PANCREATITIS AGUDA

MC. PAUL TORREJÓN REYES

Médico Gastroenterólogo

Octubre 2023
PANCREATITIS AGUDA

TEMARIO:
1. Definición
2. Epidemiología
3. Fisiopatología
4. Etiología
5. Cuadro clínico
6. Diagnóstico
7. Determinación de la severidad y signos de alarma
8. Manejo
1. DEFINICIÓN
Definición

Enfermedad inflamatoria aguda que afecta al páncreas de gravedad

variable.
 PANCREATITIS AGUDA
Edematosa intersticial Necrotizante
Inflamación aguda del parénquima Inflamación aguda asociada con
pancreático, pero sin necrosis tisular. necrosis del parénquima
pancreático.

FALLA DE
Inflamación Inflamación
INFLAMACIÓN PANCREÁTICA ÓRGANO
local sistémica
REMOTO
2. EPIDEMIOLOGÍA
En el mundo …

 Una de las causas más frecuentes de hospitalización por problemas del aparato digestivo.
 Incremento de la incidencia.
 Disminución de la letalidad (mortalidad específica).
 Mortalidad aún significativa en casos graves (~20).
 Hombres y mujeres son igual de susceptibles de padecer PA.
Xiao AY, Tan ML, Wu LM, Asrani VM, Windsor JA, Yadav D, Petrov MS. Global incidence and
mortality of pancreatic diseases: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of
population-based cohort studies. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1(1):45-55.
En el Perú …

HNERM. Pancreatitis necrotizante, 215 casos.

Acevedo Tizón A, Taragona Modena J, Málaga Rodríguez G, Barreda

Cevasco L. Identificando la pancreatitis aguda severa. Rev Gastroenterol
Perú. 2011;31:236-240.
¿Por qué ↑ PA?

Khatua B, El-Kurdi B, Singh VP. Obesity and pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2017; 33(5):374-382.
3. FISIOPATOLOGÍA
PÁNCREAS EXOCRINO
J. Sastre, L. Sabater, L. Aparici. Fisiología de la secreción pancreática. Gastroenterol Hepatol. 2005;28(S2):3-9

Secreción enzimática del páncreas:

- Zimógenos (proenzimas): inactivas.
- Enzimas: activas (no plenamente)
Activación de las proenzimas pancreáticas:

DUODENO
J. Lizarazo. Fisiopatología de la pancreatitis aguda. Rev
Col Gastroenterol. 2008;23(2):187-191
Funciones de MECANISMOS PROTECTORES DEL PÁNCREAS:
proenzimas y enzimas - Mayoría de enzimas pancreáticas en
pancreáticas: forma de zimógenos.
- Proteolíticas.
- Zimógenos aislados dentro de orgánulos
- Lipolíticas.
- Glucolíticas. (gránulos zimógenos).
- Nucleolíticas. - Síntesis de potentes inhibidores de la
tripsina cotransportados junto con el
tripsinógeno.
(autodigestión)
 Fisiopatología
Activación intraacinar del
tripsinógeno a tripsina

Activación en cascada
del resto de zimógenos

Liberación de otras Necrosis celular,

enzimas activas Síntesis y liberación de apoptosis
citoquinas quimiotácticas,
producción de sustancias
proinflamatorias, formación
de radicales libres, agresión
a la microcirculación,
activación de diferentes
cascadas enzimáticas
 Causa
Obstrucción del conducto pancreático y/o
biliar: colelitiasis, OH crónico (concreciones
ductales, contracción del esfínter de Oddi),
tumores, espasmo o edema del esfínter de
Oddi,.
Injuria primaria de las células acinares:
isquemia, virus, trauma, fármacos, OH,
hipercalcemia, hiperlipemia.
Defecto en el transporte intracelular de
proenzimas: obstrucción ductal, OH, injuria
metabólica.
Mecanismo
- Incremento de la presión intraductal, edema intersticial,
disminución del flujo sanguíneo, isquemia, injuria de células
acinares. Activación de proenzimas.
- Incremento de la presión intraductal pancreatobiliar, flujo
retrógrado, activación de proenzimas, injuria acinar.
- Escape de las enzimas (ej. lipasa) y proenzimas activadas a
través de los conductillos afectados.
- Liberación intracelular de proenzimas e hidrolasas lisosomales
(ej. catepsina B). Activación de enzimas (intracelular o
extracelular)
- Transferencia de proenzimas al compartimento lisosomal.
Activación intracelular de enzimas.
¿Qué hace que se active el tripsinógeno?

 Colocalización.
 Activación de los zimógenos por PMN neutrófilos.
 Elevación del calcio intracelular (sería necesario pero no suficiente).
COLOCALIZACIÓN:
- Aproximación y fusión de los
gránulos de zimógenos y
enzimas lisosomales
(colocalización) en una
vacuola única.
- Enzimas lisosomales, como la
Catepsina B, activan el
tripsinógeno.
- Activación en cascada de
otros zimógenos.
- Ruptura de la vacuola.
- Daño celular, necrosis y
liberación de enzimas celulares
activadas al intersticio.
- Infiltración de células
inflamatorias e incremento de
la necrosis celular.

Gijs JD van Acker, George Perides, Michael L Steer. Co-localization hypothesis: A

mechanism for the intrapancreatic activation of digestive enzymes during the early
phases of acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2006; 12(13):1985-90.
4. ETIOLOGÍA
 Etiología biliar y
alcohólica como las
principales causas en
el mundo.

PA alcohólica es rara en las primeras tres décadas de la

vida. Más frecuente en varones.
PA biliar ocurre en todos los grupos etáreos, su frecuencia
aumenta con la edad. Más frecuente en mujeres.

HNERM. Pancreatitis necrotizante, 215 casos.
Acevedo Tizón A, Taragona Modena J, Málaga Rodríguez G,
Barreda Cevasco L. Identificando la pancreatitis aguda
severa. Rev Gastroenterol Perú. 2011;31:236-240.
Perú: etiología biliar
HNDAC. Pancreatitis aguda, 99 casos.
E. Guzmán C., P. Montes T., E. Monge S. BISAP-O: Obesidad
incluida en el Score BISAP para mejorar la predicción de
severidad en Pancreatitis Aguda. Rev Gastroenterol Perú. 2012;
32(3):251-256.
5. CUADRO CLÍNICO
Cuadro clínico

 Dolor abdominal agudo, de inicio brusco, localizado en la parte superior

(epigastrio), intenso, que puede irradiarse a la espalda o en cinturón.
 CURSO EVOLUTIVO DE LA PANCREATITIS AGUDA
FASE TEMPRANA FASE TARDÍA
(<7 d.) (>7 d.)
Fase estéril, inflamatoria. Fase séptica probable.

- Respuesta del huésped al daño pancreático. - Persistencia de la respuesta inflamatoria.

- Activación de la cascada inflamatoria. - CARS: depresión del sistema inmunológico que
- Estado de inflamación exacerbado: SIRS. aumenta el riesgo de desarrollo de infecciones.
Clínica: Clínica:
- SIRS: temperatura >38 °C, FC >90 lpm, FR >20 rpm. - Sepsis: SIRS + foco infeccioso.
Laboratorio: leucocitos >12000 mm3. - Falla de órgano.
- Falla de órgano. - Complicaciones locales.
SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
CARS: Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria.

CLÍNICA
Fiebre, taquicardia, taquipnea, falla de órgano …

IMPORTANTE:
Determinar el día de inicio de la - < 7 días: ¿SIRS?
PA (definido como el día de - > 7 días: ¿Sepsis?
máximo dolor persistente).
 FALLA DE
INFECCIÓN
ÓRGANO

muerte muerte

SIRS: Systemic inflammatory response síndrome.

MARS: Mixed antagonist response síndrome.
CARS: Compensatory anti-inflammatory response
síndrome.
6. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico

Dos de los tres siguientes criterios:

 Clínico: DOLOR ABDOMINAL característico.

 Laboratorio: ELEVACIÓN DE LIPASA Y/O AMILASA al menos 3 veces por
encima del valor normal.
 IMÁGENES: hallazgos característicos de PA en tomografía abdominal con
contraste, o menos frecuentemente en ecografía abdominal o resonancia
magnética.

Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis, Hein G Gooszen, Colin D Johnson, Michael G Sarr, Gregory G
Tsiotos, Santhi Swaroop Vege. Acute Pancreatitis Classification Working Group Classification of acute pancreatitis-
2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-111.
7. DETERMINACIÓN DE LA
SEVERIDAD Y SIGNOS DE ALARMA
¿Porqué es importante determinar el
grado de severidad?
 Pronóstico
 MANEJO
 Investigación clínica
Clasificación de severidad

 Clasificación de Atlanta revisada (“Atlanta 2012”)

 Clasificación basada en determinantes
 Clasificación Atlanta 2012

Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis, Hein G Gooszen, Colin D Johnson, Michael G Sarr, Gregory G Tsiotos, Santhi
Swaroop Vege. Acute Pancreatitis Classification Working Group Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta
classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-111.
 Clasificación basada en determinantes

E. Patchen Dellinger, Christopher E. Forsmark, Peter Layer, Philippe Levy, Enrique Maravı-Poma, Maxim S. Petrov, Tooru Shimosegawa, Ajith K. Siriwardena, Generoso
Uomo, David C. Whitcomb, and John A. Windsor, on behalf of the Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA). Determinant-
Based Classification of Acute Pancreatitis Severity. An International Multidisciplinary Consultation. Ann Surg 2012;256(6): 875-880
 Clasificación basada en determinantes
Pancreatitis aguda potencialmente grave (categoría al ingreso):
• Falla orgánica dentro de las 48 h (no se puede determinar si será
transitoria o persistente).
• Signos de alarma presentes.
 Factores predictivos de gravedad
(signos de alarma)
ESCALAS PRONÓSTICAS - Score de BISAP: ≥3
- APACHE II: >8
- Ranson: >3
- HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score)
- PASS (Pancreatitis Activity Scoring System)
ANALÍTICOS - PCR: >150 mg/dL
- Elastasa polimorfonuclear: >250 μg/dL
RADIOLÓGICOS - Balthazar: D y E
- Indice de severidad: >3
- Indice de severidad modificado: >3
CLÍNICOS - Edad
- Obesidad
- Efusión pleural
… y muchos más
 APACHE II
(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
 BISAP
(Bedside Index of Severity
in Acute Pancreatitis)
Indice tomográfico
de severidad

Indice de severidad
modificado (Mortele)
COMPLICACIONES FALLA DE
LOCALES ÓRGANO
Falla de órgano

DIAGNÓSTICO:
 Score de Marshall modificado (Atlanta 2012)
 Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis, Hein G Gooszen, Colin D Johnson, Michael G Sarr, Gregory G
Cr 1 mg/dL = 88,4 µmol/L
Tsiotos, Santhi Swaroop Vege. Acute Pancreatitis Classification Working Group Classification of acute pancreatitis-
Bilirrubina 1mg/dL = 17,1µmol/L
2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-111.
 Atlanta 2012
Score de Marshall modificado

Puntuación de 2 o más en cualquier sistema define

presencia de insuficiencia o falla orgánica.

Tres sistemas: respiratorio, cardiovascular, renal.

Falla orgánica transitoria: resuelve dentro de las 48 h.
Falla orgánica persistente: persiste >48 h.
Complicaciones locales
COMPLICACIONES LOCALES*
Agudo Crónico
(<4 sem. evolución) (>4 sem. evolución)
Colección líquida Colección líquida Pseudoquiste
(pancreatitis peripancreática aguda pancreático
edematosa intersticial)
Colección necrótica Colección necrótica Necrosis encapsulada
(pancreatitis aguda (WOPN&)
necrotizante)
*Pueden ser estéril o infectada.
&WOPN: walled-off pancreatic necrosis.

¿Cuándo sospechar la existencia de complicación aguda?

- Persistencia o recurrencia de dolor abdominal. Tomografía
- Elevación de enzimas pancreáticas en suero. con contraste
- Incremento de disfunción orgánica.
- Desarrollo de signos clínicos de sepsis (fiebre, leucocitosis). (> 72 h)
Complicaciones sistémicas

 Atlanta 2012: Exacerbación de una comorbilidad preexistente, como

enfermedad de la arteria coronaria o enfermedad pulmonar crónica,
precipitado por la pancreatitis aguda.
8. MANEJO
Manejo

 ANALGESIA
 HIDRATACIÓN (resucitación o reanimación con fluidos)
 NUTRICIÓN
 Solicitud de exámenes auxiliares
 Evaluación de la severidad
 Determinación de la etiología
 Antibióticos
 Manejo de las complicaciones locales
Analgesia

 Opioides.
 AINEs.
Hidratación

 Alteración del volumen intravascular → aumento de necesidades de

fluidoterapia.
 Secuestro de líquidos en un tercer espacio (retroperitoneo).
 Disminución del tono vascular periférico.
 Reanimación o resucitación TEMPRANA con líquidos.
 Mejora el riego sanguíneo del páncreas.
 Disminuye el riesgo de extensión de la necrosis y la aparición de falla de
órganos.
Estrategia:

HIDRATACIÓN HIDRATACIÓN
CONTROLADA ESTANDARIZADA
(dirigida por (opinión de
objetivos) expertos)
Hidratación estandarizada:
- Opinión de expertos

Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(10):1070-6.

 No está basado en MBE.

 Perjudicial en un subgrupo de pacientes.
 Hidratación controlada:
- Dirigida por objetivos

Machicado, J. D., & Papachristou, G. I. (2020). Intravenous fluid resuscitation in the management of acute
pancreatitis. Current Opinion in Gastroenterology, Publish Ahead of Print. DOI:10.1097/mog.0000000000000659
Hidratación controlada:
- Dirigida por objetivos

5-10 ml/kg/h hasta que se alcance el objetivo de reanimación.

O Joe Hines, Stephen J Pandol. Management of severe acute pancreatitis. BMJ 2019;367:l62

Machicado, J. D., & Papachristou, G. I. (2020). Intravenous fluid resuscitation in the

management of acute pancreatitis. Current Opinion in Gastroenterology, Publish Ahead of
Print. DOI:10.1097/mog.0000000000000659
Estrategia:

HIDRATACIÓN HIDRATACIÓN
MODERADA AGRESIVA
(dirigida por
objetivos)

- Es más segura para el paciente. - No previene las complicaciones.

- Es mejor. - Es perjudicial para los pacientes.

de-Madaria E et al. Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):989-1000.
DOI: 10.1056/NEJMoa2202884
Hidratación moderada dirigida por objetivos:

de-Madaria E et al. Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):989-1000.
DOI: 10.1056/NEJMoa2202884
Estrategia:

LACTATO DE RINGER SOLUCIÓN SALINA NORMAL

(NaCl 0,9%)

- Efecto anti-inflamatorio.

de-Madaria E, Herrera-Marante I, González-Camacho V, et al. Fluid resuscitation with lactated Ringer’s solution vs normal saline in acute
pancreatitis: A triple-blind, randomized, controlled trial. United European Gastroenterology Journal. 2018;6(1):63-72. DOI:
10.1177/2050640617707864
 Nutrición
Leve Moderado - Grave
NPO. NPO primeras horas.
Inicio precoz de la alimentación oral Soporte nutricional (NET o NPT) precoz
cuando haya disminución del dolor en las primeras 48 h.
abdominal y tolerancia de paciente.

Nutrición enteral total (NET ) en soporte nutricional:

a) Disminuir la secreción pancreática, b) Tratar y/o prevenir la malnutrición, c) Modular la
respuesta inflamatoria, d) Prevenir el desarrollo de infecciones locales y sistémicas.

“La disfunción de la barrera intestinal se relaciona con la infección de la necrosis pancreática y aparición
de falla de órganos.”

NPO: nil per os (nada por vía oral)

 Solicitud de exámenes auxiliares

Diagnóstico - Lipasa, amilasa

- Tomografía abdominal con contraste (desde el inicio
de PA)
Etiología - Ecografía abdominal
- P. hepático. Triglicéridos, calcio
Severidad - Tomografía abdominal con contraste ( >72 h desde
el inicio de PA)
- Score de Marshall: Cr, AGA
Predictores de gravedad - APACHE II: hemograma, Cr, e-, AGA
- BISAP: hemograma, urea, Rx Tx
Complicaciones locales - Tomografía abdominal con contraste (pseudoquiste,
WON: a partir de la 4° sem desde el inicio de PA)
Evaluación de la severidad

Importante para precisar:

 Lugar de manejo: hospitalización (leve), UCI (severo).
 Tratamiento: vasoactivos e inotrópicos, soporte ventilatorio, terapia de
reemplazo renal, soporte nutricional.
Determinación de la etiología

 Identificación del agente etiológico permite intervenir y disminuir la

recurrencia de la entidad.
 Solicitar Ecografía abdominal.
 Colecistectomía en PA biliar antes del alta.
 CPRE en coledocolitiasis + colangitis aguda
 Antibióticos

 En infección confirmada o con sospecha alta.

 Alta penetración en tejido pancreático inflamado: carbapenémicos,
quinolonas, metronidazol.
 Imipenem 500 mg EV c/6 h o meropenem 500 mg EV c/8 h
 Ciprofloxacino 400 mg EV c/12 h
 Metronidazol 500 mg EV c/8 h

Necrosis infectada:
- Burbujas de gas en el interior de la necrosis pancreática en la tomografía abdominal con contraste.
- Cultivo positivo de la necrosis pancreática obtenida mediante aspiración con aguja fina y guiada
por imagen, o con muestra recogida durante el drenaje y/o necresectomía.
Manejo de las complicaciones locales

¿Cuándo?
 Infección confirmada o altamente sospechosa.
 Clínica de dolor u obstrucción biliar-digestiva.

¿Cómo?
 Antibióticos.
 Drenaje: endoscópico > percutáneo (radiología intervencionista) >
quirúrgico.
 Se debe retrasar la intervención quirúrgica tanto como sea posible.