MANUAL SIMULACIÓN CLÍNICA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA MEDICO

QUIRÚRGICO Y DE URGENCIAS
 INTRODUCCIÓN

El Técnico de Nivel Superior de Enfermería (TENS) cumple una función vital

dentro de las instituciones de salud, dado que éste es quien tiene la cercanía y
brinda apoyo directo a sus pacientes.

Se encuentra capacitado para realizar diversas labores, dentro de las cuales

se contemplan las áreas de educación, prevención, promoción, recuperación y
mantención de la salud. Si bien el TENS se encuentra bajo la supervisión de una
Enfermera, éste también puede realizar procedimientos de manera independiente,
y desempeñar funciones de apoyo y colaboración con los diversos profesionales de
la salud.

Un TENS debe dominar técnicas y procedimientos básicos de enfermería,

cuidar a los enfermos o pacientes que tiene a su cargo de manera responsable,
segura y siempre respetuosa.
 UNIDAD 1: PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICA

Rol del TENS en el Servicio Médico-Quirúrgico.

Algunas de las funciones de TENS son:

• Recepcionar, evaluar integralmente, controlar parámetros protocolizados,

realizar la preparación de pacientes y otros procedimientos en general.
• Aseo y confort del paciente.
• Administrar medicamentos y efectuar procedimientos indicados por el
profesional.
• Apoyar la atención de primeros auxilios en caso de urgencias, cumpliendo
con las instrucciones de los profesionales o la jefatura y apoyando la labor
en general.
• Realizar todas las acciones de apoyo correspondientes a vacunación,
tratamiento, toma de muestras, etc., garantizando los registros fidedignos.
• Realizar la entrega de medicamentos, fármacos y los alimentos a los usuarios
beneficiarios.
• Participar activamente en la atención domiciliaria de pacientes
(procedimientos en general), de postrados u otros.
• Registro y manejo de información, sobre pacientes, tratamientos, recetas,
patologías y estadísticas, en los plazos, formatos y medios dispuestos para
eso.
• Contribuir a mantener un ambiente y clima laboral de buenas relaciones
humanas.
• Realizar las labores administrativas de su cargo y participar activamente en
las reuniones que le corresponda.
• Mantener y preparar el espacio físico, materiales, arsenal de equipos e
instrumental, necesario para su labor.
• Cumplir con los protocolos y normas sanitarias en general y las particulares
de su labor, cumpliendo con las formalidades del cargo determinadas por su
jefatura.
• Atender las consultas del público y familiares del paciente con alto sentido de
empatía.
• Colaborar en la atención del paciente, en presencia o por indicación del
profesional.
• Ejecutar procedimientos de enfermería, asistir al paciente, reforzar y explicar
al paciente o sus familiares las indicaciones médicas y de enfermería.
 • Participar en forma activa en todas las actividades de capacitación ya sean
formales o informales.
• Cautelar por los bienes muebles e inmuebles del servicio.
• Informar cualquier situación anormal a su jefatura, manteniendo estricto
apego al conducto regular, respetando la jerarquía explicitada en la
estructura del ente administrador.

El Rol del TENS puede variar de acuerdo al lugar en el cual se encuentre

trabajando, y siempre debe tener en consideración que de acuerdo al protocolo de
cada institución de salud hay mayor o menor libertad para realizar ciertos
procedimientos.

Manejo de paciente en el periodo preoperatorio

La intervención quirúrgica, ya sea electiva o de emergencia, es un acontecimiento

complejo y estresante. En las últimas décadas, el paciente programado para cirugía
electiva ingresaba al hospital al menos un día antes del procedimiento para su
evaluación y preparación. Actualmente, como resultado de los avances en la
tecnología, las técnicas e instrumentación quirúrgica y de la anestesia, muchos
procedimientos quirúrgicos se realizan en instituciones en forma ambulatoria, en
donde el paciente regresa a casa después de recuperarse de la anestesia.

La anamnesis es fundamental en la etapa preoperatoria del paciente. Sus

objetivos nos orientarán en relación a los aspectos físicos, psíquicos y emocionales,
tanto del paciente como de su familia, y nos permitirá evaluarlo en su totalidad.

En el período preoperatorio mediato, en cambio, nos abocaremos a aspectos

específicos, tales como higiene corporal, ayuno, enemas si lo amerita la cirugía,
toma de exámenes y disminuir al máximo la ansiedad que le provoca una próxima
intervención.

En el preoperatorio inmediato evaluaremos el dolor, la instalación de vías

venosas, la preparación de la zona operatoria y la colocación en la mesa operatoria
preparándolo para la inducción anestésica.

Todas estas etapas nos llevan al acto quirúrgico (período intraoperatorio) y al

posterior período postoperatorio del paciente. Al conocer las condiciones previas
del paciente, e informarnos del protocolo operatorio, podremos manejar su período
postoperatorio con mayor precisión y eficacia.
Período preoperatorio

El preoperatorio es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al

acto quirúrgico, destinadas a identificar condiciones físicas y psíquicas que puedan
alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirúrgico y prevenir
complicaciones postoperatorias. Se inicia cuando se toma la decisión de realizar
una intervención quirúrgica, y termina cuando se traslada al paciente a la mesa de
operaciones. En esta fase, las acciones de enfermería están orientadas a la
valoración, la identificación de problemas reales o potenciales, además del
asesoramiento del paciente y su familia.

Valoración y actividades de enfermería:

• Valorar las condiciones psíquicas del paciente y familia frente a la

intervención quirúrgica, reconociendo temores y angustias.
• Evaluar las condiciones físicas del paciente: autovalencia, higiene, calidad
de la piel, lesiones, entre otras.
• Determinar el diagnóstico del paciente y el tipo de cirugía que se realizará de
acuerdo a objetivo de la cirugía, urgencia y riesgo.
• Evaluar la experiencia quirúrgica previa del paciente y el grado de
conocimiento sobre esta intervención quirúrgica.
• Evaluar la capacidad de comprensión del paciente y familia frente a la
educación.
• Evaluar funcionamiento vesical y hábito intestinal del paciente.
• Averiguar con el paciente y familia sobre alergias a alimentos, medicamentos
y/o antisépticos.
• Averiguar con el paciente y familia sobre los medicamentos de uso habitual
del paciente.
• Averiguar con el paciente y familia sobre las enfermedades que presenta el
paciente, tanto agudas como crónicas.
• Valorar el estado de la piel y de las mucosas, especialmente en zona
operatoria.
• Controlar los signos vitales del paciente y evalúe sus posibles alteraciones.
Dé aviso al encontrar anormalidades.
• Determine sí los exámenes e indicaciones preoperatorias están completas.

Objetivos:

• Preparar psíquicamente al paciente y familia, con el propósito de disminuir el

grado de ansiedad y temor con respecto a su intervención.
 • Prevenir complicaciones que impidan una rápida recuperación (infecciosas,
respiratorias, vasculares y otras) postoperatoria.
• Preparar físicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para
la intervención quirúrgica de acuerdo a su patología, edad y estado clínico,
indicaciones del médico y/o normas establecidas.
• Educar al paciente y familia sobre su patología e intervención quirúrgica.

Preoperatorio mediato:

Éste comienza desde el ingreso del paciente a la institución hasta una hora
antes de la cirugía. La preparación preoperatoria mediata comprende los siguientes
aspectos:

• Revisar indicaciones médicas e identifique al paciente.

• Explicar de modo amable y cortés toda la preparación que se hará según el tipo
de cirugía.
• Controlar signos vitales, medir peso-talla y observar estado de la piel.
• Asistir en la toma de muestra de exámenes indicados y/o recolecte los
exámenes que el paciente trae.
• Administrar un enema evacuante si está indicado (requiere un preoperatorio de
al menos 48 a 24 horas).

Actividades a realizar en el preoperatorio inmediato

Éste comienza desde una hora antes del pabellón hasta su entrega.

• Comprobar que el paciente esté en ayunas.

• Identificar al paciente colocando un brazalete con nombre, número de cama,
pieza y servicio.
• Controlar signos vitales y comparar los parámetros obtenidos con los
anteriores.
• Entregar camisa limpia y pedirle que se duche (si su condición se lo
permite).
• Revisar las uñas del paciente; en caso necesario, remover esmalte y
limpiarlas.
• Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello éste se corta con tijera
o clipper
• Pedir al paciente que orine (si su condición lo permite).
• Retirar: prótesis dental, audífonos, lentes, joyas, adornos del pelo, etcétera.
Realizar registro, guardar o entregar a la familia objetos de valor.
Preparación de la piel en sala de hospitalización.

Consideraciones:

1. Se prohíbe el rasurado, ya que aumenta 10 veces el riesgo de infección de la

herida operatoria.
2. Corte de uñas manos y pies.
3. Todo paciente la noche antes de la intervención debe realizarse baño con jabón
antiséptico, y durante la mañana de la intervención debe realizarse otro baño en
ducha.
4. En los pacientes con higiene personal deficiente, el baño en ducha debe ser
supervisado y/o asistido.
5. Al paciente que no pueda realizarse baño en ducha, debe efectuársele un baño
en cama, con especial énfasis en la zona operatoria.
6. Posterior al baño, el paciente debe colocarse una bata limpia; la ropa de cama
debe ser cambiada por otra nueva, limpia.
7. El transporte, si es realizado en camilla, debe ser hecho con sábanas limpias.

Preparación de la piel en pabellón.

La preparación de la piel tiene como objetivo:

- Disminuir la flora microbiana normal.

- Eliminar la flora transitoria de la piel.
- Proporcionar una solución antiséptica con efecto residual que disminuya el
crecimiento bacteriano de la piel durante la intervención.

Al llegar a pabellón:

- La preparación de la piel debe realizarse en un período de tiempo no mayor a

30 minutos antes de la intervención quirúrgica (con el equipo profesional
presente).
- Se prohíbe el rasurado, ya que aumenta 10 veces el riesgo de infección.
- Debe realizarse un lavado por arrastre de la zona operatoria con jabón
antiséptico y mediante técnica aséptica que incluya guantes estériles, riñón
estéril y compresa estéril para cada paciente. Se debe realizar en toda la zona
delimitada por el cirujano. Ésta se debe realizar con movimiento circular y
siempre desde el área del sitio de incisión que es la más limpia y se continúa
 hacia la periferia que se considera más sucia hasta terminar, la zona debe ser
amplia considerando la instalación de drenajes o nuevas incisiones durante la
intervención quirúrgica.
- Pincelación de la piel con solución antiséptica, la cual debe ser presentado en
dispositivo estéril de un solo uso (pocillo, riñón), para que sea efectuada por
cirujano.
- La pincelación debe ser realizada con el mismo tipo de antiséptico utilizado en
el lavado de piel.
- En situaciones de alergia al yodo o cirugías prolongadas debe usarse
clorhexidina solución al 2%.

Manejo de paciente postoperatorio mediato

Traslado a Sala

Dentro del periodo postoperatorio se puede encontrar:

• Periodo postoperatorio inmediato: Comienza cuando el usuario sale de la sala

de operación (intraoperatorio), y dura hasta que el paciente se recupera de los
efectos de la anestesia y sus signos vitales se encuentran estables. El cuidado
en esta etapa se realiza en la sala de recuperación, que es una sala abierta
en la que las camillas están separadas mediante paneles transparentes o
cortinas.

• Periodo postoperatorio mediato: Comienza cuando el paciente es trasladado

a la sala de hospitalizados o unidad del paciente. El Técnico de Enfermería
nivel superior (TENS), debe tener preparada la habitación con todo lo
necesario para su cuidado.
El paciente debe llegar con su historia clínica, dentro de esta debe estar la hoja
de anestesia y el protocolo operatorio, los que ayudarán a conocer el estado
del paciente en el período intraoperatorio, y facilitarán la tarea en la atención
directa en su período de recuperación.

Es importante conocer la cantidad de pacientes -y sus patologías asociadas-

que serán intervenidos durante el día (programar las necesidades tanto de recursos
materiales como de recursos humanos), para recibir al paciente cuando sale de
pabellón; esta información será entregada por el profesional de enfermería, y
también puede ser obtenida desde la tabla operatoria del día.

En la sala recuperación, el personal de TENS permanecerá al lado del

paciente todo el tiempo, teniendo especial cuidado en:
 - Controlar sus signos vitales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura, EVA y oximetría.
- El personal de recuperación colaborará en la ubicación del paciente, y se
ocupará de posicionarlo en una postura que le sea cómoda y a la vez segura
para prevenir complicaciones.
- Al posicionar al paciente hay que tener en cuenta la correcta alineación
corporal y las medidas de seguridad pertinentes (por ejemplo, es
imprescindible el uso de barandas en alto), según sea su estado de
conciencia y el tipo de cirugía practicada (considerar la presencia de
drenajes), por lo que será deber del profesional de enfermería a cargo
informar en relación con casos excepcionales, revisando la indicación
médica.

Valoración

Al recibir al paciente se debe considerar lo siguiente:

- Protocolo de cirugía: informarse sobre tipo y tiempo de la cirugía, y

eventuales complicaciones durante el intraoperatorio.
- Nivel de conciencia: comprobar si el paciente está alerta y orientado, y valorar
dolor u otras molestias que pudiera presentar (ej.: mareos, náuseas, vómitos,
deseos de orinar, etc.).
- Función respiratoria: valorar la permeabilidad de las vías respiratorias,
características de la respiración, y el color y la temperatura de la piel para
comprobar si el intercambio de oxígeno es el adecuado.
- Función cardiocirculatoria: valorar la frecuencia cardíaca y presión arterial,
junto con el llene capilar y los pulsos periféricos.
- Herida operatoria: revisar apósitos y drenajes, si los hubiese. Al revisar los
drenajes, es importante determinar si los fluidos drenados han aumentado o
cambiado de aspecto desde que el paciente abandonó la unidad de
recuperación, o durante el tiempo de hospitalización. Es importante la
valoración específica de la presencia de hemorragia.
- Regulación de la temperatura: El paciente ha sido expuesto durante el acto
quirúrgico a una baja de su temperatura corporal, debido al ambiente frío del
pabellón, y además a los fluidos suministrados durante la cirugía; por lo tanto,
se debe mantener continuamente abrigado al paciente, intentando descubrir
sólo las áreas específicas a valorar cada vez, junto con el control de
temperatura corporal y la valoración del color y temperatura de la piel.
- Equipos especiales: también habrá que valorar el correcto funcionamiento de
catéteres varios (vesicales, vías venosas, sonda nasogástrica, entre otros).
- Tranquilizar al paciente y disminuir su nivel de ansiedad.
 - El paciente debe estar en ayunas las primeras horas (depende de la
indicación médica). En estas horas puede presentar náuseas y vómitos.
- Se debe valorar la micción, registrando su color, olor, aspecto, frecuencia y
volumen cuando proceda.
- Al principio ayudar en la higiene y vestir, por tener restricción en los
movimientos.
- Favorecer el descanso y sueño, sin molestar al paciente para la
administración de medicamentos, ni la realización de actividades (en la
medida posible). El sueño es un medio de recuperación.
- Observación de apósitos y drenajes.
- Implementación de medidas de seguridad.

Durante este período, los cuidados continuos de enfermería se centrarán en

la total estabilización del paciente. No olvidar que cada paciente presentará
necesidades específicas e individuales.

Posibles complicaciones inmediatas, y acciones a realizar:

- Respiratorios: Intercambio inadecuado de oxígeno, falta de correcta

expansión pulmonar, limpieza ineficaz de vías aéreas, alteraciones en el
patrón respiratorio por una incompleta reversión del estatus anestésico.
- Posicionamiento adecuado para mantener la permeabilidad de la vía aérea,
según indicación; control de frecuencia respiratoria y oximetría de pulso;
fluidificación de secreciones, si las hubiese y según indicación médica.
- Dolor: pesquisa precoz del dolor, a través de la valoración, y su manejo
mediante analgesia prescrita.
- Náuseas y vómitos: inclinar al paciente hacia un lado para evitar la bronco
aspiración y administrar medicamentos para estos fines según indicación
médica.
- Hipotermia.
- Control de temperatura, y mantener al paciente abrigado.
- Hemorragias: problemas de coagulación y shock.
- Control de signos vitales, valorar apósitos y drenajes, e informar
oportunamente si se pesquisa un sangramiento no esperado o en una
cuantía mayor a la habitual.
- Estado de conciencia.
- Evaluar despertar anestésico.

Las acciones del equipo de salud deben ser rápidas y resolutivas; ya que en
general las complicaciones del paciente no permiten tiempo de espera.
Registros

Los registros de enfermería cobran una gran importancia dentro de la historia

del paciente como instrumento de trabajo y de comunicación esencial en un sistema
de calidad. Los registros deben de servir de guía para la valoración y seguimiento
de actividades, permitiendo la modificación de los procedimientos terapéuticos pues
en ellos se registra la respuesta del paciente al tratamiento. Es importante
informarse acerca del protocolo operatorio, acerca de la cirugía realizada, como
también de la hoja de anestesia.

La hoja de enfermería de recuperación será la que utilizarán tanto las

enfermeras como los técnicos, y en ella constará la evolución de las primeras horas
del post operatorio del paciente.

Como cualquier registro y documento legal, debe realizarse con letra clara,
especificando acción, hora y firma del ejecutante.

Los registros deben de servir para:

- Lograr la continuidad de cuidados de enfermería

- Aunar criterios metodológicos en el trabajo
- Facilitar el seguimiento
- Agilizar el trabajo
- Posibilitar la evaluación de resultados
- Respaldo para eventos de tipo legal

ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico de las variaciones de

potencial eléctrico de la actividad del corazón en un tiempo determinado en una
persona en reposo. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la
superficie de la piel, y a través de los conductores llega al electrocardiógrafo, que
mide los potenciales de acción del corazón y lo registra.

La electrocardiografía es un procedimiento diagnóstico muy útil, que tiene la

ventaja de ser barato, con resultados inmediatos, y que se indica generalmente para
detectar patologías cardiacas, como infartos, arritmias, y otras enfermedades en
relación al mal funcionamiento del ciclo cardiaco. Es por esto que es importante
realizar correctamente este examen, ya que cualquier error en la toma podría
contribuir a un mal diagnóstico de una real patología del paciente.
 El electrocardiograma de 12 derivaciones (estándar) es el examen que
habitualmente se solicita para pacientes ambulatorios u hospitalizados en reposo y
sin otro tipo de monitorización continua, e incluye las siguientes derivadas:

1) Derivaciones Bipolares: DI, DII y DIII.

2) Derivaciones Unipolares: aVR, aVL y aVF.
3) Derivaciones Precordiales: V1, V2, V3, V4, V5 y V6

(Revisar Anexo n°1 donde se indican los materiales y procedimientos requeridos en

el uso de Electrocardiogramas)

Corroboración de toma de trazados electrocardiográficos

1. Eje isoeléctrico. Un ECG correctamente tomado no debe presentar artefactos

(líneas finas aserradas, y que no corresponden a defectos cardíacos, sino
que a interferencias del equipo o por movimiento del usuario); el eje
isoeléctrico debe ser idealmente lo más recto en relación con el trazado, y en
él una onda será positiva si se encuentra por encima del eje, o negativa si lo
está por debajo.
2. Verificar ritmo sinusal. Un paciente está en ritmo sinusal si hay onda P
delante de cada complejo QRS; en caso diferente, se puede estar frente a
una arritmia.
3. Frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca se calcula dividiendo 1.500
entre el número de milisegundos (cuadros más pequeños, en milímetros) por
los que están separados dos ondas R. En la primera imagen, por ejemplo:
1.500/25=60 latidos por minuto. Otra forma es dividir 300 en la cantidad de
cuadros más grandes (de cinco milímetros) que existen entre cada onda R.
En el mismo ejemplo: 300/5=60 latidos por minuto.
1. Si la frecuencia es menor a 60, se trata de una bradicardia.
2. Si la frecuencia es mayor a 100 se trata de una taquicardia.
3. Analizar onda P. En un ECG correctamente tomado, la onda P, de existir,
será positiva en DI, DII, DIII y en aVF, y negativa en aVR.

OXIGENOTERAPIA Y NEBULIZACIÓN

Oxigenoterapia

La oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno (O2) con fines

terapéuticos, a concentraciones mayores que las que se encuentran en el ambiente.
El oxígeno es considerado un fármaco por tanto debe responder a una indicación
médica precisa y justificada. Del aire que respiramos un 21% está constituido por
oxígeno, a través del aparato respiratorio el oxígeno llega hasta la sangre, siendo
su destino el metabolismo celular. En ciertas patologías existe déficit de oxígeno a
nivel tisular, y a través de la oxigenoterapia, se pretende corregir o disminuir este
déficit.

Está indicado en todas las enfermedades que producen dificultad respiratoria,

cuyos síntomas consisten en disnea, ortopnea, cianosis y expectoración, que puede
ser indicativa de insuficiencia respiratoria. Con la oxigenoterapia se pretende elevar
la concentración de O2 en sangre y en los tejidos sin producir depresión respiratoria.
La administración de oxígeno requiere ciertas condiciones. Primero, el oxígeno
debe ser dosificado, de acuerdo a la condición del paciente, del control de gases en
sangre arterial o la saturación de oxígeno a través de saturometría. Segundo, debe
ser humidificado, se utilizan agua destilada estéril, ya que el oxígeno puro es irritante
para la mucosa de las vías respiratoria.

Fuentes de oxígeno

La fuente de oxígeno puede ser una central de oxígeno, o un cilindro de

presión. En el primer caso el gas se encuentra almacenado en un depósito central,
desde el cual, a través de tubería, se distribuye a las distintas dependencias del
hospital. En el segundo caso, el gas se encuentra almacenado en un cilindro a
presión, este puede transportarse a diferentes lugares, siendo ideal para la atención
domiciliaria o para transportar pacientes que requieran oxígeno, a los cilindros, se
les debe acoplar, un sistema de manómetro, con el cual se puede medir y regular la
presión del gas dentro de él.

Valorar:

- Evaluar el estado clínico del paciente: estado de conciencia y síntomas

asociados (ej.: náuseas, dolor, etc.).

- Reconocer tipo de respiración y sus características. Ej.: frecuencia

(taquipnea, bradipnea), simetría y regularidad.

- Evaluar la existencia de signos y síntomas de alteraciones respiratorias tales

como: coloración de la piel, cianosis o palidez, ruidos respiratorios, sudoración,
desorientación, disnea, uso de musculatura accesoria, entre otros.

- Valorar gases arteriales y/o saturometría.

- Determinar temor, ansiedad y grado de conocimiento del paciente y familia

acerca del procedimiento.
Consideraciones previas:

- Controlar frecuencia respiratoria y, si es posible, instalar oxímetro de pulso.

Revisar ficha clínica para verificar indicación de la oxigenoterapia.

- Evaluar el estado clínico del paciente.

- Reunir materiales necesarios para realizar la técnica. Verificar salida de

oxígeno por la red.

Planeamiento y objetivos:

- Proporcionar apoyo respiratorio según indicación médica.

- Favorecer la fluidificación de secreciones mediante atmósfera húmeda.

- Prevenir complicaciones de oxigenación inadecuada.

- Lograr que el paciente acepte y colabore en su tratamiento.

- Evaluar continuamente la eficacia del tratamiento.

(Revisar Anexo n°2 donde se indican los materiales y procedimientos requeridos en

la aplicación de Oxigenoterapia)

Consideraciones para la aplicación de Oxigenoterapia:

- En los pacientes que utilicen dispositivos de oxigenoterapia se debe realizar

aseo de cavidades cada vez que sea necesario, de acuerdo a la condición del
paciente; lubricar área nasobucal sólo con sustancias no oleosas, teniendo en
cuenta que el oxígeno reseca las mucosas.

- Se debe proteger zonas de presión de los dispositivos (mejillas, nariz, mentón

y sobre las orejas), pues una presión mantenida puede provocar úlceras por presión.

- En el caso de pacientes que utilizan mascarilla, secar y limpiar la cara

frecuentemente, ya que la humedad en la cara puede producir molestias.

- Los dispositivos de oxigenoterapia se deben cambiar cada 24 horas para

evitar infecciones respiratorias o intrahospitalarias, o según norma de la institución.

- Todo el sistema de oxigenoterapia es de uso individual, por lo tanto, al

momento de suspender el tratamiento debe ser procesado (limpiado y
descontaminado) o desechado, de acuerdo a normas institucionales.
 - Nunca rellenar el humidificador del oxígeno. Cambiar el agua bidestilada las
veces que sea necesario para mantener el nivel indicado, mediante desecho previo
del agua residual, y manteniendo en todo momento rigurosa técnica estéril (no tocar
interiores de frasco o tapa).

- Reemplazar la mascarilla por cánula nasal cuando el paciente se alimenta

por la boca, observando constantemente la tolerancia del paciente y sus
requerimientos de oxígeno, ajustando la equivalencia de litros por minuto para
mantener la FiO2 indicada. El O2 se debe administrar en forma continua: si se
interrumpe el uso de la mascarilla, ésta debe mantenerse protegida en una bolsa
plástica, sobre una superficie limpia en la unidad del paciente.

- Explicar al paciente y familia que no deben fumar en dicho ambiente. Proteger

al paciente que se encuentra en una atmósfera rica en oxígeno del riesgo de
incendio, ya que el oxígeno alimenta la combustión.

- La oxigenación de la sangre arterial puede ser evaluada indirectamente, en

forma no invasiva, mediante la medición transcutánea de la saturación arterial de
oxígeno (SaO2) mediante oxímetros de pulso (saturómetros), que se fijan
generalmente a un dedo o al lóbulo de la oreja, y que pueden ser portátiles o tipo
monitor.

Nebulización o Aerosol terapia

La administración de medicamentos inhalatorios corresponde a un tipo de

posología tópica en donde el medicamento es fragmentado en partes muy pequeñas
(pulverizado), facilitando así su ingreso a la vía respiratoria y su acción directa sobre
receptores en bronquios y pulmones. Estos medicamentos son administrados
mediante gases comprimidos, presentándose en forma de inhaladores de dosis
medida (IDM), o soluciones para preparar y administrar mediante dispositivos de
nebulización (partículas de aerosol).

Como todo medicamento y vía de administración, tiene ventajas y

complicaciones que en su mayoría son posibles de manejar si conocemos tanto la
técnica de administración como las características de los medicamentos a utilizar.

Los nebulizadores son dispositivos utilizados para administrar soluciones o

suspensiones de fármacos en forma de una fina niebla, que facilita su inhalación a
través de una mascarilla o bien a través de una boquilla. La niebla (partículas de
aerosol) se genera al mezclar el medicamento con un flujo de gas que se origina en
un compresor eléctrico o mezclado con una fuente de gas comprimido (aire u
oxígeno).
 En caso que estuviese indicada una nebulización con un paciente que requiere
adicionalmente oxigenoterapia, debe efectuarse la respectiva conversión de la FiO2
indicada y la posibilidad de ajustarla mediante cánula nasal por separado (oxígeno)
al nebulizador (aire comprimido), o mediante mascarilla nebulizadora conectada a
red de oxígeno. Se debe utilizar alrededor de 6 a 10 litros por minuto para lograr
una nube de partículas de tamaño adecuado, y el tiempo de la administración va
entre los 10 a 15 minutos.

Componentes de un sistema de nebulización:

- Reservorio del medicamento: compuesto por un orificio de entrada del

oxígeno o aire, cámara en la que se deposita el medicamento preparado, y
tubo capilar por el que asciende el fármaco pulverizado hacia la mascarilla, y
de ahí al paciente.

- Mascarilla.

- Fuente de aire comprimido o de oxígeno.

- Flujómetro.

- Conexión de silicona con rosca (o conexión de silicona simple más cono tipo
niple).

Indicaciones del procedimiento:

- Administrar una dosis terapéutica de un fármaco en forma de un aerosol en

un corto período de tiempo (más de 15 minutos, mayor posibilidad de evaporación;
sin efecto terapéutico).

- Disminuir la obstrucción de la vía aérea para mejorar el intercambio gaseoso

(favorecer la broncodilatación).

- Mejorar el intercambio gaseoso.

- Humidificar la vía respiratoria.

Valorar:

- Estado de conciencia del paciente.

 - Condiciones físicas y psicológicas del paciente. Uso de oxigenoterapia por
parte del paciente. Patrón respiratorio.

- Saturometría (oximetría de pulso).

- Ficha médica y de enfermería, diagnóstico y hallazgos anteriores en el

paciente.

(Revisar Anexo n°3 donde se indican los procedimientos requeridos en la aplicación

de Nebulizaciones)

Consideraciones para su aplicación:

- Recordar monitorizar patrón respiratorio antes, durante y después de la terapia.

- Estar atento a la aparición de signos adversos del medicamento: taquicardia,

irritabilidad, vómitos, temblores, etc.

- Si el paciente está con naricera o máscara para oxígeno, ésta debe retirarse
antes de instalar la máscara de nebulización.

- Cambiar dispositivos según norma del servicio.

- Los nebulizadores son de uso individual.

- Debe observarse salida de vapor de agua por el nebulizador para asegurarse

que la fuerza del oxígeno o aire es la adecuada.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa

bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de la
tos. Cuando el reflejo de la tos esta inhibido, es ineficaz o insuficiente para mantener
la permeabilidad de la vía aérea se precisa de la aspiración de secreciones; que se
define como un procedimiento invasivo realizado con técnica aséptica para eliminar
las secreciones de la boca, nariz o faringe por medio de la introducción de una
sonda conectada a una fuente de aspiración.

Este procedimiento puede tener distintos objetivos; por un lado mantener

permeable la vía aérea superior; prevenir la aspiración traqueal y obtener una
muestra de secreción para análisis microbiológico.
 Es una técnica que conlleva riesgos para el paciente; por lo tanto el profesional
que la realiza debe tener conocimientos anatómicos y fisiológicos del sistema
respiratorio y a la vez realizar una vigilancia estricta de los parámetros vitales que
podrían indicar complicaciones asociadas a la realización de la aspiración.

Existen dos tipos de procedimiento para la aspiración de secreciones uno

convencional o sistema abierto y otro el denominado aspiración cerrada en
pacientes con ventilación mecánica. Esta técnica requiere de un ayudante que
facilite el procedimiento, y permita mantener la asepsia de la técnica.

La aspiración se debe hacer solo cuando sea necesario, debe ser por el menor
tiempo posible y puede ser recomendable administrar concentración de oxígeno
antes y durante el procedimiento. Es importante saber que la aspiración de
secreciones es un procedimiento traumático, por lo que es indispensable explicar el
procedimiento al paciente y solicitar su colaboración, siempre y cuando el estado de
conciencia del paciente lo permita.

Indicaciones del Procedimiento:

• Limpiar la vía aérea de secreciones, sustancias extrañas o sangre en los

pacientes incapaces de limpiar su propia orofaringe o nasofaringe.

• Toma de muestra para análisis microbiológico.

Términos que debe manejar el estudiante:

• Anatomía vía aérea superior

• Aspiración

• Instilación

• Sonda aspiración

• Hipoxia

• Hipoxemia

• Saturación de oxígeno

• Precaución estándar

• Ventilación

• Permeabilidad de vía respiratoria

• Secreciones bronquiales
Valorar:

• Estado de conciencia del paciente.

• Condiciones físicas y psicológicas del paciente.

• Ficha médica y de enfermería, diagnóstico y hallazgos anteriores en el

paciente.

• Capacidad del paciente para eliminar secreciones por medio de la tos.

• Frecuencia respiratoria, características del patrón respiratorio y uso de

oxigenoterapia.

• Coloración de la piel y mucosas (cianosis).

• Grado de conocimiento sobre el procedimiento y su disposición para

cooperar.

• Condiciones ambientales en la que se encuentra el paciente (privacidad,

comodidad, iluminación y temperatura).

(Revisar Anexo n°4 donde se indican los materiales y procedimientos requeridos en

la aplicación de Aspiración de secreciones)

Consideraciones para su aplicación:

• La sonda de aspiración no se puede introducir más allá de la faringe.

• Si fuera posible, usar la vía orofaríngea menos traumática que la entrada

nasofaríngea.

• Si fuera necesario realizar tanto aspiración nasofaríngea como orofaríngea,

aspire primero las fosas nasales porque se consideran más limpias que la boca.

• Las secreciones orofaríngeas pueden ser espesas. Utilizar una sonda rígida
(Yankauer) para lograr una limpieza de la vía aérea más eficaz.

• Si el cúmulo de secreciones persistiera pese a la aspiración, se debe avisar

al médico.

• Estar atento a la saturometría durante el procedimiento.

• El paciente puede sentir falta de aire durante el procedimiento de 10 a 15

segundos. Se puede preparar una mascarilla de oxígeno de alto flujo para emplearla
entre cada aspiración. Decir al paciente que emplee la mascarilla de oxígeno y que
realice respiraciones profundas durante 30 segundos o bien hasta que se sienta
cómodo.

• Seleccionar una sonda o dispositivo de aspiración apropiado.

• Para prevenir la hipoxia y el trauma, la sonda de aspiración para la vía

nasofaríngea no debe ser mayor que la mitad del diámetro de la fosa nasal que debe
ser aspirada.

Complicaciones que se pueden presentar:

• La infección es una complicación potencial de la aspiración nasofaríngea

cuando no se emplea la técnica correcta. Cada vez que se efectúa este tipo de
aspiración es necesario emplear una sonda nueva, dado que es posible la
contaminación del área traqueobronquial.

• Para la orofaringe se puede emplear una sonda o una cánula de aspiración

repetidamente para el mismo paciente a menos que esté muy contaminada o quede
taponada con grandes cantidades de detrito.

• La aspiración excesiva puede provocar irritación de la vía aérea superior

dando lugar a sangrado o edema, que podría comprometer aún más la
permeabilidad de la vía aérea. El uso de una cánula biselada y la reducción de la
aspiración a 10-15 segundos por cada intento ayudan a reducir los efectos
adversos.

• A consecuencia de la aspiración prolongada se puede producir hipoxemia.

• La aspiración puede provocar tos, náuseas o ambas, lo cual incrementa la

presión intracraneal, que se deben evitar en pacientes con lesiones craneales. Si
las náuseas llegan al vómito, se pueden producir aspiración pulmonar y compromiso
respiratorio.

• La aspiración de secreciones puede estimular la respuesta vagal,

conduciendo a la bradicardia y la hipotensión.

• Se pueden producir sangrado excesivo en pacientes que presentan

trastornos hemorrágicos o que están sometidos a terapia anticoagulante. Observe
la aparición de hemorragia y emplee presiones de aspiración menores en esta
población.

CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE

 El cateterismo urinario (o sondeo vesical) es el procedimiento mediante el cual
se extrae orina de la vejiga, utilizando una sonda que se inserta a través de la uretra.
Su objetivo es el drenaje de orina con fines diagnósticos o terapéuticos, y se realiza
cuando es estrictamente necesario, ya que es un procedimiento en el que existen
numerosos riesgos, siendo uno de ellos la introducción de microorganismos en la
vejiga y consiguiente infección urinaria.

Las sondas son tubos de goma o plástico, habiéndolas también de látex,

silicona o cloruro de polivinilo. Se clasifican según el diámetro de su lumen y vienen
marcadas según la escala de French, siendo el lumen de la sonda directamente
proporcional al número French escogido (mayor N.º, mayor calibre).

Se puede utilizar sondas rectas (Nelaton, figura lateral), que se utilizan para
realizar vaciamientos de vejiga, y que son retiradas inmediatamente después de
obtenido el resultado (CUT, o cateterismo urinario intermitente), como también
sondas permanentes (Foley), que se mantienen en la vejiga (CUP, o cateterismo
urinario permanente). Dentro de las sondas rectas existe la variedad de sonda
acodada (Mercier); la cual es más rígida y tiene una punta curva, utilizada para
pacientes con alteraciones de próstata manejo de irrigación.

((Revisar Anexo n°5 donde se indican los materiales y procedimientos requeridos

en la aplicación de Cateterismo vesical intermitente)

MANEJO DE OSTOMÍAS

Las ostomías digestivas y urológicas son comunicaciones artificiales de un

órgano con la pared abdominal mediante una intervención quirúrgica, con la
finalidad de suplir las vías naturales de excreción o de alimentación cuando estas
se interrumpen por cualquier causa clínica. Estas pueden ser temporales si una vez
resuelta la causa que las ha originado se puede restablecer la función normal del
aparato afectado o definitivas si no existe solución de continuidad, ya sea por
amputación total del órgano afectado o cierre del mismo.

a. Ostomías digestivas
✓ Ileostomía: Es la exteriorización del último tramo del íleon a la piel.
✓ Colostomía: Es la exteriorización de un tramo del colon a la piel.
b. Ostomías urinarias
✓ Ureterostomia: Es la exteriorización de los uréteres a la piel. Puede ser
unilateral, si se aboca solo un uréter o bilateral si se abocan los dos.
 ✓ Vejiga ileal: Es un tipo de urostomía que se realiza con una técnica
que elimina la vejiga y conecta los uréteres al íleon, el cual se aboca al exterior
formando un estoma.
c. Ostomías de alimentación
✓ Gastrostomía. Es la exteriorización del estómago a la pared
abdominal.
✓ Yeyunostomía: Es la exteriorización a nivel del intestino delgado.

Ostomías Digestivas

Sistemas colectores: constan de una parte adhesiva que se pega alrededor

del estoma y una bolsa que recoge los productos de deshecho. La primera debe
adherirse bien a la piel, garantizándole al paciente una buena movilidad, al mismo
tiempo que previene la irritación de la piel periostomal. En la mayoría de los casos
la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón activado que permite el paso de aire,
pero retiene el mal olor.

(Revisar Anexo n°6 donde se indican los materiales y procedimientos requeridos en

la aplicación de Manejo de Ostomías)

Cuidados de enfermería

✓ Valorar estoma
✓ Cambiar bolsa de ostomía cada 2 a 3 días o en caso de filtración.
✓ Medir contenido
✓ Valorar contenido.
✓ Observar la presencia de gases por estoma.
✓ Lavado de bolsa de ostomía con agua tibia.
✓ Favorecer la deambulación del usuario.

CURACIONES

Definición de Herida: falta de continuidad de las capas de la piel y los tejidos

subyacentes debido a múltiples causas (traumas, cirugías, enfermedades
específicas).
Clasificación de heridas según su contaminación:

Heridas limpias Son heridas que no están infectadas, con una

inflamación mínima y que no han penetrado en las vías
respiratorias, alimentarias, genitales ni urinarias. Las heridas
suelen ser heridas cerradas.
Heridas contaminadas Son las heridas quirúrgicas que han afectado a las vías
limpias respiratorias, alimentarias, genitales o urinarias. Estas
heridas no muestran signos de infección.
Heridas contaminadas Son las heridas abiertas, recién hechas y accidentales
y las heridas quirúrgicas en las que se ha transgredido de
forma importante la técnica estéril o se ha producido una gran
cantidad de líquido del tubo digestivo. Las heridas
contaminadas muestran signos de inflamación.
Heridas infectadas o Son las heridas que tienen tejido necrótico y las heridas
sucias con signos de infección clínica, como los drenajes purulentos.

Clasificación de heridas según su gravedad:

Agudas: son aquellas causadas por trauma o por cirugía. Curan por el mecanismo
fisiológico normal por lo que requieren poco cuidado local.
✓ El tiempo de cicatrización predecible

✓ Contiene alta actividad mitogénica

✓ Baja concentración de células inflamatorias

✓ Baja prevalencia de biofilm

Crónicas: Son aquellas heridas que fallan en progresar a través de una secuencia
de reparación normal ordenada en el tiempo > 6 semanas.
✓ Cicatrización muy lenta o detenida

✓ Baja actividad mitogénica

✓ Alta concentración de células inflamatorias

✓ Alta prevalencia de biofilm

Tipos de tejido

Tejido esfacelado
✓ Consistencia delgada.

✓ Color amarillo, canela o gris

✓ Es formado por bacterias, fibrina, elastina, colágeno, fragmentos de células y grandes

cantidades de exudado.

✓ Firme o débilmente adherido en el lecho y en los bordes de la herida

Tejido Necrótico
✓ Es descrito como una cubierta de capas de tejido seco y comprimido.

✓ Consistencia dura y seca.

✓ Podría ser suave en función del grado de hidratación de la misma.

✓ Tejido firme en el lecho de la herida, color gris, marrón o negro.

Valoración de heridas:

Identificación y descripción de la lesión que entrega información respecto del

tamaño, forma, aspecto, localización y estado actual.

Puntos a valorar:
✓ Valorar condiciones generales del paciente y causa de la herida.

✓ Dolor, y requerimiento de analgesia 30 minutos antes de realizar el procedimiento.

✓ Observar estado de los apósitos que cubren la herida.

✓ Valorar condiciones de la herida: aspecto (eritematoso, enrojecido, amarillo pálido,

necrótico) tamaño, exudado (calidad y cantidad), tejido (esfacelado, necrótico,
granulatorio), edema, dolor localización, piel circundante.

✓ Pesquisar signos de infección u otras posibles complicaciones.

✓ Identificar alergia a algún elemento usado en la curación.

Clasificación de Apósitos:

• Apósitos Pasivos

Son apósitos simples y de bajo costo. Sirven principalmente para proteger, aislar,
taponar y absorber.
Pertenecen a esta categoría tres tipos de apósitos:
✓ Gasa ✓ Espuma/Moltopren

✓ Apósito tradicional

• Apósitos Interactivos

Sirven para mantener un ambiente fisiológico húmedo en la herida o úlcera.

El uso de apósitos interactivos estimula enzimas catalíticas favoreciendo la autolisis
y permite que el desbridamiento sea sin dolor. No se adhieren a la herida.
Pertenecen a esta categoría tres tipos de apósitos:
✓ Tul ✓ Apósitos transparentes con
y sin adhesivo.
✓ Espuma hidrofílica

• Apósitos Bioactivos

Poseen la característica de interactuar con la herida. Están diseñados para

mantener una humedad fisiológica en la herida o úlcera y permitir la oxigenación.
Existen 4 tipos:
✓ Hidrocoloides ✓ Alginatos

✓ Hidrogel ✓ Hidrofibra

• Apósitos Mixtos

Son apósitos con diferentes niveles de permeabilidad que combina las

características de distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos y otros componentes.
Clasificación:
✓ Bioactivos con Antimicrobianos/desodorantes.

✓ Absorbentes.
Vendajes

• Objetivos:

✓ Limitar el movimiento de una articulación afectada.

✓ Fijar apósitos.
✓ Fijar férulas para impedir su desplazamiento.
✓ Aislar heridas.
✓ Ejercer presión en una parte del cuerpo.
✓ Favorecer el retorno venoso.
✓ Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo.
✓ Moldear zonas del cuerpo como muñones tras una amputación.

• Tipos de vendajes:

Vendaje circular

Se utiliza para vendar una zona cilíndrica del cuerpo o fijar el vendaje en sus
extremos. Comenzaremos desenrollando la venda cubriendo la zona, de manera
que cada vuelta vaya cubriendo a la anterior por completo. Nunca se debe iniciar ni
terminar el vendaje sobre una lesión, hay que dejar un margen de al menos 5 cm.
Tiene función de protección y sujeción.

Vendaje espiral

Se usa normalmente en las extremidades, su función es compresiva y

protectora. Se coloca llevando hacia arriba el vendaje en un leve ángulo, de modo
que se cubra la zona que se desea. Las vueltas de venda son paralelas y se
superponen a la misma en unos dos tercios del ancho.

Vendaje de espiga

Se usa para miembros inferiores y en ocasiones en los superiores. Se realiza

igual que el vendaje en espiral, salvo que vamos retrocediendo con la venda, de
manera, que las vueltas que se van superponiendo se crucen. Tiene función
compresiva y favorece el retorno venoso.
 Vendaje en ocho

Se utiliza para vendar articulaciones, especialmente manos y pies, es muy útil

en rodilla y codo. Iniciamos el vendaje sujetando la venda bajo la articulación con
varias vueltas espirales, luego, se realiza una vuelta ascendente que cubre la
articulación, la aseguramos con vueltas espirales en la zona superior. Después
alternaremos vueltas ascendentes y descendentes que se cruzan entre sí y se van
superponiendo a las anteriores en al menos dos tercios del ancho de la venda,
dibujando la figura del ocho.

Vendaje recurrente

Se utiliza para realizar capelinas (vendaje de cabeza), vendar dedos y

muñones. Fijaremos la venda en la zona proximal con dos vueltas circulares,
giraremos la venda para que quede perpendicular a las vueltas circulares y
vendaremos la zona distal de delante a la inversa hasta que quede bien cubierto,
luego fijaremos con varias vueltas circulares. Su función es la de proteger, sujetar y
comprimir.

(Revisar Anexo n° 7 donde se presentan los materiales y procedimientos para la

Curación de heridas y el Anexo n°8 donde se establecen los procedimientos propios
de la Técnica de presentación de material estéril).

INSTALACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)

La colocación de una sonda nasogástrica consiste en la introducción de un

tubo flexible desde uno de los orificios nasales hasta el estómago.

La sonda gástrica es un tubo de material plástico que puede ser polivinilo,

silicona o poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rígidas, por lo que son muy
útiles para la succión.

• Objetivos:
✓ Descomprimir la cavidad gástrica de su contenido líquido gaseoso.

✓ Realizar lavado gástrico.

✓ Prevenir la distensión gástrica.

✓ Tomar muestra de contenido gástrico para exámenes.

 ✓ Administrar alimentación y/o medicamentos al usuario.

• Indicaciones:

✓ Nutrición enteral: es la indicación principal, se emplea en aquellos pacientes

que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir
los alimentos por vía oral.

✓ Descompresión gástrica: en caso de pancreatitis, oclusión intestinal o para

vaciar el contenido gástrico en caso de cirugías de urgencias.

✓ Prevención de broncoaspiración: en pacientes con disminución del estado

de alerta o con problemas de deglución.

✓ Lavado gástrico: Es una indicación de uso restringido en atención primaria,

se recurre a ella en casos de:

~ Intoxicación oral por sustancias tóxicas o de fármacos.

~ Sospecha de hemorragia digestiva alta

(Revisar Anexo n°9 de Instalación y retiro de Sondas Nasogástricas, donde se

indican los materiales y pasos para la aplicación del procedimiento y el Anexo n°10
de Alimentación con Sonda Nasogástrica).

• Cuidados de enfermería

✓ Inspeccionar el orificio nasal, buscando la existencia de exudado o irritación.

✓ Limpiar el orificio nasal y la sonda con algodones humedecidos.
✓ Aplicar lubricante hidrosoluble al orificio nasal si aparece seco o con formación
de alguna lesión.
✓ En caso de que el paciente esté recibiendo alimentación, elevar la cabecera de
la cama unos 30 grados o más manteniendo la posición como mínimo una hora
posterior a la administración de la alimentación intermitente. Mantenerlo
siempre elevado en caso de nutrición continua.
✓ Realizar aseo de cavidades cada 4 horas o según necesidad, utilizando un
aplicador con algodón y agua tibia.
✓ Lubricar la fosa nasal que contiene la sonda.
✓ Cambiar la fijación de la sonda cada vez que sea necesario, rotar diariamente
con el objetivo de evitar su adherencia a la pared de la fosa nasal.
✓ Cambiar la fijación en forma diaria.
✓ Cuando la SNG está indicada a caída libre, aspire cada 4 a 6 horas o según
referencia médica.
✓ Mida el contenido Drenado cada 24 horas o SOS.
✓ Pinzar por 30 minutos si se ha utilizado para administrar medicamentos o
alimentos.
✓ Permeabilizar, después de administrar alimentos o medicamentos, con agua
(40cc aprox.).

TOMA DE GLICEMIA CAPILAR E INSULINOTERAPIA.

Medición De Glicemia Capilar

Glucometría

Es el examen por medio del cual se toma una pequeña muestra de sangre con
un instrumento llamado glucómetro (o reflectómetro de glicemia), para detectar el
nivel de glicemia en sangre capilar.

La frecuencia y horario del autocontrol dependerá de las necesidades

individuales de cada paciente y sus metas terapéuticas. En la mayoría de los
pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1, se recomienda hacer al menos 3 controles
diarios. Al realizar modificaciones en el tratamiento se debe aumentar el número de
controles, y aquellas personas que hacen ajuste de dosis de insulina deben efectuar
un mínimo de 4 controles diarios: 3 controles preprandiales, y uno vespertino, al
acostarse.

✓ Glucómetro (reflectómetro para glicemia capilar): Es un instrumento portátil

para medir los niveles de glicemia en la sangre capilar.

(Revisar Anexo n°11, donde se explican la valoración, materiales y procedimientos

para la Medición de Glicemia capilar).

Educación al paciente y familia:

- La importancia de las indicaciones médicas relacionadas con el control de la
glicemia y tratamiento a realizar.
- El procedimiento para el control de su glicemia en el domicilio si corresponde.
- La importancia de mantener un registro de sus controles.
- Los signos y síntomas que hagan necesario realizar el Hemoglucotest.
- La relación entre nivel de glicemia, alimentación y actividad física.
Insulinoterapia

La insulinoterapia, o terapia insulínica, se refiere al tratamiento de la diabetes

por la administración de insulina exógena. La insulina es utilizada médicamente para
el control del metabolismo de la glucosa circulante en el plasma sanguíneo como
parte del tratamiento de algunas formas de diabetes mellitus. La Diabetes Mellitus
es un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles persistentemente
elevados de glucosa en la sangre, como consecuencia de una alteración en la
secreción y/o acción de la insulina. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1
dependen de la insulina externa (fundamentalmente inyectada por vía subcutánea)
para su supervivencia, debido a que la hormona ya no se produce internamente.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son resistentes a la insulina, o tienen
relativamente baja producción de insulina, o ambos, de manera que la mayoría de
los pacientes con DM tipo 2 no necesitan insulina, aunque se ha demostrado que
un 30% o más se beneficiarán de la terapia con insulina para controlar la glucosa
en la sangre, especialmente cuando otros medicamentos no son capaces de
mantener adecuadamente los niveles de glucosa circulante.

La insulina endógena es liberada por las células β del páncreas a un ritmo

continuo o basal bajo, y a una tasa mucho más elevada durante estímulos
alimenticios, fundamentalmente glucosa.

Tipos de insulina:

La insulina suele tener presentaciones que varían en base al tiempo de

duración de sus efectos para controlar los aumentos de azúcar en la sangre que
pueden ocurrir después de las comidas y durante el resto del día. Las llamadas
“análogos de insulina” se forman modificando la secuencia de aminoácidos de la
molécula de insulina, al sustituir o intercambiar alguno de ellos.

Así distinguimos varios tipos de insulinas:

1) Insulinas de acción ultrarrápida:

Las insulinas ultrarrápidas son análogos de insulina que presentan cambios
estructurales para acelerar la absorción; por este motivo, se aconseja
administrarlas inmediatamente, antes o durante los alimentos. Son de
aspecto transparente, y se dispone en presentación de frasco vial o de pluma
 con jeringa precargada.

Inicio de acción: 5-15 minutos

Peak máximo: 1 -1,5 horas
Duración del efecto: 2-4 horas

2) Insulinas de acción rápida (insulinas regulares):

Las insulinas de acción rápida son análogos de la insulina, tales como los
creados por ADN recombinante. Los análogos de la insulina no forman
grumos en el sitio de inyección, y sus efectos son similares a los de la insulina
endógena del páncreas en respuesta a la ingesta de alimentos. Se les
conoce también como insulina cristalina por su semejanza al agua, y se
aconseja administrarlas 30 a 45 minutos antes de ingerir alimentos. También
están disponibles en presentaciones de frasco vial y de jeringa precargada.

Inicio de acción: 30 minutos

Peak máximo: 2-4 horas
Duración del efecto: 5-7 horas

3) Insulinas de acción intermedia:

Corresponden a preparaciones que contienen sustancias retardantes de la
absorción de la insulina, que normalmente resultan en una formación de
cristales que le dan al líquido una apariencia turbia o lechosa. Los cristales
de insulina deben ser homogenizados (mezclados) antes de cada aplicación,
mediante rotación del frasco entre las manos, sin agitar.
Entre estas insulinas se encuentran las insulinas denominadas NPH y las
lentas; son insulinas isófanas, es decir, se asemejan a la insulina humana
endógena. Se comercializan en presentación de frasco vial y de jeringa
precargada. Se aconseja su administración entre los 30 a 45 minutos antes
de la ingesta de alimentos.

Inicio de acción: 90 minutos

Peak máximo: 4 - 6horas
Duración del efecto: 14-16 horas (o hasta 24 horas)

4) Insulinas de acción prolongada: ultralenta y ultralarga

a) Ultralenta: corresponde a la insulina glargina, en solución que no requiere
homogenización. Mantiene niveles estables de acción durante 24 horas, y
existen estudios que avalan la menor incidencia de hipoglicemias en niños y
adultos, en especial cuando se recibe en administración matinal.
b) Ultralarga: es el análogo de larga duración más recientemente
 desarrollado, prolongando su efecto. Corresponde a la insulina llamada
detemir, y presenta menor riesgo de hipoglicemia diurna y nocturna. Su
principal desventaja es su alto costo.

Inicio de acción: 1,5 horas

Peak máximo: no tiene
Duración del efecto: 4-18 horas

5) Insulinas mezcladas: Existen varios preparados, tanto en frascos viales como

en jeringas precargadas, con diferentes proporciones de las mezclas
respectivas, incluyendo:

- 70% de acción intermedia (NPH) y 30% de acción corta regular (cristalina),

llamada insulina 70/30.
- 50% de acción intermedia (NPH) y 50% de acción corta regular (cristalina),
llamada insulina 50/50.
- 75% de acción intermedia (NPH) y 25% de acción rápida (lispro), llamada
insulina 75/25.
- 70% de acción intermedia (NPH) y 30% de acción rápida (aspart), llamada
insulina 70/30.

(Revisar Anexo n°12, donde se explican las indicaciones para el uso y

almacenamiento de la insulina y el Anexo n°13 donde se explican los
procedimientos y Cuidados de enfermería para la Administración de la insulina)

Complicaciones de la Insulinoterapia:

Hipoglicemia.

Corresponde a niveles bajos de glucosa en la sangre (menor a 50 mg/dL). Es

una urgencia médica que, de no tratarse a tiempo, puede ser fatal.

Los síntomas y signos de hipoglicemia son ansiedad, temblor, palpitaciones,

sensación nauseosa, transpiración y palidez. La falta de glucosa a nivel cerebral se
expresa por cefalea, confusión y dificultad para concentrarse, hasta pérdida de
conciencia, convulsiones y coma. Una hipoglicemia severa puede causar la muerte.

Situaciones que aumentan el riesgo de hipoglicemia:

1. Retrasar u omitir una comida.
2. Beber alcohol en exceso o sin ingesta simultánea de alimentos.
3. Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una colación apropiada.
4. Equivocarse en la dosis del hipoglicemiante oral o de la insulina.
Tratamiento de la hipoglicemia

La hipoglicemia debe manejarse al momento de pesquisarse, dando aviso

inmediato de la situación al profesional enfermero o médico. El proceder habitual es
el siguiente:

• Paciente consciente:

- Tomar una cucharada sopera de azúcar disuelta en un vaso de agua, cantidad

que debe repetirse a los 5-10 minutos si no hay recuperación total.
- Otra alternativa es tomar un vaso grande de bebida normal (no light) o jugo
natural de frutas con azúcar.
- Posteriormente debe recibir una colación que contenga hidratos de carbono.

• Paciente inconsciente:

- Es muy probable que se maneje vía endovenosa. Si el usuario no porta un

catéter venoso, instálelo en el momento.
- Es conveniente monitorizar el nivel de glucosa sanguínea para controlar la tasa
de administración de glucosa.
- Se debe iniciar la ingesta de alimentos cuando el estado de conciencia lo
permita, según lo indicado por el médico, quien a su vez evaluará las causas de
la hipoglicemia y hará los ajustes terapéuticos necesarios.

En ambos casos, tanto para prevenir broncoaspiración como para favorecer la

ventilación adecuada, preocúpese de posicionar al usuario en semi-Fowler y en
posición de seguridad, es decir, levemente lateralizado.

UNIDAD 2: PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS

MANEJO DE PACIENTE POSTOPERATORIO INMEDIATO:
MONITORIZACIÓN NO INVASIVA

Monitorización hemodinámica no Invasiva.

Las técnicas quirúrgicas y anestésicas se han hecho cada vez más complejas,
permitiendo a más pacientes críticos someterse a procedimientos quirúrgicos. No
obstante, durante la cirugía extensa bajo anestesia, el cuerpo se ve sometido a
mucho estrés, de manera que se requiere una medición continua de las reacciones
del paciente frente a ese estrés.

En este contexto, la monitorización clínica es vital, ya que consiste en

vigilancia, control, seguimiento y actuaciones en relación con cualquier respuesta
clínica entregada al personal sanitario por parte del usuario, y que se logra durante
la atención directa, persona a persona- debe ser ampliada a la monitorización
instrumental mediante el uso de dispositivos electrónicos o mecánicos que revelan
tendencias fisiológicas y cambios sutiles, los cuales avisan de los estados
peligrosos e inminentes, y señalan la reacción al tratamiento, siempre de forma
indirecta, ya sea a través de un instrumento tan simple como un fonendoscopio, o
de aparatos electrónicos complejos como los monitores invasivos.

Por medio de la monitorización hemodinámica no invasiva se puede observar

de manera constante varios aspectos de la función respiratoria y cardiovascular;
así, se realiza de rutina la monitorización continua de frecuencia cardiaca, ECG,
presión arterial, ritmo y forma respiratorias, oxigenación. Además de esta
monitorización continua, existe la monitorización intermitente, por ejemplo, como
cuando determinamos la temperatura axilar cada 4 horas, o la tensión arterial cada
2 horas.

El desarrollo de los métodos hemodinámicos no invasivos ha permitido obtener

datos en tiempo real del comportamiento hemodinámico en cualquier paciente
quirúrgico, sin importar la magnitud de la intervención, garantizando la seguridad a
todos los pacientes quirúrgicos durante el peri operatorio.

Monitorización hemodinámica no invasiva continua

En este tema diferenciaremos entre monitorización no invasiva con parámetros

como la temperatura, frecuencia respiratoria, electrocardiograma, etc., y
monitorización invasiva, para la cual se inserta un catéter intravascular (a esta
última, con mediciones in situ próximas a la cavidad cardíaca).

Se define un procedimiento no invasivo como cualquier técnica que no

requiere la inserción de un instrumento o dispositivo a través de la piel u orificios
naturales corporales, ya sea para métodos diagnósticos o terapéuticos, mientras
que, al contrario, un procedimiento invasivo implicará habitualmente el practicar una
lesión médicamente intencional para estos fines.

La monitorización hemodinámica no invasiva se caracteriza tanto por la

facilidad, como por la eficiencia para obtener información que permita, en la mayoría
de las situaciones clínicas, guiar con precisión la estabilidad de la hemodinámica en
diferentes condiciones de agresión quirúrgica. Sin embargo, por su propia
característica, que consiste en registrar información biológica de forma indirecta, su
confiabilidad necesita del cumplimiento de estrictos principios que garanticen la
calidad.

La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos

básicos:
- Alerta: según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa
al clínico cualquier deterioro en la función medida.
- Diagnóstico continuo: permite observar el comportamiento y cambios del
paciente en una condición determinada.
- Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados
en la evolución, ayuda a establecer un pronóstico.
- Guía terapéutica: facilita la evaluación y corrección de las medidas
terapéuticas implementadas.

Algunas indicaciones de monitorización hemodinámica son:

1. Hipovolemia: por deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.
2. Shock: tipos séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.
3. Alteraciones de la función cardíaca: insuficiencia cardíaca congestiva,
miocardiopatías o infarto miocárdico. Un monitor de signos vitales es un dispositivo
que permite detectar, desplegar y procesar, en forma continua, los parámetros
fisiológicos del paciente, constando además de un sistema de alarmas que alertan
cuando existe alguna situación adversa o fuera de los límites deseados.
Dependiendo de su configuración, estos aparatos miden y despliegan ondas y/o
información numérica para varios parámetros fisiológicos, tales como
electrocardiograma, frecuencia respiratoria, oximetría de pulso, capnografía
(medición del CO2 exhalado), temperatura, frecuencia cardíaca, tensión arterial,
presión intracraneal, etc., ya sea de forma invasiva o no invasiva.
 Consideraciones generales:

- Estas mediciones se pueden hacer en forma intermitente, como un control de

signos vitales o en forma continua como monitoreo hemodinámico continuo, la
determinación del tipo de monitoreo, dependerá de la condición del paciente.
El monitoreo continuo de presión arterial sólo se logra de manera invasiva, es decir
mediante catéter arterial u otro dispositivo invasivo. De manera no invasiva,
podemos controlar presión arterial a intervalos determinados.
- La monitorización Hemodinámica se realiza al ingreso de un usuario a la unidad,
antes, durante y después de algunos procedimientos o antes, durante y después de
una cirugía.
- No podemos olvidar que existen factores que afectan los signos vitales, como, por
ejemplo:
- ejercicio, algunos medicamentos o alimentos como el café, etc.
- Se debe dar aviso inmediatamente si el usuario presenta algún cambio importante
con respecto al control anterior, para hacer alguna modificación en la terapia y/u
observar la tendencia de los parámetros.

Monitorización no invasiva

Electrocardiograma (ECG).

Es un registro de las fuerzas eléctricas que produce el corazón y que se

traducen como ondas.

La monitorización del ECG específicamente en el acto operatorio tiene por

objetivo la identificación de arritmias y posibles alteraciones de la conducción, la
detección de isquemia miocárdica (situación grave y potencialmente letal), e
indirectamente obtener la medición de la frecuencia cardíaca.

(Revisar Anexo n°14 donde se indican los materiales y procedimientos para la

aplicación de Técnicas de Monitorización electrocardiográfica).

Registro automatizado de presión arterial.

Los aparatos de registro intermitente automatizado miden presiones arteriales

sistólica, diastólica y media, siendo esta última la medición más precisa. La precisión
de su registro se ve afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay que
recordar que, al igual que en el registro manual, el mango de presión debe ser el
apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente; que no debe usarse
en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas arteriovenosas; y
que las localizaciones anatómicas para el mango apropiado pueden ser el
antebrazo, pierna o muslo, según se requiera.

La medición de presión arterial por lo general es descrita en los monitores por

la sigla NIBP, que en inglés es non invasive blood pressure (presión arterial no
invasiva, o PANI). En ocasiones, la presión arterial también puede arrojar un cálculo
de la frecuencia cardíaca por sensado del pulso.

(Revisar Anexo n°15 donde se explique las actividades de observación para la

aplicación de Técnicas de control de Presión Arterial con Monitor multiparámetro).

Consideraciones especiales

En los siguientes casos se debe escoger otro sitio para ubicar el manguito:
- Extremidad con fístula arteriovenosa (FAV) para hemodiálisis por insuficiencia
renal crónica.
- Evidente isquemia de la extremidad (falta de circulación sanguínea).
- Extremidad con piel no indemne (ej. heridas, quemaduras, flictenas, upp).
- En pacientes con vaciamiento ganglionar de la extremidad asociado a patologías
oncológicas (Cáncer mamario con resolución quirúrgica).

Oximetría de pulso.

Por muchos, considerado hoy como el “quinto signo vital”. Es un tipo de

monitorización continua de método simple que mide la saturación funcional de la
oxihemoglobina; mide además la frecuencia cardíaca, y puede ser aplicada -según
el tipo de sensor- en un dedo de mano o pie, o el pabellón auricular. Por lo general,
es descrita con la sigla SpO2, o en inglés saturation of peripheral oxygen (saturación
periférica de oxígeno).

La lectura de la oximetría de pulso puede verse afectada en estados de mala

perfusión periférica (por ejemplo, hipoperfusión por frío), y dar resultados erróneos;
el operador debe mantener la piel en contacto con el sensor, limpia y seca, y
prevenir y corregir cualquier condición que pudiese afectar la lectura, o estipularlas
de no poder evitarlas.

En un sensado, si el oxímetro lo permite, hay que observar que la curva dada

en la pantalla tenga la clásica curva de presión arterial, o que se muestre un número
fijo (señal no tintineante ni fluctuante).
(Revisar Anexo n° 16 para la aplicación de Técnicas de medición de Oximetría de
pulso).

Frecuencia respiratoria.

Mediante la colocación de electrodos, durante la medición del ECG, puede

obtenerse una medición indirecta de frecuencia respiratoria. Ésta se logra por
cálculos de variaciones de la impedancia entre dos derivaciones, lo que quiere decir
que existirán modificaciones en el potencial eléctrico medido y comparado entre dos
electrodos durante cada ciclo respiratorio.

Al inspirar, el tórax aumenta su volumen, ensanchándose, y que al espirar esta

situación se revierte. Si consideramos al corazón como fuente eléctrica, cada vez
que inspiramos, un electrodo captará señales eléctricas menores, pues su posición
sobre el tórax lo aleja de la fuente eléctrica, mientras que al espirar esta posición se
aproxima a la fuente, recibiendo entonces una señal más intensa; por lo tanto, cada
señal débil más otra intensa son interpretadas como un ciclo respiratorio (1
respiración), la que luego el aparato de ECG traducirá en FR por minuto.

La monitorización de la respiración mediante impedancia no es fiable cuando

los electrodos se colocan en las extremidades, como es el caso de la colocación en
recién nacidos, puesto que no se está percibiendo en su totalidad los movimientos
torácicos. Asimismo, es posible que el monitor no detecte todos los episodios de
respiración inadecuada ni distinga entre episodios de apnea, pues muchas veces
las apneas se acompañan de esfuerzos respiratorios que igualmente dan origen a
movimientos torácicos, aun sin existir ventilación.

Por otra parte, otros movimientos torácicos (al hablar, toser, presentar hipo o
singulto) también pueden originar mediciones inexactas de la FR, motivo por el cual
este tipo de monitorización debe complementarse siempre con una evaluación
clínica constante.

Colocación de los electrodos para la respiración.

La colocación de los electrodos es crucial para monitorizar la respiración

mediante el método de impedancia. La sensibilidad del monitor y su capacidad para
detectar con exactitud la respiración es potenciada o impedida en gran medida por
la calidad de los electrodos y su colocación óptima.

Para obtener este parámetro, sólo debemos realizar la correcta instalación de

los electrodos que se utilizan para el trazado electrocardiográfico.

✓ Nota: la señal de respiración se recibe de los electrodos LA/L y RA/R. Estas

derivaciones están disponibles en los cables de tres y cinco derivaciones.

Frecuencia cardíaca.

La frecuencia cardíaca puede ser monitorizada a través de los diferentes

equipos disponibles. En el caso de los esfigmomanómetros digitales, la FC es
estimada a través del sensado del pulso que es obtenido al desinflarse el manguito
de presión, una vez que se ha insuflado al máximo.

En el caso de los oxímetros de pulso, el sensado se produce entre cada

variación lumínica de los componentes de la hemoglobina, y que se producen
justamente a consecuencia de cada pulsación.

En el caso del ECG, el sensado se produce mediante la contabilización de una

onda específica del ECG (habitualmente la onda R, que es eléctricamente la más
positiva y la más intensa, y que se corresponde con el inicio de la despolarización
ventricular).

Temperatura de superficie (cutánea).

Para cualquier tipo de pacientes, pero especialmente en neonatos (por su

labilidad para termorregular) y en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas
(por la hipotermia inducida intrapabellón), puede monitorizarse la temperatura
corporal, tanto de forma invasiva (ubicación esofágica, por ejemplo, para medición
de temperatura central) como no invasiva, dependiendo del tipo de sondas de que
se disponga, y que pueden ser utilizadas con un mismo aparato monitor.

Las ubicaciones de las sondas (sensores) para medición de temperatura

cutánea (superficial, es decir, no invasiva) son habitualmente los dedos de manos y
pies, y la zona del hueco axilar. En el caso de neonatos, en quienes se efectúa
monitorización de la temperatura con los sensores de la incubadora o de la cuna de
calor radiante, los sensores tienen que estar bien adheridos a la piel, sobre una
superficie lisa no ósea, procurando no cubrir el sensor con ropa o pañal, y no
recostando al niño sobre el sensor.
Consideraciones finales

- Todo accesorio que se coloque ejerciendo una circular alrededor de una porción
corporal, debe ser aflojado periódicamente para evitar producir isquemia.
- Se debe valorar de forma continua y acuciosa el estado de la piel de las zonas de
sensado, ante la posible aparición de humedad, presión excesiva, lesiones, etc.
- Cuando se fija la extremidad para medición automática de presión arterial,
debemos cerciorarnos que ésta no sea la extremidad del sensado de oximetría de
pulso (genera interferencias en estas mediciones), de una infusión endovenosa, ni
tampoco que presente problemas de perfusión.
- El equipo de enfermería debe planificar la rotación periódica de los sitios de
sensado, en especial de aquellos que portan luz (oximetría de pulso), ante
eventuales riesgos de quemaduras, sobre todo Sensores adhesivos para oxímetros
de pulso.
- Para monitorización electrocardiográfica, los electrodos deben quedar bien
adheridos. Para ello, se recomienda limpiar previamente la piel del usuario, y secar
muy bien mediante frotación suave para eliminar celularidad cutánea; además, si la
zona de adherencia presenta excesivo vello corporal, éste deberá ser recortado
(nunca rasurado).
- Las posiciones de los electrodos del ECG para monitorización continua, se
recomienda evitar colocarlos sobre extremidades, a raíz de la posible interferencia
por movimientos.
- En el caso de los sensores de temperatura de equipos neonatales, como lo son
las incubadoras y cunas radiantes, nunca deben quedar cubierto por ropa, pues ello
interfiere con el control automatizado de temperatura que dicho equipo proporciona.
- Las posiciones de los electrodos del ECG para monitorización continúa, se
recomienda evitar colocarlos sobre extremidades, a raíz de la posible interferencia
por movimientos.
- En el caso de los sensores de temperatura de equipos neonatales, como lo son
las incubadoras y cunas radiantes, nunca deben quedar cubierto por ropa, pues ello
interfiere con el control automatizado de temperatura que dicho equipo proporciona.

USUARIO CON ALTERACIÓN CARDIOVASCULAR DE URGENCIA:

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

La crisis hipertensiva es la situación clínica derivada de un alza de la presión

arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial,
ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas o por su
asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos
discretos de la presión arterial.

Se distinguen:

• Urgencia hipertensiva: es la situación clínica en que la elevación brusca y

sintomática de la PA debe ser controlada en forma rápida, pero no inmediata
(en días). En general, no hay riesgo vital.

Situaciones de Urgencia hipertensiva:

- Hipertensión con PAD > 130 mm Hg no complicada
- Hipertensión asociada a:
✓ Insuficiencia cardiaca sin EPA.
✓ Angina estable
✓ Crisis isquémica transitoria
✓ Hipertensión severa en trasplantado
✓ Urgencias de manejo intrahospitalario
✓ Infarto cerebral
✓ Pre-eclampsia con presión arterial diastólica > 110 mm Hg

No constituye una crisis hipertensiva la HTA con cifras tensionales elevadas,

PAD >110 mmHg y <130 mmHg, sin síntomas y sin amenaza de daño a corto plazo
de órganos blanco. Frecuentemente estos pacientes consultan al Servicio de
Urgencia con síntomas inespecíficos, que coexisten con la HTA pero no son
producidos por ella, tales como epistaxis, vértigo paroxístico benigno, cefaleas
tensionales o migraña. En estas situaciones, como la HTA se autolimita
espontáneamente, puede ser peligroso su manejo agresivo en el Box de Urgencia.

Existen por otro lado situaciones que elevan compensatoriamente la PA, en

las cuales no debemos reducir bruscamente la presión arterial, ya que puede
agravar la alteración primaria, como el accidente cerebrovascular isquémico o
hemorrágico y la isquemia placentaria.

• Emergencia hipertensiva: es la situación clínica en que la PA es de tal

magnitud o, las circunstancias en las que la hipertensión se presenta son de
tales caracteres, en que la vida del paciente o integridad de los órganos vitales
están amenazados, lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas.

Causas de emergencia HTA:

- Hipertensión arterial asociada a:
✓ Insuficiencia ventricular izquierda aguda
 ✓ Insuficiencia coronaria aguda
✓ Aneurisma disecante de la aorta
✓ HTA severa más síndrome nefrítico agudo
✓ Crisis renal en la esclerodermia
✓ Hemorragia intracraneana
✓ Hemorragia sub aracnoidea
✓ Traumatismo encéfalo craneano
✓ Cirugía con suturas arteriales
✓ Encefalopatía hipertensiva
✓ Hipertensión maligna
✓ Eclampsia
✓ Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de
catecolaminas
✓ Crisis hipertensiva post:

o Supresión brusca de clonidina

o Interacción de drogas y alimentos con inhibidores de la MAO
o Consumo cocaína

El manejo de un usuario con crisis hipertensiva se caracteriza por ser siempre

intrahospitalario, por vía parenteral y se fija como meta el descenso de la presión
en un 25% en un lapso de 4 horas.

Rol del TENS en usuario con Alteración Cardiovascular de urgencia:

Emergencia Hipertensiva

- Control de signos vitales seriado, énfasis en PA

- Monitorización no invasiva
- Reposo absoluto, posición semifowler.
- Administración de tratamiento Vía oral (captopril sublingual)
- Registro oportuno.
- Tranquilizar, contención emocional, procurar ambiente tranquilo.
- Valorar evolución de síntomas (dolor de cabeza, , mareos, fotopsia, tinnitus,
visión borrosa, etc.)

USUARIO CON ALTERACIÓN CARDIOVASCULAR DE URGENCIA: INFARTO

AGUDO AL MIOCARDIO (IAM)

La principal causa de muerte en la población adulta chilena, son las

enfermedades cardiovasculares. Entre ellas, el infarto agudo de miocardio (IAM)
corresponde a la primera causa de muerte, con una tasa de 36 por 100.000
habitantes. Además, la enfermedad isquémica del corazón es la primera causa por
la cual se pierden años activos, es decir, en el grupo de los varones mayores de 60
años, es la primera causa por la cual pasan a ser población pasiva (no pueden
trabajar).

El contexto del envejecimiento poblacional, hace que hoy día el país tenga una
creciente proporción de adultos mayores, que dependen en su mayoría del sistema
público de salud para la resolución de sus patologías. Considerando que este es el
grupo con mayor incidencia de IAM, podríamos esperar una mayor carga de
enfermedad, por lo cual debemos estar preparados para ello.

El IAM se define como necrosis miocárdica, la cual tiene diversas

manifestaciones clínicas. Habitualmente se produce por obstrucción completa de la
arteria coronaria, generalmente por trombos. Esto determina la ausencia de flujo
sanguíneo al miocardio y desarrollo de isquemia grave, que progresa en el tiempo
hasta la necrosis del músculo cardíaco.

Los principales factores de riesgo son:

- Tabaquismo
- Presión arterial elevada
- Dislipidemia
- Diabetes Mellitus
- Obesidad
- Sedentarismo

Signos y Síntomas:

- Dolor torácico opresivo, retro esternal. También denominado Precordalgia o

dolor precordial.
- El dolor debe presentarse por 20 minutos o más de duración.
- Irradiación del dolor a cuello, mandíbula, dorso, hombros y/o extremidades
superiores.
- El dolor puede iniciar en zona epigástrica o abdominal.
- Manifestaciones del sistema nervioso autónomo: Palidez, sudoración,
taquicardia, agitación psicomotora.

En cualquier usuario que consulte por dolor torácico, debemos valorar

características del dolor (EVA, localización, duración, irradiación), consultar qué
estaba haciendo al momento de iniciar el dolor, y consultar factores de riesgo
(expuestos anteriormente).

Según directrices del MINSAL, todo usuario que presente los síntomas
mencionados y se asocia algún factor de riesgo, se debe tomar
Electrocardiograma de 12 derivaciones lo antes posible, dentro de los 10
minutos desde la consulta.

Además, se apoya el diagnóstico con exámenes de sangre. Las enzimas

cardíacas son marcadores bioquímicos que se elevan cuando hay daño en el tejido
miocárdico. Deben tomarse cada 6 horas y comparar resultados.

El tratamiento del IAM puede ser trombolisis o angioplastía coronaria

percutánea, ambos con el fin de restablecer el flujo coronario. Estos tratamientos
se deciden antes de las 3 horas desde la consulta. De cualquier manera, se debe
hospitalizar e iniciar prevención secundaria, es decir, acciones para evitar que
vuelva a ocurrir el infarto.

Rol del TENS en atención de usuario con alteración cardiovascular de

urgencia (IAM)

Se centra en actividades que apoyan el diagnóstico, anamnesis y actividades

derivadas del tratamiento, y debe ser lo más rápido posible, mientras antes
actuemos, mayor es la posibilidad de sobrevida del usuario.

- Control de signos vitales seriado, énfasis en EVA

- Monitorización no invasiva
- Reposo absoluto, posición semifowler.
- Régimen cero o restricción de la alimentación (para evitar náuseas)
- Evaluar presencia de factores de riesgo
- Toma de ECG
- Oxigenoterapia según indicación médica (habitualmente solicitan saturación O2
sobre 90%)
- Administración de tratamiento Vía oral (AAS 500 mg, Clopidogrel 300 mg) o
sublingual (nitroglicerina 0,6 mg)
- Registro oportuno.
- Tranquilizar, contención emocional, procurar ambiente tranquilo.

USUARIO CON ALTERACIÓN METABÓLICA DE URGENCIA: HIPERGLICEMIA

– HIPOGLICEMIA

La guía clínica de la Diabetes mellitus tipo 1, publicada por el MINSAL, define

dos complicaciones agudas de la DM 1, son la cetoacidosis diabética y la
hipoglicemia. Ambas pueden poner riesgo la vida del paciente, por lo que su
manejo debe iniciarse en el lugar del diagnóstico, es decir, el lugar donde primero
se detectó.

Presentamos un cuadro comparativo de ambas complicaciones:

ÍTEM CETOACIDOSIS HIPOGLICEMIA

(HIPERGLICEMIA)
Definición La cetoacidosis es un
trastorno
metabólico grave,
caracterizado por
hiperglicemia, acidosis y
cetosis. Puede
presentarse al debut
(primer diagnóstico) o
como descompensación
cuando ya está
diagnosticada.
Probables causas Cuadros infecciosos
repetidos,
transgresiones
alimentarias, falta de dosis
de insulina o bien en
pacientes con infusor
continuo de insulina por
acodamiento del catéter.
Todo usuario diabético
con glicemia menor
a 70 mg/dl. Ésta es la
glicemia mínima aceptada
para un usuario en
tratamiento con insulina.
Se asocia a un
desbalance entre la dosis
de insulina, la
alimentación o ejercicio,
por lo cual bajan los
niveles de glucosa en
sangre, puede llevar a un
compromiso de conciencia
de grado variable,
llegando incluso a
convulsiones.

Signos y síntomas Glicemia mayor o igual a Glicemia menor a 70

250 mg/dl, náuseas,
vómitos, deshidratación,
dolor abdominal,
calambres, decaimiento,
respiración acidótica de
Kussmaul y compromiso
de conciencia variable.
Si es debut de DM, se
agrega poliuria, polifagia,
mg/dl, palidez,
temblor, sudoración fría,
taquicardia.
Síntomas neurológicos:
Alteración de la conducta,
confusión, visión borrosa,
alteración de conciencia,
alteración del habla,
convulsiones.
 polidipsia, baja de peso. Hay usuarios que
presentan hipoglicemia
asintomática, sólo se
sabe de la hipoglicemia al
controlar HGT.
Tratamiento Hidratación, para Hipoglicemia leve: En
restablecer circulación y usuario consciente con
perfusión tisular. glicemia menor a 70
Administración de mg/dl, sintomático o no,
Insulina Cristalina vía se administra hidratos de
endovenosa de carbono 20 grs por vía
preferencia. oral. Equivale a 5 galletas
Administración de de soda (p.e.)
electrolitos según Hipoglicemia severa:
necesidad. Usuario con compromiso
Régimen cero. de conciencia, que
requiere de ayuda de un
tercero para tratarse.
Puede incluir
convulsiones o coma.
Se debe administrar
Glucagón 1 mg IM
Solución Glucosada al 10,
20 o 30% EV

Otra complicación aguda de la DM es el Coma Hiperosmolar no cetósico

(CHNC), la diferencia es que el CHNC presenta hiperglicemia sin acidosis ni
cetosis. Esto sólo se constata mediante exámenes de sangre, parámetros de
gases en sangre y equilibrio ácido-base. El tratamiento es similar al de la
cetoacidosis, excepto la terapia electrolítica.

Rol del TENS en usuario con Alteración Metabólica de Urgencia:

Hiperglicemia – Hipoglicemia

- Control de signos vitales

- Control seriado de HGT
- Evaluar estado de conciencia (Glasgow)
- Valorar evolución de síntomas (náuseas, dolor abdominal, mareos, alteraciones
de conducta o de habla, etc.)
- Régimen cero, especialmente si hay alteración de conciencia
- Toma de exámenes de sangre según solicitud médica.
- Hidratación parenteral
- Administración de medicamentos subcutáneos o EV según indicación médica.
- Registro oportuno y completo.
- Informe de estado del paciente, reporte clínico.

USUARIO CON ALTERACIÓN NEUROLÓGICA DE URGENCIA: ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO

El ACV agudo isquémico es un importante problema de salud pública en

Chile, genera una significativa carga de enfermedad por años de vida saludables
perdidos por discapacidad y muerte prematura. Es la causa más frecuente de
Enfermedad Cerebrovascular (ECV) en Chile representando aproximadamente
65% de todos los eventos cerebrovasculares.

El inicio brusco de síntomas neurológicos focales como debilidad de la cara,

brazo o pierna tiene una alta probabilidad de ACV. Si esto ocurre en mayores de
45 años, sin hiper o hipoglicemia, sin historia previa de epilepsia y en personas
ambulatorias, la probabilidad es aún mayor. Para valorar esto, contamos con
instrumentos que apoyan la anamnesis.

Algunos de estos síntomas neurológicos más comunes:

• Hemianopsia: Pérdida de la mitad del campo visual, o de menor porción del

campo visual.
• Anosmia: Pérdida del sentido del Olfato.
• Disfagia: Dificultad o incapacidad para deglutir.
• Hemiparesia: Debilidad de un lado del cuerpo.
• Hemiplejia: Parálisis de un lado del cuerpo.
• Afasia Expresiva: Incapacidad del usuario de comunicarse en forma verbal,
no logra hablar.
• Afasia Receptiva: Usuario logra hablar, pero no logra entender lo que le
dicen.
• Afasia Global: Incorpora las dos anteriores.
• Disartria: Dificultad para articular palabras, pronunciar, usuario no controla
fonación, por alteración del tono de la musculatura del habla.

Se debe intervenir lo antes posible, ya que la isquemia cerebral es irreversible

después de un par de horas, se dice que mientras antes actuemos, “más cerebro
se salva“.
 Por eso, la recomendación es confirmar el diagnóstico antes de 1 hora de
iniciado los síntomas, por medio de TAC cerebral sin contraste.

La Hipertensión Arterial que muchos pacientes presentan asociada al ACV

es un mecanismo defensivo y no debe ser corregida a menos que existan otras
complicaciones cardiovasculares (IAM, disección aórtica, insuficiencia cardíaca
congestiva, por ejemplo).

Rol del TENS en usuario con Alteración Neurológica de urgencia:

Accidente Cerebrovascular Isquémico

- Control de signos vitales

- Monitorización no invasiva
- Control de HGT
- Evaluar estado de conciencia (Glasgow)
- Colaborar en aplicar Escala de Cincinnati
- Preparación para toma de TAC cerebral (cumplir plazos GES).
- Mantener al usuario con régimen cero
- No administrar soluciones hipotónicas, ni glucosadas.
- Asistir y realizar técnicas de aseo y confort, según grado de dependencia del
usuario.
- Registro oportuno y completo.
- Informe de estado del paciente, reporte clínico.

USUARIO CON INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA

La intoxicación medicamentosa es frecuente en los servicios de urgencias,

habitualmente en niños son ingestas accidentales, pero en adultos son
intencionales. El problema psiquiátrico que esta conducta involucra hace más
compleja la atención de este tipo de usuario, ya que se debe abordar desde varios
puntos de vista.

El diagnóstico de Intoxicación medicamentosa es difícil ya que habitualmente

el usuario presenta alteración de conciencia, o tiene un trastorno psiquiátrico previo
por lo cual no aporta datos fidedignos, además hay pocos centros hospitalarios que
cuentan con laboratorio de toxicología, donde hacen exámenes de sangre y orina
que detectan estos fármacos. En este punto se debe hacer anamnesis minuciosa
con la familia o cercanos del paciente, verificar datos, además del examen físico,
para aportar al diagnóstico de un probable síndrome tóxico o toxídrome.

Se debe diferenciar la Intoxicación de la Ingesta medicamentosa, esta última

no constituye signos y síntomas de intoxicación, que se mencionan más adelante,
por lo cual su manejo es distinto y se basa principalmente en la observación,
además de la intervención del profesional de psiquiatría.
Factores de Riesgo:

- Sexo masculino
- Edad mayor a 16 años
- Intento de suicidio previo
- Trastorno del ánimo
- Abuso de sustancias
- Red de apoyo social insatisfactoria
- Acceso a armas de fuego o armas letales.

Signos y síntomas:

Varían de acuerdo al medicamento ingerido:

- Alteración de la frecuencia cardíaca: Taquicardia o Bradicardia.
- Alteración de la frecuencia respiratoria: Taquipneao Bradipnea.
- Alteración del tamaño pupilar: Midriasis o Miosis.
- Compromiso neurológico: Agitación, confusión, delirio, sopor, convulsiones.
- Alteración en el tono muscular: Temblores, hipotonía o rigidez muscular,
hiperreflexia.
- Alteración de la motilidad intestinal: Íleo o peristaltismo aumentado.

Tratamiento

En primera instancia se debe evaluar de acuerdo a la nemotecnia del ABC del

trauma, vía aérea permeable, ventilación (oxigenoterapia si es necesario),
circulación (presión arterial, perfusión distal, vía venosa permeable), estado de
conciencia. Intervenir de acuerdo a esto. Iniciar RCP si usuario presenta PCR.

Si es una intoxicación reciente (menor a 2 horas desde la ingesta) se siguen

los siguientes pasos:

a) Evitar la absorción del medicamento a nivel gástrico: Mediante lavado gástrico y

administración de carbón activado. La inducción del vómito no está recomendada
por riesgo de aspiración.
b) Aumentar la eliminación del medicamento: Favorecer la diuresis mediante cargas
de volumen, aunque no está bien respaldado por la literatura no hay investigaciones
concluyentes al respecto.
c) Remover el tóxico ya absorbido: Mediante diálisis, esta medida se realiza solo
en aquellos usuarios en que no han sido suficientes las medidas anteriores, o bien
cuando la presencia de metabolitos del medicamento significa daño grave a algún
órgano.
d) Antídoto: La decisión de administrar Antídoto debe ser evaluada cuidadosamente
por el médico. Se cuenta con pocos antídotos específicos, el más utilizado es la N-
acetilcisteína (vía oral) para intoxicación con paracetamol y el Flumazenil
(endovenoso) para intoxicación con benzodiazepinas.

También debemos considerar las motivaciones que tuvo el usuario, de

acuerdo a factores de riesgo, se debe procurar un entorno que favorezca la
recuperación, ambiente tranquilo, restricción de visitas según voluntad del paciente.
El tratamiento psiquiátrico de urgencia se debe procurar lo antes posible, de manera
que pueda continuarse luego del alta y tratar las causas que lo llevaron a ingerir el
tóxico.

Rol del TENS en atención de usuario con Intoxicación Medicamentosa

- Control de signos vitales seriado Monitorización no invasiva Control de HGT

- Evaluar estado de conciencia (Glasgow)
- Evaluar presencia de signos y síntomas.
- Asistencia en instalación de sonda nasogástrica.
- Asistencia en lavado gástrico
- Preparación de carbón activado
- Mantener al usuario con régimen cero
- Asistir y realizar técnicas de aseo y confort, según grado de dependencia del
usuario.
- Registro oportuno y completo.
- Informe de estado del paciente, reporte clínico.

UNIDAD 3: REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA

BOX DE REANIMACIÓN
 El box de reanimación es un lugar dentro de la Unidad de Urgencias donde se
estabilizan pacientes que se encuentran en estado crítico de salud y/o con riesgo
vital, su principal función es estabilizar de forma rápida los signos vitales y el inicio
oportuno y precoz del tratamiento que sea más adecuado para un paciente. Su
diseño en cuanto a planta física debe favorecer estas acciones.

El servicio de urgencias se define como una unidad intermedia, o “de paso”

que presta servicios (asistencia médica, cuidados de enfermería) hasta la
estabilización del cuadro clínico, en caso de los usuarios que resuelven su problema
de salud urgente y son dados de alta, o hasta la derivación del usuario a servicios
de hospitalización de distinta complejidad según sea su requerimiento.

Este Box debe estar equipado para efectuar maniobras de soporte vital.

Situaciones clínicas más habituales que ingresan a Box reanimación:

• Paro cardiorrespiratorio (PCR)
• Gran quemado
• Politraumatizado Grave
• Ausencia de signos vitales a la inspección y palpación
• Heridas a bala en cráneo, tórax, abdomen
• Insuficiencia respiratoria con compromiso hemodinámico
• Infarto Agudo al Miocardio.
• Accidente cerebrovascular
• Reacción anafiláctica con compromiso del estado general
• Arritmias con compromiso del estado general
• Crisis asmática refractaria
• TEC severo

Su localización siempre debe estar en un área de fácil acceso, próxima a

entrada de pacientes que llegan en ambulancia o por sus propios medios.
Generalmente se ubica en 1° piso o nivel “calle”.

Todo el personal médico y no médico que desempeñe funciones en el servicio

de urgencia debe contar con capacitaciones o Postítulos según corresponda (cursos
RCP Básico, ACLS, PALS, ATLS, APHA).

Planta Física Box de reanimación:

• Puertas amplias y de fácil apertura (habitualmente son puertas
batientes).
 • Lámparas de luz blanca y fría.
• Lámpara quirúrgica fija y/o móvil.
• Lavamanos con agua fría y caliente.
• Piso lavable.
• Red eléctrica con tomas de corriente en lugares estratégicos.
• Calefacción.
• Alarma o Timbre de Paro.
• Aspiración central (Vacío).
• Red Oxigeno central.
• Teléfono, citófono, sistema de radiocomunicación con Ambulancias del
SAMU.
• Estantes para insumos.

Equipos e Insumos:
• Dispensadores de jabón y alcohol gel.
• Dispensador de papel secante
• Negatoscopio.
• Laringoscopio.
• Monitores No invasivos: Desfibrilador, Marcapaso Transitorio,
Multiparámetros.
• Bombas de Infusión Continua (BIC).
• Tracción esquelética.
• Bandejas estériles y Sets Quirúrgicos.
• Tijeras – Pinza Kelly.
• Equipo de Rayos X portátil y conexión a servicios de apoyo.
• Tubos para exámenes de laboratorio.
• Frazadas eléctricas.
• Carro de Paro equipado (ver siguiente guía de aprendizaje).

Rol del TENS en el Box de Reanimación

Actividades:
- Verificar funcionamiento de la red de oxígeno (flujómetro), aire comprimido y
aspiración central.
- Administrar Oxigenoterapia según indicación médica.
 - Administrar tratamientos orales según indicación médica.
- Revisar sistema de aspiración, preparar los materiales: guantes estériles,
sondas de aspiración, ampollas de suero fisiológico o agua bidestilada estéril,
silicona de conexión del sistema; asistir en el procedimiento.
- Acercar carro de paro y dejar listo para su uso, revisar que siempre esté
completo.
- Preparar mesa para vía aérea: laringoscopio, tubo endotraqueal, conductor,
jeringa de 10 cc, tela o gasa para fijar tubo endotraqueal, Ambú conectado al
oxígeno, 2 Pares de guantes estériles (Figura 39).
- Monitor: revisar que esté completo (cable EKG paciente, manguito de presión,
oxímetro de pulso, cable de corriente) y en correcto funcionamiento. Verificar que
haya electrodos.
- Electrocardiógrafo: revisar que esté completo (peras, cables, papel, gel
conductor y cable de corriente) y en correcto funcionamiento.
- Desfibrilador: revisar paletas, verificar que tenga gel conductor, revisar parches
para marcapaso externo, cable de paciente, papel de registro, batería, cable de
corriente.
- Preparar bandeja para VVP: Catéter Venoso Nº 14 – 16, llave 3 pasos, ligadura,
tegaderm, tela adhesiva, jeringa de 10 ml, suero fisiológico 0,9% 20 ml y guantes
de procedimiento.
- En caso que se requiera instalar Sonda Foley, preparar bandeja: Sonda Foley
Nº 16 – 18, bolsa recolectora, jeringa de 20 ml, suero fisiológico 0,9% 20 ml,
vaselina estéril, tela adhesiva y guantes estériles, el técnico en enfermería
además asistir en el procedimiento.
- Según indicación médica, asistir o instalar sonda nasogástrica.
- Realizar aseo genital o de zonas a intervenir según necesidad.

CARRO DE PARO

El carro de paro es una unidad móvil compacta, que asegura, garantiza e

integra los equipos y medicamentos necesarios para atender en forma inmediata
una emergencia médica con amenaza inminente de la vida por paro
cardiorespiratorio en los servicios asistenciales del hospital.

De acuerdo a estándares actuales de acreditación en salud, se debe designar

un responsable de la revisión periódica del carro de paro y mantenimiento del stock
de material: Reposición del material y medicación utilizados.

Habitualmente se designa una enfermera o TENS por turno que se encargue

periódicamente de hacer la revisión completa del carro y su reposición.
 Importante: Sellar el carro una vez revisado garantiza al próximo usuario que
está en perfecto estado para cuando se necesite.

Normativa del Carro de Paro

a. Toda unidad clínica debe contar con un carro de paro disponible para ser
utilizado ante una emergencia. Si existe cercanía física de varias unidades
clínicas en un mismo piso, pueden disponer de un mismo carro.
b. Su ubicación debe ser conocida por todo el personal así como su
organización interna.
c. Debe mantener sus ruedas operativas y sus compartimientos fácilmente
accesibles.
d. Los medicamentos e insumos deben estar ordenados e identificados con
carteles visibles.
e. Debe ser revisado periódicamente, en lo posible a diario, verificando: fechas
de vencimiento de medicamentos e insumos, funcionamiento de
laringoscopio, bolsa de insuflación y carga de batería del monitor
desfibrilador, para lo cual se debe mantener un registro de su inventario.
f. Mantener monitor desfibrilador y otros equipos conectados a la red eléctrica
y cargando batería.
g. Mantener carteles visibles en cada cable electrocardiográfico identificando
su ubicación en el paciente.
h. Mantener en un lugar visible cercano al carro de paro, el Algoritmo
actualizado de RCP.
i. Lavar el material reutilizable según norma local vigente (Laringoscopio,
Fonendoscopio, Tabla).

(Revisar Anexo n°17 donde se especifica el equipamiento que debe contener el

Carro de Reanimación).

El TENS debe estar preparado para la revisión y reposición del carro de

paro acorde a normativa del servicio. Para ello utiliza un listado similar al que
aquí presentamos.
 CONCLUSIONES

En el manual se menciona que cada patología es única en su desenlace y

cada una de ellas tiene una serie de procedimientos de enfermería asociados, por
lo que se vuelve importante el rol del TENS en las diversas unidades del recinto
hospitalario, es fundamental para llevar a cabo cada técnica, tanto en la ejecución
como la asistencia de ellos, para esto es importante que cada profesional de la salud
conozca las funciones que deben cumplir ante las diversas técnicas y patologías
que se puedan presentar.

Todos los procedimientos mencionados en el manual son los principales para

desenvolverse en el área hospitalaria, y el TENS debe manejarlos en su totalidad
con el fin de brindar una atención segura y de calidad a los usuarios.

ANEXOS

Anexo n°1: Uso de Electrocardiograma

Materiales:

• Electrocardiógrafo: Equipo que registra la actividad eléctrica, a través de sus

12 derivaciones, (10 salidas de cableado), 6 derivaciones (6 salidas de
cableado) llamadas precordiales o del plano horizontal y 4 salidas de
cableado que registran las otras 6 derivaciones. Consta también de pinzas o
 brazaletes como dispositivos anexos para colocar en las extremidades, y de
peras precordiales, que fijan el cableado al tórax del paciente.
Derivaciones precordiales u horizontales: V1, V2, V3, V4, V5, V6.
Derivaciones de extremidades o frontales: DI, DII, DIII, aVR, aVF, aVL .

• Papel gráfico. Los intervalos de cada uno de los componentes del

electrocardiograma deben medirse en papel del ECG, en el cual queda
registrado el trazado. El papel gráfico está calibrado en una rejilla con
pequeños cuadros de altura que miden 1 mm cada uno; cada cual
corresponde a un tiempo de 0,04 segundos, y cada 5 cuadritos se observa
una nueva línea gruesa, por lo que entre cada una de estas líneas existe 0,20
segundos cada 5 mm.
Estos valores deben ser conocidos, para que exista un consenso de la
calibración de medidas en la cuales deben registrarse en papel gráfico, y
suele ser una velocidad del trazado de 25 mm/seg, y una amplitud del voltaje
de 1 milivoltio (mV) = 1 cm.
• Gel para electrodos.
• Toalla de papel.
• Depósito para desechos.

Procedimiento de toma de EKG

Actividades Observaciones:

ACTIVIDADES
1. Identificarse con el paciente. Indicar nombre y cargo que se ocupa.
2. Explicar el procedimiento a realizar, de ser posible. Esto permite la
colaboración del paciente y disminuye la ansiedad.
3. Lavarse las manos. Asegurar control de infecciones.
4. Reunir el material. Asegurarse que el material esté en buenas condiciones.
5. Acomodar al paciente en posición decúbito supino. Retirar joyas del paciente
o aparatos que puedan interferir con el equipo, como celulares, barandas de
cama del paciente, etc.
6. Descubrir la zona del tórax y las extremidades del paciente. Siempre
protegiendo su intimidad. Usar biombo si es necesario.

7. Instalar las placas con gel conductor en el tórax, y conectar los electrodos del
cable del paciente al equipo según color o letras de las derivaciones.
- V1: cuarto espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
- V2: cuarto espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
- V3: entre V2 y V4.
- V4: quinto espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular.
- V5: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior.
- V6: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.

a) Colocar las placas con gel conductor con los electrodos en ambos
antebrazos y en las extremidades inferiores en el tercio distal de la pierna,
según las iniciales en inglés y/o colores determinados.
- R= RIGHT (brazo Derecho)
- L= LEFT (brazo izquierdo)
- F= FOOT (pierna izquierda)
- N= NEUTRO (pierna derecha)

8. Encender el equipo, y verificar estandarización automática. Chequear la

velocidad estándar requerida del papel. Solicitar a la persona que se relaje,
que acomode los brazos y las manos relajados al lado del cuerpo, que no
hable, respire tranquilo y evite moverse durante la toma del examen.
9. Verificar que el trazado esté completo y de buena calidad.
Trazado con línea basal estable, recta, no fibrilada (un trazado con línea basal
inestable está “fibrilado” o presenta “artefacto”, y dificulta o confunde la
lectura).

Si hay onda P presente, ésta debe ser:

- positiva en la derivación DII.
- negativa en Avr.
* Siempre registrar un DII largo.
10. Dejar cómodo al paciente. Una vez terminado el procedimiento y habiendo
comprobado que el ECG está correctamente tomado, desconectar al paciente,
y limpiar el lugar de las derivaciones del gel conductor.
11. Lavarse las manos. Precauciones estándar.
12. Registrar. Debe registrar cuatro puntos importantes:
 Nombre y dos apellidos del paciente.
Edad del paciente.
Fecha.
Hora.

Anexo n°2: Aplicación de Oxigenoterapia

Materiales:
- Oxígeno por red central o balón.
- Humidificador.
- Dispositivo de administración de oxígeno, dependiendo de la FiO2 que se
desea entregar al paciente: naricera, mascarilla Venturi, mascarilla con
reservorio, etc.
- Agua bidestilada.
- Material para aseo de cavidades, si el paciente lo requiere.
 - Depósito para desechos.

ACTIVIDADES
1. Reunir el material y llevarlo a la unidad del usuario.
2. Lávese las manos.
3. Verificar nombre del usuario verbalmente leyendo su nombre en ficha y/o
brazalete.
4. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
5. Verificar el buen funcionamiento de la fuente de oxígeno.
6. Armar e instalar humidificador con agua bidestilada hasta la marca indicada.
7. Armar el sistema de oxigenoterapia, según corresponda a la indicación
médica.
8. Colocar el flujómetro de oxígeno al volumen indicado y verificar que el oxígeno
fluya a través del dispositivo a usar.
9. Asegurarse que el agua del humidificador burbujee.
10. Verificar que las vías respiratorias estén permeables, de no ser así realizar
aseo de cavidades.
11. Colocar al paciente en posición Fowler o semifowler.
12. Instalar el sistema de administración de oxígeno seleccionado y ajustar según
las características del dispositivo.
13. Controlar las condiciones del usuario: oximetría de pulso, frecuencia y
características de la respiración y del pulso, coloración de la piel y mucosas.
14. Observar constantemente el estado de conciencia, reacción, tolerancia,
expresión facial, coloración de la piel y mucosas del paciente.
15. Dejar cómodo al paciente.
16. Retirar y ordenar el equipo.
17. Lavarse las manos.
18. Registrar en hoja de enfermería, fecha, hora, procedimiento realizado y
tolerancia del usuario. Además registrar, dispositivo utilizado, litros de oxígeno
por minuto, fracción inspirada de oxígeno y nombre de la persona responsable.

Anexo n°3: Técnica de administración de medicamentos por vías

inhalatorias: Sistema Nebulización Tipo Jet

ACTIVIDADES
1. Lavarse las manos.
2. Reunir el material y llevarlo a la unidad del usuario.
3. Verificar nombre del usuario verbalmente leyendo su nombre en ficha y/o
brazalete, además de revisar la tarjeta de indicación.
4. Preparar la solución a administrar.
5. Depositar el medicamento en el contenedor y posterior a ello, aplicar suero
fisiológico hasta completar 4ml.
 6. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
7. Posicionar al usuario en fowler o semifowler.
8. Verificar permeabilidad de las fosas nasales y limpieza de cavidad bucal.
9. Verificar que la fuente de aire comprimido u oxigeno funcione, abriendo el
flujómetro.
10. Conectar niple a la fuente de oxígeno o aire comprimido.
11. Conectar el extremo distal de la silicona.
12. Iniciar la nebulización, verificando nube vaporosa
13. Adaptar mascarilla, ajustando en el tabique y mentón para evitar irritación
de mucosa ocular.
14. Mantener nebulización entre 10 a 15 minutos.
15. Observar durante todo el procedimiento al usuario.
16. Retirar y ordenar el material.
17. Controlar los signos vitales y observar signos de hipoxia.
18. Asegúrese de dejar cómodo y seguro al usuario.
19. Lavarse las manos.
20. Registrar procedimiento

Anexo n°4: Técnica de Aspiración de Secreciones

Materiales:
- Sonda de aspiración
- Guantes estériles
- Suero fisiológico
- Unidad de aspiración
- Conector de silicona
- Riñón estéril
- Pechera desechable
- Toalla de papel
 ACTIVIDADES
1. Lavarse las manos.
2. Reunir el material y llevarlo a la unidad del usuario.
3. Preparar el ambiente para realizar el procedimiento
4. Verificar nombre de paciente verbalizando su nombre, en la ficha y en la
tarjeta de indicación.
5. Identificarse con nombre y cargo.
6. Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar
7. Posicionar al usuario en semifowler y proteger colocando toalla de papel
sobre el tórax bajo el mentón.
8. Lavarse las manos y colocarse pechera.
9. Conectar el alargador de silicona a unidad de aspiración.
10. Comprobar el funcionamiento de la unidad de aspiración, encender el
motor o abrir la aspiración central ajustando la presión de aspiración entre 100 a
120 mmHg.
11. Abrir la ampolla de suero fisiológico 0,9% o bien depositar suero en un riñón
estéril.
12. Colocarse guantes estériles o asistir a profesional de enfermería que
realizará el procedimiento
13. Pedir al ayudante que abra la sonda de aspiración por el extremo que se
conectará al alargador de aspiración y luego la conecte a este alargador sin
contaminar el catéter (puede ejecutar la acción como ejecutante o asistente del
procedimiento).
14. Recibir la sonda con su mano no dominante tomándola por el extremo en
el que se encuentra el control de succión (esta mano se considerará como limpia,
por lo tanto no deberá estar en contacto con el catéter).
15. Tomar el extremo distal de la sonda con la mano dominante y medir la
profundidad de introducción (debe medir la distancia entre la punta de la nariz y
el lóbulo de la oreja, evitando contaminar la sonda).
16. Lubricar la punta de la sonda con suero fisiológico.
17. Con la mano no dominante, sellar el orificio de aspiración de la sonda, para
comprobar el nivel de succión.
18. Introducir el catéter a través de la boca o la nariz sin forzarlo ni succionando
mientras ingresa.
19. Realizar aspiración ocluyendo con el dedo pulgar en el orificio de control
de aspiración. Con un tiempo no mayor a 10 segundos.
20. Retirar la sonda de aspiración rotando y aspirando.
21. Limpiar la sonda, aspirando suero fisiológico desde el riñón estéril o desde
la ampolla sin contaminar.
22. Repetir la aspiración de ser necesario con intervalos de 20 a 30 segundos
entre cada aspiración.
23. Valorar signos de hipoxia o complicaciones. (Apnea, cianosis,
desaturación, taquicardia, etc.)
24. Eliminar el material.
25. Pedirle al ayudante que realice aseo de cavidades y lo deje cómodo.
26. Retírese los guantes y otros elementos de protección.
27. Lavarse las manos
28. Registrar procedimiento, (características de las secreciones, tolerancia del
usuario al procedimiento, presencia o ausencia de complicaciones e incidentes).
29. En este procedimiento puede asistir en rol de ayudante o como ejecutante
del procedimiento.

Anexo n°5: Cateterismo vesical intermitente

• Indicaciones
✓ Proporcionar un drenaje del contenido vesical continuo.

✓ Facilitar la medición exacta de la eliminación urinaria en pacientes graves que

requieren balance hídrico.

✓ Tratar la incontinencia cuando otras medidas han fallado.

✓ Evitar contacto de la orina con alguna incisión tras cirugía perineal o en caso de
úlceras por presión sacras que son de difícil manejo.
• Materiales
✓ Torulas estériles.

✓ Guantes de procedimiento.

✓ Copela estéril.

✓ Paño perforado estéril.

✓ Campo clínico estéril.

✓ Guantes estériles.

✓ Riñón estéril.

✓ Sonda Nelaton estéril.

✓ Suero fisiológico o gel hidrosoluble estéril.

 Técnica Cateterismo Vesical

1. Lavado de manos.
2. Verificar nombre del paciente y la indicación médica. (Este procedimiento
requiere de un colaborador).
3. Identificarse con el paciente y cargo que ocupa.
4. Informar al paciente sobre procedimiento a realizar.
5. Reunir el material. Determinar el calibre de la sonda a utilizar.
6. Preparar área de trabajo en la habitación del paciente.
7. Verificar que el paciente se encuentre con el aseo genital recién realizado, con
cama partida y en posición correcta.
8. Abrir equipo de cateterismo vesical, manteniendo en todo momento la técnica
estéril.
(El equipo debe contar con un riñón, un paño perforado y una paño clínico.)
9. Colocarse guantes estériles.
10. Preparar el campo estéril. Colocar paño perforado sobre genitales del
paciente, y a continuación de éste disponga el paño clínico para formar un campo
estéril sobre el cual se coloca el riñón
11. Recibir Sonda nelaton presentada por su ayudante, y dejarla sobre el campo
estéril.
12. Recibir jeringa estéril presentada por su ayudante.
13. Probar con aire la indemnidad del balón de la sonda.
14. Llenar la jeringa con agua destilada estéril. No utilizar aire ni solución salina
para inflar el balón. El suero salino se puede precipitar y obstruir el canal de
llenado, y el aire puede salirse y provocar también la salida de la sonda.
15. Tomar sonda de forma que quede enrollada en la palma de su mano
dominante.
16. Lubricar 5 a 7 cm. de la sonda con agua destilada o gel lubricante estéril en
su extremo proximal, que será presentado por el ayudante.
17. Estimular la relajación del paciente induciéndolo a respirar profundamente
durante la introducción de la sonda.
18. Introducir la sonda.

Si es mujer:
✓ Separe los labios mayores y menores con los dedos índice y pulgar de su mano
no dominante (se considera ahora que esta mano está contaminada).
✓ Visualizar el meato urinario.
✓ Introducir la sonda suavemente a través de la uretra hasta que fluya orina
(aproximadamente 5 a 7 cm).
✓ A continuación, insertar la sonda otros 2,5 a 5 cm., para asegurar que la sonda
esté en la vejiga, previniendo así una lesión de la uretra.
✓ Dejar la parte de la sonda no introducida dentro del riñón. Debe observarse salida
de orina.
Si es hombre:
✓ Tomar el pene por detrás del glande, con la mano no dominante (se considera
ahora que esta mano está contaminada), y retraiga el prepucio.
✓ Mantener el pene perpendicular al cuerpo del paciente (ángulo de 90º), y
visualizar el meato urinario.
✓ Introducir la sonda suavemente a través de la uretra hasta que encuentre
resistencia, luego disminuir el ángulo del pene a 30º y continuar introduciendo la
sonda hasta que fluya orina (aproximadamente 15 a 20 cm.).
✓ A continuación, insertar la sonda otros 2,5 a 5 cm., con lo que se asegura que la
sonda está en la vejiga, previniendo así lesionar la uretra.
✓ Reposicionar el prepucio para prevenir una circulación comprometida y una
tumefacción dolorosa.
✓ Dejar la parte de la sonda no introducida dentro del riñón. Debe observar salida
de orina.

19. Tomar examen de orina si es necesario al momento de salir la orina por la

sonda (recordar que el primer chorro de orina se deposita en riñón y el segundo
chorro en frasco de orina) en caso de lo contrario medir orina extraída.
20. Retirar la sonda en un solo movimiento.
21. Dejar seco y cómodo al paciente.
22. Lavarse las manos y registrar procedimiento.

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 Anexo n°6: Ostomías Digestivas

Materiales:
✓ Guantes de procedimiento
✓ Toalla de papel
✓ Bolsa de ostomía
✓ Suero fisiológico
✓ Pasta niveladora y tiras de resina moldeable: para rellenar los desniveles de
la piel, favoreciendo así la adhesión del sistema colector.
✓ Crema barrera: para las curar de dehiscencias y fístulas, regenerando la piel.
Contiene hidrocoloides.
✓ Placas adhesivas para protección de la piel: con contenido de hidrocoloides.
✓ Tijeras.

Procedimiento cambio Bolsa Recolectora

1. Preparar el material que se utilizará para la limpieza de la zona y el

recambio del dispositivo.
2. Colocar guantes de procedimiento
3. Retirar el dispositivo usado y medir el contenido.
4. Retirar guantes.
5. Lavado de manos clínico y colocar guantes de procedimiento
6. Limpiar el estoma y la piel periostomal con suero fisiológico o esponja y
agua tibia, con movimientos circulares de dentro a fuera.
7. Secar bien la piel con una toalla, sin frotar.
8. Medir el diámetro del estoma y recortar la placa adhesiva lo más exacto
posible, teniendo en cuenta los dos diámetros del estoma y sus
irregularidades
9. Retirar el film protector, adherir el disco a la piel y a continuación encajar la
bolsa en el círculo de plástico, cerrando con el clip de seguridad.
10. Dejar al paciente cómodo.
11. Registra procedimiento

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Anexo n°7: Curación de heridas

Materiales:

✓ Guantes de procedimiento o estériles (según norma de institución).

✓ Equipo de curación estéril.
✓ Suero fisiológico
✓ Jeringa 20 CC.
✓ Apósitos.
✓ Campo estéril (según corresponda).

Técnica Curación de Heridas

1. Verificar indicación médica en ficha del paciente e identificar al paciente por su

nombre y dos apellidos verbalmente, en ficha clínica y/o brazalete. Asegurar la
identificación correcta del paciente.
2. Explicar el procedimiento al paciente. Preguntar al paciente si tiene alergias a
las soluciones que utilizará. Disminuir la ansiedad del paciente. Evitar inflamación
de la piel y retraso de la cicatrización.
3. Lavarse las manos y reunir el equipo en una bandeja o carro de curación y
llevarlo al lado del paciente. Preparar el área de trabajo en la habitación del
Precaución universal.
4. Colocarse guantes de procedimiento y descubrir la zona de la herida, retirar los
apósitos (observar exudado: calidad y cantidad, olor), valorar la herida, la piel
circundante, y eliminar en una bolsa desechable, manipulando con cuidado de
forma que el apósito no entre en contacto con la parte exterior de bolsa. Quitarse
los guantes y desecharlos en forma adecuada.
5. Lavarse nuevamente las manos, abrir el equipo de curación y armar un campo
estéril con material necesario para la curación. Tomar con precaución las pinzas
desde su extremo distal y el extremo proximal dejarlo en área estéril. Mantener
técnica aséptica y evite la contaminación. El uso de guantes estériles dependerá
de la norma de cada servicio.
6. Organizar su campo estéril, realizar la limpieza de la herida desde la incisión
quirúrgica con técnica de arrastre con solución fisiológica de distal a proximal (con
una gasa en cada movimiento), luego en el borde derecho de la herida, siempre
de distal a proximal y terminando en el borde izquierdo de la herida suturada con
la misma técnica, hasta que todo el exudado visible haya sido retirado. Secar la
herida con gasa, si es necesario.

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7. Cubrir con apósito o gasa y sellar con tela Micropore, si es necesario, sin
protección.
8. Cubrir al paciente y dejarlo cómodo.
9. Observar los efectos post curación: dolor, educar al paciente respecto a los
cuidados de la herida.
10. Eliminar el material: sucio en área sucia y desechos biológicos en los
dispositivos que son específicos para ello.
11. Dejar el equipo utilizado en el área sucia de la clínica.
12. Quitarse los guantes
13. Lavarse las manos
14. Registrar en hoja de enfermería.

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Anexo n°8: Técnica de presentación de material estéril

1. Lavado de manos bajo precaución estándar.

2. Verificar la esterilidad e indemnidad del paquete o material estéril.
3. Colocar el producto en una superficie plana, limpia y seca, de modo que la
solapa superior del envoltorio se abra alejándose de usted.
4. Comenzar a abrir el paquete.
5. Sujetar la primera solapa por la parte exterior del envoltorio, entre el pulgar y el
índice, pasando la mano alrededor del paquete. Tirar de la solapa para abrirla y
dejarla caer sobre la superficie. Si solo toca la parte exterior del envoltorio
mantendrá la esterilidad del interior.
6. Repetir la operación con las solapas laterales, abriendo primero la de arriba.
Utilizar la mano derecha para la solapa derecha y la izquierda para la izquierda.
Al usar las dos manos no se deben pasar por encima del campo estéril.
7. Tirar de la cuarta solapa hacia usted sujetándola por la esquina invertida,
asegurándose que no toca ningún objeto. Si la superficie interna toca algún
artículo no estéril, quedará contaminada.
8. Usar la superficie interna del envoltorio (excepto el borde periférico de 2,5 cm
de anchura) como campo estéril y añadir el resto de productos estériles (gasas
estériles, equipo de curación estéril y apósitos).
9. Determinar, dentro del área estéril, un área contaminada para ir dejando el
material usado

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Anexo n°9: Instalación y retiro de Sonda Nasogástrica

Materiales:
✓ Sonda nasogástrica (14 a 18 Fr).
✓ Lubricante hidrosoluble (glicerina).
✓ Jeringa de 20 – 60 CC.
✓ Fonendoscopio.
✓ Guantes de procedimiento.
✓ Riñón.
✓ Tela adhesiva
✓ Toalla de papel
✓ Bolsa de desecho

Técnica Procedimiento Instalación de SNG

1. Lavado de manos. (Precauciones estándar)

2. Verificar nombre del paciente y la indicación médica.
3. Identificarse con el paciente (nombre y cargo que ocupa).
4. Informar al paciente sobre procedimiento a realizar. Esta información puede
hacer que coopere y se muestre tolerante ante un procedimiento que suele
ser desagradable. En seguida se le comentan las actividades generales
relacionadas con la introducción de la SNG, incluido el hecho de que tal vez
deba respirar por la boca y que el procedimiento le provocará náuseas hasta
que el dispositivo rebase el punto en que se estimula dicho reflejo. Buscar una
manera que el paciente indique el malestar y si desea que haga una pausa
en la colocación. Para esto se suele levantar un dedo o la mano.
5. Reunir el material. Antes de colocar una sonda nasogástrica es necesario
determinar el tamaño de la sonda que va a ser colocada.
6. Preparar el área de trabajo en la habitación del paciente (Proporcionar
intimidad al paciente).
7. Colocar al paciente en una posición adecuada. (Posición Fowler, si su estado
lo permite; apoyar la cabeza en la almohada. Con frecuencia es más fácil
deglutir en esta posición y la gravedad ayuda al avance de la sonda).
8. Valorar la permeabilidad de los orificios nasales. Verificar los antecedentes de
cirugía nasal o de la desviación del tabique.
9. Colocar una toalla o pechera plástica en el tórax del paciente.
10. Colocarse guantes de procedimiento. (Precauciones estándar)

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 11. Determinar hasta dónde hay que colocar la sonda. Calcular la longitud de la
sonda desde la punta de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja, y
desde ahí hasta la punta del apéndice xifoides. Marcar la sonda en este punto.
12. Lubricar la punta de la sonda, con un lubricante hidrosoluble o con agua para
facilitar su inserción.
13. Curvar la sonda envolviendo la punta de la misma (10-15 cm.) alrededor de la
mano.
14. Se inclina la punta de la nariz del paciente, y se alinea la sonda para que
penetre por la narina. Pedir al paciente que realice una extensión máxima del
cuello, e introduzca suavemente la sonda hacia la nasofaringe. La
hiperextensión del cuello reduce la curvatura de la unión nasofaríngea.
15. Dirigir la sonda siguiendo el suelo del orificio nasal hacia el pabellón auricular
de ese lado. Dirigir la sonda a lo largo del suelo, evitar los cornetes de la pared
lateral. Si la sonda encuentra alguna resistencia, retirar la sonda e intentarlo
por el otro lado. La sonda nunca se debe forzar contra una resistencia, debido
al peligro de que se produzca una lesión.
16. Cuando la sonda alcanza la orofaringe, el paciente debe flexionar la cabeza
hacia adelante. La flexión hacia delante es deseable para el paso de la sonda
en el paciente alerta o inconsciente, porque cierra la vía respiratoria superior
para facilitar la inserción.
17. Adentrar la sonda mientras el paciente traga o tragando una pequeña cantidad
de líquido proveniente de un vaso o con una bombilla. El movimiento de la
deglución desplaza la epiglotis tapando la abertura de la laringe.
18. Si el paciente tose, tiene náuseas o comienza a sofocarse, fijar manualmente
la sonda para que descanse. Si el paciente continúa con náuseas, se debe
emplear un depresor lingual para comprobar si el tubo está enrollado en la
parte posterior de la faringe. Si se sospecha intubación traqueal o bronquial
(paciente que tose continuamente, con cianosis), retirar la sonda.
19. Una vez instalada la sonda, se debe observar si está en estómago a través
de: aspiración de contenido gástrico con jeringa de 60 cc (punta catéter),
Auscultación abdominal o la Prueba de burbujeo.
✓ Auscultación: Auscultar la insuflación de aire colocando el
fonendoscopio sobre el epigastrio del paciente instilando 10 a 30 ml de aire en la
sonda a la vez que ausculta un sonido de chorro.
✓ Puede también someterse el extremo libre de la sonda a la prueba
de burbujeo, que consiste en sumergirla bajo agua en una copela, y evaluar si se
produce burbujeo continuo, lo cual indicará que debe retirarse la sonda por
encontrarse en vía aérea.

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20. Si los signos no indican que está en el estómago, introducir 5 cm más y repetir
la prueba.
21. Fijar la SNG, sujetándola al puente de la nariz del paciente. Si el paciente
tiene una piel grasosa, limpiarla con alcohol antes de fijar la SNG.
22. Luego de fijada, conectar la sonda a: caída libre, para vaciamiento gástrico
pasivo; o a un tubo de alimentación, si se usa para nutrición entérica, o bien
pince el extremo de la misma.
23. Luego, fijar la sonda a la ropa del paciente, de tal manera que la sonda quede
fijada para impedir que cuelgue y tire.
24. Después que se introduce la sonda, se mide la porción que queda expuesta
y se registra la longitud. Se debe medir la longitud expuesta en cada turno, y
compararla con la original. Si la longitud de la sonda expuesta aumenta,
puede ser indicio de que se ha desplazado.
25. Pedir al ayudante que deje cómodo y seguro al paciente.
26. Medir el volumen de contenido gástrico obtenido en la copela graduada, en
caso que se requiera, y valorarlo. Es importante también registrar sus
características: aspecto y olor.
27. Retirar el material usado.
28. Educar al paciente respecto a:
▪ Manipulación de la sonda; tiempo de permanencia. Favorece el
cuidado, la aceptación, y la participación del usuario.
29. Eliminar material desechable.
30. Limpiar equipo utilizado.
31. Quitarse los guantes, y deséchelos, Lavarse las manos y registrar el
procedimiento.

Técnica Procedimiento Retiro de SNG

1. Confirmar la prescripción médica de retirar la sonda.

2. Lavarse las manos.
3. Recolectar el material necesario.
4. Explicar al paciente lo que va a hacer, por qué es necesario, y de qué forma
puede colaborar.
5. Ayudar al paciente a sentarse si su estado lo permite. Proporcionar intimidad
al paciente.
6. Colocar una tolla de género o pechera plástica sobre el tórax del paciente
para recoger cualquier secreción mucosa o gástrica de la sonda.

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7. Facilitar pañuelos al paciente para limpiarse la nariz y la boca después de
retirar la sonda.
8. Soltar las conexiones de la sonda.
9. Desconectar la sonda gástrica de la bomba de aspiración, si la hay.
10. Retirar la fijación de la nariz.
11. Para retirar la sonda gástrica:
✓ Colocarse los guantes.
✓ Instilar 20 ml de aire en la sonda (opcional).
✓ Pedir al paciente que inspire y lo aguante.
✓ Pinzar la sonda con la mano enguantada. Con suavidad y rapidez,
retirar la sonda.
✓ Colocar la sonda en la bolsa de plástico. Verifique que la sonda esté
intacta.
12. Si no sale con facilidad, evitar usar la fuerza y se da aviso.
13. Asegurarse de la comodidad del paciente.
14. Desechar el material de la forma adecuada.
15. Evaluar el aspirado gástrico si se utilizó aspiración. Medirlo y registrarlo.
Inspeccionar el aspecto y la consistencia del aspirado.
16. Registrar toda la información relevante en hoja de enfermería.

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Anexo n°10: Alimentación con Sonda Nasogástrica

Técnica de administración de nutrición parenteral por SNG y SNY

1. Lavado de manos al ingreso en la unidad del paciente.

2. Verificar nombre del paciente y la indicación médica.
3. Identificarse con el paciente (nombre y cargo que ocupa).
4. Informar al paciente sobre procedimiento a realizar.
5. Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente.
6. Lavarse las manos y colocarse guantes de procedimiento.
7. Colocar al paciente en posición semi Fowler.
8. Si la sonda nasogástrica no está instalada (Revisar instalación de SNG)
9. Si la sonda nasogástrica (o gastrostomía) está instalada, comprobar su correcta
ubicación y permeabilidad; aspirar y medir cantidad y pH de contenido aspirado. En
ambos casos, si el contenido gástrico es mayor a 100 mL, suspender la alimentación e
informar al médico.
10. Si se usa un sistema de administración por bolo: Se administra un volumen
determinado de fórmula alimenticia varias veces al día, hasta completar el total diario
indicado. La administración lenta de la fórmula nutritiva evita distensión abdominal,
náuseas y peristalsis excesiva. Se debe tardar entre 15 a 20 min. aprox.
11. Llenar la jeringa de 50 mL con la fórmula nutritiva .
12. Conectarla al extremo de la sonda, e introducir lentamente la fórmula alimenticia.
13. Si durante la introducción de la fórmula alimenticia el paciente presenta náuseas,
vómitos o dolor abdominal; suspender la alimentación. Permitir al paciente recuperarse
para continuar con la alimentación. Si el malestar persiste, informar al médico.
14. Si el paciente tolera sin problemas la alimentación, mantener la jeringa sin su émbolo
a 45º sobre la cabeza del paciente. Permitir un vaciamiento por gravedad.
15. Terminada de pasar la alimentación, instilar la sonda con 30 ml de agua tibia. Evitar
la obstrucción de la sonda con los residuos de la fórmula nutritiva.
16. Dejar cerrada la sonda con la pinza (o tapón) hasta que pase la nueva fórmula
alimenticia.
17. Mantener al paciente en posición semi Fowler por al menos 30 minutos después de
terminada la alimentación. Prevenir la aparición de reflujo, náuseas o vómitos en el
paciente.
18. Observar en el paciente signos de complicación, como diarrea, dolor, vómitos y
otros. Si el paciente presenta alguna complicación, informar al médico.
19. Dejar cómodo al paciente.
20. Retirar el material utilizado.
21. Quitarse los guantes de procedimientos y lavarse las manos.
22. Registrar el procedimiento en hoja de enfermería: fecha, hora, cantidad y tipo de
alimentación administrada, tiempo de administración, tolerancia del paciente, estado de
la sonda y nombre del responsable.

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Si usa sistema de bolsa o gastroclisis:

1. Preparar la bolsa de alimentación, uniéndola al equipo de perfusión. Retirar el

aire (cebe la bajada). La duración de la fórmula nutritiva a temperatura ambiente
varía según las normas del servicio de alimentación (no más de 4 horas).
2. Colgar la bolsa de alimentación en un porta matraz o porta suero. A una altura
de no menos 60 cm sobre la cabeza del paciente.
3. Conectar el equipo a la sonda nasogástrica (o gastrostomía), y comenzar la
infusión.
4. Establecer un goteo, según indicación. La fórmula alimenticia se debe
administrar a velocidad lenta (según cálculo del volumen total a infundir) en 3 a 4
períodos durante el día, de 3 a 4 horas de duración cada uno. Evitar aumentar la
concentración de la fórmula y la velocidad al mismo tiempo, ya que provoca
complicaciones.
5. Terminada de pasar la alimentación, instilar la sonda con 30 mL de agua tibia.
Evitar la obstrucción de la sonda con los residuos de la fórmula nutritiva.

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Anexo n°11: Medición de Glicemia capilar

Valoración:

- Evaluar el conocimiento que tiene el paciente del procedimiento.

- Valorar el estado clínico y cognitivo del paciente.
- Observar el estado de la piel e higiene de las manos del paciente.
- Evaluar los niveles de glicemia previos del paciente.
- Evaluar las condiciones clínicas que afectan el valor de la glicemia.
- Identifique el tratamiento, ingesta alimentaria y actividad física del paciente.

Materiales:

- Tiras reactivas.
- Lancetero, Lancetas o agujas N° 23.
- Tórulas de algodón.
- Guantes de procedimientos.
- Glucómetro.
- Depósito de cortopunzante.
- Depósitos para desechos, según REAS.

Procedimiento Observaciones:

1. Realizar lavado de manos.

2. Preparar el material y llevarlo a la unidad del paciente. El equipo puede ser
personal.
3. Identificar al paciente por su nombre, en ficha clínica y brazalete. Asegurar
identificación correcta del paciente.
4. Explicar el procedimiento al paciente y familia, si las condiciones lo permiten.
Disminuir la ansiedad y favorecer la colaboración.
5. Colocarse guantes de procedimiento. Precauciones estándar.
6. Preparar el lancetero, graduarlo según el tamaño de la gota de sangre que
requiere.
7. Colocar la cinta reactiva en el glucómetro. Según el tipo de glucómetro que
utilice, seguir las instrucciones del fabricante. Las cintas reactivas vencidas,
pueden dar un resultado erróneo, es importante revisar fecha de vencimiento de
éstas.
8. Limpiar con algodón seco y puncionar el dedo elegido en la zona lateral. (Se
debe puncionar un dedo diferente cada vez). Nunca puncionar en el centro del
dedo, ya que después de reiteradas punciones se puede perder sensibilidad en
el pulpejo.
9. Tocar la gota de sangre con la cinta reactiva. Este paso dependerá del modelo
del glucómetro que se utilice. El glucómetro debe mantenerse limpio, ya que éstos

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no funcionan correctamente de lo contrario.
10. Presionar la zona de punción con una tórula seca para hacer hemostasis.
11. Leer el resultado de glucosa en sangre en el visor del glucómetro.
12. Eliminar la cinta reactiva y elementos cortopunzantes. Según normas de IAAS
de la institución.
13. Retirarse los guantes.
14. Dejar al paciente en posición cómoda.
15. Lavarse las manos.
16. Registrar en la ficha de enfermería: fecha, hora, valor de glicemia capilar y
responsable. Observar la evolución de los valores de la glicemia del paciente y
según ello avisar al médico.

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Anexo n°12: Uso y almacenamiento de insulina

1. Las insulinas de acción rápida son transparentes, y las únicas que se pueden
administrar por vía endovenosa (personal médico o de enfermería capacitado).
Todas las de éste aspecto no requieren homogenización.
2. Las insulinas de acción intermedia y prolongada son de aspecto lechoso y
deben ser mezcladas suavemente antes de extraerlas.
3. Con las nuevas insulinas humanas ya no es imprescindible mantener el vial en
el refrigerador que se está utilizando, a menos que el calor sea excesivo. Pueden
almacenarse a temperatura ambiente (menor a 30ºC para los frascos viales, o
menor a 25ºC para las jeringas precargadas o plumas) hasta por un mes.
Recordar que las inyecciones a temperatura ambiente provocan menos dolor.
4. No debe exponerse las insulinas a la luz o al calor excesivo. Los viales que no
están en uso deben mantenerse a una temperatura entre 4 y 8°C, evitando
siempre la congelación, mientras que las plumas en uso deben mantenerse a
temperatura ambiente.
5. La fecha de apertura de frascos viales y de plumas debe quedar registrada
sobre la etiqueta: como referencia general, un vial abierto deberá desecharse al
mes si se mantuvo a temperatura ambiente, o a los 3 meses si se mantuvo
refrigerado, mientras que las plumas abiertas lo harán a los 10 a 14 días.
6. Cualquier frasco debe ser desechado si ha sido congelado o expuesto a altas
temperaturas, si ha cambiado de color, si se observan grumos o precipitados.

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Anexo n°13: Administración de insulina

Valoración previa:

- Estado de conciencia del paciente.

- Conocimiento y experiencia del paciente frente al procedimiento, que facilite su
colaboración.
- Condiciones físicas y características de la piel, tanto para administración de
insulina como para medición de glicemia capilar.
- Condiciones ambientales en las que se encuentra el paciente (privacidad,
comodidad, iluminación y temperatura).
- Orden médica en cuanto a dosis, tipo de insulina, condiciones de administración.
- Cuadro de rotación de inyecciones, en caso de administración subcutánea, para
prevenir lipodistrofias. Puede considerarse también las punciones en el área
subescapular.
- Nuevos dispositivos de administración: considerar su uso, especialmente cuando
se trata de pacientes pediátricos. Estos dispositivos constan de una cánula que se
instala en el tejido subcutáneo mediante una punción inicial, y que posee un tapón
puncionable sobre la piel del usuario, de forma que las dosis sucesivas de insulina
sean administradas a través de él.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

- Verificar la orden médica de la administración de insulina para seleccionar la

insulina correcta y la dosis ("cinco correctos").
- La insulina no debe mezclarse con otros fármacos.
- Debe disponerse de insulina a temperatura ambiente, ya que la inyección de
insulina fría puede a veces resultar dolorosa.
- Verificar la fecha de expiración del vial.
- Utilizar siempre jeringas para insulina: asegura la dosis y facilitar su preparación.
- Cerciórese del tipo de jeringa de insulina que se utiliza: se pueden encontrar para
30 U.I. (con escala de 1/2 unidad), para 50 U.I. (con escala de 1 unidad) y para 100
U.I., la más conocida (con escala de 2 unidades).
- Si se necesita administrar mezcla de insulinas, generalmente de una insulina
rápida y otra de acción intermedia, se mezclan estas dos insulinas en la misma
jeringa, cargando primero la de acción rápida. Una vez hecha la mezcla, inyectarla
inmediatamente. No mezclar insulinas de marcas diferentes.
- Registrar inmediatamente ("sexto correcto").

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Materiales:

- Riñón.
- Insulina indicada (en frascos o cartuchos).
- Indicación médica.
- Jeringa de insulina o lápiz.
- Guantes de procedimientos, torulas de algodón, alcohol.
- Depósito cortopunzante.
- Depósito para desechos.

Procedimiento de administración de insulina subcutánea:

Preparación desde frasco vial.

1. Lavarse las manos. Precauciones estándar.

2. Identificar al paciente, corroborar paciente e indicación médica. Corroborar
indicación: verificar nombre y brazalete de identificación con ficha clínica.
3. Explicar el procedimiento, si ello es posible. Cuando es posible informar, se
disminuye la ansiedad, y se permite colaboración.
4. Reunir el equipo y asegurarse que la insulina se haya mantenido refrigerada
entre 2 y 8°C (no congelada) o a temperatura ambiente (no expuesta al calor).
Considerar la fecha de vencimiento, condiciones de almacenamiento, aspecto y
tiempo desde la apertura antes de decidir utilizar un frasco vial de insulina; en
caso de alteraciones, deséchelo.
5. Verificar el tipo de insulina indicada y su dosis. “Cinco correctos” Homogenizar,
si se trata de una insulina lechosa.
6. Limpiar la tapa del frasco con alcohol al 70°. Dejar secar. Control de gérmenes.
El no permitir volatilización (o secado) completo del alcohol puede alterar la
composición química de la insulina, al introducirse una fracción de la solución al
vial durante la punción del tapón de goma.
7. Destapar la jeringa de insulina, y aspirar aire en la misma cantidad de insulina
indicada, e inyectarlo al frasco vial. Permite que se extraiga posteriormente la
dosis de insulina con facilidad, evitando la producción de vacío dentro del vial.
8. Luego, invertir el frasco, y traccionar el émbolo de la jeringa justo por debajo de
la marca equivalente a la dosis, cargando la insulina en la jeringa. Llevar el frasco
a la altura de los ojos, para realizar medida exacta de dosis. Por lo general, la
jeringa se irá cargando lentamente después que se traccionó el émbolo.
9. Antes de retirar la aguja desde el vial, cerciorarse que no haya burbujas de aire
en la jeringa. Si existen, dar suaves golpecitos al cuerpo de la jeringa, con el frasco
siempre invertido, para que las burbujas asciendan hasta la zona del pivote.
Reposicionar el frasco, y volver a inyectar al vial la porción de insulina que tiene
las burbujas, para luego volver a aspirar la cantidad indicada.

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 10. Luego administrar insulina según la vía de administración indicada por el
médico.

Si se requiere una mezcla de dos insulinas en una misma jeringa:

1. Seleccionar las insulinas de una misma marca comercial, y cerciorarse que

correspondan ambas a la indicación médica. Marcas diferentes de insulina suelen
presentar diferentes pH, pudiendo provocar alteraciones químicas de ambas.
2. Proceder según los pasos 1 a 6 del procedimiento anterior. Considerar desinfectar
los tapones de ambos viales.
3. Paso 7: el aire aspirado debe ser inyectado primero en el vial de insulina NPH (de
aspecto lechoso), según la indicación médica para esta insulina. Ej.: 10UI de
insulina NPH. Las insulinas lechosas deben homogenizarse previamente. La aguja
no debe tocar la insulina NPH, ya que al introducirla a la insulina cristalina, ésta
última se puede convertir en NPH por la protamina que contiene.
4. Retirar la jeringa del frasco vial (insulina NPH).
5. Introducir la aguja de la jeringa en la insulina cristalina, invertir el vial, y aspirar la
cantidad de insulina cristalina requerida. Debe extraerse siempre primero la insulina
de aspecto cristalino. Replicar cada vez la aspiración con el vial invertido, a la altura
de los ojos.
6. Retirar la jeringa, y luego proceder a aspirar la cantidad de insulina NPH
requerida. Debe extraerse siempre al final la insulina de aspecto lechoso,
procurando esta vez QUE NO QUEDEN BURBUJAS DE AIRE (no podrá devolverse
la insulina para corregir esta situación).
7. Cerciorarse nuevamente de los tipos de insulina indicados, y de las dosis
correctas para ambas insulinas. “Cinco correctos”: cotejar la preparación con los
viales utilizados. La dosis final deberá corresponder a la suma de ambas
indicaciones de insulina. En el ejemplo: 10 + 4 = 14 unidades totales.
8. Luego administrar insulina según la vía de administración indicada por el médico.

NOTA:
La administración de insulinas desde jeringas precargadas (plumas) no revierte
mayor profundización, bastando mencionar que su dosificación es realizada
mediante la rotación del extremo de la pluma contrario a la aguja, donde se
selecciona la dosis requerida, que se administrará al oprimir el pulsador. Las plumas
constan de un indicador de carga, de manera que el usuario (o el operador) pueda
corroborar la dosis remanente tras cada administración, advirtiendo cuándo es
necesario conseguir un cartucho nuevo para su recarga.

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Anexo n° 14: Técnica de Monitorización electrocardiográfica (ECG).

Materiales:

- Monitor multiparámetro.
- Cable de 3 o 5 puntas.
- Electrodos.
- Tórulas de algodón.
- Alcohol al 70°.

1. Reunir al material y llevarlo a la unidad del paciente, asegurar que el material

esté en buenas condiciones.
2. Lavarse las manos. Reducir la transmisión de microorganismos.
3. Verificar nombre del usuario verbalmente leyendo su nombre en ficha y/o
brazalete. Asegura la identificación correcta del usuario y cumple con los 6
correctos.
4. Explicar al usuario sobre el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.
Reduce la ansiedad.
5. Retirar objetos metálicos, los cuales pueden producir “artefactos” en el trazado.
6. Descubrir el tórax, limpiar la piel con tórulas con alcohol (el sudor dificulta la
adherencia de los electrodos, así mismo, recortar el vello del tórax si es
necesario).
7. Ubicar los electrodos, formando un triángulo con base en la parte superior del
tórax, y conectarlo el cable-usuario (3 o 5 cabales) a los electrodos. Con 3 es lo
siguiente:
- R o RA: bajo la clavícula derecha.
- L o LA: bajo la clavícula izquierda.
- F o LL: en el sexto espacio intercostal en su intersección con línea axilar anterior.
Con 5:
- R/RA: bajo la clavícula derecha.
- L/LA: bajo la clavícula izquierda.
- RL: sexto espacio intercostal derecho en su intersección con línea axilar anterior.
- LL: sexto espacio intercostal izquierdo en su intersección con línea axilar
anterior.
- C: pecho.
8. Encender el monitor, observar trazado, elegir derivación adecuada. Se
recomienda en la derivación DII.
9. Observar el valor de la frecuencia cardiaca y su regularidad.
10. Dejar cómodo al paciente.
11. Lavado de manos.
12. Registro según protocolo .

Colocación de los electrodos de tres hilos conductores:

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Los hilos conductores que se conectan a los electrodos tienen códigos de colores
para facilitar su identificación.

Norma AAMI tres derivaciones

Norma IEC tres derivaciones
LA = Negro.
L = Amarillo.
(Brazo izquierdo, o LEFT)
RA = Blanco.
(Brazo derecho, o right arm)
R = Rojo.
(Brazo derecho, o RIGHT)
LL = Rojo.
(pierna izquierda, o left leg)
F = Verde
(pie, o FOOT)

Colocación de los electrodos de cinco derivaciones.

Los hilos conductores que se conectan a los electrodos tienen códigos de colores
para facilitar su identificación.
Norma AAMI tres derivaciones
Norma IEC tres derivaciones
L = Amarillo.
RA = Blanco. R = Rojo. = Verde. N = Negro.
LL = Rojo. F = Verde
C = Blanco.

Anexo n° 15: Técnica de Control de Presión Arterial con Monitor

multiparámetro

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Materiales:

- Monitor electrónico.
- Manguito neumático del tamaño adecuado.

Actividades Observaciones

13. Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente, asegurar que el material
esté en buenas condiciones. Verificar conexiones de las mangueras del manguito,
observar posibles fugas.
14. Lavarse las manos. Reducir la transmisión de microorganismos.
15. Verificar nombre del usuario verbalmente leyendo su nombre en ficha y/o
brazalete. Asegurar la identificación correcta del usuario y cumplir con los 6
correctos.
16. Explicar al usuario sobre el procedimiento a realizar. Reducir la ansiedad.
17. Acomodar al paciente.
18. Elegir el manguito del tamaño adecuado para el paciente; en los adultos debe
cubrir el 80% del perímetro del brazo, un manguito más pequeño entregará
valores más altos que el real del paciente, un manguito más grande que el
indicado entregará valores menores al real del paciente.
19. Colocar el manguito en un brazo. En lo posible a la altura del corazón.
20. Palpar el pulso braquial y colocar el manguito según se indica. Las mangueras
deben seguir el recorrido de la arteria, y a unos 2 a 3 cm por sobre el pliegue del
brazo.
21. Encender el monitor, pulsar INICIO o START, tras lo cual se insufla el
manguito, y se obtienen las cifras de PAS, PAD y PAM.
22. Si se requiere, se puede programar el monitor, para que entregue mediciones
cada 1, 3, 5, 10, 15 o 30 minutos.
23. Retirar el manguito, si se requieren mediciones continuas, dejar el manguito
en su lugar, procurando que el usuario quede cómodo.
24. Lavado de manos.
25. Registrar según protocolo de la institución. Avisar en caso de hipotensión o
hipertensión.

Anexo n°16: Técnica de medición de Oximetría de pulso

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Materiales:

- Monitor multiparámetro u oxímetro de pulso.

- Tórulas.
- Quita esmalte si corresponde.

Actividades Observaciones:

1. Lavarse las manos. Reducir la transmisión de microorganismos.

2. Verificar nombre del usuario verbalmente leyendo su nombre en ficha y/o
brazalete. Asegurar la identificación correcta del usuario y cumplir con los 6
correctos.
3. Explicar al usuario sobre el procedimiento a realizar. Reducir la ansiedad.
4. Si procede retirar el esmalte de las uñas. Ya que se alteran los resultados.
5. Controlar el llene capilar y el pulso proximal para evaluar la circulación periférica
El llene capilar debe ser menor a dos segundos, para una óptima medición.
6. Alinear los diodos emisores de luz para que se transmita la luz a través del
tejido.
7. Observar la curva de oximetría en la pantalla del dispositivo y el valor obtenido.
8. Una vez realizada la medición retirar los elementos utilizados.
9. Dejar cómodo al paciente.
10. Lavado de manos.
11. Registro según protocolo, avisar si hay parámetros fuera de rango.

Recomendaciones:

- Rotar los sitios de medición para evitar úlceras por presión, o lesiones por
quemaduras, por el haz de luz.
- Avisar si la oximetría de O2 ha disminuido y estar atento a las alarmas.
- Evitar la tensión de los cables y así evitar que estos se corten.
- Dar aviso si es que el sensor se encuentra en mal estado.
- Debe evitar colocar el manguito de Presión Arterial en la misma extremidad donde
se encuentra el oxímetro, ya que al inflarse el manguito de presión se altera la
perfusión sanguínea de la extremidad.
- Al controlar frecuencia cardíaca, considerar siempre el dato del trazado EKG por
sobre lo que muestre el oxímetro de pulso. La FC que entrega el EKG es más
fidedigna.

Anexo n°17: Equipamiento tipo de un Carro de Paro

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Equipos *Cantidad
Estos insumos habitualmente se ubican en la cubierta o en
el costado del carro de paro.

Tabla de reanimación 1
Monitor Desfibrilador con palas adulto o pediátrico. 1
Electrodos (bolsa) 1
Gel conductor, frasco 1
Monitor Multiparámetros no invasivo (puede ser el mismo 1
desfibrilador)
Laringoscopio Hojas rectas y curvas de distinto tamaño 1
Introductor de TET – Gum Elastic Bougie 1
Fonendoscopio 1
Pilas de repuesto laringoscopio 4
Caja guantes procedimiento 1

Cajón número 1

Nombre y presentación *Cantidad

Adrenalina o Epinefrina 1 mg ampolla 1cc 10 a 20
Atropina 1 mg ampolla 1cc 10 a 20
Amiodarona 150 mg ampolla 4
Gluconato de calcio ampolla 5 cc 5 a 10
Bicarbonato de Sodio al 8,4 % ampolla 10 cc 10 a 20
Lidocaína al 2% ampolla 5 cc 5 a 10
Dormonid 5 mg, 15 mg ampolla 2
Fentanyl 100 mcg ampolla 4
Succinilcolina (Suxametonio) 100 mg ampolla 5 cc 3
Agua bidestilada 10 o 20 cc ampolla 10 a 20
Suero fisiológico 10 o 20 cc ampolla 10 a 20

Cajón número 2

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Insumo *Cantidad
Bajada de suero (Perfus) 10
Bajada de bomba infusión normal y fotosensible 2 de c/u
Bránulas de calibres: 14, 16 y 18 G 3 de c/u
Bránulas de calibres: 20, 22 y 24 G 5 de c/u
Tapones rojos (Luer-stop) 15
Tapones clave o antirreflujo 10
Llave 3 pasos 8
Jeringas de 3, 5, 10 y 20 cc 10 de c/u
Agujas calibre 18, 19, 21 y 23 G 8 de c/u
Parche fijador VVP (tegaderm, fixomull) 10
Tela adhesiva (micropore, transpore u otra similar) 1
Alcohol al 70% frasco 1
Tórulas algodón 1 paquete

Cajón número 3

Insumo *Cantidad
Bolsa insufladora (Ambú) con mascarilla y conexión. 1
**Cánula orofaríngea (cánula Mayo) distintos tamaños 1 de cada una
(mínimo 4)
**Tubo endotraqueal (TET) calibre: 6.5 - 7.0 - 7.5 - 8.0
2 de c/u
- 8.5 - 9.0
Guantes estériles tamaños: 6.5 - 7.0 - 7.5 - 8.0 2 de c/u
**Sondas de aspiración calibres 14 Fr y 16 Fr 4 de c/u
**Sonda Yankahuer 1
Cintas de fijación TOT 4
Mascarilla Oxígeno con reservorio 1
Mascarilla Venturi dial verde y blanco 3
Bigotera 1
**Tubo T u otro adaptador 4
**Corrugado 4
**Silicona de conexión 4

Pauta cotejo n°1: Toma de EKG

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 Nombre:___________________________________________________________
Fecha:_________________________________________________

Criterios L N/L
1. Identificarse con el paciente. Indicar nombre y cargo que ocupa.
2. Explicar el procedimiento a realizar de ser posible. Esto permite la colaboración del
paciente y disminuye la ansiedad.
3. Lavarse las manos. Asegurar control de infecciones
4. Reunir el material. Asegurarse que el material esté en buenas condiciones.
5. Acomodar al paciente en posición decúbito supino. Retirar joyas del paciente o
aparatos que puedan interferir con el equipo, como celulares, barandas de cama del
paciente, etc.
6. Descubrir la zona del tórax y las extremidades del paciente. Siempre protegiendo
su intimidad. Usar biombo si es necesario.
7. Instalar las placas con gel conductor en el tórax, y conectar los electrodos del cable
del paciente del equipo según color o letras de las derivaciones.
- V1: cuarto espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
- V2: cuarto espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
- V3: entre V2 y V4.
- V4: quinto espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular.
- V5: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior.
- V6: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.

a) Colocar las placas con gel conductor con los electrodos en ambos antebrazos y en
las extremidades inferiores en el tercio distal de la pierna, según las iniciales en inglés
y/o colores determinados.
- R= RIGHT (brazo Derecho)
- L= LEFT (brazo izquierdo)
- F= FOOT (pierna izquierda)
- N= NEUTRO (pierna derecha)

8. Encender el equipo, y verificar estandarización automática. Chequear la velocidad

estándar requerida del papel. Solicitar a la persona que se relaje, que acomode los
brazos y las manos relajados al lado del cuerpo, que no hable, respire tranquilo y
evitar moverse durante la toma del examen.
9. Verificar que el trazado esté completo y de buena calidad.
Trazado con línea basal estable, recta, no fibrilada (un trazado con línea basal
inestable está “fibrilado” o presenta “artefacto”, y dificulta o confunde la lectura).

Si hay onda P presente, ésta debe ser:

- positiva en la derivación DII.
- negativa en Avr.
* Siempre registrar un DII largo.

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10. Dejar cómodo al paciente. Una vez terminado el procedimiento y habiendo
comprobado que el ECG está correctamente tomado, desconectar al paciente, y
limpiar el lugar de las derivaciones del gel conductor.
11. Lavarse las manos. Precauciones estándar.
12. Registrar. Se debe registrar cuatro puntos importantes:
Nombre y dos apellidos del paciente.
Edad del paciente.
Fecha.
Hora.

Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________

L: Logrado N/L: No Logrado

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Pauta de cotejon°2: Oxigenoterapia
Nombre:___________________________________________________________

Fecha:____________________________

Criterios L N/L
1. Reunir el material y llevarlo a la unidad del usuario.
2. Lávese las manos.
3. Verifique nombre del usuario verbalmente leyendo su nombre en
ficha y/o brazalete.
4. Explique al paciente sobre el procedimiento a realizar.
5. Verifique el buen funcionamiento de la fuente de oxígeno.
6. Arme e instale humidificador con agua bidestilada hasta la marca
indicada.
7. Arme el sistema de oxigenoterapia, según corresponda a la
indicación médica.
8. Coloque el flujómetro de oxígeno al volumen indicado y verifique
que el oxígeno fluya a través del dispositivo a usar.
9. Asegúrese que el agua del humidificador burbujee.
10. Verifique que las vías respiratorias estén permeables, de no ser
así realice aseo de cavidades.
11. Coloque al paciente en posición Fowler o semifowler.
12. Instale el sistema de administración de oxígeno seleccionado y
ajuste según las características del dispositivo.
13. Controle las condiciones del usuario: oximetría de pulso,
frecuencia y características de la respiración y del pulso, coloración de
la piel y mucosas.
14. Observe constantemente el estado de conciencia, reacción,
tolerancia, expresión facial, coloración de la piel y mucosas del
paciente.
15. Deje cómodo al paciente.
16. Retire y ordene el equipo.
17. Lávese las manos.
18. Registre en hoja de enfermería, fecha, hora, procedimiento
realizado y tolerancia del usuario. Además registre, dispositivo
utilizado, litros de oxígeno por minuto, fracción inspirada de oxígeno y
nombre de la persona responsable.

Observaciones:
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L: Logrado N/L: No Logrado

Pauta de cotejo n°3: Nebulización

Nombre:___________________________________________________________
Fecha:____________________________

Criterios L N/L
1. Lavarse las manos.
2. Reunir el material y llevarlo a la unidad del usuario.
3. Verificar nombre del usuario verbalmente leyendo su nombre en
ficha y/o brazalete, además de revisar la tarjeta de indicación.
21. Preparar la solución a administrar.
22. Depositar el medicamento en el contenedor y posterior aplicar
suero fisiológico hasta completar 4ml.
23. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
24. Posicionar al usuario en fowler o semifowler.
25. Verificar permeabilidad de las fosas nasales y limpieza de
cavidad bucal.
26. Verificar que la fuente de aire comprimido u oxigeno funcione,
abriendo el flujómetro.
27. Conectar niple a la fuente de oxígeno o aire comprimido.
28. Conectar el extremo distal de la silicona.
29. Iniciar la nebulización, verificando nube vaporosa.
30. Adaptar mascarilla, ajustando en el tabique y mentón para evitar
irritación de mucosa ocular.
31. Mantener nebulización entre 10 a 15 minutos.
32. Observar durante todo el procedimiento al usuario.
33. Retirar y ordenar material.
34. Controlar signos vitales y observar signos de hipoxia.
35. Asegurarse de dejar cómodo y seguro al usuario.
36. Lavarse las manos.
37. Registrar procedimiento

Observaciones:
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_________________________________

L: Logrado N/L: No Logrado

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Pauta cotejo n°4: Aspiración de secreciones
Nombre:___________________________________________________________
Fecha:____________________________

Criterios
1. Lavarse las manos.
2. Reunir el material y llevarlo a la unidad del usuario.
3. Preparar el ambiente para realizar el procedimiento
4. Verificar nombre de paciente verbalizando su nombre, en la ficha
y en la tarjeta de indicación.
5. Identificar con nombre y cargo
6. Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar
7. Posicionar al usuario en semifowler y proteger colocando toalla
de papel sobre el tórax bajo el mentón.
8. Lavarse las manos y colocarse pechera.
9. Conectar el alargador de silicona a unidad de aspiración.
10. Comprobar el funcionamiento de la unidad de aspiración,
encender el motor o abrir la aspiración central ajustando la presión
de aspiración entre 100 a 120 mmHg.
11. Abrir la ampolla de suero fisiológico 0,9% o bien depositar suero
en un riñón estéril.
12. Colocarse guantes estériles o asistir a profesional de enfermería
que realizará el procedimiento
13. Pedirle al ayudante que abra la sonda de aspiración por el
extremo que se conectará al alargador de aspiración y luego la
conecte a este alargador sin contaminar el catéter. (puede ejecutar
la acción como ejecutante o asistente del procedimiento).
14. Recibir la sonda con su mano no dominante tomándola por el
extremo en el que se encuentra el control de succión. (esta mano se
considerará como limpia, por lo tanto no deberá estar en contacto
con el catéter).
15. Tomar el extremo distal de la sonda con la mano dominante y
medir la profundidad de introducción. (debe medir la distancia entre
la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja, evitando contaminar la
sonda).
16. Lubricar la punta de la sonda con suero fisiológico.
17. Con la mano no dominante, sellar el orificio de aspiración de la
sonda, para comprobar el nivel de succión.
18. Introducir el catéter a través de la boca o la nariz sin forzarlo ni
succionarlo mientras ingresa.
19. Realizar aspiración ocluyendo con el dedo pulgar el orificio de
control de aspiración. Con un tiempo no mayor a 10 segundos.

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 20. Retirar la sonda de aspiración rotando y aspirando.
21. Limpiar la sonda, aspirando suero fisiológico desde el riñón
estéril o desde la ampolla sin contaminar.
22. Repetir la aspiración de ser necesario con intervalos de 20 a 30
segundos entre cada aspiración.
23. Valorar signos de hipoxia o complicaciones. (Apnea, cianosis,
desaturación, taquicardia, etc.)
24. Eliminar el material.
25. Pedirle a su ayudante que realice aseo de cavidades y lo deje
cómodo.
26. Quitarse los guantes y otros elementos de protección.
27. Lavado de las manos
28. Registrar procedimiento, (características de las secreciones,
tolerancia del usuario al procedimiento, presencia o ausencia de
complicaciones e incidentes).

Observaciones:_____________________________________________________
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L: Logrado N/L: No Logrado

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Pauta cotejo n°5: Cateterismo vesical
Nombre:___________________________________________________________
___________________________
Fecha:____________________________

Criterios L N/L
1. Lavado de manos.
2. Verificar nombre del paciente y la indicación médica. (Este procedimiento
requiere de un colaborador).
3. Identificarse con el paciente y cargo que ocupa.
4. Informar al paciente sobre procedimiento a realizar
5. Reunir el material. Determinar el calibre de la sonda a utilizar.
6. Preparar área de trabajo en la habitación del paciente.
7. Verificar que el paciente se encuentre con el aseo genital recién realizado,
con cama partida y en posición correcta.
8. Abrir equipo de cateterismo vesical, manteniendo en todo momento la
técnica estéril.
9. Colocarse guantes estériles.
10. Preparar el campo estéril. Colocar paño perforado sobre genitales del
paciente, y a continuación de éste disponga el paño clínico para formar un
campo estéril sobre el cual se coloca el riñón.
11. Recibir Sonda nelaton presentada por el ayudante, y dejarla sobre el
campo estéril.
12. Recibir jeringa estéril presentada por el ayudante.
13. Probar con aire la indemnidad del balón de la sonda.
14. Llenar la jeringa con agua destilada estéril. No utilizar aire ni solución
salina para inflar el balón. El suero salino se puede precipitar y obstruir el
canal de llenado, y el aire puede salirse y provocar también la salida de la
sonda.
15. Tomar sonda de forma que quede enrollada en la palma de la mano
dominante.
16. Lubricar 5 a 7 cm. de la sonda con agua destilada o gel lubricante estéril
en su extremo proximal, que será presentado por el ayudante.
17. Estimular la relajación del paciente induciéndolo a respirar
profundamente durante la introducción de la sonda.
18. Introducir la sonda.
Si es mujer:
✓ Separar los labios mayores y menores con los dedos índice y pulgar
de la mano no dominante (se considera ahora que esta mano está
contaminada).
✓ Visualizar el meato urinario.

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 ✓ Introducir la sonda suavemente a través de la uretra hasta que fluya
orina (aproximadamente 5 a 7 cm).
✓ A continuación, insertar la sonda otros 2,5 a 5 cm., para asegurar que
la sonda esté en la vejiga, previniendo así una lesión de la uretra.
✓ Dejar la parte de la sonda no introducida dentro del riñón. Debe
observarse salida de orina.
Si es hombre:
✓ Tomar el pene por detrás del glande, con la mano no dominante (se
considera ahora que esta mano está contaminada), y retraer el
prepucio.
✓ Mantener el pene perpendicular al cuerpo del paciente (ángulo de
90º), y visualice el meato urinario.
✓ Introducir la sonda suavemente a través de la uretra hasta que
encuentre resistencia, luego disminuir el ángulo del pene a 30º y
continuar introduciendo la sonda hasta que fluya orina
(aproximadamente 15 a 20 cm.).
✓ A continuación, insertar la sonda otros 2,5 a 5 cm., con lo que se
asegura que la sonda está en la vejiga, previniendo así lesionar la
uretra.
✓ Reposicionar el prepucio para prevenir una circulación comprometida
y una tumefacción dolorosa.
✓ Dejar la parte de la sonda no introducida dentro del riñón.
✓ Debe observar salida de orina.
19. Tomar examen de orina si es necesario al momento de salir la orina por
la sonda (recuerde que el primer choro de orina se deposita en riñón y el
segundo chorro en frasco de orina) en caso de lo contrario medir orina
extraída.
20. Retirar la sonda en un solo movimiento.
21. Dejar seco y cómodo al paciente.
22. Lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Observaciones:_____________________________________________________
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L: Logrado N/L: No Logrado

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Pauta cotejo n°6: Cambio de bolsa recolectora
Nombre:___________________________________________________________
Fecha:____________________________

Criterios L N/L
1. Preparar el material que se utilizará para la limpieza de la
zona y el recambio del dispositivo.
2. Colocar guantes de procedimiento
3. Retirar el dispositivo usado y medir el contenido.
4. Retirar guantes.
5. Lavado de manos clínico y colocar guantes de
procedimiento
6. Limpiar el estoma y la piel periostomal con suero
fisiológico o esponja y agua tibia, con movimientos circulares
de dentro a fuera
7. Secar bien la piel con una toalla, sin frotar
8. Medir el diámetro del estoma y recortar la placa adhesiva
lo más exacto posible, teniendo en cuenta los dos diámetros
del estoma y sus irregularidades
9. Retirar el film protector, adherir el disco a la piel y a
continuación encajar la bolsa en el círculo de plástico,
cerrando con el clip de seguridad.
10. Dejar al paciente cómodo.
11. Registrar procedimiento

Observaciones:_____________________________________________________
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L: Logrado N/L: No Logrado

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Pauta cotejo n°7: Curaciones de herida
Nombre:___________________________________________________________
Fecha:____________________________

Criterios L N/L
1. Verificar indicación médica en ficha del paciente e identificar al
paciente por su nombre y dos apellidos verbalmente, en ficha clínica
y/o brazalete. Asegurar la identificación correcta del paciente.
2. Explicar el procedimiento al paciente. Preguntar al paciente si tiene
alergias a las soluciones que utilizará Disminuir la ansiedad del
paciente. Evitar inflamación de la piel y retraso de la cicatrización.
3. Lavarse las manos y reunir el equipo en una bandeja o carro de
curación y llevarlo al lado del paciente. Preparar el área de trabajo
en la habitación del paciente.
4. Colocarse guantes de procedimiento y descubrir la zona de la
herida, retire los apósitos (observe exudado: calidad y cantidad, olor),
valorar la herida, la piel circundante, y eliminar en bolsa desechable,
manipulando con cuidado de forma que el apósito no entre en
contacto con la parte exterior de bolsa. Quitarse los guantes y
desecharlos en forma adecuada.
5. Lavarse nuevamente las manos. Abrir el equipo de curación y
armar el campo estéril con el material necesario para la curación.
Tomar con precaución las pinzas desde su extremo distal y el
extremo proximal, dejarlo en área estéril. Mantener técnica aséptica
y evitar la contaminación. El uso de guantes estériles dependerá de
la norma de cada servicio.
6. Organizar el campo estéril, realizar la limpieza de la herida desde
la incisión quirúrgica con técnica de arrastre con solución fisiológica
de distal a proximal (con una gasa en cada movimiento), luego en el
borde derecho de la herida siempre de distal a proximal y terminando
en el borde izquierdo de la herida suturada con la misma técnica,
hasta que todo el exudado visible haya sido retirado. Secar la herida
con gasa, si es necesario.
7. Cubrir con apósito o gasa y sellar con tela Micropore, si es
necesario, sin protección..
8. Cubrir al paciente y dejarlo cómodo
9. Observar los efectos post curación: dolor. Educar al paciente
respecto a los cuidados de herida.
10. Eliminar el material: sucio en área sucia y desechos biológicos
en los dispositivos que son específicos para ello.
11. Dejar el equipo utilizado en el área sucia de la clínica.
12. Quitarse los guantes
13. Lavarse las manos

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14. Registrar en hoja de enfermería.

Observaciones:_____________________________________________________
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L: Logrado N/L: No Logrado

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Pauta cotejo n°8: Instalación de SNG
Nombre:___________________________________________________________
Fecha:____________________________

Criterios
1. Lavado de manos. (Precauciones estándar)
2. Verificar nombre del paciente y la indicación médica.
3. Identificarse con el paciente (nombre y cargo que ocupa).
4. Informar al paciente sobre procedimiento a realizar, indicando los posibles
inconvenientes que puede sentir. Buscar una manera que el paciente pueda
indicar el malestar y si desea que se haga una pausa en la colocación.
5. Reunir el material. Antes de colocar una sonda nasogástrica es necesario
determinar el tamaño de la sonda que va a ser colocada.
6. Prepare el área de trabajo en la habitación del paciente (Proporcione intimidad
al paciente).
7. Colocar al paciente en una posición adecuada. (Posición Fowler, si su estado
lo permite; apoyar la cabeza en la almohada. Con frecuencia es más fácil deglutir
en esta posición y la gravedad ayuda al avance de la sonda).
8. Valorar la permeabilidad de los orificios nasales. Verificar los antecedentes de
cirugía nasal o de la desviación del tabique.
9. Colocar una toalla o pechera plástica en el tórax del paciente.
10. Colocarse guantes de procedimiento. (Precauciones estándar)
11. Determinar hasta dónde hay que colocar la sonda. Calcular la longitud de la
sonda desde la punta de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja, y desde
ahí hasta la punta del apéndice xifoides. Marcar la sonda en este punto.
12. Lubricar la punta de la sonda, con un lubricante hidrosoluble o con agua para
facilitar su inserción.
13. Curvar la sonda envolviendo la punta de la misma (10-15 cm.) alrededor de
la mano.
14. Se inclina la punta de la nariz del paciente, y se alinea la sonda para que
penetre por la narina. Pedir al paciente que realice una extensión máxima del
cuello, e introduzca suavemente la sonda hacia la nasofaringe. La
hiperextensión del cuello reduce la curvatura de la unión nasofaríngea.
15. Dirigir la sonda siguiendo el suelo del orificio nasal hacia el pabellón auricular
de ese lado. Dirigir la sonda a lo largo del suelo evita los cornetes de la pared
lateral. Si la sonda encuentra alguna resistencia, retirar la sonda e intentarlo por
el otro lado. La sonda nunca se debe forzar contra una resistencia, debido al
peligro de que se produzca una lesión.
16. Cuando la sonda alcanza la orofaringe, el paciente debe flexionar la cabeza
hacia adelante. La flexión hacia delante es deseable para el paso de la sonda
en el paciente alerta o inconsciente, porque cierra la vía respiratoria superior
para facilitar la inserción.

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 17. Avanzar la sonda mientras el paciente traga o tragando una pequeña
cantidad de líquido proveniente de un vaso o con una bombilla. El movimiento
de la deglución desplaza la epiglotis tapando la abertura de la laringe.
18. Si el paciente tose, tiene náuseas o comienza a sofocarse, fijar manualmente
la sonda para que descanse. Si el paciente continúa con náuseas, se debe
emplear un depresor lingual para comprobar si el tubo está enrollado en la parte
posterior de la faringe. Si se sospecha intubación traqueal o bronquial (paciente
que tose continuamente, con cianosis), retirar la sonda.
19. Una vez instalada la sonda, observar si está en el estómago a través de:
aspiración contenido gástrico con jeringa de 60 cc (punta catéter), Auscultación
abdominal o la Prueba de burbujeo.
20. Si los signos no indican que está en estómago, introducir 5 cm más y repetir
la prueba.
21. Fijar la SNG, sujetándola al puente de la nariz del paciente. Si el paciente
tiene una piel grasosa, limpiarla con alcohol antes de fijar la SNG.
22. Luego de fijada, conectar la sonda a: caída libre, para vaciamiento gástrico
pasivo; o a un tubo de alimentación, si se usa para nutrición entérica, o bien
pinzar el extremo de la misma.
23. Luego, fijar la sonda a la ropa del paciente, de tal manera que la sonda quede
fijada para impedir que cuelgue y tire.
24. Después que se introduce la sonda, se mide la porción que queda expuesta
y se registra la longitud. Se debe medir la longitud expuesta en cada turno, y
compararla con la original. Si la longitud de la sonda expuesta aumenta, puede
ser indicio de que se ha desplazado.
25. Pedirle al ayudante que deje cómodo y seguro al paciente.
26. Medir el volumen de contenido gástrico obtenido en la copela graduada, en
caso que se requiera, y valorarlo. Es importante también registrar sus
características: aspecto y olor.
27. Retirar el material usado.
28. Educar al paciente respecto a:
Manipulación de la sonda; tiempo de permanencia. Favorece el cuidado, la
aceptación, y la participación del usuario
32. Eliminar material desechable.
33. Limpiar equipo utilizado.
34. Quitarse los guantes, y desecharlos. Lavarse las manos y registrar el
procedimiento.

Observaciones:_____________________________________________________
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L: Logrado N/L: No Logrado

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Pauta cotejo n°9: Alimentación con SNG
Nombre:___________________________________________________________
___________________________
Fecha:____________________________

Criterios L N/L
1. Lavado de manos al ingreso en la unidad del paciente.
2. Verificar nombre del paciente y la indicación médica.
3. Identificarse con el paciente (nombre y cargo que ocupa).
4. Informar al paciente sobre procedimiento a realizar.
5. Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente.
6. Lavarse las manos y colocarse guantes de procedimiento.
7. Colocar al paciente en posición semi Fowler.
8. Si la sonda nasogástrica no está instalada (Revisar instalación de
SNG)
9. Si la sonda nasogástrica (o gastrostomía) está instalada,
comprobar su correcta ubicación y permeabilidad; aspirar y medir
cantidad y pH de contenido aspirado. En ambos casos, si el
contenido gástrico es mayor a 100 mL, suspender la alimentación e
informar al médico.
10. Si se usa el sistema de administración por bolo: Se administra
un volumen determinado de fórmula alimenticia varias veces al día,
hasta completar el total diario indicado.
11. Llenar la jeringa de 50 mL con la fórmula nutritiva
12. Conectar al extremo de la sonda, e introducir lentamente la
fórmula alimenticia.
13. Si durante la introducción de la fórmula alimenticia el paciente
presenta náuseas, vómitos o dolor abdominal; suspenda la
alimentación. Permitir al paciente recuperarse para continuar con la
alimentación. Si el malestar persiste, informar al médico.
14. Si el paciente tolera sin problemas la alimentación, mantener la
jeringa sin su émbolo a 45º sobre la cabeza del paciente. Permitir un
vaciamiento por gravedad.
15. Terminada de pasar la alimentación, instilar la sonda con 30 ml
de agua tibia. Evitar la obstrucción de la sonda con los residuos de
la fórmula nutritiva.
16. Dejar cerrada la sonda con la pinza (o tapón) hasta que pase la
nueva fórmula alimenticia.
17. Mantener al paciente en posición semi Fowler por al menos 30
minutos después de terminada la alimentación. Prevenir la
aparición de reflujo, náuseas o vómitos en el paciente.

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18. Observar en el paciente signos de complicación, como diarrea,
dolor, vómitos y otros. Si el paciente presenta alguna complicación,
informar al médico.
19. Dejar cómodo al paciente.
20. Retirar el material utilizado.
21. Quitarse los guantes de procedimientos y lavarse las manos.
22. Registrar el procedimiento en hoja de enfermería: fecha, hora,
cantidad y tipo de alimentación administrada, tiempo de
administración, tolerancia del paciente, estado de la sonda y nombre
del responsable.

Observaciones:_____________________________________________________
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L: Logrado N/L: No Logrado

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}

Pauta cotejo n°10: Medición de Glicemia capilar

Nombre:___________________________________________________________
Fecha:____________________________

Criterios L N/L
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar el material y llevarlo a la unidad del paciente. El equipo puede
ser personal.
3. Identificar al paciente por su nombre, en ficha clínica y brazalete. Asegurar
la identificación correcta del paciente.
4. Explicar el procedimiento al paciente y familia, si las condiciones lo
permiten. Disminuir la ansiedad y favorece la colaboración.
5. Colocarse guantes de procedimiento. Precauciones estándar.
6. Preparar el lancetero, graduarlo según el tamaño de la gota de sangre que
requiere.
7. Colocar la cinta reactiva en el glucómetro. Según el tipo de glucómetro
que utilice, seguir las instrucciones del fabricante. Las cintas reactivas
vencidas, pueden dar un resultado erróneo, es importante revisar fecha de
vencimiento de éstas.
8. Limpiar con algodón seco y puncionar el dedo elegido en la zona lateral.
9. Tocar la gota de sangre con la cinta reactiva.
10. Presionar la zona de punción con una tórula seca para hacer hemostasis.
11. Leer el resultado de glucosa en sangre en el visor del glucómetro.
12. Eliminar la cinta reactiva y elementos cortopunzantes. Según normas de
IAAS de la institución.
13. Retirarse los guantes.
14. Dejar al paciente en posición cómoda.
15. Lavarse las manos.
16. Registrar en la ficha de enfermería: fecha, hora, valor de glicemia capilar
y responsable. Observar la evolución de los valores de la glicemia del
paciente y según ello avise al médico.

Observaciones:_____________________________________________________
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L: Logrado N/L: No Logrado

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Pauta cotejo n°11: Administración de insulina
Nombre:___________________________________________________________
Fecha:____________________________

Criterios L N/L
1. Lavarse las manos. Precauciones estándar.
2. Identificar al paciente, corroborar al paciente e indicación médica.
Corroborar indicación: verificar nombre y brazalete de identificación con
ficha clínica.
3. Explicar el procedimiento, si ello es posible. Cuando es posible informar,
se disminuye la ansiedad, y se permite colaboración.
4. Reunir el equipo y asegurarse que la insulina se haya mantenido
refrigerada entre 2 y 8°C (no congelada) o a temperatura ambiente, su
fecha de vencimiento, condición de almacenamiento y condición.
5. Verificar el tipo de insulina indicada y su dosis. “Cinco correctos”
Homogenizar, si se trata de una insulina lechosa.
6. Limpiar la tapa del frasco con alcohol al 70°. Dejar secar.
7. Destapar la jeringa de insulina, y aspirar aire en la misma cantidad de
insulina indicada, e inyectarlo al frasco vial. Permitir que se extraiga
posteriormente la dosis de insulina con facilidad, evitando la producción de
vacío dentro del vial.
8. Luego, invertir el frasco, y traccionar el émbolo de la jeringa justo por
debajo de la marca equivalente a la dosis, cargando la insulina en la jeringa.
Llevar el frasco a la altura de los ojos, para realizar medida exacta de dosis.
9. Antes de retirar la aguja desde el vial, cerciórese que no haya burbujas
de aire en la jeringa. De tener aire, volver a repetir el proceso.
10. Luego administrar insulina según la vía de administración indicada por
el médico.
Observaciones:_____________________________________________________
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L: Logrado N/L: No Logrado

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 BIBLIOGRAFIA

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