayor a 20% de su peso ideal o tiene un ndice de Masa Corporal (IMC) igual o mayor a 27. Tener familiares de primer grado con diabetes mellitus Ser miembro de un grupo tnico de alto riesgo Haber tenido un diagnstico previo de Diabetes Gestacional Haber tenido un hijo que al nacer pesaba ms de 4.091 kilogramos.

 Haber tenido un hijo que naci muerto

Padecer la hipertensin arterial igual o mayor a 140/90 mmHg Tener historia de "intolerancia a la glucosa en ayunas Tener historia de "intolerancia a la glucosa" o "tolerancia alterada a la glucosa"

Tener triglicridos plasmticos en una concentracin igual o mayor a 150 mg/dl

Tener niveles plasmticos de HDL colesterol igual o menor a 35 mg/dl

CRITERIOS DE DIAGNSTICOS
Se basa en la medicin nica o continua (hasta 2 veces) de la concentracin de glucosa en plasma. Segn la OMS los criterios son: Sntomas de diabetes ms una glucemia casual mayor o igual a 200 mg/dl. Los clsicos sntomas de diabetes incluyen: polifagia, polidipsia, poliuria, prdida de peso a pesar de estar comiendo normal o excesivamente, visin borrosa.

Medicin de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl

 Medicion de laGlucosa plasmtica a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa.

El Test de Tolerancia Oral a la Glucosa

Es una prueba mdica cuyo objetivo es diagnosticar o excluir la diabetes. La prueba consiste en la toma de distintas muestras de sangre antes y despus de una sobrecarga oral de glucosa. Normalmente se realiza, en pacientes embarazadas, mediante la ingestin de 75 gramos de glucosa disueltos en un vaso de agua.

Las categoras correspondientes cuando se usa la prueba de tolerancia oral a la glucosa son los siguientes: Tolerancia normal a la glucosa: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia < 140 mg/dl. Intolerancia a la glucosa: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia mayor o igual 140 mg/dl y menor a 200 mg/dl. Diagnstico de diabetes confirmado: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucosa > 200 mg/dl.

Existe un grupo intermedio de sujetos cuyo nivel de glucemia no renen criterios para diabetes pero es muy alto como para considerarlo normal
Glucemia en ayuno normal: menor a 110 mg/dl Intolerancia a la glucosa: glucemia en ayuno mayor o igual a 110 mg/dl o menor a 126 mg/dl.

Diagnstico provisional de diabetes: Glucemia en ayuno mayor de 126 mg/dl.

 Los criterios revisados de diagnstico de la Diabetes Mellitus resaltan que la FPG es el mtodo ms fiable y cmodo de diagnstico de Diabetes Mellitus en sujetos asintomticos. Una concentracin de glucosa plasmtica 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) tomada al azar y acompaada de los sntomas clsicos de DM basta para el diagnstico de DM. Algunos investigadores han aconsejado recurrir a la determinacin de hemoglobina A1C como prueba diagnstica de DM. Aunque existe correlacin firme entre las elevaciones de la glucosa plasmtica y la A1C (glucohemoglobina), las relaciones entre FPG y A1C en individuos con tolerancia normal o intolerancia ligera a la glucosa son menos claras.

HbA1c o ndice de control diabtico

Es un examen que mide la cantidad de hemoglobina glucosilada en la sangre. La hemoglobina glucosilada es una sustancia en los glbulos rojos que se forma cuando el azcar (glucosa) en la sangre se fija a la hemoglobina Se usa para medir el control de la glucemia durante varios meses y puede dar un buen estimativo de qu tan bien se ha manejado la diabetes durante los ltimos 2 o 3 meses. Uno tiene ms hemoglobina glucosilada si ha tenido niveles altos de glucosa en la sangre
Valores normales Una HbA1c del 6% o menos es normal. Si la persona tiene diabetes, debe tratar de mantener el nivel de HbA1c en/por debajo del 7%.

DETECCIN
Se recomienda el empleo generalizado de la FPG como prueba de deteccin de Diabetes Mellitus de tipo 2 porque: 1) Gran nmero de los individuos que satisfacen los criterios actuales de Diabetes Mellitus son asintomticos y no se percatan de que experimentan el trastorno. 2) Los estudios epidemiolgicos sugieren que puede existir Diabetes Mellitus de tipo 2 hasta durante un decenio antes de establecerse el diagnstico. 3) Hasta 50% de los individuos con Diabetes Mellitus de tipo 2 tienen una o ms complicaciones especficas de la diabetes en el momento de su diagnstico. 4) El tratamiento de la Diabetes Mellitus de tipo 2 puede alterar favorablemente la evolucin natural de esta enfermedad.

Relacin entre la incidencia de retinopata en funcin de la glucosa plasmtica en ayunas (FPG), la glucosa plasmtica a las 2 h de una sobrecarga de glucosa de 75 g por va oral (PG 2 h), o la glucohemoglobina (A1C).

DETERMINACION DE LA DIABETES GESTACIONAL

Las mujeres con caractersticas clnicas consistentes con un alto riesgo de DMG (marcada obesidad, historia personal de DMG, glucosuria o antecedentes familiares) debern ser sometidas a un test de tolerancia a la glucosa tan pronto como sea posible. Si no se detecta DMG en esta primera evaluacin, debern ser reestudiadas a las 24 - 28 semanas de la gestacin.

En ausencia de este grado de hiperglucemia, la evaluacin de DMG en mujeres de alto o moderado riesgo de diabetes debe seguir una de las siguientes aproximaciones: En un paso: realizar un test de tolerancia oral a la glucosa sin un screening previo de glucosa en sangre o en plasma. Este mtodo puede ser coste-efectivo en poblaciones o pacientes con alto riesgo. En dos pasos: realizar un primer screening, midiendo la concentracin de glucosa en plasma o sangre 1 hora despus de una carga de 50 g de glucosa y si se sobrepasan los valores lmite, llevar a cabo un test de tolerancia oral a la glucosa.

DIAGNOSTICO DE DIABETES EN SUJETOS PRESUMIBLEMENTE SANOS

La diabetes tipo 1 es usualmente una enfermedad autoinmune, caracterizada por la presencia de una variedad de anticuerpos a epitopos proteicos en la superficie o en el interior de las clulas del pncreas.
La presencia de estos marcadores antes del desarrollo de la enfermedad puede identificar pacientes con riesgo. Por ejemplo, aquellos que poseen ms de un anticuerpo (ejem: ICA, IAA, GAD, IA-2) se encuentran en situacin de alto riesgo.

En la actualidad existen muchas razones que excluyen el chequeo de los sujetos en busca de alguno de estos marcadores fuera de ensayos clnicos, como: En primer lugar no se establecido valores lmite para estos marcadores inmunolgicos.
En segundo lugar, no hay consenso sobre las medidas que hay que tomar cuando se obtiene un resultado positivo en alguno de los tests inmunolgicos. De esta manera, la determinacin de anticuerpos puede identificar personas con riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 pero no ofrece medidas que puedan prevenir o retrasar su aparicin. Finalmente, dado que la prevalencia de la diabetes tipo 1 es bastante baja, los tests de rutina en nios sanos, solo identificarn un nmero muy pequeo (<0.5%) que pueda ser prediabtico en ese momento.

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (IGT) E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA EN AYUNAS (IFG)

Los trminos Intolerancia a la Glucosa (ITG) e Intolerancia a la Glucosa en Ayunas (ITGA) se refieren a una situacin metablica intermedia entre la homeostasia normal de la glucosa y la diabetes. El valor de 109 mg/dl (6.1 mmol/l) para la glucosa en ayunas ha sido elegido como el valor mximo de lo "normal".

 Esta situacin de Intolerancia a la Glucosa (ITG) incluye a los individuos con unos niveles de glucosa >110 mg/dl pero <126 mg/dl. El trmino Intolerancia en ayunas a la glucosa fue acuado por Charles para referirse a una glucosa plasmtica en ayunas >110 mg/dl pero <140 mg/dl. La ITG y la ITGA estn asociadas con el sndrome de resistencia insulnica (tambin conocido como sndrome X o sndrome metablico), que consiste en una resistencia a la insulina, una hiperinsulemia compensatoria para mantener la homeostasis de la glucosa, obesidad, dislipidemia con alto contenido en triglicridos y /o bajo contenido en HLDcolesteriol e hipertensin.

LAS PRUEBAS Y LOS VALORES DEL LABORATORIO QUE INDICAN LA PRESENCIA DE METABOLISMO DE LA GLUCOSA ALTERADA

NO indican la presencia de la DM1

RELACIN ENTRE LA DIABETES Y LA DISLIPIDEMIA Y LA HIPERTRIGLICERIDEMIA

DISLIPIDEMIA
Son una serie de diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y lipoprotenas en la sangre. Una primera forma de clasificarlas podra ser en:
Primarias: No asociada a otras enfermedades. Generalmente de origen gentico. Es la forma menos frecuente.

Secundarias: Vinculadas a otras enfermedades.

DIABETES

 En su relacin patolgica podemos encontrar que la hipertrigliceridemia es la dislipidemia ms frecuente en el diabtico, y la hipercolesterolemia es ms frecuente que en las personas no diabticas. En el diabtico se presentan alteraciones estructurales de las lipoprotenas que alteran la funcin plaquetaria y el sistema inmunolgico, todo lo cual tiene en su conjunto un efecto que favorece el proceso aterognico.

A los trastornos del metabolismo de la glucosa en los pacientes diabticos, suelen asociarse cambios en el patrn de los lpidos sricos que constituyen un riesgo importante desde el punto de vista vascular.

 La enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular ocurren en el diabtico en una frecuencia de 2 a 3 veces mayor que en aquellas personas que no padecen esta enfermedad.

 Estudios epidemiolgicos destacan de manera especial que la frecuencia de insuficiencia arterial perifrica es de 20 a 40 veces superior en los diabticos en relacin con las personas no diabticas.
La frecuencia de los trastornos cardiovasculares en el diabtico es no slo mayor que en las personas no diabticas, sino que adems resulta ms letal, sobre todo si se presenta acompaada de hipertensin arterial y albuminuria.

DISLIPIDEMIAS EN EL DIABTICO
Las dislipidemias en el diabtico son frecuentes (30%-60%) y constituyen un importante factor de riesgo aterosclertico. El patrn dislipidmico ms comn en la diabetes mellitus tipo 2 es la elevacin de TG y el descenso de C-HDL. Las altas concentraciones de insulina, especialmente en el diabtico tipo 2 que cursa con resistencia perifrica a la insulina aumentada, se ha asociado con el desarrollo de enfermedad vascular aterosclertica; como un factor de crecimiento de clulas musculares lisas vasculares, la insulina podra contribuir a la aterognesis estimulando la proliferacin celular subintimal.

IMPORTANCIA DE LA NORMOGLUCEMIA EN EL DIABTICO

 Mantener la normoglucemia es un objetivo primordial del tratamiento del diabtico, ya que mejora el pronstico del paciente en lo que se refiere a retinopata, nefropata y enfermedad coronaria.
En el estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), en una poblacin de bajo riesgo con diabetes tipo I, de la que haban sido excluidos coronarios, hipertensos e hipercolesterolmicos, el control ms estricto de la glucemia mostr, al cabo de 6,5 aos, una disminucin de ms del 40% en eventos macrovasculares mayores (40 eventos en el grupo control vs 23 en el grupo tratado intensamente; p = 0,08). Impresionante fue la tasa de reduccin de eventos cardacos (-78%) no significativo por el bajo nmero de eventos totales en una poblacin de tan bajo riesgo.

 En el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) un grupo de 3.867 diabticos tipo 2 recin diagnosticados, fueron aleatorizados a tratamiento convencional con dieta y drogas en caso de necesidad o a tratamiento intensivo con dieta y sulfonilureas o insulina; al cabo de 10 aos los pacientes del grupo tratamiento intensivo que mantuvieron Hb glicosilada A 1c en 7% tuvieron menos eventos que los del grupo de tratamiento convencional, que mantuvieron la HbA 1c en 7,9% de promedio.
El grupo de tratamiento intensivo mostr una reduccin de infarto de miocardio que rond la significacin (p = 0,056).

PATOGNESIS DE DISLIPIDEMIAS EN DIABETICOS

En la diabetes de tipo 2 la insulinoresistencia y el exceso de peso favoreceran la hipertrigliceridemia, HDL disminuido, LDL pequeas y densas (patrn beta ), altamente aterognico y exceso de lipoprotena.

En la diabetes de tipo 1, la insulinopenia unida a los estados de descompensacin estara involucrada en los aumentos de VLDL, LDL y reduccin de HDL. Una vez instaurada la terapia insulnica revierten.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL RIESGO

La diabetes es considerada un equivalente de cardiopata coronaria. La ADA (Asociacin de Diabetes Americana) ha propuesto normas cuantitativas considerando preferentemente el colesterol de LDL 33.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS DISLIPIDEMIAS

El tratamiento farmacolgico de las dislipidemias en el diabtico no difiere del no-diabtico de alto riesgo. Hay pruebas surgidas del anlisis de subgrupos diabticos de los grandes estudios con hipolipemiantes (4S y CARE) que sealan que los diabticos hipercolesterolmicos que han padecido un evento coronario se benefician por igual o ms que la poblacin general cuando son tratados con estatines.

La Tabla III muestra los valores metalipdicos y glucdicos en los diabticos:

HIPERTRIGLICERIDEMIA EN LA DIABETES MELLITUS

Los resultados del estudio prospectivo cardiovascular Munster (PROCAM) sealan que la hipertrigliceridemia es la dislipidemia ms frecuente en la diabetes y que la hipercolesterolemia es ms comn que en la poblacin general.

DIABESTES MELLITUS TIPO I

Ac. Grasos

Tejidos

Hgado

DIABETES MELLITUS TIPO II

PREVECIN DE LA DIABETES MELLITUS

 La Sociedad Peruana de Endocrinologa convoc a una reunin de Consenso (27-29 de noviembre, 1997) con la finalidad de uniformizar los criterios de clasificacin, prevencin, diagnstico y control de esta enfermedad, tomando en consideracin los avances ms recientes en este campo. En concordancia con los objetivos de la Federacin Internacional de Diabetes y la Asociacin Latinoamericana de Diabetes, y contando con la participacin de expertos nacionales y extranjeros, en el evento se normatiz las medidas de utilidad prctica en el manejo de la diabetes mellitus y la intolerancia a la glucosa, para ser difundidos luego entre nuestra comunidad mdica.

La prevencin consiste en adoptar todas las vas posibles para reducir al mnimo las posibilidades de desarrollar la enfermedad. La prevencin la podemos clasificar en tres grados: Prevencin Primaria El principal objetivo es evitar la aparicin de Diabetes Mellitus en cualquiera de sus formas. Estas acciones se toman antes de la aparicin de manifestaciones clnicas de la enfermedad.

 Prevencin Secundaria Est dirigida a los portadores de intolerancia a la glucosa y a los pacientes diabticos ya diagnosticados. Tiene como objetivo procurar el buen control de la enfermedad, retardar su progresin y prevenir las complicaciones agudas y crnicas.

 Prevencin Terciaria Est dirigida a pacientes con complicaciones crnicas, para detener o retardar su progresin. Esto incluye un control metablico ptimo, evitar las discapacidades mediante la rehabilitacin fsica, psicolgica y social e impedir la mortalidad temprana.

Tratamiento de la Diabetes para

Retardar su Progresin

Gracias por su Atencin