Capítulo 4 - Trastornos, Enfermedades y Lesiones de La Columna Vertebral

Universidad
Juarez del Estado de Durango
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Diagnóstico y tratamiento en ortopedia, 5e
Capítulo 4: Trastornos, enfermedades y lesiones de la columna vertebral
Bobby K.B. Tay, MD; Brett A. Freedman, MD; John M. Rhee, MD; Scott D. Boden, MD; Harry B. Skinner, MD, PhD
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Bobby K.B. Tay MD
ARTRITIS REUMATOIDE (ICD9 720.0)
Bases para el diagnóstico
Hasta 71% de pacientes de artritis reumatoide muestra afectación de la columna cervical.
Características patológicas comunes son inestabilidad de C1C2, invaginación basilar y subluxación subaxial.
El pannus inflamatorio ocasiona destrucción de la sinovial articular.
En 80% de los pacientes se identifica el factor reumatoide.
Generalidades
La artritis reumatoide es la entidad inflamatoria de articulaciones más común. Afecta a 3% de las mujeres y 1% de los varones. Suele atacar la columna
vertebral. Incluso 71% de los pacientes con esta enfermedad muestra afectación de la columna cervical. Los signos más frecuentes de la afectación
mencionada son inestabilidad de C1C2, invaginación basilar y subluxación subaxial (ICD9 738.4). De los elementos anteriores, la inestabilidad de C1
C2 y la invaginación basilar han disminuido en frecuencia como consecuencia de mejorías en la farmacoterapia. Se ha señalado muerte repentina en
casos de artritis reumatoide, muy probablemente como consecuencia de compresión del tronco encefálico o insuficiencia vertebrobasilar.
Patogenia
Las mismas células de inflamación que destruyen las articulaciones periféricas afectan la membrana sinovial de las articulaciones interapofisarias y
uncovertebrales, lo cual ocasiona inestabilidad dolorosa con compresión y deterioro del sistema nervioso o sin ésta. El pannus (paño), conglomerado
de la membrana sinovial hipertrófica y células de inflamación suelen ocasionar destrucción de articulaciones interapofisarias y del ligamento
transverso, lo cual ocasiona inestabilidad dolorosa. El tejido hipertrófico también comprime directamente la médula espinal y las raíces nerviosas en
los niveles afectados.
Prevención
La prevención de la inestabilidad de origen reumatoide se basa en el control del componente inflamatorio de la enfermedad. La estrategia
farmacoterápica corriente comprende inicialmente el uso de antiinflamatorios, y culmina en la aplicación de fármacos antirreumáticos modificadores
de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
El cuadro inicial en 7 a 34% de los pacientes es de afectación neurológica. Corroborar la viabilidad de la función neurológica es difícil, porque la
disminución de la movilidad articular origina debilitamiento muscular generalizado. Muchos pacientes señalan dolor cervical inespecífico, pero la
subluxación atloidoaxoidea es la causa más frecuente de dolor de la mitad superior del cuello, el occipucio y la frente en pacientes de artritis
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reumatoide. Los síntomas se intensifican con el movimiento. La compresión creciente de la médula espinal ocasiona mielopatía grave conPage 1 / 101
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D. Boden, MD; Harry B. Skinner, MD, PhD
anormalidades de la locomoción, debilidad, parestesias y pérdida de la destreza. Entre los signos pueden estar el de Lhermitte (sensaciones de
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hormigueo o “eléctricas” en brazos, piernas o tronco cuando se flexiona el cuello); hipertonía de músculos de extremidades superiores e inferiores y
reflejos patológicos.
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El cuadro inicial en 7 a 34% de los pacientes es de afectación neurológica. Corroborar la viabilidad de la función neurológica es difícil, porque la
disminución de la movilidad articular origina debilitamiento muscular generalizado. Muchos pacientes señalan dolor cervical inespecífico, pero la
subluxación atloidoaxoidea es la causa más frecuente de dolor de la mitad superior del cuello, el occipucio y la frente en pacientes de artritis
reumatoide. Los síntomas se intensifican con el movimiento. La compresión creciente de la médula espinal ocasiona mielopatía grave con
anormalidades de la locomoción, debilidad, parestesias y pérdida de la destreza. Entre los signos pueden estar el de Lhermitte (sensaciones de
hormigueo o “eléctricas” en brazos, piernas o tronco cuando se flexiona el cuello); hipertonía de músculos de extremidades superiores e inferiores y
reflejos patológicos.
B. Estudios de imágenes
La inestabilidad de la mitad superior de la columna cervical se identifica en radiografías de flexiónextensión laterales. El intervalo atloodontoide que
excede de 3.5 mm es anormal. La subluxación con intervalo atloodontoide de 10 a 12 mm denota rotura de todos los ligamentos de sostén del
complejo atloidoaxoideo (ligamentos transverso y alar). La médula espinal en tal posición es comprimida entre la apófisis odontoides y el arco
posterior de la primera vértebra cervical (atlas). Dicho intervalo es un elemento importante para valorar la inestabilidad traumática del complejo C1
C2, pero el intervalo atloodontoide posterior conlleva mayor utilidad pronóstica para valorar el deterioro neurológico; este último es la cuantificación
directa del espacio de que dispone la médula espinal a nivel de C1C2. Tal variable se mide de la cara posterior de la apófisis odontoides hasta la
estructura posterior más cercana (el agujero occipital o la mitad posterior del anillo del atlas). Si el espacio disponible para la médula espinal es menor
de 13 mm, es muy grande la posibilidad de que el paciente termine por mostrar una mielopatía.
En 5 a 32% de los pacientes hay descenso craneal. La apófisis odontoides no debe sobresalir más de 3 mm por arriba de la línea de Chamberlain, que
es la trazada entre el paladar duro y el borde posterior del agujero occipital. La punta de la apófisis odontoides no debe sobresalir más de 4.5 mm por
arriba de la línea de McGregor, que es la que conecta el borde posterior del paladar duro con el occipucio. La clasificación de Clark divide el axis en
tercios en el plano sagital. En casos graves de descenso craneal, el arco anterior de C1 se desplaza de la estación 1 (tercio superior de C2), a la estación
3 (tercio inferior de C2). Surge daño neurológico como consecuencia de la compresión de la apófisis odontoides en el tronco encefálico de la zona
superior de la médula cervical. Las arterias vertebrales también quedan ocluidas, porque transcurren entre la apófisis odontoides y el agujero
occipital para penetrar en el cráneo.
La subluxación lateral y la inestabilidad atloidoaxoidea posterior son menos frecuentes. Se sabe que 10 a 20% de pacientes de artritis reumatoide
presenta como cuadro inicial subluxación subaxial. La erosión de las articulaciones interapofisarias y el estrechamiento de los discos origina
subluxaciones sutiles en sentido anterior que a menudo se identifican en varios niveles; la alteración mencionada origina la característica deformidad
“en escalones” que se observa más a menudo entre los niveles C2C3 y C3C4.
C. Estudios de laboratorio
Se detecta factor reumatoide incluso en 80% de los pacientes. Aumenta la velocidad de eritrosedimentación y la concentración de hemoglobina
disminuye en la fase activa de la enfermedad. Después de las radiografías simples que deben incluir proyecciones en flexiónextensión laterales, el
estudio más indicado para valorar el grado de daño y deformidad de tejido nervioso es la resonancia magnética (MRI).
Diagnóstico diferencial
Osteoartritis.
Otras artritis inflamatorias.
Complicaciones
Sin tratamiento la inestabilidad puede culminar en la pérdida de la función neurológica, en parálisis y muerte repentina. El tratamiento con fármacos
antirreumáticos modificadores de enfermedad puede ocasionar inmunodepresión y conllevar un mayor peligro de infecciones. Las complicaciones
del tratamiento quirúrgico incluyen una cifra mayor de infecciones, lentitud en la cicatrización de la herida, un índice menor de fusión y la posibilidad
de ineficacia muy frecuente de la instrumentación, ante la poca calidad de los huesos.
Tratamiento
Las indicaciones para una intervención quirúrgica incluyen dolor intenso del cuello y pérdida creciente de la función neurológica. Muy a menudo se
realiza artrodesis posterior entre C1 y C2 (CPT 22590). También se realiza un tipo de fusión de Gallie o Brooks o la fijación transarticular de un tornillo
(CPT 22840) (fig. 41). Con esta última técnica no es necesaria la inmovilización posoperatoria en un dispositivo en halo (aureola). En caso de
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invaginación basilar (llamada también descenso craneal o de cóndilos occipitales), se necesita la extensión de la fusión para que abarque el occipucio
(CPT 22590). Por lo regular se necesita antes de la operación la tracción por medio de un dispositivo en halo (CPT 20661) para reducir la subluxación o
retirar la apófisis odontoides fuera del agujero occipital. A menudo se necesita craniectomía suboccipital (CPT 61343) para descomprimir
de ineficacia muy frecuente de la instrumentación, ante la poca calidad de los huesos.
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Tratamiento
Las indicaciones para una intervención quirúrgica incluyen dolor intenso del cuello y pérdida creciente de la función neurológica. Muy a menudo se
realiza artrodesis posterior entre C1 y C2 (CPT 22590). También se realiza un tipo de fusión de Gallie o Brooks o la fijación transarticular de un tornillo
(CPT 22840) (fig. 41). Con esta última técnica no es necesaria la inmovilización posoperatoria en un dispositivo en halo (aureola). En caso de
invaginación basilar (llamada también descenso craneal o de cóndilos occipitales), se necesita la extensión de la fusión para que abarque el occipucio
(CPT 22590). Por lo regular se necesita antes de la operación la tracción por medio de un dispositivo en halo (CPT 20661) para reducir la subluxación o
retirar la apófisis odontoides fuera del agujero occipital. A menudo se necesita craniectomía suboccipital (CPT 61343) para descomprimir
adecuadamente el tronco encefálico. La fijación satisfactoria se logra por el empleo de constructos de placatornillo y varillatornillo (CPT 22842). La
subluxación subaxil con compresión medular debe tratarse con descompresión y estabilización a base de fusión espinal; la maniobra anterior se
realiza más fácilmente por una vía de acceso posterior, con laminectomía, y la fusión instrumentada posterior o una combinación de
descompresiones anterior y posterior y fusión en el caso de pacientes en que la reserva ósea sea inadecuada o haya una notable deformidad en el
plano sagital (fig. 42).
Figura 41.
(A y B) Imágenes radiográficas en proyección anteroposterior y lateral de una mujer de 50 años con artritis reumatoide que presentó fractura de la
apófisis odontoides tratada con fusión posterior de C1C2 con un constructo de tornillo transarticular en la derecha y un constructo de tornillo
translaminar de masa lateral de C1/C2, en la izquierda.
Figura 42.
(A y B) Imágenes preoperatoria en proyección anteroposterior (AP) y lateral de un varón de 58 años con artritis inflamatoria en que se observa daño
intenso de articulaciones y subluxación subaxial. (C y D) Imágenes posoperatorias en proyección AP y lateral después del tratamiento con
descompresión anterior y posterior y reconstrucción con fusión.
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Figura 42.
(A y B) Imágenes preoperatoria en proyección anteroposterior (AP) y lateral de un varón de 58 años con artritis inflamatoria en que se observa daño
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intenso de articulaciones y subluxación subaxial. (C y D) Imágenes posoperatorias en proyección AP y lateral después del tratamiento con
descompresión anterior y posterior y reconstrucción con fusión.
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ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (ICD9 720.0)
Espondiloartropatía seronegativa.
La espondilitis anquilosante juvenil muestra predisposición por afectar la cadera.
A diferencia de la artritis reumatoide, el trastorno afecta con mayor frecuencia a los varones que a las mujeres.
Se sabe que 88 a 95% de pacientes con espondilitis anquilosante tiene antígeno HLAB27 positivo.
Generalidades
La espondilitis anquilosante es un trastorno inflamatorio seronegativo crónico que afecta el esqueleto axil y en particular las articulaciones
sacroiliacas y coxofemorales, y la columna. La afectación extraesquelética se manifiesta en la aorta, los pulmones y la úvea. La incidencia de la
enfermedad es de 0.5 a 1 caso por 1 000 personas. Los varones se afectan con mayor frecuencia que las mujeres, pero en ellas es más común una
evolución leve de la enfermedad. El trastorno por lo regular comienza en los inicios de la vida adulta. Sin embargo, la espondilitis anquilosante juvenil
ataca a adolescentes (menores de 16 años) y muestra predisposición por afectar la articulación coxofemoral.
Patogenia
En 88 a 96% de los pacientes se detecta el antígeno leucocítico humano (HLA)B27, que es de superficie, y los investigadores plantean que un
componente endógeno (es decir HLAB27) y otro exógeno (como el ataque de Klebsiella o Chlamydia) son los que desencadenan el cuadro patológico.
En 80% de los pacientes aumenta la velocidad de eritrosedimentación, pero no refleja con exactitud la actividad patológica. Sin embargo, la creatina
fosfocinasa sérica (CPK) es un indicador adecuado de la intensidad del cuadro patológico.
Prevención
No se cuenta con medidas preventivas que impidan la aparición y desarrollo de la enfermedad. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la
enfermedad pueden ser útiles para tratar el dolor que acompaña a la fase inflamatoria del trastorno; incluyen antagonistas del factorα de necrosis
tumoral (TNFα). La colocación de ortesis adecuadas antes de que comience la anquilosis espinal permite disminuir o impedir que aparezcan
deformidades de la columna.
El comienzo de la enfermedad es insidioso y los primeros síntomas comprenden dolor en los glúteos, talones y lumbalgia. El paciente señala como un
cuadro típico rigidez matinal, y sus síntomas mejoran con la actividad durante el día para reaparecer en la noche. Los cambios incipientes abarcan las
articulaciones sacroiliacas y ascienden a la columna. La espondilitis hace que se pierda el movimiento y más adelante desaparezca la curvatura
lordótica en los segmentos cervical y lumbar de la columna. La sinovitis en las etapas iniciales origina fibrosis y anquilosis progresiva de las
articulaciones en la fase de reparación. La entesitis de la inserción del anillo fibroso del cuerpo vertebral, con calcificación final origina la imagen
característica de “columna de bambú”. El dolor del cuadro inflamatorio cede una vez que se completa la anquilosis en las articulaciones afectadas.
Cerca de 30% de los pacientes termina por mostrar uveítis y en 30%, hay sensación de opresión retrosternal. La limitación de la expansión torácica
denota afectación del tórax. Menos de 5% de los pacientes tiene afectación de la aorta, que se caracteriza por dilatación y posibles defectos de
El comienzo de la enfermedad es insidioso y los primeros síntomas comprenden dolor en los glúteos, talones y lumbalgia. El paciente señala como un
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cuadro típico rigidez matinal, y sus síntomas mejoran con la actividad durante el día para reaparecer en la noche. Los cambios incipientes abarcan las
articulaciones sacroiliacas y ascienden a la columna. La espondilitis hace que se pierda el movimiento y más adelante desaparezca la curvatura
lordótica en los segmentos cervical y lumbar de la columna. La sinovitis en las etapas iniciales origina fibrosis y anquilosis progresiva de las
articulaciones en la fase de reparación. La entesitis de la inserción del anillo fibroso del cuerpo vertebral, con calcificación final origina la imagen
característica de “columna de bambú”. El dolor del cuadro inflamatorio cede una vez que se completa la anquilosis en las articulaciones afectadas.
Cerca de 30% de los pacientes termina por mostrar uveítis y en 30%, hay sensación de opresión retrosternal. La limitación de la expansión torácica
denota afectación del tórax. Menos de 5% de los pacientes tiene afectación de la aorta, que se caracteriza por dilatación y posibles defectos de
conducción. Además, pueden aparecer amiloidosis renal y fibrosis pulmonar.
Los primeros cambios radiográficos se detectan en las articulaciones sacroiliacas. Después del ensanchamiento bilateral y simétrico del espacio
articular hay erosiones subcondrales y anquilosis. Los cambios óseos en la columna afectan el cuerpo vertebral; comprenden la pérdida de la
concavidad anterior del cuerpo de la vértebra y su configuración “cuadrada”, así como la formación de sindesmofitos marginales, lo cual genera la
imagen de columna de “bambú”. También aparece anquilosis de las articulaciones interapofisarias. La enfermedad por lo común se manifiesta
inicialmente en la columna lumbar y asciende hasta llegar al segmento cervical. En ocasiones hay inestabilidad atloidoaxoidea.
La enfermedad en sus etapas incipientes puede mostrar una imagen similar a la de otras espondiloartropatías inflamatorias.
Complicaciones
Las complicaciones principales de la deformidad no tratada de la columna cervical incluyen pérdida importante de la función, y el sujeto no puede
mirar hacia adelante (pérdida de la mirada horizontal). Las complicaciones del tratamiento quirúrgico comprenden infección, parálisis y daño de
raíces C7 o T1 que origina pérdida de la función del tríceps y de músculos intrínsecos de la mano, respectivamente. Ante los tratamientos médicos, los
pacientes están expuestos a un mayor riesgo de complicaciones de las incisiones, e infecciones posoperatorias. Es necesario interrumpir por al menos
dos semanas antes del tratamiento quirúrgico, el uso de antagonistas del TNFα, para disminuir la posibilidad de infección. El uso duradero de un
chaleco con “halo” en el posoperatorio (incluso seis meses) puede ocasionar complicaciones por tal dispositivo, que incluyen infección del sitio de
clavos y perforación intracraneal por los mismos, con el paso del tiempo. La osteoporosis de los huesos (en particular en las masas laterales de las
vértebras cervicales) agrava el peligro de “desplazamiento” de los dispositivos ortopédicos.
Tratamiento
Al planificar el tratamiento se debe considerar que la evolución natural de la espondilitis anquilosante es lenta y abarca varios decenios. En el
comienzo el tratamiento comprende ejercicios e indometacina. Cerca de 10% de los pacientes termina por mostrar intensos cambios óseos que
obligarán finalmente a alguna intervención quirúrgica; comprenden de manera característica una deformidad en flexión fija de huesos, que limita la
capacidad ambulatoria. Es importante corregir la afectación de la cadera antes de corregir las deformidades raquídeas, porque al hacerlo, permitirá
que se obtenga compensación notable de la cifosis raquídea (ICD9 737.9) y con ello lograr mirada horizontal adecuada. Al planificar el tratamiento
quirúrgico es importante interrumpir el uso de inhibidores del TNFα por lo menos dos semanas antes de la operación y así disminuir el riesgo de
infección de las heridas.
La pérdida de la lordosis lumbar se trata con osteotomías en V (cuña) en múltiples niveles (método de SmithPetersen; CPT 22214), con una técnica de
descancelación (método de Heinig; CPT 22207) de L3 o L4 por osteotomía por sustracción de pedículo basado en L3 o L4 (osteotomía de Thomassen,
CPT 22207) (fig. 43). El nivel de L3L4 se utiliza porque guarda una mejor relación con el vértice de la lordosis lumbar normal y permite la fijación distal
adecuada para conservar la osteotomía en una configuración estable.
Figura 43.
Radiografías laterales preoperatoria (A) y posoperatoria (B) de un varón de 38 años con cifosis cervicotorácica y pérdida de la mirada horizontal,
tratada por medio de una osteotomía cervicotorácica posterior y fusión instrumentada.
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Figura 43.
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Radiografías laterales preoperatoria (A) y posoperatoria (B) de un varón de 38 años con cifosis cervicotorácica y pérdida de la mirada horizontal,
tratada por medio de una osteotomía cervicotorácica posterior y fusión instrumentada.
La maniobra siguiente incluye la fusión de la columna en la posición corregida. Los sistemas de fijación actuales como el de colocación de tornillos en
el pedículo permiten la movilización temprana del paciente. Son útiles para la planificación precisa de la osteotomía correctora la valoración
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preoperatoria minuciosa de la deformidad y medir el ángulo mentón/ceja/piso. Entre las contraindicaciones relativas para la operación están la
afectación del estado de salud y cicatrices notables de grandes vasos, que pueden ser dañados cuando se extienda la columna.
La osteotomía cervical (CPT 22210) se realiza entre C7 y T1; tal técnica evita dañar la arteria vertebral que por lo común penetra en el agujero
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La maniobra siguiente incluye la fusión de la columna en la posición corregida. Los sistemas de fijación actuales como el de colocación de tornillos en
el pedículo permiten la movilización temprana del paciente. Son útiles para la planificación precisa de la osteotomía correctora la valoración
preoperatoria minuciosa de la deformidad y medir el ángulo mentón/ceja/piso. Entre las contraindicaciones relativas para la operación están la
afectación del estado de salud y cicatrices notables de grandes vasos, que pueden ser dañados cuando se extienda la columna.
La osteotomía cervical (CPT 22210) se realiza entre C7 y T1; tal técnica evita dañar la arteria vertebral que por lo común penetra en el agujero
transverso a nivel de C6. Según registros históricos el método por lo común se realizaba bajo anestesia local con el sujeto en posición semisedente,
con aplicación de alambres interapofisarios y el chaleco en halo (CPT 20661) como únicas formas de fijación. Sin embargo, la evolución de la vigilancia
de potenciales provocados somatosensitivos y motores transcraneales en la médula espinal ha permitido el uso de anestesia general. El cirujano,
después de extraer los elementos posteriores y descomprimir el tejido nervioso, corregirá la deformidad cifótica con extensión suave de la cabeza. El
espacio distal osificado se rompe bajo la fuerza de extensión y “actúa como bisagra” en el ligamento longitudinal posterior. La cabeza se conserva en
la posición corregida por medio de fijación interna con constructos de varillatornillo u otros de gancho/tornillo con inmovilización complementaria
del chaleco en halo (fig. 43). Se necesitan constructos largos con múltiples niveles de fijación, a menudo hechos de C2 o C3 para la adquisición
suficiente del hueso osificado, pero osteoporótico que permita la obtención de estabilidad biomecánica adecuada. También se han descrito otros
métodos como la osteotomía en cuña de descancelación C7 (CPT 22206). Sin embargo, hay que tener enorme cuidado en los casos mencionados para
no “desplazar” de forma inadvertida la columna en el sitio de osteotomía que pudiera dañar los nervios o la médula espinal. En fecha reciente, la
adopción de la fusión circunferencial y técnicas de fijación ha permitido que no sea necesario el chaleco en halo.
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ENFERMEDADES Y TRASTORNOS DE LA COLUMNA CERVICAL
Son esenciales los métodos imagenológicos adecuados para el diagnóstico.
Los estudios de imagen deben incluir toda la columna cervical y las uniones occipitocervical y cervicotorácica.
La proyección más importante es la lateral de la columna cervical, en los estudios radiográficos de tal segmento espinal.
Si los estudios de imagen son inadecuados pasarán inadvertidas más de 20% de las lesiones cervicales.
Generalidades
Al valorar la columna cervical es de gran importancia utilizar los estudios adecuados de imagen para el diagnóstico oportuno y preciso. Entre las
técnicas disponibles están la radiografía simple, la tomografía, la mielografía, la tomografía computadorizada (CT), sola y con mielografía; la CT con
reconstrucción tridimensional, la MRI y la gammagrafía. Se necesita conocer las ventajas y desventajas de cada técnica para seleccionar en forma
adecuada los estudios que se realizarán y también la interpretación de los resultados.
A. Radiografías simples
En la valoración inicial del sujeto con dolor de cuello las radiografías de la columna cervical son importantes en la búsqueda inicial de una posible
lesión. En casos de traumatismo, si se sospecha daño de la cabeza o del cuello será necesario realizar estudios radiográficos en forma apropiada, pues
si no se cumple tal requisito quizá pase inadvertida alguna lesión que pueda ser letal. Las series en traumatismos incluyen las proyecciones
anteroposterior (AP, anteroposterior), oblicuas derecha e izquierda y odontoides (o con la boca abierta), además de la proyección inicial lateral de
decúbito dorsal con rayo horizontal. Cuando se practican los cinco métodos mencionados, la sensibilidad es de 92%. Durante toda la valoración
radiográfica es indispensable seguir precauciones con la columna cervical (consúltese la sección sobre lesiones de la columna cervical, más adelante).
En caso de no haber antecedente de traumatismo no siempre se necesitan las proyecciones oblicuas y odontoides.
En la proyección lateral se identifica la mayor parte de las lesiones traumáticas, si se realiza correctamente. Sin embargo, más de 20% de las lesiones
de la columna cervical no se identifica en caso de que las proyecciones sean inadecuadas. La imagen debe incluir las siete vértebras perfectamente
visibles. Para la visualización de C7 se necesita a veces la tracción suave de las extremidades superiores; si no se obtienen buenos resultados puede
ser necesaria la proyección de nadador. Habrá que hacer un escrutinio cuidadoso de partes blandas prevertebrales, el borde anterior de los cuerpos
vertebrales y ellos mismos, el borde posterior de tales estructuras, el conducto raquídeo propiamente dicho y los elementos posteriores.
En la región prevertebral se puede identificar alguna hinchazón congruente con un hematoma, pero sólo es útil como la pista inicial para detectar una
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lesión traumática. Los límites superiores del espacio prevertebral son 10 mm en C1; 5 mm en C2; 7 mm en C3 y C4, y 20 mm en C5, C6 y C7. Los
contornos de las estructuras óseas cervicales son regulares y las incongruencias sutiles a veces denotan inestabilidad notable. Sin embargo, se sabe
que existen variaciones en las características anatómicas normales de la zona; si el cirujano está familiarizado con tal situación, puede evitar que se
En la proyección lateral se identifica la mayor parte de las lesiones traumáticas, si se realiza correctamente. Sin embargo, más de 20% de las lesiones
de la columna cervical no se identifica en caso de que las proyecciones sean inadecuadas. La imagen debe incluir las siete vértebras perfectamente
visibles. Para la visualización de C7 se necesita a veces la tracción suave de las extremidades superiores; si no se obtienen buenos resultados puede
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ser necesaria la proyección de nadador. Habrá que hacer un escrutinio cuidadoso de partes blandas prevertebrales, el borde anterior de los cuerpos
vertebrales y ellos mismos, el borde posterior de tales estructuras, el conducto raquídeo propiamente dicho y los elementos posteriores.
En la región prevertebral se puede identificar alguna hinchazón congruente con un hematoma, pero sólo es útil como la pista inicial para detectar una
lesión traumática. Los límites superiores del espacio prevertebral son 10 mm en C1; 5 mm en C2; 7 mm en C3 y C4, y 20 mm en C5, C6 y C7. Los
contornos de las estructuras óseas cervicales son regulares y las incongruencias sutiles a veces denotan inestabilidad notable. Sin embargo, se sabe
que existen variaciones en las características anatómicas normales de la zona; si el cirujano está familiarizado con tal situación, puede evitar que se
realicen nuevas investigaciones en forma excesiva. Por lo común, el intervalo atloodontoide mide menos de 3 mm en adultos y menos de 4 mm en
niños.
Al revisar la radiografía AP es necesaria una valoración cuidadosa de la distancia interespinosa. El ensanchamiento vertical en un nivel particular, que
rebase 1.5 veces el nivel por arriba y por abajo, denota una lesión por hiperflexión con inestabilidad posterior o “trabazón” de las articulaciones
interapofisarias posteriores. En el plano AP también se puede identificar una “basculación” traumática que no se observa en la proyección lateral.
Las proyecciones oblicuas hechas con 45° permiten visualizar las articulaciones interapofisarias. Con la proyección con la boca abierta es posible
valorar la apófisis odontoides, las masas laterales y la articulación de ellas y también valorar la distancia entre cada masa lateral y la apófisis
odontoides. En la subluxación rotatoria atloidoaxoidea la masa lateral del atlas rotada hacia adelante se acerca a la línea media (desplazamiento
medial); la masa contraria se aleja de la línea media (desplazamiento lateral). Las fracturas por descenso craneal (“estallamiento”) en el anillo de C1
hacen que “se superpongan” las masas laterales del atlas en el axis. La superposición combinada que rebase 6.9 mm guarda una relación muy directa
con la insuficiencia del ligamento transverso y la inestabilidad del ligamento sagital entre C1C2.
La serie radiográfica asume igual importancia en la valoración de lactantes y niños en quienes se sospechan defectos congénitos del desarrollo y
adultos con dolor cervical insidioso. Los cambios artríticos a veces son sutiles o muy manifiestos con la presencia de osteofitos, estrechamiento del
espacio discal y esclerosis de articulaciones interapofisarias. En las radiografías simples también se valora la calidad ósea.
B. Tomografía computadorizada
Por medio de la CT se obtiene visualización excelente de la arquitectura ósea y partes blandas paravertebrales de la zona cervical. Los pedículos,
láminas, apófisis espinosas y el conducto raquídeo óseo se pueden examinar con una resolución mucho mejor cuando se utiliza CT que con las
radiografías corrientes (fig. 44). La CT con mielografía o medio de contraste intratecal permite visualizar el contenido del conducto raquídeo.
Figura 44.
Imágenes sagital de CT (A) y de MR (B) en una persona con mielopatía espondilótica cervical y estenosis raquídea. Por medio de CT se obtuvo excelente
detalle de los huesos y la MRI permitió valorar la médula espinal y los discos.
La CT es una modalidad apropiada para la valoración de variaciones congénitas y malformaciones, incluidas la estenosis del conducto raquídeo y la
espina bífida. Por dicho método se identifican con precisión defectos de apófisis como las basilares del occipital, enfermedades de la articulación
atloidoaxoidea, cambios inflamatorios, tumores primarios y metástasis de carcinoma. Es detectable alguna discopatía cervical cuando se utilizan con
CT cortes finos y medio de contraste, pero se les visualiza mejor con la MRI.
En el sujeto traumatizado con hallazgos cuestionables en las radiografías simples, la CT es un elemento integral en la valoración de posibles fracturas
o inestabilidad. Con el medio de contraste intratecal es posible identificar atrofia, deformidades y desplazamiento de la médula espinal, por lesiones
agudas o crónicas. No obstante, con el advenimiento de la MRI se reserva actualmente la CT para valorar la estructura ósea, cuyos resultados son
mejores que con la resonancia. Page 10 / 101
La reconstrucción tridimensional de imágenes de CT tuvo gran aceptación clínica, gracias a los progresos de las técnicas gráficas computadorizadas.
Las reconstrucciones se rotan en el espacio para valorar la anatomía desde cualquier perspectiva, prácticamente; tal técnica es útil para el
atloidoaxoidea, cambios inflamatorios, tumores primarios y metástasis de carcinoma. Es detectable alguna discopatía cervical cuando se utilizan con
CT cortes finos y medio de contraste, pero se les visualiza mejor con la MRI.
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En el sujeto traumatizado con hallazgos cuestionables en las radiografías simples, la CT es un elemento integral en la valoración de posibles fracturas
o inestabilidad. Con el medio de contraste intratecal es posible identificar atrofia, deformidades y desplazamiento de la médula espinal, por lesiones
agudas o crónicas. No obstante, con el advenimiento de la MRI se reserva actualmente la CT para valorar la estructura ósea, cuyos resultados son
mejores que con la resonancia.
La reconstrucción tridimensional de imágenes de CT tuvo gran aceptación clínica, gracias a los progresos de las técnicas gráficas computadorizadas.
Las reconstrucciones se rotan en el espacio para valorar la anatomía desde cualquier perspectiva, prácticamente; tal técnica es útil para el
conocimiento de las subluxaciones rotatorias atloidoaxoideas o fracturas complejas de la columna vertebral.
C. Resonancia magnética
La resonancia magnética (MRI) permite el análisis de planos axil, sagital, coronal u oblicuo, de la anatomía. Es una técnica sistemáticamente no
penetrante y sólo en algunos casos se necesita material de contraste.
La MRI es el método normativo para la valoración en busca de daño de la médula cervical; es posible visualizar tumores y traumatismo de la médula
espinal, así como hernia discal central. En la valoración preoperatoria de individuos con espondilosis o hernia discal la resonancia es el método de
neuroimagen más indicado (fig. 44).
El gadolinio, un agente paramagnético que se administra por vía intravenosa, suele utilizarse para diferenciar los tejidos que reciben un mayor flujo
sanguíneo; tal situación es útil para el diagnóstico de infecciones, tumores y la cicatriz posoperatoria.
Las resonancias dinámicas de alta resolución (flexión/extensión/posición erecta) han permitido el diagnóstico de características más sutiles de
compresión espinal que tal vez no se identifiquen en el estudio de MR con sujeto en decúbito dorsal (sin carga), con el cuello en posición neutra. Las
variantes mencionadas también permiten la revisión del sujeto en una posición del cuello que reproduzca los síntomas del paciente.
D. Gammagrafía
El estudio de los huesos por medio del fosfato de tecnecio99m permite valorar los procesos fisiológicos dentro del sistema musculoesquelético. Con
éste se detectan anormalidades metabólicas, metastásicas e inflamatorias. El radionúclido mencionado es un bisfosfonato; su semejanza química con
el pirofosfato permite que sea incorporado en la hidroxiapatita del hueso y acumularse en áreas de mayor osteogénesis. Las imágenes en fase
temprana hechas con tecnecio99m aportan datos del flujo sanguíneo. Sobre tal base se pueden detectar fracturas sutiles, necrosis avascular y
osteomielitis. Otros radionúclidos utilizados en la gammagrafía incluyen el citrato de 67 galio que marca las proteínas séricas y el 111 indio que marca
los leucocitos. Las técnicas de marcado isotópico son útiles para identificar áreas de neoplasia o una infección aguda.
En la actualidad la combinación de la gammagrafía por emisión de positrones y CT de alta resolución permite obtener imágenes más precisas de las
áreas afectadas.
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MALFORMACIONES CONGÉNITAS (ICD9 756.10)
El llamado os odontoideum (ICD9 756.10) es la seudoartrosis congénita de la apófisis odontoides que puede ocasionar notable inestabilidad
entre C1C2.
Después de traumatismos mínimos a veces se producen lesiones.
El síndrome de KlippelFeil (ICD9 756.16) incluye una tríada de signos clínicos: membrana cervical con cuello corto; implantación baja posterior
de la línea del cabello y limitación del movimiento del cuello.
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Es importante descartar cuadros sindrómicos como VATER (anormalidades de vértebras, ano, tráquea, esófago y riñones) en presencia de un
defecto congénito en la formación o segmentación de la columna cervical.
El llamado os odontoideum (ICD9 756.10) es la seudoartrosis congénita de la apófisis odontoides que puede ocasionar notable inestabilidad
entre C1C2. Access Provided by:
Después de traumatismos mínimos a veces se producen lesiones.
El síndrome de KlippelFeil (ICD9 756.16) incluye una tríada de signos clínicos: membrana cervical con cuello corto; implantación baja posterior
de la línea del cabello y limitación del movimiento del cuello.
Es importante descartar cuadros sindrómicos como VATER (anormalidades de vértebras, ano, tráquea, esófago y riñones) en presencia de un
defecto congénito en la formación o segmentación de la columna cervical.
Generalidades
La región atloidooccipital es el sitio en que con frecuencia aparecen anormalidades. Entre ellas están combinaciones que afectan el hueso y tejidos
nerviosos. En el desarrollo embrionario, se forman 42 somitas a partir del mesodermo paraaxial; éstas se dividen en esclerotomas que forman los
cuerpos de vértebras después de la separación en segmentos caudal y cefálico. La porción intermedia es la que genera el disco intervertebral. La
segunda, tercera y cuarta somitas se reforman y transforman en el occipucio y la mitad posterior del agujero occipital. No hay certeza de la
“transformación” de la primera somita. El desarrollo del tubo neural evoluciona de manera simultánea con el del esqueleto cartilaginoso.
Los defectos del desarrollo embrionario pueden ocasionar desarrollo incompleto o agenesia de un tejido o parte del mismo como se observa en la
disrafia, la aplasia de la apófisis odontoides, el cierre incompleto del atlas o la ausencia de la articulación interarticular del atlas. La falta de
segmentación ocasiona fusión atloidooccipital, vértebras bloqueadas y posible inestabilidad en niveles cervicales vecinos. La deficiencia del
desarrollo neurológico, sola o en combinación con defectos óseos puede ocasionar impresión basilar, malformación de ArnoldChiari y siringomielia
que se manifiestan en diversos estados de disfunción medular (mielopatía).
1. Os odontoideum
Patogenia
El os odontoideum es un tipo poco común de seudoartrosis entre la apófisis odontoides y el cuerpo del axis (fig. 45); origina notable inestabilidad
atloidooxoidea y mielopatía y a veces ocasiona la muerte repentina. La inestabilidad manifiesta del nivel C1C2 puede ocasionar compresión o lesión
medular, al ser presionado contra el segmento anterior del axis o el anillo posterior del atlas. En algunos casos, la compresión extrínseca de las
arterias vertebrales origina daño isquémico del cerebro.
Figura 45.
(A) Radiografía lateral de un varón de 24 años con os odontoideum sintomático. (B y C) radiografías anteroposterior y lateral después de
estabilización y fusión de C1C2 para estabilizar el os odontoideum.
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Prevención
No se cuenta con medidas preventivas que impidan tal anomalía congénita. Sin embargo, el os odontoideum estable (que no se mueva con la flexión ni
la extensión), puede ser tratado sin estabilización operatoria. En tal caso habrá que orientar al paciente respecto a los riesgos de daño neurológico
con traumatismos potencialmente menores.
Las personas con os odontoideum pueden no tener síntomas o inicialmente tener manifestaciones que provengan de la inestabilidad atloidoaxoidea,
como molestias imprecisas del cuello o déficit neurológicos focales o difusos. Se necesita la anamnesis cuidadosa, y con los datos obtenidos descartar
traumatismos, aunque el os odontoideum congénito puede ocupar la atención del cirujano como consecuencia de una lesión del cuello señalada por
el paciente, pero de consecuencias mínimas.
Los signos radiográficos pueden ser extraordinariamente sutiles y difíciles de precisar. En el esqueleto maduro el os odontoideum asume la forma de
una zona lúcida en las radiografías. Sin embargo, en niños menores de cinco años se puede confundir un “hueco” anómalo con una sincondrosis
neural normal. En tal situación están indicadas las proyecciones en flexiónextensión para demostrar el movimiento entre la apófisis odontoides y el
cuerpo del axis. El huesecillo en el os odontoideum es redondo u ovoide con una superficie lisa y espesor uniforme de la cortical. Tiene
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aproximadamente la mitad del tamaño de la apófisis odontoides normal. En la seudoartrosis traumática el borde es irregular con un defecto angosto.
La línea de fractura también puede abarcar el cuerpo del axis. Un signo radiológico adicional en el os odontoideum es la hipertrofia del anillo anterior
el paciente, pero de consecuencias mínimas.
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Los signos radiográficos pueden ser extraordinariamente sutiles y difíciles de precisar. En el esqueleto maduro el os odontoideum asume la forma de
una zona lúcida en las radiografías. Sin embargo, en niños menores de cinco años se puede confundir un “hueco” anómalo con una sincondrosis
neural normal. En tal situación están indicadas las proyecciones en flexiónextensión para demostrar el movimiento entre la apófisis odontoides y el
cuerpo del axis. El huesecillo en el os odontoideum es redondo u ovoide con una superficie lisa y espesor uniforme de la cortical. Tiene
aproximadamente la mitad del tamaño de la apófisis odontoides normal. En la seudoartrosis traumática el borde es irregular con un defecto angosto.
La línea de fractura también puede abarcar el cuerpo del axis. Un signo radiológico adicional en el os odontoideum es la hipertrofia del anillo anterior
del atlas con la hipoplasia correspondiente del anillo posterior. En las proyecciones en flexiónextensión el huesecillo se desplaza junto con el anillo
anterior del atlas (fig. 45). En casos difíciles de diagnosticar entre los estudios adicionales están proyecciones con la boca abierta, tomografías y
reconstrucciones de CT.
Las fracturas de la apófisis odontoides (ICD9 805.02) pueden tener una imagen similar a la del os odontoideum. Sin embargo, a menudo están
vinculadas con algún traumatismo más intenso (como el de un accidente en un vehículo motorizado).
Complicaciones
Las complicaciones del tratamiento no operatorio comprenden daño neurológico, dolor crónico del cuello y muerte repentina. Las que ocurren
después del tratamiento quirúrgico son parálisis, infección, apoplejía o muerte por daño de la arteria vertebral.
Tratamiento
Es importante advertir a todo paciente en quien se diagnostique os odontoideum, la gravedad de la situación, porque cualquier traumatismo, por
mínimo que sea, puede ser letal. Las personas con mielopatía cervical pueden ser tratadas con tracción, inmovilización o ambos métodos, pero a
menudo necesitan más adelante fusión posterior. A menudo es imposible la osteosíntesis directa del fragmento del os odontoideum, por su
pequeñez. A veces los síntomas son reversibles con intervención o sin ella. No hay consenso en cuanto al tratamiento de sujetos asintomáticos, pero
con inestabilidad. Por una parte estarían los beneficios de la estabilización quirúrgica en un intento de impedir una lesión que puede ser letal por
algún traumatismo relativamente pequeño, pero por el otro lado están las posibles complicaciones de la cirugía. Las mejorías en la cirugía orientada
por imagen con sistemas como STEALTH o BrainLAB han mejorado la precisión y seguridad de colocar dispositivos y fijación interna en esta zona
anatómicamente peculiar. Otras técnicas de fijación como la de masas laterales del atlas en combinación con fijación translaminar de C2 o fijación de
apófisis/pedículo han disminuido (pero no eliminado) la posibilidad de daño de la arteria vertebral.
Si está indicada la fusión por lo común es adecuada la de tipo posterior de C1C2 (CPT 22595). Se cuenta con varias técnicas de fusión; muchos
cirujanos utilizan la fijación interna con tornillos transarticulares o la fijación de la masa lateral de C1/tornillo en C2 con varillas (CPT 22840) en
combinación con la técnica de Gallie o de Brooks para la colocación de un injerto estructural de hueso (CPT 20931, 20938). La técnica de Gallie utiliza
un injerto en “bloque” de hueso entre la mitad posterior del anillo C1 y la apófisis espinosa de C2. Un alambre sublaminar sólo sostiene al injerto en su
sitio. La técnica de Brooks utiliza dos a cuatro alambres sublaminares y dos injertos de hueso se colocan a manera de cuñas entre las láminas de C1 y
C2. La pérdida del movimiento entre el atlas y el axis hace que disminuya en forma global 50% de la rotación cervical. El uso de tornillos
transarticulares o constructos del tornillo/varilla que asientan en las masas laterales de C1 y el pedículo de C2 tienen la rigidez suficiente para que el
paciente haga movimientos sin un collar cervical blando.
2. Síndrome de KlippelFeil (ICD9 756.16)
Síndrome que proviene de la fusión congénita de vértebras cervicales.
“Tríada clásica.”
El cirujano debe identificar otras anomalías coexistentes como escoliosis, trastornos de riñón, sordera y deformidad de Sprengel.
Patogenia
El término síndrome de KlippelFeil denota un grupo de trastornos clínicos que provienen de la fusión congénita de una o más vértebras cervicales. La
fusión, que puede ocurrir a varios niveles, es consecuencia de que las somitas cervicales no muestran su división normal, durante la tercera a la octava
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semanas de la embriogénesis. Se desconoce el origen de tal deficiencia. El síndrome fue descrito originalmente en 1912 por M. Klippel y A. Feil en la
forma de una tríada de signos clínicos: “membrana cervical” con cuello corto, implantación posterior baja de la línea del cabello y limitación del
movimiento cervical. Como dato interesante, sólo la mitad de los pacientes del síndrome que actualmente tiene los nombres de sus identificadores
“Tríada clásica.”
El cirujano debe identificar otras anomalías coexistentes como escoliosis, trastornos de riñón, sordera y deformidad de Sprengel.
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Patogenia
El término síndrome de KlippelFeil denota un grupo de trastornos clínicos que provienen de la fusión congénita de una o más vértebras cervicales. La
fusión, que puede ocurrir a varios niveles, es consecuencia de que las somitas cervicales no muestran su división normal, durante la tercera a la octava
semanas de la embriogénesis. Se desconoce el origen de tal deficiencia. El síndrome fue descrito originalmente en 1912 por M. Klippel y A. Feil en la
forma de una tríada de signos clínicos: “membrana cervical” con cuello corto, implantación posterior baja de la línea del cabello y limitación del
movimiento cervical. Como dato interesante, sólo la mitad de los pacientes del síndrome que actualmente tiene los nombres de sus identificadores
presenta al inicio la tríada clásica.
Más adelante, se identificaron situaciones que provenían de la fusión congénita de vértebras cervicales; incluyeron escoliosis (en cerca de 60% de los
casos); anormalidades de riñones (en 35%); sordera (en 30%); deformidad de Sprengel (en 30%); sincinesia o movimiento en espejo (en 20%);
defectos congénitos del corazón (en 14%); anormalidades del tronco encefálico, estenosis cervical congénita, aplasia suprarrenal, ptosis, contractura
de Duane, parálisis del recto externo del ojo y del nervio facial, sindactilia e hipoplasia difusa o focal de la extremidad superior.
Prevención
No se cuenta con medida preventiva alguna para impedir esta anomalía congénita. Cabe esperar que los niños con afectación leve se desarrollen y
lleven vida normal y sana. Los individuos con una afectación más grave evolucionan bastante bien si los cuadros coexistentes se tratan en forma
adecuada desde etapa temprana.
La disminución del arco de movimiento es el signo más frecuente en sujetos con afectación de la columna cervical. Sin embargo, la afectación de la
columna cervical sólo de su segmento inferior, o la fusión de menos de tres vértebras ocasionan pérdida mínima del movimiento. También es posible
que los pacientes puedan compensar en otros espacios intercervicales el trastorno, y así disimular cualquier deficiencia motora.
El acortamiento del cuello es difícil de detectar, salvo que sea extremo. La membrana cervical, la asimetría facial o la tortícolis se identifican en menos
de 20% de los pacientes. Sin embargo, la membrana cervical puede ser impresionante, con afectación de músculos subyacentes que va desde la
apófisis mastoides hasta el acromion. En casi 30% de los pacientes se observa deformidad de Sprengel, que es consecuencia de que uno u otro
omóplato no desciende desde su origen embrionario, en C4. En ocasiones un hueso homovertebral une la columna cervical con el omóplato y limita el
movimiento del cuello y del hombro.
Las manifestaciones de la columna cervical en el síndrome de KlippelFeil provienen de la hipermovilidad secundaria de vértebras no fusionadas.
Salvo la afectación de la articulación atloidoaxoidea que disminuye notablemente la rotación occipital, las articulaciones fusionadas en un nivel
particular no ocasionan síntomas. Ante las mayores exigencias mecánicas que se imponen a las articulaciones sanas, en tales niveles a veces se
identifican osteoartritis secundaria, degeneración discal, estenosis raquídea e inestabilidad. Las secuelas neurológicas que suelen limitarse a la
cabeza, el cuello y extremidades superiores son consecuencia de la compresión de raíces de nervios cervicales. Con la inestabilidad cervical progresiva
la médula puede quedar afectada y ocasionar espasticidad, debilidad, hiperreflexia e incluso cuadriplejía o muerte repentina por traumatismos de
poca intensidad.
Los signos radiográficos de fusión congénita de vértebras cervicales son los que confirman el diagnóstico del síndrome de KlippelFeil (fig. 46); el
cuadro inicial puede ser el de sinostosis de dos cuerpos vertebrales o fusión en múltiples niveles, como se describió originalmente en 1912. Otras
manifestaciones importantes son el aplanamiento de los cuerpos vertebrales afectados y el hecho de que no se identifican espacios discales. La
hipoplasia de discos cervicales en un niño es difícil de identificar en las radiografías; en caso de sospechar tal problema se indican proyecciones en
flexiónextensión. La CT y la MRI han mejorado la valoración de la afectación ósea y de raíces nerviosas.
Figura 46.
(A y B) Radiografías anteroposterior (AP) y lateral de un varón de 60 años con síndrome de KlippelFeil en que se observan las vértebras verticales con
fusión congénita, lo cual ha deteriorado los segmentos de discos adyacentes y culminado en estenosis raquídea intensa. (C y D) Radiografías AP y
lateral después de laminectomía posterior y fusión con instrumentación.
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Figura 46.
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(A y B) Radiografías anteroposterior (AP) y lateral de un varón de 60 años con síndrome de KlippelFeil en que se observan las vértebras verticales con
fusión congénita, lo cual ha deteriorado los segmentos de discos adyacentes y culminado en estenosis raquídea intensa. (C y D) Radiografías AP y
lateral después de laminectomía posterior y fusión con instrumentación.
La estenosis del conducto raquídeo por lo regular se manifiesta en la vida adulta. Pocas veces hay espina bífida anterior, pero es más frecuente la
forma posterior. La espina bífida cervical suele acompañarse de agrandamiento del agujero occipital con hiperextensión fija. En este síndrome
también aparecen a veces hemivértebras.
La afectación de las vértebras superiores del área torácica puede ser el primer signo de sinostosis cervical no diagnosticada. Ante la posibilidad de
afectación de múltiples órganos en sujetos con el síndrome de KlippelFeil se recomienda practicar un electrocardiograma y una ecografía de los
riñones.
En caso de aparecer otras anormalidades congénitas como hemivértebras, es necesario descartar otros síndromes como VATER.
Complicaciones
Las complicaciones guardan relación directa con el tratamiento de cuadros sintomáticos específicos; entre las que surgen después del tratamiento
quirúrgico están daño de nervios y parálisis. Los métodos que no son del tipo de la fusión pueden ocasionar cifosis, porque a menudo desde la fecha
en que se atiende al enfermo ya están degenerados los niveles circundantes a los que se fusionaron congénitamente. La cirugía de fusión anterior a
menudo abarca más de un segmento cinético y puede hacer que se pierda el arco de movimiento (por la fusión) y acelerar la rapidez de desgaste de los
segmentos adyacentes al de la fusión operatoria. Las vías de acceso anteriores “extensivas” pueden ser complicadas en el posoperatorio por
trastornos de la deglución o parálisis de cuerdas vocales de un lado.
Tratamiento Page 17 / 101
El tratamiento de las anormalidades de la columna cervical es limitado. La afectación de múltiples niveles origina hipermovilidad de las articulaciones
indemnes, de tal forma que los pacientes con tales problemas deben ser muy cautos y cuidadosos en sus actividades. La estabilización quirúrgica
Las complicaciones guardan relación directa con el tratamiento de cuadros sintomáticos específicos; entre las que surgen después del tratamiento
quirúrgico están daño de nervios y parálisis. Los métodos que no son del tipo de la fusión pueden ocasionar cifosis, porque a menudo desde la fecha
en que se atiende al enfermo ya están degenerados los niveles circundantes a los que se fusionaron congénitamente. La cirugía de fusión anterior a
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menudo abarca más de un segmento cinético y puede hacer que se pierda el arco de movimiento (por la fusión) y acelerar la rapidez de desgaste de los
segmentos adyacentes al de la fusión operatoria. Las vías de acceso anteriores “extensivas” pueden ser complicadas en el posoperatorio por
trastornos de la deglución o parálisis de cuerdas vocales de un lado.
Tratamiento
El tratamiento de las anormalidades de la columna cervical es limitado. La afectación de múltiples niveles origina hipermovilidad de las articulaciones
indemnes, de tal forma que los pacientes con tales problemas deben ser muy cautos y cuidadosos en sus actividades. La estabilización quirúrgica
profiláctica no se realiza de manera sistemática en personas asintomáticas, porque no se ha definido con precisión la razón de riesgo/beneficio. Sin
embargo, en algunos casos se realiza la fusión quirúrgica.
La osteoartritis secundaria se puede tratar con las medidas usuales que incluyen el empleo de collar cervical, tracción y fármacos antiinflamatorios. La
compresión de raíces nerviosas obliga a una valoración cuidadosa antes de intentar la descompresión quirúrgica porque puede haber afectación de
varios niveles y también anomalías del sistema nervioso central.
La corrección operatoria de deformidades estéticas sólo ha obtenido resultados parciales. Los pacientes escogidos cuidadosamente se pueden
beneficiar de plastia en Z de partes blandas o tenotomías; con ello mejora el aspecto general, pero no modifica el movimiento cervical.
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ESPONDILOSIS CERVICAL
La espondilosis cervical guarda relación directa con la degeneración discal.
Los niveles afectados con mayor frecuencia son los más móviles: C5C6, C6C7 y C4C5.
La estenosis del conducto raquídeo aparece si el diámetro de tal orificio disminuye a menos de 13 mm.
La extensión de la columna cervical suele exacerbar los síntomas de compresión medular y de raíces nerviosas.
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Generalidades
Se ha definido a la espondilosis cervical (ICD9 721.0, 721.1) como un cuadro patológico generalizado que afecta toda la columna cervical y que
La espondilosis cervical guarda relación directa con la degeneración discal.
Los niveles afectados con mayor frecuencia son los más móviles: C5C6, C6C7 y C4C5. Access Provided by:
La estenosis del conducto raquídeo aparece si el diámetro de tal orificio disminuye a menos de 13 mm.
La extensión de la columna cervical suele exacerbar los síntomas de compresión medular y de raíces nerviosas.
Generalidades
Se ha definido a la espondilosis cervical (ICD9 721.0, 721.1) como un cuadro patológico generalizado que afecta toda la columna cervical y que
depende de la degeneración discal crónica. En cerca de 90% de varones mayores de 50 años y 90% de mujeres mayores de 60 años se puede demostrar
la degeneración de la columna cervical por estudios radiográficos. Después de los cambios discales iniciales aparecen artropatía de articulaciones
interapofisarias, formación de osteofitos e inestabilidad ligamentosa. Como aspecto secundario se pueden observar mielopatía, radiculopatía o
ambos cuadros. La mielopatía cervical es la forma más común de disfunción medular en personas mayores de 55 años. Hay mayor probabilidad de
que los individuos mayores de 60 años muestren enfermedad de múltiples segmentos. La incidencia de mielopatía cervical (ICD9 721.1) es del doble
en varones que en mujeres.
Patogenia
Se ha estudiado extensamente la relación entre la médula espinal y el arco óseo que la contiene. La primera publicación sobre el tema se elaboró a
principios del siglo XIX y señaló por primera vez el término “barra espondilótica” que en realidad fue el engrosamiento del ligamento longitudinal
posterior que sobresalió en el interior del conducto como consecuencia de la degeneración discal. Investigaciones ulteriores indicaron que la
degeneración discal y la osteoartritis podían ocasionar compresión medular y de raíces nerviosas.
La hernia de disco traumática aguda (ICD9 722.0) se diferenció del proceso espondilótico crónico, a mediados del decenio de 1950. Junto con tal
planteamiento se propuso como parte de la patogenia la compresión de la arteria espinal anterior por el disco o por un osteofito. Como se señaló en
tales estudios, la degeneración del disco inicia con desgarros en la región posterolateral del anillo fibroso. La disminución ulterior del contenido de
agua y de proteoglucanos en el núcleo ocasiona disminución de la altura del disco. Los ligamentos longitudinales se degeneran y forman espolones
óseos en su punto de inserción en el cuerpo vertebral; tales discos duros deben ser diferenciados de los blandos, que representan hernia aguda del
material discal y su paso al conducto raquídeo o a un agujero intervertebral. Los niveles afectados con mayor frecuencia son los más móviles: C5C6,
C6C7 y C4C5. La convergencia del espacio discal cervical puede ocasionar un “asa” de ligamento amarillo con estrechamiento todavía más intenso del
conducto raquídeo. La inestabilidad segmentaria origina la formación hipertrófica de osteofitos por parte de la articulación uncovertebral de Luschka
y por las articulaciones interapofisarias. Estos espolones notables comprimen las raíces nerviosas en su punto de salida, y la médula espinal (ICD9
722.71).
Investigaciones ulteriores indicaron que el diámetro cervical del conducto cervical era mucho menor (3 mm, en promedio) en la columna espondilótica
mielopática que en la columna normal. Las dimensiones anteroposteriores del conducto cervical fluctúan de 17 a 18 mm en individuos normales. Se
califica de estenosis raquídea el estrechamiento del diámetro menor de 13 mm. Con la extensión del cuello, el diámetro raquídeo y el neuroforaminal
(en los agujeros de conjunción) disminuyen.
Prevención
La espondilosis cervical (ICD9 721.0, 721.1, 721.90) por lo general es un cuadro crónico progresivo (fig. 47). Gore et al., (2009), en un estudio de 205
pacientes con dolor cervical observaron que en la vigilancia de 10 años había disminuido dicho síntoma, pero que no mejoró en los que tenían la
afectación más grave. Las medidas conservadoras pueden retardar el cuadro patológico en sus comienzos. Medidas como la conservación del
condicionamiento aeróbico global y la buena condición física y la conciencia respecto al problema, el diagnóstico temprano y el tratamiento
apropiado de la compresión medular aminoran o evitan las pérdidas funcionales.
Figura 47.
(A y B) Radiografías en proyección anteroposterior y lateral de una mujer de 53 años con espondilosis en múltiples niveles del cuello.
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apropiado de la compresión medular aminoran o evitan las pérdidas funcionales.
Figura 47.
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(A y B) Radiografías en proyección anteroposterior y lateral de una mujer de 53 años con espondilosis en múltiples niveles del cuello.
La cefalea (ICD9 784.0) puede ser la manifestación inicial de la espondilosis cervical. Por lo común dicho dolor empeora por la mañana y mejora en el
transcurso del día. Por lo regular se sitúa en la región occipital e irradia hacia el área frontal. En ocasiones algunos pacientes señalan rigidez y dolor
del cuello. Los signos comprenden disminución del arco de movimiento, crepitaciones o ambas manifestaciones. En casos más avanzados puede
haber síntomas radiculares o mielopáticos.
1. Radiculopatía espondilótica cervical (ICD9 722.0). La radiculopatía cervical en la espondilosis es un trastorno muy complejo, y hay
afectación de raíces nerviosas en uno o más niveles, en uno o ambos lados. El comienzo puede ser agudo, subagudo o crónico y la compresión de
las raíces nerviosas puede provenir de osteofitos o de hernia discal. Con la radiculopatía, es más común la afectación sensitiva en la forma de
parestesias o hiperestesia que los cambios reflejos. Puede haber afectación de varios dermatomas con irradiación a la cara anterior del tórax y del
dorso. El signo principal es el dolor que irradia al área interescapular y a lo largo del brazo. En forma típica los pacientes señalan dolor en zonas
proximales del brazo y parestesias distales. La extensión del cuello con rotación hacia el lado de la compresión nerviosa (signo de Spurling)
reproduce las características del dolor.
2. Mielopatía espondilótica cervical (ICD9 722.1). La mielopatía cervical muestra un cuadro clínico inicial variable a causa de los complejos
mecanismos patógenos que intervienen.
Incluyen compresión estática o dinámica del conducto cervical, artropatía de articulaciones interapofisarias, isquemia vascular y la presencia de
barras espondilóticas transversas. Además, ante la topografía neuronal, la médula puede estar afectada por formas impresionantemente distintas,
por intervención de diferencias relativamente pequeñas en las regiones anatómicas de la compresión. La evolución clínica de la mielopatía suele
ser progresiva y culmina en discapacidad completa en un lapso de meses o años, con deterioro gradual de las funciones.
El cuadro inicial suele incluir parestesias, discinesias o debilidad de la mano, todo el miembro superior o el inferior. En pacientes con mielopatía
avanzada hay dolor profundo y sordo de la extremidad, marcha de base amplia, desequilibrio en la bipedación, pérdida de la destreza manual y
consunción muscular generalizada. En estos pacientes no es rara la impotencia. Los individuos con mielopatía intensa pueden tener un signo de
Lhermitte positivo. En tal situación, hacer que la cabeza se flexione rápidamente desencadena una sensación de “descarga eléctrica” que irradia a
los brazos y de ahí a toda la columna torácica. El signo de Lhermitte es positivo en pacientes de esclerosis múltiple. Se necesitan estudios de
imágenes apropiados que incluyan MRI del cerebro para excluir dicho trastorno.
Las lesiones por hiperextensión de la columna cervical espondilótica pueden desencadenar un síndrome medular central en que típicamente las
afectaciones motora y sensitiva son mayores en las extremidades superiores que en las inferiores. La recuperación de tal cuadro suele ser
incompleta. También aparece cuadriplejía completa si la estenosis preexistente es grande; en tal situación la mortalidad anual se acerca al 80%.
Los reflejos tendinosos profundos pueden ser deficientes (hiporrefléxicos) o excesivos (hiperrefléxicos), y los primeros aparecen por afectación de
neuronas del asta anterior (extremidad superior) y los segundos por la afectación del fascículo corticoespinal (extremidad inferior). La
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hiporreflexia aparece en el nivel de la compresión, en tanto que la hiperreflexia lo hace en el nivel inmediato inferior. Los signos de fascículos
largos como el reflejo de Hoffmann o de Babinski denotan lesión de motoneurona superior. El clono suele aparecer, aunque es asimétrico. La
imágenes apropiados que incluyan MRI del cerebro para excluir dicho trastorno.
Las lesiones por hiperextensión de la columna cervical espondilótica pueden desencadenar un síndrome medular central en que típicamente las
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afectaciones motora y sensitiva son mayores en las extremidades superiores que en las inferiores. La recuperación de tal cuadro suele ser
incompleta. También aparece cuadriplejía completa si la estenosis preexistente es grande; en tal situación la mortalidad anual se acerca al 80%.
Los reflejos tendinosos profundos pueden ser deficientes (hiporrefléxicos) o excesivos (hiperrefléxicos), y los primeros aparecen por afectación de
neuronas del asta anterior (extremidad superior) y los segundos por la afectación del fascículo corticoespinal (extremidad inferior). La
hiporreflexia aparece en el nivel de la compresión, en tanto que la hiperreflexia lo hace en el nivel inmediato inferior. Los signos de fascículos
largos como el reflejo de Hoffmann o de Babinski denotan lesión de motoneurona superior. El clono suele aparecer, aunque es asimétrico. La
afectación de la extremidad superior suele ser unilateral, en tanto que ambas extremidades inferiores muestran afectación. La espondilosis
cervical alta (C3C5) origina señalamientos de insensibilidad y torpeza de las manos; la mielopatía de los segmentos inferiores de la columna
cervical (C5C8) se manifiesta inicialmente por espasticidad y falta de propiocepción de las piernas.
Los reflejos abdominales por lo regular están intactos y permiten al clínico diferenciar la espondilosis, de la esclerosis lateral amiotrófica en que
hay arreflexia frecuentemente. Las compresiones múltiples de la médula originan deterioro funcional y electrofisiológico más grave que la
compresión a un solo nivel.
La espondilosis es consecuencia de degeneración de la columna cervical, pero no todos los pacientes con manifestaciones radiográficas de
degeneración discal del cuello muestran síntomas. Además, los individuos con todos los estigmas radiográficos de espondilosis cervical pueden no
tener síntomas y haber otros con manifestaciones clínicas de mielopatía en que los cambios radiográficos son sólo mínimos. Dicha paradoja se puede
explicar por diferencias en el diámetro del conducto raquídeo y si tiene menor diámetro, habrá menor espacio para “amortiguar” la lesión
degenerativa.
El diámetro AP promedio del conducto raquídeo es de 17 mm, de C3 a C7. El espacio que necesita la médula espinal es de 10 mm en promedio. El
diámetro de la duramadre incrementa 2 a 3 mm en posición de extensión. El diámetro menor sagital de AP se mide entre un osteofito en la cara inferior
del cuerpo vertebral hasta la base de la apófisis espinosa de la siguiente vértebra inferior. Existe estenosis absoluta del conducto raquídeo si el
diámetro sagital es menor de 10 mm. La estenosis es relativa si dicho diámetro es de 10 a 13 mm.
Los signos en las radiografías simples varían con la fase de la espondilosis en que fue hecho tal estudio. Las imágenes radiográficas pueden parecer
normales en la fase incipiente de la discopatía. Como otra posibilidad, puede haber estrechamiento de espacio discal en uno o varios niveles, con
osteofitos o sin ellos. Los segmentos afectados con mayor frecuencia son C5C6 y C6C7. También se observa a veces esclerosis del cuerpo vertebral en
la lámina de base adyacente. La erosión cortical es poco común y denota la presencia de un proceso inflamatorio como el caso de la artritis
reumatoide.
Las proyecciones oblicuas permiten la valoración de las articulaciones interapofisarias y la detección de osteofitosis y esclerosis. Las carillas
superiores experimentan degeneración más a menudo que sus equivalentes inferiores. En tal situación, las articulaciones superiores se subluxan
hacia atrás y erosionan la lámina en sentido inferior. Sin embargo, los osteofitos inferiores pueden impedir que se produzca deslizamiento notable. Si
la inestabilidad detectada en proyecciones de flexiónextensión es notable (>3.5 mm si se mide en la esquina posteroinferior del cuerpo vertebral)
puede surgir estenosis del agujero de conjunción y compresión de la arteria vertebral.
La MRI permite visualizar todo el conducto raquídeo y la médula espinal al mostrar esta última estructura y las raíces nerviosas en dos planos (fig. 48).
La CT con medio de contraste puede ser útil en personas mayores de 60 años con cambios degenerativos óseos avanzados de la columna cervical. Se
requiere la identificación precisa del sitio y la magnitud de los cambios patológicos para elegir la técnica óptima de descompresión. Pueden ser útiles
los bloqueos radiculares selectivos y la electromiografía para identificar el nivel de afectación.
Figura 48.
MRI sagital ponderada en T2 de una persona con mielopatía espondilótica cervical en que se observa estenosis intensa en múltiples segmentos de la
columna.
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Figura 48.
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MRI sagital ponderada en T2 de una persona con mielopatía espondilótica cervical en que se observa estenosis intensa en múltiples segmentos de la
columna.
Algunos cuadros inflamatorios, neoplásicos e infecciosos remedan la radiculopatía y la mielopatía espondilóticas cervicales.
La columna cervical es afectada en casi todos los enfermos de artritis reumatoide. La subluxación atloidoaxoidea o la inestabilidad subaxial ocasionan
síntomas similares a los que surgen en la mielopatía cervical degenerativa. El cuadro inicial de un tumor primario o de metástasis, a veces es de dolor
cervical incesante, muy intenso por la noche. Con la MRI es posible diferenciar cuadros neoplásicos de trastornos degenerativos. Las infecciones de la
columna cervical se observan en niños y en personas mayores de 60 años o en individuos inmunodeficientes. Se debe considerar a la esclerosis
múltiple entre las entidades del diagnóstico diferencial; afecta a personas de menor edad, pero su manifestación inicial puede incluir signos motores
similares. El tumor de Pancoast puede afectar el plexo braquial y ocasionar síntomas de extremidades superiores. El cuadro inicial de la siringomielia
incluye sensaciones de hormigueo y además debilidad motora. Se identifican disminución de la concentración de proteínas en líquido
cefalorraquídeo y los cambios característicos en la MRI. Los trastornos del hombro y en particular la tendinitis del manguito de rotadores puede
remedar la radiculopatía cervical. También es necesario descartar neuropatías periféricas por compresión como el síndrome del estrecho torácico
superior.
Tratamiento
Es necesario dividir a los pacientes en tres grupos, según el predominio de sus síntomas: dolor cervical solo; radiculopatía y mielopatía. También se
considera la duración y evolución de los síntomas al planificar el tratamiento. Algunos estudios sugieren que los sujetos con radiculopatía o
mielopatía cervical obtienen mejores resultados a largo plazo con la cirugía y si los síntomas han durado corto tiempo.
Prevención
Las medidas iniciales para tratar a sujetos con espondilosis cervical pueden incluir el uso de un collar blando, fármacos antiinflamatorios y
fisioterapia, que incluye tracción suave y el uso de ejercicios de reforzamiento isométrico y en el arco de movimiento. El collar cervical suave debe
usarse por lapsos breves hasta que cedan los síntomas agudos. Los analgésicos son importantes en la fase aguda y los miorrelajantes son útiles para
romper el círculo de espasmo y dolor musculares. Es mejor no usar diazepam, porque uno de sus efectos adversos es la depresión clínica. Las
inyecciones epidurales de corticoesteroides pueden ser eficaces en individuos con dolor radicular. Las inyecciones en puntos gatillo constituyen una
forma empírica de tratamiento que al parecer es útil en individuos con dolor crónico del cuello. Page 22 / 101
No hay certeza de la utilidad de la tracción cervical; está contraindicada en personas con compresión medular, artritis reumatoide, infección u
osteoporosis. Es indispensable antes del tratamiento la revisión cuidadosa de las radiografías. No hay prueba alguna que indique que la tracción en el
Las medidas iniciales para tratar a sujetos con espondilosis cervical pueden incluir el uso de un collar blando, fármacos antiinflamatorios y
fisioterapia, que incluye tracción suave y el uso de ejercicios de reforzamiento isométrico y en el arco de movimiento. El collar cervical suave debe
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usarse por lapsos breves hasta que cedan los síntomas agudos. Los analgésicos son importantes en la fase aguda y los miorrelajantes son útiles para
romper el círculo de espasmo y dolor musculares. Es mejor no usar diazepam, porque uno de sus efectos adversos es la depresión clínica. Las
inyecciones epidurales de corticoesteroides pueden ser eficaces en individuos con dolor radicular. Las inyecciones en puntos gatillo constituyen una
forma empírica de tratamiento que al parecer es útil en individuos con dolor crónico del cuello.
No hay certeza de la utilidad de la tracción cervical; está contraindicada en personas con compresión medular, artritis reumatoide, infección u
osteoporosis. Es indispensable antes del tratamiento la revisión cuidadosa de las radiografías. No hay prueba alguna que indique que la tracción en el
hogar es más eficaz que la manual. Después de que los síntomas agudos muestran resolución se inician ejercicios de fortalecimiento isométricos de
los músculos paravertebrales. Se orienta al paciente a que comience en su hogar tempranamente un programa domiciliario de ejercicios para evitar
que a largo plazo dependa de modalidades pasivas de tratamiento. Es inocuo el uso de hielo, calor húmedo, ultrasonido, estimulación eléctrica
transcutánea de nervios (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation) y estimulación interferencial, pero no se cuenta con pruebas científicas de
su eficacia.
Complicaciones
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico comprenden daño de nervios (ICD9 953.0), parálisis (ICD9 952.00, 952.05), e infección (ICD9 998.59). Si
se utiliza la vía de acceso anterior pueden ocurrir disfagia y parálisis de cuerdas vocales. Después de laminectomía en múltiples niveles surge
deformidad cifótica (ICD9 737.10) En caso de realizar fusiones, la falla de tal técnica (seudoartrosis) obliga a técnicas quirúrgicas de
aumento/reparación.
Tratamiento quirúrgico
El ortopedista debe pensar en la posibilidad de una intervención quirúrgica si la persona no mejora con el protocolo de medidas conservadoras o
muestra signos de mielopatía o radiculopatía en fase de deterioro. Por las vías de acceso anterior, posterior o combinadas, se puede descomprimir
eficazmente la médula espinal.
La vía de acceso anterior permite la realización de discectomía en múltiples niveles (CPT 63075, 63076); vertebrectomía (CPT 63081, 63082),
foraminotomía, preparación de espacios intervertebrales (CPT 22554) y fusión con un autoinjerto estructural (CPT 20938) obtenido de la cresta iliaca;
aloinjertos estructurales (CPT 20931) o “receptáculos sintéticos de fusión”, complementados con matrices de autoinjertos, aloinjertos o materiales
sintéticos. La colocación de placas en cuello mejora la frecuencia de fusión, disminuye la posibilidad de que se desaloje el injerto óseo y es útil para
conservar la alineación cervical durante el proceso de recuperación. Sin embargo, hay que considerar la fijación y la fusión posteriores
suplementarias después de vertebrectomía en dos niveles y hay que realizarlas definitivamente después de corpectomía en tres niveles. La fijación
posterior lleva al mínimo el riesgo de que el injerto se desaloje en sentido anterior, incluso en presencia de fijación anterior sólida. Como otra
posibilidad, la corpectomía corta (un nivel), combinada con discectomía para fusiones largas (tres niveles o más), mejora la fijación y con ello aminora
la posibilidad de que el injerto se desaloje (fig. 49). La fusión intercorporal anterior (CPT 22554) después de descompresión de un disco cervical
herniado conlleva una cifra grande de buenos resultados. Sin embargo, la fusión hace que aumenten las fuerzas biomecánicas y las presiones
intradiscales en espacios discales adyacentes no fusionados, situación que puede ocasionar degeneración prematura en los niveles comentados.
Figura 49.
(A y B) Radiografías anteroposterior y lateral de un paciente tratado con descompresión anterior y fusión, con corpectomía de C5 y discectomía de C6 y
C7, y colocación de una placa anterior.
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También se crearon prótesis de reemplazo de disco cervical como una alternativa para ahorrar movimiento, en vez de la discectomía y la fusión
cervicales (fig. 410). Al conservar el movimiento existente o recuperar el que tendría un segmento enfermo, las prótesis pueden disminuir la
Figura 49.
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(A y B) Radiografías anteroposterior y lateral de un paciente tratado con descompresión anterior y fusión, con corpectomía de C5 y discectomía de C6 y
C7, y colocación de una placa anterior.
También se crearon prótesis de reemplazo de disco cervical como una alternativa para ahorrar movimiento, en vez de la discectomía y la fusión
cervicales (fig. 410). Al conservar el movimiento existente o recuperar el que tendría un segmento enfermo, las prótesis pueden disminuir la
frecuencia de degeneración sintomática de un segmento adyacente. En la actualidad los datos quinquenales de estudios en seres humanos,
aprobados por la Food and Drug Administration) aportan pruebas de que con las prótesis discales en un solo nivel de discopatías cervicales se obtiene
alivio neurológico y del dolor cervical similar al que se logra con la discectomía y la fusión cervicales anteriores, y al mismo tiempo se conserva el
movimiento casi fisiológico en el nivel tratado. En la vigilancia quinquenal también se conservaron la función y el movimiento segmentario.
Figura 410.
(A y B) Radiografías anteroposterior y lateral de una mujer de 45 años con eje distal entre C5 y C6 tratada por medio de discectomía y reconstrucción
con un reemplazo de disco cervical.
El número de niveles afectados puede ser un elemento importante para decidir algunas de las vías de acceso quirúrgico por utilizar. Los pacientes de
mielopatía cervical y afectación de más de tres niveles de cuerpos vertebrales son tratados mejor por una vía de acceso posterior. Se obtienen
resultados excelentes con la laminectomía en múltiples niveles (CPT 63015) o la laminoplastia (CPT 63050, 63051). Si se practican las laminectomías
hay que conservar las articulaciones y las cápsulas interapofisarias para disminuir la posibilidad de que surja una deformidad después de las
laminectomías. Las deformidades ulteriores “en cuello de cisne” después de la laminectomía se evitan con fusión posterior simultánea por empleo de
fijación a una masa lateral (fig. 411). La laminoplastia tiene la ventaja de que se puede descomprimir la médula cervical y al mismo tiempo disminuir la
aparición de una deformidad tardía (fig. 412). Además, es posible evitar las complicaciones propias de la instrumentación y la fusión y conservar parte
del movimiento cervical.
Figura 411.
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Imagen transoperatoria de la duramadre descomprimida y la columna estabilizada después de laminectomía posterior entre C3 y C7 y fusión con
instrumentación.
laminectomías. Las deformidades ulteriores “en cuello de cisne” después de la laminectomía se evitan con fusión posterior simultánea por empleo de
fijación a una masa lateral (fig. 411). La laminoplastia tiene la ventaja de que se puede descomprimir la médula cervical y al mismo tiempo disminuir la
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aparición de una deformidad tardía (fig. 412). Además, es posible evitar las complicaciones propias de la instrumentación y la fusión y conservar parte
del movimiento cervical.
Figura 411.
Imagen transoperatoria de la duramadre descomprimida y la columna estabilizada después de laminectomía posterior entre C3 y C7 y fusión con
instrumentación.
Figura 412.
(A) MRI sagital ponderada en C2 en el preoperatorio de un sujeto con estenosis de la columna cervical en múltiples niveles y mielopatía. (B y C)
Radiografías en flexión lateral y extensión después de descompresión con práctica de laminoplastia posterior de C3 a C7 en que se observa excelente
movimiento cervical.
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Figura 412.
(A) MRI sagital ponderada en C2 en el preoperatorio de un sujeto con estenosis de la columna cervical en múltiples niveles y mielopatía. (B y C)
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Radiografías en flexión lateral y extensión después de descompresión con práctica de laminoplastia posterior de C3 a C7 en que se observa excelente
movimiento cervical.
Es necesario individualizar en cada enfermo el tratamiento quirúrgico en casos de radiculopatía y mielopatía espondilóticas.
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OSIFICACIÓN DEL LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR (ICD9 723.7)
La osificación es causa común de mielopatía en poblaciones asiáticas.
La frecuencia máxima de aparición se sitúa en el sexto decenio de la vida.
Trastorno que acompaña a otros cuadros reumatológicos.
Los varones son afectados con mayor frecuencia que las mujeres.
Generalidades
La osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL, ossification of the posterior longitudinal ligament) es una causa relativamente frecuente de
estenosis del conducto raquídeo y de mielopatía en la población asiática (fig. 413). Su incidencia global es de 2 a 3% en Japón, en comparación con
0.6% en Hawai y de 1.7% en Italia. La frecuencia de afección en los varones es mayor que en las mujeres y la edad máxima en que comienzan los
síntomas se sitúa en el sexto decenio de la vida.
Figura 413.
(A) MRI ponderada en T2 axil en el preoperatorio, en que se observa notable estenosis cervical por osificación de ligamento longitudinal posterior
(OPLL). (B) Imagen posoperatoria de tomografía axil en que se observa la lesión de OPLL después de descompresión.
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Figura 413.
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(A) MRI ponderada en T2 axil en el preoperatorio, en que se observa notable estenosis cervical por osificación de ligamento longitudinal posterior
(OPLL). (B) Imagen posoperatoria de tomografía axil en que se observa la lesión de OPLL después de descompresión.
Patogenia
Se desconoce la causa de la osificación, pero pudiera ser controlada por algún mecanismo de herencia autosómico dominante porque se detecta en
26% de los parientes y 29% de los hermanos de sujetos afectados. El trastorno aparece con algunos cuadros reumáticos como serían la hiperostosis
esquelética idiopática difusa (ICD9 728.89), espondilosis (ICD9 721.0) y espondilitis anquilosante (ICD9 720.0).
Prevención
No se cuenta con medidas preventivas que modifiquen la aparición y el desarrollo de OPLL. Una vez que surge el trastorno, la fusión del área afectada
frena el agrandamiento de la osificación.
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Prevención Universidad Juarez del Estado de Durango
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No se cuenta con medidas preventivas que modifiquen la aparición y el desarrollo de OPLL. Una vez que surge el trastorno, la fusión del área afectada
frena el agrandamiento de la osificación.
Prácticamente todos los pacientes tienen sólo molestias subjetivas leves en el comienzo, aunque 10 a 15% de ellos señala torpeza y marcha espástica.
A pesar de lo mencionado, cualquier traumatismo de poca importancia puede deteriorar en forma aguda el cuadro sintomático y culminar en
cuadriplejía. La cuadriparesia espástica es el cuadro neurológico de comienzo más común.
La osificación del ligamento longitudinal posterior se diagnostica fácilmente en las radiografías laterales simples. A menudo hay afectación de los
niveles C4, C5 y C6. El tipo segmentario se diferencia del tipo continuo, el local y el mixto con base en la distribución de las lesiones más allá de los
cuerpos vertebrales. La CT es útil para cuantificar el espesor, la extensión lateral y el diámetro AP del ligamento osificado. Más de 95% de la osificación
se localiza en la columna cervical, aunque según señalamientos, la extensión a la columna torácica constituye una causa de mielopatía persistente
después de descompresión cervical.
La osificación endocondral es la que causa predominantemente la aparición de la masa osificada, que se conecta con los bordes superior e inferior del
cuerpo vertebral. En muchos casos, el material osificado está muy adherido a la duramadre subyacente y hace que la extirpación se torne muy
peligrosa. La compresión de la médula espinal ocasiona atrofia y necrosis de la sustancia gris y desmielinización de la sustancia blanca.
Se considera la posibilidad de osificación del ligamento longitudinal posterior en cualquier caso de mielopatía espondilótica cervical (ICD9 721.1);
también hay que diferenciar la osificación mencionada, de la calcificación idiopática del espacio discal (ICD9 722.91).
Complicaciones
Entre las complicaciones del tratamiento quirúrgico están el daño de nervios (en particular la neuropraxia de la raíz que nace en C5), parálisis e
infección. La eliminación de la osificación por la vía de acceso anterior conlleva una elevada incidencia de durotomía y más adelante fuga de líquido
cefalorraquídeo.
Tratamiento
En una proporción importante de pacientes se logra mejoría neurológica con las medidas conservadoras o las quirúrgicas. Los pacientes con
mielopatía intensa necesitan descompresión nerviosa por vías anterior, posterior o combinada. Se han obtenido excelentes resultados a largo plazo
en lesiones de OPLL que no abarcan más de la mitad del área transversal del conducto raquídeo y en casos en que la alineación global de la columna
cervical sea neutra o lordótica, con técnicas complejas de descompresión posterior como la laminoplastia con portal abierto (CPT 63050, 63051).
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ENFERMEDADES Y TRASTORNOS DE LA COLUMNA LUMBAR
Brett A. Freedman, MD; John M. Rhee, MD; Scott D. Boden, MD
ASPECTOS GENERALES
Los cuadros degenerativos sintomáticos de la columna lumbar constituyen algunas de las causas más frecuentes por las que se envía al paciente al
cirujano de columna. El número de entidades por incluir en el diagnóstico diferencial de lumbalgia y dolor irradiado a la extremidad inferior es grande
(cuadro 41). En este apartado se revisan cinco de las formas más comunes de cuadros degenerativos sintomáticos de la columna lumbar, así como
infecciones, tumores y escoliosis espinales.
Cuadro 41.
Diagnóstico diferencial de trastornos degenerativos de la columna lumbar.
Dolor mioaponeurótico, “distensión lumbar”, lumbalgia mioaponeurótica (ocupa el segundo lugar entre los cuadros más comunes que generan
dolor, después de las discopatías) que tiende a mejorar en mayor grado con miorrelajantes; posible utilidad del bótox (toxina botulínica)
Neuropatía médica (p. ej., por hipovitaminosis B12 o tiroidopatía)
Enfermedades del sistema nervioso central (como la enfermedad cerebrovascular o la esclerosis múltiple)
Dolor referido (como el de pancreatitis crónica o esplenomegalia)
Espondilodiscitis, absceso epidural, infección de quiste interapofisario
Cánceres (metástasis generadas por muchas neoplasias comunes; dolor nocturno, signos atípicos, sin relación con la postura/mecánicos o de orden
general)
Vasculopatía periférica, claudicación vascular (VC)
Montar una bicicleta empeora la claudicación vascular, pero no la claudicación neurógena (NC); la bipedación empeora esta última pero no la
claudicación vascular; esta última se caracteriza típicamente por generar tolerancia a distancias específicas y por tener pulsos débiles
Diabetes mellitus
Osteoartritis degenerativa de la cadera
Síndrome del músculo piramidal; en promedio 20% de las veces, el nervio ciático transcurre a través del piramidal y al contraerse el músculo surge
ciática; se han utilizado corticoesteroides contra la inflamación y bótox
HERNIA DE DISCO
Generalidades
La hernia de disco se produce cuando un segmento del núcleo pulposo (la parte gelatinosa central del disco) se desplaza a través de un desgarro en el
anillo fibroso, más duro, que es una estructura anular de colágeno densa que rodea el núcleo mencionado. Esto puede ocurrir en zonas central (fig. 4
14A), posterolateral (fig. 414B), foraminal (agujero de conjunción) (fig. 414C) y fuera de los agujeros de conjunción (extraforaminal) (fig. 414D).
Cuanto más central sea la hernia existe mayor posibilidad de que comprima una raíz nerviosa que curse por la zona (p. ej., raíz que nace de S1 en el
disco L5/S1) en tanto que si la hernia está situada más hacia los lados, habrá mayor posibilidad de que comprima la raíz nerviosa de salida (p. ej., en el
disco L5/S1). Por tales razones, la hernia del disco en un nivel espinal genera diferentes cuadros clínicos. Page 31 / 101
Figura 414.
La hernia de disco se produce cuando un segmento del núcleo pulposo (la parte gelatinosa central del disco) se desplaza a través de un desgarro en el
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anillo fibroso, más duro, que es una estructura anular de colágeno densa que rodea el núcleo mencionado. Esto puede ocurrir en zonas central (fig. 4
14A), posterolateral (fig. 414B), foraminal (agujero de conjunción) (fig. 414C) y fuera de los agujeros de conjunción (extraforaminal) (fig. 414D).
Cuanto más central sea la hernia existe mayor posibilidad de que comprima una raíz nerviosa que curse por la zona (p. ej., raíz que nace de S1 en el
disco L5/S1) en tanto que si la hernia está situada más hacia los lados, habrá mayor posibilidad de que comprima la raíz nerviosa de salida (p. ej., en el
disco L5/S1). Por tales razones, la hernia del disco en un nivel espinal genera diferentes cuadros clínicos.
Figura 414.
Esquema de los cuatro sitios/zonas en que surge hernia discal.
La hernia del núcleo pulposo causa manifestaciones radiculares por dos mecanismos. En primer lugar la hernia causa la deformación mecánica de la
raíz nerviosa. En segundo lugar, la liberación de mediadores de inflamación por el disco herniado desencadena una respuesta inflamatoria intensa
que irrita esta raíz. Se piensa que muchos casos de radiculopatía sintomática por hernia de disco, tienen origen mecánico e inflamatorio lo cual
explicaría en parte el hecho de que la magnitud de la hernia no guarde relación necesaria con la intensidad de los síntomas.
En Estados Unidos cada año cinco a 20 adultos de cada 1 000 presentan hernia discal, lo cual da como resultado una incidencia de 13 a 40% de casos
durante toda la vida, y la presentación se observa con más frecuencia en el quinto decenio. Los niveles L4/5 y L5/S1 son los afectados más a menudo
(80%); sin embargo, con el transcurso del tiempo hay una afectación cada vez más frecuente de niveles proximales (como el L2/3 y L3/4). En fecha
reciente, en algunos estudios se identificó un mecanismo genético de herencia como el factor de riesgo más importante para que surjan las hernias de
discos lumbares. También otros factores de riesgo que pueden ser modificados son exposición ocupacional y de recreo como obesidad y tabaquismo.
Por lo regular la hernia discal se manifiesta inicialmente por una dorsalgia baja prodrómica que cambia en forma aguda a un dolor que irradia a la
pierna. Al aparecer tal situación la lumbalgia puede mostrar resolución o persistir, pero muy a menudo predominan las manifestaciones en la pierna.
En más de la mitad de las veces no se detecta ningún hecho desencadenante. Junto con el dolor la persona señala insensibilidad, debilidad, o ambos
signos, en la distribución del nervio comprimido. Los problemas de disco típicamente se empeoran con la flexión hacia adelante y mejoran con la
extensión. La posición sedente intensifica la tensión intradiscal y por esa razón muchas personas con hernias de disco, sintomáticas, sienten más
dolor sentadas que en otras posiciones, como el decúbito dorsal o incluso la bipedación. Como aspecto adicional, posiciones que imponen tensiones
a la raíz nerviosa (como la extensión completa de la rodilla), tienden a reproducir o exacerbar el dolor irradiado.
Todos los pacientes cuyo cuadro inicial comprende trastornos degenerativos lumbares dolorosos deben someterse a una exploración neurológica y
física minuciosa (cuadros 42 a 44). El médico debe valorar dermatomas representativos en las raíces nerviosas L1S1, en modalidades como el tacto
leve y la sensación de pinchazo y también compararla con el lado contrario. Se pide al paciente que se ponga de pie y camine. Se valora la locomoción
(marcha) en aspectos como independencia, estabilidad y antalgia. A menudo la persona no tolera el peso completo de su cuerpo en la pierna que está
en el mismo lado de una gran hernia discal y puede apoyarse en el lado contrario. Para valorar aún más la potencia y la coordinación motoras se pide
al paciente que camine sobre talones y dedos del pie. De ser posible, se valora el arco de movimiento de la columna y se busca específicamente si la
flexión o extensión espinales intensifican el dolor. Por último se valoran signos de tensión. En la posición de decúbito dorsal, el médico eleva 20 a 70°
dolor sentadas que en otras posiciones, como el decúbito dorsal o incluso la bipedación. Como aspecto adicional, posiciones que imponen tensiones
a la raíz nerviosa (como la extensión completa de la rodilla), tienden a reproducir o exacerbar el dolor irradiado.
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Todos los pacientes cuyo cuadro inicial comprende trastornos degenerativos lumbares dolorosos deben someterse a una exploración neurológica y
física minuciosa (cuadros 42 a 44). El médico debe valorar dermatomas representativos en las raíces nerviosas L1S1, en modalidades como el tacto
leve y la sensación de pinchazo y también compararla con el lado contrario. Se pide al paciente que se ponga de pie y camine. Se valora la locomoción
(marcha) en aspectos como independencia, estabilidad y antalgia. A menudo la persona no tolera el peso completo de su cuerpo en la pierna que está
en el mismo lado de una gran hernia discal y puede apoyarse en el lado contrario. Para valorar aún más la potencia y la coordinación motoras se pide
al paciente que camine sobre talones y dedos del pie. De ser posible, se valora el arco de movimiento de la columna y se busca específicamente si la
flexión o extensión espinales intensifican el dolor. Por último se valoran signos de tensión. En la posición de decúbito dorsal, el médico eleva 20 a 70°
cada extremidad inferior. La reproducción del dolor por debajo de la rodilla constituye un signo positivo de elevación recta de la pierna (SLR). Surge
positividad cruzada de esta última técnica cuando la elevación de la extremidad contraria reproduce el dolor de la extremidad sintomática. Se puede
realizar elevación recta de la pierna en decúbito ventral (prueba de estiramiento femoral) para imponer tensión en las raíces lumbares superiores (L2,
L3 y L4), lo cual se manifiesta por dolor en la cara anterior del muslo. El médico puede repetir la prueba en la posición sedente, durante la valoración
de la potencia motora del cuadríceps, como ocurre cuando el paciente extiende totalmente la rodilla.
Cuadro 42.
Exploración física de la columna lumbar.
Inspección: piel, signos de operaciones anteriores, palpación, espasmo
Postura: alineación (escoliosis), equilibrio sagital y coronal, postura de bipedación
Arco de movimiento: grado y movimiento que desencadena dolor
Potencia motora (escala cuantitativa de 5 puntos (manual), para músculos = 0, fláccido; 5 = normal)
Sensibilidad: por dermatomas (L1S1) + zona sacra baja (sensación perianal)
Signos de presión
Prueba de elevación de la pierna en extensión, con el sujeto en decúbito dorsal o sentado (radiculopatía de L5S1)
Prueba de estiramiento femoral (radiculopatía de L2L4)
Estudio de la articulación sacroiliaca: palpación, compresión lateral (flexión, abducción, rotación externa) (FABR)
Marcha: marcha sobre el talón; sobre los dedos, en línea, en cuclillas y de pie, equilibrio
Estado psíquico (estado de ánimo/afectividad, orientación) y signo de Waddell
Exploración de puntos específicos de la extremidad: pulsos, arco de movimientos de cadera/rodilla
Cuadro 43.
Grados de potencia motora.
0Sin movimiento sin contracciones; parálisis completa
1Espasmo/contracción o fasciculación muscular; no hay movimiento
2AROMa completo sin intervención de fuerza de gravedad
3AROM completo contra la fuerza de gravedad, pero no contra resistencia
4Capacidad de superar la fuerza de gravedad y vencer algún grado de resistencia
5Potencia muscular normal (es decir, simétrica con el lado contrario)
aAROM, arco activo de movimiento. “+” y “” se pueden agregar para tener grados más sutiles de descripción; esto es útil en grados más sutiles de pérdida motora
(la situación clínica más común) porque la escala de gradación motora se “sesga” hacia un déficit más profundo.
Cuadro 44.
Principales grupos motores y su inervación.
Raíz nerviosa Músculo Acción
L1,2 Psoasiliaco Flexión de la cadera

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L3,4 Cuadríceps Extensión de la rodilla
Aductores Aducción de la cadera
5Potencia muscular normal (es decir, simétrica con el lado contrario)
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aAROM, arco activo de movimiento. “+” y “” se pueden agregar para tener grados más sutiles de descripción; esto es útil en grados más sutiles de pérdida motora
(la situación clínica más común) porque la escala de gradación motora se “sesga” hacia un déficit más profundo.
Cuadro 44.
Principales grupos motores y su inervación.
Raíz nerviosa Músculo Acción
L1,2 Psoasiliaco Flexión de la cadera
L3,4 Cuadríceps Extensión de la rodilla

Aductores Aducción de la cadera
L4,5 Tibial anterior Dorsiflexión del tarso
L5 Extensor largo del dedo grueso Extensión del dedo grueso
L5,S1 Peroneo lateral largo/corto Eversión del tarso
S1 Gemelos/sóleo Flexión plantar del tarso
La MRI es el método normativo para detectar y definir hernias de discos lumbares, pero puede ser demasiado sensible, porque en proporciones
grandes de voluntarios asintomáticos se pueden observar discos de aspecto anormal; por tal razón es de máxima importancia relacionar los hallazgos
de MRI con signos y síntomas clínicos cuando se diagnostique y trate hernia del núcleo pulposo. De modo típico, las hernias de disco tienen tres
morfologías características según la MRI: protrusión (a menudo llamada “abombamiento de disco”), extrusión y secuestro. La protrusión es la
protuberancia general de la mitad posterior del disco, que surge junto con degeneración de dicha estructura y el proceso de envejecimiento normal.
Constituye la forma más frecuente de hernia del núcleo pulposo y se detecta en 20 a 30% de adultos asintomáticos menores de 40 años; en 60%, entre
los 40 y 60 años, y en 80 a 100% después de los 60 años. Las protrusiones tienen culminaciones muy variables después de discectomía, con un índice
de reaparición de la hernia de 7 a 13%, e incluso de 38% de persistencia de molestias de la ciática. Las protrusiones constituyen un elemento de
pronóstico relativamente insatisfactorio de resultados operatorios o no operatorios con el tratamiento, situación que conlleva alguna lógica porque
tiende a denotar ineficacia global del disco que posiblemente no mejore con intervenciones focales como inyecciones o microdiscectomía. La
extrusión discal es una hernia del núcleo pulposo en que el material nuclear sobresale del anillo y va más allá, con lo cual se genera una imagen “en
seta” con un capuchón y un tallo. Las extrusiones constituyen desde el punto de vista morfológico las hernias que son tratadas más a menudo por
discectomía (en promedio 66% de los casos) (fig. 415). El secuestro es la extrusión que evolucionó, en que el fragmento herniado del núcleo queda
separado del disco de origen. De modo típico, las extrusiones y los secuestros tienen mejores culminaciones que la protrusión. A diferencia de las
protrusiones o protuberancias, las extrusiones y los secuestros se identifican en menos de 1 a 10% de voluntarios asintomáticos. Por lo comentado, la
importancia clínica de la extrusión y el secuestro, en términos generales, es más evidente que la de la protrusión o la protuberancia discales.
Figura 415.
Tipos de hernias discales. (A) MRI axil ponderada en T2 y una gran hernia discal posterolateral extruida a nivel de L5/S1 que comprime la raíz de S1
(flecha violeta). (B) MRI axil ponderada en T2 de una hernia discal fuera del agujero de conjunción (extraforaminal) a nivel de L4/L5 (flecha violeta). La
hernia comprimió la raíz de L4 en el punto de salida. (C) Por medio de MRI sagital se demuestra la presencia de una hernia discal (por extrusión) que se
ha desplazado en sentido ascendente desde el espacio discal de origen (L5S1). (D) MRI sagital demuestra que la hernia discal ha permanecido a nivel
del espacio discal (L5S1).
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(flecha violeta). (B) MRI axil ponderada en T2 de una hernia discal fuera del agujero de conjunción (extraforaminal) a nivel de L4/L5 (flecha violeta). La
hernia comprimió la raíz de L4 en el punto de salida. (C) Por medio de MRI sagital se demuestra la presencia de una hernia discal (por extrusión) que se
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ha desplazado en sentido ascendente desde el espacio discal de origen (L5S1). (D) MRI sagital demuestra que la hernia discal ha permanecido a nivel
del espacio discal (L5S1).
Tratamiento
El tratamiento de primera línea en casi todos los cuadros sintomáticos degenerativos de la columna lumbar no es quirúrgico. A pesar de las múltiples
modalidades no operatorias recomendadas, de manera global, tienen muy escaso apoyo científico; sin embargo, los investigadores en el último
decenio han hecho un intento concertado para superar esta limitación previa. Al principio se intenta el tratamiento no operatorio por la evolución
natural favorable del trastorno, en términos generales. Los síntomas en 60 a 90% de los casos de hernias del núcleo pulposo muestran resolución
espontánea en las primeras seis a 12 semanas. En el cuadro 45 se enumeran algunas de las opciones terapéuticas no quirúrgicas más comunes. Los
tratamientos se agregan en forma gradual e inician con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Con un ciclo breve de corticoesteroides
orales también se obtiene alivio notable de los síntomas. Los miorrelajantes pueden disminuir los espasmos y el dolor. Los narcóticos, en términos
generales, deben utilizarse en forma escasa por un lapso breve por su capacidad de crear adicción. La fisioterapia puede ser útil en pacientes cuyo
nivel sintomático les permite participar en tal modalidad. La opción no operatoria común incluye inyecciones epidurales de corticoesteroides; se
realizan mejor bajo orientación fluoroscópica, y el fármaco se introduce a través de los agujeros de conjunción en el nivel y el lado de la hernia para
que llegue la dosis máxima en el área necesitada. Los resultados de estudios clínicos con inyecciones de corticoesteroides han sido variables; pero hay
pruebas de nivel 1 que denotan que pueden ser mejor que el placebo, cuando menos en la fase aguda. Sin embargo, no se ha dilucidado si tales
inyecciones cambian la evolución natural de las hernias discales. La respuesta inmediata a las inyecciones puede ser diagnóstica y pronóstica. Los
individuos cuya respuesta inicial fue de satisfactoria a excelente, independientemente de que disminuya con el paso del tiempo, tienen pronóstico
mejor después de discectomía que aquellos en que la respuesta fue mínima o no se produjo en cualquier punto después de la inyección.
Cuadro 45.
Opciones de tratamiento no quirúrgico.
Fisioterapia/ejercicio
Orientación/enseñanza
Modificación de actividades
NSAID/celecoxib
Narcóticos analgésicos
Relajantes musculares
Agentes moduladores nerviosos (como la gabapentina)
Corticoesteroides orales
Inyección de corticoesteroides en plano epidural o en raíces nerviosas
Maniobras quiroprácticas/manipulación/tracción
Masajes/aplicación de calor y frío/estimulación transcutánea eléctrica de nervios/acupuntura
Psicología/biorretroalimentación/psiquiatría
NSAID, antiinflamatorios no esteroideos.
Las indicaciones para realizar el tratamiento quirúrgico incluyen: 1) síntomas que persisten a pesar de un ciclo razonable de medidas no operatorias;
2) déficit motor profundo o progresivo; 3) síndrome de cola de caballo; 4) dolor resistente, y 5) preferencias del paciente. Los estudios de nivel 1 han
señalado siempre que la descompresión operatoria de la raíz nerviosa al extraer el fragmento nocivo del disco es significativamente más eficaz que las
medidas no operatorias en puntos cronológicos incluso de 1 a 4+ años; las ventajas en cuestión se detectaron en todos los resultados valorados,
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incluyeron disminución del dolor, mejoría funcional e incluso mejoría de la salud mental. Sin duda alguna, el signo más constante es la disminución
sustancial del lapso necesario para obtener resultados clínicos máximos, con la cirugía en comparación con métodos no operatorios. Los resultados
más impresionantes de los estudios se obtuvieron del Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), un estudio con 13 centros asistenciales,
NSAID, antiinflamatorios no esteroideos.
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Las indicaciones para realizar el tratamiento quirúrgico incluyen: 1) síntomas que persisten a pesar de un ciclo razonable de medidas no operatorias;
2) déficit motor profundo o progresivo; 3) síndrome de cola de caballo; 4) dolor resistente, y 5) preferencias del paciente. Los estudios de nivel 1 han
señalado siempre que la descompresión operatoria de la raíz nerviosa al extraer el fragmento nocivo del disco es significativamente más eficaz que las
medidas no operatorias en puntos cronológicos incluso de 1 a 4+ años; las ventajas en cuestión se detectaron en todos los resultados valorados,
incluyeron disminución del dolor, mejoría funcional e incluso mejoría de la salud mental. Sin duda alguna, el signo más constante es la disminución
sustancial del lapso necesario para obtener resultados clínicos máximos, con la cirugía en comparación con métodos no operatorios. Los resultados
más impresionantes de los estudios se obtuvieron del Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), un estudio con 13 centros asistenciales,
fundados por los National Institutes of Health, en que hubo componentes por observación y con asignación al azar de pacientes y que valoraron los
resultados del tratamiento quirúrgico en comparación con medidas conservadoras en tres de los cuadros raquídeos degenerativos más comunes:
hernia de disco (n = 289 sujetos asignados al azar; n = 365 sujetos del grupo por observación); estenosis raquídea y espondilolistesis. Los amplios
datos reunidos de este estudio quinquenal prospectivo de gran trascendencia fueron subanalizados para valorar la influencia de múltiples factores
que incluyeron costo y complicaciones. Cuanto más proximal fue el nivel de la hernia (p. ej., L3/4 o L4/5 y puntos superiores) hubo mayor posibilidad
que la descompresión quirúrgica fuera mejor que las medidas no operatorias.
La principal ventaja de la cirugía en comparación con las medidas no operatorias son el acortamiento del tiempo hasta la resolución de los síntomas y
en particular el dolor radicular. Esta resolución más rápida permitió la rentabilidad en comparación con las medidas no operatorias. Gran parte de los
sujetos a quienes se practicó microdiscectomía advirtió mejoría sustancial en el dolor radicular de la pierna en el posoperatorio inmediato. La
frecuente debilidad preoperatoria y la insensibilidad (menos común) también mejoraron a corto plazo, aunque no con tanta rapidez o de manera
completa como lo hizo el dolor, en particular si la insensibilidad y la debilidad habían durado largo tiempo y habían sido constantes y no
intermitentes. Los diabéticos también pueden tener una menor recuperación de la función de raíces nerviosas.
En cambio, las personas tratadas con técnicas no quirúrgicas tienen, de manera general, un lapso más lento hasta la mejoría, y los resultados máximos
se obtienen después de uno a dos años de aparecidos los síntomas; sin embargo, en el punto cronológico de uno a dos años algunos estudios han
demostrado que la ventaja clínica importante de la cirugía en comparación con las medidas no operatorias puede disminuir o desaparecer. Por otra
parte, los resultados del estudio SPORT indican que los pacientes que acudieron para ser tratados después de seis meses o más de presentar
síntomas, tuvieron una mejoría significativamente menor que quienes fueron tratados con técnicas más “inmediatas o agudas”, situación más
congruente con los datos de estudios prospectivos publicados. Por todo lo señalado, al parecer existe una “ventana” cronológica óptima de beneficio
máximo con la cirugía, que se sitúa entre las seis semanas y los seis meses. Al final, la preferencia del paciente es el elemento que debe dirigir
predominantemente el tratamiento después de hernia del núcleo pulposo sintomática que no muestra resolución espontánea o no mejora con los
intentos iniciales de medidas no quirúrgicas. Los sujetos con síntomas más intensos prefieren la cirugía y los que tienen manifestaciones menos
intensas o intermitentes pueden ser tratados mejor con procedimientos no quirúrgicos. Son escasas las pruebas de que el método de cirugía (como
microdiscectomía, discectomía mínimamente invasiva, discectomía “abierta” tradicional) ejerce algún efecto significativo en los resultados, siempre y
cuando se logre la descompresión apropiada de la raíz nerviosa.
El tratamiento quirúrgico o no de la hernia del núcleo pulposo depende en gran medida de la preferencia del paciente y del cirujano, aunque hay
excepciones ocasionales en que está absolutamente indicado el tratamiento quirúrgico inmediato (agudo). Entre las indicaciones quirúrgicas
urgentes después de hernia del núcleo pulposo, la que mayor consenso logra es el síndrome de cola de caballo; quienes presentan tal cuadro pueden
tener déficit neurológicos agudos profundos en ambas extremidades inferiores, con anestesia en “silla de montar” e incontinencia rectal/vesical (por
lo común incontinencia rectal y retención de orina). El síndrome de cola de caballo constituye uno de los cuadros de urgencia verdadera de la columna
lumbar. Por esa razón, se debe referir de inmediato a todo paciente en quien se sospeche el síndrome, con un cirujano de columna y que se encargue
de practicar con urgencia la MRI. Por costumbre se piensa que los resultados neurológicos son mejores cuando se practica la descompresión en
término de las primeras 48 h, aunque en fecha reciente se ha demostrado que la intensidad de la incontinencia (sea cual sea su duración) es el
elemento de predicción preoperatoria más importante de recuperación funcional de recto/vejiga. Incluso si el tratamiento se hace con rapidez, 25 a
50% de los pacientes continuan con la disfunción de ambos órganos. Además del síndrome de cola de caballo, son elegibles para cirugía temprana y
oportuna todos los pacientes con cualquier forma de déficit neurológico progresivo o aquellos en quienes en el entorno ambulatorio no se puede
controlar adecuadamente el dolor.
La selección cuidadosa de enfermos es un elemento indispensable cuando se sopesan las ventajas y las desventajas de la cirugía. Además de
trastornos discales, los factores psicosociales ejercen enorme influencia en los resultados. La presencia de tres o más de los cinco signos de Waddell,
se vincula con resultados insatisfactorios después de tratamiento quirúrgico, y se debe a problemas psicosociales básicos. Los signos en cuestión
incluyen: 1) diferencia entre SLR con sujeto sentado y en decúbito dorsal; 2) hipersensibilidad superficial y difundida que no sigue un contorno
anatómico; 3) dolor espontáneo con cargas axiles de la cabeza o “giro” de la pelvis; 4) déficit sensitivos que no siguen la configuración de dermatomas
(“toda mi pierna está insensible”), y 5) reacción excesiva en la exploración.
Complicaciones Page 36 / 101
Las complicaciones más comunes de la discectomía lumbar comprenden infección (1 a 3%); desgarros de la duramadre (3 a 10%); daño de raíces
nerviosas (<1%), y reaparición de las hernias (4 a 27%). La dorsalgia baja persistente constituye una molestia común a pesar de que haya cedido de
La selección cuidadosa de enfermos es un elemento indispensable cuando se sopesan las ventajas y las desventajas de la cirugía. Además de
trastornos discales, los factores psicosociales ejercen enorme influencia en los resultados. La presencia de tres o más de los cinco signos de Waddell,
se vincula con resultados insatisfactorios después de tratamiento quirúrgico, y se debe a problemas psicosociales básicos. Los signos en cuestión
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incluyen: 1) diferencia entre SLR con sujeto sentado y en decúbito dorsal; 2) hipersensibilidad superficial y difundida que no sigue un contorno
anatómico; 3) dolor espontáneo con cargas axiles de la cabeza o “giro” de la pelvis; 4) déficit sensitivos que no siguen la configuración de dermatomas
(“toda mi pierna está insensible”), y 5) reacción excesiva en la exploración.
Complicaciones
Las complicaciones más comunes de la discectomía lumbar comprenden infección (1 a 3%); desgarros de la duramadre (3 a 10%); daño de raíces
nerviosas (<1%), y reaparición de las hernias (4 a 27%). La dorsalgia baja persistente constituye una molestia común a pesar de que haya cedido de
manera excelente el dolor radicular. Desde el preoperatorio el paciente debe entender que el objetivo primario de la cirugía es aliviar el dolor radicular
de nervios y que la lumbalgia axil de la línea media puede mejorar o no incluso si con la operación se obtienen resultados por lo demás satisfactorios.
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ESTENOSIS RAQUÍDEA
Trastorno que suele depender de cuadros degenerativos de la columna, pero que también aparece por estrechamiento congénito del conducto
raquídeo o trastornos inflamatorios y traumáticos.
Los síntomas son exacerbados por la extensión de la columna y mejorados por la flexión de dicho órgano.
Es necesario buscar insuficiencia vascular y osteoartritis de las caderas y las rodillas.
Generalidades
La estenosis raquídea denota estrechamiento del conducto raquídeo y se debe muy a menudo a la acumulación de material degenerativo “expansivo”
como la hipertrofia del ligamento amarillo, presencia de osteofitos, hernias o protuberancias discales (fig. 416). En raras ocasiones la acumulación de
la grasa epidural también origina la estenosis. El estrechamiento se manifiesta en la porción central del conducto, el surco lateral (el área por debajo
de las articulaciones interapofisarias) o el propio conducto. En casi todos los casos de estenosis se manifiesta a nivel de las articulaciones
interapofisarias y es precisamente en ese nivel en que convergen los cambios patológicos del disco, las articulaciones interapofisarias y la hipertrofia
del ligamento amarillo, para ocasionar el grado máximo de estrechamiento. A diferencia de ello, la estenosis es relativamente poco común a nivel de
los pedículos, y cuando surge en tal sitio suele denotar la estenosis congénita o de desarrollo como elemento primario, del conducto óseo.
Figura 416.
(A) MRI axil en que se observa estenosis del surco lateral (subarticular) por engrosamiento del ligamento amarillo (flechas violeta). También se
advierte prominencia posterolateral distal derecha (flecha blanca). (B) La estenosis central intensa originó que el conducto raquídeo disminuyera
notablemente de diámetro. Se destacan también la sinovitis de articulaciones interapofisarias y la artropatía (flecha violeta).
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Figura 416.
(A) MRI axil en que se observa estenosis del surco lateral (subarticular) por engrosamiento del ligamento amarillo (flechas violeta). También se
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advierte prominencia posterolateral distal derecha (flecha blanca). (B) La estenosis central intensa originó que el conducto raquídeo disminuyera
notablemente de diámetro. Se destacan también la sinovitis de articulaciones interapofisarias y la artropatía (flecha violeta).
La estenosis raquídea suele observarse en personas con estrechamiento del conducto raquídeo, que surge durante el desarrollo. En su juventud, ellas
pueden tener suficiente espacio para las raíces nerviosas, pero es poca su capacidad de reserva cuando se acumulan lesiones degenerativas que son
producto del envejecimiento en todos los seres humanos. La inestabilidad raquídea concomitante (listesis lateral o espondilolistesis), las
deformidades (como las escoliosis) o ambos trastornos pueden agravar la estenosis raquídea: al desplazarse una vértebra sobre la otra, se angosta la
zona del conducto raquídeo entre los dos segmentos en una forma similar a como lo haría el cierre de un cortador de habanos. Al haber estenosis del
conducto, por lo regular proviene de la hipertrofia, de la migración proximal de la semicarilla articular superior, desde el nivel por debajo (o de ambos
factores) (es decir, la semicarilla superior de S1, en caso de la estenosis del agujero de L5S1) junto con la protuberancia del ligamento amarillo en el
interior del conducto espinal. También pueden ocasionar la estenosis mencionada la disminución de la altura del disco o una hernia discal o la
protuberancia al interior del espacio mencionado. El nivel L4/5 es el segmento afectado con mayor frecuencia en la estenosis raquídea. El cuadro
inicial por el que acuden los pacientes se observa en cualquier adulto, y los individuos que tienen estenosis congénita pueden tener manifestaciones
desde los 15 a 20 años, pero muchos de los individuos con estenosis degenerativa acuden al médico en el decenio de los 50 años y más adelante.
A. Signos y síntomas
En el cuadro clásico los pacientes señalan que de manera insidiosa comenzó un dolor irradiado al glúteo y la pierna que empeoró conforme se hizo
más estrecho en extensión todavía más el conducto raquídeo semiocluido (p. ej., la bipedación erecta o la marcha [en particular en sentido
descendente en una pendiente]) y mejoró conforme se ensanchaba el conducto con la flexión de la columna (p. ej., posición sedente, decúbito en
posición “fetal” o caminar apoyado en carrito móvil de supermercados). Puede haber también insensibilidad, debilidad o una sensación de
“pesantez” o fatiga pronta de las extremidades inferiores, con la marcha. El paciente también puede señalar en forma concomitante lumbalgia. Sin
embargo, no todos los enfermos tienen inicialmente estos síntomas clásicos. Muchos muestran dolor radicular notable de las piernas incluso en el
reposo. No es raro que los síntomas de la extremidad inferior tal vez no irradien en todo lo largo de la extremidad, sino que más bien se localicen sólo
en la zona del glúteo o la cara posterior del muslo.
Se necesita la exploración física muy minuciosa, aunque a menudo aporta signos no focalizados. Los déficit motores y sensitivos intensos son
relativamente poco frecuentes. Es necesario valorar las articulaciones de la cadera y la rodilla en todos los pacientes porque la osteoartritis de esta
última a menudo remeda síntomas de la estenosis raquídea. La inflamación de la bolsa del trocánter mayor puede simular el dolor irradiado de la
pierna. El dolor de la articulación sacroiliaca que puede ser muy difícil de diagnosticar con certeza, y también puede remedar el dolor estenótico
localizado solamente en los glúteos. Además, en todos los pacientes se debe realizar una exploración de los vasos, para descartar claudicación de
origen vascular.
La MRI sin medio de contraste es la técnica diagnóstica más útil para identificar la estenosis raquídea. En personas en que es imposible su práctica
(como las que tienen marcapasos) se necesita CT con mielografía. Es poca la utilidad de la CT sola para valorar la estenosis raquídea, aunque puede
ser útil para identificar otras anomalías óseas coexistentes o para la planificación operatoria. Se deben realizar radiografías en proyecciones AP
simple con el paciente de pie, y flexiónextensión para descartar inestabilidad o deformidad raquídeas concomitantes.
localizado solamente en los glúteos. Además, en todos los pacientes se debe realizar una exploración de los vasos, para descartar claudicación de
origen vascular.
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La MRI sin medio de contraste es la técnica diagnóstica más útil para identificar la estenosis raquídea. En personas en que es imposible su práctica
(como las que tienen marcapasos) se necesita CT con mielografía. Es poca la utilidad de la CT sola para valorar la estenosis raquídea, aunque puede
ser útil para identificar otras anomalías óseas coexistentes o para la planificación operatoria. Se deben realizar radiografías en proyecciones AP
simple con el paciente de pie, y flexiónextensión para descartar inestabilidad o deformidad raquídeas concomitantes.
Tratamiento
Las modalidades no quirúrgicas de tratamiento comprenden las mismas utilizadas para tratar la hernia discal lumbar. La estenosis rara vez ocasiona
daño neurológico progresivo, razón por la cual se intenta en primer lugar la realización de modalidades no quirúrgicas. Sin embargo, las hernias de
disco a veces muestran resolución espontánea con el paso del tiempo, al reabsorberse los fragmentos, pero la estenosis raquídea por hipertrofia ósea
o ligamentosa no muestra regresión espontánea con el tiempo ni con tratamiento no operatorio. En forma similar a lo que ocurre con las hernias
discales lumbares, el tratamiento no quirúrgico de la estenosis mencionada es sintomático, es decir, que puede ser útil para mejorar los síntomas de
dolor pero no modifica la estenosis básica ni la elimina. Tal como lo indica la situación actual, no hay consenso en cuanto a si las modalidades no
quirúrgicas modifican la evolución natural de la estenosis raquídea, y en las publicaciones son escasos los datos que la apoyan. La información de un
metaanálisis reciente indicó que son pocas las pruebas a favor de algunos tratamientos no quirúrgicos, en el mejor de los casos. Las inyecciones
epidurales de corticoesteroides constituyen la modalidad no quirúrgica más común; sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con la hernia de disco,
al parecer no se obtiene ventaja clínica alguna entre las técnicas intralaminares ni las transforaminales. En casos leves de estenosis raquídea lumbar,
con las medidas no quirúrgicas se puede obtener mejoría de los síntomas, por largo tiempo. Sin embargo, más a menudo y en particular en sujetos
con estenosis importante, los síntomas tienden a reaparecer y a evolucionar y empeorar con el tiempo.
En personas con síntomas persistentes o déficit neurológicos progresivos, con el tratamiento quirúrgico se obtienen resultados excelentes. En la
mayor parte de los casos de la estenosis central y del surco lateral, el método más indicado es la laminectomía descompresiva de las áreas estenóticas
(fig. 417). Por lo regular no está indicada la práctica de fusión en el caso de estenosis raquídea que no conlleva inestabilidad. En la estenosis
sintomática de agujeros de conjunción (foraminal) se practica como técnica adicional foraminotomía. Si se identifica estenosis foraminal sintomática
con basculación del segmento en el plano coronal que estrecharía aún más el agujero de conjunción, puede ser necesaria la fusión para que la altura
del agujero sea suficiente para que cese la compresión radicular en el posoperatorio, incluso si se practicó foraminotomía. En algunos casos, en
particular en la zona alta de la columna lumbar en que las apófisis articulares tienden a ser más estrechas, para la foraminotomía satisfactoria se
necesita la ablación suficiente de tales apófisis, de modo que se debe agregar una fusión por la inestabilidad yatrógena creada en el proceso de
descomprimir la raíz.
Figura 417.
Radiografías anteroposteriores antes (A) y después (B) de una laminectomía L4L5 en estenosis raquídea. En casi todos los casos los surcos central y
lateral muestran estenosis a nivel del espacio discal en donde convergen las articulaciones interapofisarias, ligamento amarillo y el disco, para
comprimir los elementos nerviosos. Por ello, por lo regular se obtiene descompresión adecuada de la zona que abarca el segmento rostral/caudal de
las articulaciones interapofisarias en la cual se eliminó la compresión neurológica (flecha violeta).
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Radiografías anteroposteriores antes (A) y después (B) de una laminectomía L4L5 en estenosis raquídea. En casi todos los casos los surcos central y
lateral muestran estenosis a nivel del espacio discal en donde convergen las articulaciones interapofisarias, ligamento amarillo y el disco, para
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comprimir los elementos nerviosos. Por ello, por lo regular se obtiene descompresión adecuada de la zona que abarca el segmento rostral/caudal de
las articulaciones interapofisarias en la cual se eliminó la compresión neurológica (flecha violeta).
En el paciente seleccionado en forma adecuada, con la laminectomía se obtiene mejoría excelente de los síntomas de la estenosis raquídea. Cabe
esperar en 70 a 90% de los casos disminución o eliminación del dolor radicular/claudicatorio y mejoría de la función física. Una vez más, hay que
orientar a los pacientes y señalarles que el objetivo principal del tratamiento es aliviar el dolor neurógeno y no la dorsalgia axil, aunque en incluso 75%
de los casos puede reducir esta última.
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DISCOPATÍA DEGENERATIVA
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DISCOPATÍA DEGENERATIVA
El envejecimiento del disco ocasiona deshidratación y rotura de fibras internas del mismo.
Casi todos los discos degenerados no causan síntomas.
Es imposible el diagnóstico de un disco doloroso sólo con estudios de imágenes.
Generalidades
El envejecimiento del disco intervertebral hace que se pierda su contenido de agua, disminuya su altura y se alteren sus propiedades mecánicas
normales. Como consecuencia, puede haber hipermovilidad cinética segmentaria junto con desgarros del anillo fibroso. Esta cascada degenerativa se
observa en todas las columnas con el envejecimiento, pero causa síntomas sólo en un corto número de enfermos. No se ha dilucidado por qué
algunos discos degenerados causan dolor, en tanto que la mayor parte de ellos no lo causa y no hay criterios de MRI o de otros estudios de imágenes
que permitan diferenciar con certidumbre los discos degenerados sintomáticos, de los asintomáticos. Por todo lo expuesto, es imposible el
diagnóstico de un disco degenerado y doloroso, con base sólo en los estudios de imagen.
Los ortopedistas diferencian el término “disco degenerado” que es una descripción radiográfica y anatómica de discopatía degenerativa, que denota
el síndrome clínico de dolor en presencia de un disco degenerado (fig. 418). Es difícil corroborar dicho diagnóstico, razón por la cual la lumbalgia
discógena tratada quirúrgicamente ha obtenido un índice relativamente pequeño de buenos resultados en comparación con otros tipos de cirugía
raquídea. Por tal razón, el tratamiento quirúrgico de la discopatía degenerativa se reserva para pacientes con síntomas intensos que no mejoran con
medidas no quirúrgicas extensas, en quienes se ha identificado un generador claro del dolor discal (cuadro 45). Se ha demostrado que la herencia y la
genética constituyen factores importantes de riesgo para que surja dicho trastorno. Entre los factores de riesgo que pueden ser modificados están
tabaquismo, la obesidad y la exposición ocupacional.
Figura 418.
(A) Varón de 75 años con síntomas de estenosis raquídea y degeneración discal en múltiples niveles, pero sin lumbalgia. Por razones no dilucidadas, la
mayor parte de los discos degenerados no ocasionan lumbalgia axil. Sobre tal base, el ortopedista no debe suponer que los cambios degenerativos
identificados en estudios imagenológicos son los causantes necesarios de los síntomas, aunque pudiera haber alguna certeza. (B) Mujer de 37 años
con discopatía degenerativa sintomática de un nivel (L5S1). Se observa la pérdida relativa de la hidratación (el segmento central del disco está más
oscuro, casi negro, en comparación con los discos más proximales) y la altura del disco junto con cambios Módicos de la lámina terminal (flecha
violeta).
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identificados en estudios imagenológicos son los causantes necesarios de los síntomas, aunque pudiera haber alguna certeza. (B) Mujer de 37 años
con discopatía degenerativa sintomática de un nivel (L5S1). Se observa la pérdida relativa de la hidratación (el segmento central del disco está más
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oscuro, casi negro, en comparación con los discos más proximales) y la altura del disco junto con cambios Módicos de la lámina terminal (flecha
violeta).
La lumbalgia discógena clásicamente empeora con la flexión del tronco y mejora con la extensión. Al igual que ocurre con las hernias discales, la
posición que más agrava el trastorno es la sedente, porque causa las máximas presiones intradiscales. La dorsalgia axil puede irradiar a glúteos,
muslos o ingles, pero por lo común no va más allá de las rodillas en caso de no haber compresión de estructuras nerviosas. La radiación después de la
rodilla en una distribución de dermatomas, típicamente indica que también hay compresión/irritación de una raíz nerviosa. Es importante conocer el
grado de alivio que brinda el reposo. El dolor que no mejora incluso con el descanso sugiere que es posible que no mejore con técnicas de índole
mecánica, como la fusión espinal.
En las radiografías por lo común se observa estrechamiento del espacio discal, osteofitos en cuerpos vertebrales y esclerosis de lámina terminal y de
semicarillas apofisarias. Es importante que las radiografías se hagan con el sujeto erecto para valorar la posibilidad de deformidades o inestabilidades
que quizá no se manifiesten en el decúbito.
Las radiografías en flexión/extensión pueden descartar la posibilidad de espondilolistesis y de inestabilidad. Por medio de CT es factible descartar
espondilólisis o tumores ocultos. La MRI sin medio de contraste es la técnica más indicada pues demuestra una menor altura del disco y disminución
de su contenido hídrico (imagen oscura en T2), con la degeneración discal. Las zonas de alta intensidad (HIZ, highintensity zones) son áreas focales
en que aumenta la señal en las imágenes ponderadas en T2 en al anillo que normalmente es oscuro en su zona posterior/externa, y ello denota
desgarros en dicha estructura o grietas. Los cambios en la lámina terminal coexistentes (“Módicos”) muestran edema de la lámina mencionada,
degeneración grasa o esclerosis y pueden observarse también con la degeneración discal. Las personas con zonas de alta intensidad y cambios
“módicos” a quienes se opera por discopatía degenerativa, tienden a obtener mejores resultados que aquellas sin los signos de la MRI. Sin embargo,
la presencia de tales hallazgos no conlleva el diagnóstico de discopatía degenerativa sintomática. La discografía es una modalidad diagnóstica útil
pero imperfecta. Es imposible saber si el disco duele simplemente con arreglo a su imagen radiográfica y por ello el concepto en que se basa la
discografía “por provocación” es identificar el disco sintomático al inyectarle material de contraste a presión. Si la inyección reproduce la lumbalgia
Las radiografías en flexión/extensión pueden descartar la posibilidad de espondilolistesis y de inestabilidad. Por medio de CT es factible descartar
espondilólisis o tumores ocultos. La MRI sin medio de contraste es la técnica más indicada pues demuestra una menor altura del disco y disminución
de su contenido hídrico (imagen oscura en T2), con la degeneración discal. Las zonas de alta intensidad (HIZ, highintensity zones) son áreas focales
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en que aumenta la señal en las imágenes ponderadas en T2 en al anillo que normalmente es oscuro en su zona posterior/externa, y ello denota
desgarros en dicha estructura o grietas. Los cambios en la lámina terminal coexistentes (“Módicos”) muestran edema de la lámina mencionada,
degeneración grasa o esclerosis y pueden observarse también con la degeneración discal. Las personas con zonas de alta intensidad y cambios
“módicos” a quienes se opera por discopatía degenerativa, tienden a obtener mejores resultados que aquellas sin los signos de la MRI. Sin embargo,
la presencia de tales hallazgos no conlleva el diagnóstico de discopatía degenerativa sintomática. La discografía es una modalidad diagnóstica útil
pero imperfecta. Es imposible saber si el disco duele simplemente con arreglo a su imagen radiográfica y por ello el concepto en que se basa la
discografía “por provocación” es identificar el disco sintomático al inyectarle material de contraste a presión. Si la inyección reproduce la lumbalgia
típica (p. ej., demuestra un dolor “concordante”) el disco puede causar síntomas. Inmediatamente después de la discografía se realiza una CT para
valorar la morfología del disco y su suficiencia. De manera típica, también se valora un nivel testigo (como sería un disco vecino de aspecto normal).
Las técnicas de valoración en ese nivel no deben generar dolor o sólo una mínima sensación de tensión. Si la persona indica que siente dolor intenso
en múltiples niveles, incluso los que son morfológicamente normales en la resonancia o la CT practicada después de la discografía, se puede decir que
es demasiado sensible al dolor y habrá menos posibilidad que se beneficie de un método quirúrgico. La información escasa obtenida con la prueba
anterior debe ser comparada con el riesgo que conlleva. En un estudio de cohorte con igualamiento de personas a quienes se había realizado
discografía siete a 10 años antes, se advirtió degeneración y hernias discales mucho más significativas en los lados y en niveles de los discos a los que
se había hecho discografía; el dato anterior fue congruente con los obtenidos en estudios previos en animales.
Tratamiento
La discopatía degenerativa es un problema muy difícil de tratar, y no se cuenta hoy día con opciones excelentes. La cirugía es apropiada sólo para unos
cuantos pacientes particulares y escogidos, razón por la cual el tratamiento debe comenzar siempre con alguna modalidad no quirúrgica. Entre las
opciones no quirúrgicas están las incluidas en el cuadro 45. Las modificaciones en el estilo de vida, tratamientos conductuales y corrección de
agentes de estrés psicosociales coexistentes pueden hacer que los pacientes de discopatía degenerativa afronten y superen mejor el dolor. Las
pruebas de nivel 1 demostraron que las personas con discopatía degenerativa sintomática que no mejoraba en seis meses, como mínimo, con
medidas no quirúrgicas, podían beneficiarse del tratamiento operatorio.
El tratamiento quirúrgico más común en casos de discopatía degenerativa sintomática es la fusión espinal. La vía de acceso puede ser anterior o
posterior. La vía anterior tiene como beneficios las tasas grandes de fusión y evitar las complicaciones vinculadas con la pérdida de continuidad de los
músculos extensores lumbares, pero conlleva riesgos intrínsecos de la vía anterior, como son daño de vasos, eyaculación retrógrada en varones y
lesión del contenido abdominal (fig. 419). La fusión posterior (intercorporal posterolateral, posterior o de ambos tipos), por lo común incluye
instrumentación con tornillos en el pedículo y permite una fijación rígida, pero obliga a disección intensa de músculos posteriores que puede
exacerbar la lumbalgia y también conlleva índices mayores de infecciones y menores de fusión que la cirugía por vía anterior. Se ha demostrado que
con todas las técnicas de fusión se obtienen resultados significativamente mejores que con el tratamiento no quirúrgico en pacientes perfectamente
escogidos con discopatía de un solo nivel. En forma global se sabe que 66 a 75% de los pacientes logra alivio notable y duradero con la cirugía de
fusión espinal orientada a tratar discopatía degenerativa.
Figura 419.
Radiografías anteroposterior y lateral de un varón de 43 años, en quien se hizo fusión intercorpórea posteroanterior lumbar con constructo de
receptáculo y placa. A pesar que este receptáculo particular intercorpóreo con disminución de la altura en la zona lumbar y roscado puede utilizarse
con muy buenos resultados (índice de fusión >95%) con un solo dispositivo, cuando la anatomía vascular lo permite y la fijación con el receptáculo es
subóptima, cabe agregar una placa para fijar mejor el constructo. Se obtuvo alivio excelente de los síntomas.
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Radiografías anteroposterior y lateral de un varón de 43 años, en quien se hizo fusión intercorpórea posteroanterior lumbar con constructo de
receptáculo y placa. A pesar que este receptáculo particular intercorpóreo con disminución de la altura en la zona lumbar y roscado puede utilizarse
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con muy buenos resultados (índice de fusión >95%) con un solo dispositivo, cuando la anatomía vascular lo permite y la fijación con el receptáculo es
subóptima, cabe agregar una placa para fijar mejor el constructo. Se obtuvo alivio excelente de los síntomas.
Entre las estrategias que no entrañan fusión están la estabilización dinámica posterior y la artroplastia anterior de disco lumbar. Son pocas las
pruebas a favor del uso de la estabilización mencionada. Por otra parte, algunos estudios clínicos recientes de dos años de Investigational Device
Exemption de la FDA en que se comparan la artroplastia anterior con pacientes perfectamente seleccionados a quienes se practicó fusión en uno o dos
niveles, han señalado mejorías significativas en comparación con los datos de base, con ambos tratamientos quirúrgicos. En tales estudios, la
artroplastia tuvo un efecto clínico equivalente o superior al de la fusión. Sin embargo hay que insistir que son resultados a corto plazo; se desconocen
la funcionalidad a largo plazo y las características de supervivencia en caso de artroplastias lumbares. Se han publicado datos de posible ineficacia
catastrófica de implantes, que incluyen la expulsión de ellos como complicación letal, y su paso a vasos iliacos, lo cual ha disminuido el entusiasmo
por usar esta técnica.
Complicaciones
Entre las complicaciones señaladas a menudo en el caso de las fusiones posteriores instrumentadas están infección, seudoartrosis y problemas
vinculados con el implante, como posición defectuosa, aflojamiento de tornillos y retroceso de los receptáculos. Las complicaciones por la vía anterior
incluyen daño de vasos (incluso 3%); eyaculación retrógrada por daño del plexo hipogástrico (incluso 5%) y migración del receptáculo. Las tasas de
fusión en la variante intercorporal lumbar anterior con empleo de rhBMP2 y un receptáculo “fijado” se acercan a 100%. Sin embargo, en fecha
reciente se señaló que la tasa de eyaculación retrógrada podría ser mayor cuando se utilizó rhBMP2 y no un autoinjerto. Las cifras de fusión de
artrodesis posterior de uno y dos niveles son de 80 a 95%.
Pronóstico
La discopatía degenerativa genera resultados relativamente insatisfactorios en comparación con otras entidades de la columna lumbar,
independientemente de que el tratamiento sea quirúrgico o no. En promedio, 33% de los pacientes no mejoran con todas las formas de tratamiento.
La selección cuidadosa de los enfermos es el elemento fundamental para obtener buenos resultados con las operaciones. Los pacientes con
lumbalgia resistente y cuadros psicosociales básicos sin tratamiento que exacerban la percepción del dolor siempre han obtenido resultados
quirúrgicos más insatisfactorios. Otros factores de mal pronóstico comprenden el estado de compensaciones laborales, litigios no resueltos,
obesidad y tabaquismo. Es de máxima importancia la orientación apropiada sobre lo que cabe esperar en forma real, de la disminución del dolor
después de la cirugía.
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quirúrgicos más insatisfactorios. Otros factores de mal pronóstico comprenden el estado de compensaciones laborales, litigios no resueltos,
obesidad y tabaquismo. Es de máxima importancia la orientación apropiada sobre lo que cabe esperar en forma real, de la disminución del dolor
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SÍNDROME DE ARTICULACIONES INTERAPOFISARIAS
Generalidades
La artropatía y el síndrome de articulaciones interapofisarias (“facetarias”) son relativamente comunes, pero a menudo generan dolor en una forma
que no se aprecia en su justa frecuencia en individuos con cuadros lumbares degenerativos. A diferencia de la degeneración discal, que es muy común
en personas sintomáticas y asintomáticas, 15 a 90% de personas con lumbalgia crónica tiene cambios artríticos manifiestos en sus articulaciones
interapofisarias lumbares, en tanto que menos de 15% de voluntarios asintomáticos presentaron dichos cambios en los estudios imagenológicos
avanzados. Incluso 10% de pacientes después de haberse sometido a discectomía, pueden terminar por mostrar el síndrome de articulaciones
interapofisarias a nivel lumbar y sintomático, que puede mejorar con el bloqueo de dichas estructuras. La cirugía de revisión o las discectomías
radicales incrementan significativamente el riesgo.
Las articulaciones interapofisarias al parecer son generadoras independientes de dorsalgia. A pesar de que la artrosis interapofisaria puede aparecer
después de la degeneración discal, el síndrome de tales articulaciones y la lumbalgia discógena por lo regular no aparecen en forma conjunta, porque
los bloqueos anestésicos de las articulaciones interapofisarias y los discogramas muestran positividad al mismo nivel en menos de 3 a 10% de los
casos. El nivel afectado más a menudo es L5/S1 y le siguen en frecuencia L4/5 y L3/4. La degeneración de la articulación interapofisaria se caracteriza
por cambios semejantes a los que surgen en otras articulaciones sinoviales (osteofitos, quistes subcondrales, desgaste de cartílago, estrechamiento
del espacio articular y deformación) (fig. 420).
Figura 420.
Mielograma por CT en que se observa estenosis raquídea intensa de L3L4, junto con artropatía bilateral interapofisaria (flechas negras).
La cápsula de la articulación interapofisaria tiene abundantes fibras nerviosas de la rama interna del ramo posterior. Cada ramo posterior se divide
para distribuirse en dos o tres articulaciones interapofisarias que incluyen aquellas que están en relación con los agujeros de conjunción y las que
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están por arriba y por debajo de los mismos.
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La cápsula de la articulación interapofisaria tiene abundantes fibras nerviosas de la rama interna del ramo posterior. Cada ramo posterior se divide
para distribuirse en dos o tres articulaciones interapofisarias que incluyen aquellas que están en relación con los agujeros de conjunción y las que
están por arriba y por debajo de los mismos.
Una de las grandes dificultades para diagnosticar el síndrome de articulación interapofisaria (el conjunto de lumbalgia crónica que empeora con la
extensión en el marco de cambios artríticos de articulaciones interapofisarias que mejoran con bloqueos a base de anestésicos locales en dichas
articulaciones), es que no genera signos o síntomas fidedignos. Suele haber dolor referido que irradia al glúteo y la cara posterior del muslo (que no
va más abajo de la rodilla) y a veces se sitúa también en la ingle. La extensión lumbar, en particular con la adición de la rotación del tronco, muestra
limitación y es dolorosa. Los bloqueos con anestésicos locales, de tipo comparativo y controlados, constituyen la modalidad diagnóstica más indicada;
para ello se necesitan dos inyecciones en dos ocasiones separadas, de dos tipos de anestésico local, de acción breve (lidocaína) y de acción larga
(bupivacaína). Para confirmar el diagnóstico es necesario que el paciente muestre una respuesta positiva (alivio del dolor, capacidad de realizar
maniobras que causaban dolor, o los dos elementos) después de las inyecciones, y la respuesta debe ser más larga después del anestésico de acción
larga. Se considera como resultado positivo falso la respuesta a la aplicación de un anestésico pero no a la del otro, lo cual se observa incluso en 50%
de los casos. Por desgracia, innumerables estudios han señalado correlación inadecuada o falta de correlación entre la respuesta a las inyecciones en
articulaciones interapofisarias y la respuesta a medidas no quirúrgicas o la fusión espinal ulterior. Por dichas razones, a pesar de que muchos
cirujanos de columna piensan que la degeneración de la articulación interapofisaria es generadora de dolor en la lumbalgia crónica, persiste la
incertidumbre en cuanto a definirla como una entidad única o identificar su contribución a la dorsalgia de múltiples orígenes.
Se piensa en muchos casos que la degeneración discal y la disminución de talla anteceden a la artrosis de articulaciones interapofisarias. La
orientación de las carillas articulares que se miden mejor en la CT tiende a ser progresivamente más sagital conforme evoluciona la artrosis. Los
individuos con articulaciones interapofisarias orientadas al plano más sagital están más predispuestos a presentar espondilolistesis. En la MRI
magnética y la CT a menudo se identifican fosillas laterales y estenosis de agujeros de conjunción por hipertrofia de la carilla superior en la artropatía
avanzada de las apófisis articulares. A semejanza de otras articulaciones sinoviales la artrosis puede hacer que se formen quistes sinoviales. Los
quistes en las carillas muy a menudo se forman en la cara posterior de la articulación, pero las que están en la superficie ventral o interna comprimen
raíces nerviosas y ocasionan radiculopatía.
Tratamiento
El síndrome de las articulaciones interapofisarias se trata de forma predominante por medidas no quirúrgicas, con las modalidades incluidas en el
cuadro 45. Después de la exploración clínica la posible fase siguiente en el diagnóstico y tratamiento del síndrome son los bloqueos con anestésicos
locales en dichas articulaciones. Los pacientes que muestran una respuesta positiva a los bloqueos (disminución del dolor >50 a 80%) son elegibles
para la aplicación de inyecciones intraarticulares de corticoesteroides o la ablación por radiofrecuencia. Con las inyecciones de corticoesteroides se
obtiene alivio de la dorsalgia por largo tiempo en 16 a 63% de los pacientes. La práctica de ablación por radiofrecuencia entraña colocar una sonda de
radiofrecuencia bajo control radiográfico y termocoagular la rama interna del ramo posterior en el punto en que penetra en la cápsula de la
articulación interapofisaria. Con criterios estrictos de selección (bloqueos comparativos controlados y positivos) se piensa que con ablación de
radiofrecuencia se obtiene incluso un año de alivio del dolor en 80 a 90% en 60% de los pacientes y 87% de los enfermos obtienen, como mínimo,
alivio del 60% del dolor. Datos de estudios comparativos con asignación al azar han señalado que la ablación de radiofrecuencia es mejor que el
placebo. En otras investigaciones no se han detectado efectos significativos del tratamiento después de las inyecciones de corticoesteroides en las
articulaciones interapofisarias o ablación de radiofrecuencia, en comparación con la inyección de solución salina como placebo. A semejanza de
muchas intervenciones no quirúrgicas, la ablación de radiofrecuencia e inyecciones intraarticulares y corticoesteroides tienden a originar un número
menor de “retornos” si se aplican repetidas veces. Por último, la opción terapéutica final contra el síndrome de la articulación interapofisaria es la
fusión posterior, con escasas pruebas contradictorias. En términos generales se debe considerar al síndrome de la articulación interapofisaria no
como una enfermedad quirúrgica; más bien, los resultados satisfactorios con las inyecciones en tal articulación tal vez no anticipen resultados
adecuados con la cirugía de fusión.
Cohen SP: Lumbar zygapophysial (facet) joint radiofrequency denervation success as a function of pain relief during diagnostic medial branch blocks:
a multicenter analysis. Spine J 2008;8:498. [PMID: 17662665] [PubMed: 17662665] Page 48 / 101
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menor de “retornos” si se aplican repetidas veces. Por último, la opción terapéutica final contra el síndrome de la articulación interapofisaria es la
fusión posterior, con escasas pruebas contradictorias. En términos generales se debe considerar al síndrome de la articulación interapofisaria no
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como una enfermedad quirúrgica; más bien, los resultados satisfactorios con las inyecciones en tal articulación tal vez no anticipen resultados
adecuados con la cirugía de fusión.
Cohen SP: Lumbar zygapophysial (facet) joint radiofrequency denervation success as a function of pain relief during diagnostic medial branch blocks:
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ESPONDILOLISTESIS
Se conocen seis tipos diferentes de espondilolistesis.
Los signos y los síntomas dependen del tipo, pero a menudo incluyen una combinación de lumbalgia y dolor de extremidades inferiores.
El grado de deslizamiento y el ángulo con que ocurre, así como el equilibrio sagital global son aspectos importantes para seleccionar el
tratamiento óptimo.
Generalidades
La espondilolistesis proviene de los términos griegos spondylo (espina o columna vertebral) y olithesis (deslizamiento) y denota el deslizamiento
anormal de una vértebra en relación con la siguiente. Se conocen seis tipos de esta anomalía (cuadro 46). La incidencia global y permanente del
trastorno es de 9 a 10% y los tipos más comunes son el ístmico y el degenerativo.
Cuadro 46.
Clasificación de Wiltse de espondilolistesis.
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I. Displásica/congénita: se caracteriza por sacro “abombado”, anormalidad de articulaciones interapofisarias L5/S1; apófisis articulares elongadas y
delgadas de forma trapezoide del cuerpo de la vértebra L5; propensión alta al deslizamiento (p. ej., >50%).
Generalidades
La espondilolistesis proviene de los términos griegos spondylo (espina o columna vertebral) y olithesis (deslizamiento) y denota el deslizamiento
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anormal de una vértebra en relación con la siguiente. Se conocen seis tipos de esta anomalía (cuadro 46). La incidencia global y permanente del
trastorno es de 9 a 10% y los tipos más comunes son el ístmico y el degenerativo.
Cuadro 46.
Clasificación de Wiltse de espondilolistesis.
I. Displásica/congénita: se caracteriza por sacro “abombado”, anormalidad de articulaciones interapofisarias L5/S1; apófisis articulares elongadas y
delgadas de forma trapezoide del cuerpo de la vértebra L5; propensión alta al deslizamiento (p. ej., >50%).
II. Ístmica (más común en adolescentes/adultos): por un defecto o una fractura aguda en la articulación interapofisaria (L5 de ambos lados;
permite que L5 se desplace hacia adelante incluso 50%). De modo típico aparece de forma espontánea la espondilólisis entre los cinco y seis años de
edad. Afecta a 5 a 6% de personas caucásicas (mayor frecuencia en otras razas), pero sólo 33% termina por mostrar listesis. Se observa tendencia a la
afectación familiar. Si la lisis aparece por un traumatismo puede ser tratada sin operación con buenos resultados. La espondilolistesis lítica no anticipa
la aparición de lumbalgia (LBP); por ello, si se identifica casualmente un deslizamiento de poca magnitud no necesita consulta con el cirujano de
columna. Cuando aparece lumbalgia, síntomas que irradian a la extremidad inferior o ambas entidades y no mejoran con medidas no quirúrgicas, se
obtienen resultados favorables en casi todos los casos con la fusión espinal con descompresión y reducción o sin ellas.
III. Degenerativa (más común en ancianos): Es la culminación de discopatía progresiva por degeneración, disminución de la talla, inestabilidad y
artropatía de articulaciones interapofisarias; más a menudo se observa a nivel de L4/5 (>85% de los casos) y suele acompañarse de claudicación
neurógena. Predilección importante por las mujeres (4/6:1). Está indicada la descompresión y la fusión si no se obtuvieron buenos resultados con el
tratamiento no operatorio en el caso de sujetos sintomáticos, típicamente entre los 50 y 69 años, con resultados satisfactorios o excelentes en 75%.
IV. Traumática: Espondilolistesis después de una fractura desestabilizadora de la columna lumbar, en una situación distinta de la fractura de la apófisis
interarticular. Dicha lesión obliga a una operación de estabilización de la columna.
V. Patológica: La espondilolistesis aparece como consecuencia de lesiones primarias o metastásicas que debilitan las estructuras de apoyo de la unidad
espinal. El cuadro obliga a cirugía para obtener estabilización raquídea, con extirpación del tumor o sin ella y tratamientos coadyuvantes. Constituye
un trastorno raro.
VI. Yatrógena: Utilizada típicamente para describir la espondilolistesis que aparece después de cirugía de descompresión lumbar sin fusión, en la cual
hay adelgazamiento excesivo de la apófisis interarticular, de modo que surge una fractura aguda o por insuficiencia. La fusión está indicada en estos
casos
1. Espondilolistesis degenerativa. En forma típica los pacientes están en el decenio de los 50 años y más, y se quejan de lumbalgia, dolor de
extremidades, de diversa intensidad, o ambas manifestaciones. Los síntomas radiculares en la pierna son similares a los de la estenosis espinal
porque el deslizamiento exacerba la estenosis central y de fosas laterales. También puede haber estenosis de agujeros de conjunción (foraminal).
Por todo lo señalado, los síntomas radiculares pueden provenir de raíces de salida y transversales a nivel de la estenosis. El nivel L4/5 es con
mucho, el afectado más a menudo por espondilolistesis degenerativa, aunque también puede aparecer en otros niveles lumbares. En forma típica,
la lumbalgia axil acompañante por inestabilidad debe mejorar con el reposo y empeorar con la bipedación o la marcha.
2. Espondilolistesis ístmica. El cuadro inicial puede surgir antes de la adolescencia o durante ella, y ser relativamente asintomático hasta la vida
adulta (30 a 59 años). El nivel afectado más a menudo es el L5S1 aunque pueden observarse defectos ístmicos en otros niveles (fig. 421). La
estenosis central es una variante relativamente rara en el caso de los defectos ístmicos, porque el defecto de las apófisis articulares suele agrandar
el conducto raquídeo con el deslizamiento de las vértebras acompañantes. En vez de ello, son típicos el estrechamiento de los agujeros de
conjunción y la compresión resultante de raíces de salida, y la raíz L5 es la afectada más a menudo en caso del deslizamiento ístmico de L5S1. La
lumbalgia, al parecer tiende a ser mecánica (empeora con la actividad) y se acompaña agudamente de un “tronido” que se percibe en flexión y
extensión.
Figura 421.
(A) Espondilolistesis degenerativa en L4L5 que es el nivel en que aparece con mayor frecuencia. (B) MRI del mismo paciente en que se observa líquido
(flecha blanca) en la articulación interapofisaria fuertemente degenerada de L4/5. (C) Espondilolistesis ístmica de L5S1 (grado 1). (Deslizamiento de 0
a 25%.) Los defectos ístmicos aparecen más a menudo en L5S1, pero pueden aparecer en cualquier punto de la columna. (D) Obsérvese el defecto de
la articulación interapofisaria (flecha blanca).
extensión.
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Figura 421.
(A) Espondilolistesis degenerativa en L4L5 que es el nivel en que aparece con mayor frecuencia. (B) MRI del mismo paciente en que se observa líquido
(flecha blanca) en la articulación interapofisaria fuertemente degenerada de L4/5. (C) Espondilolistesis ístmica de L5S1 (grado 1). (Deslizamiento de 0
a 25%.) Los defectos ístmicos aparecen más a menudo en L5S1, pero pueden aparecer en cualquier punto de la columna. (D) Obsérvese el defecto de
la articulación interapofisaria (flecha blanca).
La espondilolistesis suele clasificarse con base en la gradación de Meyerding (cuadro 47). Los deslizamientos degenerativos tienden a ser de poco
grado, y la mayor parte son grado I o con menor frecuencia, grado II o III. En el diagnóstico son de importancia decisiva las radiografías laterales con el
sujeto de pie, porque el deslizamiento tal vez no se identifique en radiografías con el sujeto en decúbito, como el caso de las que se hacen con el sujeto
en esa posición o bien la CT y la MRI. En las radiografías hechas en flexión/extensión se puede demostrar el empeoramiento dinámico de la
inestabilidad (movimiento >2 a 4 mm). También puede surgir la listesis lateral (deslizamiento en el plano coronal) o en combinación con la
espondilolistesis. Se indica MRI para valorar e identificar compresión nerviosa acompañante. La realización de CT con reformateo sagital puede ser
útil para identificar defectos de apófisis e interarticulares que tal vez no se detecten en las radiografías o en la MRI. A veces es útil la gammagrafía ósea
para detectar defectos ocultos en las apófisis interarticulares.
Cuadro 47.
Cuadros de Meyerding de desplazamiento.
El porcentaje de deslizamiento se mide por la distancia que va de la esquina posteroinferior de L5 a la esquina posterosuperior de S1, dividida entre la
longitud de la lámina terminal superior de S1. Se clasifica la espondilolistesis como trastorno de bajo grado (0 a 50%) en comparación con otro de alto
grado (>50%), porque tal diferenciación influye en la necesidad de tratamiento quirúrgico.
I. 025%
II. 2650%
III. 5175%
IV. 76100%
V. Espondiloptosis: cuadro en que hay desplazamiento completo de L5 (y toda la columna vertebral por arriba) en sentido anterior, de la vértebra S1.
Tratamiento
Los deslizamientos en adultos con espondilolistesis ístmica o degenerativa rara vez empeoran. Sin embargo, puede haber evolución del trastorno en
niños en fase de crecimiento con defectos ístmicos. Además, los menores con deslizamientos displásicos y adultos con cuadros yatrógenos (que son
consecuencia típica de una fractura por insuficiencia de la apófisis articular después de discectomía/descompresión previa) muestran una tendencia
mucho mayor a evolucionar y en estos casos habrá que realizar la fusión o como mínimo emprender vigilancia muy estrecha. Las opciones no
quirúrgicas corrientes de tratamiento (cuadro 45), son válidas en las medidas iniciales del tratamiento de la espondilolistesis. La sola descompresión
rara vez es apropiada en sujetos con cualquier forma de espondilolistesis porque puede desestabilizarse todavía más el segmento o dejar síntomas
persistentes (dorsalgia, dolor de piernas o ambos) que provienen de la inestabilidad. El tratamiento más común en la forma degenerativa o ístmica de
la espondilolistesis es la descompresión y la fusión lumbar posterior. Datos de estudios recientes comparativos y con asignación al azar han indicado
que la cirugía en la forma de descompresión posterior en uno o dos niveles y la fusión en el caso de la espondilolistesis degenerativa con estenosis,
resultaron mejores, de manera fiable y significativa, que las medidas no quirúrgicas en todos los puntos cronológicos, hasta los cinco años. La fusión
en caso de espondilolistesis degenerativa y la ístmica, tiende a generar muy buenos resultados, y 75% de pacientes o más señalan gran mejoría de su
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trastorno que dura dos a cuatro años o más. Planteado en términos genéricos, la mejoría de los índices generales de salud y bienestar (como los que
se miden con la Short Form36) después de la fusión en la espondilolistesis, equivalen a la que se obtiene con la artroplastia de cadera/rodilla.
quirúrgicas corrientes de tratamiento (cuadro 45), son válidas en las medidas iniciales del tratamiento de la espondilolistesis. La sola descompresión
rara vez es apropiada en sujetos con cualquier forma de espondilolistesis porque puede desestabilizarse todavía más el segmento o dejar síntomas
persistentes (dorsalgia, dolor de piernas o ambos) que provienen de la inestabilidad. El tratamiento más común en la forma degenerativa o ístmica de
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la espondilolistesis es la descompresión y la fusión lumbar posterior. Datos de estudios recientes comparativos y con asignación al azar han indicado
que la cirugía en la forma de descompresión posterior en uno o dos niveles y la fusión en el caso de la espondilolistesis degenerativa con estenosis,
resultaron mejores, de manera fiable y significativa, que las medidas no quirúrgicas en todos los puntos cronológicos, hasta los cinco años. La fusión
en caso de espondilolistesis degenerativa y la ístmica, tiende a generar muy buenos resultados, y 75% de pacientes o más señalan gran mejoría de su
trastorno que dura dos a cuatro años o más. Planteado en términos genéricos, la mejoría de los índices generales de salud y bienestar (como los que
se miden con la Short Form36) después de la fusión en la espondilolistesis, equivalen a la que se obtiene con la artroplastia de cadera/rodilla.
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INFECCIONES DE LA COLUMNA
Entre las formas más frecuentes de infecciones de la columna están la discitis, la osteomielitis, los abscesos epidurales y las infecciones
posoperatorias.
La columna lumbar es el segmento afectado con mayor frecuencia y le sigue la columna torácica (dorsal) en el caso de infecciones bacterianas.
En las micosis el segmento afectado más a menudo es la columna dorsal (torácica).
La fisiopatología de la infección es diferente en niños y adultos.
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La manifestación más frecuente es la dorsalgia, que es intensa y no cede.
Generalidades
posoperatorias.
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La columna lumbar es el segmento afectado con mayor frecuencia y le sigue la columna torácica (dorsal) en el caso de infecciones bacterianas.
En las micosis el segmento afectado más a menudo es la columna dorsal (torácica).
La fisiopatología de la infección es diferente en niños y adultos.
La manifestación más frecuente es la dorsalgia, que es intensa y no cede.
Generalidades
Las infecciones de la columna representan menos de 5% de las que se detectan en ortopedia. La región afectada con mayor frecuencia es la lumbar
(50%), y ocupa el segundo lugar la columna dorsal o torácica (35%). Las formas más comunes de infección son: 1) discitis; 2) osteomielitis; 3) absceso
epidural, y 4) posoperatorias (la infección complica 0 a 5% de operaciones en la columna). El microorganismo más común en todos los tipos de
infección de la columna es Staphylococcus aureus (40 a 60%) y le siguen en frecuencia Staphylococcus coagulasa negativo y microorganismos
entéricos gramnegativos, y en el tratamiento asume importancia fundamental el diagnóstico con especificidad del microorganismo por cultivo. Los
patógenos más comunes en infecciones raquídeas de inicio tardío después de la fusión espinal instrumentada son Propionibacterium acnes y
Staphylococcus epidermidis. Los dos patógenos de poca virulencia se identifican de cultivos de material cutáneo en más de 80% de los sujetos antes
de la preparación de la piel para las operaciones.
La anatomía patológica de la discitis piógena y la osteomielitis es diferente en niños y en adultos. En los primeros el disco puede infectarse en forma
primaria por microorganismos que viajan en los vasos sanguíneos que cruzan la lámina terminal y conectan las vértebras con el núcleo. En los adultos
el disco es avascular y presenta infección secundaria después de un foco primario de infección en el cuerpo vertebral (p. ej., osteomielitis). En forma
típica, la osteomielitis hematógena comienza en la esquina anteroinferior del cuerpo vertebral; en tal zona las asas de arteriolas terminales hacen que
el flujo sanguíneo se lentifique. Como aspecto adicional, las venas del cuerpo vertebral no tienen válvulas (plexo de Batson) y comunican con la red
venosa pélvica. Las dos características anatómicas anteriores pueden facilitar la sedimentación bacteriana y la extravasación. Conforme evoluciona la
infección hay erosión de las láminas terminales, que facilita la propagación de los microorganismos infectantes en el disco avascular vecino (fig. 422).
Es precisamente la afectación de los niveles vertebrales vecinos y el disco “intermedio”, el dato que permite diferenciar con mayor certeza la discitis
piógena, de alguna neoplasia, porque los tumores rara vez afectan el espacio discal. A partir de dicho espacio la infección puede propagarse a cuerpos
de vértebras circundantes, estructuras paravertebrales o ambos sitios. En algunos casos avanzados (5 a 18%), la infección se propaga en sentido
posterior, al conducto raquídeo, en la forma de absceso epidural. Tal problema también puede tener origen hematógeno, y provenir del espacio
epidural posterior sin discitis/osteomielitis acompañantes. El absceso epidural constituye la variante más urgente de las infecciones espinales porque
puede originar déficit neurológicos progresivos.
Figura 422.
(A) Radiografía de un paciente con obesidad mórbida y diabetes lábil con osteomielitis/discitis que abarcó L2L3 y L4L5. (B) La reconstrucción por CT
señala erosión de las láminas terminales en la zona inferior de L2, zona superior de L3, zona inferior de L4 y zona superior de L5 causada por
infección. (C, D y E) MRI en plano sagital, axil y coronal en que se observa infección extensa a nivel de L2L3 y L4L5 con absceso bilateral del
psoasiliaco (flechas negras).
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(A) Radiografía de un paciente con obesidad mórbida y diabetes lábil con osteomielitis/discitis que abarcó L2L3 y L4L5. (B) La reconstrucción por CT
señala erosión de las láminas terminales en la zona inferior de L2, zona superior de L3, zona inferior de L4 y zona superior de L5 causada por
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infección. (C, D y E) MRI en plano sagital, axil y coronal en que se observa infección extensa a nivel de L2L3 y L4L5 con absceso bilateral del
psoasiliaco (flechas negras).
Las infecciones por microorganismos no bacterianos son menos frecuentes. Las micosis por lo común tienen una evolución indolente, pero pueden
afectar múltiples niveles y ocasionar deformidad significativa. La infección tuberculosa de la columna (enfermedad de Pott) también constituye una
infección indolente que muestra predilección por la columna torácica, pero afecta sólo a 1 a 5% de los tuberculosos (TB). A semejanza de las micosis,
el efecto adverso de mayor significancia clínica es la deformidad cifótica. La tuberculosis puede remedar el tumor, porque tiende a propagarse en el
espacio discal, tal vez porque la micobacteria es un microorganismo aeróbico obligado y es pequeña la presión de oxígeno en el espacio discal. La
prueba con derivado proteínico purificado es positiva en >95% de pacientes con buena función inmunitaria, pero puede ser anérgica en los que tienen
deterioro de la misma. Los cultivos tradicionales para identificar micobacterias necesitan 21 días o más para ser interpretados, pero en fecha reciente
el método más adecuado para confirmar la infección tuberculosa es la reacción en cadena de polimerasa.
Los síntomas de la infección espinal son muy variables. El más común es la lumbalgia o dorsalgia en el área de la infección. La dorsalgia propia de las
infecciones es clásicamente más intensa y constante (empeora a menudo por la noche), que la que se detecta en trastornos degenerativos, aunque
muchos pacientes muestran síntomas mecánicos que modulan con el nivel de actividad. Los síntomas generales, como la fiebre, no son sensibles y
pueden aparecer sólo en 3 a 50% de las infecciones espinales. Además, la fiebre es un fenómeno común (>40%, >75% después de cirugía de fusión
mayor) en el posoperatorio inmediato en el caso de operaciones raquídeas no complicadas. A veces surgen síntomas neurológicos como el dolor que
irradia, insensibilidad o debilidad y provienen de la extensión epidural de la infección o de una fractura patológica de vértebras infectadas que
ocasionó cifosis y compresión de los elementos nerviosos. Las personas expuestas al riesgo de infección comprenden ancianos, diabéticos y personas
que por largo tiempo reciben corticoesteroides.
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El choque séptico hemodinámicamente inestable es raro pero puede ocurrir en las infecciones espinales. Los datos de la exploración física tal vez sean
normales o se advierta limitación del arco de movimiento de la columna afectada. Los déficit neurológicos son relativamente raros en cuanto a su
cuadro inicial (10 a 17%).
muchos pacientes muestran síntomas mecánicos que modulan con el nivel de actividad. Los síntomas generales, como la fiebre, no son sensibles y
pueden aparecer sólo en 3 a 50% de las infecciones espinales. Además, la fiebre es un fenómeno común (>40%, >75% después de cirugía de fusión
mayor) en el posoperatorio inmediato en el caso de operaciones raquídeas no complicadas. A veces surgen síntomas neurológicos como el dolor que
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irradia, insensibilidad o debilidad y provienen de la extensión epidural de la infección o de una fractura patológica de vértebras infectadas que
ocasionó cifosis y compresión de los elementos nerviosos. Las personas expuestas al riesgo de infección comprenden ancianos, diabéticos y personas
que por largo tiempo reciben corticoesteroides.
El choque séptico hemodinámicamente inestable es raro pero puede ocurrir en las infecciones espinales. Los datos de la exploración física tal vez sean
normales o se advierta limitación del arco de movimiento de la columna afectada. Los déficit neurológicos son relativamente raros en cuanto a su
cuadro inicial (10 a 17%).
B. Estudios de laboratorio
Los estudios iniciales en sujetos que acuden al médico por infección espinal sospechada comprenden biometría hemática con recuento diferencial;
proteína Creactiva (CRP, Creactive protein), velocidad de eritrosedimentación y cultivos de sangre, obtenida de dos sitios separados. En menos de
50% habrá leucocitosis y una desviación leve a la izquierda en la imagen de Arneth, pero hay incremento de proteína Creactiva y velocidad de
eritrosedimentación en más de 90% de los casos en la etapa inicial. La proteína Creactiva empieza a aumentar en término de 24 a 48 h de haber
comenzado la infección, en tanto que velocidad de eritrosedimentación puede necesitar el transcurso de una semana para aumentar. La primera,
además de ser el primer elemento por incrementarse, es el primero en normalizarse al comenzar el tratamiento satisfactorio. Como tal, es un medio
importante para vigilar la respuesta al tratamiento. Los cultivos de sangre muestran positividad sólo en 30 a 50% de los pacientes. Es importante no
administrar antibióticos hasta que se hagan cultivos de sangre, y de preferencia, cultivos hísticos. La biopsia por aguja orientada por CT en el sitio más
accesible de la infección sospechada, es el método más indicado y genera resultados positivos en 50 a 80% de los pacientes, pero es indispensable
obtener muestras de gran tamaño para hacerlo. Si no se identifica un microorganismo o en sujetos con infecciones netas que obligan a
desbridamiento quirúrgico y reconstrucción, la biopsia abierta se realiza con 80 a 90% de resultados positivos en sujetos que en fecha reciente no
estuvieron expuestos a antibióticos.
C. Estudios de imágenes
Las radiografías simples en la osteomielitis pueden mostrar la radiolucidez proveniente de la osteólisis o la esclerosis en las infecciones crónicas. Sin
embargo, en éstas posiblemente no se detecten signos al inicio de la enfermedad porque la radiolucidez sólo se manifiesta hasta que se ha perdido 30
a 50% de las trabéculas, situación que dura tres a cuatro semanas para manifestarse. Uno de los primeros signos radiográficos de discitis es el
estrechamiento del espacio discal. Al evolucionar la infección pueden surgir deformidades de la columna, como la cifosis focal.
La MRI con gadolinio como medio de contraste es el estudio más indicado para diagnosticar todas las formas de infecciones raquídeas. Su
sensibilidad y especificidad rebasan el 95%. En la resonancia aparecen cambios en término de 24 a 48 h de haber comenzado la infección; como
aspecto adicional dicho método permite valoración en busca de compresión de estructuras nerviosas. Sin embargo, la verdadera magnitud de la
destrucción ósea se valora mejor con la CT. En forma sistemática, la MRI y la CT son necesarias para la valoración cabal en busca de infecciones
raquídeas. En el caso de los estudios de medicina nuclear (99tecnecio o galio) de manera fiable (90% de exactitud) señalan captación del radionúclido
en áreas de infección, en un plazo de tres a siete días de haber iniciado el trastorno, pero en la actualidad se les utiliza cada vez menos porque se
puede practicar ampliamente MRI y brinda mayor detalle anatómico.
Tratamiento
Los objetivos de tratar las infecciones piógenas son cuádruples: 1) erradicar la infección; 2) aliviar el dolor; 3) conservar o mejorar la función
neurológica, y 4) conservar o restaurar la alineación y la estabilidad espinales. Entre las indicaciones para el tratamiento quirúrgico están: 1)
corroborar un diagnóstico microbiológico; 2) identificar algún absceso (intradiscal, óseo, de partes blandas o epidural); 3) detectar algún déficit
neurológico; 4) identificar inestabilidad espinal; 5) detectar alguna deformidad progresiva o grave de la columna, y 6) ineficacia del tratamiento no
operatorio, que incluya dolor resistente. El objetivo principal de la cirugía incluye el desbridamiento minucioso de todo el tejido infectado no viable. A
menudo se recurre a la reconstrucción de la columna con instrumentación, para estabilizarla después del desbridamiento. El uso de los implantes
raquídeos, a pesar de que podrían ir contra la lógica particularmente en los hechos de titanio para fusionar y estabilizar la columna infectada, es útil
para erradicar del todo la infección, a condición de que se haya hecho desbridamiento adecuado y se inicien antibióticos específicos contra los
microorganismos identificados en cultivo. De no cumplirse las indicaciones mencionadas, puede considerarse algún ciclo de tratamiento no
operatorio; la ineficacia de este último la denota el hecho de que no mejoren el dolor, la fiebre, los parámetros de laboratorio o los tres factores, a
pesar de que hayan transcurrido dos a tres semanas de uso del antibiótico apropiado.
En casi todos los casos se necesita la vía de acceso anterior para desbridar radicalmente la infección. Por lo regular son necesarias la instrumentación
posterior y la fusión complementarias para lograr estabilidad adicional en la mayor parte de los casos, porque la columna queda inestable por la
infección o por el desbridamiento necesario para eliminarla. En términos generales, la calidad ósea en el plano anterior suele ser insatisfactoria en
individuos con infección, y es imposible depender de ella para la fijación. Los abscesos epidurales son drenados más a menudo a través de una vía de
acceso dorsal y surgen con mayor frecuencia en la columna toracolumbar. En forma clásica, se ha utilizado el autoinjerto para remediar los déficit de
la columna anterior. En fecha más reciente, se han utilizado aloinjertos o receptáculos de rejilla de titanio con rhBMP2 con buenos resultados, para
microorganismos identificados en cultivo. De no cumplirse las indicaciones mencionadas, puede considerarse algún ciclo de tratamiento no
operatorio; la ineficacia de este último la denota el hecho de que no mejoren el dolor, la fiebre, los parámetros de laboratorio o los tres factores, a
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pesar de que hayan transcurrido dos a tres semanas de uso del antibiótico apropiado.
En casi todos los casos se necesita la vía de acceso anterior para desbridar radicalmente la infección. Por lo regular son necesarias la instrumentación
posterior y la fusión complementarias para lograr estabilidad adicional en la mayor parte de los casos, porque la columna queda inestable por la
infección o por el desbridamiento necesario para eliminarla. En términos generales, la calidad ósea en el plano anterior suele ser insatisfactoria en
individuos con infección, y es imposible depender de ella para la fijación. Los abscesos epidurales son drenados más a menudo a través de una vía de
acceso dorsal y surgen con mayor frecuencia en la columna toracolumbar. En forma clásica, se ha utilizado el autoinjerto para remediar los déficit de
la columna anterior. En fecha más reciente, se han utilizado aloinjertos o receptáculos de rejilla de titanio con rhBMP2 con buenos resultados, para
evitar las complicaciones del autoinjerto en el sitio de toma. Se necesita un ciclo duradero de antibioticoterapia en el posoperatorio, por lo común por
vía parenteral, por al menos seis semanas. El complemento nutricional interviene decisivamente en la recuperación de estos enfermos, que han
estado desnutridos por la infección crónica o terminan por estarlo.
Pronóstico
La infección de la espina o raquis es una enfermedad grave, que desde el punto de vista histórico era letal en 50 a 70% de los casos e incluso hoy día
tiene una cifra global de mortalidad de 5 a 20%. El desbridamiento y la fusión por instrumentación se pueden realizar plenamente en una sola etapa
con una respuesta inicial de 90 a 100%, y menos de 10% de recidivas. Cuando se identifican las infecciones posoperatorias y son tratadas
adecuadamente en la fase aguda (<4 a 6 semanas después de la operación), por lo común se dejan los implantes colocados originalmente.
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TUMORES DE LA COLUMNA
Las metástasis tumorales son las neoplasias más frecuentes en la columna.
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Se sabe que 80% de las metástasis en la columna provienen de cáncer de la próstata, mama o pulmones.
El tumor primario benigno más frecuente en la columna es el hemangioma.
TUMORES DE LA COLUMNA Access Provided by:
Las metástasis tumorales son las neoplasias más frecuentes en la columna.
Se sabe que 80% de las metástasis en la columna provienen de cáncer de la próstata, mama o pulmones.
El tumor primario benigno más frecuente en la columna es el hemangioma.
La manifestación inicial más común es la dorsalgia.
Generalidades
Las metástasis constituyen las masas tumorales más comunes en la columna. El raquis es el sitio más frecuente para que aniden metástasis
esqueléticas, y la columna torácica es la región afectada más a menudo. Entre las típicas metástasis a la columna se incluyen tumores de la próstata, la
mama, los pulmones, la tiroides y los riñones. Como hecho explicable, dado que constituyen los cánceres más frecuentes, 80% de las metástasis en la
columna provienen de tumores primarios de próstata, mama o pulmones. Por lo contrario, los tumores óseos cancerosos primarios son
comparativamente raros e incluyen condrosarcoma, osteosarcoma y cordoma. También se manifiestan en la columna linfomas, plasmacitomas
solitarios y mielomas múltiples. Muchos de los tumores malignos (70%) aparecen en personas mayores de 21 años y típicamente lo hacen en los
elementos anteriores de la columna (cuerpo vertebral y pedículos). El condrosarcoma es una excepción notable, porque aparece en forma común en
los elementos posteriores de las vértebras.
El tumor benigno más común de la columna es el hemangioma, que ataca 10 a 12% de las personas. El cuadro inicial en muchos casos no incluye
síntomas y sólo hay signos detectados accidentalmente en la MRI hecha por otras razones (como la dorsalgia o la ciática), pero en casos poco comunes
los hemangiomas pueden alcanzar gran tamaño y ser sintomáticos. Después de los hemangiomas que aparecen más a menudo en sujetos de mayor
edad, los tumores óseos benignos son más frecuentes en personas más jóvenes. Los osteomas osteoides y los osteoblastomas son tumores óseos
primarios benignos que tienden a afectar los elementos posteriores de la columna. Clásicamente ocasionan dorsalgia no mecánica que tiende a
empeorar por la noche y que mejora con NSAID. Otras masas benignas de la columna incluyen el quiste óseo aneurismático, la displasia fibrosa y los
tumores de células gigantes; estos últimos, a pesar de que son benignos en su imagen histológica pueden ser muy destructivos localmente e incluso
enviar metástasis.
Otro dato “tumoriforme” que constituye un hallazgo accidental relativamente frecuente en la práctica sistemática de la MRI en la valoración de
dorsalgia o ciática es la sirinx (espacio lleno de líquido dentro de la médula espinal) y la persistencia del conducto central (epéndimo) de la médula.
Cuando aparecen, es importante descartar con la resonancia como medio de detección sistemática de toda la columna, entidades como un tumor
intramedular, la malformación de Chiari y anomalías del conducto raquídeo, la médula “anclada” o estenosis grave de la columna, de preferencia con
medio de contraste. Sin embargo, cerca de 90% de los sirinx son estables y se detectan casualmente, sin relación alguna con los síntomas clínicos que
fueron la razón para que se practicara la resonancia. En tales situaciones, en caso de no haber déficit neurológicos progresivos ni alguna intervención
quirúrgica planificada, una opción razonable es la observación expectante.
El cuadro inicial que causan los tumores de la columna suele ser semejante al de las infecciones en dicha estructura. La dorsalgia axil es el síntoma
más común, que aparece en cerca de 90% de los casos. Pueden aparecer otros síntomas neurológicos si la masa comprime elementos nerviosos o se
acompaña de alguna fractura patológica y compresión de nervios (p. ej., compresión metastásica de la médula espinal). También se deben identificar
síntomas de orden general como fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso. La dorsalgia por lo regular es constante y persistente y empeora
clásicamente por la noche, pero también tiene un componente que la empeora con las cargas mecánicas. En pacientes cuya dorsalgia comenzó en
fecha reciente, y que tienen el antecedente de cáncer, es necesario descartar metástasis de la columna. Entre los hallazgos físicos están dolor local en
la zona del tumor, limitación del arco de movimiento, y en casos avanzados, deformidad por colapso del cuerpo vertebral y cifosis.
B. Estudios de imágenes y de laboratorio
Las investigaciones radiológicas en busca de tumores raquídeos son similares a las que se hacen en las infecciones de la columna. La técnica principal
para el diagnóstico es la MRI y también se practican CT para valorar la magnitud de la destrucción ósea, las características de la respuesta ósea a la
lesión y la presencia de matriz, así como radiografías simples con soporte ponderal para conocer la alineación global y las deformidades. En las
radiografías simples casi no se detectan tumores; en promedio, debe producirse una pérdida de hueso trabecular de cerca de 40% para que se le
identifique en la radiografía simple como una zona lúcida; por esta razón los estudios imagenológicos avanzados son de importancia primordial para
hacer un diagnóstico rápido. Las CT, por brindar detalles óseos finos, son útiles para valorar la intensidad de las lesiones líticas. Las masas benignas
de crecimiento lento por lo común presentan una zona neta de transición con hueso esclerótico reactivo que rodea al tumor, porque tal tejido ha
B. Estudios de imágenes y de laboratorio
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Las investigaciones radiológicas en busca de tumores raquídeos son similares a las que se hacen en las infecciones de la columna. La técnica principal
para el diagnóstico es la MRI y también se practican CT para valorar la magnitud de la destrucción ósea, las características de la respuesta ósea a la
lesión y la presencia de matriz, así como radiografías simples con soporte ponderal para conocer la alineación global y las deformidades. En las
radiografías simples casi no se detectan tumores; en promedio, debe producirse una pérdida de hueso trabecular de cerca de 40% para que se le
identifique en la radiografía simple como una zona lúcida; por esta razón los estudios imagenológicos avanzados son de importancia primordial para
hacer un diagnóstico rápido. Las CT, por brindar detalles óseos finos, son útiles para valorar la intensidad de las lesiones líticas. Las masas benignas
de crecimiento lento por lo común presentan una zona neta de transición con hueso esclerótico reactivo que rodea al tumor, porque tal tejido ha
tenido tiempo para reaccionar; se conoce a lo anterior como lesión 1A geográfica. Los tumores de crecimiento rápido y malignos demuestran una
imagen “carcomida” con escasa reactividad ósea y una amplia zona de transición. Se debe considerar la biopsia de los tumores raquídeos que no
pueden diagnosticarse por medio de estudios imagenológicos solos. Muy a menudo basta la biopsia con aguja con orientación por CT, pero hay que
contar con varias muestras obtenidas con aguja gruesa para asegurar el diagnóstico histológico. En caso de metástasis muy diseminadas cabe
considerar la obtención de tejido de un tumor más superficial si su acceso es más fácil. Si no se llega a conclusión alguna con la biopsia de tejido
obtenido por aguja, puede ser necesaria la obtención abierta. En casos en que se planifica ablación curativa, se indica la toma de material de biopsia
que permita adecuadamente la extirpación del “trayecto” de la toma durante la operación definitiva.
En todos los pacientes con tumores de la columna debe considerarse la práctica de un conjunto de estudios en busca de metástasis que incluyen CT
de tórax, abdomen y pelvis. La gammagrafía ósea de todo el cuerpo también es útil para identificar focos malignos o metastásicos. Por desgracia, sólo
cerca de la mitad de los mielomas múltiples muestra una mayor captación del núclido en las gammagrafías óseas. Este método permite detectar
tumores, con base en el incremento de la corriente sanguínea regional al tumor y por medio de fosfatos de radionúclidos (99tecnecio), que se
depositan en zonas en que hay formación activa de hueso. Entre los estudios de laboratorio sistemáticos están la biometría hemática con recuento
diferencial, medición de las concentraciones de calcio, Mg, PO4 y pruebas de función hepática. La electroforesis en suero y orina es útil para el
diagnóstico de mieloma múltiple.
La embolización preoperatoria de los tumores puede ser útil para disminuir la hemorragia transoperatoria, tornar más segura la cirugía, y volverla
más fácil y más eficaz. En forma similar, la embolización selectiva es una opción terapéutica en el caso de grandes hemangiomas sintomáticos.
Además, si hay masas que afectan la mitad inferior de la columna torácica, la angiografía puede ser útil para identificar a los principales vasos nutricios
de la médula (la arteria espinal anterior de Adamkiewicz) para “no abarcarla” en la cirugía y evitar el posible infarto vascular de la médula.
Tratamiento
El tratamiento depende de muchos factores que incluyen la edad (<65 o >65 años), tipo y estadio del tumor, intensidad de los síntomas, presencia de
compresión o manifestaciones del sistema nervioso (de mayor importancia el estado de la ambulación); la duración calculada de la vida (<3 o >3
meses) y la estabilidad mecánica. Casi todas las lesiones benignas asintomáticas no necesitan tratamiento, pero con base en la certeza del diagnóstico
es prudente hacer vigilancia periódica con CT. También está indicada la repetición oportuna y de estudios imagenológicos si los síntomas empeoran
durante la observación clínica. Entre las indicaciones para operar están el hecho de no contar con modalidades terapéuticas no quirúrgicas viables,
dolor resistente a pesar del tratamiento no quirúrgico, inestabilidad mecánica, conservación del tejido del sistema nervioso o necesidad de
descomprimirlo, y en raras ocasiones como ocurre con algunos tumores primarios de la columna, ablación curativa. El aumento con cemento por vía
percutánea es una intervención con penetración mínima que se utiliza cada vez más en el tratamiento de lesiones neoplásicas dolorosas de la
columna. El tratamiento de los hemangiomas constituyó la indicación inicial para usar dicha técnica, y en la actualidad se utiliza muy a menudo para
tratar fracturas de vértebras osteoporóticas, con compresión.
Los corticoesteroides suelen utilizarse en el caso de tumores que originan mielopatía por compresión medular. Los oncólogos por lo común utilizan
los bisfosfonatos para el tratamiento de la pérdida ósea que surge con las enfermedades neoplásicas de la columna; se ha demostrado que aminoran
significativamente la incidencia de fenómenos adversos del esqueleto (fracturas patológicas, necesidad de radiación o cirugía a huesos o compresión
medular) en individuos con mieloma múltiple y metástasis osteolíticas.
A. Metástasis tumorales
Muchas metástasis tumorales que no ocasionan compresión de tejido nervioso son tratadas por técnicas no quirúrgicas como radiación,
quimioterapia o ambas modalidades, con arreglo al tipo de tumor y su reactividad a ellas.
Sin embargo, al haber compresión sintomática de la médula, gracias a las pruebas recientes de nivel 1 corroboradas desde esa fecha en otros
estudios, se ha llegado a la conclusión de que la cirugía antes de la radioterapia es mejor que la radioterapia sola o la radiación antes de la cirugía, en
términos de resultados neurológicos. Surge una excepción si la compresión neurológica es causada sólo por un tumor altamente radiosensible, sin
inestabilidad espinal notable ni un componente compresivo óseo, situación en la cual cabría considerar la práctica de la radiación en primer lugar.
Salvo que el tumor sea muy radiosensible o el paciente no sea adecuado para ser operado, los autores por lo regular recomiendan practicar la cirugía
como primera técnica en sujetos con compresión neurológica sintomática, para evitar que se deteriore poco a poco el cuadro neurológico y surjan
complicaciones propias de la cirugía en un campo irradiado.
Muchas metástasis tumorales que no ocasionan compresión de tejido nervioso son tratadas por técnicas no quirúrgicas como radiación,
quimioterapia o ambas modalidades, con arreglo al tipo de tumor y su reactividad a ellas.
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Sin embargo, al haber compresión sintomática de la médula, gracias a las pruebas recientes de nivel 1 corroboradas desde esa fecha en otros
estudios, se ha llegado a la conclusión de que la cirugía antes de la radioterapia es mejor que la radioterapia sola o la radiación antes de la cirugía, en
términos de resultados neurológicos. Surge una excepción si la compresión neurológica es causada sólo por un tumor altamente radiosensible, sin
inestabilidad espinal notable ni un componente compresivo óseo, situación en la cual cabría considerar la práctica de la radiación en primer lugar.
Salvo que el tumor sea muy radiosensible o el paciente no sea adecuado para ser operado, los autores por lo regular recomiendan practicar la cirugía
como primera técnica en sujetos con compresión neurológica sintomática, para evitar que se deteriore poco a poco el cuadro neurológico y surjan
complicaciones propias de la cirugía en un campo irradiado.
Se debe considerar la práctica de cirugía en pacientes sin deterioro neurológico real pero inminente, por inestabilidad espinal. En términos generales,
los pacientes con afectación de cuerpos vertebrales mayor de 50% o destrucción de las articulaciones interapofisarias, las apófisis articulares y los
pedículos, están expuestos al riesgo de inestabilidad y deterioro neurológico resultante. Por desgracia, en la práctica clínica no es tan rápida y directa
la valoración de la estabilidad espinal y típicamente necesita una interpretación muy sutil de criterios biomecánicos basados en la “personalidad” o
características de la afectación neoplásica, que se detectan en combinaciones de radiografías simples, CT y MRI.
La selección de la vía de acceso quirúrgica depende de los factores mencionados. En la mayor parte de los casos con metástasis el objetivo es paliar el
dolor y evitar el deterioro neurológico, o revertirlo. Así, se debe planificar la operación de manera que alcance dichos objetivos y al mismo tiempo
disminuya las complicaciones. Según el sitio y las características de la compresión, pueden realizarse la descompresión y la reconstrucción por vía
anterior, posterior o ambas.
La radiación en el posoperatorio puede ser útil para eliminar el tumor residual y así disminuir el riesgo de recidiva. Sin embargo, la radioterapia
posoperatoria “aguda” puede incrementar la cifra de seudoartrosis e infección de la herida. De esa manera, suele ser preferible esperar tres a seis
semanas después de la operación para iniciar la radiación. La selección de la reconstrucción espinal depende del pronóstico global del enfermo. Las
personas con una esperanza de vida razonable que rebase uno a dos años se pueden beneficiar de la unión ósea sólida, pero tal objetivo debe
compararse con los riesgos potencialmente mayores de hemorragia e infección que acompañan a la colocación de injerto y fusión óseos. Las
personas con pronóstico insatisfactorio en cuanto a supervivencia pueden tratarse mejor sólo con descompresión e instrumentación. En tales
circunstancias, cabe utilizar cemento para aumentar las corpectomías vertebrales y lograr estabilidad mecánica inmediata de los defectos del cuerpo
de las vértebras. El dolor por fracturas patológicas inminente o real puede ser tratado en algunos casos por métodos con cemento por vía percutánea
como la vertebroplastia o la cifoplastia que tienen la ventaja de ser menos penetrantes.
B. Tumores óseos benignos primarios
Por lo regular los osteomas osteoides atacan los elementos posteriores de las vértebras en personas de 10 a 20 años de edad y puede acompañarse de
escoliosis aguda. Por medio de CT se identifica un nido tumoral central (lúcido) (a veces con un pequeño foco de hueso en su centro) rodeado de una
franja esclerótica de hueso reactivo. Puede ocurrir regresión espontánea. Si las manifestaciones son intensas o persistentes a pesar del tiempo y los
NSAID, con el raspado de la lesión se obtienen buenos resultados. Si se extirpa el nido no hay gran probabilidad de recidiva. Con ablación de
radiofrecuencia se han señalado resultados satisfactorios. Muchos casos de osteoma osteoide o de escoliosis por osteoblastoma no son estructurales
y mejoran de forma espontánea una vez extirpado el tumor.
Los osteoblastomas representan osteomas osteoides que tienen más de 2 cm de diámetro. Típicamente aparecen en personas menores de 30 años y a
veces se acompañan de escoliosis. Al afectar la columna tiende a hacerlo en el arco posterior de las vértebras. La ablación de márgenes permite
obtener resultados excelentes con un índice relativamente pequeño de recidiva. Con base en la magnitud de la extirpación puede ser necesaria una
fusión.
Los quistes óseos aneurismáticos ocasionan lesiones líticas hiperémicas muy a menudo en los elementos posteriores, pero a veces se extienden a la
columna anterior del raquis lumbar (fig. 423). Al igual que ocurre con muchos de los tumores óseos primarios benignos, los pacientes tienden a ser
más jóvenes, por lo regular menores de 20 años. La expansión puede ocasionar compresión de tejido nervioso y radiculopatía o mielopatía. Por medio
de MRI se demuestran los niveles característicos hidrohídricos por el depósito de sangre en capas dentro de la lesión. El tratamiento más indicado es
el raspado y la extirpación de los quistes aneurismáticos de hueso, con colocación de un injerto óseo. Una vez más, se necesita a veces fusión, con
arreglo a la extensión de la lesión. Se debe considerar decididamente la posibilidad de realizar embolización en el preoperatorio, para limitar la
hemorragia transoperatoria.
Figura 423.
Quiste óseo aneurismático de la columna en una mujer de 27 años con intensa lumbalgia y debilidad de piernas. (A) Radiografía anteroposterior en
que se observa destrucción del pedículo de L2 junto con cambios líticos de las vértebras L2 (flecha negra).(B) La MRI axial señala una lesión quística
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expansiva con doble nivel hídrico que comprimía el conducto raquídeo. (C) CT en que se observa el borde cortical expansivo con una erosión lítica.
arreglo a la extensión de la lesión. Se debe considerar decididamente la posibilidad de realizar embolización en el preoperatorio, para limitar la
hemorragia transoperatoria. Universidad Juarez del Estado de Durango
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Figura 423.
Quiste óseo aneurismático de la columna en una mujer de 27 años con intensa lumbalgia y debilidad de piernas. (A) Radiografía anteroposterior en
que se observa destrucción del pedículo de L2 junto con cambios líticos de las vértebras L2 (flecha negra).(B) La MRI axial señala una lesión quística
expansiva con doble nivel hídrico que comprimía el conducto raquídeo. (C) CT en que se observa el borde cortical expansivo con una erosión lítica.
Los tumores de células gigantes se observan en personas entre los 20 y 49 años y surgen más a menudo en la mitad anterior de la columna. Pueden
realizarse raspado y colocación de injertos óseos, pero incluso en 45% de los casos hay un índice alto de recidiva. Por tal razón se debe pensar en una
ablación en bloque, cuando sea factible, para evitar a largo plazo las recidivas. La radioterapia puede acompañarse de transformación sarcomatosa
incluso en 15% de los pacientes y por ello no se recomienda de forma sistemática.
C. Tumores óseos primarios malignos
El mieloma múltiple es el tumor óseo maligno primario más común de la columna y casi siempre afecta pacientes entre los 50 y 69 años. Dicho
trastorno, y su equivalente unifocal, el plasmacitoma solitario, son neoplasias linfoproliferativas de linfocitos B. En caso de no haber inestabilidad se
puede tratar el mieloma con radiación, quimioterapia y trasplante de células madre. Sin embargo, la cirugía puede ser el método más indicado en caso
de compresión neurológica acompañada de inestabilidad espinal, fracturas patológicas o inminentes. De manera típica, los pacientes deben recibir un
fármaco contra la resorción (como los bisfosfonatos) para aminorar la incidencia de fenómenos adversos en el esqueleto.
Los cordomas son tumores que nacen de células de la notocorda dentro del cuerpo vertebral, típicamente durante el quinto y el sexto decenios de la
C. Tumores óseos primarios malignos
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El mieloma múltiple es el tumor óseo maligno primario más común de la columna y casi siempre afecta pacientes entre los 50 y 69 años. Dicho
trastorno, y su equivalente unifocal, el plasmacitoma solitario, son neoplasias linfoproliferativas de linfocitos B. En caso de no haber inestabilidad se
puede tratar el mieloma con radiación, quimioterapia y trasplante de células madre. Sin embargo, la cirugía puede ser el método más indicado en caso
de compresión neurológica acompañada de inestabilidad espinal, fracturas patológicas o inminentes. De manera típica, los pacientes deben recibir un
fármaco contra la resorción (como los bisfosfonatos) para aminorar la incidencia de fenómenos adversos en el esqueleto.
Los cordomas son tumores que nacen de células de la notocorda dentro del cuerpo vertebral, típicamente durante el quinto y el sexto decenios de la
vida y fechas ulteriores. En el sacro se sitúa más de la mitad de los casos que afectan la columna y 33% se asienta en la región occipitocervical. Ante la
tasa de recidiva local del cordoma, que es muy alta, se debe tener gran cuidado de dejar bordes amplios y procurar que no haya contaminación del
campo operatorio con células tumorales. La radioterapia posquirúrgica puede ser útil en particular si fue imposible extirpar todo el tumor o se
produjo contaminación con células neoplásicas durante la ablación. Muchos sujetos con cordomas al final fallecen de complicaciones vinculadas con
recidivas locales.
Los condrosarcomas son tumores cartilaginosos que aparecen por lo regular en los elementos posteriores de la columna en personas de 40 a 69 años.
La calcificación en el interior del tumor se demuestra por medio de radiografías y CT. Son neoplasias radiorresistentes, por tal razón el elemento
básico del tratamiento es la extirpación quirúrgica amplia. Es importante que los bordes quirúrgicos no tengan células neoplásicas, para evitar
recidivas locales porque las causas más comunes de muerte por condrosarcoma son la recidiva local y el empeoramiento.
Pronóstico
El pronóstico varía ampliamente con base en el tumor. En el caso de la mielopatía aguda que surge con metástasis, se demostró en un estudio
comparativo con asignación al azar que la descompresión quirúrgica inmediata seguida de radioterapia es mejor que la radioterapia sola. En términos
generales, la orientación quirúrgica debe incluir los comentarios específicos de la calidad de los años restantes de vida, en comparación con la
intensidad del dolor, y el déficit neurológico real en comparación con el inminente. Si los pacientes tienen menos de tres meses de supervivencia
calculada, se emprenden típicamente medidas no quirúrgicas. La cirugía se torna una opción más razonable en los que tienen mejor pronóstico y
debe considerarse como mínimo en todo paciente con déficit neurológicos reales o inminentes, en especial compresión a nivel medular. Incluso en
personas con pronóstico relativamente insatisfactorio, con la cirugía se puede obtener beneficio sustancial en lo que se refiere a conservación de
tejido y función neurológica y alivio del dolor en el resto de la vida del enfermo.
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DEFORMIDADES DE LA COLUMNA
Bobby K.B. Tay, MD; Harry B. Skinner, MD, PhD
ESCOLIOSIS
La escoliosis es la desviación de la columna en relación con su eje vertical, mayor de 10°.
Se sabe que 90% de los casos no evolucionan.
La magnitud de la curva que rebasa los 45° posiblemente evolucione y llegue a la vida adulta.
Muchos casos en personas jóvenes son asintomáticos; hay mayor posibilidad de que los adultos muestren síntomas de dorsalgia.
Generalidades
La Scoliosis Research Society definió este trastorno como cualquier desviación lateral de la columna de la línea vertical normal, de 10° o mayor. Se
conocen como asimetría espinal desviaciones menores de 10° y no necesitan vigilancia. Si se emplea la cifra de 10° como norma, 2 a 4% de la población
estadounidense tiene escoliosis distribuida por igual en uno y otro géneros. Con esta cifra “límite” baja para el diagnóstico, más de 90% de los casos
no evolucionarán hasta el punto de justificar una intervención mayor. De ese modo, la referencia a un cirujano de columna se reserva típicamente para
curvas que tienen más de 15 a 20°; para otras que muestran evolución en la valoración seriada por parte de un profesionista primario de salud o en el
caso de pacientes con datos preocupantes, de la exploración física o la anamnesis. Cuando la curvatura coronal excede de 20 a 30° se advierte un
predominio neto en las mujeres (810:1). La escoliosis idiopática es una enfermedad que proviene del crecimiento esquelético, hasta lograr una curva
de magnitud significativa (>30 a 50°). Se conocen tres etapas del tratamiento de la escoliosis: la observación sola (modalidad más común); la
colocación de férulas (apropiadas únicamente en el paciente con inmadurez esquelética) y la corrección quirúrgica.
Si por la madurez del esqueleto la curva coronal no ha rebasado los 30°, habrá mínima deformidad espinal que posiblemente no evolucione en la
etapa adulta, pero son pocas las posibilidades de que tenga trascendencia clínica futura en el paciente. Por otra parte, si la magnitud de la curvatura
excede 45 a 50° cabe anticipar que el trastorno evolucionará hasta llegar a la etapa adulta con un ritmo típico de 1° por año. Con la evolución incesante
probablemente surgirán manifestaciones clínicas que incluyen dorsalgia, y radiculopatía/ciática (en particular cuando la curva mayor abarca la
columna lumbar) y en los casos más graves (>75 a 90°) trastornos pulmonares y de tubo digestivo. La cirugía, tal como se practica en la forma de fusión
espinal instrumentada, está indicada cuando la curvatura coronal rebasa los 45 a 50°. Con la corrección operatoria se busca detener la evolución de la
curva y lograr corrección suficiente de la misma para que se obtenga una espina equilibrada y estable centrada sobre la pelvis, al fusionar el menor
número de segmentos posibles. Además de dicho objetivo estructural primario, entre los beneficios adicionales pueden estar mejoría del aspecto y
disminución de la dorsalgia y de la disfunción neurológica. Por costumbre, la investigación clínica en la escoliosis se ha orientado como objetivo
primario a corregir la deformidad. Estudios clínicos recientes se han dirigido al bienestar global de los pacientes con la deformidad, como es valorada
por instrumentos validados para medir resultados.
La escoliosis suele dividirse en subgrupos con base en la edad en que se hizo el diagnóstico. Si se la detecta al nacer el pequeño recibe el nombre de
congénita, situación que se produce por alguna de dos anomalías estructurales. En primer lugar hay deficiente formación de una parte de la espina (p.
ej., una hemivértebra que es la anormalidad más frecuente que genera escoliosis congénita) o falta la segmentación (p. ej., una vértebra en bloque). El
periodo crucial de formación y segmentación de la columna se sitúa entre la cuarta y la sexta semanas de la gestación, que es una fase crítica para el
desarrollo de la médula, los riñones y el corazón. Como consecuencia, si se diagnostica escoliosis congénita, también habrá que estudiar y revisar
número de segmentos posibles. Además de dicho objetivo estructural primario, entre los beneficios adicionales pueden estar mejoría del aspecto y
disminución de la dorsalgia y de la disfunción neurológica. Por costumbre, la investigación clínica en la escoliosis se ha orientado como objetivo
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primario a corregir la deformidad. Estudios clínicos recientes se han dirigido al bienestar global de los pacientes con la deformidad, como es valorada
por instrumentos validados para medir resultados.
La escoliosis suele dividirse en subgrupos con base en la edad en que se hizo el diagnóstico. Si se la detecta al nacer el pequeño recibe el nombre de
congénita, situación que se produce por alguna de dos anomalías estructurales. En primer lugar hay deficiente formación de una parte de la espina (p.
ej., una hemivértebra que es la anormalidad más frecuente que genera escoliosis congénita) o falta la segmentación (p. ej., una vértebra en bloque). El
periodo crucial de formación y segmentación de la columna se sitúa entre la cuarta y la sexta semanas de la gestación, que es una fase crítica para el
desarrollo de la médula, los riñones y el corazón. Como consecuencia, si se diagnostica escoliosis congénita, también habrá que estudiar y revisar
todas las estructuras mencionadas. Si la escoliosis aparece en los primero tres años de vida se le denomina infantil; es una forma rara de la anomalía
(<1% de todos los casos) y guarda vínculos genéticos netos y también necesita de la detección sistemática (como sería la práctica de MRI como
instrumento de detección en la columna). En estos casos por lo común se produce una curva en el segmento torácico hacia la izquierda y la mayor
parte de los casos (~90%) muestra resolución espontánea. Si esta anomalía aparece entre los tres y 10 años de edad se le denomina escoliosis juvenil;
el tipo anterior se comporta y se trata como la escoliosis del adolescente, aunque el mayor potencial de crecimiento predispone al niño a un mayor
peligro de evolución hasta el punto de ser necesaria la cirugía como una indicación. La escoliosis idiopática del adolescente, que es el tipo más
frecuente de este trastorno, se clasifica de esta manera cuando la escoliosis aparece después de 10 años de vida y antes de la maduración del
esqueleto (típicamente dos años después de la menarquía en mujeres). La escoliosis del adulto denota la que es detectada después de la maduración
del esqueleto. Tiene dos subdivisiones primarias: la forma de novo (que se desarrolla en la vida adulta a menudo como una forma avanzada de
degeneración espinal, y que es tipificada por curvas lumbares de poca intensidad con subluxaciones rotatorias significativas), y la progresiva (que
denota que existe progresión de una curva que comenzó en etapas anteriores de la vida). Además de las formas congénita e infantil de la escoliosis
que tiene consideraciones anatómicas peculiares no son tan importantes las diferencias entre las formas juvenil, de adolescencia y de vida adulta.
Por último, dichas clasificaciones describen la escoliosis idiopática, que es el origen de 85% de los casos; sin embargo, a veces se acompaña de
síndromes esqueléticos (como el caso del síndrome de Marfan o la neurofibromatosis) y en tal situación se le conoce como escoliosis sindrómica o
cuadros neuromusculares (de los cuales el más común es la parálisis cerebral). Las dos causas poco comunes de escoliosis tienden a producir grados
más notables de curvatura y más a menudo obligan a una intervención quirúrgica. La escoliosis neuromuscular suele ser tratada por fusión de los
segmentos torácico y lumbar de la columna, hasta la pelvis. Una consideración importante de estas dos formas raras de escoliosis es que son parte de
un síndrome. Cuando se les diagnostica hay que emprender la valoración integral en busca de otras manifestaciones coexistentes (como dilatación de
la aorta en el síndrome de Marfan).
La escoliosis se detecta más a menudo de manera accidental en exámenes de detección o durante consultas pediátricas sistemáticas antes de la
adolescencia. El paciente o sus padres a veces detectan desigualdad de costillas, hombros o pelvis y es necesario identificarla en la exploración. La
mayor parte de los pacientes no tiene síntomas en la consulta inicial, pero en promedio, 33% señala dorsalgia localizada a menudo en el área
interescapular. Cuando asienta en la zona lumbar baja hay que revisar las radiografías en busca de signo de espondilolistesis que coexiste a veces en
pacientes escolióticos. Señalamientos de dorsalgia pueden detectarse en un porcentaje similar de adultos jóvenes con columna normal, razón por la
cual tal vez no haya certidumbre en cuanto a la importancia clínica de este señalamiento y el vínculo directo con alguna deformidad espinal oculta. Así,
cualquier indicación de dorsalgia intensa debe obligar a una valoración más detenida que incluya MRI de detección de toda la columna para asegurar
que no existen anomalías intrarraquídeas (como sirinx, tumores o diastematomielia). El índice de confirmación de tales estudios adicionales es muy
pequeño y prácticamente no justifican su costo y dificultad de realización (p. ej., suele necesitarse para la MRI un nivel moderado de sedación). No hay
aceptación unánime de las indicaciones para realizar MRI en casos de escoliosis, razón por la cual tal decisión es del médico tratante. Cuando el
paciente muestra signos positivos (debilidad, déficit sensitivo, alteración de la locomoción, trastornos rectales o vesicales) en la exploración
neurológica, está inicada la MRI como técnica de detección.
La prueba de Adams de flexión de la cintura hacia adelante es el método clásico de detección inicial de la escoliosis. Se practica en muchos estados de
la Unión Americana cada año en escuelas, para identificar a las adolescentes (y también a los varones); para su realización se necesita que el
explorador se sitúe de pie detrás del paciente en tanto el niño flexiona a nivel de la cintura la mitad superior del cuerpo hasta que el tronco quede a
nivel del suelo. La escoliosis no simplemente es una desviación hacia un lado sino la rotación de la columna. La rotación del nivel torácico hace que las
costillas “asciendan” en el lado del vértice de la curva, más a menudo del lado derecho (90% de los casos). Es tan frecuente que la curva torácica
principal tenga su vértice a la derecha, que muchos expertos piensan que la MRI de detección está indicada siempre que la curva torácica principal se
oriente a la izquierda; dicha rotación troncal simplemente puede ser inspeccionada o palpada pero el escoliómetro es un dispositivo que, a semejanza
del nivel de un carpintero, se utiliza para medir directamente el grado de rotación de la cavidad torácica. Las cifras para realizar la consulta quirúrgica
con el radiólogo, el cirujano de columna o ambos, es un desnivel de 5 a 7° medido por el escoliómetro. Grados menores son más sensibles (no hay
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resultados negativos falsos o son mínimos), en tanto que el límite superior es más específico (menor número de resultados positivos falsos).
nivel del suelo. La escoliosis no simplemente es una desviación hacia un lado sino la rotación de la columna. La rotación del nivel torácico hace que las
costillas “asciendan” en el lado del vértice de la curva, más a menudo del lado derecho (90% de los casos). Es tan frecuente que la curva torácica
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principal tenga su vértice a la derecha, que muchos expertos piensan que la MRI de detección está indicada siempre que la curva torácica principal se
oriente a la izquierda; dicha rotación troncal simplemente puede ser inspeccionada o palpada pero el escoliómetro es un dispositivo que, a semejanza
del nivel de un carpintero, se utiliza para medir directamente el grado de rotación de la cavidad torácica. Las cifras para realizar la consulta quirúrgica
con el radiólogo, el cirujano de columna o ambos, es un desnivel de 5 a 7° medido por el escoliómetro. Grados menores son más sensibles (no hay
resultados negativos falsos o son mínimos), en tanto que el límite superior es más específico (menor número de resultados positivos falsos).
La norma estándar para el diagnóstico de escoliosis reside en una radiografía frontal y lateral con un chasis largo (36 pulgadas) posteroanterior con el
sujeto erecto, que abarque toda la columna torácica y lumbar; tal estudio se conoce como de escoliosis. La radiografía se practica en el departamento
de radiología, con personal experto en seguir el protocolo preciso para que las radiografías de escoliosis tengan alta calidad. Como paso siguiente, el
radiólogo o el cirujano de columna analiza las imágenes y busca las tres curvas comunes que aparecen en la escoliosis: torácica proximal, torácica
principal y lumbar. La magnitud de cada curva se mide con el método de Cobb, que subtiende el ángulo entre líneas trazadas en la lámina terminal
superior de la vértebra superior en la curva medida (calificada como vértebra superior terminal) a la lámina terminal inferior de la vértebra inferior
(vértebra terminal inferior). El vértice es la dirección a la que se orienta el lado convexo de la curva (notificada con los prefijos latinos dextro que
significa derecha o levo que significa izquierda); de manera específica es el punto desviado más hacia afuera en la curva, que puede ser el cuerpo
vertebral o el espacio discal. De las curvas la mayor recibe tal calificación. Cualquier curva adicional se califica de menor. La curva mayor, además de
mostrar el grado máximo de curvatura coronal, también presenta el mayor grado de rotación. La rotación se cuantifica según el grado en el cual están
rotados los pedículos verticales apicales desde su imagen normal “en ojo de búho”. Las curvas menores suelen ser compensadoras y al tener tal
característica no muestran un componente rotatorio porque son simples desviaciones laterales de la columna que aparecen de manera natural para
compensar la curva mayor y así hacer que la cabeza quede siempre centrada sobre la pelvis.
El método más común que se usa para clasificar las curvas de escoliosis idiopáticas de adolescentes es el sistema de Lenke; sustituye al sistema de
King, porque es más fiable, anticipa mejor algún plan operatorio y toma en consideración la naturaleza tridimensional de la escoliosis. Además de las
radiografías de escoliosis con el sujeto erecto, se necesitan radiografías con el sujeto en decúbito y flexión de la cintura hacia adelante, para valorar la
flexibilidad de la naturaleza estructural de cada curva. La clasificación de Lenke tiene tres componentes. En primer lugar, plantea seis curvas; en
segundo lugar hay un modificador lumbar, que señala el grado hacia el cual se desvía la curva lumbar desde la línea media vertical. Por último, hay un
modificador sagital que valora el grado de cifosis torácica (T5T12).
Muchos pacientes con escoliosis torácica principal (tipo 1 de Lenke, que es el más común) tienen su columna torácica (dorsal) plana (hipocifótica),
porque la cifosis torácica normal rotó y entró al plano coronal. La cifosis (curvatura anterógrada anormal de la columna; normal = 1050°) puede
aparecer junto con la escoliosis o como una deformidad independiente. Cuando la cifosis torácica global que excede 50° aparece en el marco de tres o
más cuerpos vertebrales torácicos consecutivos que tienen una “cuña” de 5° o más, junto con nódulos de Schmorl como signo típico, recibe el nombre
de cifosis de Scheuermann; muchos casos de esta entidad no necesitan tratamiento específico, aunque cabe intentar la colocación de férulas u ortesis
durante el crecimiento. En casos graves (>75 a 90°) cabe considerar la posibilidad de fusión quirúrgica correctora.
Tratamiento
Como planteamos en párrafos anteriores, el tratamiento de la escoliosis se divide en tres etapas. La primera y comúnmente la única y necesaria, es la
observación seriada. La escoliosis es un trastorno progresivo y por ello se necesitan cuando menos dos puntos cronológicos para valorar a plenitud la
importancia de la deformidad, salvo que ésta sea muy intensa y grave desde la visita inicial. Tres factores pueden modificar la posibilidad de evolución:
1) ser del género femenino; 2) el lapso que queda de crecimiento, y 3) magnitud actual de la curva. Para llevar al mínimo la exposición repetida a la
radiación, las visitas de vigilancia seriadas típicamente se hacen a intervalos de cuatro meses durante los periodos de aceleración del crecimiento y de
seis meses en lapsos en que es menor el crecimiento calculado, en particular en las curvas de menor magnitud (<20°). Las curvas que tienen menos de
30° en la vida adulta no necesitan vigilancia sistemática. Se advierte alguna variación, pero el consenso de los métodos publicados para anticipar la
progresión a más de 40 a 45°, indica que las curvas mayores que tienen menos de 20 a 30° en el año previo a la menarquía o en ese año o el comienzo
del lapso de aceleración del crecimiento esquelético en varones, tienen menos de 5 a 20% de posibilidades de evolucionar hasta el punto de necesitar
intervención operatoria. Las curvas asintomáticas que tienen menos de 30° detectadas como hallazgos casuales en mujeres, transcurridos más de dos
años desde la menarquía y varones esqueléticamente maduros, no necesitan consulta quirúrgica de la columna sólo para valorar la escoliosis. La
evolución de la curva en la vida adulta se realiza con menor rapidez que en la adolescencia y por ello en caso de estar indicados los estudios
imagenológicos seriados deben estar separados a intervalos de uno a más de tres años en adultos. El error de medición en la curva coronal en
radiografías de escoliosis es de 35°. Por todo lo expuesto, con la evolución calculada de 1° por año en la vida adulta se necesitaría el transcurso de tres
años, como mínimo, para demostrar una evolución real que rebase el error de medición. Las indicaciones para cirugía de escoliosis en adultos se
basan en gran medida en manifestaciones clínicas, y no tan sólo en la magnitud de la curva y su deformidad.
Si la curva mayor evoluciona y llega a 20 a 25° (incluso a 35°) en una persona con inmadurez esquelética, la colocación de ortesis o férulas es la
siguiente etapa del tratamiento. Se conocen varios tipos de tales dispositivos y en ellos se han hecho dos subgrupos: ortesis toracolumbares y ortesis
para usar en la noche. Las primeras (como la ortesis de Boston) son las más comunes y se planea que el paciente las use 2022 horas al día. Están
hechas de material plástico delgado de manera que se les puede usar debajo de la ropa para aminorar el estigma de su uso y su aspecto externo. El
años desde la menarquía y varones esqueléticamente maduros, no necesitan consulta quirúrgica de la columna sólo para valorar la escoliosis. La
evolución de la curva en la vida adulta se realiza con menor rapidez que en la adolescencia y por ello en caso de estar indicados los estudios
imagenológicos seriados deben estar separados a intervalos de uno a más de tres años en adultos. El error de medición en la curva coronal en
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radiografías de escoliosis es de 35°. Por todo lo expuesto, con la evolución calculada de 1° por año en la vida adulta se necesitaría el transcurso de tres
años, como mínimo, para demostrar una evolución real que rebase el error de medición. Las indicaciones para cirugía de escoliosis en adultos se
basan en gran medida en manifestaciones clínicas, y no tan sólo en la magnitud de la curva y su deformidad.
Si la curva mayor evoluciona y llega a 20 a 25° (incluso a 35°) en una persona con inmadurez esquelética, la colocación de ortesis o férulas es la
siguiente etapa del tratamiento. Se conocen varios tipos de tales dispositivos y en ellos se han hecho dos subgrupos: ortesis toracolumbares y ortesis
para usar en la noche. Las primeras (como la ortesis de Boston) son las más comunes y se planea que el paciente las use 2022 horas al día. Están
hechas de material plástico delgado de manera que se les puede usar debajo de la ropa para aminorar el estigma de su uso y su aspecto externo. El
cumplimiento modifica en grado significativo la posibilidad de que las ortesis impidan la evolución, que sería el objetivo para utilizarlas. No se
pretende que ellas corrijan permanentemente la escoliosis, sino más bien detengan la evolución de la curva, en una magnitud por debajo de la cual
pocas veces producen un impacto permanente (es decir, <30°). Al cumplir el paciente las normas de uso las ortesis pueden frenar/lentificar la
evolución de la escoliosis e impedir la necesidad de una intervención quirúrgica incluso en 75% de sujetos tratados. Las ortesis constituyen un
tratamiento que los adolescentes “conscientes de su imagen” muestran dificultad para llevarlo al cabo y tolerarlo, porque cuando comienza debe
persistir durante el resto del crecimiento esquelético y algún tiempo después (dos a tres años del lapso total de uso). Para impedir que el paciente use
la ortesis durante su permanencia en la escuela se introdujeron las ortesis para usar por la noche que conservan la columna en posición de
“hipercorrección” sólo durante la noche; la técnica es más dolorosa y menos eficaz. La fisioterapia y la modificación de actividades no influyen en la
evolución natural de la escoliosis. No hay justificación para restringir la actividad en pacientes con el diagnóstico de esta anomalía, es decir, factores
como disminuir el peso de las mochilas con libros, alentar el uso de bandas de ambos hombros (en comparación con el uso de un solo hombro) y
todavía mejor, las mochilas “enrolladas” con dos conjuntos de libros (uno para la escuela y otro para el hogar) sirve a veces para aplacar las molestias
de dorsalgia y demostrar una diferencia mesurable a corto tiempo en la curvatura.
Por último, si el grado de la curvatura rebasa los 45 a 50° está indicada la intervención quirúrgica en la forma de fusión espinal instrumentada; la
técnica se puede hacer por vías posterior, anterior o combinación de vía posteroanterior para la fusión espinal. No hay certeza de que alguna de las
vías sea mejor que las otras; cada una posee su propio perfil de riesgo/beneficio específicos. Se cuenta con múltiples técnicas para corregir la
curvatura de la escoliosis; todas incluyen fijación rígida de la columna; algún grado de desestabilización del segmento espinal instrumentado (como
fascectomías y liberación de ligamentos); corrección de la deformidad por fuerzas que se aplican a través de implantes, y fijar la corrección por medio
de tornillos (o dispositivos de fijación) a varillas y después colocar un injerto de hueso para estimular la fusión sólida a través de segmentos
instrumentados. La forma más frecuente de instrumentar la columna es por medio de un tornillo de pedículo y un constructo de varillas. El tornillo
mencionado permite la fijación sólida de tres columnas y es capaz de impartir fuerzas correctoras tridimensionales a la columna.
Rebasa la temática de este capítulo la decisión compleja que se hace en la selección del nivel, y de fusionar todas las curvas o sólo la mayor, y esperar
que muestren corrección espontánea las curvas menores/compensadoras. Con las técnicas quirúrgicas actuales, en particular en jóvenes sanos, se
obtienen fusiones sólidas con corrección excelente en la gran mayoría de los pacientes con índices pequeñísimos de complicaciones. La complicación
más temible es el daño de la médula (<1%); se puede producir por una posición defectuosa del implante, pero más a menudo proviene de la
corrección “aguda” de la deformidad, en particular en el marco de cifosis notable. La vigilancia neurológica transoperatoria permite la valoración de
tiempo real o cercana al mismo, de la función medular durante las operaciones de escoliosis para así aminorar el peligro de esta complicación grave.
Los cuadros coexistentes como osteoporosis, obesidad, cardiopatías y diabetes incrementan la cifra de complicaciones que conlleva la cirugía de
escoliosis del adulto. Aún más, los pacientes más jóvenes tienen curvas significativamente más flexibles que se pueden corregir con mayor eficacia y
con técnicas más sencillas, que las curvas rígidas propias de la escoliosis del adulto. Si la manifestación primaria inicial es el dolor o el déficit
neurológico, el objetivo en la cirugía de escoliosis del adulto no siempre es la corrección de la deformidad en el caso de curvas de poca magnitud (30 a
50°) en individuos con un “equilibrio” sagital neutro (es decir, la columna se conserva con estatura más bien vertical sin fijación anterógrada en la
parte más alta de la misma). Cuando aparece desequilibrio sagital durante la escoliosis o la cifoescoliosis, suelen estar indicadas las fusiones de largos
segmentos toracolumbares para “afianzar” la columna y restaurar el equilibrio sagital en adultos; se trata de una maniobra crucial porque el
equilibrio sagital es el parámetro estructural que permite anticipar mejor los buenos resultados clínicos después de cirugía de escoliosis del adulto. En
fecha reciente se demostró que además de alcanzar estos objetivos técnicos, la cirugía de escoliosis mejora extraordinariamente el aspecto (estética),
el dolor y el bienestar general.
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NEUROFIBROMATOSIS
La deformidad de la columna que surge en casos de neurofibromatosis obliga a plantear algunas consideraciones especiales. Las curvas que aparecen
en sujetos afectados pueden ser idiopáticas o displásicas. Las curvas del primer tipo poseen las mismas características que las de los individuos con
escoliosis idiopática y muy a menudo están dirigidas a la derecha en el segmento torácico (dorsal) y pueden ser tratadas de forma similar. Las curvas
del segundo tipo pueden seguir un comportamiento más maligno.
Las curvas displásicas se identifican por signos del hueso displásico: estrechamiento de las costillas o las apófisis transversas; agrandamiento de los
agujeros de conjunción, erosión de vértebras y manifestaciones de una curva más corta y “pronunciada” que la observada en la escoliosis idiopática.
Las curvas displásicas por lo común se observan junto con la cifosis, que también existe en un segmento corto y bastante deforme; pueden
manifestarse en los segmentos torácico (dorsal), toracolumbar o lumbar de la columna.
Las curvas displásicas en sujetos con neurofibromatosis pueden evolucionar rápidamente y ocasionar deformidades graves. La erosión ósea puede
ser consecuencia de neurofibromas o ectasia dural (expansiones del saco de la duramadre que puede explicar el ensanchamiento de los agujeros de
la conjunción o la erosión de las vértebras). En casos graves, las curvas cifóticas cortas y la erosión de hueso originan deficiencias neurológicas que
incluyen la paraplejía.
La cirugía en sujetos con curvas displásicas conlleva una elevada incidencia de seudoartrosis; si está indicada tal maniobra, por lo regular se
recomienda realizar una fusión anterior y otra posterior; esa combinación de técnicas origina un índice satisfactorio de fusión incluso de 80%. Ante la
“cantidad” de hueso displásico puede ser necesaria la combinación de alambres, ganchos o tornillos sublaminares. La práctica de resonancia
magnética en el preoperatorio es útil para valorar la magnitud de la ectasia de la duramadre. Los niveles de fusión se escogen con base en la vértebra
terminal de la curvatura. El nivel de fusión distal debe estar centrado en la zona media del sacro (zona estable de Harrington), situación muy semejante
a lo que se hace para la selección de dicho nivel en el tratamiento de la escoliosis idiopática. Sin embargo, la fusión no debe terminar por encima o por
debajo de la vértebra displásica, aunque en el caso de tal nivel sería raro que no estuviera dentro de la curva.
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ESCOLIOSIS CONGÉNITA
La escoliosis congénita es consecuencia de uno de dos tipos de anormalidades estructurales de huesos (fig. 424). El tipo I depende de la deficiencia
formativa como la que se observa en el caso de las hemivértebras. El tipo II es la deficiencia de segmentación, como la que se observa con el bloqueo
vertebral y también en el caso de barras no segmentadas, situación en que es deficiente el crecimiento en un lado de la columna. En sujetos con
escoliosis congénita también se observan anormalidades mixtas. Las barras unilaterales no segmentadas con hemivértebras contralaterales muestran
la máxima tendencia a la evolución rápida y es necesario realizar su fusión quirúrgica tan pronto es evidente la anormalidad ósea. Las barras
unilaterales no segmentadas también tienden a evolucionar.
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Figura 424.
Tipos principales de escoliosis congénita que incluyen: deficiencia en la formación, como se muestra en los esquemas A a E, y falta de segmentación,
La escoliosis congénita es consecuencia de uno de dos tipos de anormalidades estructurales de huesos (fig. 424). El tipo I depende de la deficiencia
formativa como la que se observa en el caso de las hemivértebras. El tipo II es la deficiencia de segmentación, como la que se observa con el bloqueo
vertebral y también en el caso de barras no segmentadas, situación en que es deficiente el crecimiento en un lado de la columna. En sujetos con
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escoliosis congénita también se observan anormalidades mixtas. Las barras unilaterales no segmentadas con hemivértebras contralaterales muestran
la máxima tendencia a la evolución rápida y es necesario realizar su fusión quirúrgica tan pronto es evidente la anormalidad ósea. Las barras
unilaterales no segmentadas también tienden a evolucionar.
Figura 424.
Tipos principales de escoliosis congénita que incluyen: deficiencia en la formación, como se muestra en los esquemas A a E, y falta de segmentación,
como se señala en los esquemas F y G. (Reproducida con autorización de Hall JE: Congenital scoliosis. En Bradford DS, Hensinger RN, eds: The
Pediatric Spine. New York: Thieme; 1985.)
En lo que respecta a la evolución, las hemivértebras tienen un pronóstico variable que depende de la existencia de una hemivértebra contralateral que
produzca un equilibrio global de la columna, independientemente de que se sitúen múltiples hemivértebras en un lado de la misma, y el grado de
crecimiento potencial anticipable respecto a cada lámina terminal de las hemivértebras. Las hemivértebras en la unión cervicotorácica y la
lumbodorsal tienen un pronóstico relativamente insatisfactorio, porque no se logra compensación por parte de la columna, por arriba o por debajo
de la anormalidad. Es necesario observar al paciente con tales características para definir su capacidad de crecimiento y la evolución.
Los dispositivos ortopédicos son ineficaces para tratar la escoliosis congénita, porque las curvas no son flexibles. Sin embargo, en ocasiones se les
utiliza para evitar la evolución de la curva compensatoria.
En individuos con escoliosis congénita, la incidencia de anormalidades cardiacas aumenta y también la de anormalidades renales (20 a 30%) y de las
intracraneales (10 a 50%). La ecografía abdominal u otras técnicas de imagen deben utilizarse para descartar la agenesia renal o la anormalidad de
riñones. Las anormalidades intracraneales pueden incluir una syrinx (quiste intramedular); diastematomielia o diplomielia (división o reduplicación
de la médula, respectivamente) y médula anclada (presencia del hilo terminal muy compacto que impide la migración ascendente del cono medular,
que ocurre normalmente con el crecimiento).
Si está indicada la intervención quirúrgica en sujetos con escoliosis congénita, el ortopedista cuenta con varias opciones. En la escoliosis de comienzo
temprano se prefiere el tratamiento quirúrgico “que induce el crecimiento” para controlar la curva en tanto prosiguen su crecimiento la columna y el
tórax. Se cuenta con diversos sistemas de “distracción”/compresión para la cirugía mencionada, sin fusión. La fusión in situ es la técnica más sencilla.
Sin embargo, en pacientes menores de 10 años de edad la sola fusión posterior origina “anclaje” de los elementos posteriores en tanto prosiguen su
crecimiento los anteriores; tal situación puede culminar en el fenómeno de “cigüeñal” en el cual el crecimiento de la mitad anterior de la columna
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origina una deformidad “rotatoria” alrededor de los elementos posteriores fusionados. Por la razón anterior, suele recomendarse en personas de
muy corta edad la fusión combinada anterior y posterior y así frenar el crecimiento circunferencial de la columna. (El fenómeno del cigüeñal también
se observa en personas de muy corta edad con formas no congénitas de escoliosis que fueron tratadas por medio de fusión posterior. Entre los
que ocurre normalmente con el crecimiento).
Si está indicada la intervención quirúrgica en sujetos con escoliosis congénita, el ortopedista cuenta con varias opciones. En la escoliosis de comienzo
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temprano se prefiere el tratamiento quirúrgico “que induce el crecimiento” para controlar la curva en tanto prosiguen su crecimiento la columna y el
tórax. Se cuenta con diversos sistemas de “distracción”/compresión para la cirugía mencionada, sin fusión. La fusión in situ es la técnica más sencilla.
Sin embargo, en pacientes menores de 10 años de edad la sola fusión posterior origina “anclaje” de los elementos posteriores en tanto prosiguen su
crecimiento los anteriores; tal situación puede culminar en el fenómeno de “cigüeñal” en el cual el crecimiento de la mitad anterior de la columna
origina una deformidad “rotatoria” alrededor de los elementos posteriores fusionados. Por la razón anterior, suele recomendarse en personas de
muy corta edad la fusión combinada anterior y posterior y así frenar el crecimiento circunferencial de la columna. (El fenómeno del cigüeñal también
se observa en personas de muy corta edad con formas no congénitas de escoliosis que fueron tratadas por medio de fusión posterior. Entre los
indicadores de la madurez esquelética en peligro de desarrollar el fenómeno del cigüeñal está tener menos de 10 años de edad, etapa 0 o 1 de Risser y
la presencia de un cartílago trirradiado abierto.)
En algunos casos de hemivértebras se puede realizar hemiepifisiodesis, con lo que se frena el crecimiento de la convexidad curva, pero permite que
continúe tal fenómeno en la concavidad curva y de este modo se logra la corrección gradual de la curva. El método anterior produce buenos
resultados en sujetos escogidos, pero su práctica no permite anticipar el grado de corrección real que puede alcanzarse.
En casos en que la hemivértebra se acompaña de notable descompensación coronal, y el crecimiento compensador no culminaría en un equilibrio
espinal, el cirujano debe considerar la posibilidad de extirpar la hemivértebra por una vía de acceso combinada anterior y posterior. El método
mencionado es más exigente en su aspecto técnico y conlleva mayores riesgos posibles, pero permite la mejor corrección global de la curva y mejoría
del equilibrio coronal. Con las nuevas técnicas operatorias se pueden lograr “descancelación” y extirpación hemivertebral posterior en una sola etapa;
con esa técnica ya no es necesaria la vía de acceso anterior separada de la columna. La opción preferida en la columna lumbar o la unión lumbosacra
puede ser la extirpación de la hemivértebra, situación en que el riesgo neurológico se impone a la cola de caballo y no a la médula espinal y en que la
orientación oblicua de la vértebra por arriba de la hemivértebra puede ocasionar notable descompensación troncal (de nervios).
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CIFOSIS
El contorno sagital normal de la columna incluye lordosis cervical, cifosis torácica (dorsal) y lordosis lumbar (fig. 425). Es posible detectar
intensificación o disminución de cualquiera de los contornos; si alcanzan gravedad suficiente pueden ocasionar discapacidad, como se expondrá más
adelante en los casos de cifosis congénita y la de Scheuermann.
Figura 425.
Contorno sagital normal de la columna. (Reproducida con autorización de Bullough PG; BoachieAdjei O: Atlas of Spinal Diseases. London: Gower;
1988.)
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Figura 425.
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Contorno sagital normal de la columna. (Reproducida con autorización de Bullough PG; BoachieAdjei O: Atlas of Spinal Diseases. London: Gower;
1988.)
1. Cifosis congénita
La cifosis congénita, al igual que ocurre con la escoliosis de la misma causa (véase el comentario previo) puede ser consecuencia de la deficiencia en la
formación o la segmentación. Sin embargo, en la cifosis congénita la hipoplasia en la formación conlleva un pronóstico clínico más peligroso; la
situación puede culminar en la “luxación” congénita o progresiva de la columna vertebral (fig. 426) y la parálisis, si no es tratada en forma apropiada.
Si la fusión posterior se practica en una fecha lo suficientemente temprana, puede bastar para evitar problemas neurológicos. Sin embargo, los casos
de deficiencia grave pueden obligar a la realización de fusión anterior y posterior para lograr estabilidad.
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Figura 426.
1. Cifosis congénita
La cifosis congénita, al igual que ocurre con la escoliosis de la misma causa (véase el comentario previo) puede ser consecuencia de la deficiencia en la
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formación o la segmentación. Sin embargo, en la cifosis congénita la hipoplasia en la formación conlleva un pronóstico clínico más peligroso; la
situación puede culminar en la “luxación” congénita o progresiva de la columna vertebral (fig. 426) y la parálisis, si no es tratada en forma apropiada.
Si la fusión posterior se practica en una fecha lo suficientemente temprana, puede bastar para evitar problemas neurológicos. Sin embargo, los casos
de deficiencia grave pueden obligar a la realización de fusión anterior y posterior para lograr estabilidad.
Figura 426.
Cifosis y “luxación” de la columna vertebral. (Reproducida con autorización de Dubousset J: Congenital kyphosis. En Bradford DS, Hensinger RN, eds:
The Pediatric Spine. New York: Thieme, 1985.)
2. Cifosis de Scheuermann
La cifosis torácica (dorsal) normal varía de 24 a 45°. La cifosis postural puede intensificar dicha curvatura, pero si no existen anormalidades, la curva es
flexible y el niño puede corregir fácilmente su postura. Si surgen anormalidades de la lámina terminal y tres o más cuerpos vertebrales tienen
contorno cuneiforme, como se identifica en la radiografía lateral, se puede confirmar el diagnóstico de cifosis de Scheuermann. También se
identifican nódulos de Schmorl que se caracterizan por hernia del material discal a nivel de las láminas terminales vertebrales y una mayor cifosis
torácica. En el aspecto clínico las personas con este tipo de cifosis tienen una curvatura que es más “intensificada” que la que se observa en personas
con la curvatura postural y este tipo se puede corregir sólo en parte con extensión forzada. Se le puede demostrar al pedir al paciente que haga
hiperextensión de su columna o al realizar una radiografía lateral con la persona recostada sobre un intensificador del vértice de la cifosis para así
medir el ángulo de Cobb. Las curvas torácicas pueden ocasionar dolor y molestias, aunque algunos señalamientos indican que el dolor surge más
frecuentemente en las curvas toracolumbares.
Se puede emprender la colocación de dispositivos ortopédicos si la cifosis mide más de 4555° en una persona con el esqueleto inmaduro,
particularmente si la curvatura es progresiva o se acompaña de dolor. Si grados menores de la deformidad generan síntomas, puede ser tratada con
ejercicios de fisioterapia y observación de su evolución. La colocación de dispositivos obliga a utilizar la ortesis de Milwaukee, en la que se colocan dos
cojincillos pararraquídeos sobre las costillas apicales en sentido posterior. Es necesario realizar las radiografías con el dispositivo ortopédico
colocado, para confirmar que se logró corrección adecuada. El paciente puede quitarse el dispositivo para practicar deportes y bañarse, pero por lo
regular lo deberá usar 23 horas diariamente. A intervalos de 4 a 6 meses se repetirá la práctica de radiografías laterales. Si se obtienen buenos
resultados con el dispositivo ortopédico para controlar la curva, su uso se continuará hasta que el paciente se acerque a la etapa de maduración
esquelética. El abandono del dispositivo se realizará poco a poco para que no se pierda la corrección. Es posible que se pierda parte de la corrección,
pero el uso apropiado de la ortesis de Milwaukee puede originar mejoría perdurable en muchos pacientes de cifosis (lo cual no ocurre con la
colocación del dispositivo ortopédico en la escoliosis idiopática del adolescente).
El tratamiento quirúrgico de la cifosis puede estar indicado si la magnitud de la curva aumenta a pesar de la colocación de un dispositivo ortopédico, si
el paciente tiene otros síntomas notables o si la persona que se acerca a la etapa de madurez esquelética tiene una curvatura muy intensa. El
tratamiento más indicado en tales casos es la fusión espinal posterior con osteotomías posteriores de SmithPeterson en múltiples niveles. Se recurre
a la instrumentación segmentaria por medio de tornillos de pedículo con un constructo de tipo compresivo para corregir la deformidad y que no se
pierda la corrección hasta que se produce la fusión. Si la flexibilidad de la curva no permite la corrección adecuada, como lo demuestran las imágenes
de la radiografía lateral en hiperextensión, está indicada la “liberación” anterior y la fusión antes de la fusión espinal posterior. El ortopedista debe
tener cuidado de extender la fusión a los segmentos superiores de la columna torácica, a veces hasta T1, para llevar al mínimo el riesgo de que surjan
problemas en las uniones y en particular la unión cervicotorácica.
Las publicaciones describen la evolución natural de la cifosis de Scheuermann y sugieren algunas limitaciones funcionales, pero poca interferencia
El tratamiento quirúrgico de la cifosis puede estar indicado si la magnitud de la curva aumenta a pesar de la colocación de un dispositivo ortopédico, si
el paciente tiene otros síntomas notables o si la persona que se acerca a la etapa de madurez esquelética tiene una curvatura muy intensa. El
tratamiento más indicado en tales casos es la fusión espinal posterior con osteotomías posteriores de SmithPeterson en múltiples niveles. Se recurre
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a la instrumentación segmentaria por medio de tornillos de pedículo con un constructo de tipo compresivo para corregir la deformidad y que no se
pierda la corrección hasta que se produce la fusión. Si la flexibilidad de la curva no permite la corrección adecuada, como lo demuestran las imágenes
de la radiografía lateral en hiperextensión, está indicada la “liberación” anterior y la fusión antes de la fusión espinal posterior. El ortopedista debe
tener cuidado de extender la fusión a los segmentos superiores de la columna torácica, a veces hasta T1, para llevar al mínimo el riesgo de que surjan
problemas en las uniones y en particular la unión cervicotorácica.
Las publicaciones describen la evolución natural de la cifosis de Scheuermann y sugieren algunas limitaciones funcionales, pero poca interferencia
con el modo de vida. La deformidad puede empeorar con el paso del tiempo. Sin embargo se advierte claramente que en muchos pacientes la cirugía
mejora los síntomas de dorsalgia y la deformidad. Son esenciales para el tratamiento apropiado de tales enfermos la enseñanza apropiada y la
selección cuidadosa.
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MIELODISPLASIA
Los defectos del tubo neural ocasionan deformidades espinales complejas que son consecuencia de la naturaleza colapsante neuromuscular de la
columna y de anomalías vertebrales que causan cifosis o escoliosis congénitas. En el feto cuyo tubo neural no se cerró in utero puede haber
mielomeningocele o meningocele. El cierre del saco por lo común ocurre poco después del nacimiento. En muchos casos, el niño afectado también
necesita de la colocación de una derivación ventriculoperitoneal por hidrocefalia. El nivel de función neurológica por lo regular corresponde a la
magnitud y nivel del defecto. Por ejemplo, el mielomeningocele en la zona baja torácica no incluye raíces de nervios lumbares funcionales y en
consecuencia se pierde la función de las extremidades superiores. El paciente de mielomeningocele a nivel de L4 tiene función del músculo tibial
anterior, pero no son funcionales el extensor del primer dedo ni los gemelos, y por lo regular no tiene control voluntario del recto y la vejiga.
La función neurológica en sujetos con mielodisplasia es estática y no debe deteriorarse con el crecimiento. Los cambios en el sistema nervioso y en
particular durante las fases de aceleración del crecimiento obligan a valorar al paciente en busca de “médula anclada”, situación frecuente en niños
afectados, que origina tracción de la médula espinal.
El tratamiento ortopédico incluye llevar al máximo la función de pacientes por medio de dispositivos ortopédicos, instrumentos ambulatorios, sillas
de rueda, cirugía. El grado de deformidad espinal guarda relación con el nivel neurológico y existe mayor posibilidad de un colapso raquídeo en
pacientes con un nivel de afectación neurológico más alto, que los que tienen un nivel más bajo. Por supuesto, la presencia de anomalías óseas
modifica tal pronóstico.
Como ocurre con muchas deformidades espinales neuromusculares, las curvaturas pueden aparecer desde fases tempranas de la vida. Si el médico
escoge la colocación de un dispositivo ortopédico para tratamiento, es importante que recuerde que tal dispositivo en presencia de la piel insensible
puede ocasionar úlceras por presión si no hay acojinamiento adecuado y si los padres no reciben instrucciones sobre al cuidado de la piel.
En muchos casos la curvatura finalmente obliga a realizar estabilización quirúrgica. El tratamiento preferido es la fusión anterior y posterior, ante la
magnitud y la rigidez de la curvatura y también la ausencia de elementos posteriores. La instrumentación anterior puede mejorar la rigidez del
constructo operatorio. En personas con mielodisplasia se necesita invariablemente la fusión al sacro, a causa de la oblicuidad pélvica o porque no hay
equilibrio en posición sedente. Se prefiere instrumentar la pelvis (fijación iliaca) a la zona proximal de la columna torácica, como ocurre con muchas
deformidades neuromusculares.
La ausencia de elementos posteriores en la columna mielodisplásica puede culminar en cifosis congénita. La cifosis de tales pacientes no ocasiona
deterioro de la función neurológica, pero puede ocasionar úlceras por presión en zonas con prominencias óseas. El tratamiento más indicado de este
problema es la cifectomía y la fusión posteriores. Es posible seccionar los elementos nerviosos y “unirlos” en el sitio de la deformidad cifótica, porque
el paciente por lo común perdió la función neurológica por debajo de la zona cifótica.
Banit DM, Iwinski HJ Jr, Talwalkar V, et al: Posterior spinal fusion in paralytic scoliosis and myelomeningocele. J Pediatr Orthop 2001;21:117. [PMID:
11176365] [PubMed: 11176365]
Hwang SW, Thomas JG, Blumberg TJ, et al: Kyphectomy in patients with myelomeningocele treated with pedicle screwonly constructs: case reports
La ausencia de elementos posteriores en la columna mielodisplásica puede culminar en cifosis congénita. La cifosis de tales pacientes no ocasiona
deterioro de la función neurológica, pero puede ocasionar úlceras por presión en zonas con prominencias óseas. El tratamiento más indicado de este
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problema es la cifectomía y la fusión posteriores. Es posible seccionar los elementos nerviosos y “unirlos” en el sitio de la deformidad cifótica, porque
el paciente por lo común perdió la función neurológica por debajo de la zona cifótica.
Banit DM, Iwinski HJ Jr, Talwalkar V, et al: Posterior spinal fusion in paralytic scoliosis and myelomeningocele. J Pediatr Orthop 2001;21:117. [PMID:
11176365] [PubMed: 11176365]
Hwang SW, Thomas JG, Blumberg TJ, et al: Kyphectomy in patients with myelomeningocele treated with pedicle screwonly constructs: case reports
and review. J Neurosurg Pediatr 2011;8:63. [PMID: 21721891] [PubMed: 21721891]
DISCOPATÍA TORÁCICA
La hernia discal aparece con frecuencia mucho menor en el segmento torácico (dorsal), que en los segmentos cervical y lumbar, tal vez por la menor
movilidad propia de tal región que incluye la jaula costal y el esternón. La hernia de discos torácicos comprende 1 a 2% de los discos quirúrgicos,
aunque la incidencia señalada en series de necropsia es de 7 a 15%.
El cuadro inicial de los sujetos con discopatía torácica incluye manifestaciones radiculares en el nivel de afectación y señalamientos de dorsalgia o
dolor de las extremidades inferiores, debilidad de las mismas, insensibilidad que corresponde al nivel de la hernia discal o un plano inferior, y
disfunción vesical o de recto. El sujeto puede tener marcha espástica con signos de fascículos largos si el disco está en posición más central. El
diagnóstico se hace por mielografía, a veces junto con CT o MRI.
En caso de no manifestarse signos de fascículos largos y paraparesias, entre las medidas conservadoras pueden estar reposo, fármacos
antiinflamatorios y fisioterapia, y el índice de buenos resultados llega a 70 a 80% con ellas.
El tratamiento quirúrgico es recomendable en pacientes con signos de mielopatía que incluyen paraparesias o hiperreflexia. La descompresión se
realiza con bastante seguridad a través de una vía anterior. La vía extrapleural anterior es recomendable porque produce buenos resultados.
Cuando se utiliza la vía de acceso anterior, 56 a 86% de los pacientes presenta mejoría de su cuadro neurológico y 72 a 87% alivio del dolor. Se ha
señalado deterioro de la función neurológica incluso en 7% de pacientes a quienes se practica cirugía por vía anterior o anterolateral y en 28 a 100%
de individuos a quienes se practica descompresión por la vía posterior. En el caso de la vía de acceso lateral con penetración mínima, se señaló una
cifra de complicaciones mayores, de 6.7% y de nueva operación, de 5%. Las laminectomías posteriores se acompañaron de una tasa alta de
complicaciones, incluyeron empeoramiento de las funciones neurológicas por manipulación de la médula y descompresión incompleta de un disco
visualizado inadecuadamente.
Brown CW, Deffer PA Jr, Akmakjian J, et al: The natural history of thoracic disc herniation. Spine (Phila Pa 1976) 1992;17:97. [PMID: 1631725]
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10874223]
OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS POR COMPRESIÓN VERTEBRAL
La osteoporosis se caracteriza por disminución de la masa global del tejido óseo en el esqueleto axil y el apendicular. En Estados Unidos afecta entre
15 a 20 millones de personas. La masa máxima de hueso se alcanza entre los 16 y los 25 años, para disminuir poco a poco con el envejecimiento,
conforme la rapidez de resorción ósea (osteoclastia) rebasa la de formación de hueso (osteosíntesis). El fenómeno mencionado se observa en varones
y mujeres y se conoce como osteoporosis senil. Las mujeres también son susceptibles a la osteoporosis posmenopáusica que aparece 15 a 20 años
después de comenzar la menopausia y está vinculada directamente con hipoestrogenemia. Los factores ambientales también intervienen en la
aceleración de la pérdida de hueso esquelético; incluyen deficiencia crónica de calcio, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, hiperparatiroidismo
y sedentarismo. También hay predisposición genética. Page 73 / 101
Las fracturas por compresión vertebral constituyen una de las manifestaciones más frecuentes de osteoporosis en personas mayores de 60 años.
Cada año en Estados Unidos se producen más de 700 000 fracturas de esta índole. Por fortuna, la mayor parte de los casos son asintomáticos o
La osteoporosis se caracteriza por disminución de la masa global del tejido óseo en el esqueleto axil y el apendicular. En Estados Unidos afecta entre
15 a 20 millones de personas. La masa máxima de hueso se alcanza entre los 16 y los 25 años, para disminuir poco a poco con el envejecimiento,
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conforme la rapidez de resorción ósea (osteoclastia) rebasa la de formación de hueso (osteosíntesis). El fenómeno mencionado se observa en varones
y mujeres y se conoce como osteoporosis senil. Las mujeres también son susceptibles a la osteoporosis posmenopáusica que aparece 15 a 20 años
después de comenzar la menopausia y está vinculada directamente con hipoestrogenemia. Los factores ambientales también intervienen en la
aceleración de la pérdida de hueso esquelético; incluyen deficiencia crónica de calcio, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, hiperparatiroidismo
y sedentarismo. También hay predisposición genética.
Las fracturas por compresión vertebral constituyen una de las manifestaciones más frecuentes de osteoporosis en personas mayores de 60 años.
Cada año en Estados Unidos se producen más de 700 000 fracturas de esta índole. Por fortuna, la mayor parte de los casos son asintomáticos o
terminan por no mostrar síntomas, después de un periodo de medidas conservadoras.
En forma típica las personas con fracturas sintomáticas por compresión vertebral señalan dolor axil localizado en el nivel de la fractura. A veces, los
parientes cercanos advierten que el dorso del paciente se torna cada vez más redondeado y hay disminución notable de la talla; la deformidad
raquídea comentada se conoce como “joroba de viuda”. En términos generales, no existe disfunción neurológica ni radiación del dolor en la
distribución de algún dermatoma. A menudo no hay antecedentes de traumatismos notables ni de un hecho desencadenante.
Estudios de imágenes
Las modalidades imagenológicas principales para identificar osteoporosis en huesos y sus equivalentes patológicos (fracturas por insuficiencia o
deficitarias) son las radiografías simples y las densitometrías. Entre las técnicas densitométricas, la más útil es la absorciometría radiográfica de doble
energía (DXA o DEXA), porque genera un alto grado de precisión (0.5 a 2%) y se somete a la persona a una dosis mínima de radiación. Es una técnica
muy precisa para identificar la osteoporosis en el esqueleto axil y el apendicular. Sin embargo, no hay que olvidar que los osteofitos hipertróficos de la
columna que muestran radiodensidad pueden ocasionar una interpretación inexacta en DXA y no debe utilizarse como el único sitio de valoración en
busca de osteoporosis. Otras modalidades imagenológicas comprenden la absorciometría radiográfica monoenergética (SXA); la tomografía
computadorizada cuantitativa (QCT) y la absorciometría radiográfica.
Las radiografías postero/anterior y lateral de la zona afectada de la columna posiblemente indiquen el sitio y la gravedad de las fracturas
osteoporóticas. En el segmento torácico o dorsal muy a menudo se identifican fracturas por compresión cuneiforme. En la columna lumbar se
observan fracturas por compresión o por descenso vertebral (“estallamiento”). Otras modalidades de estudio incluyen las gammagrafías con tecnecio
y la MRI. Tales técnicas deben reservarse para la valoración de fracturas que siguen siendo sintomáticas o evolucionan después de un ciclo de medidas
conservadoras. La MRI es muy útil para diferenciar las fracturas con falta de unión (seudoartrosis), de las que se han consolidado y para diferenciar las
fracturas osteoporóticas de las causadas por cáncer.
La biopsia de hueso está indicada si se sospecha una osteopatía metabólica o un cáncer como la causa de la osteoporosis. El médico explora por
medio de histomorfometría ósea la muestra obtenida típicamente de la cresta iliaca anterior o del cuerpo vertebral en el momento de aumento
vertebral.
Tratamiento
La mejor medida contra la osteoporosis sigue siendo la prevención. El régimen óptimo para prevenir las secuelas dolorosas de la enfermedad es llevar
al máximo la densidad de minerales en hueso antes de que comience la pérdida del tejido. En las mujeres se puede iniciar la reposición de estrógenos
si no existe el antecedente de cáncer de mama, enfermedad tromboembólica o trastornos de endometrio. Es necesaria la exploración ginecológica
sistemática una vez iniciado el tratamiento. Cabe recurrir al uso de calcitonina en caso de que esté contraindicada la administración de estrógenos.
Está en fase de estudio en personas, la hormona paratiroidea para tratar la osteoporosis. Las primeras pruebas sugieren que puede ser útil para
mejorar en forma significativa la masa ósea de esqueleto y puede ser útil como medida de primera línea contra la osteoporosis intensa.
Con los bisfosfonatos como son el etidronato y el alendronato se impide la resorción osteoclástica del hueso; en Estados Unidos constituyen los
únicos compuestos aprobados por la FDA para uso amplio, que mejoran la densidad mineral de hueso. Sin embargo, dicho incremento es
relativamente pequeño. El empleo por largo tiempo y de manera continua de un bisfosfonato se ha vinculado con fracturas por deficiencia, de la zona
proximal del fémur.
La medida inicial en caso de fracturas sintomáticas por compresión vertebral comprende un lapso de prueba con analgésicos, y uso de dispositivos
ortopédicos para mejorar la comodidad. Si no se hizo inmediatamente, se realiza la valoración inicial y el tratamiento de la osteoporosis. Es necesario
intentar medidas conservadoras durante seis a 12 semanas o más si el paciente mejora.
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Los enfermos con fracturas que ocasionan déficit neurológico o un síndrome intenso de compresión medular deben ser tratados por medio de
descompresión anterior y fusión, seguidas de instrumentación segmentaria posterior y fusión. La poca calidad de los huesos hace que la corrección
proximal del fémur.
La medida inicial en caso de fracturas sintomáticas por compresión vertebral comprende un lapso de prueba con analgésicos, y uso de dispositivos
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ortopédicos para mejorar la comodidad. Si no se hizo inmediatamente, se realiza la valoración inicial y el tratamiento de la osteoporosis. Es necesario
intentar medidas conservadoras durante seis a 12 semanas o más si el paciente mejora.
Los enfermos con fracturas que ocasionan déficit neurológico o un síndrome intenso de compresión medular deben ser tratados por medio de
descompresión anterior y fusión, seguidas de instrumentación segmentaria posterior y fusión. La poca calidad de los huesos hace que la corrección
de la deformidad y conservar constructos solamente posteriores, constituya una tarea muy difícil (fig. 427).
Figura 427.
Cirugía de osteotomía compleja de revisión. Mujer de 65 años con dolor incapacitante del dorso y la pierna después de dos operaciones
insatisfactorias hechas fuera del hospital, por una fractura osteoporótica compresiva. (A) La radiografía lateral antes de la operación señaló un
“desplazamiento” del constructo del tornillo, múltiples seudoartrosis, desequilibrio sagital e imposibilidad de la marcha por el dolor. Se le sometió a
una tercera descompresión por revisión, extracción completa del cuerpo vertebral de L2 (ablación de columna vertebral [VCR]), e instrumentación de
revisión y fusión, todos hechos por vías de acceso posterior. La técnica mencionada permitió que se acortara la columna vertebral y se corrigiera la
deformidad cifótica. (B) En la radiografía lateral después de la operación se advierte mejoría notable de la alineación. La paciente pudo caminar, con
dolor mínimo.
Los pacientes que tienen dorsalgia resistente por una fractura por compresión vertebral que culminó en seudoartrosis y en quienes fue ineficaz un
ciclo de medidas conservadoras, pueden lograr notable alivio sintomático por estabilización de la fractura por inyección de polimetilmetacrilato,
cemento óseo en el interior de la misma, por una técnica percutánea. Los dos métodos más difundidos que son la vertebroplastia y la cifoplastia son
seguros y eficaces; en ambos se introduce una cánula al interior del pedículo o por fuera del mismo (en sentido lateral al pedículo) en la porción
anterior del cuerpo vertebral afectado y se introduce cemento acrílico en la fractura, bajo control fluoroscópico. Una vez que fragua el cemento se
estabiliza inmediatamente la fractura. En la técnica cifoplástica se infla un globo en el cuerpo vertebral en un intento de comprimir el hueso existente,
crear un vacío para instilar el cemento más viscoso a menor presión y corregir la deformidad cuneiforme. La técnica anterior tiene la ventaja teórica de
lograr corrección moderada de la deformidad e impedir la extrusión de polimetilmetacrilato por un mecanismo de gran presión, al interior del
conducto raquídeo.
No hay certeza en cuanto al mecanismo de alivio del dolor que se logra por medio de vertebroplastia y cifoplastia. Pudieran intervenir múltiples
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factores que incluyen estabilización de la fractura, desnervación de fibras de dolor por el calor generado durante el fraguado del cemento y
neurotoxicidad del monómero de polimetilmetacrilato. Además, los datos de vigilancia a largo plazo han despertado preocupación en cuanto a la
predisposición del segmento vecino a fracturarse por el endurecimiento excesivo del nivel afectado. Los puntos anteriores de incertidumbre están en
anterior del cuerpo vertebral afectado y se introduce cemento acrílico en la fractura, bajo control fluoroscópico. Una vez que fragua el cemento se
estabiliza inmediatamente la fractura. En la técnica cifoplástica se infla un globo en el cuerpo vertebral en un intento de comprimir el hueso existente,
crear un vacío para instilar el cemento más viscoso a menor presión y corregir la deformidad cuneiforme. La técnica anterior tiene la ventaja teórica de
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lograr corrección moderada de la deformidad e impedir la extrusión de polimetilmetacrilato por un mecanismo de gran presión, al interior del
conducto raquídeo.
No hay certeza en cuanto al mecanismo de alivio del dolor que se logra por medio de vertebroplastia y cifoplastia. Pudieran intervenir múltiples
factores que incluyen estabilización de la fractura, desnervación de fibras de dolor por el calor generado durante el fraguado del cemento y
neurotoxicidad del monómero de polimetilmetacrilato. Además, los datos de vigilancia a largo plazo han despertado preocupación en cuanto a la
predisposición del segmento vecino a fracturarse por el endurecimiento excesivo del nivel afectado. Los puntos anteriores de incertidumbre están en
estudio activo.
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Do HM, Kim BS, Marcellus ML, et al: Prospective analysis of clinical outcomes after percutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral
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Garnier L, Tonetti J, Bodin A, et al: Kyphoplasty versus vertebroplasty in osteoporotic thoracolumbar spine fractures. Shortterm retrospective
review of a multicentre cohort of 127 consecutive patients. Orthop Traumatol Surg Res 2012;98:S112. [PMID: 22939104] [PubMed: 22939104]
Grohs JG, Matzner M, Trieb K, et al: Minimal invasive stabilization of osteoporotic vertebral fractures: a prospective nonrandomized comparison of
vertebroplasty and balloon kyphoplasty. J Spinal Disord Tech 2005;18:238. [PMID: 15905767] [PubMed: 15905767]
Steinmann J, Tingey CT, Cruz G, et al: Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:201.
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22890362]
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL
La columna cervical es el segmento más móvil del raquis y por tal razón fácilmente presenta el mayor número de lesiones. El daño de tal segmento de
la columna y la médula espinal pueden constituir trastornos más devastadores que alteran la vida, entre todas las lesiones compatibles con ella. En
Estados Unidos, cada año se producen cerca de 10 000 lesiones de la médula espinal (cerca de 39 casos por millón de personas). Se ha estimado que
80% de las víctimas tienen menos de 40 años, y la máxima proporción de lesiones notificadas se localiza en personas de 15 a 35 años. Casi 80% de
todas las víctimas de lesiones de la columna vertebral son varones. Las caídas explican 60% de lesiones de dicha estructura en personas mayores de 75
años. En individuos de menor edad, 45% de las lesiones son consecuencia de accidentes de vehículos motorizados, 20% por caídas, 15% de las
lesiones en deportes, 15% por actos de violencia y la cifra restante, por otras causas.
Con el empleo de cinturones de seguridad y bolsas de aire en vehículos motorizados y el hecho de contar con centros traumatológicos y una mayor
conciencia en los servicios de urgencias respecto a posibles lesiones cervicales, un número menor de sujetos con lesiones de la columna cervical
fallece como consecuencia de complicaciones respiratorias. La estrategia para tratar a estos lesionados es la identificación temprana del daño de la
columna cervical, con inmovilización rápida para evitar el deterioro neurológico en tanto se valora y trata al paciente de otras lesiones. Una vez
estabilizado el enfermo, los objetivos son la restauración y conservación de la alineación espinal para que el apoyo ponderal sea estable (bipedación)
y se facilite la rehabilitación.
Identificación y estabilización de lesiones letales
Se sabe que 85% de todas las lesiones del cuello que obligan a valoración médica son consecuencia de un accidente en vehículo motorizado. Muchos
de los sujetos presentan múltiples traumatismos y por ello tienen cuadros letales más urgentes. En orden de prioridad los elementos básicos de
atención siguen el esquema mnemotécnico ABC, en que la letra A corresponde a la respiración, la B a la ventilación y la C a la circulación, que deben
asegurarse antes de que se prosiga cualquier valoración. Durante la valoración de otros órganos y sistemas hay que suponer que la columna vertebral
está lesionada y por esa razón es necesario inmovilizarla. Cerca de 20% de los pacientes de traumatismos cervicales muestran hipotensión al ser
atendidos por primera vez. Dicho signo es neurógeno en casi 70% de los casos y depende de hipovolemia en 30% más. La bradicardia concomitante
sugiere un componente neurógeno. Otro signo que sugiere daño de la columna cervical es la alteración de la conciencia como consecuencia del
Identificación y estabilización de lesiones letales
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Se sabe que 85% de todas las lesiones del cuello que obligan a valoración médica son consecuencia de un accidente en vehículo motorizado. Muchos
de los sujetos presentan múltiples traumatismos y por ello tienen cuadros letales más urgentes. En orden de prioridad los elementos básicos de
atención siguen el esquema mnemotécnico ABC, en que la letra A corresponde a la respiración, la B a la ventilación y la C a la circulación, que deben
asegurarse antes de que se prosiga cualquier valoración. Durante la valoración de otros órganos y sistemas hay que suponer que la columna vertebral
está lesionada y por esa razón es necesario inmovilizarla. Cerca de 20% de los pacientes de traumatismos cervicales muestran hipotensión al ser
atendidos por primera vez. Dicho signo es neurógeno en casi 70% de los casos y depende de hipovolemia en 30% más. La bradicardia concomitante
sugiere un componente neurógeno. Otro signo que sugiere daño de la columna cervical es la alteración de la conciencia como consecuencia del
traumatismo craneoencefálico o desgarros y fracturas de la cara. El diagnóstico y el tratamiento con líquidos apropiados son elementos de máxima
importancia en las primeras horas de ocurrida la lesión, y en la práctica del tratamiento. Una vez identificadas y estabilizadas todas las lesiones
potencialmente letales se puede realizar de manera segura la valoración secundaria que incluye la revisión de extremidades y del sistema nervioso.
Anamnesis y exploración física general
Es importante conocer detalles de la forma en que ocurrió la lesión, con base en la anamnesis. Si la persona está consciente se puede obtener mucha
información de manera directa; si no lo está, habrá que interrogar a parientes o testigos del hecho. Por ejemplo, en el caso de un accidente de vehículo
motorizado, entre las preguntas pertinentes están: ¿qué parte del cuerpo del paciente recibió el impacto? ¿El paciente salió despedido del vehículo?
¿Se produjo traumatismo craneoencefálico o el accidentado perdió el conocimiento? ¿Hubo signos transitorios de paresias? ¿Pudo mover algunas de
sus extremidades en cualquier momento después del accidente y antes de la pérdida de la función? ¿A qué velocidad viajaban los vehículos
motorizados que participaron en la colisión? ¿El paciente estaba sujeto por un cinturón de seguridad? ¿Se expandió la bolsa de aire?
La anamnesis obtenida del paciente o de parientes también debe incluir información sobre situaciones preexistentes como epilepsia o convulsiones y
de daños anteriores. Si se habían practicado estudios radiográficos, contar con las radiografías es una ventaja para fines comparativos. Además, es
útil interrogar a los pacientes respecto a lo que experimentan en el momento de la exploración. ¿Existen áreas de insensibilidad, parestesias o dolor?
¿Puede mover sus extremidades? Después de esclarecer los dos puntos anteriores el explorador emprenderá la valoración física que comienza al
observar la cara y la cabeza de la víctima en busca de cualquier zona de lesión posible e intentos de identificar el mecanismo potencial de lesión. Por
ejemplo, cualquier desgarro o contusión de la frente podría indicar una lesión por hiperextensión, porque conforme la cabeza golpea con el
parabrisas y se detiene, el cuerpo continúa su desplazamiento hacia adelante, por la cinética del impacto. En siguiente término, asimismo, se observan
las extremidades en busca de cualquier signo de movimiento. También se realiza una exploración de genitales, como el caso de un varón en que hay
erección persistente del pene, porque tal signo puede denotar una lesión medular grave. En la situación anterior y sin mover de sitio al paciente, se
puede realizar la palpación; aunque esta última es útil para identificar posibles niveles de daño de la columna no debe utilizarse como el único estudio
de detección inicial porque con ella pueden obtenerse resultados negativos falsos.
Valoración neurológica inicial
Después de la anamnesis y la exploración física general se realiza una exploración neurológica meticulosa.
A. Pruebas neurológicas
La valoración neurológica inicia con la corroboración de la función de los pares craneales, lo que se realiza de sentido proximal a distal. La
observación es en particular importante en el sujeto inconsciente. El movimiento espontáneo de una extremidad pudiera ser la fuente única de
información en cuanto a la función medular. También son importantes los esfuerzos respiratorios hechos con músculos intratorácicos en
comparación con los músculos del abdomen. En la persona consciente que puede seguir órdenes debe ser muy directo el estudio motor. También hay
que corroborar la presencia de sensibilidad rectal y perianal porque pudieran constituir los únicos signos de que está intacta la función medular
distal.
Se realiza exploración sensitiva extensa con gran atención a la inervación de dermatomas. En una situación aguda es útil corroborar las sensaciones
con objetos cortantes y romos y la propiocepción. Estas sensaciones cursan por el fascículo espinotalámico lateral, en tanto que la propiocepción lo
hace por las columnas posteriores. Las sensaciones con objetos punzantes o romos se valoran eficazmente con el extremo punzante o romo de una
pluma y la propiocepción se valora al pedir al paciente que corrobore la posición del primer dedo del pie y otras articulaciones, conforme el
explorador las coloca en dorsiflexión y en flexión plantar. Suele ser útil hacer marcas de tinta directamente en la piel del enfermo para señalar el déficit
del dermatoma, lo cual aminora la posibilidad de error del propio observador o de varios, en estudios subsecuentes.
Es necesario corroborar los reflejos en ambos lados; en las extremidades superiores, el reflejo bicipital del lado flexor del codo demuestra la función
de la raíz nerviosa correspondiente a C5 y el reflejo de estiramiento del supinador largo, medido en la cara radial del antebrazo, en sentido proximal
del carpo, corresponde a la raíz nerviosa C6. El reflejo tricipital corresponde a fibras de C7. En la extremidad inferior, el reflejo rotuliano cursa por
fibras de L4 y el del tendón de Aquiles lo hace por fibras de S1. Page 77 / 101
El operador debe corroborar la presencia o ausencia de los cuatro reflejos señalados en el cuadro 48. El reflejo de Babinski (plantar) se valora al
percutir firmemente el borde externo de la planta del pie en sentido distal y después en sentido interno sobre la cabeza de los metatarsianos y en ese
pluma y la propiocepción se valora al pedir al paciente que corrobore la posición del primer dedo del pie y otras articulaciones, conforme el
explorador las coloca en dorsiflexión y en flexión plantar. Suele ser útil hacer marcas de tinta directamente en la piel del enfermo para señalar el déficit
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del dermatoma, lo cual aminora la posibilidad de error del propio observador o de varios, en estudios subsecuentes.
Es necesario corroborar los reflejos en ambos lados; en las extremidades superiores, el reflejo bicipital del lado flexor del codo demuestra la función
de la raíz nerviosa correspondiente a C5 y el reflejo de estiramiento del supinador largo, medido en la cara radial del antebrazo, en sentido proximal
del carpo, corresponde a la raíz nerviosa C6. El reflejo tricipital corresponde a fibras de C7. En la extremidad inferior, el reflejo rotuliano cursa por
fibras de L4 y el del tendón de Aquiles lo hace por fibras de S1.
El operador debe corroborar la presencia o ausencia de los cuatro reflejos señalados en el cuadro 48. El reflejo de Babinski (plantar) se valora al
percutir firmemente el borde externo de la planta del pie en sentido distal y después en sentido interno sobre la cabeza de los metatarsianos y en ese
momento observar la respuesta de los dedos del pie; si se flexionan, se considera que la respuesta es negativa (normal); si se extienden hacia arriba y
hacia los lados se considera que la respuesta es positiva (anormal) y denota lesión de motoneurona superior. El reflejo bulbocavernoso transcurre por
los nervios de S3 y S4 y es valorado al comprimir el glande del varón o aplicar presión en el clítoris en la mujer; dicha acción debe desencadenar la
contracción del esfínter anal. Si el paciente tiene una sonda de Foley, la simple tracción de la misma estimulará la contracción del esfínter anal. El
reflejo cremasteriano se valora al percutir la cara interna del muslo y observar el escroto, que debe retraerse hacia arriba, como consecuencia de la
contracción del músculo cremáster. Dicha función depende de los nervios de T12 y L1. Por último, la contracción anal, mecanismo que cursa por fibras
de S2, S3 y S4, es desencadenada al estimular la piel alrededor del esfínter anal y con ello provocar una contracción.
Cuadro 48.
Valoración inicial de reflejos en pacientes con lesiones de la columna cervical.
Reflejo Raíz Respuesta positiva Importancia
Babinski Motoneuronas superiores Extensión ascendente y lateral de los dedos Lesión de motoneurona superior
Bulbocavernoso S3 y S4 Contracción del esfínter anal Aparece una vez terminado el choque espinal
Cremasteriano T12 y L1 Retracción del escroto Aparece cuando ha terminado el choque espinal
Contracción anal S2, S3 y S4 Contracción del esfínter anal Aparece cuando ha terminado el choque espinal
La presencia del choque espinal hace que desaparezcan todos los reflejos por debajo del nivel de la lesión, y típicamente dura 24 h después del daño.
El reflejo que reaparece en primer lugar es el bulbocavernoso (cuadro 48), signo que señala la terminación del choque mencionado. Este punto
asume importancia diagnóstica porque es muy poco posible la recuperación después del déficit neurológico que persiste al final del choque. Con el
tiempo, es necesario repetir la exploración neurológica completa, conforme se manipula y trata al paciente.
B. Consideraciones anatómicas
La capacidad de interpretar en forma apropiada los resultados de la exploración neurológica de un paciente depende del conocimiento cabal de la
anatomía de la médula espinal y de los nervios periféricos.
Los nervios periféricos están formados por una combinación de fibras aferentes que transportan información desde la periferia al sistema nervioso
central y las fibras eferentes desempeñan la misma función en sentido inverso, es decir, desde el sistema mencionado. Se conoce como nervio
raquídeo a cualquier estructura periférica de este tipo al acercarse a la médula espinal; antes de penetrar en ella, las fibras se separan y las aferentes
asumen la posición correspondiente en la raíz dorsal o sensitiva y las eferentes se transforman en la raíz ventral. Las fibras aferentes suelen
reagruparse en varios plexos situados entre la médula espinal y la periferia; dicho reagrupamiento ocurre antes de que las fibras penetren en la raíz
dorsal y con ello se produce “superposición notable” entre la raíz dorsal y los dermatomas respectivos. El médico debe tener siempre presente las
consecuencias de tal distribución anatómica cuando realice una exploración sensitiva. Por ejemplo, la sección de un nervio periférico se demuestra
por una pérdida sensitiva (hipoestesia) muy específica en el área particular en que se distribuye, en tanto que los signos clínicos son más variables en
caso de sección de una raíz dorsal.
La médula espinal es la continuación caudal del encéfalo que se extiende en forma organizada desde el agujero occipital en la base del cráneo hasta la
zona proximal de la columna lumbar. La médula tiene tres funciones primarias: constituye una zona de relevo de la información sensitiva; es un
conducto para que ascienda la información sensitiva y descienda la motora; y media los movimientos corporales y de extremidades porque contiene
neuronas internunciales y motoras. La médula espinal, de su posición caudal a la rostral, está organizada extraordinariamente con una zona central
de sustancia gris “en forma de mariposa” y está rodeada de sustancia blanca.
El diámetro global de la médula espinal varía con arreglo a un porcentaje relativo del conducto raquídeo. Ésta llena aproximadamente 35% del
conducto a nivel del atlas, pero la situación aumenta a casi la mitad del conducto en la zona inferior de la columna cervical; dicha variación es
caso de sección de una raíz dorsal.
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La médula espinal es la continuación caudal del encéfalo que se extiende en forma organizada desde el agujero occipital en la base del cráneo hasta la
zona proximal de la columna lumbar. La médula tiene tres funciones primarias: constituye una zona de relevo de la información sensitiva; es un
conducto para que ascienda la información sensitiva y descienda la motora; y media los movimientos corporales y de extremidades porque contiene
neuronas internunciales y motoras. La médula espinal, de su posición caudal a la rostral, está organizada extraordinariamente con una zona central
de sustancia gris “en forma de mariposa” y está rodeada de sustancia blanca.
El diámetro global de la médula espinal varía con arreglo a un porcentaje relativo del conducto raquídeo. Ésta llena aproximadamente 35% del
conducto a nivel del atlas, pero la situación aumenta a casi la mitad del conducto en la zona inferior de la columna cervical; dicha variación es
consecuencia del incremento y la disminución relativos del diámetro de la sustancia gris y de la sustancia blanca medulares. Conforme se engruesan
las raíces espinales, como ocurre en la base de la columna cervical, aumenta el diámetro de la sustancia gris en relación con la de la sustancia blanca,
en tanto que el diámetro de esta última disminuye en sentido lineal desde arriba hasta abajo, es decir, desde la cabeza a la zona caudal.
La sustancia gris, cuyo nombre deriva de su aspecto gris en los cortes sin teñir, se divide en tres zonas: el asta dorsal, la zona intermedia y el asta
ventral. Está compuesta, de forma predominante de motoneuronas inferiores y su aspecto se destaca en los abultamientos cervical y lumbar, zonas en
que se concentran los axones antes de distribuirse en las extremidades superiores e inferiores, respectivamente.
La sustancia blanca recibe el nombre de que los axones en ella están mielinizados y toman un color blanquecino en los cortes sin teñir; se divide desde
el punto de vista funcional y anatómico en tres pares de columnas una a cada lado que son las ventrales, las laterales y las dorsales.
Los dos sistemas ascendentes principales de relevo de la información sensitiva somática son las columnas dorsales y el sistema anterolateral. El axón
ascendente tiene su pericarion o cuerpo situado en el ganglio de la raíz dorsal antes de transcurrir sin establecer sinapsis por el asta dorsal a ese nivel
y después ascender a la columna dorsal antes de establecer sinapsis a nivel aproximado del bulbo y cruzar al lado contrario antes de terminar en la
corteza cerebral. La topografía de la columna dorsal es tal que el sacro y las extremidades inferiores quedan en sentido interno, en tanto que el tronco
y la región cervical están en sentido externo. El sistema anterolateral transporta sensaciones de dolor y temperatura. Las fibras aferentes tienen
pericarion (cuerpo) en el ganglio de la raíz dorsal para después establecer sinapsis en ese nivel en el asta dorsal antes de cruzar directamente al lado
contrario y transcurrir hasta el fascículo espinotalámico.
Las vías motoras nacen en la corteza cerebral y transcurren en sentido distal hasta el lado contrario, a nivel del bulbo, para descender por el fascículo
corticoespinal lateral antes de establecer sinapsis con la motoneurona inferior en el asta ventral de la sustancia gris. La topografía del fascículo
corticoespinal es tal que el sacro y las piernas quedan en sentido externo a los axones del tronco y cervicales. Por tal razón, a nivel de la columna
cervical la médula contiene motoneuronas inferiores que llegan a las extremidades superiores y motoneuronas superiores que son transmitidas a los
miembros inferiores. Por la razón anterior, cualquier daño en esta zona puede generar deficiencias motoras en ambos tipos de extremidades.
Es necesario tener presente siempre las características anatómicas del arco reflejo y en particular su relación con el choque espinal. El circuito reflejo
básico incluye un nervio aferente que proviene de un barorreceptor, a través del asta dorsal de la sustancia gris antes de establecer sinapsis con la
motoneurona inferior en el asta ventral de la misma sustancia, que envía una señal positiva al mismo músculo por medio de una motoneurona alfa;
sin embargo, este arco sencillo es modulado por los estímulos que llegan de centros superiores. Si se interrumpe la influencia descendente, como lo
que ocurriría en el corte traumático de la médula, desaparecerían todos los reflejos; la situación anterior también se observa durante el choque
espinal. Si no se alteran los circuitos locales del arco reflejo, los reflejos reaparecerán al finalizar el choque espinal. El primer reflejo en aparecer es el
bulbocavernoso que lo hace en manera típica en término de 24 h de ocurrida la lesión. A veces se necesita el transcurso de varios meses para que
reaparezcan los reflejos periféricos.
C. Riesgo de daño neurológico
Como se mencionó, el diámetro de la médula espinal varía desde la cabeza a la zona lumbosacra. La zona superior de la columna cervical ocupa la
tercera parte del conducto raquídeo, en tanto que la zona inferior de dicho segmento ocupa casi la mitad del mismo. Como cabe deducir de tal
característica anatómica, el riesgo de daño neurológico por alguna lesión es mayor en los segmentos inferiores de la columna cervical.
La lesión medular proviene de dos causas: destrucción mecánica que es la consecuencia directa del traumatismo, e insuficiencia vascular; en esta
última aparecen hipoxia y edema y culmina el mayor daño hístico. Casi 6 h después del traumatismo cesa el transporte axónico y a las 24 h comienza la
necrosis medular.
D. Clasificación del estado neurológico
1. Intacto. Cerca de 60% de las lesiones de la columna cervical no originan secuelas neurológicas. En muchos de tales casos ocurren en el segmento
superior de la columna, en que es menor la proporción de la columna con el conducto raquídeo. Obviamente, es de máxima importancia
identificar lesiones inestables de la columna cervical en el sujeto intacto porque la evolución de los déficit neurológicos puede ser catastrófica
pero evitable.
2. Lesiones de raíces nerviosas. Se sabe que ocho raíces de nervios cervicales corresponden a siete cuerpos vertebrales de esa zona. Cada una de
necrosis medular.
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D. Clasificación del estado neurológico
1. Intacto. Cerca de 60% de las lesiones de la columna cervical no originan secuelas neurológicas. En muchos de tales casos ocurren en el segmento
superior de la columna, en que es menor la proporción de la columna con el conducto raquídeo. Obviamente, es de máxima importancia
identificar lesiones inestables de la columna cervical en el sujeto intacto porque la evolución de los déficit neurológicos puede ser catastrófica
pero evitable.
2. Lesiones de raíces nerviosas. Se sabe que ocho raíces de nervios cervicales corresponden a siete cuerpos vertebrales de esa zona. Cada una de
las primeras siete raíces nerviosas sale por arriba del cuerpo respectivo (el nervio de C1 sale por arriba del cuerpo vertebral de la primera vértebra;
el nervio de C2 sale por arriba de la segunda vértebra, y así sucesivamente), en tanto que la raíz nerviosa correspondiente a C8 sale por el agujero
de conjunción que está entre el séptimo cuerpo cervical y el cuerpo de la primera vértebra torácica (dorsal). Las lesiones radiculares pueden
ocurrir aisladas o junto con daños medulares más intensos. La lesión de la raíz nerviosa sola puede ser consecuencia de compresión o fractura de
la masa ósea lateral que comprime el agujero de conjunción. Los signos clínicos del daño radicular corresponderían a los de la lesión de
motoneurona inferior. Si la raíz nerviosa sigue intacta y se elimina la presión constante en la raíz, suele ser satisfactorio el pronóstico para que se
recupere su función.
3. Lesión neurológica completa en comparación con daño neurológico incompleto. En una situación aguda, asume gran importancia
cualquier signo de función neurológica en sentido distal a nivel del daño y define a la lesión como incompleta y no completa. Como Lucas y Ducker
señalaron en un estudio prospectivo publicado en 1979 “cuanto menor sea la lesión, mayor será la posibilidad de recuperación” y las “lesiones
parciales se recuperan parcialmente en tanto que no hay recuperación de las lesiones completas”.
La exploración motora y sensitiva definida por la American Spinal Injury Association (ASIA) es el sistema más aceptado y utilizado para valorar la
trascendencia o impacto de la lesión medular en el paciente. Abarca el uso de un sistema de gradación para cuantificar la función sensitiva y
motora residual. Dicho sistema permite la valoración del paciente por medio de escalas de deficiencia y de independencia funcional.
El nivel sensitivo se valora y conoce con base en la capacidad de la víctima de percibir el pinchazo (con un alfiler de seguridad o una aguja
desechable), y el tacto ligero (con una mecha fina de algodón). Se necesita identificar un punto clave en cada uno de los 28 dermatomas de la
derecha y la izquierda del cuerpo y también valorar la sensación perianal. La variabilidad de la sensación de cada estímulo individual se cuantifica
en una escala de tres puntos:
0 = ausente.
1 = disminución.
2 = normal.
NT = no cuantificable.
En la columna cervical las raíces de C3 y C4 reciben las sensaciones de toda la mitad superior del cuello y el tórax (a manera de una capa) desde el
extremo del acromion, a un punto por arriba de la línea de pezones. El nivel sensitivo siguiente es el dermatoma de T2. El plexo braquial, que va de C5 a
T1, corresponde a las extremidades superiores.
La ASIA también recomienda valorar la sensación de dolor y presión profunda en los mismos dermatomas y además estudiar la propiocepción al
cuantificar el sentido de posición del dedo índice y el primer dedo del pie, en cada lado.
El nivel motor se conoce por valoración manual de un músculo básico de los 10 pares de miotomas que van del sentido rostral al caudal. La potencia
de cada músculo se cuantifica en una escala de seis puntos:
0 = parálisis total.
1 = contracción palpable o visible.
2 = arco completo de movimiento en la articulación impulsada por el músculo, después de eliminar la fuerza de gravedad.
3 = arco completo de movimiento de la articulación activada por el músculo contra la fuerza de gravedad.
4 = arco de movimiento activo completo, contra resistencia moderada.
5 = potencia normal.
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En el caso de miotomas en que es imposible la valoración clínica por el estudio manual del músculo, se supone que equivale al mismo nivel sensitivo
2 = arco completo de movimiento en la articulación impulsada por el músculo, después de eliminar la fuerza de gravedad.
3 = arco completo de movimiento de la articulación activada por el músculo contra la fuerza de gravedad.
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4 = arco de movimiento activo completo, contra resistencia moderada.
5 = potencia normal.
En el caso de miotomas en que es imposible la valoración clínica por el estudio manual del músculo, se supone que equivale al mismo nivel sensitivo
(C1C4, T2L1, S2S5).
La ASIA también recomienda valorar la función diafragmática (por fluoroscopia, en el nivel C4) y los músculos abdominales (por medio del signo de
Beevor, que es el desplazamiento ascendente del ombligo, al haber contracción muscular hacia arriba, por ausencia de contracción hacia abajo por
parálisis a nivel de T10). Se recomienda también valorar la potencia de los componentes internos de los músculos isquiotibiales y del aductor de la
cadera, aunque no es indispensable.
E. Manifestaciones clínicas de síndromes de médula espinal
El médico podrá identificar características de lesiones específicas al combinar los hallazgos de la exploración con los conocimientos de la anatomía de
cortes transversales de la médula (fig. 428).
Figura 428.
Esquemas transversales de la médula espinal normal y con lesiones. El esquema de la médula normal indica la disposición segmentaria (C, cervical; L,
lumbar; S, sacra; T, torácica o dorsal) y el área de los flexores y extensores (FLEX y EXT). Los síndromes medulares central y anterior, de Brown
Séquard y posterior de la médula son lesiones incompletas y las áreas sombreadas muestran su distribución. En la lesión medular completa hay
afectación de todas las áreas.
1. Síndrome medular central. Éste constituye el más frecuente de los síndromes incompletos de la médula y afecta más a menudo a personas
mayores de 65 años, que tienen como trastorno básico espondilosis degenerativa, aunque también se identifica en individuos de menor edad que
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han mostrado una lesión intensa por hiperextensión con manifestaciones de una fractura (o sin ella), situación conocida como lesión medular sin
anormalidades radiográficas.
El síndrome central lo define la ASIA como la entidad clínica que se caracteriza por “disociación por grados de la debilidad motora en que las
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1. Síndrome medular central. Éste constituye el más frecuente de los síndromes incompletos de la médula y afecta más a menudo a personas
mayores de 65 años, que tienen como trastorno básico espondilosis degenerativa, aunque también se identifica en individuos de menor edad que
han mostrado una lesión intensa por hiperextensión con manifestaciones de una fractura (o sin ella), situación conocida como lesión medular sin
anormalidades radiográficas.
El síndrome central lo define la ASIA como la entidad clínica que se caracteriza por “disociación por grados de la debilidad motora en que las
extremidades inferiores tienen mayor fuerza que las superiores, con indemnidad sensitiva a nivel sacro”. El síndrome surge típicamente después
de una lesión por hiperextensión, y según se piensa, es causado por un hematoma en expansión o edema que se produce en la zona central de la
médula espinal. Dicho síndrome tiene un cuadro inicial y etapa de recuperación muy variables. El cuadro de presentación poco intensa pudiera
consistir en una sensación ardorosa leve de las extremidades superiores, en tanto que si es intenso, comprende deficiencia motora en
extremidades superiores e inferiores, disfunción vesical y un déficit sensitivo variable por debajo del nivel de lesión. Las características del cuadro
inicial guardan relación directa con la anatomía transversal de la médula espinal. Los haces de extremidades pélvicas y sacro en los fascículos
espinotalámicos y corticoespinales están en sentido lateral en la médula, y por ello tales áreas a menudo no están afectadas en el síndrome
central. En situaciones en que hay afectación de tales haces, son las zonas en que reaparece en primer lugar la función. El déficit de extremidades
superiores es causado por una lesión de la sustancia gris y en este caso el daño en gran medida es irreversible.
Se sabe que 50 a 75% de pacientes con lesiones centrales de la médula presentan mejoría neurológica moderada, pero el grado de esta última
varía enormemente de un paciente a otro. El orden usual de recuperación de la función motora es el siguiente: reaparición de la potencia de
extremidades pélvicas; retorno de la función vesical; reaparición de la potencia de extremidades superiores y retorno de la función intrínseca de la
mano.
2. Síndrome medular anterior. El paciente con este síndrome típicamente presenta parálisis inmediata y desaparición de la sensación de dolor y
temperatura. Los fascículos espinotalámico y corticoespinal están situados en el segmento anterior de la médula espinal, razón por la cual
muestran afectación. Al estar conservadas las columnas dorsales la persona tiene la propiocepción y el sentido de vibración intactos y también
está indemne la percepción de presión profunda. El cuadro inicial anterior es más común en personas menores de 35 años, víctimas de
traumatismo. De modo típico, el mecanismo de lesión es de flexión de la columna cervical. Por lo regular con éste se identifica lesión de la columna
cervical, muy a menudo una fractura de un cuerpo vertebral, por descenso de la vértebra superior o hernia discal. Sólo en 10 a 16% de los
pacientes con el síndrome medular anterior reaparece la función motora útil. Sin embargo el pronóstico mejora levemente si también reaparecen
en fase temprana signos de la función del fascículo espinotalámico.
3. Síndrome de BrownSéquard. Las personas con el síndrome mencionado tienen debilidad motora en el mismo lado de la lesión y un déficit
sensitivo en el lado contrario, causado por hemisección funcional de la médula espinal. Por ejemplo, la lesión cervical en la mitad derecha de la
médula interrumpe el fascículo corticoespinal del mismo lado que lleva fibras motoras que se distribuyen en la mitad derecha del cuerpo en
sentido distal al nivel de la lesión. El fascículo espinotalámico derecho también queda interrumpido y es el que transporta fibras de dolor y
temperatura provenientes del lado contrario del cuerpo en sentido distal al nivel de lesión. Los sentidos de posición y vibración, que cursan en la
columna posterior aún no han cruzado la línea media, razón por la cual las funciones sensitivas de tales zonas quedan interrumpidas en el mismo
lado de la lesión.
El síndrome de BrownSéquard puede ser consecuencia de una lesión rotatoria cerrada como la fractura/luxación o resultar de algún traumatismo
penetrante como el infringido con arma blanca o una lesión yatrógena cuando el operador coloca instrumentos quirúrgicos dentro del conducto
raquídeo. El pronóstico en casos que son resultado de la lesión cerrada es muy satisfactorio, y 90% de los pacientes recuperan la función rectal y la
vesical, así como la capacidad de locomoción.
4. Síndrome medular posterior. El síndrome medular posterior es el menos frecuente de los síndromes incompletos y por lo regular es
consecuencia de una lesión por extensión. El cuadro inicial incluye pérdida de los sentidos de posición y vibración por debajo del nivel de la lesión
como consecuencia de interrupción de las columnas dorsales. Si los déficit anteriores surgen como datos aislados, el pronóstico para recuperar la
ambulación y la función de recto y vejiga es excelente.
5. Lesión medular completa. El déficit neurológico completo se caracteriza por la desaparición total de sensaciones y función motora voluntaria
en sentido inferior o caudal al nivel de daño medular, en ausencia de choque espinal. Por la valoración inicial es necesario descartar cualquier
prueba de indemnidad sacra y la presencia de reflejo bulbocavernoso. En caso de haber también afectación sacra y con la reaparición del reflejo
bulbocavernoso situación que típicamente se manifiesta en término de 24 h, se califica como completa la lesión medular y prácticamente no hay
posibilidad de recuperación funcional de la médula. Los pacientes afectados pueden recuperar moderadamente la función radicular cerca del
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nivel de la lesión, fenómeno llamado “escape radicular”, porque dicho daño a las raíces nerviosas constituye una lesión de nervios periféricos. La
aparición del escape radicular no debe ser considerada como el retorno posible de la función medular, pero puede mejorar en grado significativo
los intentos de rehabilitación del paciente porque puede reaparecer la función vital de las extremidades superiores.
ambulación y la función de recto y vejiga es excelente.
5. Lesión medular completa. El déficit neurológico completo se caracteriza por la desaparición total de sensaciones y función motora voluntaria
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en sentido inferior o caudal al nivel de daño medular, en ausencia de choque espinal. Por la valoración inicial es necesario descartar cualquier
prueba de indemnidad sacra y la presencia de reflejo bulbocavernoso. En caso de haber también afectación sacra y con la reaparición del reflejo
bulbocavernoso situación que típicamente se manifiesta en término de 24 h, se califica como completa la lesión medular y prácticamente no hay
posibilidad de recuperación funcional de la médula. Los pacientes afectados pueden recuperar moderadamente la función radicular cerca del
nivel de la lesión, fenómeno llamado “escape radicular”, porque dicho daño a las raíces nerviosas constituye una lesión de nervios periféricos. La
aparición del escape radicular no debe ser considerada como el retorno posible de la función medular, pero puede mejorar en grado significativo
los intentos de rehabilitación del paciente porque puede reaparecer la función vital de las extremidades superiores.
Estudios de imágenes
A. Radiografías
1. Radiografía de detección inicial. La radiografía lateral de la columna cervical puede ser el elemento de detección inicial único que se hace en la
primera valoración radiográfica de un paciente politraumatizado. Es necesario revisarla e interpretarla con gran cuidado. En caso de que exista
una lesión neurológica completa o haya otra incompleta densamente afectada que denote la alineación defectuosa de la columna cervical por
traumatismo, habrá que intentar urgentemente la reducción cerrada de la columna cervical con tracción axil por medio de tenasas de Gardner
Wells. Una vez valorado en forma detallada el paciente y estabilizadas las lesiones que pueden ser letales, se inician estudios diagnósticos
secundarios. Si el paciente está totalmente consciente, tiene un arco rotatorio de movimientos sin dolor, no presenta hipersensibilidad a la
palpación y tampoco otras lesiones, se puede aseverar que la columna cervical no está afectada, es decir, está indemne sobre bases clínicas.
2. Radiografías simples subsecuentes. La valoración radiográfica total de la columna cervical por medio de radiografías simples incluye
proyecciones laterales, AP, con la boca abierta y oblicuas derecha e izquierda. Por medio de la radiografía lateral, si es adecuada, se puede
visualizar cerca de 85% de lesiones importantes de la columna cervical; en ésta debe aparecer claramente la imagen de la base del cráneo con las
siete vértebras cervicales, así como la mitad cervical del cuerpo de la primera vértebra torácica. Si no se visualiza la unión de C7T1 se debe repetir
la radiografía, con ayuda de tracción axil en extremidades superiores en sentido caudal, para visualizar la unión mencionada; si no se obtienen
buenos resultados, se recurre a la proyección de “nadador” que es la lateral transtorácica con abducción total del brazo del enfermo, y si tampoco
es satisfactoria y es muy grande la sospecha de lesión, se realiza CT.
Al valorar e interpretar una radiografía lateral de la columna cervical el clínico en primer lugar estudia la anatomía ósea. Debe tener presentes
cuatro líneas o curvas (fig. 429). La línea espinal anterior y la posterior son imaginarias, trazadas desde las corticales anterior y posterior,
respectivamente, del cuerpo de la segunda vértebra cervical, hasta la primera vértebra torácica o dorsal. La curva laminar espinal es una línea
imaginaria trazada desde la cara posterior del agujero occipital que conecta la cortical anterior de cada apófisis espinosa sucesiva. Las tres líneas
mencionadas (marcadas con las letras A, B y C en la fig. 429) siguen una curva lordótica continua y suave sin zonas de angulación aguda. La cuarta
línea (señalada con la letra D en la fig. 429) se conoce como la línea basilar de Wackenheim, y va por toda la cara posterior del clivus (lámina
cuadrilátera del esfenoides) y por ello, debe quedar tangente a la cortical posterior del extremo de la apófisis odontoides. Después de que el
médico explora la radiografía en busca de las cuatro líneas o curvas, también debe identificar los cuerpos individuales de cada vértebra para saber
si hay disminución de la altura en cualesquiera de ellos o si se detecta alguna deformidad rotatoria con alteraciones en la alineación de las facetas
(articulaciones interapofisarias).
La valoración de las partes blandas también tiene utilidad diagnóstica. Los tejidos prevertebrales tienen un límite superior de su anchura normal,
más allá del cual cabe sospechar la aparición de algún hematoma prevertebral que denota daño de la columna. Los límites superiores de lo normal
son 11 mm a nivel de C1; 6 mm a nivel de C2; 7 mm a nivel de C3, y 8 mm a nivel de C4. Las mediciones por debajo de C4 son muy variables y tienen
menor fiabilidad clínica.
La proyección anteroposterior de la columna cervical en primer lugar es confusa para quienes no conocen la anatomía del cuello, pero la atención
cuidadosa de los detalles óseos en dicha proyección pueden aportar información diagnóstica importante y detectar lesiones sutiles. La anatomía
de huesos y partes blandas que se identifica en la proyección AP debe ser simétrica. Las apófisis espinosas deben estar con alternancia igual en el
espacio, porque cualquier nivel en que aumente la distancia de una apófisis espinosa a otra sugerirá inestabilidad posterior. La alineación
defectuosa repentina de las apófisis mencionadas sugiere una lesión rotatoria como la luxación unilateral facetaria. Después de revisar la zona en
busca de estos problemas el médico también debe inspeccionar las masas laterales. Las articulaciones interapofisarias (facetarias) típicamente
muestran un ángulo que se aleja de la línea vertical y por ello no se les percibe claramente en la proyección AP. Sin embargo, si es posible
identificar una de tales articulaciones en un nivel particular ello puede denotar la presencia de una fractura por las masas laterales y una
alineación defectuosa rotatoria de la articulación mencionada (faceta).
La proyección con la boca abierta es la más útil para revisar la anatomía de la primera y la segunda vértebras cervicales. Permite identificar la
apófisis odontoides en el plano AP y las masas laterales de C1 sobre C2.
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Las proyecciones oblicuas derecha e izquierda pueden practicarse en la columna cervical con el paciente en decúbito dorsal. Son útiles como
elementos confirmatorios para descartar o corroborar la presencia de daños en las masas laterales.
defectuosa repentina de las apófisis mencionadas sugiere una lesión rotatoria como la luxación unilateral facetaria. Después de revisar la zona en
busca de estos problemas el médico también debe inspeccionar las masas laterales. Las articulaciones interapofisarias (facetarias) típicamente
muestran un ángulo que se aleja de la línea vertical y por ello no se les percibe claramente en la proyección AP. Sin embargo, si es posible
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identificar una de tales articulaciones en un nivel particular ello puede denotar la presencia de una fractura por las masas laterales y una
alineación defectuosa rotatoria de la articulación mencionada (faceta).
La proyección con la boca abierta es la más útil para revisar la anatomía de la primera y la segunda vértebras cervicales. Permite identificar la
apófisis odontoides en el plano AP y las masas laterales de C1 sobre C2.
Las proyecciones oblicuas derecha e izquierda pueden practicarse en la columna cervical con el paciente en decúbito dorsal. Son útiles como
elementos confirmatorios para descartar o corroborar la presencia de daños en las masas laterales.
3. Radiografías en posición de esfuerzo. Para realizar las radiografías cervicales en posición de esfuerzo se usan dos técnicas. La primera es
aplicar tracción axil de la columna a través de un dispositivo en halo o tracción y practicar una radiografía lateral. Es necesaria la realización muy
cuidadosa de tal maniobra en presencia de un médico y sólo después de descartar inestabilidad manifiesta de la columna mencionada. Las
radiografías laterales seriadas se hacen conforme se agregan pesas hasta llegar a una cantidad equivalente a la tercera parte del peso corporal o
30 kg según el nivel de lesión que se sospeche. Cabe deducir la existencia de inestabilidad oculta al identificar una angulación de 11° como mínimo,
entre los espacios intervertebrales, o una separación entre ellos de 1.7 mm, cuando menos (fig. 430).
La segunda técnica que se podrá realizar sólo si el paciente está totalmente consciente y colabora, se usa para contar con radiografías laterales en
flexión/extensión cuyos datos sean útiles en el diagnóstico de inestabilidad tardía. En este procedimiento se solicita al paciente que flexione la
cabeza hacia adelante, en el mayor grado posible, mientras se realiza la radiografía lateral; después se coloca la cabeza en extensión completa, y en
ese momento se realiza otra radiografía. Los hallazgos que permiten suponer inestabilidad son subluxación facetaria (de apófisis interarticulares),
subluxación anterógrada de 3.5 cm de un cuerpo vertebral sobre el siguiente y angulación intercorporal mayor de 11°.
Figura 429.
Esquema que señala las líneas y las curvas normales en la anatomía ósea de la columna cervical. La línea espinal anterior (línea A), la posterior (línea B)
y la curva laminal espinal (línea C) deben seguir una curva lordótica continua y suave. La línea basilar de Wackenheim (línea D) parte de la cara
posterior de la lámina cuadrilátera del esfenoides (clivus) y por ello debe ser tangente a la corteza posterior del extremo de la apófisis odontoides.
(Reproducida con autorización de ElKhoury GY, Kathol MH: Radiographic evaluation of cervical spine trauma. Semin Spine Surg 1991;3:3.)
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Esquema que señala las líneas y las curvas normales en la anatomía ósea de la columna cervical. La línea espinal anterior (línea A), la posterior (línea B)
y la curva laminal espinal (línea C) deben seguir una curva lordótica continua y suave. La línea basilar de Wackenheim (línea D) parte de la cara
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posterior de la lámina cuadrilátera del esfenoides (clivus) y por ello debe ser tangente a la corteza posterior del extremo de la apófisis odontoides.
(Reproducida con autorización de ElKhoury GY, Kathol MH: Radiographic evaluation of cervical spine trauma. Semin Spine Surg 1991;3:3.)
Figura 430.
(A) Esquema que señala el aumento del espacio interdiscal C2C3 en un paciente con espondilolistesis traumática tipo IIA. (B) Radiografía en que se
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observa el aumento del espacio. (Reproducida con autorización de Levine AM, Rhyne AL: Traumatic spondylolisthesis of the axis. Semin Spine Surg
1991;3:47.)
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Figura 430.
(A) Esquema que señala el aumento del espacio interdiscal C2C3 en un paciente con espondilolistesis traumática tipo IIA. (B) Radiografía en que se
observa el aumento del espacio. (Reproducida con autorización de Levine AM, Rhyne AL: Traumatic spondylolisthesis of the axis. Semin Spine Surg
1991;3:47.)
B. Tomografía computadorizada
La CT es la técnica más útil para la delineación definitiva de la anatomía de una fractura ósea. Sus ventajas incluyen práctica inmediata y la capacidad
de realizarla con manipulación mínima del paciente.
Las CT generan detalle axil excelente y si se hacen cortes los suficientemente delgados por medio de computadora, se podrán reconstruir imágenes en
planos sagital, coronal u oblicuo. En la actualidad las CT se pueden reformatear en un conducto tridimensional para la visualización excelente de la
anatomía ósea.
C. Imágenes por resonancia magnética
La MRI es la técnica más eficaz para valorar el componente de partes blandas en traumatismos cervicales. La principal ventaja de esta técnica es que
visualiza hernias discales ocultas, hematomas o edemas cercanos a la médula espinal y también lesión de ligamentos. Entre las desventajas actuales
están la interferencia por objetos metálicos, que hay que alejar de la zona de exploración, y también obliga a que el paciente permanezca quieto un
largo periodo, factor que dificulta la vigilancia minuciosa de un sujeto en estado crítico.
Lista diagnóstica de inestabilidad espinal
El concepto de estabilidad espinal tiene importancia fundamental para conocer y tratar lesiones de la columna cervical. En forma general, los
individuos con lesiones que al parecer son inestables requieren de intervención quirúrgica, en tanto que los que tienen lesiones calificadas de
estables pueden ser tratados por medios no quirúrgicos. Sin embargo, las lesiones espinales no se pueden dividir fácilmente en inestables y estables y
en la realidad surge un gran espectro o diversidad de situaciones de inestabilidad de la columna.
La lista diagnóstica de White y Panjabi de inestabilidad espinal (cuadro 49) incluye 9 categorías y a cada una se le asigna un punto. Si en un paciente
particular la suma es de 5 puntos, se considera a la lesión como inestable.
Cuadro 49.
Lista diagnóstica de White y Panjabi de inestabilidad espinal.
Categoría en la lista Descripción Valor de los puntosa

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1 Rotura de los elementos posteriores 2
2 Rotura de los elementos anteriores con pérdida de la altura >25% 2
estables pueden ser tratados por medios no quirúrgicos. Sin embargo, las lesiones espinales no se pueden dividir fácilmente en inestables y estables y
en la realidad surge un gran espectro o diversidad de situaciones de inestabilidad de la columna. Universidad Juarez del Estado de Durango
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La lista diagnóstica de White y Panjabi de inestabilidad espinal (cuadro 49) incluye 9 categorías y a cada una se le asigna un punto. Si en un paciente
particular la suma es de 5 puntos, se considera a la lesión como inestable.
Cuadro 49.
Lista diagnóstica de White y Panjabi de inestabilidad espinal.
Categoría en la lista Descripción Valor de los puntosa
1 Rotura de los elementos posteriores 2
2 Rotura de los elementos anteriores con pérdida de la altura >25% 2
3 Traslación del plano sagital >3.5 mm o >20% del diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral 2
4 Rotación sagital intervertebral >11° 2
5 Distancia intervertebral >1.7 mm en una prueba de estiramiento 2
6 Signo de daño medular 2
7 Signos de daño radicular 1
8 Angostamiento agudo del espacio de discos intervertebrales 1
9 Grandes tensiones anormales previstas 1
aSi la suma arroja un total de 5 puntos en un paciente particular se considera que la lesión es inestable.
Modificado y reproducido con autorización de White AA III, Panjabi MM: Update on the evaluation of instability of the lower cervical spine. Instr Course Lect 1987;36
513.
La teoría de Holdsworth de dos columnas de estabilidad del raquis igual que las de tres columnas de Denis, planteadas para aplicar en la columna
toracolumbar, también se utilizan en la columna cervical en un intento de anticipar mejor la estabilidad en tal segmento del cuello.
Principios generales de tratamiento de lesiones agudas de la columna cervical
El tratamiento de una lesión aguda de la columna cervical se basa en dos principios: protección de la médula indemne y evitar mayor daño a la médula
lesionada. Lo anterior se logra por cumplimiento de principios de precaución espinal desde el comienzo de la atención médica, en el sitio mismo del
accidente. Se debe considerar a la columna cervical como lesionada, hasta que se pruebe lo contrario, y se inmoviliza en forma segura antes de
transportar a la víctima a un centro médico. Es necesario no quitar el equipo colocado para inmovilización inicial hasta que se puedan colocar los
medios definitivos de inmovilización o se declare que la columna no tiene lesión alguna. El empleo de un tablón espinal en el cual la cabeza del
paciente quede fija al componente inferior y sostenido entre dos bolsas de arena, es la forma más segura de inmovilización con que se cuenta a la
mano en la escena de los hechos. La técnica puede ser complementada por un collar Filadelfia. Cuando el paciente llega al centro médico, si se
identificó definitivamente la lesión de la columna cervical y se considera que es inestable, puede aplicarse tracción esquelética para inmovilización,
reducción o ambos fines. La tracción de GardnerWells se realiza fácilmente y es adecuada para la tracción axil. La tracción con chaleco en halo tiene la
ventaja adicional de una fijación en cuatro puntos y de este modo ejerce tracción controlada en tres planos. Antes de aplicar la tracción es importante
asegurarse de que el paciente no tiene una luxación occipitocervical. En tales casos, la aplicación de tracción empeorará la luxación y el daño
neurológico. Esas situaciones específicas deben tratarse con la colocación inmediata del chaleco en halo y con él más adelante se puede agregar la
inmovilización con el mismo.
Entre los diversos fármacos que brindan beneficios posibles en los estudios de laboratorio de modelos de lesión medular, están los corticoesteroides,
los antagonistas de receptores de opiáceos (como la naloxona, o la hormona liberadora de tirotropina), y los diuréticos como el manitol. En Estados
Unidos, los National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS), II y III señalaron mejoría neurológica con la administración de corticoesteroides en
término de 8 h de ocurrida la lesión. Las personas que los recibieron en término de 3 h evolucionaron mejor; las que los recibieron entre las 3 y 8 h
sólo tuvieron mejoría al ampliar hasta 48 h el tratamiento. Las críticas de los estudios de NASCIS, trataron de cuestionar la validez de las conclusiones,
y muchas organizaciones profesionales aplacaron su entusiasmo por el empleo de la metilprednisolona en el individuo con una lesión aguda de la
médula espinal. Sin embargo, muchos hospitales aún utilizan el protocolo en traumatismos no penetrantes si se pueden administrar tales fármacos
en término de 3 h de ocurrida la lesión. La dosis recomendada de metilprednisolona en casos agudos es de 30 mg/kg en bolo, seguida de dosis de 5.4
inmovilización con el mismo.
Entre los diversos fármacos que brindan beneficios posibles en los estudios de laboratorio de modelos de lesión medular, están los corticoesteroides,
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los antagonistas de receptores de opiáceos (como la naloxona, o la hormona liberadora de tirotropina), y los diuréticos como el manitol. En Estados
Unidos, los National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS), II y III señalaron mejoría neurológica con la administración de corticoesteroides en
término de 8 h de ocurrida la lesión. Las personas que los recibieron en término de 3 h evolucionaron mejor; las que los recibieron entre las 3 y 8 h
sólo tuvieron mejoría al ampliar hasta 48 h el tratamiento. Las críticas de los estudios de NASCIS, trataron de cuestionar la validez de las conclusiones,
y muchas organizaciones profesionales aplacaron su entusiasmo por el empleo de la metilprednisolona en el individuo con una lesión aguda de la
médula espinal. Sin embargo, muchos hospitales aún utilizan el protocolo en traumatismos no penetrantes si se pueden administrar tales fármacos
en término de 3 h de ocurrida la lesión. La dosis recomendada de metilprednisolona en casos agudos es de 30 mg/kg en bolo, seguida de dosis de 5.4
mg/kg/h durante 24 h. Sin embargo, algunas organizaciones plantean reflexionar sobre su empleo; por ejemplo, en Estados Unidos el Congress of
Neurological Surgeons, planteó que la corticoterapia: “se emprenderá sólo con el conocimiento de que las pruebas que sugieren efectos adversos
dañinos son más congruentes, y tienen más peso que cualquier sugerencia de beneficio clínico”.
Cripps RA, Lee BB, Wing P, et al: A global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: towards a living data repository for injury prevention.
Spinal Cord 2011;49:493. [PMID: 21102572] [PubMed: 21102572]
Denis F: The threecolumn spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976) 1983;8:817.
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Ito Y, Sugimoto Y, Tomioka M, et al: Does high dose methylprednisolone sodium succinate really improve neurological status in patient with acute
cervical cord injury? A prospective study about neurological recovery and early complications. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34:2121. [PMID: 19713878]
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White AA III, Panjabi MM: Update on the evaluation of instability of the lower cervical spine. Instr Course Lect 1987;36:513. [PMID: 3437146] [PubMed:

3437146]
LESIONES DEL SEGMENTO SUPERIOR DE LA COLUMNA CERVICAL
Con excepción de la disociación atloidooccipital, las lesiones traumáticas del segmento superior de la columna cervical con menor frecuencia se
acompañan de notable daño neurológico, en comparación con las que ocurren en el segmento inferior de ella. Esto es consecuencia del hecho de que
la médula espinal ocupa sólo la tercera parte del diámetro de la zona superior del conducto raquídeo, en comparación con la mitad de la que ocupa en
el segmento inferior de dicho conducto.
Disociación atloidooccipital
La disociación atloidooccipital es la pérdida de la continuidad de la unión del cráneo y las vértebras, y también denota la subluxación o la luxación
completa de las articulaciones facetarias atloidooccipitales; dicha lesión típicamente es letal y aun así el clínico debe estar consciente de su existencia,
pues cualquier disociación de este tipo no identificada puede tener consecuencias catastróficas. No se conoce en detalle el mecanismo de la
disociación, pero muy probablemente es consecuencia de la flexión o “hiperextensión” graves. El cuadro inicial frecuente es el desplazamiento
anterior del cráneo sobre la columna vertebral, y muy frecuentemente es producto de una lesión por hiperflexión. Sin embargo, Bucholz presentó los
datos anatomopatológicos de la disociación letal y planteó un mecanismo de hiperextensión con una fuerza resultante de distensión que se aplicó por
la unión craneovertebral.
Si la disociación entraña una luxación franca, los signos son perfectamente identificables en la radiografía lateral. Sin embargo, si se trata de una
subluxación, las manifestaciones pueden ser más sutiles. En sujetos normales la distancia que media entre el extremo de la apófisis odontoides y el
basion (la cara anterior del agujero occipital) no debe exceder de 1.0 cm y la línea descrita de Wackenheim debe nacer de la base del basión para
proseguir en sentido tangencial al extremo de la apófisis odontoides. Si esta última penetra en la línea cabe deducir que hay traslación o
desplazamiento anterior del cráneo. El cálculo de la proporción de Powers también puede ser útil para corroborar el diagnóstico. Powers et al.,
describieron una proporción de dos líneas (fig. 431), de las cuales la primera va de la punta del basión a un punto medio de la lámina posterior del
atlas (línea BC) y la segunda va del arco anterior de C1 al opistión (línea AO). Si la proporción de BC con AO es mayor de 1:1 existe disociación
atloidooccipital anterior. Otros signos radiográficos comprenden hinchazón notable de partes blandas y la presencia de fracturas por avulsión en la
unión occipitovertebral.
Figura 431.
Esquema en que se señalan las líneas utilizadas para calcular la proporción de Powers, que es útil para diagnosticar disociación occipitoatloidea. La
distancia entre el basión (punto B) y el arco posterior (punto C) se divide entre la distancia que media entre el arco anterior de C1 (punto A) y el
opistión (punto 0). La proporción normal de BC a AO es de 1:1 y cualquier aumento de tal cifra sugiere que la cabeza está luxada en sentido anterior, en
describieron una proporción de dos líneas (fig. 431), de las cuales la primera va de la punta del basión a un punto medio de la lámina posterior del
atlas (línea BC) y la segunda va del arco anterior de C1 al opistión (línea AO). Si la proporción de BC con AO es mayor de 1:1 existe disociación
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atloidooccipital anterior. Otros signos radiográficos comprenden hinchazón notable de partes blandas y la presencia de fracturas por avulsión en la
unión occipitovertebral.
Figura 431.
Esquema en que se señalan las líneas utilizadas para calcular la proporción de Powers, que es útil para diagnosticar disociación occipitoatloidea. La
distancia entre el basión (punto B) y el arco posterior (punto C) se divide entre la distancia que media entre el arco anterior de C1 (punto A) y el
opistión (punto 0). La proporción normal de BC a AO es de 1:1 y cualquier aumento de tal cifra sugiere que la cabeza está luxada en sentido anterior, en
la columna.
Los elementos básicos del tratamiento en casos de disociación atloidooccipital son la identificación temprana del trastorno y la estabilización
quirúrgica.
Fracturas de la vértebra C1 (del atlas)
El mecanismo de lesión en la fractura del atlas más bien es la compresión axil con una fuerza de extensión o sin ella, y los signos anatómicos de la
fractura denotan aspectos específicos de la fuerza y la posición de la cabeza en el momento del impacto. En 1920 Jefferson presentó su descripción
clásica de la fractura cuadripartita del atlas después de lesión axil. La denominó fractura por invaginación basilar o descenso vertebral
(“estallamiento”) como consecuencia del descenso de los cóndilos occipitales a porciones interiores del anillo del atlas y desplazamiento de las masas
laterales en sentido externo, con lo cual surge una fractura bipartita del anillo anterior de dicha vértebra y también la fractura bipartita del anillo
posterior. Sin embargo son más comunes las fracturas bipartitas y tripartitas que la clásica cuadripartita del atlas. Las fracturas aisladas del arco
anterior son las menos frecuentes y por lo común se acompañan de fractura de la apófisis odontoides, en tanto que la fractura más común del arco
posterior es consecuencia de una lesión por hiperextensión.
La fractura del atlas por lo común se le diagnostica por medio de radiografía simple. Las imágenes pueden ser sutiles en la radiografía lateral de la
columna cervical. En la proyección con la boca abierta se puede identificar asimetría de las masas laterales de la primera vértebra sobre la segunda
vértebra cervical (atlas y axis) con prominencia de una sobre la otra (fig. 432). La prominencia bilateral que excede de 6.9 mm es una prueba
presuncional de rotura de ligamento transverso y sugiere la posibilidad de inestabilidad tardía. También se identifican en la radiografía lateral si el
intervalo atloodontoide es mayor de 4 mm un signo presuncional de rotura de ligamento transverso.
Figura 432.
Proyección de odontoide (o con boca abierta), en que se advierte asimetría de las masas laterales de C1 sobre C2 con “superposición”, en una persona
con fractura de Jefferson. (Reproducida con autorización de ElKhoury GY, Kathol MH: Radiographic evaluation of cervical spine trauma. Semin Spine
Surg 1991;3.3.)
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Figura 432.
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Proyección de odontoide (o con boca abierta), en que se advierte asimetría de las masas laterales de C1 sobre C2 con “superposición”, en una persona
con fractura de Jefferson. (Reproducida con autorización de ElKhoury GY, Kathol MH: Radiographic evaluation of cervical spine trauma. Semin Spine
Surg 1991;3.3.)
El tratamiento de fracturas del atlas que surgen como lesiones aisladas no es quirúrgico (fig. 433). Si existen signos de rotura de ligamento transverso
está indicada la tracción con chaleco en halo y más tarde cambiar a inmovilización con el mismo durante un total de tres a cuatro meses. La aplicación
inmediata del chaleco en halo está indicada en casos en que hay fractura moderadamente desplazada con prominencia de masas laterales incluso de
5 mm, aunque se prefiere la inmovilización con collar cervical en casos en que hay fractura mínimamente desplazada del atlas. Al concretar la
consolidación de huesos, se indican proyecciones en flexión/extensión para descartar cualquier signo de inestabilidad tardía y si existe esta última y si
se permite a los elementos óseos cicatrizar, es decir, consolidarse, se puede tratar la inestabilidad con una fusión limitada del atlas con el axis. En caso
de haber seudoartrosis o si permanece separado el arco posterior, se necesitará la fusión del occipucio con el axis para controlar la inestabilidad
tardía.
Figura 433.
Estudios de imágenes de una persona que sufrió un accidente en vehículo motorizado y presentó una lesión por hiperextensión de la columna cervical
y una fractura tripartita del atlas (de Jefferson). (A) Radiografía lateral en que se observa la fractura del arco posterior. (B) Corte axil de una CT que
permitió definir mejor la anatomía de la fractura. Parecía que la lesión era estable y por ello fue tratada sin técnicas quirúrgicas, con un chaleco en
halo.
Luxaciones y subluxaciones del atlas y el axis (C1 y C2) Page 90 / 101
A. Subluxación rotatoria atloidoaxoidea
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Luxaciones y subluxaciones del atlas y el axis (C1 y C2)
A. Subluxación rotatoria atloidoaxoidea
La subluxación rotatoria atloidoaxoidea es frecuente en niños y puede provenir de traumatismos mínimos o incluso de manera espontánea. Algunos
pacientes no tienen síntomas, en tanto que otros muestran inicialmente dolor cervical o tortícolis (posición en que la cabeza se desvía hacia un lado y
rota hacia otro). El mecanismo de lesión no suele ser claro, pero la propensión a que aparezca entre C1 y C2 se basa en factores anatómicos. En casi la
mitad de los casos, se produce rotación de la columna cervical en la unión de C1 y C2, sitio en que las articulaciones interapofisarias son más
horizontales e inherentemente menos estables en la rotación.
El médico debe sospechar con base en las radiografías hechas en varias proyecciones, la presencia de subluxación rotatoria atloidoaxoidea. En la
proyección odontoide se puede advertir desplazamiento de las masas laterales respecto a la apófisis odontoides; en una proyección lateral se puede
detectar aumento de intervalo atloodontoide y en la proyección AP se puede identificar un desplazamiento lateral de las apófisis espinosas de C1
sobre C2. Es posible utilizar la CT para confirmar el diagnóstico, y la variante dinámica con intentos de rotación plena a la derecha y la izquierda
mostrará una deformidad fija. Se conocen cuatro tipos de subluxaciones atloidoaxoideas. En el tipo I, intervalo atloodontoide es menor de 3 mm, lo
cual sugiere que está intacto aún el ligamento transverso. En el tipo II, el intervalo es de 3 a 5 mm lo cual sugiere que el ligamento transverso no está
intacto en su estructura. En el tipo III el intervalo rebasa los 5 mm que denota rotura del ligamento comentado y también estabilización secundaria del
ligamento alar. En el tipo IV existe una luxación posterior completa el atlas sobre el axis, signo que se acompaña de hipoplasia de la apófisis
odontoides como la que se observa en algunas formas de mucopolisacaridosis (como el síndrome de Morquio).
Por lo regular las medidas para tratar la subluxación atloidoaxoidea son conservadoras y consisten en tracción, seguida de inmovilización. Cerca de
90% de los pacientes responde a este régimen. Sin embargo, se advierte una elevada incidencia de recidiva. En personas que no mejoran con medidas
conservadoras y en quienes surgen problemas repetitivos se puede necesitar la artrodesis de C1C2.
B. Rotura del ligamento transverso
El ligamento transverso y de manera secundaria el ligamento alar, son los principales elementos de “sujeción” contra el desplazamiento anterior de C1
sobre C2. En épocas pasadas se suponía que, dado que la subluxación anterior de C1 sobre C2 abarca típicamente una fractura por la apófisis
odontoides, el ligamento transverso sería el factor de potencia mayor que los propios elementos óseos de la apófisis mencionada. Sin embargo
Fielding et al., demostraron de manera experimental que tal planteamiento no era preciso, pero clínicamente sigue siendo válida la mayor vinculación
de la luxación anterior, con las fracturas de la apófisis odontoides.
El mecanismo de rotura por lo común es una lesión por flexión, y el diagnóstico se confirma en las radiografías laterales. El espacio intervalo
atloodontoide no debe exceder de 3 mm en el adulto; si tiene 4 mm o más y está intacta la apófisis odontoides se puede suponer que existe rotura del
ligamento transverso.
Se utiliza CT de alta resolución para subdividir esta lesión en dos tipos. El tipo 1 es la rotura del parénquima del ligamento transverso, en tanto que el
tipo 2 abarca una fractura por avulsión de la inserción de dicho ligamento en la masa lateral de C1. Como elemento anticipable, en las lesiones de tipo
1 no son eficaces las medidas conservadoras y hay que tratarlas con artrodesis de C1C2. Una alternativa razonable es un lapso de prueba de medidas
no quirúrgicas en lesiones tipo 2, con el uso de una ortesis cervical rígida. Cabe anticipar una tasa de 74% de buenos resultados y la cirugía se reserva
para individuos en quienes no se obtienen buenos resultados con los métodos no quirúrgicos y que muestran inestabilidad persistente después de 12
semanas de movilización.
C. Fractura de la apófisis odontoides
Esta fractura por lo común se relaciona con traumatismos de alta velocidad, y el mecanismo lesivo es la flexión en casi todos los casos. Con arreglo a la
configuración de la fractura, la extensión puede ser la fuerza predominante en un pequeño subgrupo de pacientes. Es necesario descartar lesiones
acompañantes en particular fracturas del anillo del atlas. La afectación neurológica es relativamente rara en las fracturas de la apófisis odontoides; en
un estudio de 60 pacientes con fracturas agudas, Anderson y D’Alonzo señalaron que 15 de ellos mostraron déficit neurológico moderado como
cuadro inicial, pero sólo cinco de los 15 presentaron afectación neurológica mayor y de ese grupo sólo dos de los cinco, permanecieron cuadripléjicos
en la vigilancia.
Cabe sospechar fracturas de la apófisis odontoides con base en el cuadro clínico inicial, que se confirmarán por radiografías simples, aunque el
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diagnóstico no siempre es inmediato por factores como espasmo y sombras suprayacentes. El estudio más sensible para el diagnóstico de tales
lesiones es CT con reconstrucción sagital y coronal.
configuración de la fractura, la extensión puede ser la fuerza predominante en un pequeño subgrupo de pacientes. Es necesario descartar lesiones
acompañantes en particular fracturas del anillo del atlas. La afectación neurológica es relativamente rara en las fracturas de la apófisis odontoides; en
un estudio de 60 pacientes con fracturas agudas, Anderson y D’Alonzo señalaron que 15 de ellos mostraron déficit neurológico moderado como
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cuadro inicial, pero sólo cinco de los 15 presentaron afectación neurológica mayor y de ese grupo sólo dos de los cinco, permanecieron cuadripléjicos
en la vigilancia.
Cabe sospechar fracturas de la apófisis odontoides con base en el cuadro clínico inicial, que se confirmarán por radiografías simples, aunque el
diagnóstico no siempre es inmediato por factores como espasmo y sombras suprayacentes. El estudio más sensible para el diagnóstico de tales
lesiones es CT con reconstrucción sagital y coronal.
La CT con cortes axiles solos quizá no identifique la línea de fractura horizontal que es típica de tales lesiones y por esa razón se necesitan las
reconstrucciones. El riesgo de seudoartrosis con inestabilidad tardía y el método de tratar la fractura de la apófisis odontoides depende de la
clasificación de la fractura. Las cifras publicadas de seudoartrosis van de 20 a 63%. Según el sistema de clasificación planteado en 1964 por Anderson y
D’Alonzo, se conocen 3 tipos de fracturas de la apófisis odontoides (fig. 434).
Figura 434.
Esquema de los tres tipos de fracturas de la apófisis odontoides.
La fractura tipo I ocurre a través del extremo de la apófisis odontoides. En tal configuración, no cesa el riego sanguíneo por la base de la apófisis y a
través de las zonas de fijación de los ligamentos alar y transverso. Está intacta la estabilidad mecánica de la fractura con este patrón. El tratamiento de
elección es sintomático y la inmovilización.
La tipo II, que es la más común, comprende una fractura por la base de la apófisis odontoides en el punto de unión con el cuerpo del axis. En tal
configuración, los tejidos blandos que se fijan en el fragmento de la fractura lo separan del sitio de la misma. Es escaso el hueso esponjoso disponible
para oponerse a tal fuerza, y por esta razón cabe esperar una frecuencia grande de seudoartrosis, en particular si el desplazamiento es notable o si la
persona tiene más de 60 años de vida. En tal caso puede estar indicado el tratamiento quirúrgico primario. Las medidas más indicadas para muchas de
las fracturas tipo II de la apófisis odontoides son la fijación de la apófisis con un tornillo anterior. Es una técnica muy difícil y exigente pero permite que
se conserve el movimiento de C1 sobre C2 (fig. 435).
Figura 435.
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Estudios de imágenes en un paciente con una seudoartrosis por fractura de tipo II de la apófisis odontoides. (A) Radiografía con la boca abierta en que
se advierte la línea de fractura en la base de la apófisis odontoides. (B) Reconstrucción sagital en que se usan las imágenes de CT para definir mejor la
configuración, los tejidos blandos que se fijan en el fragmento de la fractura lo separan del sitio de la misma. Es escaso el hueso esponjoso disponible
para oponerse a tal fuerza, y por esta razón cabe esperar una frecuencia grande de seudoartrosis, en particular si el desplazamiento es notable o si la
persona tiene más de 60 años de vida. En tal caso puede estar indicado el tratamiento quirúrgico primario. Las medidas más indicadas para muchas de
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las fracturas tipo II de la apófisis odontoides son la fijación de la apófisis con un tornillo anterior. Es una técnica muy difícil y exigente pero permite que
se conserve el movimiento de C1 sobre C2 (fig. 435).
Figura 435.
Estudios de imágenes en un paciente con una seudoartrosis por fractura de tipo II de la apófisis odontoides. (A) Radiografía con la boca abierta en que
se advierte la línea de fractura en la base de la apófisis odontoides. (B) Reconstrucción sagital en que se usan las imágenes de CT para definir mejor la
anatomía de la fractura. (C) Radiografía hecha después de que se practicó la colocación anterior de dos tornillos en la odontoides, bajo control
fluoroscópico y para ello se utilizó un sistema de tornillos canulados.
La fractura tipo III cruza todo el cuerpo del axis. El riego sanguíneo se conserva a través de las partes blandas de fijación y la abundancia de hueso
esponjoso que se opone a fuerzas en el sitio de fractura facilita una tasa alta de unión. Por tal razón, el tratamiento es conservador y consiste en
tracción por el dispositivo en halo o inmovilización con el chaleco en halo, hasta que se produce la consolidación ósea. Es aceptable la cifra de unión,
pero hay otra cifra relativamente grande de consolidación defectuosa que puede limitar la rotación cervical del paciente.
D. Fractura del ahorcado (espondilolistesis traumática del axis [C2])
La fractura del ahorcado se produce cuando una línea de separación ósea pasa por el arco neural del axis. La anatomía de esta vértebra es tal que sus
carillas superiores están en posición anterior y las inferiores en posición posterior, de modo que las fuerzas se concentran en el arco neural. Ante la
proporción grande del diámetro del conducto raquídeo con el diámetro de la médula en ese nivel, el daño que surge con la fractura de este tipo debe
ser extraordinario. Sin embargo, en estudios de necropsia Bucholz señaló que la espondilolistesis traumática ocupaba el segundo lugar de frecuencia
después de las luxaciones atloidooccipitales en lesiones cervicales que culminaban en la muerte. Con arreglo al esquema propuesto por Levine y
Rhyne, cabe clasificar las fracturas del ahorcado con base en los factores anatómicos y el supuesto mecanismo de lesión. El tratamiento depende del
tipo de fractura. En la figura 436 se incluyen los estudios de imágenes en un paciente con este tipo de fractura.
Figura 436.
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Estudios de imágenes en un paciente que sufrió un accidente en vehículo motorizado y una fractura de “ahorcado” o espondilolistesis traumática de
C2. (A) Radiografía lateral que en gran medida no tiene signos importantes. (B) Reconstrucción sagital por medio de CT que definió mejor los sitios de
proporción grande del diámetro del conducto raquídeo con el diámetro de la médula en ese nivel, el daño que surge con la fractura de este tipo debe
ser extraordinario. Sin embargo, en estudios de necropsia Bucholz señaló que la espondilolistesis traumática ocupaba el segundo lugar de frecuencia
después de las luxaciones atloidooccipitales en lesiones cervicales que culminaban en la muerte. Con arreglo al esquema propuesto por Levine y
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Rhyne, cabe clasificar las fracturas del ahorcado con base en los factores anatómicos y el supuesto mecanismo de lesión. El tratamiento depende del
tipo de fractura. En la figura 436 se incluyen los estudios de imágenes en un paciente con este tipo de fractura.
Figura 436.
Estudios de imágenes en un paciente que sufrió un accidente en vehículo motorizado y una fractura de “ahorcado” o espondilolistesis traumática de
C2. (A) Radiografía lateral que en gran medida no tiene signos importantes. (B) Reconstrucción sagital por medio de CT que definió mejor los sitios de
fractura en la base de los elementos posteriores. Se sometió al paciente a un procedimiento no quirúrgico.
Por lo común el tipo I es causado por hiperextensión con carga axil adicional o sin ella. No hay angulación de la deformidad y los fragmentos de la
fractura están separados menos de 3 mm. El tratamiento consiste en la inmovilización con un collar cervical o un chaleco en halo hasta que se
produzca la consolidación, lo cual se logra típicamente a las 12 semanas.
Se piensa que el tipo II es causado por hiperextensión y una carga axil con un componente de flexión secundario que culmina en el desplazamiento de
la fractura. Se necesita la reducción de la angulación anterior en este tipo de daño y por lo general se logra por tracción, para seguir con colocación de
un chaleco en halo hasta que se produce la consolidación. Se ha descrito un tipo II atípico de fractura de ahorcado; se produce a través de la cara
posterior del cuerpo vertebral, lo cual pudiera culminar en daño medular porque la cara anterior del cuerpo vertebral se flexiona en sentido
anterógrado. Se observa una mayor posibilidad del daño neurológico con esta configuración atípica y se recomienda la inmovilización con un chaleco
en halo.
El tipo IIA tiene la misma configuración de fractura que el tipo II, pero incluye un componente de separación que también se produjo en el momento de
la lesión, lo cual culminó en rotura del espacio discal de C2C3, de modo que la lesión es inherentemente inestable. En casos de este tipo de fractura,
es mejor no usar la tracción porque exacerbará el daño. El tratamiento debe consistir en la aplicación inmediata de un chaleco en halo y colocar la
cabeza de la víctima en posición de extensión mínima para permitir la reducción.
El tipo III incluye fractura a través del arco neural, luxación facetaria y rotura del espacio discal C2C3, de modo que la lesión es extraordinariamente
inestable. El tratamiento por lo regular comprende reducción temprana y cerrada de la luxación facetaria y aplicación de un chaleco en halo para
conservar la reducción. Si es imposible obtener esta última por una técnica cerrada o si por medios conservadores no se le puede mantener, está
indicado el tratamiento con reducción abierta de la luxación y fusión anterior o posterior.
Anderson LD, D’Alonzo RT: Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am 1974;56:1663. [PMID: 4434035] [PubMed: 4434035]
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Ramieri A, Domenicucci M, Landi A, et al: Conservative treatment of neural arch fractures of the axis: computed tomography scan and xray study on
consolidation time. World Neurosurg 2011; 75:314. [PMID: 21492736] [PubMed: 21492736]
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LESIONES DEL SEGMENTO INFERIOR DE LA COLUMNA CERVICAL
Como se señaló en párrafos anteriores, las fracturas y las luxaciones del segmento inferior de la columna cervical conllevan una frecuencia mayor de
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Ramieri A, Domenicucci M, Landi A, et al: Conservative treatment of neural arch fractures of the axis: computed tomography scan and xray study on
consolidation time. World Neurosurg 2011; 75:314. [PMID: 21492736] [PubMed: 21492736]
LESIONES DEL SEGMENTO INFERIOR DE LA COLUMNA CERVICAL
Como se señaló en párrafos anteriores, las fracturas y las luxaciones del segmento inferior de la columna cervical conllevan una frecuencia mayor de
afectación neurológica catastrófica, por la disminución en la proporción del diámetro del conducto raquídeo con la médula espinal en esos niveles.
Una vez más, el tratamiento de sujetos afectados depende de la identificación oportuna de la lesión, detección de la estabilidad o de la inestabilidad
inherente de la configuración del daño y la institución de medidas definitivas y apropiadas.
En 1982 Allen et al., crearon una clasificación para fracturas indirectas cerradas y luxaciones del segmento inferior de la columna cervical. Después de
revisar innumerables casos descritos por otros autores, a los que se sumaron 165 propios, dividieron las lesiones en seis categorías con base en la
posición de la columna cervical en el momento del impacto y el mecanismo predominante de “falla”. Las seis categorías fueron: flexión compresiva,
compresión vertical, flexión por separación, extensión compresiva, extensión por separación y flexión lateral. De las lesiones anteriores las causadas
por flexión por separación fueron las más frecuentes, seguidas por las de extensión y flexión compresiva. Algunas de las categorías fueron
subdivididas en etapas que se describen adelante.
Lesión por flexión compresiva
Se conocen cinco fases de lesiones por flexión compresiva que se han subdividido en etapas de flexión compresiva (CFS) I a V (fig. 437). En la CFS I se
advierte borramiento moderado y redondeamiento del borde vertebral superior anterior sin signo alguno de daño ligamentoso posterior. En CFS II se
identifica moderada disminución adicional de la altura del cuerpo vertebral anterior, pero con indemnidad de los elementos posteriores. La CFS III
muestra una línea adicional de fractura que pasa desde la cara anterior del cuerpo vertebral a través de la lámina subcondral inferior, con
desplazamiento mínimo. La CFS IV tiene menos de 3 mm de desplazamiento del fragmento inferoposterior vertebral, al interior del conducto vertebral.
La CFS V presenta desplazamiento intenso del fragmento posteroinferior dentro del conducto raquídeo, con ensanchamiento de las apófisis
espinosas hacia atrás, lo cual denota rotura de las tres columnas.
Figura 437.
Radiografías que señalan las cinco fases de la lesión por flexión y compresión. A, indica la fase de flexión/compresión (CFS) I. B, señala CFS II. C, indica
CFS en fase III. D, indica CFS IV. E, señala CFS V. (Reproducida con autorización de Allen BL, Ferguson RL, Lehmann TR, et al: A mechanistic
classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine (Phila Pa 1976) 1982,7;1).
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Figura 437.
Radiografías que señalan las cinco fases de la lesión por flexión y compresión. A, indica la fase de flexión/compresión (CFS) I. B, señala CFS II. C, indica
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CFS en fase III. D, indica CFS IV. E, señala CFS V. (Reproducida con autorización de Allen BL, Ferguson RL, Lehmann TR, et al: A mechanistic
classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine (Phila Pa 1976) 1982,7;1).
Dentro de la categoría de flexión compresiva se identifican dos tipos de fracturas conocidas más a menudo como fractura por compresión y
“fractura en lágrima”. Se considera que son estables muchas de las fracturas por compresión sin rotura ni alteraciones de los elementos
posteriores, de modo que no se necesita intervención operatoria. Sin embargo, las lesiones más graves de las fracturas por compresión pueden
ocasionar desplazamiento del hueso y su paso al conducto raquídeo, y si se produce alguna lesión neurológica se necesitará descompresión anterior
y estabilización. Es importante practicar con gran cuidado proyecciones en flexión/extensión de todos los pacientes al terminar el tratamiento, para
así descartar cualquier signo de inestabilidad tardía.
Lesión por compresión vertical
Las lesiones espinales por compresión vertical (VCS) son consecuencia de cargas axiles y se les divide en tres fases. Las lesiones VCS I incluyen la
fractura de placa terminal y manifestaciones de rotura o deficiencia ligamentosa. La lesión VCS II es la fractura de las láminas terminales vertebrales,
también con desplazamiento mínimo. La lesión VCS III es la denominada comúnmente fractura por “estallamiento” con fragmentación muy
diversa del cuerpo vertebral con rotura o no de elementos posteriores.
De manera típica, el tratamiento de las lesiones de VCS no es operatorio. Se aplica tracción para obtener y conservar la alineación, y la consolidación
ósea por lo común se completa después de tres meses con el sujeto inmovilizado en un chaleco con halo. Al finalizar la etapa de curación hay que
practicar proyecciones en flexión/extensión porque la lesión ligamentosa posterior puede ocasionar inestabilidad tardía.
Lesión por flexión en distracción
La categoría de lesión espinal por flexión en distracción (DFS, distractive flexion spinal) fue la categoría lesiva más frecuente señalada por Allen et al., e
incluye la subluxación y la luxación facetaria unilateral y bilateral. Se conocen cuatro etapas de la lesión DFS. La tipo I, calificada como esguince por
flexión se caracteriza por subluxación de la articulación facetaria con posible ensanchamiento del espacio interespinoso. En este tipo de lesión los
signos radiográficos son sutiles y pueden pasar inadvertidos fácilmente durante la valoración inicial por lo que más adelante pueden ocasionar
inestabilidad sintomática tardía (fig. 438). La lesión DFS II es una luxación facetaria unilateral, y su diagnóstico se confirma en la radiografía simple. En
la radiografía lateral se identifica una subluxación de una vértebra, con cerca de 25% de la anchura del cuerpo vertebral al nivel afectado. La propia
carilla o faceta puede “balancearse” o mostrar luxación completa. La lesión DFS III es una luxación facetaria bilateral en que cerca de la mitad de la
luxación anterior se sitúa en el nivel afectado. Las de etapa IV, llamadas también vértebra flotante, son luxación facetaria bilateral con
desplazamiento de toda la anchura de la vértebra.
La categoría de lesión espinal por flexión en distracción (DFS, distractive flexion spinal) fue la categoría lesiva más frecuente señalada por Allen et al., e
incluye la subluxación y la luxación facetaria unilateral y bilateral. Se conocen cuatro etapas de la lesión DFS. La tipo I, calificada como esguince por
flexión se caracteriza por subluxación de la articulación facetaria con posible ensanchamiento del espacio interespinoso. En este tipo de lesión los
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signos radiográficos son sutiles y pueden pasar inadvertidos fácilmente durante la valoración inicial por lo que más adelante pueden ocasionar
inestabilidad sintomática tardía (fig. 438). La lesión DFS II es una luxación facetaria unilateral, y su diagnóstico se confirma en la radiografía simple. En
la radiografía lateral se identifica una subluxación de una vértebra, con cerca de 25% de la anchura del cuerpo vertebral al nivel afectado. La propia
carilla o faceta puede “balancearse” o mostrar luxación completa. La lesión DFS III es una luxación facetaria bilateral en que cerca de la mitad de la
luxación anterior se sitúa en el nivel afectado. Las de etapa IV, llamadas también vértebra flotante, son luxación facetaria bilateral con
desplazamiento de toda la anchura de la vértebra.
Figura 438.
Estudios de imágenes de un paciente con una lesión por flexión con distracción de la columna cervical. (A) En la radiografía lateral se muestra
subluxación anterior de C5 sobre C6. (B) La radiografía de vigilancia indicó evolución de la subluxación. El paciente fue tratado por medio de fusión
espinal posterior de C5C6.
El tratamiento de las lesiones DFS depende de la gravedad de las mismas. Con alineación anatómica y estabilidad espinal se obtienen los mejores
resultados. Las personas con luxación facetaria unilateral deben ser tratadas con reducción cerrada en la fase aguda, seguida de inmovilización. Si es
imposible la maniobra cerrada, conviene la reducción abierta y la fusión (fig. 439). Las luxaciones facetarias bilaterales se acompañan de una mayor
incidencia de daño neurológico e inestabilidad. Es factible el tratamiento que comprenda la reducción cerrada y la inmovilización, pero dado que
ocasiona un elevado porcentaje de inestabilidad tardía que al final obliga a fusión posterior, está indicada esa fusión en fase temprana.
Figura 439.
Estudios de imágenes de un varón que cayó de altura considerable y que presentó una fractura/luxación en C6/C7 con una articulación interapofisaria
“colgante”, pero cuyo sistema nervioso estaba intacto. (A) Radiografía lateral en que se observa la fractura/luxación en C6C7. (B) La MRI señaló la
subluxación anterior de C6 sobre C7 y hubo retropulsión del disco intervertebral por detrás del cuerpo de la sexta vértebra cervical. Se practicaron
discectomía anterior, reducción y fusión.
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Estudios de imágenes de un varón que cayó de altura considerable y que presentó una fractura/luxación en C6/C7 con una articulación interapofisaria
“colgante”, pero cuyo sistema nervioso estaba intacto. (A) Radiografía lateral en que se observa la fractura/luxación en C6C7. (B) La MRI señaló la
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subluxación anterior de C6 sobre C7 y hubo retropulsión del disco intervertebral por detrás del cuerpo de la sexta vértebra cervical. Se practicaron
discectomía anterior, reducción y fusión.
Otra configuración de fractura que debe incluirse en el comentario de lesiones por flexión es la llamada “en palada de arcilla” que es la fractura de la
apófisis espinosa por lo regular a nivel de C6, C7 o T1. Se trata de una lesión por avulsión que ocurre por lo común en flexión por las fuerzas “de
contraposición” de los puntos de inserción musculares. En caso de ser una lesión aislada se le considera estable y se le trata por lo regular con
medidas no quirúrgicas.
Lesión por extensión compresiva
La lesión por extensión compresiva (CES) ocupó el segundo lugar en la categoría de lesiones más comunes señaladas por Allen et al. Se ha dividido en
5 fases. La CES I es una fractura del arco vertebral en un solo lado, con desplazamiento o sin él, y CES II es la fractura bilateral. En la serie publicada por
Allen et al. no se identificaron fracturas CES III y CES IV, pero constituyen interpolaciones teóricas entre CES II y CES V. La CES III es la fractura bilateral
de las apófisis articulares del arco vertebral, las láminas o el pedículo, sin desplazamiento vertebral, en tanto que CES IV es la misma configuración de
la fractura, pero con desplazamiento moderado del cuerpo vertebral. Tres pacientes de la serie de Allen tuvieron CES V, en que hubo fracturas
bilaterales del arco vertebral con desplazamiento anterior total, es decir, de 100%.
El tratamiento de las CES se basa en la teoría de las tres columnas. Está indicada la estabilización con una estrategia posterior, anterior y combinada si
hay rotura significativa de la columna media o dos de las tres columnas.
Lesión por hiperextensión
Por lo común las lesiones por hiperextensión (DES) son lesiones de partes blandas, y se dividen en dos fases. La DES I es la rotura del complejo
ligamentoso anterior o en contadas ocasiones, la fractura no desplazada del cuerpo vertebral. Las imágenes radiográficas pueden parecer normales
totalmente. Un dato que orienta en el diagnóstico es el ensanchamiento del espacio discal que a veces se detecta. La DES II es la rotura del complejo de
partes blandas posteriores que también permite el desplazamiento posterior del cuerpo vertebral superior y su intrusión en el conducto raquídeo. La
lesión a menudo se la reduce en el momento de las radiografías laterales y puede mostrar sólo cambios sutiles o no mostrarlos en las radiografías
corrientes. Si existe afectación del sistema nervioso, lo más común es que se trate del síndrome medular central, y a condición de que no haya también
lesiones compresivas coexistentes, cabe esperar recuperación neurológica moderada.
La DES suele ser estable y no necesita intervención quirúrgica. Sin embargo se recomienda practicar proyecciones tardías en flexiónextensión para
descartar cualquier signo de inestabilidad ulterior.
Lesión por flexión lateral
Allen et al., incluyeron las lesiones de cinco pacientes dentro de la categoría de lesión por flexión lateral (LFS); dicha categoría se subdivide en dos
etapas. LFS I es una fractura asimétrica por compresión del cuerpo vertebral y el arco posterior ipsolateral sin desplazamiento en el plano coronal. LFS
II sigue una configuración similar de la fractura, pero con desplazamiento en el plano coronal lo cual sugiere rotura ligamentosa en el lado tensional
de la lesión. Este mecanismo puede culminar en lesiones del plexo braquial de grados variables en el lado de la extensión.
Dada la rareza de estas lesiones no se han establecido protocolos de tratamiento. Habrá que considerar la estabilización quirúrgica si se espera
inestabilidad tardía o algún déficit neurológico.
Lesión por flexión lateral
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Allen et al., incluyeron las lesiones de cinco pacientes dentro de la categoría de lesión por flexión lateral (LFS); dicha categoría se subdivide en dos
etapas. LFS I es una fractura asimétrica por compresión del cuerpo vertebral y el arco posterior ipsolateral sin desplazamiento en el plano coronal. LFS
II sigue una configuración similar de la fractura, pero con desplazamiento en el plano coronal lo cual sugiere rotura ligamentosa en el lado tensional
de la lesión. Este mecanismo puede culminar en lesiones del plexo braquial de grados variables en el lado de la extensión.
Dada la rareza de estas lesiones no se han establecido protocolos de tratamiento. Habrá que considerar la estabilización quirúrgica si se espera
inestabilidad tardía o algún déficit neurológico.
Decisiones terapéuticas
En definitiva, el médico encargado del paciente es quien debe decidir el tratamiento. La clasificación de Allen, muy útil para describir una lesión, tiene
la deficiencia de ser un sistema mecanístico difícil de aplicar en cada paciente para valorar las indicaciones quirúrgicas. La decisión de operar se basa
en una gran diversidad de situaciones de estabilidad espinal y daño neurológico. El paciente con lesión de las tres columnas, con compresión
neurológica ininterrumpida y con síntomas del sistema nervioso, constituye una indicación quirúrgica neta, sea por las vías de acceso anterior,
posterior o combinadas. El sujeto neurológicamente intacto con lesión de una sola columna, por lo regular evoluciona de manera satisfactoria con
una ortesis. Los pacientes con configuraciones lesivas intermedias deben ser tratados con arreglo a lo que indique su situación personal e individual.
DISTENSIONES Y ESGUINCES CERVICALES (LESIÓN POR LATIGAZO)
Los esguinces y distensiones cervicales, conocidos comúnmente como lesión por latigazo cuando provienen de accidentes en vehículos motorizados,
pueden generar una imagen clínica tardía y confusa. Por lo regular el único signo unificador es el dolor, aunque se pueden observar otros sígnos que
incluyen hiperestesia local (dolor con la palpación), disminución del arco de movimiento, cefaleas, típicamente occipitales, visión borrosa o diplopía,
disfagia, ronquera, dolor en la quijada, dificultad con el equilibrio e incluso vértigo. Suele ser difícil para el médico establecer relaciones entre los
datos radiográficos, resultados de estudios diagnósticos y otros signos objetivos, y los señalamientos subjetivos del paciente. Sin embargo, la
constelación de síntomas es bastante uniforme y hay que tomarla en consideración, y muchos investigadores plantean que debe haber una base
anatómica de los señalamientos clínicos. MacNabb propuso que las parestesias en la distribución del nervio cubital pueden ser consecuencia del
espasmo del músculo escaleno, y sin duda, síntomas como la ronquera y la disfagia pudieran depender de un hematoma retrofaríngeo. Se ha dicho
que entre los orígenes del dolor crónico en las lesiones por latigazo están el daño de la articulación cigoapofisaria cervical y la cápsula facetaria.
La figura 440 incluye un algoritmo para tratar la distensión cervical. Es necesario realizar radiografías porque puede ser muy grave el traumatismo
cervical que tiene el paciente. Sin embargo, los signos radiográficos pueden ser sutiles o incluso no aparecer del todo. La lordosis cervical puede
revertirse, lo cual denota espasmo. También puede haber signos sutiles de inestabilidad, definidos más adelante en proyecciones de
flexión/extensión en caso de persistir los síntomas. La ventana de partes blandas prevertebrales debe estar dentro de los límites normales, para
descartar cualquier hematoma prevertebral. La MRI no es útil en una situación aguda para corroborar definitivamente el diagnóstico de lesión por
latigazo.
Figura 440.
Algoritmo para tratamiento de pacientes de distensión cervical.
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latigazo.
Figura 440.
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Algoritmo para tratamiento de pacientes de distensión cervical.
Una vez que se tiene la seguridad que la columna está estable, la atención de un esguince cervical o una lesión por latigazo debe ser sintomática. Se
recomienda el reposo inicial, incluso absoluto en cama si es necesario, y la inmovilización con un collar blando junto con el uso de antiinflamatorios.
Hay que instar a la movilización temprana con el arco progresivo de movimiento y no usar soportes externos. A menudo se necesita tranquilización
verbal frecuente para impartir confianza, porque los síntomas pueden durar largo tiempo. Algunos sujetos con manifestaciones crónicas incesantes a
pesar de medidas conservadoras máximas se pueden beneficiar de inyecciones en articulaciones interapofisarias y rizotomías.
Cerca de 42% de los pacientes tienen síntomas persistentes después de un año, y en promedio 33% tiene síntomas incesantes después de dos años.
Muchos pacientes que mejoran lo logran en término de los primeros dos meses. Entre los factores que conllevan un mal pronóstico está la presencia
de cefaleas occipitales, dolor interescapular o inversión de la lordosis cervical.
Las mujeres tienen un pronóstico peor que los varones y se piensa que las lesiones por hiperextensión ocasionan resultados peores que las ocurridas
por hiperflexión.
Anderson SE, Boesch C, Zimmermann H, et al: Are there cervical spine findings at MR imaging that are specific to acute symptomatic whiplash injury?
A prospective controlled study with four experienced blinded readers. Radiology 2012;262:567. [PMID: 22187629] [PubMed: 22187629]
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McNabb I: The “whiplash syndrome.” Orthop Clin North Am 1971; 2:389. [PMID: 5150390] [PubMed: 5150390]
Las mujeres tienen un pronóstico peor que los varones y se piensa que las lesiones por hiperextensión ocasionan resultados peores que las ocurridas
por hiperflexión. Access Provided by:
Anderson SE, Boesch C, Zimmermann H, et al: Are there cervical spine findings at MR imaging that are specific to acute symptomatic whiplash injury?
A prospective controlled study with four experienced blinded readers. Radiology 2012;262:567. [PMID: 22187629] [PubMed: 22187629]
McNabb I: The “whiplash syndrome.” Orthop Clin North Am 1971; 2:389. [PMID: 5150390] [PubMed: 5150390]
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Capítulo 4 - Trastornos, Enfermedades y Lesiones de La Columna Vertebral

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Universidad

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Raíz nerviosa Músculo Acción

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L3,4 Cuadríceps Extensión de la rodilla

L4,5 Tibial anterior Dorsiflexión del tarso

L5,S1 Peroneo lateral largo/corto Eversión del tarso

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Contracción anal S2, S3 y S4 Contracción del esfínter anal Aparece cuando ha terminado el choque espinal

Categoría en la lista Descripción Valor de los puntosa

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