Capítulo 2 - Cirugía en Traumatismos Musculoesqueléticos

Universidad
Juarez del Estado de Durango
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Diagnóstico y tratamiento en ortopedia, 5e
Capítulo 2: Cirugía en traumatismos musculoesqueléticos
Wade R. Smith, MD, FACS; Philip F. Stahel, MD, FACS; Takashi Suzuki, MD; Gabrielle Peacher, MD
EL ALTO COSTO DE LOS TRAUMATISMOS MUSCULOESQUELÉTICOS
Desde una perspectiva global, las lesiones se han transformado en la causa principal de muerte y discapacidad. Los traumatismos constituyen la
primera causa de fallecimientos en personas de 1 a 34 años de todas las razas y niveles socioeconómicos y la tercera causa de muerte en todos los
grupos de edad. Los accidentes traumáticos en vehículos motorizados (MVA) constituyen la causa primaria de fallecimientos de origen traumático. En
promedio, 1.3 millones de personas fallecen en las carreteras de todo el mundo cada año. Más de 20 millones de individuos padecen lesiones no
letales. En 2010, la muerte por accidentes de tráfico en carreteras constituyó la novena causa de todos los fallecimientos y se calcula que para el año
2030 ocupará el 5° lugar, es decir 2.4 millones de muertes al año. El impacto económico de los MVA es de unos 230 mil millones de dólares en Estados
Unidos y 180 mil millones de euros en la Unión Europea. Las pérdidas globales por lesiones al transitar en carreteras, según cálculos, es de 518 000
millones, y los daños cuestan a los gobiernos entre 1 y 3% del producto nacional bruto. En los países con ingresos bajos y medios, tales pérdidas son
de 65 mil millones de dólares, que es más que lo que reciben en asistencia para el desarrollo.
Las lesiones por arma de fuego ocupan el tercer lugar como causa de todas las muertes de origen lesivo en Estados Unidos. En ese país cada año se
producen 60 000 a 80 000 heridas de bala, no letales. En 2006 fallecieron 30 896 personas por dicha causa, y los costos calculados de tipo médico por
secuelas permanentes rebasaron 2 000 millones de dólares.
Los traumatismos constituyen la causa principal de fallecimiento y discapacidad en niños y explican aproximadamente 11 millones de
hospitalizaciones, 150 000 casos de discapacidad y 15 000 muertes cada año en Estados Unidos. Los costos directos en traumatismos en menores
rebasan los 8 000 millones al año, pero los costos indirectos a la familia y la sociedad no se pueden calcular, pero indudablemente son enormes. Con
un incremento nunca antes visto en las cifras de población y la esperanza de vida, ha aumentado, en comparación con lo que se observaba incluso en
la población de ancianos, el número de trastornos musculoesqueléticos propios del envejecimiento como fracturas por fragilidad y lesiones
ligamentosas que ocurren con la práctica de deportes. En promedio, a nivel mundial cada año se producen 1.6 millones de fracturas de cadera. Para
2050 se calcula que tal cifra aumentará tres a cuatro veces. En el año 2005 en Estados Unidos el costo de más de 2 millones de fracturas por
osteoporosis fue de 17 mil millones de dólares.
Los desastres naturales y los causados por el hombre han originado cientos de miles de fallecimientos y casos de discapacidad en los últimos 20 años,
y la Organización Mundial de la Salud estima que en los próximos 20 años aumente tal cifra. Las situaciones de catástrofes masivas son poco comunes,
pero, por ejemplo, el terremoto en Haití en 2010 dejó 300 000 personas lesionadas. Las situaciones en cuestión obligan a contar con sistemas
traumatológicos perfectamente organizados para obtener óptimos resultados.
Al considerar el costo de las lesiones del aparato musculoesquelético, también se deben incluir los efectos en el paciente, la familia y la sociedad, en
términos generales. El personal asistencial no olvidará que se producen gastos directos en el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación, pero
también hay gastos económicos indirectos en los días de ausencia laboral y disminución de la productividad.
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EL PROCESO CURATIVO
Consolidación del hueso
El hueso tiene la peculiaridad, entre todos los tejidos del aparato musculoesquelético, de que se recupera con la formación de hueso normal, a
diferencia del tejido cicatrizal. De hecho se considera que aparece una seudoartrosis cuando el hueso induce una respuesta fibroblástica y no de
osteosíntesis.
La curación de fracturas se divide en fases primaria y secundaria. En la fase primaria la cortical intenta restablecerse por sí misma, sin la formación de
callo (cicatrización por medio de osteonas o conductos de Havers), que ocurre cuando hay reducción anatómica de la fractura, se conserva la corriente
sanguínea y se estabilizan rígidamente los extremos por fijación interna. La curación de tipo secundario culmina en la formación de callo y comprende
la participación del periostio y tejidos blandos externos; esta respuesta restaurativa de la fractura mejora con el movimiento y es inhibida por la
fijación rígida.
La curación o consolidación de la fractura se puede dividir, por comodidad, en los fenómenos biológicos que la componen, y son cuatro fases:
1. Formación de hematoma (inflamación) y angiogénesis.
2. Formación de cartílago con calcificación subsecuente.
3. Eliminación del cartílago y formación de hueso.
4. Remodelación (reorganización de hueso).
Al inicio, se forma un hematoma que se sigue por una fase inflamatoria que se caracteriza por acumulación de células mesenquimatosas alrededor del
sitio de fractura; dichas células se diferencian en condrocitos u osteoblastos. Los factores de crecimiento y las citocinas provenientes de modo
principal de las plaquetas, son esenciales para la angiogénesis, la quimiotaxia celular, la proliferación y la diferenciación. Los factores de crecimiento
inducen a las células mesenquimatosas y los osteoblastos a producir colágeno de tipo II y proteoglucanos. El factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) recluta células de inflamación y las lleva al sitio de la fractura. Las proteínas morfogénicas óseas (BMP) son mediadores
osteoinductores que inducen la metaplasia de células de mesénquima y las transforman en osteoblastos. La interleucina (IL)1 y la IL6 reclutan células
de inflamación al sitio de fractura. El periostio constituye la fuente principal de células de mesénquima. En fracturas causadas por impacto de gran
energía en que ha habido deterioro del periostio, las células madre provienen de la circulación y de los tejidos blandos circundantes.
La presión baja de oxígeno, la disminución del pH y el movimiento facilitan la diferenciación en condrocitos; la presión alta de oxígeno, el pH alto
(alcalino) y la estabilidad predisponen a la estimulación de osteoblastos. En presencia de inestabilidad mecánica las fracturas curan por el proceso de
osificación endocondral (antes de que se forme el callo óseo hay una matriz cartilaginosa).
Los condrocitos y los fibroblastos producen un callo semirígido que genera apoyo mecánico a la fractura y también actúa como matriz o plantilla para
que surja el callo óseo que más tarde lo “sustituirá”. La fase más activa de la osteogénesis, conocida también como osteogénesis primaria se
caracteriza por niveles altos de actividad de osteoblastos y la formación de matriz ósea mineralizada que surge directamente en el callo periférico en
áreas de estabilidad. La mineralización degenera los condrocitos, causa su hipertrofia y por último su apoptosis. La fase del callo mineralizado origina
un estado en que el sitio de fractura queda rodeado por una masa polimorfa de tejidos mineralizados que consisten en cartílago calcificado, hueso en
entramado hecho de cartílago y el hueso trabeculado formado de modo directo. El callo del hueso trabeculado mineralizado debe ser sustituido por
hueso laminar dispuesto en sistemas de osteonas que permiten a este tejido recuperar su función normal. Para que se forme nuevo callo duro como
elemento de transición, es eliminado poco a poco el callo blando inseguro, en forma simultánea con la revascularización. Se conoce como callo duro
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el hueso nuevo y de modo típico es irregular y su modelación no es total.
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La fase final de la reparación de la fractura, conocida también como formación de hueso secundario, incluye la remodelación del callo duro de hueso
trabecular en su configuración original de cortical/trabecular o ambos tipos de hueso. El tipo celular fundamental que participa en resorción de hueso
que surja el callo óseo que más tarde lo “sustituirá”. La fase más activa de la osteogénesis, conocida también como osteogénesis primaria se
caracteriza por niveles altos de actividad de osteoblastos y la formación de matriz ósea mineralizada que surge directamente en el callo periférico en
áreas de estabilidad. La mineralización degenera los condrocitos, causa su hipertrofia y por último su apoptosis. La fase del callo mineralizado origina
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un estado en que el sitio de fractura queda rodeado por una masa polimorfa de tejidos mineralizados que consisten en cartílago calcificado, hueso en
entramado hecho de cartílago y el hueso trabeculado formado de modo directo. El callo del hueso trabeculado mineralizado debe ser sustituido por
hueso laminar dispuesto en sistemas de osteonas que permiten a este tejido recuperar su función normal. Para que se forme nuevo callo duro como
elemento de transición, es eliminado poco a poco el callo blando inseguro, en forma simultánea con la revascularización. Se conoce como callo duro
el hueso nuevo y de modo típico es irregular y su modelación no es total.
La fase final de la reparación de la fractura, conocida también como formación de hueso secundario, incluye la remodelación del callo duro de hueso
trabecular en su configuración original de cortical/trabecular o ambos tipos de hueso. El tipo celular fundamental que participa en resorción de hueso
mineralizado es el osteoclasto, que es una gran célula multinucleada formada por la fusión de monocitos. Los osteoblastos son mononucleares y su
función es la acumulación o acreción de hueso.
Las dos citocinas principales secretadas por los osteoblastos que son decisivas para la inducción, supervivencia y competencia de los teoclastos son el
factor estimulante de colonias de macrófagos (MCSF) y el activador del receptor del ligando κB del factor nuclear (RANKL).
Cicatrización de cartílago
El cartílago articular está compuesto de matriz extracelular (ECM) y condrocitos. Esta matriz está formada de agua (65 a 80%), colágeno (95% del tipo
II), y proteoglucanos (sulfatos de condroitina y queratano). El colágeno en ECM es el encargado de dar forma y fuerza tensil. Los proteoglucanos y el
agua confieren rigidez, resistencia y fortaleza al cartílago.
Los condrocitos son escasos en el cartílago del adulto, que es un tejido no vascularizado. Reciben sus nutrientes del líquido sinovial y es indispensable
que haya circulación adecuada de dicho líquido por la matriz cartilaginosa “similar a una esponja”. El metabolismo basal pequeño y la proporción
pequeña de células/matriz de los condrocitos también disminuyen la capacidad regeneradora del cartílago articular. El movimiento de la articulación
es el factor encargado de gran parte de la circulación. La fijación interna rígida de fracturas articulares y la carga temprana de peso sobre las
articulaciones inmovilizadas permite la compresión cíclica del cartílago y la circulación del líquido sinovial. Si el defecto en el cartílago no pasa por la
fase de placa calcificada, el organismo intenta la reparación con cartílago hialino; la situación anterior se observa a veces en las lesiones superficiales
del cartílago articular. Las fisuras, los desgarros, los colgajos y los defectos condrales conllevan pérdida del cartílago segmentario; tienen una
respuesta reparativa de condrocitos limitada y corta. Si la lámina calcificada es transgredida como ocurre en las lesiones osteocondrales, los capilares
subcondrales inducen una reacción inflamatoria que llena el defecto con tejido de granulación y finalmente, fibrocartílago. La calidad de este último
tejido mejora con el movimiento pasivo o activo de la articulación. Datos de investigaciones básicas y clínicas han señalado la capacidad de las
matrices artificiales, factores de crecimiento, pericondrio, periostio, condrocitos trasplantados y células madre de mesénquima para estimular la
formación de cartílago en los defectos articulares.
Cicatrización de tendones
Los tendones son estructuras especializadas que permiten a los músculos extender su acción contráctil. Consisten en haces largos de colágeno
entremezclados con fibrocitos relativamente inactivos; tales células reciben nutrientes del líquido sinovial secretado por la monocapa de la membrana
sinovial que cubre el tendón (endotendón) y la superficie parietal de la vaina (epitendón). Los tendones flexores están cubiertos por una adventicia
vascularizada profusamente (paratendón).
Cicatrización del músculo
La fibra de tipo 1 conocida como músculo de contracción lenta, músculo de oxidación lenta o músculo rojo, tiene una velocidad lenta de contracción y
la máxima potencia contráctil. Actúa por mecanismos aerobios y por ello es resistente a la fatiga. La fibra de tipo II conocida como músculo de fibra
blanca o de contracción rápida se subdivide en dos tipos, según su actividad metabólica: fibra que actúa por metabolismo oxidativo y glucolítico (tipo
2A) y fibra en gran medida glucolítica (tipo 2B). Los dos subtipos de músculos de contracción rápida y fibra blanca son fatigables, pero su contracción
es muy potente y también muy rápida. La lesión traumática al músculo surge por mecanismos diversos que incluyen los no penetrantes, contusión
muscular (desgarros) y distensiones que son consecuencia del estiramiento excesivo o la isquemia. La recuperación se efectúa por un proceso de
degeneración y regeneración y surgen miocitos nuevos a partir de células indiferenciadas. Además de la regeneración muscular la reparación del
desgarro obliga a que haya nueva inervación de las zonas musculares desnervadas. La contusión de músculos suele ocasionar hematomas. El proceso
de reparación normal incluye reacción inflamatoria, formación de tejido conjuntivo, y regeneración muscular. Los traumatismos no penetrantes
pueden ocasionar miositis osificante con disminución de la función.
Los cirujanos ortopedistas deben estar conscientes de que surge atrofia de tejido muscular por la inmovilización y la falta de actividad. La pérdida del
peso muscular en el comienzo se produce con gran rapidez, para después estabilizarse, y en forma simultánea se pierde potencia. La resistencia a la
fatiga disminuye con celeridad. Page 3 / 92
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Cicatrización de nervios
desgarro obliga a que haya nueva inervación de las zonas musculares desnervadas. La contusión de músculos suele ocasionar hematomas. El proceso
de reparación normal incluye reacción inflamatoria, formación de tejido conjuntivo, y regeneración muscular. Los traumatismos no penetrantes
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pueden ocasionar miositis osificante con disminución de la función.
Los cirujanos ortopedistas deben estar conscientes de que surge atrofia de tejido muscular por la inmovilización y la falta de actividad. La pérdida del
peso muscular en el comienzo se produce con gran rapidez, para después estabilizarse, y en forma simultánea se pierde potencia. La resistencia a la
fatiga disminuye con celeridad.
Cicatrización de nervios
Las fibras de nervios múltiples se combinan para formar un fascículo rodeado de perineurio; a su vez múltiples fascículos están rodeados del
epineurio. Los nervios se clasifican en estructuras monofasciculares, oligofasciculares y polifasciculares. El diámetro y la distribución de los fascículos
cambian en función de la longitud, lo cual refleja la presencia de fibras nerviosas mayores o menores en cada fascículo. El aumento de la distancia
entre el punto de lesión de un nervio hasta el punto distal de la inervación aminora la posibilidad de la recuperación. Otros factores incluyen el tramo
o longitud de daño al nervio; la capacidad técnica del cirujano y el lapso transcurrido antes de la reparación. Los nervios presentan lesiones de
diversos tipos que incluyen estiramiento, y el daño isquémico surge a veces con la elongación de 15% de las fibras. Se han clasificado las lesiones de
nervios en grados que van del 1 al 5; sin embargo, Mackinnon introdujo una lesión de sexto grado para describir el daño mixto que combina los demás
grados de lesión. El daño de primer grado es el menos grave y equivale a la neuropraxia. El de segundo grado equivale a la axonotmesis, con
degeneración del axón, pero la recuperación es completa. El daño de tercer grado es igual al de segundo grado, al que se agrega la pérdida de
continuidad del tubo endoneural. A pesar de la continuidad del tronco nervioso, ante la degeneración extensa de los fascículos, las lesiones de cuarto
grado obligan a veces a extirpar el segmento dañado con reaproximación o injerto de los extremos de nervio para obtener resultados funcionales. La
lesión de quinto grado comprende la pérdida completa de la continuidad del tronco nervioso y se requiere la reparación quirúrgica para restaurar la
función.
Los resultados de la recuperación son mucho más optimistas en niños que en adultos, y el pronóstico disminuye conforme tiene más edad la persona.
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VALORACIÓN ORTOPÉDICA Y TRATAMIENTO DE PERSONAS POLITRAUMATIZADAS
El conocimiento minucioso de la fisiopatología de los traumatismos es esencial para el diagnóstico inmediato y el tratamiento oportuno de las
lesiones musculoesqueléticas. Los principios terapéuticos sólidos mejoran los resultados globales para el paciente y optimizan la utilización de
recursos escasos en la asistencia.
Trastornos potencialmente letales: El ABC del cuidado traumatológico
En todos los casos se necesita una estrategia sistemática. En primer lugar el personal valora al paciente y establece prioridades terapéuticas con
arreglo al tipo de lesión, la estabilidad de signos vitales y los mecanismos de la lesión. En los sujetos gravemente lesionados las prioridades de
tratamiento dependen del estado general del paciente y el objetivo primario es salvarle la vida y conservar las funciones orgánicas principales. La
valoración inicial comprende cuatro fases con puntos comunes:
1. Revisión primaria (ABCDE).
2. Reanimación.
3. Revisión secundaria (valoración de la cabeza a los pies y anamnesis). Page 4 / 92
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4. Cuidados definitivos.
arreglo al tipo de lesión, la estabilidad de signos vitales y los mecanismos de la lesión. En los sujetos gravemente lesionados las prioridades de
tratamiento dependen del estado general del paciente y el objetivo primario es salvarle la vida y conservar las funciones orgánicas principales. La
valoración inicial comprende cuatro fases con puntos comunes: Access Provided by:
1. Revisión primaria (ABCDE).
2. Reanimación.
3. Revisión secundaria (valoración de la cabeza a los pies y anamnesis).
4. Cuidados definitivos.
El proceso anterior identifica y trata los cuadros letales y su mnemotecnia es:
Aéreas, vías, conservación de su estructura (con protección de la columna cervical).
B (respiración [breathing] y ventilación).
Circulación (con medidas hemostáticas).
Discapacidad (estado neurológico).
Exposición y control ambiental (desvestir a la víctima, pero evitar la hipotermia).
Se presenta una revisión somera del tratamiento de los enfermos politraumatizados, con énfasis especial en aspectos ortopédicos.
A. Vías respiratorias
Se tiene gran cuidado al valorar las vías respiratorias. Es importante proteger en todo momento la columna cervical y no debe someterse a
hiperextensión, hiperflexión ni rotación, para obtener premeables tales vías. Debe considerarse a todo sujeto con una lesión no penetrante por arriba
de la clavícula como expuesto a riesgo de presentar una lesión de la columna cervical. Es necesario valorar rápidamente las vías respiratorias en busca
de signos de obstrucción, cuerpos extraños y fracturas de huesos de la cara, maxilar inferior, tráquea/laringe. Para establecer una vía aérea se debe
recurrir al “levantamiento” del mentón o la maniobra de arrastre de la mandíbula hacia arriba y adelante (sujeto en decúbito dorsal). Las indicaciones
para colocar una sonda o una cánula en forma definitiva son una calificación de ocho puntos o menos en la Escala de Coma de Glasgow, disminución
del estado mental, lesiones graves de pulmones, fracturas de huesos de la cara o daño faríngeo.
B. Respiración
El cirujano traumatológico debe valorar el tórax de la víctima. Para la ventilación adecuada, se necesita una vía aérea permeable, y que la oxigenación y
la eliminación de bióxido de carbono sean adecuadas. No hay que olvidar los cuatro trastornos siguientes (en caso de haberlos) que deben abordarse
sobre bases de emergencia:
1. Neumotórax a tensión.
2. Tórax fláccido (politraumatizado) con contusión pulmonar.
3. Neumotórax abierto.
4. Hemotórax masivo.
C. Circulación
La hemorragia es la causa principal de situaciones en que se puede evitar la muerte poslesión. Se considera que la hipotensión después de lesiones,
es de origen hipovolémico, hasta que se pruebe lo contrario. Es fácil valorar el nivel de conocimiento (conciencia), color de la piel, impulsos y reflejan
con exactitud el estado hemodinámico del paciente en particular si se hacen los registros seriados. Las fracturas del fémur o la pelvis pueden
ocasionar pérdida intensa de sangre que puede comprometer gravemente la supervivencia (Véanse las seeciones sobre fracturas de pelvis y fémur).
D. Discapacidad (estado neurológico)
Es importante utilizar la calificación de la Escala de Coma de Glasgow (véase el capítulo 12 “Rehabilitación”) para valorar el estado neurológico; es una
técnica sencilla, rápida y genera elementos de predicción y pronóstico. Una forma todavía más sencilla para la vigilancia seriada del estado del sistema
nervioso central es recordar la mnemotecnia AVPU y corroborar si la persona está Alerta y orientada, reacciona a estímulos Vocales o responde solo a
estímulos dolorosos (Painful) o no reacciona (Unresponsive). Page 5 / 92
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E. Exposición y control ambiental
D. Discapacidad (estado neurológico)
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Es importante utilizar la calificación de la Escala de Coma de Glasgow (véase el capítulo 12 “Rehabilitación”) para valorar el estado neurológico; es una
técnica sencilla, rápida y genera elementos de predicción y pronóstico. Una forma todavía más sencilla para la vigilancia seriada del estado del sistema
nervioso central es recordar la mnemotecnia AVPU y corroborar si la persona está Alerta y orientada, reacciona a estímulos Vocales o responde solo a
estímulos dolorosos (Painful) o no reacciona (Unresponsive).
E. Exposición y control ambiental
Es importante que el sujeto esté totalmente desnudo para la exploración en busca de desgarros, contusiones, excoriaciones, hinchazones y
deformidades. De ese modo, se evita el desplazamiento ulterior de fracturas y se disminuye el riesgo de pasar por alto problemas significativos. Se
necesita evitar la hipotermia porque puede afectar la función cardiaca, en particular si ha disminuido el volumen sanguíneo.
F. Atención del paciente antes de la hospitalización
Por regla general hay que emprender las medidas siguientes en el caso de sujetos con fracturas:
1. Es necesario movilizar las articulaciones por arriba y por debajo del sitio de fractura y lograr la inmovilización adecuada de la columna cervical para
impedir mayor daño a elementos neurovasculares y limitar la hemorragia.
2. Es posible improvisar férulas con almohadas, mantas o ropas.
3. No es necesario que la inmovilización sea totalmente rígida.
4. Se aplica tracción directa suave para reorientar la extremidad en caso de ambulación importante.
5. Se comprime el sitio de hemorragia franca con apósitos y presión firme.
6. Es mejor no usar torniquetes, salvo que esté en peligro la vida del paciente por hemorragia de una extremidad.
Exploración ortopédica
A. Anamnesis
Es crucial la valoración de la situación en la cual se produjo la lesión. Se debe registrar por escrito la información obtenida de paramédicos, parientes y
observadores circunstanciales. Es necesario obtener la información siguiente, con arreglo al mecanismo de lesión:
1. Accidentes vehiculares: velocidad del vehículo; dirección; sitio del paciente en el vehículo; punto del impacto; sitio del sujeto después del impacto
(si fue arrojado violentamente, medir la distancia); daño interno y externo del vehículo; empleo y tipo de medios de sujeción (cinturones de
seguridad).
2. Caídas: altura del punto de caída; posición al llegar al suelo.
3. Aplastamiento: peso del objeto, sitio de la lesión y duración de la aplicación del peso.
4. Explosión: magnitud de la onda explosiva; distancia del paciente desde el punto de la explosión; lesiones primarias (fuerza de la onda); lesiones
secundarias (proyectiles).
5. Colisión de un vehículo y un peatón: tipo de vehículo, sitios de la colisión, velocidad.
Es importante conocer el tipo de exposición ambiental, cuadros coexistentes (diabetes, arteriopatía coronaria y otras), uso de corticoesteroides,
atención prehospitalaria y observaciones en el sitio del accidente. También se registran la hemorragia “calculada”, la presencia de heridas abiertas,
deformidades, funciones motora y sensitiva, de retrasos por extracción de la víctima de un vehículo aplastado, o por transporte.
B. Exploración general
En la exploración ortopédica clínica es necesaria la valoración del esqueleto axil, pelvis y extremidades. La extensión de la exploración depende del
estado neurológico global del paciente. En el enfermo desnudo se revisa en busca de hinchazones, hematomas y heridas abiertas. Es indispensable
palpar toda la columna, la pelvis y cada una de las articulaciones. La exploración poco después de traumatismo puede ser una maniobra que anteceda
a la hinchazón manifiesta en el caso de lesiones articulares o de huesos largos. En la persona no reactiva se puede identificar sólo crepitación y
movilidad anormal. La exploración pélvica es importante; sin embargo si surge inestabilidad hemodinámica es mejor no manipular la pelvis para no
agravar la hemorragia.
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C. Exploración neurológica
B. Exploración general
En la exploración ortopédica clínica es necesaria la valoración del esqueleto axil, pelvis y extremidades. La extensión de la exploración depende del
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estado neurológico global del paciente. En el enfermo desnudo se revisa en busca de hinchazones, hematomas y heridas abiertas. Es indispensable
palpar toda la columna, la pelvis y cada una de las articulaciones. La exploración poco después de traumatismo puede ser una maniobra que anteceda
a la hinchazón manifiesta en el caso de lesiones articulares o de huesos largos. En la persona no reactiva se puede identificar sólo crepitación y
movilidad anormal. La exploración pélvica es importante; sin embargo si surge inestabilidad hemodinámica es mejor no manipular la pelvis para no
agravar la hemorragia.
C. Exploración neurológica
El personal debe registrar en el mayor grado posible, la exploración de las extremidades en busca de signos neurológicos, a la luz del estado mental
del sujeto, porque es de importancia definitiva en las decisiones ulteriores. La exploración incluye definir la función sensitiva de grandes nervios y
dermatomas en las extremidades superiores e inferiores. También es importante valorar la sensibilidad perianal. Los datos normales de la
exploración neurológica no descartan lesiones de la columna cervical, aunque las tornan menos probables. Entre los datos particularmente
importantes en casos de lesión de médula espinal o sospecha de lesión están los reflejos de la “contracción” anal y músculos pubocavernosos. Son
importantes otros reflejos medulares (como el de los músculos bíceps y tríceps), el de rodilla y tobillo, y el reflejo de Babinski para la exploración
neurológica fina. (Estos aspectos se exponen con mayor detalle en el capítulo 4, “Trastornos, enfermedades y lesiones de la columna vertebral”.)
D. Exploración de músculos
La exploración de los músculos es difícil a causa del dolor o de trastornos del estado mental, pero incluso en tales situaciones se puede obtener
información útil y relativamente completa. El personal debe tener la seguridad de valorar en su totalidad el movimiento de las extremidades
superiores e inferiores. Se busca daño muscular subyacente, a través de signos como hematomas, equimosis y abrasiones de la piel. Se debe
cuantificar la fuerza muscular, pero asume importancia la corroboración de un mínimo de control voluntario (e incluso si se manifiesta por retracción
de la parte a estímulos dolorosos) al confirmar la presencia de la integración sensitivamotora central intacta.
Estudios imagenológicos
La valoración por técnicas radiológicas sigue la misma jerarquía general que la valoración clínica. En el sujeto con politraumatismos graves se
necesitan radiografías simples del tórax, abdomen y pelvis para identificar los puntos de origen del deterioro de las funciones respiratoria y
circulatoria. El segundo nivel de exploración exige la práctica de una radiografía lateral con el sujeto en decúbito dorsal y con rayo horizontal, en la
columna cervical. La información obtenida con tal proyección es el elemento del cual dependerá el tratamiento y la necesidad de mayores estudios de
la columna cervical. En el sujeto hemodinámicamente inestable basta la proyección anteroposterior (AP) de la pelvis para tomar decisiones
terapéuticas inmediatas. Más adelante se pueden realizar proyecciones complementarias de esa zona.
La valoración ulterior depende de los hallazgos clínicos. Se realiza valoración radiográfica de todo hueso largo o articulación que muestre desgarros,
hematomas, angulación o hinchazón. Toda fractura de un hueso largo obliga a valoración completa de las articulaciones en sentido proximal y distal a
ella. Como mínimo, se necesitan dos proyecciones de las extremidades, por lo común AP y laterales. La ecografía para valoración enfocada en
traumatismos (FAST) se ha vuelto una extensión de la exploración física en el sujeto traumatizado. También se requiere coordinación de estudios más
complejos, con otras especialidades en traumatología (como neurocirugía o urología) para la vigilancia cardiorrespiratoria seriada del enfermo, en
tanto se practican de manera eficiente tales estudios.
Corroboración de la “indemnidad” de la columna cervical
El protocolo del Advanced Trauma Life Support (ATLS) indica que todo paciente tiene lesión en la columna cervical hasta que se corrobore lo
contrario. Dictaminar que no hay lesiones en la columna cervical es una fase de gran importancia. Si se advierten cambios de la orientación en algún
nivel de la columna cervical, a otro, se sospecha fractura, “superposición” apofisaria o luxación de discos intervertebrales. Se inicia la inmovilización
con un collar cervical hasta que se haya hecho una valoración secundaria. En el sujeto consciente y que reacciona, se puede advertir con facilidad la
hinchazón o el dolor al tacto en la exploración física de la columna de esa zona. En la víctima inconsciente a veces pasan inadvertidas las lesiones en tal
segmento y hay que realizar una exploración física cuidadosa y depender definitivamente de la valoración radiográfica.
Las proyecciones esenciales para valorar la columna cervical incluyen las anteroposteriores, las laterales y la vista odontoide con la boca abierta. Es
esencial visualizar la zona superior de la primera vértebra torácica. Si no se identifica dicho nivel por medio de dichas proyecciones, habrá que incluir
una proyección oblicua y la llamada lateral o de nadador, con brazo en abducción y elevación, aunque apenas si mejora la sensibilidad, y en
consecuencia se le considera como no rentable.
En la proyección con la boca abierta las masas laterales de la primera vértebra cervical deben “alinearse” con el cuerpo de la segunda vértebra. El
grado de “superposición” total de C1 sobre C2 debe ser menor de 7 mm. En la proyección lateral, debe formar un arco el borde exterior de los cuerpos
Peacher, MD
de los segmentos cervicales. La distancia a partir del basión al arco posterior de C1, dividido entre la distancia que va del opistión al arco anterior de
dicha vértebra, debe ser menor de 1 (cociente de Powers) (fig. 21). Si la distancia del basión a la punta de la apófisis odontoides es mayor de 10 mm en
niños y de 10 mm en adultos, indica luxación craneocervical, lesión que puede ser letal. El borde posterior del arco anterior de C1 debe estar dentro de
Las proyecciones esenciales para valorar la columna cervical incluyen las anteroposteriores, las laterales y la vista odontoide con la boca abierta. Es
esencial visualizar la zona superior de la primera vértebra torácica. Si no se identifica dicho nivel por medio de dichas proyecciones, habrá que incluir
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una proyección oblicua y la llamada lateral o de nadador, con brazo en abducción y elevación, aunque apenas si mejora la sensibilidad, y en
consecuencia se le considera como no rentable.
En la proyección con la boca abierta las masas laterales de la primera vértebra cervical deben “alinearse” con el cuerpo de la segunda vértebra. El
grado de “superposición” total de C1 sobre C2 debe ser menor de 7 mm. En la proyección lateral, debe formar un arco el borde exterior de los cuerpos
de los segmentos cervicales. La distancia a partir del basión al arco posterior de C1, dividido entre la distancia que va del opistión al arco anterior de
dicha vértebra, debe ser menor de 1 (cociente de Powers) (fig. 21). Si la distancia del basión a la punta de la apófisis odontoides es mayor de 10 mm en
niños y de 10 mm en adultos, indica luxación craneocervical, lesión que puede ser letal. El borde posterior del arco anterior de C1 debe estar dentro de
los 2 a 3 mm del borde anterior de C2. No debe haber diastasis de las apófisis espinosas y deben destacarse las articulaciones y las articulaciones
interapofisarias. En el sujeto con obnubilación se realiza tomografía computadorizada (CT), resonancia magnética (MRI), o ambas, para definir
lesiones de partes blandas. La CT es sensible para la identificación de anormalidades óseas, pero se ha demostrado que no tiene el mismo grado de
precisión que la MRI para detectar la lesión ligamentosa aislada. La MRI no está indicada como técnica imagenológica para corroborar la integridad de
la columna cervical, como método primario. La resonancia necesita mucho tiempo para realizarla; interfiere con el equipo y el monitoreo del paciente
y es una técnica costosa. Tiene su mayor utilidad en el individuo en que los datos de otras modalidades imagenológicas no son congruentes con el
cuadro neurológico inicial.
Figura 21.
Razón de Powers: aarco anterior del atlas, bbasión, parco posterior del atlas, oopistión. La razón de bp:oa debe ser cercana a 0.77 en la población
normal. Se identifica luxación occipitoatlantoidea anterior cuando la razón de Powers es mayor de 1.15.
image
En el caso de un déficit neurológico es importante la valoración cuidadosa del estado del sistema nervioso, se debe considerar la
descompresión/estabilización inmediata.
Tratamiento inmediato de traumatismos musculoesqueléticos
Las lesiones ortopédicas en el paciente politraumatizado constituyen casi siempre situaciones de urgencia real, salvo las que entrañan afectación o
deterioro del sistema nervioso o los vasos. Por ejemplo, la fracturaluxación del tarso o la rodilla que origina isquemia en sentido distal justifica los
intentos inmediatos de reducción, para llevar al mínimo las secuelas de la isquemia. Una situación más sutil que obligaría a emprender tratamiento de
emergencia sería la luxación de la cadera en que puede haber deterioro vascular de la cabeza del fémur, y con ello necrosis avascular. La pérdida de
sangre arterial en una fractura abierta debe tratarse de inmediato por medio de presión que se ejerza para evitar la hemorragia. Otras lesiones de
huesos y articulaciones, a pesar de obligar a atención urgente, pueden ser abordadas en una forma más deliberada.
Los cirujanos ortopedistas deben saber que el tratamiento de las lesiones traumáticas exige consideración del paciente en forma global y también de
toda la extremidad.
Complicaciones
Hay amplia evidencia que indica que el tratamiento temprano de las fracturas en un sujeto politraumatizado tiene un efecto significativo en el riesgo
de que más adelante surjan complicaciones de tipo respiratorio. Las lesiones traumáticas causan inflamación sistémica como respuesta normal al
daño; la magnitud de la lesión, la hipoxia, operaciones ulteriores y la pérdida de sangre pueden originar desequilibrio entre los efectos benéficos de la
inflamación y la posibilidad de que ella misma origine y agrave el daño hístico y la situación culmine en el síndrome de dificultad respiratoria aguda
(ARDS) e insuficiencia de múltiples órganos (MOF). La fijación temprana de fracturas permite la movilización oportuna que es beneficiosa para evitar
complicaciones de orden pulmonar. Sin embargo, la cirugía definitiva o la muy prolongada ocasionan más complicaciones.
A. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda e insuficiencia de múltiples órganos
Se utiliza el término ARDS para describir la insuficiencia respiratoria con evidencia de signos de disfunción de múltiples órganos, que se manifiesta en
sujetos después de daño causado por mecanismos con gran energía. En las primeras etapas hay afectación, en forma predominante de los pulmones,
pero si la persona sobrevive, se manifestarán como parte del síndrome de MOF, signos de insuficiencia cardiaca, del aparato digestivo, riñones,
hígado, sangre y cerebro. La lesión hística masiva activa el sistema inmunológico y libera mediadores de inflamación, con afectación ulterior de la
microvasculatura del aparato pulmonar. Se ha demostrado que algunos métodos ortopédicos agudos activan de forma similar el sistema inmunitario.
La incidencia de ARDS después de traumatismos de gran magnitud probablemente se sitúa entre 5 y 8% y la mortalidad se localiza entre 30 y 40% de
los casos. La MOF poslesional es la causa más importante de muerte por traumatismos.
El síndrome de embolia grasa (FES) es una manifestación peculiar de ARDS causada por la liberación de grasa de la médula ósea en la circulación. En
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Peacher, MD
más del 95% de las víctimas de una fractura surge dicha embolia, e invariablemente aparece durante la colocación de clavos abocardantes de
fracturas. Sin embargo, sólo 1 a 5% de los pacientes termina por mostrar afectación pulmonar grave y FES. Este síndrome también aparece en
situaciones diferentes de las fracturas en que interviene la presurización del conducto medular de huesos largos. Los signos cardinales de ARDS y FES
sujetos después de daño causado por mecanismos con gran energía. En las primeras etapas hay afectación, en forma predominante de los pulmones,
pero si la persona sobrevive, se manifestarán como parte del síndrome de MOF, signos de insuficiencia cardiaca, del aparato digestivo, riñones,
hígado, sangre y cerebro. La lesión hística masiva activa el sistema inmunológico y libera mediadores de inflamación, con afectación ulterior de la
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microvasculatura del aparato pulmonar. Se ha demostrado que algunos métodos ortopédicos agudos activan de forma similar el sistema inmunitario.
La incidencia de ARDS después de traumatismos de gran magnitud probablemente se sitúa entre 5 y 8% y la mortalidad se localiza entre 30 y 40% de
los casos. La MOF poslesional es la causa más importante de muerte por traumatismos.
El síndrome de embolia grasa (FES) es una manifestación peculiar de ARDS causada por la liberación de grasa de la médula ósea en la circulación. En
más del 95% de las víctimas de una fractura surge dicha embolia, e invariablemente aparece durante la colocación de clavos abocardantes de
fracturas. Sin embargo, sólo 1 a 5% de los pacientes termina por mostrar afectación pulmonar grave y FES. Este síndrome también aparece en
situaciones diferentes de las fracturas en que interviene la presurización del conducto medular de huesos largos. Los signos cardinales de ARDS y FES
en los pulmones son hipoxemia resistente al tratamiento no corregible con dosis altas de oxígeno (60 a 100%), junto con la aparición de la imagen de
“tormenta de nieve” en ambos campos pulmonares en la radiografía de tórax. En 60% de los sujetos con FES se identifica una erupción petequial
característica y en más de 30% aparecen signos neurológicos que incluyen la manifestación de un estado confusional agudo o un déficit neurológico
focal.
B. Atelectasias
Las atelectasias, que son colapsos localizados de alveolos, es una complicación posoperatoria frecuente causada por la inmovilización de la víctima.
En combinación con la depresión respiratoria causada por analgésicos puede ocasionar hipoxemia notable y hacerlo en forma relativamente rápida.
El cuadro anterior puede ser el origen de la fiebre posoperatoria en la fase temprana de la recuperación. En ocasiones el diagnóstico se confirma con
datos de la exploración radiográfica en que se advierten colapsos de zonas del pulmón. Cabe esperar la resolución del trastorno al inducir la tos y la
respiración profunda, con el uso de espirometría por incentivo, y en casos resistentes, fisioterapia respiratoria.
C. Embolia pulmonar y trombosis venosa profunda
La embolia pulmonar (PE) ocupa el tercer lugar en frecuencia como causa de fallecimiento en personas traumatizadas que viven después del primer
día. El sujeto traumatizado tiene un riesgo 13 veces mayor de presentar tromboembolia venosa (VTE). Se han identificado algunos factores que
incrementan el riesgo de VTE en el sujeto traumatizado (cuadro 21). Los pacientes expuestos al gran riesgo de presentar tal complicación son los que
tienen trombosis venosa profunda (DVT) en las extremidades inferiores y las venas pélvicas. La PE clínicamente significativa por lo común aparece en
grandes venas proximales a la rodilla. La evitación de DVT en el sistema venoso en dichas zonas disminuye el riesgo de que surja PE. Algunas de las
estrategias utilizadas para tal fin incluyen farmacoterapia con dosis pequeñas de heparina; uso de heparina de bajo peso molecular, pentasacárido o
warfarina sódica y la profilaxia mecánica con dispositivos de compresión neumática intermitentes o filtros en la vena cava inferior en personas de alto
riesgo con contraindicaciones para profilaxia farmacológica.
Cuadro 21.
Factores que agravan el riesgo de que ocurra tromboembolia venosa (VTE) en pacientes traumatizados.
1. Obesidad
2. Edad mayor de 55 años
3. Lesiones de médula espinal
4. Fracturas mayores de la columna toracolumbar
5. Fracturas mayores de pelvis y extremidades superiores
6. Antecedente de VTE
7. Cirugía abdominal mayor
8. Traumatismo múltiple con ISS >16
9. Internamiento e ICU con inmovilización por ≥4 días
10. Cánceres
ICU, unidad de cuidados intensivos; ISS, cuantificación de la intensidad de la lesión.
El diagnóstico clínico de DVT no es fiable. El diagnóstico definitivo se hace por medio de venografías, ecografías dúplex, pletismografía de impedancia
o venografía por CT o MRI. La mejor estrategia al parecer es la prevención, porque incluso la vigilancia sistemática en la población de traumatizados no
es rentable y al parecer no disminuye la cifra global de PE.
Se sospecha PE en el paciente ortopédico que muestra taquipnea y disnea que inicia en un lapso no mayor de cinco días de haber ocurrido el
problema inicial. La persona suele mostrar dolor torácico (retroesternal) y a menudo señala el área dolorosa. En la exploración física se advierten,
Peacher, MD
taquicardia, cianosis y frote pleural. Los estudios de gases en la sangre arterial demuestran hipoxemia, aunque constituye un hallazgo inespecífico. El
empleo de la medición del dímero D no es una técnica fiable en la fase incipiente del sujeto traumatizado, pero puede ser provechosa en etapa ulterior
ICU, unidad de cuidados intensivos; ISS, cuantificación de la intensidad de la lesión.
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El diagnóstico clínico de DVT no es fiable. El diagnóstico definitivo se hace por medio de venografías, ecografías dúplex, pletismografía de impedancia
o venografía por CT o MRI. La mejor estrategia al parecer es la prevención, porque incluso la vigilancia sistemática en la población de traumatizados no
es rentable y al parecer no disminuye la cifra global de PE.
Se sospecha PE en el paciente ortopédico que muestra taquipnea y disnea que inicia en un lapso no mayor de cinco días de haber ocurrido el
problema inicial. La persona suele mostrar dolor torácico (retroesternal) y a menudo señala el área dolorosa. En la exploración física se advierten,
taquicardia, cianosis y frote pleural. Los estudios de gases en la sangre arterial demuestran hipoxemia, aunque constituye un hallazgo inespecífico. El
empleo de la medición del dímero D no es una técnica fiable en la fase incipiente del sujeto traumatizado, pero puede ser provechosa en etapa ulterior
en el periodo de recuperación. El diagnóstico definitivo se hace mejor con una angiografía/CT. La gammagrafía de riego/ventilación es una técnica con
menor penetración corporal y puede esclarecer si existe una probabilidad grande o pequeña de PE. La CT espiral de un solo corte se ha vuelto el
método normativo de referencia como estudio de PE aguda en la práctica clínica. El valor predictivo negativo de una cifra normal con dicha técnica se
acerca a 98%.
El tratamiento comprende medidas de sostén pulmonar y administración de heparina. La evolución natural de PE tratada incluye la lisis gradual de los
émbolos con reanudación del flujo por el árbol arterial pulmonar. La evolución natural de DVT proximal abarca la recanalización y arborización para
“esquivar” el coágulo. Los pacientes pueden tener el síndrome posflebítico que se caracteriza por hinchazón dolorosa y crónica de la extremidad.
D. Síndrome compartimental
El término síndrome compartimental se refiere a las alteraciones que se suceden en un espacio cerrado del cuerpo, originado por la tensión
acumulada. Muy a menudo tales compartimientos están limitados por aponeurosis que abarcan uno o más huesos. La tensión aumenta por el edema
o la hemorragia dentro de dicho espacio cerrado, afecta la circulación a los elementos que integran el compartimiento en un lapso particular, y puede
culminar en necrosis o daño de nervios.
El síndrome compartimental puede ser consecuencia de una fractura; de daño de tejidos blandos; de lesión de vasos que origina isquemia, necrosis o
edema, o una quemadura. El hecho de que no se redistribuya la tensión por medio de cambios posturales origina isquemia de la zona a tensión, por el
colapso de los capilares.
El diagnóstico de síndrome compartimental se considera en recién operados o que acaban de tener un traumatismo y que muestran dolor que no
guarda proporción con el que cabría esperar en la lesión original. Conforme se intensifica el dolor simplemente no cede en absoluto con los
narcóticos. Después de una fractura o una lesión el dolor con la distensión pasiva de los músculos afectados también constituye un hallazgo subjetivo
y debe ser diferenciado del dolor que nace de la lesión original.
La mnemotecnia de las 5P caracteriza al síndrome compartimental, pero no confirma el diagnóstico: asfigmia (pulselessness), parestesias, paresias,
dolor (pain) y presión. Los pulsos no son indicadores satisfactorios de la presencia del síndrome, porque por lo regular cambian sólo hasta etapas
ulteriores.
En todo paciente con signos clínicos equívocos o en aquellos con gran riesgo de presentarlos, pero en quienes no se ha hecho una exploración clínica
fidedigna (como los que tienen coma, problemas psiquiátricos o se encuentran bajo la influencia de narcóticos) se harán mediciones de la presión
compartimental.
Las cifras de presión intracompartimental que tienen una diferencia inferior a 30 mmHg dentro de la presión diastólica o cifras menores, constituyen
indicaciones para la fasciotomía. Antes de practicarla se quitan los apósitos circulares, que incluyen los aparatos de yeso, y observar al paciente por un
lapso breve en busca de signos de mejoría. Los hallazgos clínicos positivos pueden justificar la fasciotomía a pesar de que se detecten presiones
normales. La fasciotomía tardía puede culminar en daño de músculos o posible necrosis de los mismos y el riesgo resultante de infección.
El síndrome compartimental puede aparecer prácticamente en cualquier zona del cuerpo, pero están expuestos a dicho riesgo particular los sujetos
jóvenes con una fractura de la tibia o pacientes con una fractura de huesos del antebrazo, causada por un mecanismo de gran energía. En el
antebrazo, se necesita una incisión palmar extensa que permita la liberación completa, y que abarque el túnel del carpo en sentido distal y la fascia
bicipital en sentido proximal. En el plano dorsal se usa una incisión longitudinal. En la pantorrilla se usan dos incisiones para liberar los cuatro
compartimientos de la pierna. Los compartimientos anterior y externo se descomprimen a través de una incisión longitudinal, aproximadamente
sobre el tabique intermuscular anterior. En sentido posterointerno se usa una segunda incisión para abordar el compartimiento superficial y el
posterior profundo. Se han descrito vías de acceso por incisiones solas y limitadas pero son poco fiables y tienen una mayor incidencia de lesión
yatrógena de nervios en personas traumatizadas.
E. Formación de hueso heterotópico
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La osificación heterotópica notable surge clínicamente como consecuencia de traumatismos quizá en 10% de los casos, y puede ocasionar dolor o
Peacher, MD
restricción del movimiento articular que incluso llega al punto de la anquilosis. Las personas traumatizadas sin lesiones craneoencefálicas a menudo
manifiestan osificación heterotópica en las radiografías, uno a dos meses después del traumatismo; si tal fenómeno asume importancia clínica puede
compartimientos de la pierna. Los compartimientos anterior y externo se descomprimen a través de una incisión longitudinal, aproximadamente
sobre el tabique intermuscular anterior. En sentido posterointerno se usa una segunda incisión para abordar el compartimiento superficial y el
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posterior profundo. Se han descrito vías de acceso por incisiones solas y limitadas pero son poco fiables y tienen una mayor incidencia de lesión
yatrógena de nervios en personas traumatizadas.
E. Formación de hueso heterotópico
La osificación heterotópica notable surge clínicamente como consecuencia de traumatismos quizá en 10% de los casos, y puede ocasionar dolor o
restricción del movimiento articular que incluso llega al punto de la anquilosis. Las personas traumatizadas sin lesiones craneoencefálicas a menudo
manifiestan osificación heterotópica en las radiografías, uno a dos meses después del traumatismo; si tal fenómeno asume importancia clínica puede
estar indicada la ablación cuando el hueso haya madurado, tal como lo indican las radiografías y la gammagrafía ósea; para lograr lo anterior puede
ser necesario que transcurran 18 meses.
La ablación se realiza al extraer toda la pieza del hueso heterotópico. Algunos pacientes se benefician de la aplicación de radiación en dosis pequeñas
(7 Gy) y la administración oral de indometacina por tres a seis semanas. En fracturas de acetábulo, una sola dosis de radiación “enfocada” puede ser
mejor que la indometacina oral.
El hueso heterotópico es una complicación bastante frecuente en sujetos con lesiones craneoencefálicas; se piensa que es resultado de la liberación
de moduladores humorales que no se han definido. Para una revisión adicional, véase el capítulo 12 “Rehabilitación”.
Clasificación de fracturas expuestas: clasificación de Gustilo y Anderson
La clasificación de Gustilo y Anderson que constituye el esquema más difundido y aceptado de las fracturas expuestas, utiliza tres grados y divide el
tercero, y más grave, en tres subtipos (cuadro 22). La prevalencia de infección en la herida se agrava con el aumento de gradación de la lesión abierta.
Las fracturas expuestas que son consecuencias de desastres naturales, las contaminadas fuertemente o las conminutas, independientemente del
tamaño de la herida, se clasifican automáticamente en fracturas expuestas de grado III.
Cuadro 22.
Clasificación de GustiloAnderson de fracturas expuestas.
Tipo I Herida limpia <1 cm; perforación de adentro hacia afuera, contaminación mínima o nula, configuración simple de la fractura.
Tipo II Desgarro de la piel >1 cm; partes blandas circundantes sin signos de contusión, músculos vitales, estabilidad moderada o intensa de la
fractura.
Tipo IIIA Daño extenso de partes blandas, contaminación de la herida, exposición de hueso, inestabilidad extraordinaria de la fractura por

III IIIB fragmentación o defectos segmentarios.
IIIC Cubrimiento adecuado del hueso fracturado, con partes blandas, después del desbridamiento quirúrgico.
Hueso expuesto con desprendimiento del periostio que obliga a colocar un colgajo de revestimiento.
Cualquier fractura abierta que se acompañe de lesión de arterias que obligue a reparación vascular.
La magnitud de las lesiones óseas o de partes blandas complica la decisión entre la amputación inmediata y la reconstrucción de la extremidad
inferior. A pesar de contar con cirugía microvascular, las prótesis de reposición constituyen una alternativa viable en vez de que quede una extremidad
inferior insensible sin funcionamiento adecuado. En la decisión se debe considerar salvar la extremidad o amputarla, los años de reconstrucción para
lograr la unión sin infección, múltiples operaciones y el traumatismo emocional.
Atención total temprana
Un hecho corroborado es la conveniencia de la estabilización temprana de fracturas en sujetos politraumatizados. Entre los beneficios del tratamiento
oportuno e intensivo están cifras menores de mortalidad, al disminuir de forma predominante la frecuencia de ARDS y MOF. En el estudio clásico de
Bone et al., fueron incorporados 178 sujetos con fracturas femorales a un grupo en que se hizo la fijación temprana (tratamiento en término de 24 h) o
a otro en la que se hizo tardíamente (después de 48 h). En este último grupo, fueron mayores la incidencia de complicaciones pulmonares como ARDS,
embolia grasa o neumonía; la permanencia hospitalaria y la necesidad de recurrir a la unidad de cuidados intensivos. En un estudio multicéntrico
retrospectivo de vigilancia de 676 pacientes cuya Calificación de Gravedad de Lesión era mayor de 18 puntos y en quienes las lesiones mayores
pélvicas o de huesos largos, fueron tratadas con fijación temprana en término de 48 h, se observó menor tasa de mortalidad en el caso de sujetos
cuyas fracturas se estabilizaron oportunamente.
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Ortopedia de control de daños
Peacher, MD
Subsiste la controversia en cuanto a la fecha apropiada de intervenciones ortopédicas para subgrupos específicos de personas con lesiones muy
Bone et al., fueron incorporados 178 sujetos con fracturas femorales a un grupo en que se hizo la fijación temprana (tratamiento en término de 24 h) o
a otro en la que se hizo tardíamente (después de 48 h). En este último grupo, fueron mayores la incidencia de complicaciones pulmonares como ARDS,
embolia grasa o neumonía; la permanencia hospitalaria y la necesidad de recurrir a la unidad de cuidados intensivos. En un estudio multicéntrico
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retrospectivo de vigilancia de 676 pacientes cuya Calificación de Gravedad de Lesión era mayor de 18 puntos y en quienes las lesiones mayores
pélvicas o de huesos largos, fueron tratadas con fijación temprana en término de 48 h, se observó menor tasa de mortalidad en el caso de sujetos
cuyas fracturas se estabilizaron oportunamente.
Ortopedia de control de daños
Subsiste la controversia en cuanto a la fecha apropiada de intervenciones ortopédicas para subgrupos específicos de personas con lesiones muy
graves, en particular las que tienen lesión craneoencefálica o hipotensión sistémica. En especial la fijación de fracturas de huesos largos con varillas
intramedulares roscadas puede ocasionar hipotensión transoperatoria o una mayor liberación de mediadores de inflamación con resultados
perjudiciales para pacientes específicos.
El sistema inmunitario de pacientes politraumatizados es estimulado o “sensibilizado” después de traumatismos originales (primer hecho). Las
medidas de reanimación, la hemorragia, los hemoderivados, la hipotensión y la cirugía (segundo hecho) pueden producir la intensificación del
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que puede culminar en ARDS o MOF. Los neutrófilos activados son el principal elemento efector
de la respuesta inflamatoria y éstos liberan especies de oxígeno reactivas que dañan el endotelio vascular. El contenido de la médula ósea es
desplazado a la circulación general durante el abocardamiento, y la colocación de clavos puede activar a los neutrófilos y ocasionar SIRS en los sujetos
politraumatizados, en particular en las 96 h inmediatas al traumatismo. La llamada ortopedia de control de daños (DCO) se orienta a disminuir el
traumatismo operatorio adicional, por medio de la fijación externa y la cirugía secundaria definitiva. Datos de algunos estudios han demostrado que
colocar un fijador externo en vez de un clavo intramedular abocardado es una medida segura y eficaz si se realiza en término de dos semanas. Están
en fase de investigación otras posibilidades para modificar la respuesta inflamatoria. Tuttle et al., señalaron que la DCO constituye una estrategia
inicial más segura que permite disminuir la pérdida sanguínea y disminuir en forma significativa la exposición operatoria inicial. Como aspecto
adicional, en 2008, Parekh et al., demostraron que la fijación temporal “estabilizadora” y la conversión planificada de fracturas periarticulares de
rodilla (como consecuencia de lesión de alta energía), a la fijación interna, evitó el riesgo de posible daño local de partes blandas que surgía con la
fijación interna temprana.
Lesiones de partes blandas y artrotomías traumáticas
Las laceraciones de las extremidades ocasionan deterioro de nervios o vasos y pueden culminar en artrotomías traumáticas. El compromiso de la
esterilidad de cualquier articulación obliga al desbridamiento operatorio de esas estructuras. En lo que se refiere a muchas articulaciones, el lavado y
el desbridamiento por medio de artroscopia disminuyen el traumatismo y mejoran la recuperación de la función. Es necesario reparar todos los
desgarros tendinosos de la mano, excepto los del palmar menor. En el pie se deben reparar tendones extrínsecos para impedir el desequilibrio tardío
o la pérdida de la función. Las lesiones de los vientres musculares por lo común obligan al desbridamiento operatorio, porque al estar debajo de
aponeurosis el lavado e irrigación sencillos se tornan difíciles. La laceración que afecta sólo un vientre muscular por lo común no necesita de
reparación quirúrgica. Sin embargo, la laceración mencionada abarca la continuación del punto de nacimiento o la inserción del tendón
correspondiente al músculo. En ese caso se logra función óptima al unir de nuevo los extremos lacerados.
En casi todos los casos el tratamiento inmediato de fracturas expuestas y laceraciones comprende el desbridamiento operatorio para eliminar el tejido
no fiable. En términos generales, hay que cuidar que se elimine sólo el tejido necrótico. Es necesario desbridar los bordes de la piel y también el
músculo desvitalizado y la superficie de cualquier cojincillo de grasa o aponeurosis contaminada. Se debe conservar, en la medida de lo posible, la
zona de fijación de partes blandas a huesos. De la herida se eliminan fragmentos de hueso, en particular cortical, que no tengan puntos de fijación.
Antes del desbridamiento formal es adecuado inmovilizar fracturas y cubrir heridas abiertas con apósitos húmedos estériles. Se inicia de inmediato la
antibioticoterapia, por lo común con un antibiótico bactericida del grupo de las cefalosporinas. También se aplica profilaxia antitetánica según se
necesite. La administración de antibióticos se continúa con base en la evolución clínica.
Es una práctica aceptable dejar abierta cualquier herida, pero se necesitan cerrar por completo las de grado I. Después del desbridamiento quirúrgico
eficaz se pueden tratar en forma similar heridas de grado II con vigilancia inicial minuciosa. Rara vez se realiza cierre primario de heridas de grado III.
Los pacientes con heridas masivas deben regresar al quirófano en término de 48 h y a partir de ese momento revisarlos cada 48 h hasta que la herida
esté completamente limpia y con tejido de granulación. Las heridas de menor magnitud que se dejan abiertas pueden ser cerradas en forma segura a
los tres a cinco días.
Colgajos y reparación de heridas en fracturas expuestas
Las fracturas expuestas de tipos IIIB y IIIC por el extenso daño de partes blandas que incluyen, necesitan tratamiento quirúrgico intensivo para cubrir la
herida; estas últimas pueden ser tratadas por reconstrucción regional o con colgajos libres. Con el advenimiento de técnicas microquirúrgicas para
trasplante de piel, músculos y aponeurosis se ha modificado el tratamiento de traumatismos grandes de partes blandas y se utilizan con buenos
Capítulo 2: Cirugía en traumatismos musculoesqueléticos, Wade R. Smith, MD, FACS; Philip F. Stahel, MD, FACS; Takashi Suzuki, MD; GabriellePage 12 / 92
resultados colgajos rotacionales locales, colgajos aponeuroticocutáneos o transferencias de tejidos libres. A pesar de los datos del clásico estudio de
Peacher, MD
Godina a favor de la reconstrucción inmediata con colgajos libres en término de las primeras 48 h de haber ocurrido el traumatismo, subsiste la
controversia en cuanto al momento exacto de la reconstrucción. La exigencia para practicar el método incluye el desbridamiento radical de las zonas
los tres a cinco días.
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Colgajos y reparación de heridas en fracturas expuestas
Las fracturas expuestas de tipos IIIB y IIIC por el extenso daño de partes blandas que incluyen, necesitan tratamiento quirúrgico intensivo para cubrir la
herida; estas últimas pueden ser tratadas por reconstrucción regional o con colgajos libres. Con el advenimiento de técnicas microquirúrgicas para
trasplante de piel, músculos y aponeurosis se ha modificado el tratamiento de traumatismos grandes de partes blandas y se utilizan con buenos
resultados colgajos rotacionales locales, colgajos aponeuroticocutáneos o transferencias de tejidos libres. A pesar de los datos del clásico estudio de
Godina a favor de la reconstrucción inmediata con colgajos libres en término de las primeras 48 h de haber ocurrido el traumatismo, subsiste la
controversia en cuanto al momento exacto de la reconstrucción. La exigencia para practicar el método incluye el desbridamiento radical de las zonas
de lesión, que es similar a la forma en que el cirujano extirparía un tumor.
Si no se realiza el desbridamiento radical se debe retrasar la reconstrucción con colgajos hasta que hayan curado los bordes de las partes blandas y no
haya signos de infección. El empleo de colgajos libres mejora los resultados de forma global al contar con una nueva fuente de irrigación a la
extremidad afectada y evitar la infección, y de manera simultánea, cubrir la zona con partes blandas.
Son muchos los sitios en el cuerpo de los que se pueden obtener colgajos. Entre los colgajos de mayor consistencia y de uso más frecuente están los
aponeuroticocutáneos obtenidos del dorsal ancho, recto interno del muslo, serrato mayor y recto anterior del abdomen; los colgajos mencionados
son útiles en heridas de tamaño mediano o grande en diversos sitios. Como aspecto adicional, hay muchísimas transferencias de tejido de menor
tamaño, destinadas para usos específicos que representan ventajas en la “concordancia” del defecto con el tejido donado y para disminuir problemas
del sitio (donador).
Una innovación reciente en el tratamiento de heridas es el cierre asistido por vacío (VAC). Con ese sistema se expone el lecho de la herida a presión
negativa en un sistema cerrado. El estímulo de la distensión se transforma en fuerzas microquímicas que inducen la curación por intensificación de la
división celular y la proliferación, inducción de la angiogénesis e incremento local de los factores de crecimiento. Asimismo, se extrae el líquido del
edema del espacio intravascular, con lo que se elimina la causa intrínseca de la alteración microcirculatoria y mejora el riego sanguíneo local. Este
dispositivo no sustituye la necesidad de desbridamiento quirúrgico, pero puede ahorrar al paciente con grandes heridas traumáticas la necesidad de
transferencia de tejidos libres. Otras indicaciones ortopédicas son el tratamiento de heridas infectadas después del desbridamiento, lesiones de
guerra, y cierre de fasciotomía.
Heridas por armas de fuego
Las heridas por armas de fuego al sistema musculoesquelético ocasionan complejas lesiones de partes blandas, fracturas que suelen ser conminutas
y afectación de nervios, arterias y tendones de esa zona. Se debe sospechar que la herida por arma de fuego cerca de una articulación mayor la
penetró. El tratamiento óptimo de fracturas causadas por proyectiles de arma de fuego depende de la energía cinética de la lesión, dirección, calibre y
distancia. También son importantes las diferencias entre armas que expulsan proyectiles de alta velocidad (>666 m/s) y baja velocidad (<666 m/s) en
situaciones civiles y militares respecto a tal eventualidad. Otras características más son la eficiencia de la transferencia de energía que incluye
deformación y fragmentación, energía cinética, estabilidad, perfil del orificio de entrada, trayectoria a través del cuerpo y características biológicas de
los tejidos. En términos generales, la energía cinética que genera una lesión se calcula con la fórmula E = M/2 × V2, en donde M es igual a la masa y V es
igual a la velocidad. Junto con las características del tejido penetrado, factores determinantes en el tipo resultante y magnitud del tipo hístico son la
velocidad y la masa del proyectil. La velocidad es más importante que la masa porque al duplicarse se cuadruplica la energía cinética. Las heridas de
arma de fuego técnicamente son producidas por proyectiles de baja velocidad, pero son diferentes de las heridas únicas de este tipo porque el peso
del proyectil hace que aumente la energía cinética y con ello la lesión es más grave.
En heridas por proyectiles de arma de fuego y de alta velocidad, las ondas de choque, el desgarro y el aplastamiento y la formación de cavidades dañan
los tejidos. Las ondas de choque dañan las zonas relativamente distantes del trayecto directo del proyectil. La cavitación es un mecanismo importante
de daño hístico en lesiones de alta velocidad. La presión subatmosférica en la cavidad atrae por aspiración contaminantes en ambos extremos. Las
trayectorias de heridas por proyectil cerca de un gran vaso, por lo común se acompañan de daño oculto en esa estructura a pesar de que los pulsos
sean normales. Se realiza ecografía Doppler si se sospecha daño de vasos. La bala retenida o un fragmento en el líquido sinovial intraarticular puede
ocasionar toxicidad por plomo.
La mayor parte de las lesiones por proyectiles de baja velocidad se trata en forma ambulatoria y con medidas locales. Se deja la herida abierta para
drenaje; si la fractura exige tratamiento operatorio se recomienda la profilaxia con antibióticos.
Permanece en controversia el uso inmediato de fijación interna o externa. Por una parte, un factor que frena la estabilización inmediata es el peligro
de tratar estas fracturas expuestas con material extraño. Sin embargo, en lesiones totalmente inestables, el tratamiento que se usaría en otras
fracturas expuestas parece una alternativa razonable en casos escogidos. La fijación externa temporal constituye un recurso transitorio desde el
momento de la lesión hasta la estabilización definitiva de la fractura y se ha tornado una forma muy aceptada de estabilizar inicialmente la fractura.
Peacher, MD
Las fracturas por proyectiles de alta velocidad y armas de fuego necesitan irrigación quirúrgica, desbridamiento apropiado y antibioticoterapia
intravenosa por 24 a 48 h, como mínimo. Es necesario explorar las lesiones vasculares y repararlas después de la estabilización inmediata de la
fractura. Los déficit neurológicos distales solos no constituyen indicación para la exploración, porque suelen mostrar resolución sin intervención
La mayor parte de las lesiones por proyectiles de baja velocidad se trata en forma ambulatoria y con medidas locales. Se deja la herida abierta para
drenaje; si la fractura exige tratamiento operatorio se recomienda la profilaxia con antibióticos.
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Permanece en controversia el uso inmediato de fijación interna o externa. Por una parte, un factor que frena la estabilización inmediata es el peligro
de tratar estas fracturas expuestas con material extraño. Sin embargo, en lesiones totalmente inestables, el tratamiento que se usaría en otras
fracturas expuestas parece una alternativa razonable en casos escogidos. La fijación externa temporal constituye un recurso transitorio desde el
momento de la lesión hasta la estabilización definitiva de la fractura y se ha tornado una forma muy aceptada de estabilizar inicialmente la fractura.
Las fracturas por proyectiles de alta velocidad y armas de fuego necesitan irrigación quirúrgica, desbridamiento apropiado y antibioticoterapia
intravenosa por 24 a 48 h, como mínimo. Es necesario explorar las lesiones vasculares y repararlas después de la estabilización inmediata de la
fractura. Los déficit neurológicos distales solos no constituyen indicación para la exploración, porque suelen mostrar resolución sin intervención
operatoria debido a la neuropraxia de la onda de estallido.
Sistemas de clasificación de pacientes politraumatizados
Se han utilizado varios sistemas de estadificación en un intento por clasificar a los sujetos politraumatizados y valorar la gravedad de las lesiones.
Dichos sistemas han constituido una guía para el tratamiento y pronóstico del paciente. La Revised Trauma Score (RTS) se elaboró para utilizarla en la
clasificación (triage) de pacientes. Las puntuaciones de la presión sistólica y frecuencia respiratoria se subdividieron en cinco dominios y a cada uno
se le asignó el valor de un punto, de 0 a 4 puntos. Las calificaciones se agregaron a la Escala de Coma de Glasgow (GSC) para obtener la RTS. Esta escala
es el sistema de clasificación más aceptado en casos de traumatismo craneoencefálico; la escala va del 3 al 15 y los quince puntos se consideran cifra
normal. La valoración se basa en tres aspectos: movimiento de los ojos, respuesta verbal y reacción motora. En Estados Unidos las directrices del
American College of Surgeons, canalizan a los sujetos con GSC de 11 o menos a un centro traumatológico preasignado.
En el caso de la Escala Abreviada de Lesión (AIS, Abbreviated Injury Scale) las lesiones se dividen en nueve regiones corporales y estratifican los daños
de menores a letales en una escala de seis puntos; se incorporan aspectos potencialmente letales de las lesiones, afecciones permanentes previstas,
tratamiento y perfil de las lesiones.
La Escala de Intensidad de la Lesión (ISS, Injury Severity Score) es la suma de los cuadrados de las máximas puntuaciones de la AIS en las tres regiones
corporales más lesionadas, que se seleccionan de la cabeza o el cuello, la cara, el tórax, el abdomen, extremidades o cintura escapular o zonas
externas (piel). Los pacientes politraumatizados se definen como aquellos cuya puntuación de ISS es de 14 puntos o más. El pronóstico satisfactorio
se produce con ISS menor de 30, en tanto que se considera letal cualquier puntuación de ISS mayor de 60.
Los factores al momento de la lesión que condicionan la decisión de amputar incluyen el estado de la extremidad contralateral, el tiempo que ha
durado la isquemia de la extremidad y la edad del paciente. Johansen et al. incorporaron muchos de los factores anteriores al elaborar la llamada
Escala de Intensidad de Extremidades Laceradas (MESS, Mangled Extremity Severity Score). En épocas anteriores se utilizó MESS como un elemento de
anticipación de la amputación final; sin embargo, estudios recientes han indicado que la MESS y otros sistemas cuantitativos son inexactos para
anticipar los resultados funcionales de individuos con extremidades laceradas o politraumatizadas (cuadro 23).
Cuadro 23.
Factores que intervienen en la valoración inicial de las variables cuantitativas de intensidad de extremidades mutiladoras (MESS).
Puntos
A. Lesiones de esqueleto y partes blandas
Energía baja (punzocortantes; fractura sencilla; herida de bala en “civiles”) 1
Energía mediana (fracturas expuestas o múltiples, luxaciones) 2
Energía alta (heridas por bala a corta distancia o heridas “de guerra” por bala; lesión por aplastamiento) 3
De energía muy alta (todas las anteriores y además contaminación intensa, avulsión de partes blandas) 4
B. Isquemia de extremidada
Disminución o ausencia del pulso, pero riego normal 1
Asfigmia; parestesia; disminución del llenado capilar 2
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Peacher, MD
Extremidad fría, paralizada, insensible, no reactiva 3
C. Choque
durado la isquemia de la extremidad y la edad del paciente. Johansen et al. incorporaron muchos de los factores anteriores al elaborar la llamada
Escala de Intensidad de Extremidades Laceradas (MESS, Mangled Extremity Severity Score). En épocas anteriores se utilizó MESS como un elemento de
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anticipación de la amputación final; sin embargo, estudios recientes han indicado que la MESS y otros sistemas cuantitativos son inexactos para
anticipar los resultados funcionales de individuos con extremidades laceradas o politraumatizadas (cuadro 23).
Cuadro 23.
Factores que intervienen en la valoración inicial de las variables cuantitativas de intensidad de extremidades mutiladoras (MESS).
Puntos
A. Lesiones de esqueleto y partes blandas
Energía baja (punzocortantes; fractura sencilla; herida de bala en “civiles”) 1
Energía mediana (fracturas expuestas o múltiples, luxaciones) 2
Energía alta (heridas por bala a corta distancia o heridas “de guerra” por bala; lesión por aplastamiento) 3
De energía muy alta (todas las anteriores y además contaminación intensa, avulsión de partes blandas) 4
B. Isquemia de extremidada
Disminución o ausencia del pulso, pero riego normal 1
Asfigmia; parestesia; disminución del llenado capilar 2
Extremidad fría, paralizada, insensible, no reactiva 3
C. Choque
Presión sistólica que se acerca a >90 mmHg 0
Hipotensión transitoria 1
Hipotensión persistente 2
D. Edad
<30 años 0
30 a 50 años 1
>50 años 2
aLa puntuación se duplica si la isquemia duró más de 6 h.
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Peacher, MD
PRINCIPIOS DE FIJACIÓN OPERATORIA DE FRACTURAS
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PRINCIPIOS DE FIJACIÓN OPERATORIA DE FRACTURAS
Las fracturas se producen cuando se aplica a los huesos uno o más tipos de sobrecargas que rebasan la resistencia a la rotura. Pueden surgir por
cargas axiles (tensión, compresión), angulación, torsión (fuerza de giro) o fuerzas tangenciales. El tipo de solución de continuidad y el mecanismo de
lesión pueden ser elementos útiles para elegir el tratamiento de la fractura. En la figura 22 se incluyen ejemplos de tales factores.
Figura 22.
Mecanismos de fracturas de huesos.
image
Biomateriales usados en la fijación de fracturas
Para la fijación quirúrgica de fracturas se necesita que los materiales utilizados tengan potencia y flexibilidad. Los implantes metálicos hechos de
acero inoxidable y titanio poseen mayor rigidez y resistencia, ductilidad satisfactoria y son tolerados biológicamente. Las aleaciones de titanio y acero
inoxidable pueden ser adaptadas para cubrir irregularidades sin disminuir la estabilidad de las superficies óseas en el momento de la operación.
Aportan fuerza adecuada y resistente a la fatiga para que se produzca la consolidación de la fractura. La rigidez del titanio equivale a casi 50% la
rigidez del acero inoxidable en láminas de igual tamaño. La rigidez del material toma en consideración su capacidad de resistir la deformación cuando
se aplican fuerzas. La ductilidad es la propiedad de un material que soporta la deformación significativa antes de que ocurra la rotura del material. Un
ejemplo de material dúctil es el acero inoxidable.
Principios biomecánicos de fijación de fracturas
La consolidación de fracturas exige una serie de condiciones biológicas y mecánicas específicas; tal situación se proporciona por el riego sanguíneo,
estímulos de mediadores y hormonas y algún grado de inmovilización. Por compresión de dos fragmentos reducidos anatómicamente de fracturas se
puede alcanzar la estabilidad absoluta. Ejemplos de estabilidad de este tipo son los tornillos con rosca, la fijación con placas de compresión y técnicas
de bandas de tensión. Si surge algún movimiento moderado entre los fragmentos de la fractura que sea compatible con la consolidación recibe el
nombre de estabilidad relativa; induce la consolidación indirecta y ocasiona un callo. El movimiento debe ser por debajo del nivel de esfuerzo de la
reparación del tejido. Ejemplos de dispositivos con que se logra la consolidación indirecta son clavos intramedulares, placas de conexión y fijadores
externos.
A. Tornillos
Los tornillos constituyen el recurso de fijación de uso más frecuente y básico. Por lo común se les utiliza para que actúen como tornillos de rosca,
tornillos inmovilizantes o no inmovilizantes (placas) y tornillos de posicionamiento. Se utilizan solos o con una placa. Los tornillos inmovilizantes
tienen una cabeza con un surco que concuerda con la cabeza recíproca del orificio de la placa. La técnica del tornillo con rosca liso es un mecanismo
potente para comprimir un plano de fractura y obtener estabilidad absoluta. Lo anterior se logra por medio de los tornillos que tienen rosca completa
o parcial. Un ejemplo de tornillo posicional es el que se coloca entre la tibia y el peroné en caso de una lesión sindesmótica.
B. Varillas de titanio y de acero inoxidable
Sea cual sea el sitio o el tipo de la fractura la característica más importante para colocar un clavo intramedular es el punto de entrada. Las
publicaciones actuales se inclinan porque el abocardamiento “suave” sea superior y seguro en comparación con la técnica sin abocardamiento. Es
importante que el cirujano preste atención al estado general del paciente, en particular al que tiene múltiples lesiones. La colocación de un clavo en el
fémur puede exacerbar la lesión pulmonar del individuo politraumatizado y con lesión de tórax. Se cuenta en el mercado con opciones de clavos para
fémur, tibia y húmero, y las técnicas actuales recomiendan la fijación estática de todos los clavos.
C. Placa ósea
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Peacher, MD
La colocación de una placa en un hueso influye extraordinariamente en su función; la colocación óptima sería en el lado tensional del hueso, es decir,
para que dicho órgano sea sometido a una carga compresiva como consecuencia de la acción muscular; esto estimulará la consolidación y llevará al
mínimo la imposición de sobrecargas en la placa.
publicaciones actuales se inclinan porque el abocardamiento “suave” sea superior y seguro en comparación con la técnica sin abocardamiento. Es
importante que el cirujano preste atención al estado general del paciente, en particular al que tiene múltiples lesiones. La colocación de un clavo en el
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fémur puede exacerbar la lesión pulmonar del individuo politraumatizado y con lesión de tórax. Se cuenta en el mercado con opciones de clavos para
fémur, tibia y húmero, y las técnicas actuales recomiendan la fijación estática de todos los clavos.
C. Placa ósea
La colocación de una placa en un hueso influye extraordinariamente en su función; la colocación óptima sería en el lado tensional del hueso, es decir,
para que dicho órgano sea sometido a una carga compresiva como consecuencia de la acción muscular; esto estimulará la consolidación y llevará al
mínimo la imposición de sobrecargas en la placa.
El sistema convencional de placa y tornillo exige exposición sustancial del hueso para tener acceso y realizar la reducción abierta y la fijación interna.
La placa “adaptada por el cirujano” se comprime en el hueso con tornillos y el resultado es la reducción anatómica y la estabilidad absoluta. Las
fuerzas compresivas que actúan en el plano de separación hueso/placa pueden disminuir el riego sanguíneo y con ello retrasar el proceso de
consolidación. Se desarrolló la llamada placa de compresión dinámica de poco contacto (LCDC) para disminuir el área de contacto entre el hueso y la
placa.
Las placas de fijación o los fijadores internos utilizan un sistema en que la cabeza del tornillo se encaja por ranuras en el orificio de la placa y así la fija
exactamente por arriba del hueso para llevar al mínimo el área de contacto y las fuerzas compresivas. Los tornillos de fijación en la placa también
actúan como una segunda cortical y con ello cabe utilizar tornillos semicorticales de autorroscado; así, se obtiene estabilidad relativa y se induce la
formación de callos en el sitio de fractura. Durante la fijación hay que tener presente el tramo funcional de la placa y los tornillos, con el fin de mejorar
el tramo activo de la placa y aminorar el número de tornillos utilizados y así facilitar la formación del callo.
D. Fijación externa
La fijación externa es una modalidad terapéutica importante en lesiones musculoesqueléticas. Los principios básicos señalan la colocación de clavos
o varillas finas dentro del sistema musculoesquelético en sentido proximal y distal a la zona de lesión. Después se colocan tales dispositivos en un
armazón externa, fuera de los confines del hueso y de la cubierta de partes blandas, para estabilizar las fracturas. Tales dispositivos son útiles como
tratamiento temporal de lesiones en las zonas mencionadas o como tratamiento definitivo según su sitio y el tipo de traumatismos de huesos y partes
blandas. En la extremidad superior tienen una función significativa para tratar fracturas conminutas de la porción distal del radio.
Para la pelvis, la fijación externa se aplica con rapidez, con compresión en las lesiones pélvicas puede estabilizar tal estructura ósea, aminorar la
pérdida de sangre, ser útil en la reanimación inicial y en algunos casos constituir el tratamiento definitivo de dichas lesiones.
En el caso de las lesiones del fémur y la tibia, la fijación externa logra estabilización inicial excelente y segura o provisional que después se transforma
en fijación intramedular para la atención definitiva. Los fijadores externos se usan a menudo como medios provisionales en tratamientos en el caso de
fracturas de grados III abiertas con pérdidas segmentarias de hueso y de lesiones de partes blandas en las extremidades superiores o pélvicas.
Sustitutivos óseos utilizados en la fijación de fracturas
A. Injertos de hueso autógeno
Los injertos de hueso autólogo constituyen la norma básica del tratamiento de los defectos óseos y la seudoartrosis por una combinación de
propiedades osteógenas, osteoinductoras y osteoconductoras. Los tipos de injertos de hueso autólogo poseen propiedades variables, que dependen
de su anatomía estructural. Los injertos de hueso esponjoso se obtienen más a menudo de la cresta iliaca, lo cual tiene antecedentes de utilidad
probada a pesar de generar índices variables de complicaciones. Sin embargo con el sistema de abocardadorirrigadoraspirador (RIA, reamer
irrigatoraspirator) recién creado, es posible obtener grandes cantidades de hueso autólogo para injerto de cavidades medulares de fémur y tibia, con
complicaciones mínimas.
B. Sustitutivos de injertos osteoconductores
La hidroxiapatita y el fosfato tricálcico son sustitutivos estructurales inorgánicos para injerto de huesos que básicamente son osteoconductores; éstos
proporcionan un entramado para la proliferación de hueso nuevo y no estimulan la formación ósea. Los materiales mencionados se inyectan en sitios
de fractura como la porción distal del radio y el calcáneo para estabilizar a partir de cargas compresoras. Si se combinan con factores de crecimiento
(p. ej., proteína morfógena ósea [BMP]) también pueden poseer propiedades osteoinductoras y osteógenas.
C. Aloinjertos óseos de donantes
La colocación de un aloinjerto óseo, que es la transferencia de hueso entre dos personas de la misma especie pero diferentes genéticamente, se usa
más bien para apoyar las cargas mecánicas y resistir la solución de continuidad en sitios en que se desea el soporte estructural. El principal problema
Peacher, MD
de utilizar materiales de aloinjerto es la posibilidad de transmitir enfermedades virales. Cabe recurrir a algunos métodos para procesar el hueso del
aloinjerto que incluyen radiación en pequeñas dosis (<20 kGy), desbridamiento físico, lavados con agua en forma ultrasonora o pulsátil, tratamiento
proporcionan un entramado para la proliferación de hueso nuevo y no estimulan la formación ósea. Los materiales mencionados se inyectan en sitios
de fractura como la porción distal del radio y el calcáneo para estabilizar a partir de cargas compresoras. Si se combinan con factores de crecimiento
(p. ej., proteína morfógena ósea [BMP]) también pueden poseer propiedades osteoinductoras y osteógenas.
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C. Aloinjertos óseos de donantes
La colocación de un aloinjerto óseo, que es la transferencia de hueso entre dos personas de la misma especie pero diferentes genéticamente, se usa
más bien para apoyar las cargas mecánicas y resistir la solución de continuidad en sitios en que se desea el soporte estructural. El principal problema
de utilizar materiales de aloinjerto es la posibilidad de transmitir enfermedades virales. Cabe recurrir a algunos métodos para procesar el hueso del
aloinjerto que incluyen radiación en pequeñas dosis (<20 kGy), desbridamiento físico, lavados con agua en forma ultrasonora o pulsátil, tratamiento
con etanol y remojo con antibióticos. Se sabe que los tratamientos de esterilización como la radiación y el óxido de etileno deterioran las cualidades,
en cierta medida, y quizá sea peor el óxido de etileno que la radiación. El hueso liofilizado es un material de almacenamiento cómodo a temperatura
ambiente, pero debe ser esterilizado en forma secundaria con óxido de etileno; esta última sustancia no penetra hasta planos profundos de grandes
muestras y por ello la esterilización de grandes aloinjertos estructurales es más segura que la radiación. La dosis aceptada de rayos gamma es de 2.5
mrad pero incluso esta dosis tal vez no baste para erradicar el virus de inmunodeficiencia humana. A pesar de ello se ha demostrado que el aloinjerto
óseo con la técnica de esterilización actual es una opción segura y eficaz con indicaciones específicas.
D. Agentes osteoinductores
Se ha identificado a las BMP como componentes importantes de la reparación musculoesquelética, para crecimiento de hueso y cartílago. Con los
progresos recientes en biología molecular y técnicas de DNA obtenidos en bioingeniería se han utilizado en estudios en humanos rhBMP7 y rhBMP2,
proteínas que pueden ser acopladas con una matriz de colágeno, y agregar hemoderivados del paciente para estimular la consolidación de huesos. El
uso actual incluye fusión de la columna, seudoartrosis de tibia, e injertos abiertos de tibia.
La matriz desmineralizada de hueso (DBM) es otro agente osteoinductor que contiene hueso descalcificado y tratado, para disminuir la posibilidad de
una reacción inmunógena del hospedador y la transmisión de infección. El producto resultante es una “estructura” o entramado biológico que posee
algunos factores de crecimiento restantes (BMP): Esto tiene la capacidad de impartir un mayor efecto osteoconductor, que el aloinjerto corriente
porque los factores de crecimiento no han sido expuestos por desmineralización en este último caso.
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I. TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Peacher, MD
LESIONES DEL HOMBRO Y DEL BRAZO
Wagner M: General principles for the clinical use of the LCP. Injury 2003;34(Suppl 2):B31–B42. [PMID: 14580984] [PubMed: 14580984]
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[PMID: 10666648] [PubMed: 10666648]
I. TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
LESIONES DEL HOMBRO Y DEL BRAZO
Anatomía y principios biomecánicos
A. Anatomía ósea
1. Diáfisis humeral. La diáfisis humeral se extiende del nivel de inserción del músculo pectoral mayor en sentido proximal, a la cresta
supracondílea en sentido distal. El segmento superior de esta zona es cilíndrico, que se aplana poco a poco en dirección posterior en su trayecto
distal. Los tabiques intermusculares interno y externo dividen al brazo en compartimientos anterior y posterior; en el primero están el bíceps
braquial, el coracobraquial y el braquial anterior, junto con el paquete neurovascular que cursa por el borde externo del bíceps, con la arteria y
vena humeral y los nervios mediano, musculocutáneo y cubital. En el compartimiento posterior están el tríceps braquial y el nervio radial. El
conocimiento de las inserciones de las fuerzas musculares alrededor del húmero permite entender la tendencia que tienen las fracturas a
desplazarse en perfiles anticipables con base en la influencia de estos músculos (fig. 23).
2. Cintura escapular. Este órgano es un conjunto complejo de estructuras óseas y de partes blandas. La cavidad glenoidea es una enartrosis poco
profunda que tiene una altura aproximada de la tercera parte de la cabeza humeral. La estabilidad articular depende de su cápsula, sus ligamentos
y músculos. La cápsula redundante permite el movimiento articular.
3. Zona proximal del húmero. Esta zona contiene la cabeza humeral, el troquín y el troquiter, la corredera bicipital y la porción proximal de la
diáfisis humeral. El cuello anatómico está en la unión de la cabeza y las tuberosidades (troquín y troquiter); el cuello quirúrgico se encuentra entre
las dos tuberosidades. La cabeza humeral recibe sangre, de manera predominante, de la rama ascendente de la arteria circunfleja anterior del
húmero, que penetra en tal estructura en la corredera bicipital y forma parte del circuito de arterias nutricias. Entre las estructuras importantes
que están muy junto de la articulación glenohumeral están el plexo braquial y la arteria axilar, por delante de la apófisis coracoide del omóplato y
la cabeza humeral. Entre los nervios que se distribuyen en los músculos alrededor del hombro están el circunflejo, el supraescapular, el nervio del
subescapular y el musculocutáneo. Las fracturas del cuello anatómico tienen un pronóstico insatisfactorio por la interrupción completa del riego
sanguíneo a la cabeza; las del cuello quirúrgico son frecuentes y en ellas se conserva dicho riego a la cabeza. En la corredera bicipital están el
tendón bicipital cubierto por el ligamento humeral transverso de Gordon Brodie. El troquiter o tuberosidad mayor permite la inserción de los
músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. El troquín o tuberosidad menor incluye el punto de fijación del músculo subescapular.
El ángulo cervicodiafisario mide en promedio 135° y la cabeza humeral muestra retroversión en un promedio de 30°.
El manguito de rotadores incluye cuatro músculos: el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor. El redondo mayor no
es parte del manguito de rotadores. Los músculos del manguito “deprimen” la cabeza humeral para que el deltoides eficientemente realice la
abducción del húmero. Los músculos infraespinoso y redondo menor son rotadores externos, en tanto que el subescapular es un rotador interno
del húmero. Los otros dos músculos importantes de la región son el deltoides y el pectoral mayor; ellos, junto con el manguito de rotadores,
permiten el desplazamiento anticipable de fracturas alrededor de la porción proximal del húmero. Como aspecto adicional, a veces hay daño del
manguito de rotadores independientemente de las lesiones en el punto de inserción de las tuberosidades, y es un trastorno que debe
considerarse cuando se valore el hombro.
Figura 23.
A : Inserciones musculares en el húmero y desplazamiento por fractura. B : clasificación cuatripartita de Neer de fracturas desplazadas. (Reproducida
con autorización de Rockwood CA, Green DB, Bucholz RW, et al, eds: Fractures in Adults, 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 1996.)
image
B. Inervación
Las lesiones de los nervios cerca del hombro surgen con fracturas y luxaciones. También puede haber daño del plexo braquial y la arteria axilar en
luxaciones anteriores del hombro. La valoración más importante incluye la del paquete neurovascular después de lesión alrededor del brazo y la
cintura escapular. En fracturas de la diáfisis humeral suele haber lesión del nervio radial, en particular en la unión de sus tercios medios y distales
(fractura de HolsteinLewis). Es de máxima importancia la valoración cuidadosa de las funciones sensitiva y motora del nervio radial, e incluye la
Peacher, MD
sensación de los espacios interdigitales dorsales, entre los dedos pulgar e índice, la extensión digital independiente y la de la muñeca o carpo.
Alrededor de la cintura escapular, en ocasiones las fracturas de la porción proximal del húmero y las fracturas/luxaciones dañan al nervio circunflejo y
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B. Inervación
Las lesiones de los nervios cerca del hombro surgen con fracturas y luxaciones. También puede haber daño del plexo braquial y la arteria axilar en
luxaciones anteriores del hombro. La valoración más importante incluye la del paquete neurovascular después de lesión alrededor del brazo y la
cintura escapular. En fracturas de la diáfisis humeral suele haber lesión del nervio radial, en particular en la unión de sus tercios medios y distales
(fractura de HolsteinLewis). Es de máxima importancia la valoración cuidadosa de las funciones sensitiva y motora del nervio radial, e incluye la
sensación de los espacios interdigitales dorsales, entre los dedos pulgar e índice, la extensión digital independiente y la de la muñeca o carpo.
Alrededor de la cintura escapular, en ocasiones las fracturas de la porción proximal del húmero y las fracturas/luxaciones dañan al nervio circunflejo y
la arteria axilar. La lesión de dicho tronco por una fractura de la zona proximal del húmero o la fracturaluxación ocasionan parálisis del músculo
deltoides y anestesia en la región subdeltoidea de la cara externa en la zona proximal del brazo.
FRACTURAS Y LUXACIONES EN EL HOMBRO
Las fracturas de la extremidad superior ocupan el segundo lugar en frecuencia.
Su incidencia aumenta netamente en ancianos.
Se sabe que 85% de las fracturas son tratadas sin cirugía.
Clasificación
Como una extensión de las observaciones de Codman, Neer introdujo el concepto de “partes” con base en los centros de crecimiento epifisarios que
en conjunto componen el húmero en su porción proximal. Las partes desplazadas según tal clasificación, incluirían el cuello anatómico, el quirúrgico
o las tuberosidades. Se considera que los segmentos se encuentran desplazados si están separados más de 1 cm o tienen un ángulo mayor de 45°
respecto a su posición anatómica normal. Otras categorías incluyen fractura/luxación y lesiones con escisión de la cabeza. En estos señalamientos se
toman en consideración la relación de la cabeza humeral con las porciones desplazadas del rodete glenoideo y también el riego sanguíneo.
Manifestaciones clínicas
Los jóvenes presentan estas lesiones en accidentes por colisiones de gran energía en tanto que las fracturas en los ancianos surgen por mecanismos
de poca energía.
El cuadro inicial suele incluir dolor, hinchazón y equimosis. La valoración radiográfica es fundamental para el diagnóstico y la planificación del
tratamiento. La serie recomendada de radiografías incluye la traumatológica de Neer que consiste en: 1) una proyección AP; 2) una proyección lateral
del plano escapular, y 3) una proyección modificada axilar de Velpeau. La radiografía lateral del plano escapular es la proyección Y tangencial del
omóplato. La combinación de las tres proyecciones permite valorar la articulación del hombro en tres planos perpendiculares separados. La
proyección axilar es importante para valorar la superficie articular glenoidea y la relación de la cabeza humeral en planos anterior y posterior. En
ocasiones se necesitan otros estudios como la CT para observar detalles de la anatomía ósea.
En el caso de fracturas de las tuberosidades (troquín y troquiter) cabe esperar lesiones del manguito de rotadores, que también surgen por daños
totalmente circunscritos a partes blandas como las luxaciones del hombro. La valoración de la integridad del manguito puede ser difícil en un entorno
“agudo”. En el diagnóstico en estas situaciones son útiles la ecografía, la resonancia magnética, la artrografía o la artroscopia.
Las lesiones de la arteria axilar, poco comunes, suelen ser consecuencia de fracturas o fracturas/luxaciones en que una astilla de la zona interna del
hueso daña o penetra la arteria axilar. El personal debe sospechar fuertemente tal posibilidad si se advierten diferencias notables de color en el brazo,
en comparación con el brazo contralateral indemne. Es importante palpar los pulsos y valorar con estudios Doppler. En el diagnóstico tardío, el
pronóstico depende de las complicaciones neurológicas a pesar de que los resultados con la reconstrucción vascular inmediata son satisfactorios.
Tratamiento
A. Tratamiento cerrado
En promedio, 83% de las fracturas de la zona proximal del húmero muestran desplazamiento mínimo o no lo muestran y pueden ser tratadas por
técnicas no operatorias con un cabestrillo para comodidad, y ejercicios tempranos en el arco de movimiento. El elemento básico del tratamiento
cerrado es la inmovilización inicial, para seguir con ejercicios tempranos. Son esenciales la fisioterapia o los ejercicios dirigidos por médicos y se
inician entre los siete a 10 días, en la medida de lo posible. La vigilancia de los ejercicios es de gran trascendencia para evitar que un programa sea
demasiado conservador y con ello ocasione contracturas innecesarias o demasiado “intensivo” que culmine en desplazamiento, dolor e hinchazón
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Peacher, MD
excesivos.
B. Tratamiento quirúrgico
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En promedio, 83% de las fracturas de la zona proximal del húmero muestran desplazamiento mínimo o no lo muestran y pueden ser tratadas por
técnicas no operatorias con un cabestrillo para comodidad, y ejercicios tempranos en el arco de movimiento. El elemento básico del tratamiento
cerrado es la inmovilización inicial, para seguir con ejercicios tempranos. Son esenciales la fisioterapia o los ejercicios dirigidos por médicos y se
inician entre los siete a 10 días, en la medida de lo posible. La vigilancia de los ejercicios es de gran trascendencia para evitar que un programa sea
demasiado conservador y con ello ocasione contracturas innecesarias o demasiado “intensivo” que culmine en desplazamiento, dolor e hinchazón
excesivos.
B. Tratamiento quirúrgico
Entre las técnicas que suelen ser útiles en un porcentaje menor de fracturas están la reducción cerrada y la colocación de clavos percutáneos o
intramedulares, bandas a tensión, reducción abierta y fijación interna (ORIF, open reduction and internal fixation), con placas corrientes o de fijación y
hemiartroplastia. Las placas de fijación permiten la estabilidad angular y contar con la aposición favorable hueso/implante en el caso de fracturas
conminutas y en hueso osteoporótico.
La hemiartroplastia sigue siendo una opción útil en ancianos con fracturas del cuello anatómico y de escisión capital. Es esencial que el hueso tenga
buena calidad y el trazo de fractura sea sencillo para emprender la disección mínima de partes blandas en la reducción cerrada y el método
percutáneo con clavos. En pacientes más jóvenes es posible realizar ORIF incluso en fracturas conminutas.
Aspectos importantes por considerar en la elaboración de un plan terapéutico son la edad del paciente, la calidad de los huesos, el trazo de fractura y
el grado de fragmentación.
C. Fracturas bipartitas del cuello anatómico (ICD9:812.01)
Las fracturas bipartitas del cuello anatómico son poco comunes. No se ha definido un solo método óptimo de tratamiento. La reducción cerrada es
difícil, porque no es fácil el control del fragmento articular, que suele estar rotado y angulado dentro de la cápsula articular. El fragmento se puede
conservar en un sujeto con menos de 40 años de vida, con el uso de ORIF con clavos o tornillos interfragmentarios. Es difícil a veces que el tornillo
abarque un tramo adecuado sin violar la superficie articular. Como aspecto adicional es insatisfactorio el pronóstico de vitalidad de la cabeza porque
está totalmente interrumpido el riego sanguíneo. En términos generales con la hemiartroplastia protésica se obtiene el resultado más anticipable en
los ancianos (>75 años).
D. Fracturas bipartitas del troquiter o tuberosidad mayor (ICD9:812.03)
Las fracturas de la tuberosidad mayor por lo común se desplazan hacia atrás y arriba por la tracción del músculo supraespinoso; tal situación suele
acompañar a la luxación glenohumeral anterior. Es adecuado intentar la reducción cerrada, con la cual se obtiene a veces una posición aceptable para
el troquiter. Neer señaló que si el fragmento se desplaza más de 1 cm es un signo patognomónico de un defecto en el manguito de rotadores. El
resultado de la consolidación de la fractura en tal posición es la “compresión” subacromial con limitación de elevación anterógrada y la rotación
externa. En una serie se recomendó usar ORIF en el caso de que el desplazamiento fuera mayor de 5 mm, y algunas fichas bibliográficas
recomendaban ORIF con desplazamiento mayor de 3 mm en deportistas de alto rendimiento porque pueden surgir síntomas de “compresión”. Para
reparar el daño del troquiter se cuenta con diversos métodos que incluyen tornillos, clavos, alambres y suturas. El tratamiento debe orientarse a la
reparación del manguito de rotadores y también a la reconstrucción de huesos. Los clavos percutáneos no son adecuados para evitar que se
desplacen de nuevo las fracturas del troquiter.
E. Fracturas bipartitas del troquín o tuberosidad menor (ICD812.00)
Si es pequeño el fragmento desplazado (por lo común en sentido interno por acción del subescapular) es satisfactoria la reducción cerrada en este
cuadro poco común. La fractura puede acompañarse de luxación posterior y puede ser tratada por reducción cerrada en un entorno “agudo o
inmediato”. La posición de la inmovilización en este caso sería en rotación neutra o levemente externa. En casos de fragmentos de mayor tamaño
puede ser necesaria la fijación interna.
F. Fracturas bipartitas del cuello quirúrgico (ICD9:812.01)
En tales fracturas el troquiter y el troquín permanecen unidos a la cabeza y por lo regular está intacto el manguito de rotadores. La diáfisis suele
desplazarse en sentido anterointerno, por la tensión del musculo pectoral mayor. La reducción puede ser bloqueada por la interposición del
periostio, el tendón bicipital o el músculo deltoides o al perforar la diáfisis, en elementos del deltoides, el pectoral mayor o aponeurosis. Es
recomendable intentar la reducción cerrada y si es ineficaz, cabe recurrir a la intervención operatoria. Por otro lado, si se obtienen buenos resultados
con la reducción, una opción excelente en el caso de una fractura reductible pero inestable sería la colocación de clavos o varillas percutáneos bajo
control fluoroscópico (fig. 24). Si se necesita la reducción abierta para extraer partes blandas desplazadas se puede realizar la fijación interna por la
Peacher, MD
colocación de varillas o clavos percutáneos o fijación intramedular junto con una técnica de alambres con banda tensional. En el sujeto osteoporótico
se puede introducir el alambre o el material de sutura para las bandas a tensión a través de partes blandas y el manguito de rotadores, el cual puede
estar en plano superior al hueso para fijación.
En tales fracturas el troquiter y el troquín permanecen unidos a la cabeza y por lo regular está intacto el manguito de rotadores. La diáfisis suele
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desplazarse en sentido anterointerno, por la tensión del musculo pectoral mayor. La reducción puede ser bloqueada por la interposición del
periostio, el tendón bicipital o el músculo deltoides o al perforar la diáfisis, en elementos del deltoides, el pectoral mayor o aponeurosis. Es
recomendable intentar la reducción cerrada y si es ineficaz, cabe recurrir a la intervención operatoria. Por otro lado, si se obtienen buenos resultados
con la reducción, una opción excelente en el caso de una fractura reductible pero inestable sería la colocación de clavos o varillas percutáneos bajo
control fluoroscópico (fig. 24). Si se necesita la reducción abierta para extraer partes blandas desplazadas se puede realizar la fijación interna por la
colocación de varillas o clavos percutáneos o fijación intramedular junto con una técnica de alambres con banda tensional. En el sujeto osteoporótico
se puede introducir el alambre o el material de sutura para las bandas a tensión a través de partes blandas y el manguito de rotadores, el cual puede
estar en plano superior al hueso para fijación.
Figura 24.
Colocación de alambres roscados en fractura inestable del cuello quirúrgico. AP, anteroposterior. (Reproducida con autorización de Fu FH, Smith WR,
eds: Percutaneous pinning of proximal humerus fractures. Oper Tech Orthop 2001;11:235.)
image
Otra técnica de fijación interna utiliza dispositivos intramedulares como los clavos de Enders o las varillas de Rush que se introducen a través de una
incisión con dehiscencia del deltoides; sin embargo, es inadecuado el control de la alineación rotacional. En personas mayores de 75 años o
debilitadas podría constituir la mejor solución para obtener la alineación global con complicaciones operatorias mínimas.
G. Fracturas tripartitas y cuatripartitas (ICD9:812.00)
No hay consenso respecto al tratamiento óptimo de las fracturas tripartitas y cuatripartitas en la porción proximal del húmero en sujetos con ese
hueso de mala calidad. La ORIF de tales fracturas ha ocasionado, en términos generales, índices inaceptablemente grandes de complicaciones tales
como necrosis avascular y seudoartrosis. Según informes las cifras de necrosis avascular en fracturas tripartitas pueden llegar a 27%. La placa Atlas
Ortogonal (AO) de refuerzo, ocasionó complicaciones importantes que incluyeron una tasa alta de necrosis avascular relacionada en parte a la
extensión del desplazamiento y disección de partes blandas, la colocación superior de la placa con compresión secundaria, la pérdida de fijación de la
placa y el tornillo, la seudoartrosis e infecciones. Estudios recientes con placas de fijación indicaron mejoría en la estabilidad de la fractura y su
consolidación. Los tornillos que se fijan en la placa pueden disminuir el desalojamiento en fracturas de huesos osteoporóticos. En el paciente menos
activo o que tiene más de 75 años de vida, el método aceptado de tratamiento es la hemiartroplastia, en especial, porque la frecuencia de necrosis
avascular puede llegar a 90% y el hueso por lo regular es osteoporótico. Para obtener buenos resultados los elementos decisivos son el nivel
adecuado de colocación de la prótesis y la retroversión humeral y también los puntos de inserciones del troquiter y el troquín. Se necesita reparar
cualquier defecto del manguito de rotadores para evitar la migración proximal del componente humeral y también la pérdida de la fuerza del
manguito. Con la rehabilitación posoperatoria cabe esperar, en términos generales, alivio satisfactorio del dolor; sin embargo, persisten las
limitaciones de la función.
H. Fracturaluxación
Las fracturasluxaciones obligan a la reducción de la cabeza humeral y su tratamiento por lo común se basa en el trazo de fractura. Tales lesiones por
lo regular producen defectos de impresión o fracturas de escisión capital con luxación hacia atrás, como elemento concomitante. El tratamiento
depende de la magnitud del defecto de la impresión y el tiempo que ha durado la luxación persistente “trabada”. Las fracturas menores del 20% por lo
regular son estables después de reducción cerrada y se les trata con inmovilización en rotación externa durante seis semanas para recuperar la
estabilidad a largo plazo. Sin embargo, si el defecto es de 20 a 50%, conviene la transferencia del troquín con el tendón del subescapular, en el defecto,
por técnica abierta. En el caso de fracturas de impresión mayores de 50% o luxaciones crónicas, el mejor tratamiento puede ser la hemiartroplastia. Si
también se detecta destrucción glenoidea podrá ser necesaria la artroplastia total de hombro.
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FRACTURA DE LA DIÁFISIS HUMERAL (ICD9:812.21)
Comprende 3 a 5% de todas las fracturas.
Más de 90% de ellas se pueden tratar sin cirugía.
Es frecuente la lesión traumática, yatrógena (o de ambos tipos) del nervio radial.
Las fracturas de la diáfisis humeral suelen ser consecuencia de un golpe directo, de una caída, una lesión por un vehículo automovilístico o por
aplastamiento. Los proyectiles de armas de fuego o granadas pueden perforar el brazo y ocasionar una fractura abierta. Las fracturas de la mitad de la
diáfisis son causadas por otras formas indirectas de lesión, como caer sobre la extremidad superior con la mano en extensión o por una contractura
muscular violenta.
Clasificación
Las fracturas se clasifican en abiertas o cerradas, o según el nivel de la fractura en relación con las inserciones del pectoral mayor y el deltoides. Otros
factores también son las características de éstas y las lesiones coexistentes.
Los signos y síntomas clínicos incluyen acortamiento de la extremidad con crepitación y dolor en la diáfisis humeral. La confirmación se logra por
medio de radiografías en dos planos. Es necesario estudiar minuciosamente por medios clínicos y radiográficos las articulaciones del hombro y el
codo y también el estado neurovascular.
Tratamiento
La mayor parte de las fracturas de este tipo evoluciona de manera satisfactoria con métodos no operatorios y las tasas de consolidación son altas.
Entre las técnicas no operatorias están la tracción por medio de aparatos de yeso colgantes, férulas funcionales, vendajes de Velpau y tracción
esquelética. Los enyesados al parecer constituyen el tratamiento cerrado más eficaz. Los músculos del brazo toleran una angulación anterior de 20°,
angulación en varo de 30° y 3 cm de acortamiento sin mostrar deformidad neta ni pérdida funcional.
1. Enyesado colgante. El tratamiento con un dispositivo de este tipo incluye colocar el brazo en un aparato de yeso y corregir la fractura con el peso
del yeso. Para lograr este tratamiento se necesita valoración radiográfica cada semana. Con esta técnica, los individuos de gran complexión
corporal pueden presentar una angulación más notable para la fecha de la consolidación, en comparación con sujetos más delgados. Es
importante conservar la posición vertical incluso por la noche. Las fracturas en espiral, conminutas y oblicuas tienen ventajas adicionales como
son grandes superficies fracturadas para la consolidación pronta. En ese sentido es más difícil la curación con las fracturas transversas. Un riesgo
de dicho tratamiento es la separación de los extremos de la fractura y de una posible seudoartrosis.
2. Férula por coaptación. Otro método para el tratamiento inicial de fracturas del húmero es la coaptación con una férula en forma de TU con un
Peacher, MD
manguito y un collar; con ello se obtiene mayor estabilización pero menor separación que con un aparato de yeso colgante de brazo, de tal forma
que está indicada en el caso de fracturas con acortamiento mínimo y otras oblicuas o transversas cortas que pudieran mostrar desplazamiento en
un aparato de yeso colgante.
1. Enyesado colgante. El tratamiento con un dispositivo de este tipo incluye colocar el brazo en un aparato de yeso y corregir la fractura con el peso
del yeso. Para lograr este tratamiento se necesita valoración radiográfica cada semana. Con esta técnica, los individuos de gran complexión
corporal pueden presentar una angulación más notable para la fecha de la consolidación, en comparación con sujetos más delgados. Es
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importante conservar la posición vertical incluso por la noche. Las fracturas en espiral, conminutas y oblicuas tienen ventajas adicionales como
son grandes superficies fracturadas para la consolidación pronta. En ese sentido es más difícil la curación con las fracturas transversas. Un riesgo
de dicho tratamiento es la separación de los extremos de la fractura y de una posible seudoartrosis.
2. Férula por coaptación. Otro método para el tratamiento inicial de fracturas del húmero es la coaptación con una férula en forma de TU con un
manguito y un collar; con ello se obtiene mayor estabilización pero menor separación que con un aparato de yeso colgante de brazo, de tal forma
que está indicada en el caso de fracturas con acortamiento mínimo y otras oblicuas o transversas cortas que pudieran mostrar desplazamiento en
un aparato de yeso colgante.
3. Férulas funcionales. Las férulas de este tipo se aplican por lo regular dos semanas después de la lesión, después de las medidas iniciales a base
de un aparato de yeso colgante o una férula por coaptación. En ese lapso debió haber cedido la hinchazón. El manguito se elabora comercialmente
o se fabrica con las medidas del paciente, para lo cual se necesitan materiales termoplásticos y se fija con correas de velcro para obtener el nivel
apropiado de compresión. Para apoyar el antebrazo se utilizan un collar y un manguito, pero la aplicación del cabestrillo puede ocasionar
angulación en varo. El ortopedista debe revisar las radiografías repetidas veces y se espera que el trastorno consolide en término de ocho a 10
semanas.
4. Fijación externa. La fijación externa se aplica al húmero en el caso de quemaduras, herida por proyectil o lesiones abiertas conminutas graves
que incluyen defectos de la piel, los huesos o las partes blandas. Otras indicaciones pueden incluir osteítis y seudoartrosis infectadas. Las
complicaciones comprenden infecciones en el trayecto del clavo, seudoartrosis y lesiones neurovasculares.
B. Tratamiento abierto
En algunas circunstancias especiales está justificado el uso de la reducción quirúrgica con fijación interna. Esta técnica puede ser beneficiosa en
algunas fracturas segmentarias particulares; si la reducción fue inadecuada con técnicas cerradas; codo “flotante”, fracturas en ambos húmeros;
fracturas abiertas y politraumatizadas, las fracturas patológicas y los traumatismos que se acompañan de daño de vasos y que obligan a exploración.
Los progresos recientes en las técnicas de fijación interna y de instrumentación han permitido ampliar las indicaciones quirúrgicas en el caso de tales
fracturas. En términos generales se conocen tres formas de fijación interna: 1) fijación con una placa compresiva y tornillo utilizando la técnica AO, con
vías de acceso quirúrgico posterior, lateral modificada y anterolateral; 2) colocación de un clavo intramedular, técnica en especial útil en hueso
osteopénico, en caso de fracturas segmentarias o patológicas, y 3) colocación de una placapuente percutánea en el húmero, con la incisión mínima
descrita por Livani y Belangero. En sujetos politraumatizados puede ser beneficiosa la estabilización del húmero, que permite la movilización, la
llamada limpieza (toilette) pulmonar y analgesia. La incidencia de parálisis del nervio radial en caso de fractura aguda es cercana a 16%; sin embargo,
en las publicaciones actuales no se recomienda la fijación operatoria ni la exploración de nervios en dichas lesiones.
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LESIONES PERICONDÍLEAS
Las fracturas intercondíleas son las que muestran la configuración más común.
La CT con reconstrucción tridimensional es útil en la planificación preoperatoria.
La reducción quirúrgica con fijación interna es el método más indicado en la mayor parte de los casos.
En el corte transversal, el húmero es una estructura circular a mitad de la diáfisis, pero en el extremo distal se ensancha y aplana. La porción distal está
compuesta de un arco formado por los dos cóndilos. La superficie articular de ambos incluye: epicóndilo en la mitad externa y la tróclea por dentro de
ella, que se articulan con la cabeza del radio y la porción proximal del cúbito, respectivamente. La articulación cubitohumeral permite la
flexión/extensión de la articulación del codo, y la articulación radiocondílea permite la rotación del antebrazo. La zona proximal del cúbito que se
articula con la tróclea contiene el olécranon en sentido posterior, la apófisis coronoides en sentido anterior y la fosilla sigmoidea o semilunar. La
tróclea tiene un arco de cartílago de 300°. En la columna interna diverge de la diáfisis humeral con un ángulo de 45°, y la columna externa o natural
diverge con un ángulo de 20°.
El tríceps tiene una inserción tendinosa amplia en el olécranon en plano posterior; en plano anterior, el braquial anterior se inserta en la apófisis
coronoides y la tuberosidad del cúbito. La cabeza del radio se “alinea” en su escotadura radial, con el ligamento anular que la rodea. Por dentro de la
tróclea se sitúa la epitróclea y en ese punto se injertan el ligamento colateral interno y el grupo de músculos flexores/pronadores. El segmento más
importante del ligamento colateral cubital o interno es su porción anterior, que se inserta en una pequeña apófisis de la superficie interna de la
apófisis coronoides. El grupo de músculos supinadores/extensores se inserta en el epicóndilo que está ligeramente en sentido proximal y por fuera
del cóndilo humeral.
Con el codo en flexión a 90°, la epitróclea, el epicóndilo y el olécranon forman un triángulo palpable. Estos puntos óseos de identificación anatómica
son importantes cuando se valora el codo en busca de fracturas, luxaciones o derrames. Es posible identificar los derrames por la hinchazón entre el
epicóndilo y el olécranon. El nervio cubital pasa por el túnel cubital en la columna interna del codo y es importante revisarlo después de cualquier
lesión. Dicho tronco penetra en la cara anterior del antebrazo al cruzar entre los dos fascículos del cubital anterior.
El ortopedista realizará una exploración neurovascular completa de los nervios radial, mediano, cubital e interóseos anterior y posterior antes del
tratamiento y después de éste.
FRACTURAS DE LA PORCIÓN DISTAL DEL HÚMERO
Comprenden 30% de las fracturas del codo.
El tratamiento es semejante al que se hace en otras fracturas intraarticulares.
1. Fracturas intercondíleas en T o Y (ICD9:812.49)
Las fracturas intercondíleas del húmero son algunas de las más difíciles que debe tratar el cirujano ortopedista. El mecanismo usual de lesión es la
carga axil del cúbito en el surco troclear. Algunos estudios han demostrado una cifra mayor de dichas lesiones en personas que tienen más de 60 años
de vida. Es de suma importancia valorar la integridad de las columnas internas y externas, para identificar fragmentos óseos reconstruibles y la
magnitud de la fragmentación.
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Peacher, MD
Clasificación
Jupiter y Mehne clasificaron las fracturas de la zona distal del húmero en patrones intraarticular y extraarticular. Las primeras se dividen en los
El tratamiento es semejante al que se hace en otras fracturas intraarticulares.
1. Fracturas intercondíleas en T o Y (ICD9:812.49)
Access Provided by:
Las fracturas intercondíleas del húmero son algunas de las más difíciles que debe tratar el cirujano ortopedista. El mecanismo usual de lesión es la
carga axil del cúbito en el surco troclear. Algunos estudios han demostrado una cifra mayor de dichas lesiones en personas que tienen más de 60 años
de vida. Es de suma importancia valorar la integridad de las columnas internas y externas, para identificar fragmentos óseos reconstruibles y la
magnitud de la fragmentación.
Clasificación
Jupiter y Mehne clasificaron las fracturas de la zona distal del húmero en patrones intraarticular y extraarticular. Las primeras se dividen en los
siguientes tipos:
1. Una columna: internas o externas.
2. Bicolumnar: subdivididas en fracturas con trazos en TT, TY, TH, lambda o multiplanos.
3. Fracturas del cóndilo.
4. Fractura de la tróclea.
Las fracturas extraarticulares se clasifican en intracapsulares y extracapsulares (cuadro 24).
Cuadro 24.
Clasificación de Jupiter y Mehne de fracturas en la porción distal del húmero.
Fractura intraarticular
A. Fracturas de una columna
1. Internas
a. Altas
b. Bajas
2. Externas
a. Altas
b. Bajas
3. Divergentes
B. Fracturas bicolumnares
1. En forma de T
a. Altas
b. Bajas
2. En forma de Y
3. En forma de H
4. En forma de lambda
a. Internas
b. Externas
5. Múltiples patrones
C. Fracturas condíleas
D. Fracturas trocleares
Fracturas intracapsulares extraarticulares
A. Fracturas transcolumnares
1. Altas
a. En extensión
b. En flexión
c. En abducción
d. En aducción
2. Bajas
a. Extensión
b. Flexión
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Peacher, MD
Fracturas extracapsulares
A. Epitróclea
3. Fracturas del cóndilo.
4. Fractura de la tróclea. Access Provided by:
Las fracturas extraarticulares se clasifican en intracapsulares y extracapsulares (cuadro 24).
Cuadro 24.
Clasificación de Jupiter y Mehne de fracturas en la porción distal del húmero.
Fractura intraarticular
A. Fracturas de una columna
1. Internas
a. Altas
b. Bajas
2. Externas
a. Altas
b. Bajas
3. Divergentes
B. Fracturas bicolumnares
1. En forma de T
a. Altas
b. Bajas
2. En forma de Y
3. En forma de H
4. En forma de lambda
a. Internas
b. Externas
5. Múltiples patrones
C. Fracturas condíleas
D. Fracturas trocleares
Fracturas intracapsulares extraarticulares
A. Fracturas transcolumnares
1. Altas
a. En extensión
b. En flexión
c. En abducción
d. En aducción
2. Bajas
a. Extensión
b. Flexión
Fracturas extracapsulares
A. Epitróclea
B. Epicóndilo
Reproducido con autorización de Browner BD, Levine A, Jupiter J, et al, eds: Skeletal Trauma, 2nd ed. New York: WB Saunders; 1998.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento incluyen colocación de ortresis, ORIF, artroplastia total del codo (TEA); artrodesis del codo y reemplazo de la zona distal
del húmero. Es difícil la reducción de la fractura y conservarla por medio de aparatos de yeso; la inmovilización duradera ocasiona rigidez y anquilosis
en el codo del adulto. El tratamiento no operatorio de las fracturas de la zona distal del húmero se reserva más bien en ancianos médicamente
inestables, en personas con limitaciones de la función del brazo (como parálisis) y en algunas fracturas sin desplazamiento.
Con los equipos y técnicas modernos se prefiere ORIF en casi todas las fracturas. La exposición quirúrgica se hace a través de la vía transolecraneana
Peacher, MD
(sea la osteotomía transversa o la osteotomía de tipo chevron). También se ha demostrado la eficacia de técnicas posteriores, en las cuales no se
lesiona el tríceps o bien, se dividen sus fibras. Es necesario restaurar anatómicamente los fragmentos intraarticulares por medio de fijación de un
tornillo con rosca, en los fragmentos periarticulares y la fijación estable de la metáfisis a la diáfisis por medio de placas pequeñas “contorneadas” para
Tratamiento
Las opciones de tratamiento incluyen colocación de ortresis, ORIF, artroplastia total del codo (TEA); artrodesis del codo y reemplazo de la zona distal
Access Provided by:
del húmero. Es difícil la reducción de la fractura y conservarla por medio de aparatos de yeso; la inmovilización duradera ocasiona rigidez y anquilosis
en el codo del adulto. El tratamiento no operatorio de las fracturas de la zona distal del húmero se reserva más bien en ancianos médicamente
inestables, en personas con limitaciones de la función del brazo (como parálisis) y en algunas fracturas sin desplazamiento.
Con los equipos y técnicas modernos se prefiere ORIF en casi todas las fracturas. La exposición quirúrgica se hace a través de la vía transolecraneana
(sea la osteotomía transversa o la osteotomía de tipo chevron). También se ha demostrado la eficacia de técnicas posteriores, en las cuales no se
lesiona el tríceps o bien, se dividen sus fibras. Es necesario restaurar anatómicamente los fragmentos intraarticulares por medio de fijación de un
tornillo con rosca, en los fragmentos periarticulares y la fijación estable de la metáfisis a la diáfisis por medio de placas pequeñas “contorneadas” para
fragmentos. Si es posible habrá que utilizar fijación con placa doble.
2. Fractura del cóndilo y la tróclea humerales
En este tipo de lesión hay separación de la tróclea de los cóndilos humerales. Las fracturas corresponden a los centros de osificación de la zona distal
del húmero.
Fractura condílea externa (ICD9:812.42)
Las fracturas de la columna lateral son lesiones de una columna y se dividen en “bajas” y “altas”. En las primeras, la pared extrema de la tróclea queda
unida a la masa principal del húmero y suelen ser estables, en tanto que las segundas o altas afectan la mayor parte de la tróclea y son inestables. La
designación de “bajas” y “altas” corresponde a las lesiones de tipos I y II de Milch, respectivamente. En el caso de fracturas desplazadas suele
recomendarse la fijación interna estable con ejercicios tempranos en el arco de movimiento.
Fracturas trocleares (ICD9:812.43)
Las fracturas trocleares son, en forma similar, lesiones de una columna con fracturas bajas (tipo I de Milch), que afectan una parte de la tróclea aunque
se conservan los bordes de la misma y suelen ser estables. En las fracturas condíleas altas (tipo II de Milch) en el cabo de fractura queda incluido el
borde externo de la tróclea.
En caso de desplazamiento, las dos fracturas deben tratarse con ORIF y ejercicios tempranos en el arco de movimiento.
3. Fractura del epicóndilo y la epitróclea (ICD9:812.43)
Las fracturas epicondíleas son poco comunes, en tanto que las epitrocleares son muy frecuentes, en especial en niños y adolescentes. Asumen la
forma de fracturas por avulsión. El tratamiento depende del grado de desplazamiento; si es mínimo conviene la reducción cerrada. En la fractura
desplazada se necesita a veces la colocación de clavos percutáneos (de Steinman u otro tipo) o la reducción abierta. En términos generales, no
constituye un problema la inestabilidad del codo, pero puede haber irritación del nervio cubital. El movimiento temprano al parecer es un factor
importante para recuperar la función definitiva. Si la fractura desplazada ocasiona síntomas del nervio cubital o en sí misma es sintomática, habrá que
extirpar el fragmento en fecha ulterior.
LUXACIÓN DEL CODO
La luxación posterior es la más común.
Las luxaciones simples ocurren sin fractura.
Las luxaciones del codo se producen cuando se imponen cargas a las estructuras periarticulares, que rebasan la estabilidad intrínseca que brinda la
forma anatómica de las superficies articulares y las partes blandas que constituyen elementos de contención. Pueden poner en peligro la viabilidad de
la extremidad, porque entre las secuelas posibles están la disminución del riego sanguíneo. El objetivo del tratamiento es la reducción expedita de la
articulación del codo.
Las luxaciones del codo se definen con arreglo a la dirección del hueso distal. Es rara la luxación aislada de la cabeza radial y suele acompañarse de
una fractura cubital (fractura de Monteggia). Al surgir combinaciones simultáneas de las luxaciones con fracturas, la corrección de la lesión mixta suele
depender del tratamiento de la fractura. El cuidado adecuado de la fractura permitirá la reducción secundaria de la luxación.
Luxaciones posteriores del codo (ICD9:832.02)
Las luxaciones posteriores constituyen el tipo más frecuente (80%) de estos trastornos en tal articulación y son consecuencia de la aplicación de una
fuerza axil al codo en extensión. Hay fractura de ambos ligamentos laterales, sea la luxación posterointerna o posterolateral. Page 29 / 92
Peacher, MD
El diagnóstico se realiza con base en datos de exploración clínica y se corrobora por medio de radiografías, para descartar fracturas coexistentes. De
forma típica, la extremidad se acorta y el codo queda en una posición de flexión leve.
Las luxaciones del codo se definen con arreglo a la dirección del hueso distal. Es rara la luxación aislada de la cabeza radial y suele acompañarse de
una fractura cubital (fractura de Monteggia). Al surgir combinaciones simultáneas de las luxaciones con fracturas, la corrección de la lesión mixta suele
depender del tratamiento de la fractura. El cuidado adecuado de la fractura permitirá la reducción secundaria de la luxación.
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Luxaciones posteriores del codo (ICD9:832.02)
Las luxaciones posteriores constituyen el tipo más frecuente (80%) de estos trastornos en tal articulación y son consecuencia de la aplicación de una
fuerza axil al codo en extensión. Hay fractura de ambos ligamentos laterales, sea la luxación posterointerna o posterolateral.
El diagnóstico se realiza con base en datos de exploración clínica y se corrobora por medio de radiografías, para descartar fracturas coexistentes. De
forma típica, la extremidad se acorta y el codo queda en una posición de flexión leve.
Se inicia el tratamiento después de corroborar que está indemne el paquete neurovascular. Se necesita anestesia, por inyección local en la
articulación o por vía intravenosa.
La tracción de la extremidad con corrección del desplazamiento interno o externo suele conseguir la reducción con un “chasquido” o clunk. Se lleva la
articulación del codo a todo el arco del movimiento para asegurar que se ha logrado su reducción y que no hay bloqueo inducido por partes blandas o
mecánicas de hueso, al movimiento. Por lo general se inmoviliza el codo en flexión y pronación, para conservar la estabilidad. Se solicitan radiografías
después de la reducción para descartar una fractura oculta.
Luxaciones anteriores del codo (ICD9:832.01)
Las luxaciones anteriores son relativamente raras. Por lo regular el daño de partes blandas es intenso. El tratamiento es semejante al que se hace en
las luxaciones posteriores, excepto que se invierte el método de reducción.
Luxaciones interna y externa del codo (ICD9:832.03 y 832.04)
El radio y el cúbito pueden desplazarse hacia adentro o hacia afuera. En las luxaciones hacia afuera, puede haber un desplazamiento similar al
movimiento articular, al desplazarse el cúbito en el surco entre la tróclea y el cóndilo. Los datos de la radiografía anteroposterior confirman el
diagnóstico. Se usa fuerza interna o externa después de intentar la “separación” de superficies articulares para reducir las luxaciones.
Luxaciones aisladas del cúbito
Las luxaciones con tales características aparecen cuando el húmero “gira” alrededor de la cabeza radial y hace que la apófisis coronoides se desplace
hacia atrás hacia el húmero, o el olécranon quede delante de dicho hueso. La lesión más frecuente es la luxación posterior que ocasiona la
deformidad de cúbito varo en el antebrazo. La tracción en extensión y la supinación son maniobras que se usan para reducir el cúbito.
Métodos generales de tratamiento
A. Tratamiento temprano
Se valora el codo para conocer su estabilidad a las fuerzas excesivas en varo y valgo y a la pronación y supinación. Las luxaciones estables se
inmovilizan en una posición cómoda de 90° de flexión, y en cuestión de días se inicia el movimiento tan pronto sea posible. Se necesita conservar la
reducción y se indican radiografías en forma periódica en caso de existir duda. La sola inmovilización no garantiza que perdure la reducción. Son poco
comunes las reducciones inestables. Puede ser necesaria la inmovilización por largo tiempo en estos casos, dado que es preferible contar con un codo
rígido pero estable, que otro inestable. La causa de la inestabilidad recurrente es la lesión al ligamento lateral externo del cúbito.
Las luxaciones no complicadas del codo conllevan un pronóstico satisfactorio a largo plazo. Después de la lesión cabe esperar pérdida de 5 a 10° de la
extensión en comparación con el codo contralateral. La luxación posterolateral se acompaña de inestabilidad persistente en valgo en algunos
pacientes, en quienes es peor el resultado clínico global.
B. Tratamiento tardío
La reducción tardía de las luxaciones del codo se realiza por medio de técnicas cerradas incluso varias semanas después de la fecha en que ocurrió la
lesión. Las luxaciones no tratadas por periodos largos por lo común obligan más adelante a técnicas de reducción abiertas. La elongación del tendón
del tríceps permite obtener mejor función con menor contractura en flexión, después de reducción abierta de luxaciones posteriores.
C. Luxación del codo y fractura de la apófisis coronoides de cúbito (ICD9:813.12, para fractura de la apófisis coronoides de cúbito)
La luxación del codo y al mismo tiempo la fractura de la apófisis coronoides de cúbito agravan el riesgo de inestabilidad repetitiva y crónica. El tamaño
del fragmento coronoideo varía desde un segmento pequeño marginal (de ReaganMorrey tipo I) a un fragmento de mayor tamaño (de ReaganMorrey
tipo II) e incluye la inserción del haz anterior del ligamento lateral interno (ReaganMorrey, tipo III). La decisión de fijar una fractura coronoidea se basa
Peacher, MD
en la estabilidad del codo. Incluso pequeñas fracturas de bordes cartilaginosos u óseos pueden obligar a la fijación quirúrgica si persiste la
inestabilidad después de reparar las fracturas coexistentes. Si la pérdida de la apófisis coronoides excede del 50% es indispensable la fijación, según
lesión. Las luxaciones no tratadas por periodos largos por lo común obligan más adelante a técnicas de reducción abiertas. La elongación del tendón
del tríceps permite obtener mejor función con menor contractura en flexión, después de reducción abierta de luxaciones posteriores.
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C. Luxación del codo y fractura de la apófisis coronoides de cúbito (ICD9:813.12, para fractura de la apófisis coronoides de cúbito)
La luxación del codo y al mismo tiempo la fractura de la apófisis coronoides de cúbito agravan el riesgo de inestabilidad repetitiva y crónica. El tamaño
del fragmento coronoideo varía desde un segmento pequeño marginal (de ReaganMorrey tipo I) a un fragmento de mayor tamaño (de ReaganMorrey
tipo II) e incluye la inserción del haz anterior del ligamento lateral interno (ReaganMorrey, tipo III). La decisión de fijar una fractura coronoidea se basa
en la estabilidad del codo. Incluso pequeñas fracturas de bordes cartilaginosos u óseos pueden obligar a la fijación quirúrgica si persiste la
inestabilidad después de reparar las fracturas coexistentes. Si la pérdida de la apófisis coronoides excede del 50% es indispensable la fijación, según
lo indican datos obtenidos en cadáveres. Los tornillos interfragmentarios se utilizan para quitar un fragmento grande; si no se produce tal situación
cabe recurrir a una técnica de “desalojamiento”.
D. Luxación de codo con fracturas de la cabeza radial y la apófisis coronoides
Las lesiones de este tipo calificadas como terrible tríada del codo son difíciles de tratar, y los resultados publicados han sido insatisfactorios. Los
problemas más comunes después de tales lesiones son la inestabilidad repetitiva y crónica; rigidez, artrosis postraumática y dolor. El tratamiento
apropiado debe incluir ORIF de la fractura coronoidea, reparación de la cápsula anterior, o ambas maniobras; ORIF o reemplazo de la cabeza radial y
reparación del complejo ligamentoso lateral. La inestabilidad residual después del tratamiento constituye una indicación para la reparación del
ligamento lateral interno, la aplicación de un fijador externo en bisagra, o ambos recursos.
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FRACTURA DE LA CABEZA DEL RADIO (ICD9:813.05)
Esta fractura comprende 15 a 25% de todas las fracturas del codo.
La cabeza radial constituye un elemento secundario de “limitación” para la estabilidad del valgo del codo.
Es frecuente que haya otras lesiones.
La cabeza del radio se sitúa en la cavidad sigmoidea menor, y en sentido axil entra en contacto con el epicóndilo de la zona distal del húmero. Las
Peacher, MD
fracturas de la cabeza radial por lo regular son causadas por la sobrecarga longitudinal provenientes de una caída contra la mano en extensión; otra
causa es la luxación del codo.
FRACTURA DE LA CABEZA DEL RADIO (ICD9:813.05)
Esta fractura comprende 15 a 25% de todas las fracturas del codo. Access Provided by:
La cabeza radial constituye un elemento secundario de “limitación” para la estabilidad del valgo del codo.
Es frecuente que haya otras lesiones.
La cabeza del radio se sitúa en la cavidad sigmoidea menor, y en sentido axil entra en contacto con el epicóndilo de la zona distal del húmero. Las
fracturas de la cabeza radial por lo regular son causadas por la sobrecarga longitudinal provenientes de una caída contra la mano en extensión; otra
causa es la luxación del codo.
En términos generales se describen tales fracturas con base en el sitio en que están, el porcentaje de afectación articular y el grado de desplazamiento.
En las radiografías en proyecciones anteroposterior y lateral se identifica la lesión. El signo del “cojincillo graso” por lo regular aparece en la
proyección lateral (fig. 25).
Figura 25.
Positividad del signo del cojincillo graso en la radiografía lateral del codo. Este signo señala que se depositó líquido dentro de la articulación del codo.
En casos agudos tal líquido es sangre, que proviene más a menudo de una fractura.
image
Clasificación
Mason propuso un esquema clasificatorio de las fracturas de la cabeza radial: la de tipo I no muestra desplazamiento; la de tipo II es una fractura
desplazada y abarca por lo regular un solo gran fragmento; la de tipo III es una fractura conminuta y la fractura de tipo IV es la que se acompaña de
luxación del codo (fig. 26).
Figura 26.
Clasificación de Mason de fractura del cuello del radio. (Reproducida con autorización de Browner BD, Levine A, Jupiter J, et al, eds: Skeletal Trauma,
2nd ed. New York: WB Saunders; 1998.)
image
Tratamiento
En el caso de las fracturas tipo I, el tratamiento no operatorio, acompañado de comienzo temprano de la movilidad, por lo común consigue resultados
satisfactorios.
El tratamiento de las fracturas tipo II es punto de controversia. En el caso de aquellas en que el movimiento es casi normal, en que hay un “escalón”
menor de 2 mm y sin otras lesiones acompañantes, está indicado el tratamiento no operatorio.
Las fracturas tipo II acompañadas de otras lesiones que comprometen la estabilidad del codo o aquellas con un bloqueo mecánico que impide el
movimiento completo después de inyección del anestésico en la articulación del codo, constituyen una indicación para ORIF, y esta última técnica se
practica con clavos, tornillos articulares o tornillos de Herbert. Es necesario colocar los implantes en la zona segura extraarticular para que no
“incursionen” en la cavidad sigmoidea del cúbito. La zona segura corresponde al arco lateral de 100° con el antebrazo en rotación neutra.
El resultado de ORIF es menos anticipable cuando se producen varios fragmentos en la fractura tipo II, y cabe esperar limitación de la rotación del
antebrazo, no atribuible a la prominencia del implante.
En el caso de fractura tipo III sin inestabilidad del codo, ni fractura de apófisis coronoides, sin dolor en el carpo ni lesión de la articulación radiofrontal
digital, se recomienda la extirpación temprana con movilización inmediata. En caso de existir cualesquiera de las situaciones mencionadas, las
publicaciones actuales recomiendan colocar una prótesis metálica en la cabeza del radio. El reemplazo de la cabeza radial asume máxima importancia
si hay signos de lesión del EssexLopresti (rotura longitudinal de la membrana interósea; lesión de la articulación radiocubital distal y fractura de la
cabeza radial/luxación). Algunos autores sugieren que hay que considerar el reemplazo de la cabeza radial en sujetos activos y sanos incluso si el codo
y el antebrazo son estables. Antuna et al. señalaron que la ablación de la cabeza radial en sujetos jóvenes con fracturas aisladas sin inestabilidad
genera resultados satisfactorios en más de 90% de los casos, en su estudio de vigilancia que duró 15 años. Broberg y Morrey advirtieron una incidencia
de 92% de artrosis 10 años después del tratamiento de la fractura/luxación sin reparación ni reemplazo de la cabeza radial. Page 32 / 92
Peacher, MD
1. Fracturas del cóndilo (ICD9:812.44)
En el caso de fractura tipo III sin inestabilidad del codo, ni fractura de apófisis coronoides, sin dolor en el carpo ni lesión de la articulación radiofrontal
digital, se recomienda la extirpación temprana con movilización inmediata. En caso de existir cualesquiera de las situaciones mencionadas, las
publicaciones actuales recomiendan colocar una prótesis metálica en la cabeza del radio. El reemplazo de la cabeza radial asume máxima importancia
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si hay signos de lesión del EssexLopresti (rotura longitudinal de la membrana interósea; lesión de la articulación radiocubital distal y fractura de la
cabeza radial/luxación). Algunos autores sugieren que hay que considerar el reemplazo de la cabeza radial en sujetos activos y sanos incluso si el codo
y el antebrazo son estables. Antuna et al. señalaron que la ablación de la cabeza radial en sujetos jóvenes con fracturas aisladas sin inestabilidad
genera resultados satisfactorios en más de 90% de los casos, en su estudio de vigilancia que duró 15 años. Broberg y Morrey advirtieron una incidencia
de 92% de artrosis 10 años después del tratamiento de la fractura/luxación sin reparación ni reemplazo de la cabeza radial.
1. Fracturas del cóndilo (ICD9:812.44)
Las fracturas del cóndilo humeral (cabecita) suelen acompañar a las fracturas de la cabeza radial y son consecuencia del mismo mecanismo que las
causa. También puede haber lesión del ligamento lateral interno, el ligamento interóseo y la articulación radiocubital distal. La impacción del radio
contra el cóndilo puede generar diversos niveles de lesión que van desde el daño del cartílago, hasta afectación de grandes zonas osteocondrales del
cóndilo. Las fracturas de bajo grado de la cabeza radial generan lesiones de cartílago de gradación mayor, porque la cabeza intacta del radio ocasiona
más daño al cóndilo. Las fuerzas tangenciales ocasionan lesiones más significativas: lesión osteocondral o fractura completa (tipo 1 o de Hann
Steinthal); lesión sólo del cartílago articular (tipo 2 o de KocherLorenz); fractura conminuta (tipo 3), o una línea de fractura que se extiende a la tróclea
(de HannSteinthal II). Se utilizan las reconstrucciones por medio de CT para definir mejor el trazo de fractura y para planificación quirúrgica. A veces
el cirujano no identifica los fragmentos osteocondrales y se les confunde con fragmentos de hueso provenientes de fracturas de la cabeza del radio.
Tratamiento
La reducción anatómica y movilización temprana son el tratamiento corriente de estas lesiones, ya sea por técnicas abiertas o cerradas. La reducción
abierta se realiza a través de una vía de acceso lateral entre el ancóneo y el cubital posterior.
FRACTURAS DE LA APÓFISIS OLECRANEANA DEL CÚBITO (ICD9:813.01)
La técnica con banda a tensión es el tratamiento estándar en el caso de fracturas transversas.
Son frecuentes los problemas que causa el material de osteosíntesis.
Las fracturas de la apófisis olecraneana del cúbito comprenden cerca de 10% de todas las que ocurren alrededor del codo. Las de dicho segmento del
cúbito se producen por golpe directo que por lo común ocasiona fragmentación (fractura conminuta) o en la forma de una lesión por avulsión con
contractura del tríceps. Esta última situación origina los tipos de fractura transversa u oblicua corta.
La valoración inicial por radiografías consiste en la proyección lateral verdadera del codo y las clasificaciones o las descripciones por lo general
analizan la fractura con base en el porcentaje de superficie articular afectada en el fragmento proximal separado; dicho factor, el grado de
fragmentación, el ángulo de la fractura, el “escalón intraarticular”, la magnitud del desplazamiento y trastornos coexistentes, así como exigencias
funcionales, son factores de máxima importancia para valorar la lesión y elegir el tratamiento apropiado.
Tratamiento
Los métodos de tratamiento varían desde la técnica cerrada hasta ORIF. Es necesario inmovilizar la zona en un aparato de yeso largo de brazo con el
codo en flexión de 90°.
Las fracturas transversas u oblicuas cortas desplazadas por lo común se tratan mejor con ORIF. El método óptimo de tratamiento es la colocación de
bandas a tensión y la inclusión de alambres K longitudinales a través del sitio de fractura, que se estabilizan con un asa de alambre en forma de ocho
(fig. 27). Las fracturas más oblicuas se tratan con tornillos interfragmentarios y una placa de neutralización. A menudo ocurren protusión del alambre
y dolor, y a veces es necesario extraer el dispositivo quirúrgico.
Figura 27.
Técnica de bandas a tensión para fijación de fracturas de la apófisis olecraneana del cúbito. (Reproducida con autorización de Browner BD, Levine A,
Jupiter J, et al, eds: Skeletal Trauma, 2nd ed. New York: WB Saunders; 1998.)
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En el caso de las fracturas conminutas significativas o las oblicuas situadas en un punto distal a la zona media de la escotadura troclear, se aplica una
placa compresiva de bajo perfil con contacto limitado, a la superficie dorsal del cúbito. Algunas fracturas conminutas escogidas se tratan a veces por
Peacher, MD
ablación selectiva de hueso o extirpación completa del fragmento, seguidas de la nueva fijación del tríceps. Los tratamientos anteriores por lo regular
se acompañan de ejercicios tempranos y protegidos en el arco de movimiento.
Técnica de bandas a tensión para fijación de fracturas de la apófisis olecraneana del cúbito. (Reproducida con autorización de Browner BD, Levine A,
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Jupiter J, et al, eds: Skeletal Trauma, 2nd ed. New York: WB Saunders; 1998.)
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En el caso de las fracturas conminutas significativas o las oblicuas situadas en un punto distal a la zona media de la escotadura troclear, se aplica una
placa compresiva de bajo perfil con contacto limitado, a la superficie dorsal del cúbito. Algunas fracturas conminutas escogidas se tratan a veces por
ablación selectiva de hueso o extirpación completa del fragmento, seguidas de la nueva fijación del tríceps. Los tratamientos anteriores por lo regular
se acompañan de ejercicios tempranos y protegidos en el arco de movimiento.
FRACTURAS DE FRACTURAS DE RADIO Y CÚBITO (ICD9:813)
La incidencia es mayor en varones que en mujeres.
Es necesario aplicar los principios para tratamiento de fracturas intraarticulares.
Entre las complicaciones devastadoras están la isquemia de Volkmann y el síndrome compartimental.
En términos generales, cualquier fractura debe hacer que el cirujano realice la valoración clínica y radiográfica de la articulación que está por arriba y
la que está por abajo del sitio de la fractura. Es frecuente que las fracturas de la zona mesodiafisaria de huesos del antebrazo tengan consecuencias
significativas para el carpo o el codo.
1. Fractura de cúbito (exclusivamente fractura por “garrote de policía”) (ICD9:813.22)
El mecanismo lesivo más común en este tipo de fracturas incluye un golpe directo. Las fracturas de cúbito se conocen comúnmente como causadas
por “garrote de policía” porque el sujeto eleva el brazo a la altura de la cabeza para protegerla. Se les clasifica como estables o inestables. Las
segundas son las que tienen un desplazamiento mayor de 50%, más de 10° de angulación, abarcan el tercio proximal del hueso y se acompañan de
inestabilidad de la articulación radiocubital distal (DRUJ) o proximal. La fractura necesita unos tres meses para consolidarse y esta unión se logra por
medio de inmovilización con aparato de yeso y movilización temprana del carpo y del codo. Se han logrado resultados excelentes con una férula
funcional en el caso de fracturas aisladas del cúbito. En el caso de las desplazadas, ORIF es el tratamiento más indicado. Las recomendaciones actuales
incluyen fijación con una placa compresiva dinámica o de contacto limitado, de 3.5 mm con 6 a 8 tornillos de fijación cortical en sentidos proximal y
distal a la fractura. La seudoartrosis, el retraso en la consolidación y la sinostosis radiocubital con la intervención quirúrgica o sin ella no son
complicaciones raras. Otras complicaciones importantes son la pérdida de la rotación del antebrazo y nuevas fracturas después de extraer el material
ortopédico.
2. Fracturas aisladas de radio (exclusivamente) (ICD9:813.21)
Se ha definido como fractura de Galeazzi a cualquier trastorno de este tipo en el trayecto del radio que se acompañe (o no) de fractura del cúbito y
lesión de la articulación radiocubital distal. Las lesiones que incluyen esta última son las fracturas de la apófisis estiloides del cúbito, el acortamiento
radial de más de 5 mm y la luxación de la articulación radiocubital distal.
Tratamiento
Se recomienda realizar ORIF con fijación de la placa en adultos, para contar con posibilidades razonables de restaurar la articulación radiocubital
distal. Después de realizar ORIF de la diáfisis radial a través de una vía de acceso palmar de Henry y colocar placas compresivas, es necesario revisar
con gran cuidado la articulación radiocubital distal y si es inestable, es necesario colocar clavos en una posición de estabilidad (por lo regular
supinación completa). Si se detecta luxación crónica y es imposible la reducción cerrada y la conservación de tal resultado por medios cerrados o
percutáneos, es indispensable la estabilización abierta con reparación de ligamentos circundantes o la eliminación de partes blandas interpuestas.
3. Fractura de Monteggia (ICD9:813.03)
Clasificación de fracturas
En 1814, Monteggia, de Milán, describió una lesión que incluía fractura del tercio proximal del cúbito con luxación anterior de la cabeza del radio. Bado
amplió tal definición para abarcar todas las fracturas diversas que se acompañaban de luxaciones de la cabeza del radio independientemente de la
dirección de la luxación. Se les ha clasificado en la forma siguiente:
Tipo 1: fractura de la diáfisis cubital con angulación anterior y luxación anterior de la cabeza radial (60% de los casos).
Tipo 2: fractura de la diáfisis cubital con angulación posterior o luxación posterior o posterolateral de la cabeza radial (15% de los casos).
Peacher, MD
Tipo 3: fractura de la metáfisis cubital con luxación extrema o anterolateral de la cabeza radial (20% de los casos).
Tipo 4: fractura de cúbito y el radio en tercios proximales con luxación anterior de la cabeza radial (5% de los casos).
En 1814, Monteggia, de Milán, describió una lesión que incluía fractura del tercio proximal del cúbito con luxación anterior de la cabeza del radio. Bado
amplió tal definición para abarcar todas las fracturas diversas que se acompañaban de luxaciones de la cabeza del radio independientemente de la
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dirección de la luxación. Se les ha clasificado en la forma siguiente:
Tipo 1: fractura de la diáfisis cubital con angulación anterior y luxación anterior de la cabeza radial (60% de los casos).
Tipo 2: fractura de la diáfisis cubital con angulación posterior o luxación posterior o posterolateral de la cabeza radial (15% de los casos).
Tipo 3: fractura de la metáfisis cubital con luxación extrema o anterolateral de la cabeza radial (20% de los casos).
Tipo 4: fractura de cúbito y el radio en tercios proximales con luxación anterior de la cabeza radial (5% de los casos).
Otros autores han destacado que las fracturas tipo 3 posiblemente sean más comunes que las tipo 2, pero todos aceptan que las más comunes son las
lesiones tipo 1.
Es importante realizar una exploración neurovascular adecuada al momento de la valoración inicial. Los nervios radial o mediano, o ambos, y los
nervios interóseos posterior, anterior, o ambos, pueden ser lesionados en las fracturas tipo 2 o 3 de Bado, pero son situaciones más bien poco
comunes. El médico debe sospechar decididamente la situación anterior, porque puede pasarse por alto la luxación de la cabeza radial si no se
practican y revisan con gran cuidado las radiografías apropiadas.
Tratamiento
El tratamiento cerrado suele ser satisfactorio en niños, pero la estrategia más indicada en el caso de lesiones de Monteggia en el adulto es ORIF. Para
obtener resultados óptimos se necesita el diagnóstico temprano, la fijación interna rígida del cúbito fracturado, la reducción completa de la cabeza
radial luxada, y la inmovilización por cerca de seis semanas, para lograr la consolidación con estabilidad suficiente. La fijación interna se realiza mejor
por medio de una placa compresiva. La cabeza radial suele reducirse de modo completo por técnicas cerradas una vez que se reduce la fractura
cubital y se fija en forma rígida. Si todo lo anterior es imposible, se necesitará la reducción abierta; el cirujano debe prestar atención a la relación que
priva entre el ligamento anular, el epicóndilo y la cabeza del radio. El atrapamiento de partes blandas constituye el factor más frecuente de la
imposibilidad de lograr la reducción cerrada concomitante de la cabeza y el radio en el momento en que se practica ORIF del cúbito.
4. Fracturas de radio con cúbito (ICD9:813.23)
Las lesiones por mecanismos de gran energía ocasionan por lo común fracturas de radio con cúbito (simultáneas). Estas fracturas por lo común son
desplazadas, lo cual se debe a la fuerza necesaria para producirlas. Es indispensable la exploración neurovascular cuidadosa y la práctica de
radiografías adecuadas para visualizar el carpo y el codo.
Tratamiento
El tratamiento más conveniente en las fracturas de estos dos huesos es ORIF. La vía de acceso palmar de Henry se utiliza para la reparación del radio, y
el abordaje se hace entre el palmar mayor y el supinador largo y la vía de acceso al cúbito es subcutánea. Con ORIF se tienen las mayores posibilidades
de restaurar las posiciones normales del radio y el cúbito, elemento indispensable para la función del antebrazo y en particular, movimientos de
pronación y supinación. En el caso de fracturas de la mitad proximal del radio se utiliza la vía de acceso dorsal de Thompson; sin embargo, aumenta el
riesgo de una lesión yatrógena al nervio interóseo posterior. Entre los puntos técnicos por considerar en estos casos están el “descubrimiento”
subperióstico mínimo, sólo en el sitio de fractura. Las placas pueden colocarse en la porción más alta del periostio para conservar el riego sanguíneo,
en la medida de lo posible. Para lograr compresión con AO/ASIF se utiliza una placa compresiva dinámica de 3.5 mm u otra compresiva con contacto
limitado. La creación y la práctica reciente de sistemas de clavos intramedulares con rosca constituye una alternativa eficaz en lugar de las placas.
Pueden utilizarse injertos de hueso en el caso de fracturas conminutas graves con notable pérdida de dicho tejido. Solamente se cierra la piel para que
no surja el síndrome compartimental ni la contractura de Volkmann.
Muchos autores recomiendan la fijación con placa en el caso de fracturas de Gustilo tipos I, II y IIIA y abiertas de cúbito y radio. Sin embargo, una
alternativa viable es el uso de un fijador externo, en particular si se produjeron heridas abiertas graves con pérdida de la piel y partes blandas como
ocurre en las lesiones tipos IIIB y IIIC de Gustilo.
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Peacher, MD
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FRACTURAS Y LUXACIONES DE LAS ZONAS DISTAL Y MEDIA DEL ANTEBRAZO
La zona distal del radio posee tres componentes articulares (fig. 28); en sentido distal están las cavidades del escafoides y el semilunar, para la
articulación con estos dos huesos respectivamente, y la escotadura sigmoidea que permite la articulación con el cúbito en sentido medial. Entre la
cavidad del escafoides y el semilunar está un borde que corresponde al espacio escafosemilunar. La superficie completa mencionada está cubierta de
cartílago articular. La apófisis estiloides del radio permite la inserción del tendón del supinador largo; también es el punto de origen de varios
ligamentos importantes del carpo, como el escafosemilunar radial y el que está entre el semilunar y el hueso grande en sentido radial.
Figura 28.
Componentes articulares de la zona distal del radio. L, carilla articular del semilunar; N, escotadura sigmoidea; S, carilla articular para el escafoides.
(Reproducida con autorización de Green DN, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds: Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: WB Saunders; 1999.)
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El tercer componente articular de la zona distal del radio es la escotadura sigmoidea, estructura convexa que permite al radio rotar alrededor de la
porción distal del cúbito. Este último segmento en sí mismo tiene la apófisis estiloides cubital y a su vez incluye un punto de inserción del complejo
fibrocartilaginoso triangular que incluye el menisco homólogo, los ligamentos cubitocarpianos palmar y dorsal y el ligamento lateral de la muñeca. La
zona elíptica y cóncava, distal del radio, se orienta en el plano sagital con un promedio de 11° de “desviación” palmar. En el plano frontal la inclinación
promedio radial es de 23°. La longitud del radio se mide desde la punta de la apófisis estiloides de este hueso, hasta la superficie articular cubital y se
acerca a los 13 milímetros.
Además de las carillas óseas, el cartílago articular, la cápsula de la articulación y los ligamentos del carpo, existen otras partes blandas dentro de la
zona distal del antebrazo y el carpo (o muñeca). En la cara dorsal, seis compartimientos dorsales contienen los tendones extensores del carpo y los
dedos (fig. 29). En la cara palmar está el contenido del túnel carpiano, con nueve tendones flexores y el nervio mediano. En la cara cubital se palpa el
tendón del cubital anterior cerca de su inserción en el pisiforme. El túnel cubital o de Guyon está delimitado por el ligamento carpiano palmar y el
carpiano transverso; el gancho del hueso ganchoso en sentido radial y el pisiforme en sentido cubital. El canal de Guyon contiene la arteria y el nervio
cubitales. La diáfisis cubital permanece fija en su movimiento de rotación a nivel de la articulación cubitohumeral, y el radio rota alrededor del cúbito
en la pronación y en la supinación. El radio tiene una “curvatura” lateral que es indispensable para conservar la pronación y la supinación completas.
Figura 29.
A : corte dorsal de la muñeca o carpo en que se advierten los seis compartimientos dorsales de los tendones extensores. B : corte transversal de la
muñeca en que se identifican los tendones, las arterias y los nervios. (Reproducida con autorización de Jenkins DB; Hollinshead’s Functional Anatomy
of the Limbs and Back, 6th ed. New York: WB Saunders; 1991.)
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Peacher, MD
La membrana interósea en el espacio de igual nombre, conecta la diáfisis del radio y del cúbito. La porción central está engrosada y desempeña una
función importante en la transmisión de fuerzas entre el radio y el cúbito. Los puntos de nacimiento de los músculos flexores y extensores están en las
caras anterior y posterior del radio, el cúbito y la membrana interósea.
Figura 29.
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A : corte dorsal de la muñeca o carpo en que se advierten los seis compartimientos dorsales de los tendones extensores. B : corte transversal de la
muñeca en que se identifican los tendones, las arterias y los nervios. (Reproducida con autorización de Jenkins DB; Hollinshead’s Functional Anatomy
of the Limbs and Back, 6th ed. New York: WB Saunders; 1991.)
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La membrana interósea en el espacio de igual nombre, conecta la diáfisis del radio y del cúbito. La porción central está engrosada y desempeña una
función importante en la transmisión de fuerzas entre el radio y el cúbito. Los puntos de nacimiento de los músculos flexores y extensores están en las
caras anterior y posterior del radio, el cúbito y la membrana interósea.
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LUXACIÓN DE LA ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
La luxación de la articulación radiocarpiana por lo regular se acompaña de daño carpiano/ligamentoso notable, o fractura. El tratamiento de dichas
entidades incluye la restauración de la arquitectura ósea por medio de reducción cerrada inmediata, en la medida de lo posible; reducción cerrada
planeada; ORIF, o una combinación de tales modalidades. Es importante practicar ORIF en fracturas coexistentes como la perilunar transescafoidea o
la distal del radio que se acompaña de luxación del carpo. En esa misma sesión se realiza la reparación de ligamentos (cap. 9 Cirugía de mano). Es
indispensable la valoración inicial del nervio mediano y está indicada la exploración quirúrgica si se identifica una neuropatía densa.
LESIONES DE LAS ZONAS DISTAL DEL RADIO Y DEL CÚBITO
Comprenden cerca de 14% de todas las fracturas.
Constituyen la fractura de origen osteoporótico más común de la extremidad superior.
El mecanismo de lesión más frecuente es la caída contra la mano en extensión.
1. Fractura del extremo inferior de antebrazo, no especificado (ICD9:813.40)
En 1814, Abraham Colles describió la fractura distal del radio como “deformidad en tenedor de plata”, es decir con angulación en sentido palmar;
Peacher, MD
desplazamiento dorsal y desaparición de la inclinación radial y acortamiento radial resultante. A diferencia de ello, la llamada fractura de Smith o
inversa de Colles constituye una fractura con angulación dorsal de la porción distal del radio, y hay desplazamiento de la mano y el carpo en sentido
Comprenden cerca de 14% de todas las fracturas.
Constituyen la fractura de origen osteoporótico más común de la extremidad superior. Access Provided by:
El mecanismo de lesión más frecuente es la caída contra la mano en extensión.
1. Fractura del extremo inferior de antebrazo, no especificado (ICD9:813.40)
En 1814, Abraham Colles describió la fractura distal del radio como “deformidad en tenedor de plata”, es decir con angulación en sentido palmar;
desplazamiento dorsal y desaparición de la inclinación radial y acortamiento radial resultante. A diferencia de ello, la llamada fractura de Smith o
inversa de Colles constituye una fractura con angulación dorsal de la porción distal del radio, y hay desplazamiento de la mano y el carpo en sentido
palmar respecto al antebrazo. La fractura puede ser extraarticular, intraarticular o parte de una fracturaluxación que afecta el carpo. La fractura de
Barton es una fractura/luxación con una fractura intraarticular en la cual se desplazan en conjunto el carpo y una franja de la porción distal del radio
(fig. 210). La fractura de los choferes es una fractura de la apófisis estiloides del radio que se describió inicialmente en choferes que operaban
automóviles antiguos y que para arrancar el motor necesitaban dar vueltas a la manivela del cigüeñal. Una vez que funcionaba el motor la manivela
“giraba” al revés y se producía la fractura del antebrazo del chofer.
Figura 210.
Esquemas de la fractura de Colles (A) y la de Smith y Barton (B). AP, anteroposterior. (Reproducida con autorización de Green DP, Hotchkiss RN,
Pederson WC, eds: Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: WB Saunders; 1999.)
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Clasificación de fracturas
En el tratamiento actual de fracturas, se ha concedido mayor importancia a las fracturas “por sus nombres” en vez de las descripciones anatómicas de
la lesión.
Ningún sistema de clasificación es integral ni describe todas las variables importantes de las fracturas distales del radio.
La clasificación de Frykman divide las fracturas con arreglo a la presencia o ausencia de fractura de la apófisis estiloides del cúbito y si las líneas de
fracturas son extraarticulares, intraarticulares, que abarquen la articulación radiocarpiana, intraarticulares que afecten la articulación radiocubital
distal o intraarticulares que afecten la articulación radiocarpiana y la articulación radiocubital distal (fig. 211).
Figura 211.
Clasificación de las fracturas de la porción distal del radio según Frykman. (Reproducida con autorización de Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC,
eds: Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: WB Saunders; 1999.)
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Los sistemas más completos utilizados para clasificar las fracturas distales del radio son la clasificación AO y su derivado, el sistema OTA de fracturas.
En términos generales, las fracturas distales del radio se dividen en tres grupos: extraarticulares (tipo A); articulares parciales (tipo B), y articulares
completas (tipo C). A su vez se han hecho subdivisiones que dependen del grado particular de desplazamiento y fragmentación (fig. 212). Las
subclasificaciones se utilizan predominantemente en investigación.
Figura 212.
Clasificación AO de las fracturas de la porción distal del radio. A : fractura metafisaria extraarticular. La zona de unión de la metáfisis y la diáfisis se
identifica por el método del “cuadrado” o T (anchura máxima en el plano frontal en la parte distal del antebrazo; se ilustra en A 1). A 1 : fractura aislada
de la porción distal del cúbito. A 2 : fractura sencilla del radio. A 3 : fractura del radio con impacción metafisaria. B : fractura del borde intraarticular (se
conserva la continuidad de la epífisis y la metáfisis). B1: fractura de la apófisis estiloides del radio. B2: fractura del borde dorsal (fractura de Barton
dorsal). B3: fractura del borde palmar (tipo 2 de GoyrandSmith y 5 de Barton inversa; Letenneur). C : fractura intraarticular compleja (se pierde la
continuidad de la epífisis y la metáfisis). C1: conservación de la congruencia de la articulación radiocarpiana y fractura de metáfisis. C2:
desplazamiento articular. C3: afectación diafisaria/metafisaria. Hay que considerar que es posible la lesión de la articulación radiocubital y distal con
cualesquiera de las fracturas señaladas. (Reproducida con autorización de Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds: Operative Hand Surgery, 4th
ed. New York: WB Saunders; 1999.)
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Otra clasificación útil de las fracturas intraarticulares es la difundida por Melone (fig. 213); describe cuatro componentes mayores de la fractura que
son la diáfisis, la apófisis estiloides del radio y los fragmentos internos dorsales y palmares. A menudo se fractura la cavidad semilunar, enPage 38 / 92
Peacher, MD
componentes dorsal y palmar, y la cavidad del escafoides constituye un componente separado. Las fracturas cuatripartitas articulares muestran
grados diversos de desplazamiento y fragmentación.
continuidad de la epífisis y la metáfisis). C1: conservación de la congruencia de la articulación radiocarpiana y fractura de metáfisis. C2:
desplazamiento articular. C3: afectación diafisaria/metafisaria. Hay que considerar que es posible la lesión de la articulación radiocubital y distal con
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cualesquiera de las fracturas señaladas. (Reproducida con autorización de Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds: Operative Hand Surgery, 4th
ed. New York: WB Saunders; 1999.)
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Otra clasificación útil de las fracturas intraarticulares es la difundida por Melone (fig. 213); describe cuatro componentes mayores de la fractura que
son la diáfisis, la apófisis estiloides del radio y los fragmentos internos dorsales y palmares. A menudo se fractura la cavidad semilunar, en
componentes dorsal y palmar, y la cavidad del escafoides constituye un componente separado. Las fracturas cuatripartitas articulares muestran
grados diversos de desplazamiento y fragmentación.
Figura 213.
Clasificación de Melone de fracturas intraarticulares. (Reproducida con autorización de Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds: Operative Hand
Surgery, 4th ed. New York: WB Saunders; 1999.)
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Tratamiento
En el tratamiento de las fracturas de la zona distal del radio influyen factores como la configuración de la fractura y la calidad del hueso, con el objetivo
de restaurar la alineación normal y la congruencia articular. Es necesario tomar en consideración las actividades de los pacientes y entidades
patológicas coexistentes. Muchas de las fracturas distales del radio se pueden valorar por medio de proyecciones radiográficas de alta calidad como
posteroanterior (PA), oblicuas y laterales. Las alineaciones normales se miden en las radiografías AP y lateral del carpo y son las siguientes: inclinación
radial 22°; desviación palmar, 11 a 12°, y longitud radial 11 a 12 mm. Otros factores por considerar son el desplazamiento de los extremos, los
componentes intraarticulares, la angulación, el grado de fragmentación, la edad del paciente y el nivel funcional, es decir, el grado de actividad de la
persona. Es posible realizar más técnicas imagenológicas para valorar los trazos complejos de fracturas y entre ellas se encuentran la CT para la
planificación preoperatoria del tratamiento de fracturas intraarticulares, y MRI para descartar lesiones de los ligamentos carpianos (como los
ligamentos entre el semilunar y el piramidal y el escafosemilunar) o del complejo fibrocartilaginoso triangular.
La cirugía está indicada en pacientes con una fractura abierta o en los que tienen un trazo inherentemente estable de la fractura (por lo regular se
define con tres de los siguientes criterios, como mínimo, como lo han señalado Lafontaine et al.: angulación dorsal inicial mayor de 20°; acortamiento
inicial mayor de 5 mm; grado de fragmentación dorsal mayor de 50%, fractura intraarticular y edad mayor de 60 años, y también la coexistencia de una
fractura cubital); fractura por cizallamiento o una fractura/luxación del carpo.
A. Fracturas extraarticulares no desplazadas
Las fracturas con estas características se inmovilizan con aparato de yeso por cuatro a seis semanas hasta que la fractura muestra consolidación, a lo
que seguirá movilización con una prótesis “removible”. Por lo regular no se restauran completamente la longitud y la angulación del radio, con las
técnicas de reducción cerrada. Grados pequeños de acortamiento de dicho hueso pueden hacer que aumente la carga en la cavidad del semilunar, la
porción distal del cúbito y el fibrocartílago triangular. Sin embargo, en muchos pacientes sin grandes exigencias, el tratamiento anterior puede
obtener buenos resultados y lograr movimiento funcional del carpo. Si el acortamiento es significativo, puede surgir inestabilidad mesocarpiana.
Otros problemas posibles son la artrosis de la articulación radiocubital distal y la “compresión” o empotramiento cubitocarpiano que obliguen a la
reconstrucción ulterior. En las fracturas con desplazamiento mínimo se puede intentar la conversión rápida del aparato de yeso para cambiar a una
férula de apoyo (dos a tres semanas), y es posible realizar de modo seguro la movilización temprana y con ella obtener resultados mejores.
B. Fracturas extraarticulares desplazadas
Debe intentarse la reducción cerrada en el caso de fracturas extraarticulares desplazadas. Si se recuperan la longitud del radio y la desviación palmar,
puede ser eficaz una férula en “U” o un aparato de yeso largo de brazo para conservar la reducción. Si esta última no ha sido adecuada por el uso de
técnicas cerradas, puede ser necesario un fijador externo (para ligamentotaxia) y clavos percutáneos (para manipular la fractura). Aunque las
tendencias actuales se orientan a colocar placas por acceso palmar con placas de fijación especializadas, los nuevos diseños de bajo perfil de placas
pueden hacer que la vía de acceso dorsal constituya una opción fiable. Entre los principales inconvenientes de la colocación de placas por la vía dorsal
están la irritación de tendones y la rigidez articular. Datos de estudios recientes han indicado que las placas con fijación y los ejercicios en el
posoperatorio temprano, en el arco del movimiento pueden mejorar los resultados a largo plazo.
La fijación con clavos percutáneos puede ser un complemento eficaz para el tratamiento con aparato de yeso o la fijación externa. Puede ser intrafocal
o interfragmentaria. La reducción auxiliada por artroscopia puede ser una técnica útil para valorar la reducción articular. La pérdida de la reducción es
una complicación posible en ancianos; también a veces se forma un granuloma alrededor del clavo. Page 39 / 92
Peacher, MD
La fijación externa es un método eficaz para tratar las fracturas en la zona distal del radio. Además, con dicho método se tiene la ventaja adicional de
no desvascularizar los fragmentos óseos ni crear una herida quirúrgica. Puede ser eficaz el uso de tracción indirecta en los fragmentos de la fractura y
tendencias actuales se orientan a colocar placas por acceso palmar con placas de fijación especializadas, los nuevos diseños de bajo perfil de placas
pueden hacer que la vía de acceso dorsal constituya una opción fiable. Entre los principales inconvenientes de la colocación de placas por la vía dorsal
están la irritación de tendones y la rigidez articular. Datos de estudios recientes han indicado que las placas con fijación y los ejercicios en el
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posoperatorio temprano, en el arco del movimiento pueden mejorar los resultados a largo plazo.
La fijación con clavos percutáneos puede ser un complemento eficaz para el tratamiento con aparato de yeso o la fijación externa. Puede ser intrafocal
o interfragmentaria. La reducción auxiliada por artroscopia puede ser una técnica útil para valorar la reducción articular. La pérdida de la reducción es
una complicación posible en ancianos; también a veces se forma un granuloma alrededor del clavo.
La fijación externa es un método eficaz para tratar las fracturas en la zona distal del radio. Además, con dicho método se tiene la ventaja adicional de
no desvascularizar los fragmentos óseos ni crear una herida quirúrgica. Puede ser eficaz el uso de tracción indirecta en los fragmentos de la fractura y
aprovechar la ligamentotaxia “por medio de los clavos del fijador”. En casos de fracturas expuestas, el fijador externo facilitará el cuidado de la herida.
La fijación externa es eficaz para impedir que se pierda la reducción y disminuya la longitud, en situaciones en que hay fragmentación de huesos. Entre
las complicaciones de dicha técnica están infección en el trayecto del clavo, neuropatía superficial del nervio radial, aflojamiento del clavo y rigidez
articular.
C. Fracturas intraarticulares
El tratamiento de las fracturas intraarticulares se orienta a restaurar la congruencia de las superficies articulares y el eje anatómico de la zona distal
del radio y así mejorar los resultados. El tratamiento más indicado es ORIF. En el caso de fracturas palmares de Barton, la técnica más indicada es la
colocación de una placa de refuerzo palmar. La única contraindicación de tal modalidad la constituyen los casos con fragmentación excesiva, en los
que no se logre un constructo óseo estable con ORIF. En tales situaciones, por lo general está indicado el uso de un fijador externo como separador
(“distractor”) y dispositivos de neutralización. Por medio de una unidad de fluoroscopia en que se visualice la fractura se podrá saber si la fijación
externa restauró la alineación articular y la longitud global del radio, de forma adecuada. Se pueden hacer eficazmente ajustes menores, según sea
necesario, por medio de clavos percutáneos complementarios. Las maniobras anteriores quizá no permitan lograr la alineación articular apropiada,
en especial si se ha producido cicatrización moderada o si el desplazamiento es intenso. En tales situaciones se debe realizar ORIF. Varios estudios han
aportado datos que justifican el tratamiento intensivo de fracturas de la zona distal del radio en personas menores de 60 años. El objetivo debe ser
obtener un “escalón” articular menor de 2 mm; acortamiento radial menor de 4 mm; desviación dorsal menor de 15°; desviación palmar menor de 20°
y pérdida de la inclinación radial menor de 10°. Se ha recomendado la reparación orientada por artroscopia, en fracturas de la zona distal del radio. Se
han valorado con precisión el “escalón” intraarticular y lesiones coexistentes como los desgarros del fibrocartílago triangular, de los ligamentos
escafosemilunar y el del semilunar/piramidal, así como lesiones osteocondrales. Algunos autores recomiendan el injerto de hueso en el tratamiento
inmediato de fracturas conminutas. En el caso de las fracturas intraarticulares cabe recurrir a la fijación externa, pero es difícil conservar la reducción
sin los clavos percutáneos o de fijación interna.
2. Luxación de la articulación radiocubital distal (ICD9:833.01)
El segmento distal del cúbito transmite cargas notables al antebrazo, a través de esa zona, por medio del complejo fibrocartilaginoso triangular.
Incluso alteraciones pequeñas de las relaciones anatómicas y precisas entre la zona distal del radio y el cúbito y la articulación cubitocarpiana
originarán síndromes dolorosos. La articulación radiocubital distal puede ser luxada por diversos mecanismos, que incluyen los traumatismos con
poca o mucha energía. Se acompañan de rotura del complejo fibrocartilaginoso triangular, con las partes blandas del cúbito que incluyen el disco
articular y ligamentos participantes. El cirujano debe sospechar fuertemente la existencia de ese problema para diagnosticar la lesión, por el hecho de
que las radiografías que no son hechas con orientación lateral perfecta a menudo generan una imagen relativamente normal. La fractura desplazada
en la base de la apófisis estiloides del cúbito conlleva un gran riesgo de que haya inestabilidad radiocubital distal. En presencia de
fracturas/luxaciones de antebrazo y codo es indispensable una valoración más detenida de la articulación radiocubital.
La exploración clínica es fundamental para identificar la anatomía superficial de la articulación radiocubital distal y valorar la articulación. Es
importante la valoración precisa del grado de estabilidad y compararlo con el del carpo del contralateral. El paciente debe colocar el carpo en una
posición que reproduzca el dolor. Con la mano en pronación el médico intentará desplazar la cabeza del cúbito y aplicará una carga dorsal/palmar a 4
cm en sentido proximal a la articulación radiocubital distal (“prueba de la tecla de piano”). La positividad de dicha prueba se manifiesta por escasa
resistencia al “bamboleo” y el movimiento palmar de la cabeza cubital. La subluxación es mucho más frecuente que la luxación anterior o posterior. En
tal situación cabría esperar que haya limitación de la pronación y la supinación o el dolor que aparece con dicho movimiento. Para identificar
cualquier subluxación es útil palpar el sexto compartimiento extensor durante la pronación contra resistencia. La otra causa frecuente de los
problemas de la articulación radiocubital distal es la artritis reumatoide.
Tratamiento
La luxación dorsal o subluxación debe tratarse con la reducción de la cabeza cubital dentro de la cavidad sigmoidea y la colocación del antebrazo en
supinación total. Es necesario inmovilizar el brazo en supinación, y para ello se necesita un aparato de yeso largo de brazo o una férula. La luxación
Peacher, MD
palmar es relativamente rara y después de la reducción por lo regular es estable. Si es imposible reducir con manipulación en un medio ambulatorio la
luxación o la subluxación dorsal o palmar de la zona distal del cúbito, se puede intentar el tratamiento cerrado bajo anestesia; si es ineficaz, pueden
tal situación cabría esperar que haya limitación de la pronación y la supinación o el dolor que aparece con dicho movimiento. Para identificar
cualquier subluxación es útil palpar el sexto compartimiento extensor durante la pronación contra resistencia. La otra causa frecuente de los
problemas de la articulación radiocubital distal es la artritis reumatoide. Access Provided by:
Tratamiento
La luxación dorsal o subluxación debe tratarse con la reducción de la cabeza cubital dentro de la cavidad sigmoidea y la colocación del antebrazo en
supinación total. Es necesario inmovilizar el brazo en supinación, y para ello se necesita un aparato de yeso largo de brazo o una férula. La luxación
palmar es relativamente rara y después de la reducción por lo regular es estable. Si es imposible reducir con manipulación en un medio ambulatorio la
luxación o la subluxación dorsal o palmar de la zona distal del cúbito, se puede intentar el tratamiento cerrado bajo anestesia; si es ineficaz, pueden
ser necesarias la reducción abierta y la reconstrucción de partes blandas. En caso de realizar esta última técnica se puede utilizar un colgajo
retinacular para transponer el cubital posterior a una posición más dorsal y así estabilizar la zona distal del cúbito, como describió Darrach para
reconstruir la articulación.
3. Consolidación defectuosa de la porción distal del radio
La consolidación defectuosa de la porción distal del radio puede tener diversas consecuencias negativas. La alteración de la función biomecánica de
carpo puede ocasionar debilidad, limitación del movimiento e inestabilidad mesocarpiana. También puede aparecer como problema coexistente
artrosis de la articulación radiocubital distal, “compresión” o empotramiento cubitocarpiano. Asimismo, es común en el caso de consolidación
defectuosa angulada, la deformidad rotacional. Se puede utilizar CT de ambos carpos para identificar y medir desde el preoperatorio la rotación
defectuosa.
Tratamiento
Si es ineficaz el tratamiento conservador, la estrategia más adecuada en tal situación es la cirugía reconstructiva. Fernández ha descrito
elegantemente tal técnica. Se realiza la osteotomía del radio con injerto obtenido de la cresta iliaca y fijación con una placa (fig. 214).
Figura 214.
Osteotomía en cuña abierta de la porción distal del radio con un injerto de cresta iliaca y fijación con placa. (Reproducida con autorización de Green
DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds: Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: WB Saunders; 1999.)
image
Es importante tratar la articulación radiocubital distal, y según el grado de subluxación o de artrosis, puede ser necesaria la reducción cerrada o
abierta, o la reconstrucción con la técnica de Darrach o SauveKapandji (fig. 215). En esta última técnica, en vez de ablación de la porción distal del
cúbito, como se hace en el método de Darrach, una vez hecha la osteotomía segmentaria transversa de la metáfisis cubital, se elabora una artrodesis
de la zona distal del cubito al radio utilizando el segmento seccionado de hueso como material de injerto. Se produce la rotación del antebrazo por
medio de la seudoartrosis metafisaria cubital. Como aspecto adicional, puede ser difícil restaurar la longitud radial con la sola manipulación. Entre los
recursos útiles para restaurar la longitud y la orientación apropiadas en casos de consolidación defectuosa intensa están el uso de “separadores”
laminares para apartar los fragmentos proximal y distal del radio después de la osteotomía. Una alternativa que puede ser útil es un fijador externo
para obtener la longitud adecuada después de la osteotomía.
Figura 215.
Reconstrucción de SuaveKapandji de la articulación radiocubital distal. (Reproducida con autorización de Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds:
Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: WB Saunders; 1999.)
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En caso de que la porción distal del radio haya quedado en una posición de acortamiento y haya una deformidad angulatoria notable, pero no exista
consolidación completa de la fractura, está justificada la osteotomía en caso de una consolidación defectuosa temprana o “incipiente”. La ventaja de
“desbaratar” una consolidación defectuosa incipiente es que la operación es más sencilla de realizar en cuanto a su técnica; abrevia el lapso de
discapacidad y se obtienen mejores resultados a largo plazo. Como aspecto adicional es posible restaurar con mayor certeza la articulación
radiocubital distal en las reconstrucciones tempranas y cuando se necesita la osteotomía si la consolidación defectuosa se consumó. Esto último, con
frecuencia requiere la reconstrucción complementaria de la articulación radiocubital distal con osteotomía de Darrach, la técnica de SauveKapandji,
la hemiablación o la artroplastia con ablación e igualamiento.
Abboudi J, Culp RW: Treating fractures of the distal radius with arthroscopic assistance. Orthop Clin North Am 2001;32:307. [PMID: 11331543]
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Antuña SA, SánchezMárquez JM, Barco R: Longterm results of radial head resection following isolated radial head fractures in patients younger
Peacher, MD
than forty years old. J Bone Joint Surg Am 2010;92:558. [PMID: 20194313] [PubMed: 20194313]
radiocubital distal en las reconstrucciones tempranas y cuando se necesita la osteotomía si la consolidación defectuosa se consumó. Esto último, con
frecuencia requiere la reconstrucción complementaria de la articulación radiocubital distal con osteotomía de Darrach, la técnica de SauveKapandji,
la hemiablación o la artroplastia con ablación e igualamiento. Access Provided by:
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II. TRAUMATISMO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Page 42 / 92
Peacher, MD
FRACTURAS Y LUXACIONES PÉLVICAS
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II. TRAUMATISMO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
FRACTURAS Y LUXACIONES PÉLVICAS
Las fracturas pélvicas son lesiones que pueden poner en peligro la vida y conllevan tasas altas de mortalidad.
Muchos de estos trastornos son causados por accidentes en vehículos motorizados y caídas desde puntos altos.
Se necesita una estrategia multidisciplinaria para disminuir la tasa de mortalidad y discapacidad.
Las fracturas del anillo pélvico comprenden 3% de todos los casos de estas lesiones.
Mecanismo de lesión
Las fracturas pélvicas provienen de cuatro mecanismos lesivos. La compresión anteroposterior origina la rotación externa de la hemipelvis, con rotura
del suelo de la pelvis y los ligamentos sacroiliacos anteriores. La compresión lateral genera fracturas por compresión del sacro y rotura del complejo
ligamentoso sacroiliaco posterior. Los ligamentos sacrociáticos mayor y menor permanecen intactos, lo cual limita la inestabilidad. En lesiones por
compresión lateral de alta energía es posible que la hemipelvis contralateral sea llevada en rotación externa como ocurre en las lesiones por
rodamiento o aplastamiento. En accidentes en motocicletas es frecuente el mecanismo combinado de rotación externaabducción y las fuerzas
deformantes transmiten a través del fémur. El cuarto mecanismo es un vector de fuerza de cizallamiento o tangencial que es consecuencia de caída
desde puntos altos, en que es variable la magnitud de la inestabilidad translesional.
El conocimiento del mecanismo lesivo es de importancia fundamental para establecer el pronóstico; la exploración física incluye inspección de la piel,
el perineo y el recto. Se identifican con precisión las lesiones cerradas de MorelLavallée (en guante). El explorador debe palpar los puntos óseos de
referencia de la pelvis, incluida la palpación posterior del sacro y la articulación sacroiliaca, pero la compresión anteroposterior y del ala iliaca lateral
para valorar la estabilidad en sujetos hemodinámicamente inestables, debe intentarse sólo una vez o evitarse porque la manipulación excesiva agrava
la hemorragia al movilizar los coágulos iniciales. Es indispensable la exploración rectovaginal en todos los casos para identificar fracturas expuestas.
Las astillas de hueso que sobresalen de la mucosa contaminan el hematoma de la fractura. Se identifican en forma sistemática lesiones coexistentes:
las de la zona inferior del aparato urinario, el estado de vasos distales y una exploración neurológica perfectamente registrada.
Con arreglo al protocolo del Advanced Trauma Life Support (ATLS) se realiza la primera radiografía pélvica AP para valorar el anillo pélvico como
origen posible del choque. Después de reanimación satisfactoria se solicita una radiografía pélvica AP; una vez estabilizado hemodinámicamente el
paciente, se indican proyecciones de los estrechos pélvicos superior e inferior y si se sospechan fracturas acetabulares, se realizan proyecciones
oblicuas de obturador o iliaco. El desplazamiento real de la sínfisis del pubis se valora por medio de proyecciones en posición forzada, con el paciente
bajo anestesia general. La CT es esencial para definir mejor el trazo de fractura. En ocasiones son necesarios estudios de vasos y aparato urinario.
Tratamiento
Muchas de las fracturas pélvicas tratadas por cirujanos ortopedistas son estables y el de las causadas por impactos de poca energía por lo regular no
necesita tratamiento quirúrgico. En cambio, el tratamiento de lesiones pélvicas inestables obliga a seguir una estrategia sistémica, tipo
multidisciplinario; con tal premisa, en el sujeto hemodinámicamente inestable se debe cumplir el protocolo ATLS; la hemorragia y el choque son las
causas primarias de muerte proveniente de fracturas pélvicas. Los elementos básicos del tratamiento satisfactorio incluyen la identificación de una
lesión pélvica grave; reanimación rápida, medidas de hemostasia (con el empleo de angiografía) o “taponamiento” pélvico; valoración y tratamiento
de lesiones coexistentes y estabilización mecánica en casos escogidos. Después de la fluidoterapia inicial con administración de 2 L de soluciones de
cristaloides, se administran concentrados eritrocíticos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción 1:4. Se puede utilizar una “faja” o
sábana pélvica para estabilizar temporalmente la pelvis inestable. Después de descartar hemorragia de otros orígenes por medio de radiografías de
tórax y columna y ecografía abdominal “enfocada” en busca de traumatismos, se aplica un dispositivo de fijación externa (pinza pélvica, fijador
externo anterior o ambos dispositivos). Se realiza el taponamiento pélvico, la angiografía arterial o ambos métodos con base en el protocolo que sigue
cada centro traumatológico. Una vez estabilizado el estado hemodinámico se debe valorar la necesidad de fijación mecánica definitiva en
comparación con la que se hace como medida temporal. La fijación anterior puede abarcar la colocación de placas anteriores en la sínfisis del pubis y
conservar el dispositivo de fijación externa en su sitio, pero con él no se obtiene estabilidad posterior y a veces se agrava el desplazamiento de la pelvis
fracturada en configuración inestable vertical. Por lo común resiste las sobretensiones impuestas por la posición sedente, pero no las de
Peacher, MD
bipedestación y después en una etapa ulterior suele ser necesaria la fijación interna. Por lo común se practica en fechas ulteriores la fijación posterior
(quirúrgica o fijación percutánea guiada por CT).
cristaloides, se administran concentrados eritrocíticos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción 1:4. Se puede utilizar una “faja” o
sábana pélvica para estabilizar temporalmente la pelvis inestable. Después de descartar hemorragia de otros orígenes por medio de radiografías de
tórax y columna y ecografía abdominal “enfocada” en busca de traumatismos, se aplica un dispositivo de fijación externa (pinza pélvica, fijador
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externo anterior o ambos dispositivos). Se realiza el taponamiento pélvico, la angiografía arterial o ambos métodos con base en el protocolo que sigue
cada centro traumatológico. Una vez estabilizado el estado hemodinámico se debe valorar la necesidad de fijación mecánica definitiva en
comparación con la que se hace como medida temporal. La fijación anterior puede abarcar la colocación de placas anteriores en la sínfisis del pubis y
conservar el dispositivo de fijación externa en su sitio, pero con él no se obtiene estabilidad posterior y a veces se agrava el desplazamiento de la pelvis
fracturada en configuración inestable vertical. Por lo común resiste las sobretensiones impuestas por la posición sedente, pero no las de
bipedestación y después en una etapa ulterior suele ser necesaria la fijación interna. Por lo común se practica en fechas ulteriores la fijación posterior
(quirúrgica o fijación percutánea guiada por CT).
En fracturas expuestas de la pelvis, que comprenden 2 a 4% de todas las fracturas pélvicas, debe realizarse la intervención operatoria temprana, y para
ello seguir una estrategia multidisciplinaria. Se sabe que 72% de las fracturas pélvicas abiertas son heridas abiertas de grado III y hay que tratarlas de
forma apropiada. No hay consenso en cuanto al método definitivo de estabilización de las fracturas pélvicas abiertas. Si no existe contaminación
manifiesta se realiza fijación interna. En caso de que exista, se prefiere la fijación externa si hay contaminación fecal o de material ambiental. Si el
contenido fecal entra en contacto con la herida abierta está indicada una colostomía.
A. Lesiones coexistentes
1. Hemorragia. Gran parte de los casos de hemorragia que acompaña a fracturas del anillo pélvico por lo común proviene de venas de calibres
pequeños o medianos en tejidos blandos circundantes y del propio hueso. Las lesiones arteriales que ocasionan pérdidas importantes de sangre,
sólo se detectan en aproximadamente 10% de las fracturas pélvicas. Después de traumatismos no penetrantes las arterias pélvicas lesionadas con
mayor frecuencia son la glútea superior y la pudenda interna. Es útil la CT para detectar hemorragia arterial antes de la angiografía, pero su
realización se difiere hasta que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable para su transferencia. Se puede usar la embolización para
evitar la hemorragia arterial. El taponamiento pélvico es útil para “cohibir” la hemorragia, al incrementar la presión intrapélvica. Se necesita en
forma urgente la operación para reparación o para realizar una “derivación” en caso de que surja isquemia distal.
2. Trombosis. Las fracturas pélvicas agravan el riesgo de problemas tromboembólicos venosos en pacientes traumatizados. La trombosis venosa
profunda aparece no sólo en la porción distal de las venas de la pantorrilla, sino también en el plexo venoso pélvico. La venografía venosa
magnética es más beneficiosa que la ecografía de color dúplex para detectar trombosis pélvica. Las guías para profilaxia son controvertidas y el
personal debe considerar los beneficios, riesgos y costos de diferentes opciones terapéuticas. La administración temprana de heparina de bajo
peso molecular puede disminuir la incidencia de embolia pulmonar sintomática. En la actualidad muchos centros traumatológicos utilizan la
compresión neumática intermitente después del traumatismo, y recurren temporalmente a los filtros en vena cava en individuos con traumatismos
muy graves, que tienen contraindicaciones para la profilaxia farmacológica (heparina, warfarina o heparina de bajo peso molecular).
3. Lesión del sistema nervioso. Las lesiones del sistema nervioso son frecuentes y la tasa aumenta de acuerdo a la complejidad de las fracturas.
Incluso 40% de las lesiones pélvicas inestables se acompañan de lesiones del sistema nervioso. Después de fracturas verticales inestables por
cizallamiento del sacro la incidencia aumenta a 50%. Las raíces nerviosas afectadas con mayor frecuencia son las de L5 y S1. Es de importancia
máxima realizar una exploración neurológica minuciosa y registrarla con la mayor celeridad posible, y buscar los déficit sensitivos y motores en la
distribución de los nervios ciático, crural, pudendo interno y glúteo superior. En forma global, las lesiones de nervios periféricos conllevan un
mejor pronóstico que las de las raíces. Las lesiones parciales también tienen un pronóstico mejor que las completas. Muchas de las lesiones son de
tipo neuropático con pronóstico favorable. Se acepta que casi 10% de éstas quedarán con secuelas neurológicas permanentes clínicamente
significativas.
4. Lesiones del aparato urogenital. Estas lesiones son frecuentes y se observan incluso en 24% de adultos con fracturas pélvicas. En varones se
observa una incidencia de lesiones uretrales del doble que en mujeres, por sus desventajas anatómicas. Se sospechan estas lesiones en los
varones que no pueden orinar, que tienen hematuria macroscópica en el meato, hinchazón o hematoma del perineo o del pene, o si la próstata
está en un “nivel alto” o “flotante” al realizar el tacto rectal.
Además, en mujeres, entre los signos clínicos de posible lesión uretral están la hemorragia vaginal, edema de labios, sangre en el meato y fuga de
orina por el recto. La inserción de una sonda de Foley a ciegas puede hacer que un desgarro parcial se transforme en otro completo, se agrave la
magnitud de la hemorragia o se introduzca un agente infeccioso en un hematoma que era estéril, por lo que antes de realizar tal maniobra, se
realiza un uretrograma retrógrado (ascendente). Si se diagnostica una rotura parcial o completa de uretra se realiza la cistotomía suprapúbica.
1. Lesiones del anillo pélvico (ICD9:808.41424349, 8082)
Las lesiones que son estables no se deforman bajo la acción de fuerzas fisiológicas normales, en tanto que las inestables se caracterizan por el tipo de
desplazamiento que presentan, como las inestables verticales u horizontales.
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Desde el punto de vista anatómico el complejo ligamentoso sacroiliaco posterior es la estructura más importante en la estabilidad pélvica. Las lesiones
Peacher, MD
que abarcan dicha estructura anular en dos sitios o más ocasionan un segmento inestable. La integridad del complejo ligamentoso mencionado es el
elemento del que depende el grado de inestabilidad. Entre las técnicas imagenológicas necesarias para tal decisión están las proyecciones de
magnitud de la hemorragia o se introduzca un agente infeccioso en un hematoma que era estéril, por lo que antes de realizar tal maniobra, se
realiza un uretrograma retrógrado (ascendente). Si se diagnostica una rotura parcial o completa de uretra se realiza la cistotomía suprapúbica.
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1. Lesiones del anillo pélvico (ICD9:808.41424349, 8082)
Las lesiones que son estables no se deforman bajo la acción de fuerzas fisiológicas normales, en tanto que las inestables se caracterizan por el tipo de
desplazamiento que presentan, como las inestables verticales u horizontales.
Desde el punto de vista anatómico el complejo ligamentoso sacroiliaco posterior es la estructura más importante en la estabilidad pélvica. Las lesiones
que abarcan dicha estructura anular en dos sitios o más ocasionan un segmento inestable. La integridad del complejo ligamentoso mencionado es el
elemento del que depende el grado de inestabilidad. Entre las técnicas imagenológicas necesarias para tal decisión están las proyecciones de
estrechos pélvicos superior e inferior y la CT. En caso de que la hemipelvis esté intacta, mostrará inestabilidad rotatoria, pero verticalmente estará
estable. En caso de separación, la hemipelvis muestra inestabilidad rotatoria y vertical.
Clasificación y tratamiento
Tile elaboró un sistema de clasificación dinámica basado en el mecanismo de lesión y la inestabilidad residual (cuadro 25).
Cuadro 25.
Clasificación de Tile de separaciones del anillo pélvico.
Tipo A: Estable, con arco posterior intacto
A1: Arco posterior intacto, fractura (avulsión) del hueso iliaco
A1.1 Espina iliaca
A1.2 Cresta iliaca
A1.3 Tuberosidad del isquion
A2: Arco posterior intacto, fractura del hueso iliaco (golpe directo)
A2.1 Fracturas del ala iliaca
A2.2 Fractura unilateral del arco anterior
A2.3 Fractura bifocal del arco anterior
A3: Arco posterior intacto, fractura transversa del sacro en sentido caudal
A3.1 Luxación sacrococcígea
A3.2 Sacro sin desplazamiento
A3.3 Sacro desplazado
Tipo B: Separación incompleta del arco posterior con estabilidad parcial, rotación
B1: Inestabilidad con rotación externa; lesión de libro abierto, unilateral
B1.1 Articulación sacroiliaca, separación anterior
B1.2 Fractura del sacro
B2: Separación incompleta del arco posterior, unilateral, rotación interna (compresión lateral)
B2.1 Fractura por compresión anterior, sacro
B2.2 Fractura parcial de la articulación sacroiliaca, subluxación
B2.3 Fractura incompleta iliaca posterior
B3: Separación incompleta del arco posterior, bilateral
B3.1 Libro abierto bilateral
B3.2 Libro abierto, compresión lateral
B3.3 Compresión lateral bilateral
Tipo C: Separación completa del arco posterior, inestable
C1: Separación completa del arco posterior, unilateral
C1.1 Fractura a través del ilion
C1.2 Luxación sacroiliaca, fractura/luxación o ambas
C1.3 Fractura del sacro
C2: Lesión bilateral, un lado rotacionalmente inestable y otro lado con inestabilidad vertical
C3: Lesión bilateral; ambos lados están totalmente inestables
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Peacher, MD
estable. En caso de separación, la hemipelvis muestra inestabilidad rotatoria y vertical.
Clasificación y tratamiento Access Provided by:
Tile elaboró un sistema de clasificación dinámica basado en el mecanismo de lesión y la inestabilidad residual (cuadro 25).
Cuadro 25.
Clasificación de Tile de separaciones del anillo pélvico.
Tipo A: Estable, con arco posterior intacto
A1: Arco posterior intacto, fractura (avulsión) del hueso iliaco
A1.1 Espina iliaca
A1.2 Cresta iliaca
A1.3 Tuberosidad del isquion
A2: Arco posterior intacto, fractura del hueso iliaco (golpe directo)
A2.1 Fracturas del ala iliaca
A2.2 Fractura unilateral del arco anterior
A2.3 Fractura bifocal del arco anterior
A3: Arco posterior intacto, fractura transversa del sacro en sentido caudal
A3.1 Luxación sacrococcígea
A3.2 Sacro sin desplazamiento
A3.3 Sacro desplazado
Tipo B: Separación incompleta del arco posterior con estabilidad parcial, rotación
B1: Inestabilidad con rotación externa; lesión de libro abierto, unilateral
B1.1 Articulación sacroiliaca, separación anterior
B1.2 Fractura del sacro
B2: Separación incompleta del arco posterior, unilateral, rotación interna (compresión lateral)
B2.1 Fractura por compresión anterior, sacro
B2.2 Fractura parcial de la articulación sacroiliaca, subluxación
B2.3 Fractura incompleta iliaca posterior
B3: Separación incompleta del arco posterior, bilateral
B3.1 Libro abierto bilateral
B3.2 Libro abierto, compresión lateral
B3.3 Compresión lateral bilateral
Tipo C: Separación completa del arco posterior, inestable
C1: Separación completa del arco posterior, unilateral
C1.1 Fractura a través del ilion
C1.2 Luxación sacroiliaca, fractura/luxación o ambas
C1.3 Fractura del sacro
C2: Lesión bilateral, un lado rotacionalmente inestable y otro lado con inestabilidad vertical
C3: Lesión bilateral; ambos lados están totalmente inestables
Tipo A: fracturas que abarcan el anillo pélvico solamente en un sitio y que son estables.
Tipo A1: fracturas por avulsión de la pelvis que por lo regular surgen en los puntos de origen de músculos (p. ej., la espina iliaca anterosuperior
[sartorio]; espina iliaca anteroinferior [fascículo recto del músculo recto femoral] y la tuberosidad isquiática [músculos isquiotibiales]). Las
fracturas de este tipo ocurren con mayor frecuencia en adolescentes y suele bastar el tratamiento conservador. En contadas ocasiones aparece
seudoartrosis sintomática y en este caso el mejor tratamiento es el quirúrgico.
Tipo A2: fracturas estables con desplazamiento mínimo. Las fracturas aisladas del ala iliaca sin extensión intraarticular suelen ser resultado de
traumatismo directo; incluso si hay desplazamiento notable cabe esperar la consolidación ósea y por tal razón, el tratamiento es sintomático. En
Peacher, MD
pocas ocasiones, las lesiones de partes blandas y el hematoma acompañante curan con notable osificación heterotópica.
Tipo A3: Fractura del obturador. Las fracturas aisladas de las ramas del pubis o la ascendente del isquion por lo regular tienen desplazamiento
Tipo A1: fracturas por avulsión de la pelvis que por lo regular surgen en los puntos de origen de músculos (p. ej., la espina iliaca anterosuperior
[sartorio]; espina iliaca anteroinferior [fascículo recto del músculo recto femoral] y la tuberosidad isquiática [músculos isquiotibiales]). Las
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fracturas de este tipo ocurren con mayor frecuencia en adolescentes y suele bastar el tratamiento conservador. En contadas ocasiones aparece
seudoartrosis sintomática y en este caso el mejor tratamiento es el quirúrgico.
Tipo A2: fracturas estables con desplazamiento mínimo. Las fracturas aisladas del ala iliaca sin extensión intraarticular suelen ser resultado de
traumatismo directo; incluso si hay desplazamiento notable cabe esperar la consolidación ósea y por tal razón, el tratamiento es sintomático. En
pocas ocasiones, las lesiones de partes blandas y el hematoma acompañante curan con notable osificación heterotópica.
Tipo A3: Fractura del obturador. Las fracturas aisladas de las ramas del pubis o la ascendente del isquion por lo regular tienen desplazamiento
mínimo. El complejo ligamentoso sacroiliaco posterior está intacto y la pelvis es estable. El tratamiento sintomático incluye reposo absoluto y
analgésicos, ambulación temprana y bipedestación según sea tolerada.
Tipo B: fracturas que afectan el anillo pélvico en dos sitios o más. Crean un segmento inestable en sentido rotatorio, pero estable en sentido
vertical.
Tipo B1: las fracturas en “libro abierto” son consecuencia de compresión anteroposterior. Salvo que la separación anterior de la sínfisis del pubis
sea grande (>6 cm), el complejo ligamentoso sacroiliaco posterior por lo común está intacto y la pelvis muestra estabilidad relativa. Por lo regular
hay lesión notable de estructuras perineales y urogenitales y el operador debe identificarlas siempre. Se debe recordar que el desplazamiento de
fragmentos en el momento de la lesión, posiblemente sea mucho más importante de lo que se advierte en las imágenes radiográficas. En regiones
de la sínfisis mínimamente desplazadas el tratamiento es sintomático; la misma regla es válida para las fracturas en “silla de montar” (cuatro
ramos). En caso de las fracturas/luxaciones más desplazadas, la reducción se realiza por compresión lateral, para lo cual se utiliza el complejo
sacroiliaco posterior intacto como una bisagra, por medio de la cual “se cierra el libro”. La reducción se conserva por fijación externa o interna. La
técnica de “cerrar el libro” disminuye el espacio para la acumulación de sangre; también mejora la comodidad del enfermo, facilita la función de
enfermería y permite una movilización más temprana, aspecto beneficioso para el paciente politraumatizado.
Tipos B2 y B3: fracturas por compresión lateral. La fuerza lateral aplicada a la pelvis origina el desplazamiento de la hemipelvis “hacia adentro” a
través del complejo sacroiliaco y ramos púbicos ipsolateral (B2), y con mayor frecuencia contralateral (B3, en mango de cubeta). El grado de
afectación de los ligamentos sacroiliacos posteriores es el elemento del que depende la magnitud de la inestabilidad. La lesión posterior puede
presentar impacto en su segmento desplazado, lo que permite alguna estabilidad relativa. La hemipelvis se “pliega hacia adentro” con
superposición de la sínfisis. El desplazamiento mayor obliga a la manipulación bajo anestesia general. Tal maniobra debe realizarse poco
después de la lesión, porque se torna difícil y peligrosa la desimpacción después de los primeros días. La reducción se conserva por medio de
fijación interna, externa, o por ambas. La sola fijación interna disminuye el dolor y facilita las medidas de enfermería, pero no es lo
suficientemente potente para que camine el sujeto, si la fractura muestra inestabilidad en sentido posterior.
Tipo C: fractura con inestabilidad en plano rotatorio y vertical. Suele ser consecuencia de un mecanismo de cizallamiento vertical, como las caídas
desde un punto alto. En sentido anterior la lesión puede fracturar las ramas del pubis o separar las sínfisis de tal hueso. En sentido posterior
puede haber luxación de la articulación sacroiliaca o fracturas del sacro o del ilion inmediatamente junto a la articulación sacroiliaca, pero
siempre se perderá la integridad funcional del complejo ligamentoso sacroiliaco posterior. La hemipelvis es totalmente inestable. Es posible el
desplazamiento tridimensional y en particular la migración proximal. Problemas comunes son la hemorragia masiva y la lesión del plexo nervioso
lumbosacro. El operador debe buscar datos radiológicos indirectos de la inestabilidad pélvica como la avulsión de la espina ciática o la fractura
de la apófisis transversa ipsolateral en L5. La reducción es una maniobra relativamente fácil, por medio de la tracción esquelética longitudinal a
través de la zona distal del fémur o proximal de la tibia. Si se elige como tratamiento definitivo, es necesario conservar la tracción ocho a 12
semanas. Las lesiones de huesos curan con mayor celeridad que las de ligamentos. La sola fijación externa no basta para conservar la reducción
en caso de fracturas muy inestables, pero es útil como medida hemostática y facilita la atención de enfermería. A menudo se necesita ORIF. La
técnica quirúrgica es muy difícil y surge un riesgo importante de complicaciones. Esta tarea corresponde a cirujanos pélvicos expertos.
Complicaciones
Las complicaciones a largo plazo de las roturas inestables del anillo pélvico son cada vez más frecuentes y discapacitantes, de lo que se pensó. Si no es
posible lograr y conservar la restauración anatómica de la alineación ósea, por lo común surgen complicaciones como dolor, diferencias de longitud
de miembros inferiores y anormalidades locomotoras residuales. El índice global de seudoartrosis es de 3%, en promedio. Con frecuencia hay
lumbalgia crónica y dolor sacroiliaco y se detectan incluso en la mitad de los pacientes en la vigilancia a largo plazo. Después de fracturas del sacro o
luxaciones sacroiliacas es común que aparezcan cambios en las características de la micción y de la defecación, así como disfunción sexual.
2. Fracturas del acetábulo (ICD9:808.0)
El acetábulo es producto del cierre del cartílago en Y o trirradiado, y está cubierto de cartílago hialino. Las fracturas de dicho órgano aparecen por
traumatismos directos de la región trocanteriana o una carga axil indirecta en la extremidad inferior. Page 47 / 92
Peacher, MD
La posición de dicha extremidad en el momento del impacto (rotación, flexión, abducción o aducción) es el elemento del que dependerá la
configuración característica de la lesión. Es frecuente una lesión conminuta.
de miembros inferiores y anormalidades locomotoras residuales. El índice global de seudoartrosis es de 3%, en promedio. Con frecuencia hay
lumbalgia crónica y dolor sacroiliaco y se detectan incluso en la mitad de los pacientes en la vigilancia a largo plazo. Después de fracturas del sacro o
luxaciones sacroiliacas es común que aparezcan cambios en las características de la micción y de la defecación, así como disfunción sexual.
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2. Fracturas del acetábulo (ICD9:808.0)
El acetábulo es producto del cierre del cartílago en Y o trirradiado, y está cubierto de cartílago hialino. Las fracturas de dicho órgano aparecen por
traumatismos directos de la región trocanteriana o una carga axil indirecta en la extremidad inferior.
La posición de dicha extremidad en el momento del impacto (rotación, flexión, abducción o aducción) es el elemento del que dependerá la
configuración característica de la lesión. Es frecuente una lesión conminuta.
Anatomía
El acetábulo al parecer está contenido dentro de un arco. Está apoyado por la confluencia de dos columnas, y reforzado por dos paredes. La columna
posterior es la más fuerte y hay más espacios disponibles para fijación. Comienza en el hueso denso de la escotadura sacrociática mayor y se extiende
en sentido distal a través del centro del acetábulo para incluir la espina ciática y la tuberosidad isquiática. La superficie interna forma la pared
posterior, y la superficie anterior forma la superficie articular posterior del acetábulo. La columna anterior va desde la cresta iliaca hasta la sínfisis del
pubis; dicha columna rota 90° exactamente por arriba del acetábulo a medida que desciende. La porción interna de la columna anterior es el estrecho
pélvico verdadero. La lámina cuadrilátera es la estructura medial que impide el desplazamiento de la cadera hacia adentro y es una estructura
independiente entre las dos columnas. La cúpula acetabular o área que soporta peso va desde el hueso que está detrás de la espina iliaca
anteroinferior hasta la columna posterior.
Clasificación
Letournel clasificó las fracturas acetabulares con base en la columna afectada. Las fracturas pueden afectar una o ambas columnas con un patrón
sencillo o complejo.
La clasificación adecuada de fracturas obliga a contar con radiografías de buena calidad. Las dos proyecciones oblicuas (de Judet) hechas a 45° hacia
el lado afectado y a partir del mismo complementan la proyección corriente anteroposterior de la pelvis. La proyección oblicua de obturador (interna)
se logra al elevar la cadera fracturada 45° desde el plano horizontal; dicha proyección indica la columna anterior (línea iliopectínea) en el borde
posterior del acetábulo, y el ala iliaca es perpendicular a su superficie amplia. En dicha proyección se identifica el signo del “espolón” en 95% de los
casos de fracturas de ambas columnas (tipo C), y corresponde al área del ala iliaca del techo acetabular. La proyección oblicua iliaca (externa) se
realiza al elevar la cadera no fracturada 45°; se observa mejor la columna posterior (iliociática) que incluye la espina ciática, la pared anterior del
acetábulo y toda el área del ala iliaca. Además, pueden ser complementarias las proyecciones de los estrechos pélvicos superior e inferior si hay duda
de que exista lesión del anillo pélvico. Por medio de la CT se obtiene más información sobre el trazo de la fractura, la presencia de fragmentos
intraarticulares libres y el estado de la cabeza femoral y del resto del anillo pélvico.
Letournel clasificó las fracturas acetabulares en 10 tipos diferentes: cinco trazos simples (una línea de fracturas) y cinco trazos complejos (la
coexistencia de dos o más trazos simples) (fig. 216). Constituye el sistema de clasificación más usado porque es útil para que el cirujano seleccione la
vía de acceso quirúrgico apropiada.
Figura 216.
Clasificación de Letournel de fracturas del acetábulo. (Reproducida con autorización de Canale ST, ed: Campbell’s Operative Orthopaedics, 9th ed.
Philadelphia: Lippincott; 1998.)
image
Tratamiento
Con el tratamiento se busca obtener congruencia esférica entre la cabeza femoral y la cúpula acetabular que soporta peso, y mantenerla hasta que los
huesos se consoliden. Como ocurre con otras fracturas pélvicas, las del acetábulo suelen acompañarse de lesiones abdominales, del aparato
urogenital y del sistema nervioso, mismas que es necesario identificar y tratar sistemáticamente. Puede haber hemorragia notable y debe corregirse
con la mayor rapidez posible. Otro aspecto indispensable es explorar los ligamentos de la rodilla y el estado de los vasos de las extremidades. Se
requiere también una exploración neurológica cuidadosa. En 20% de los casos hay afectación del nervio ciático y también daño de la rama ciática
poplítea externa. El nervio crural y el glúteo superior también son susceptibles de sufrir daños durante traumatismos o cirugía. Poco después del
traumatismo se inician medidas profilácticas y la vigilancia en busca de trombosis venosa profunda.
Una vez estabilizado el paciente se le coloca en un dispositivo de tracción esquelética longitudinal, por medio de un clavo femoral distal o tibial
proximal que ejerza tensión axil en posición neutra. Está contraindicado un tornillo trocantérico para ejercer tensión lateral porque contamina el
Peacher, MD
trayecto del clavo e impide otros tratamientos quirúrgicos. Se realizan radiografías después de la reducción. En términos generales, una fractura
acetabular desplazada rara vez se puede reducir de manera adecuada por métodos cerrados. Si se considera que la reducción es aceptable, se
urogenital y del sistema nervioso, mismas que es necesario identificar y tratar sistemáticamente. Puede haber hemorragia notable y debe corregirse
con la mayor rapidez posible. Otro aspecto indispensable es explorar los ligamentos de la rodilla y el estado de los vasos de las extremidades. Se
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requiere también una exploración neurológica cuidadosa. En 20% de los casos hay afectación del nervio ciático y también daño de la rama ciática
poplítea externa. El nervio crural y el glúteo superior también son susceptibles de sufrir daños durante traumatismos o cirugía. Poco después del
traumatismo se inician medidas profilácticas y la vigilancia en busca de trombosis venosa profunda.
Una vez estabilizado el paciente se le coloca en un dispositivo de tracción esquelética longitudinal, por medio de un clavo femoral distal o tibial
proximal que ejerza tensión axil en posición neutra. Está contraindicado un tornillo trocantérico para ejercer tensión lateral porque contamina el
trayecto del clavo e impide otros tratamientos quirúrgicos. Se realizan radiografías después de la reducción. En términos generales, una fractura
acetabular desplazada rara vez se puede reducir de manera adecuada por métodos cerrados. Si se considera que la reducción es aceptable, se
conserva la tracción por seis a ocho semanas hasta que se confirma la consolidación del hueso. Se requieren seis a ocho semanas más para intentar la
bipedestación. Entre las indicaciones quirúrgicas están el desplazamiento intraarticular de 2 mm o más, una reducción incongruente de la cadera,
impacción marginal de más de 2 mm o restos intraarticulares. La selección de la vía de acceso asume importancia primaria y puede ser necesaria más
de una vía. La cirugía acetabular utiliza vías “extensibles”, así como técnicas complejas de reducción y fijación, y es tarea que corresponde mejor a
cirujanos pélvicos preparados. Otras indicaciones quirúrgicas comprenden los fragmentos osteocondrales, las fracturas de la cabeza femoral,
luxaciones no reducibles y reducciones inestables.
Complicaciones
Las complicaciones inherentes a la lesión incluyen artropatía degenerativa postraumática, osificación heterotópica, osteonecrosis de la cabeza
femoral, trombosis venosa profunda y otras más que son consecuencia del tratamiento conservador. La cirugía se realiza para evitar o diferir la
aparición de osteoartritis, pero incrementa la posibilidad de complicaciones como infecciones, lesión yatrógena neurovascular y osificación
heterotópica. Si la reducción es estable y la fijación es sólida el paciente podrá ser movilizado después de algunos días por medio de ambulación sin
carga de peso, y la ambulación con carga de peso puede comenzar incluso a las seis semanas. Muchos cirujanos pélvicos utilizan sistemáticamente
anticoagulantes con fin profiláctico en el posoperatorio y medidas contra la formación de hueso heterotópico como radiación, indometacina, o
ambas.
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Peacher, MD
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA CADERA
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FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA CADERA
De forma global se calcula que para el año 2050 se producirán 6.3 millones de fracturas de la cadera (coxofemorales).
Las fracturas afectan de manera predominante a personas mayores de 55 años.
La causa principal es la caída de una altura con el sujeto de pie.
Casi todas las fracturas de la cadera conllevan tratamiento quirúrgico.
La mortalidad anual después de una fractura del cuello femoral e intertrocantérica rebasa 14 a 36%.
La articulación de la cadera es la que se sitúa entre el acetábulo y la cabeza del fémur. La estructura trabecular de la cabeza y el cuello femoral y la del
acetábulo se orientan a la aceptación óptima de las fuerzas que cruzan la articulación. El calcar femoral es el hueso denso orientado en el segmento
posterointerno de la diáfisis femoral debajo del trocánter menor, que soporta la fuerza que es transferida del cuello a la diáfisis de ese hueso.
La fuerza total que actúa a través de la articulación es de 2.5 veces el peso corporal cuando la persona está de pie sobre un miembro inferior y cinco
veces dicho peso cuando corre. El uso de un bastón en la mano contraria aminora la fuerza al peso corporal cuando está de pie y se apoya en esa
pierna.
1. Fracturas de cuello femoral (ICD9:820.0)
Las fracturas de cuello femoral se producen en la región intracapsular, entre los trocánteres en sentido distal y la cabeza en sentido proximal. El riego
arterial principal del cuello proviene del anillo extracapsular de vasos formados por la rama ascendente de la arteria circunfleja externa en sentido
anterior y la circunfleja interna en sentido posterior. Estas fracturas se clasifican en: subcapitales, transcervicales y basicervicales; estas últimas actúan
más como lo hace la fractura intertrocantérica. En términos generales, tales fracturas son lesiones por impactos de baja energía en la población de
ancianos; sin embargo, muy a menudo aparecen como lesiones por gran energía en personas de menor edad. El paciente típico es la mujer que
mostró una caída y que acudió al médico con dolor en la cadera con el acortamiento y rotación externa de la extremidad, detectada en la exploración
física. Las fracturas por sobrecarga o esfuerzo del cuello femoral también son problemas que aparecen y es necesario excluirlos en deportistas
jóvenes. El diagnóstico de esta fractura puede ser difícil. Los datos de la exploración física así como los signos de las radiografías iniciales pueden ser
normales. Puede ser necesario repetir las radiografías, gammagrafías con radionúclidos y la resonancia magnética para confirmar el diagnóstico. Está
indicada una proyección AP simple y la vista lateral/decúbito dorsal con rayo horizontal de la cadera afectada, para el diagnóstico y clasificación de la
fractura. Las gammagrafías óseas generan resultados negativos falsos en la fase aguda.
Clasificación
La clasificación de Garden de fracturas es el sistema más usado:
Tipo 1: impacción en valgo de la cabeza femoral.
Tipo 2: completa, pero sin desplazamiento.
Tipo 3: completa, pero con desplazamiento menor de 50%.
Tipo 4: completa, pero con desplazamiento mayor de 50%.
La clasificación anterior tiene utilidad pronóstica para valorar la incidencia de necrosis avascular: cuanto más alta sea la cifra de Garden, mayor será la
incidencia. Antes del tratamiento definitivo no hay certeza de los beneficios de la tracción esquelética o cutánea; puede brindar alguna comodidad a
pocos pacientes, pero no mejora los resultados globales.
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Fracturas estables del cuello del fémur
Peacher, MD
Éstas incluyen fracturas por sobrecarga o fatiga y las tipos 1 y 2 de Garden. El tratamiento no operatorio debe reservarse para personas que tienen
Tipo 3: completa, pero con desplazamiento menor de 50%.
Tipo 4: completa, pero con desplazamiento mayor de 50%.
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La clasificación anterior tiene utilidad pronóstica para valorar la incidencia de necrosis avascular: cuanto más alta sea la cifra de Garden, mayor será la
incidencia. Antes del tratamiento definitivo no hay certeza de los beneficios de la tracción esquelética o cutánea; puede brindar alguna comodidad a
pocos pacientes, pero no mejora los resultados globales.
Fracturas estables del cuello del fémur
Éstas incluyen fracturas por sobrecarga o fatiga y las tipos 1 y 2 de Garden. El tratamiento no operatorio debe reservarse para personas que tienen
riesgos médicos extremos para ser operadas.
La fractura tipo 1 de Garden muestra impacción en posición de valgo y suele ser estable. Se debe demostrar la impacción en las proyecciones AP y
lateral. A pesar de ello, es alto el riesgo de desplazamiento; muchos cirujanos recomiendan realizar fijación interna con tornillos o un tornillo
deslizante de cadera, como método profiláctico para conservar la reducción y con ello permitir la ambulación y la bipedestación más tempranas.
Fracturas inestables del cuello femoral
El tratamiento se orienta a conservar la vida y restaurar la función de la cadera, con movilización temprana; tales objetivos se alcanzan mejor por
medio de la fijación interna rígida o con artroplastia primaria mientras el paciente queda preparado en su estado médico, para su intervención
quirúrgica. En términos generales, cuanto menor edad tiene el enfermo, está justificado en mayor grado el intento para salvar la cabeza femoral.
Muchos estudios se pronuncian a favor de la intervención urgente en un sujeto joven, para proteger la viabilidad de la cabeza. No hay certidumbre en
cuanto a la necesidad de realizar capsulotomía para descomprimir la articulación. En el anciano, las opciones operatorias son ORIF o artroplastia
primaria. Gjertsen et al., demostraron que la hemiartroplastia en el caso de fracturas desplazadas del cuello femoral en el anciano disminuía el
número de nuevas operaciones, ocasionaba menos dolor y tasas de mayor satisfacción, que la fijación interna de tornillos, en un estudio del
Norwegian Hip Fracture Register en que participaron 4 335 pacientes.
Tratamiento
A. Fijación interna
La fractura se reduce con guía fluoroscópica, con la mayor precisión anatómica posible. Por lo común basta la manipulación suave. En ocasiones se
necesita la reducción abierta antes de la fijación; cuando se realiza esta reducción, debe seguir la vía de acceso anterior porque ésta tiene menor
disminución del riego sanguíneo, en comparación con las vías de acceso posterior. El método más aceptado es la fijación con tres tornillos (en forma
de un triángulo invertido en que hay un tornillo en la zona posteroinferior del cuello). El tornillo o la placa deslizante de cadera deben colocarse a
distancia del centro/vértice que no exceda de 25 mm. Se coloca un tornillo más en sentido superior o posteroinferior para controlar las fuerzas
rotatorias. Por lo común se moviliza al paciente el día siguiente y se permite la bipedestación, de acuerdo con la estabilidad del dispositivo.
B. Artroplastia primaria
La artroplastia se reserva para ancianos con fracturas desplazadas, en particular las tipo 4 de Garden en las que es muy probable la necrosis avascular,
y para las tipo 3 en esa misma escala que no se pueden reducir de manera satisfactoria o en el caso de la cabeza del fémur con afectación preexistente.
Estudios recientes indican que después de la artroplastia total de cadera (en comparación con la hemiartroplastia), se esperan mejores resultados y
una tasa menor de nuevas operaciones.
Complicaciones
Las secuelas más comunes de fracturas del cuello femoral son la pérdida de la reducción, con o sin eficacia del material de osteosíntesis o sin ella,
uniones defectuosas o seudoartrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral; esta última complicación aparece a veces dos años después de la
lesión. Según datos de series diferentes, la incidencia de necrosis avascular varía de 0 a 15% en el caso de fracturas tipo 1 de Garden; de 10 a 25% en
las tipo 2; de 25 a 50% en el caso de las fracturas tipo 3 y de 50 a 100% en las tipo 4. Un poco más tarde aparece la artropatía degenerativa secundaria.
Por fortuna, muy pocas veces surge la complicación más incapacitante que es la infección.
2. Fractura pertrocantérea, cerrada (ICD9:820.2)
Fractura del trocánter menor (ICD9:820.20)
La fractura aislada del trocánter menor es poco común y cuando ocurre es consecuencia de la fuerza de avulsión del músculo psoasiliaco. En contadas
ocasiones, la seudoartrosis sintomática obliga a la fijación o la extirpación de fragmentos.
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Peacher, MD
Fractura del trocánter mayor (ICD9:820.20)
La fractura aislada del trocánter mayor puede ser causada por lesión directa o aparecer de manera indirecta debido a la actividad de los músculos
2. Fractura pertrocantérea, cerrada (ICD9:820.2) Universidad Juarez del Estado de Durango
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Fractura del trocánter menor (ICD9:820.20)
La fractura aislada del trocánter menor es poco común y cuando ocurre es consecuencia de la fuerza de avulsión del músculo psoasiliaco. En contadas
ocasiones, la seudoartrosis sintomática obliga a la fijación o la extirpación de fragmentos.
Fractura del trocánter mayor (ICD9:820.20)
La fractura aislada del trocánter mayor puede ser causada por lesión directa o aparecer de manera indirecta debido a la actividad de los músculos
glúteos mediano y menor. Aparece más a menudo como parte de una fractura intertrocanteriana.
Si el desplazamiento del fragmento aislado es menor de 1 cm y no hay tendencia a que se agrave tal situación (como se corrobora en exploraciones
radiográficas repetidas) el tratamiento puede incluir reposo absoluto hasta que ceda el dolor agudo. Con la rapidez que lo permite el cuadro
sintomático, se pueden aumentar poco a poco las actividades hasta llegar a la bipedestación protegida con muletas. La bipedestación con apoyo total
de peso se permite tan pronto sea manifiesta la consolidación, lo cual se obtiene por lo regular en un plazo de seis a ocho semanas. Si el
desplazamiento es de 1 cm y se intensifica con la aducción de la cadera, se sospecha que hay desgarros extensos de partes blandas circundantes y en
este caso está indicada la práctica de ORIF. La técnica preferida es la colocación de alambres en banda, a tensión.
Trazo intertrocantéreo (ICD9:820.21)
Estas fracturas abarcan en promedio la mitad de todas las fracturas de la cadera.
Entre los factores de riesgo están senectud, género femenino, osteoporosis, antecedentes de caídas y anormalidades de la locomoción.
Por definición dichas fracturas suelen ocurrir en una línea que va del trocánter mayor al menor; típicamente surgen en edades mayores, que las del
cuello femoral. Muy a menudo son capsulares y se producen a través de hueso esponjoso. La culminación usual es la consolidación ósea en término
de ocho a 12 semanas, sea cual sea el tratamiento. La seudoartrosis y la necrosis avascular de la cabeza femoral no son problemas graves.
En la exploración clínica se advierte que la extremidad afectada suele ser más corta y puede estar en rotación interna o externa. Si hay fragmentación
del calcar (corteza posterointerna) o si la línea de fractura se extiende a través de la región subtrocanteriana, se puede considerar a la fractura como
inestable. Las fracturas oblicuas inversas en las cuales la línea de la separación sigue una trayectoria proximal/interna a distal/lateral son muy
inestables. Es posible que el trazo de fractura siga configuraciones muy diversas que van desde la fractura/grieta no desplazada hasta la fractura con
cuatro grandes fragmentos (cabeza y cuello, trocánter mayor y menor y diáfisis femoral). El sistema de Muller/AO es útil para clasificar los trazos
intertrocanterianos y ha tenido gran aceptación en años recientes (fig. 217).
Figura 217.
Sistema de Muller/AO para clasificación de fracturas intertrocantéricas del fémur. (Reproducida con autorización de Browner BD, Levine A, Jupiter J,
et al, eds: Skeletal Trauma, 2nd ed. New York: WB Saunders; 1998.)
image
La selección del tratamiento definitivo depende del estado general del paciente y el patrón del trazo. Los índices de enfermedad y muerte son menores
si se realiza fijación interna de la fractura y se permite la movilización temprana. La cirugía está indicada tan pronto el paciente tenga la capacidad
clínica para tolerarla. La mortalidad global disminuye si es posible operar al paciente en término de 48 h. El tratamiento inicial en el hospital debe
incluir la tracción cutánea suave para llevar al mínimo el dolor y evitar el desplazamiento. La tracción esquelética como medida definitiva rara vez está
indicada y conlleva complicaciones como úlceras de decúbito, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, deterioro del estado mental y unión
defectuosa en varo. Si está contraindicada la cirugía tal vez sea preferible movilizar al paciente tan pronto lo permita el dolor, y aceptar que al final
habrá unión defectuosa o seudoartrosis.
La mayor parte de las fracturas de este tipo pueden ser corregidas por cirugía. El objetivo es lograr una fijación lo suficientemente segura para
movilizar al paciente en forma precoz y contar con un entorno para la consolidación segura de la fractura en posición adecuada. La reducción de la
fractura por lo común se logra por métodos cerrados, con empleo de la tracción en la mesa para fracturas y la vigilancia con orientación fluoroscópica.
La fijación interna se alcanza por medio de un tornillo dinámico de cadera; clavo intramedular (IM, intramedullary) y placa lateral. La fijación con el
clavo IM conlleva ventajas biomecánicas en comparación con el tornillo dinámico de cadera, en especial en el caso de trazos de fractura inestable. Al
parecer la colocación del clavo IM conlleva ventajas como la bipedestación temprana y total, la recuperación de la actividad que existía antes de la
lesión, una menor pérdida sanguínea, la inserción del clavo por una incisión pequeña y el tiempo más breve de la cirugía. En la inserción del tornillo de
cadera, la pieza debe ser colocada centralmente en la cabeza del fémur y la distancia del tornillo con rosca hasta la punta de la cabeza femoral en las
proyecciones radiográficas AP y lateral no debe exceder de 25 mm. Las fracturas oblicuas inversas deben ser tratadas de la misma forma como se hace
con las subtrocantéricas. En términos generales, no constituye la opción primaria para fijación, pero la artroplastia con recolocación del calcar podría
Peacher, MD
constituir una opción para personas con cambios artríticos previos cuya calidad del hueso es insatisfactoria o como procedimiento de rescate. Entre
las complicaciones generales está la infección, falla del material de osteosíntesis, pérdida de la reducción, seudoartrosis, bursitis por irritación sobre
fractura por lo común se logra por métodos cerrados, con empleo de la tracción en la mesa para fracturas y la vigilancia con orientación fluoroscópica.
La fijación interna se alcanza por medio de un tornillo dinámico de cadera; clavo intramedular (IM, intramedullary ) y placa lateral. La fijación con el
clavo IM conlleva ventajas biomecánicas en comparación con el tornillo dinámico de cadera, en especial en el caso de trazos de fractura inestable. Al
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parecer la colocación del clavo IM conlleva ventajas como la bipedestación temprana y total, la recuperación de la actividad que existía antes de la
lesión, una menor pérdida sanguínea, la inserción del clavo por una incisión pequeña y el tiempo más breve de la cirugía. En la inserción del tornillo de
cadera, la pieza debe ser colocada centralmente en la cabeza del fémur y la distancia del tornillo con rosca hasta la punta de la cabeza femoral en las
proyecciones radiográficas AP y lateral no debe exceder de 25 mm. Las fracturas oblicuas inversas deben ser tratadas de la misma forma como se hace
con las subtrocantéricas. En términos generales, no constituye la opción primaria para fijación, pero la artroplastia con recolocación del calcar podría
constituir una opción para personas con cambios artríticos previos cuya calidad del hueso es insatisfactoria o como procedimiento de rescate. Entre
las complicaciones generales está la infección, falla del material de osteosíntesis, pérdida de la reducción, seudoartrosis, bursitis por irritación sobre
la punta del tornillo deslizante y luxación de los implantes protésicos.
3. Luxación traumática de la articulación de la cadera
La luxación suele ser consecuencia de un traumatismo de gran violencia.
El trastorno surge con fractura del acetábulo o sin ella.
Se sabe que 85% de los casos son luxaciones posteriores.
Es frecuente que también coexistan fracturas del fémur, las rodillas o las rótulas.
Luxación posterior de cadera (ICD9:835.01)
Por lo regular la cabeza del fémur presenta luxación en sentido posterior al acetábulo cuando está flexionado el muslo, por ejemplo como ocurriría en
un choque automovilístico de frente, en que la rodilla del pasajero sea impulsada violentamente contra el tablero del vehículo. La luxación posterior
también es una complicación de la artroplastia de cadera, en particular con la vía de acceso posterior. Los signos clínicos notables son acortamiento,
aducción y rotación interna de la extremidad inferior. Se necesitan proyecciones anteroposterior y lateral, y si se corrobora que existe fractura del
acetábulo, se solicitan proyecciones radiográficas oblicuas (de Judet). Otras lesiones coexistentes y frecuentes son las fracturas del acetábulo con la
cabeza o la diáfisis femoral y la lesión del nervio ciático. La cabeza del fémur puede quedar desplazada a través de un desgarro de la cápsula de la
articulación de la cadera en su cara posterior. Con frecuencia hay desgarros de los músculos rotadores externos cortos del fémur. La fractura del labio
o borde posterior del acetábulo genera inestabilidad.
Si no se fracturó el acetábulo o si el fragmento es pequeño está indicada la reducción por medio de manipulación cerrada; tal maniobra debe
realizarse lo más pronto posible con la víctima bajo anestesia general, con máxima relajación muscular y de preferencia en las primeras horas de
haber ocurrido la lesión. La incidencia de necrosis avascular de la cabeza femoral aumenta con el tiempo transcurrido hasta practicar la reducción. El
signo principal de la reducción es la tracción en la línea de deformidad, seguida de flexión suave de la cadera hasta 90° con estabilización de la pelvis
por intervención de un asistente. Sin abandonar la tracción manual se rota suavemente la articulación de la cadera, en rotación interna y después
externa para lograr la reducción (método de Allis).
La estabilidad de la reducción se valora clínicamente al llevar la cadera en extensión, a una posición de abducción y de aducción y de rotación externa
e interna. Si se logró estabilidad, se repiten los mismos movimientos con la cadera en 90° de flexión. Se advierte el punto de la “reluxación”; se reduce
la articulación y se practica una radiografía AP de la pelvis. La interposición de partes blandas o fragmentos de huesos se identifica al detectar
ensanchamiento del espacio articular en comparación con el lado contrario indemne. Las indicaciones para realizar inmediatamente ORIF, si es
necesario, son luxaciones irreductibles o no concéntricas, abiertas, que se acompañan de fracturas del cuello femoral de ese lado y luxaciones que
vuelven a producirse después de la reducción, a pesar de la extensión y la rotación externa coxofemoral (ello se debe por lo común a la fractura
coexistente de la pared posterior del acetábulo). Muchos autores aceptan que el ensanchamiento del espacio intraarticular que se detecta en las
radiografías, a pesar de la reducción estable, constituye una indicación para artrotomía inmediata. Otros prefieren realizar en primer lugar una CT
para definir con mayor detalle los fragmentos “encarcelados” y otras lesiones coexistentes antes de la operación. Estudios recientes apoyan el uso de
la artroscopia de cadera como una alternativa más segura a la artrotomía para el tratamiento de los fragmentos óseos sueltos.
El cirujano puede conceder poca importancia a los fragmentos pequeños del labio posterior del acetábulo, pero los de mayor tamaño que se
encuentran desplazados no se reducen de forma satisfactoria por los métodos cerrados. En tal situación está indicada la práctica de ORIF con tornillos
o placas.
El tratamiento después de la reducción variará de acuerdo con el tipo de cirugía inicial y la magnitud del daño. Después de que se corrobora
estrictamente una lesión de partes blandas con una reducción concéntrica estable puede ser beneficioso un periodo de tracción cutánea o
esquelética. Después se inicia la bipedestación gradual (apoyo de peso) con ambulación con muletas hasta llegar a la carga completa de peso a las seis
semanas. Las fracturas fijadas de manera segura se tratan como las que se hacen con las lesiones de partes blandas, pero se permite al sujeto el apoyo
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de peso cuando se detectan signos radiológicos de consolidación de huesos. Si la fijación es débil se puede necesitar tracción esquelética por cuatro a
Peacher, MD
seis semanas o inmovilización con un aparato de yeso pelvipodálico (espica de cadera).
Entre las complicaciones están infección, necrosis avascular de la cabeza femoral, unión defectuosa, artropatía degenerativa postraumática, luxación
encuentran desplazados no se reducen de forma satisfactoria por los métodos cerrados. En tal situación está indicada la práctica de ORIF con tornillos
o placas. Universidad Juarez del Estado de Durango
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El tratamiento después de la reducción variará de acuerdo con el tipo de cirugía inicial y la magnitud del daño. Después de que se corrobora
estrictamente una lesión de partes blandas con una reducción concéntrica estable puede ser beneficioso un periodo de tracción cutánea o
esquelética. Después se inicia la bipedestación gradual (apoyo de peso) con ambulación con muletas hasta llegar a la carga completa de peso a las seis
semanas. Las fracturas fijadas de manera segura se tratan como las que se hacen con las lesiones de partes blandas, pero se permite al sujeto el apoyo
de peso cuando se detectan signos radiológicos de consolidación de huesos. Si la fijación es débil se puede necesitar tracción esquelética por cuatro a
seis semanas o inmovilización con un aparato de yeso pelvipodálico (espica de cadera).
Entre las complicaciones están infección, necrosis avascular de la cabeza femoral, unión defectuosa, artropatía degenerativa postraumática, luxación
recurrente y daño del nervio ciático. Aparece la necrosis avascular porque se interrumpen las arterias retinaculares que llevan sangre a la cabeza del
fémur. Su incidencia aumenta con el tiempo que dura la luxación; puede aparecer dos años después de la lesión. Se recomienda practicar estudios
con MRI que permitan el diagnóstico temprano, y la bipedestación protegida hasta que se logra la revascularización. En 10 a 20% de los pacientes con
luxación posterior de la cadera hay lesión del nervio ciático; a pesar de que son del tipo neuropráxico éstas dejan secuelas permanentes en cerca de
20% de los casos. Los casos poco comunes de pacientes neurológicamente intactos antes de la reducción pero que muestran déficit después de ella,
deben explorarse con cirugía para corroborar si el nervio quedó atrapado en la articulación. Entre las lesiones coexistentes en raras ocasiones están la
fractura de la cabeza femoral. Si no afectan la mecánica de la cadera, el cirujano puede restar importancia a los fragmentos pequeños o a los que están
situados en la superficie y que no soportan peso de la articulación; de no ser así habrá que extirparlos. Los fragmentos grandes en la zona de la cabeza
femoral que soportan peso deben ser reducidos y fijados, en la medida de lo posible.
Luxación anterior de cadera (ICD9:835.03)
Abarca 10 a 15% de las luxaciones/fracturas de la cadera.
Surge cuando la cadera está en extensión y rotación externa en el momento del impacto.
Por lo común la cabeza del fémur queda en sentido lateral al músculo obturador externo, pero en contadas ocasiones puede estar debajo de éste
(luxación en sentido del obturador) o debajo del músculo psoasiliaco en contacto con la rama inferior del pubis (luxación en sentido púbico).
En forma clásica la cadera está en flexión, abducción y rotación externa. Es posible palpar la cabeza femoral en sentido anterior por debajo del pliegue
de flexión inguinal. El diagnóstico se corrobora por radiografías AP y transpélvica lateral.
Por lo regular se obtienen buenos resultados con la reducción cerrada bajo anestesia general. Con esta técnica el cirujano debe asegurar una
reducción concéntrica, para lo cual compara ambas articulaciones de la cadera de uno y otro lados en la radiografía AP hecha después de la reducción.
El paciente puede iniciar la movilización unos días después, si tolera el dolor. Se le insta a que haga movimientos activos y pasivos de la cadera que
incluyan la rotación externa, y entre la cuarta y sexta semanas el paciente podrá apoyar el peso totalmente en su extremidad inferior (bipedestación).
Pocas veces son útiles en sujetos que no colaboran, la tracción esquelética o la colocación de un aparato de yeso.
4. Rehabilitación de los pacientes con fractura de la cadera
Se ha prestado interés cada vez mayor a los resultados psicosociales de personas con fracturas coxofemorales. El objetivo de la rehabilitación
después de ocurridas es que el paciente recupere el nivel funcional que tenía antes de la lesión con la mayor rapidez posible. Entre los factores que
influyen en la rehabilitación están la edad, el estado mental, lesiones coexistentes, estado clínico previo, función del miocardio, potencia de la
extremidad superior, equilibrio y motivación.
En el paciente poco común tratado por medios conservadores, la rehabilitación se orienta en forma precoz en evitar la rigidez y la debilidad de las
otras extremidades, y al final para movilizar al individuo de modo que pueda emprender sus movimientos dinámicos cuando el dolor sea tolerable. La
mayor parte de las lesiones son tratadas en la actualidad con fijación interna o reemplazo protésico, razón por la cual los intentos de rehabilitación se
centran en la recuperación temprana del arco de movimiento, reforzamiento de músculos y carga de peso. La bipedestación temprana con apoyo
total, según lo tolere, es una medida en la que se insiste en el caso de individuos con reemplazo protésico, cementado o no, o en pacientes con fijación
estable de una fractura intertrocanteriana, para permitir la compresión de los fragmentos. Muchos autores aceptan que los lineamientos anteriores
también son válidos en el caso de fracturas del cuello femoral con fijación interna estable, aunque algunos aún prefieren la carga parcial de peso hasta
que surjan signos radiográficos de consolidación ósea para así evitar la falla del material osteosintético. Si con la fijación interna no se logra la fijación
estable de los fragmentos de fractura, puede agregarse protección con un aparato de yeso o una ortesis; sin embargo, tales medidas no son
adecuadas en los ancianos. Por lo demás, se permite el arco de movimiento o la bipedestación restringida según las especificaciones del cirujano.
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que surjan signos radiográficos de consolidación ósea para así evitar la falla del material osteosintético. Si con la fijación interna no se logra la fijación
estable de los fragmentos de fractura, puede agregarse protección con un aparato de yeso o una ortesis; sin embargo, tales medidas no son
adecuadas en los ancianos. Por lo demás, se permite el arco de movimiento o la bipedestación restringida según las especificaciones del cirujano.
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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL
Son fracturas situadas entre los 5 cm en sentido distal al trocánter menor, y 5 cm en sentido proximal y el tubérculo del tercer aductor.
El estándar de atención en casi todas las fracturas es la colocación cerrada de un clavo intramedular.
Es frecuente que coexistan otras lesiones ortopédicas.
1. Fracturas diafisarias femorales (ICD9:813.20)
Suelen ser consecuencia de traumatismo intenso. Fuerzas indirectas, en particular las intensas por torsión, posiblemente ocasionan fracturas en
Peacher, MD
espiral que se extienden en sentido proximal o con mayor frecuencia en sentido distal hasta llegar a las regiones metafisarias. Casi todas son fracturas
cerradas y las abiertas suelen ser consecuencia de afectación desde el interior.
Son fracturas situadas entre los 5 cm en sentido distal al trocánter menor, y 5 cm en sentido proximal y el tubérculo del tercer aductor.
El estándar de atención en casi todas las fracturas es la colocación cerrada de un clavo intramedular. Access Provided by:
Es frecuente que coexistan otras lesiones ortopédicas.
1. Fracturas diafisarias femorales (ICD9:813.20)
Suelen ser consecuencia de traumatismo intenso. Fuerzas indirectas, en particular las intensas por torsión, posiblemente ocasionan fracturas en
espiral que se extienden en sentido proximal o con mayor frecuencia en sentido distal hasta llegar a las regiones metafisarias. Casi todas son fracturas
cerradas y las abiertas suelen ser consecuencia de afectación desde el interior.
En las fracturas diafisarias por lo común hay lesión extensa de partes blandas, hemorragia y choque. El signo más notable es el dolor intenso del
muslo y deformidad de la extremidad inferior. A veces surge choque hemorrágico porque se pierden dentro del muslo múltiples unidades de sangre,
aunque pudiera manifestarse sólo hinchazón moderada. Se necesita la exploración radiográfica cuidadosa, como mínimo, en dos planos, para
conocer el sitio exacto y la configuración de la fractura. El cirujano debe explorar la rodilla y la cadera y practicar radiografías para descartar lesiones
coexistentes. Incluso en 9% de los pacientes puede haber también fracturas del cuello femoral ipsolateral y es necesario sospechar su presencia y
valorarla en la misma forma como se haría con la lesión ligamentosa y de meniscos de la misma rodilla.
Las lesiones del nervio ciático y la arteria y la vena femorales superficiales son poco comunes, pero deben identificarse de inmediato. Complicaciones
tempranas muy importantes son el choque hemorrágico y la anemia secundaria; entre las tardías están las que surgen por decúbito dorsal duradero,
rigidez articular, unión defectuosa, seudoartrosis, diferencia en la longitud de las dos extremidades inferiores e infección.
Clasificación
Desde el punto de vista clásico se describe a una fractura con arreglo a su sitio, trazo y grado de fragmentación. Winquist ha propuesto una
clasificación de esta última, la cual se utiliza ampliamente.
Tipo 1: fragmentación mínima o inexistente en el sitio de la fractura que es estable después de colocación de clavo intramedular.
Tipo 2: fractura con fragmentación que conserva intacta, como mínimo, la mitad de la circunferencia de los dos fragmentos mayores.
Tipo 3: fractura con fragmentación de 50 a 100% de la circunferencia de los fragmentos mayores; los clavos intramedulares no roscantes no
logran fijación estable.
Tipo 4: fractura con un trazo segmentario totalmente fragmentado sin estabilidad intrínseca.
Tratamiento
El tratamiento depende de la edad y del estado clínico del paciente y también del sitio y configuración de la fractura.
El tratamiento cerrado sigue siendo una opción terapéutica en algunos pacientes con esqueleto inmaduro. Según la edad del niño y el grado de
desplazamiento inicial en el sitio de la fractura, el tratamiento puede consistir en inmovilización inmediata en un aparato de yeso. En el adulto rara vez
está indicado el tratamiento cerrado de las fracturas de la diáfisis femoral. Son frecuentes la alineación defectuosa y la rigidez articular. Otras
complicaciones poco comunes incluyen las úlceras de decúbito por la permanencia duradera del sujeto en la cama, y la trombosis venosa profunda.
B. Tratamiento operatorio
El tratamiento estándar en muchos de los casos comprende la colocación de clavo intramedular anterógrado, con rosca, a través de la fosa piriforme.
La fijación intramedular de las fracturas de la diáfisis femoral permite la movilización temprana del paciente (en término de 24 a 48 h si la fijación de la
fractura es estable), lo cual brinda beneficio particular en el sujeto politraumatizado; hay mayor alineación anatómica; mejoran la función de rodilla y
cadera al acortar el tiempo de permanencia con el dispositivo de tracción, y se logra una disminución notable en el costo de la hospitalización.
Se han descrito técnicas abiertas de colocación de clavos, pero la que se realiza sistemáticamente es la de fijación intramedular. La utilización de los
nuevos diseños de fresas en forma canulada/acanalado profundo y las fresas de filos paralelos impiden la necrosis térmica y la embolización grasa
excesiva. A pesar del efecto teórico lesivo del abocardamiento en la consolidación de la fractura, esta técnica permite utilizar un implante de diámetro
y fuerza mayores; mejora el control rotativo y disminuye la frecuencia de seudoartrosis.
La técnica cerrada de colocación de clavos disminuye la posibilidad de infección al aminorar la magnitud de la disección de partes blandas, necesaria.
Peacher, MD
En casi todos los casos hay que utilizar el “enclavamiento estático” para lograr el control rotativo y evitar el acortamiento de hueso en el sitio de la
fractura. Los tornillos dinámicos con rosca se utilizan en sólo un extremo del clavo y ello permite la compresión axil en el sitio de la fractura. Se
fractura es estable), lo cual brinda beneficio particular en el sujeto politraumatizado; hay mayor alineación anatómica; mejoran la función de rodilla y
cadera al acortar el tiempo de permanencia con el dispositivo de tracción, y se logra una disminución notable en el costo de la hospitalización.
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Se han descrito técnicas abiertas de colocación de clavos, pero la que se realiza sistemáticamente es la de fijación intramedular. La utilización de los
nuevos diseños de fresas en forma canulada/acanalado profundo y las fresas de filos paralelos impiden la necrosis térmica y la embolización grasa
excesiva. A pesar del efecto teórico lesivo del abocardamiento en la consolidación de la fractura, esta técnica permite utilizar un implante de diámetro
y fuerza mayores; mejora el control rotativo y disminuye la frecuencia de seudoartrosis.
La técnica cerrada de colocación de clavos disminuye la posibilidad de infección al aminorar la magnitud de la disección de partes blandas, necesaria.
En casi todos los casos hay que utilizar el “enclavamiento estático” para lograr el control rotativo y evitar el acortamiento de hueso en el sitio de la
fractura. Los tornillos dinámicos con rosca se utilizan en sólo un extremo del clavo y ello permite la compresión axil en el sitio de la fractura. Se
recomienda el uso de clavos con rosca después del fresado o avellanado en casi todas las fracturas expuestas de grados 1, 2 y 3a. Es posible lograr la
estabilidad temporal del hueso con dispositivos de fijación externa cuando también hay pérdida amplia de partes blandas como ocurre en las
fracturas de grados 3b y 3c. Ante los problemas técnicos (selección de la longitud de una varilla) durante la cirugía, a veces surgen complicaciones
como la alineación defectuosa o el acortamiento. Rara vez hay seudoartrosis y el cirujano debe sospechar siempre la posibilidad de infecciones
profundas. Otras complicaciones después de esta técnica son las infecciones, diferencias de la longitud de extremidades inferiores y osificación
heterotrófica. La varilla puede ser extraída después de terminar la consolidación, que por lo común dura dos a 16 meses. La colocación retrógrada de
clavos puede ser beneficiosa en algunos sujetos politraumatizados, en pacientes con obesidad morbida y en mujeres embarazadas.
Con las varillas intramedulares flexibles tipo Ender no se obtiene suficiente estabilidad en el adulto; sin embargo se utilizan de forma sistemática en la
población pediátrica. Las placas y los tornillos obligan a realizar disección significativa de partes blandas y abrir el hematoma de la fractura, y por lo
común se les reserva para casos especiales, como serían las fracturas del cuello y las diáfisis femorales ipsolaterales. La fijación externa sigue siendo
la técnica indicada en algunas fracturas expuestas. En pacientes politraumatizados puede estar indicada la fijación externa inicialmente, situación en
que la colocación temprana de clavos intramedulares (primeras 24 h después de traumatismo) podría ser peligrosa a causa de la inestabilidad
hemodinámica o por traumatismo de cabeza o tórax. En fecha reciente ha habido mayor aceptación como tratamiento de fracturas cerradas de la
diáfisis femoral en niños para lograr la movilización más temprana y acortar la permanencia en el hospital. Los clavos fragmentarios distales se
insertarán siempre con la rodilla en flexión para evitar la tenodesis del cuadríceps, lo que impediría la flexión de la rodilla. Es frecuente la infección
superficial del trayecto del clavo pero rara vez afecta al hueso.
2. Fracturas subtrocanterianas (ICD9:822.22)
Las fracturas de este tipo se sitúan entre el trocánter menor y un punto que está a 5 cm en sentido distal a dicho punto óseo de diferencia.
Sitio frecuente de fracturas patológicas.
Las fracturas subtrocanterianas se sitúan por debajo del trocánter menor y suelen ser consecuencia de traumatismos muy intensos en adultos jóvenes
y en etapa media de la vida. Por lo común son conminutas y muestran extensión distal o proximal hacia el trocánter mayor. El cuadro inicial por lo
regular incluye la zona proximal del muslo, que duele y está hinchada, con acortamiento o rotación defectuosa o sin ella. Si está intacto el trocánter
menor, el fragmento proximal tiende a desplazarse en flexión, rotación externa y abducción por la tensión que ejercen (no antagonizadas) del
psoasiliaco y los abductores.
Informes recientes sugieren que puede haber una correlación entre el uso de bisfosfonatos y las fracturas subtrocanterianas de baja energía, que en
las radiografías asumen la forma atípica de transversas o levemente oblicuas con aparición de un pico interno y notable engrosamiento de la cortical
lateral. Estas fracturas por lo regular se consolidan en fecha tardía y necesitan intervención quirúrgica.
La clasificación de Russell y Taylor (fig. 218) eligió un sistema que se basa en el tratamiento y que incorpora la afectación de la fosa o impresión del
músculo piramidal de la pelvis. Las fracturas tipo Ia de RussellTaylor no abarcan la fosa mencionada ni el trocánter menor que va unido al fragmento
proximal. Éstas se pueden tratar con el clavo intramedular de la primera generación. Las fracturas tipo 1b no abarcan la fosa del piramidal; sin
embargo, el trocánter menor se desprende del fragmento proximal. En ellas se necesita colocar un clavo de segunda generación y fijar un tornillo en la
cabeza y el cuello. Las fracturas tipo II muestran extensión de las mismas a las fosas del piramidal y se tratan mejor con un tornillo deslizante de cadera
o una placa en ángulo fija.
Figura 218.
Clasificación de Russell y Taylor de fracturas subtrocantéricas del fémur. (Reproducida con autorización de Browner BD, Levine A, Jupiter J, et al, eds:
Skeletal Trauma, 2nd ed. New York: WB Saunders; 1998.)
image
En la mayor parte de los casos, en la actualidad se prefiere a la fijación interna (método cerrado o abierto). La tracción esquelética temporal conserva
la longitud de los fémures hasta que se pueda realizar un método quirúrgico definitivo. Se cuenta con diversos dispositivos ortopédicos.
Peacher, MD
La fijación se logra con clavos intramedulares de la primera generación, “clavos gamma”, tornillos intramedulares de cadera o diversos clavos o
láminas cefalomedulares y placas laterales largas con base en la configuración de la fractura. La actividad posoperatoria depende del carácter
adecuado de la fijación interna; si ésta es sólida, un enfermo hábil colaborador puede iniciar la bipedestación en término de días después de la cirugía
Clasificación de Russell y Taylor de fracturas subtrocantéricas del fémur. (Reproducida con autorización de Browner BD, Levine A, Jupiter J, et al, eds:
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Skeletal Trauma, 2nd ed. New York: WB Saunders; 1998.)
image
En la mayor parte de los casos, en la actualidad se prefiere a la fijación interna (método cerrado o abierto). La tracción esquelética temporal conserva
la longitud de los fémures hasta que se pueda realizar un método quirúrgico definitivo. Se cuenta con diversos dispositivos ortopédicos.
La fijación se logra con clavos intramedulares de la primera generación, “clavos gamma”, tornillos intramedulares de cadera o diversos clavos o
láminas cefalomedulares y placas laterales largas con base en la configuración de la fractura. La actividad posoperatoria depende del carácter
adecuado de la fijación interna; si ésta es sólida, un enfermo hábil colaborador puede iniciar la bipedestación en término de días después de la cirugía
y utilizar muletas, con carga de peso de los dedos del pie en el lado afectado. La fractura por lo común consolida en tres a cuatro meses, pero en
ocasiones hay retraso de la consolidación, y seudoartrosis. También en ocasiones se advierte “falla” del material ortopédico. En estos casos el
tratamiento más indicado es repetir la fijación interna con colocación autógena de hueso.
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LESIONES DE LA RÓTULA
La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo.
Para valorar el mecanismo extensor es indispensable la prueba con la extremidad en extensión.
Es frecuente que exista hemartrosis.
1. Fractura de rótula, cerrada (ICD9:822.0)
Las fracturas de la rótula, cerradas (fig. 219) son consecuencia de la acción de una fuerza indirecta por lo común con la rodilla en flexión. Pueden ser
causadas por la contracción voluntaria repentina del músculo cuadríceps o la flexión forzada súbita de la pierna con el cuadríceps en contracción. El
nivel de la fractura se sitúa a menudo en la zona media. El desgarro coexistente de los ligamentos rotulianos accesorios externo e interno depende de
la fuerza de la lesión inicial. La actividad del músculo cuadríceps desplaza hacia arriba el fragmento proximal, y la magnitud de tal anomalía depende
de la extensión del desgarro de los ligamentos accesorios mencionados.
Figura 219.
Fractura transversa de la rótula. (Reproducida con autorización de Canale ST, ed: Campbell’s Operative Orthopaedics, 9th ed. Vol. 3 Copyright 1998,
Mosby, y de Elsevier.)
image
La hinchazón de la cara anterior de la rodilla es causada por hemartrosis y hemorragia, con paso de sangre a las partes blandas que cubren la
articulación. Si surge desplazamiento, puede palparse el defecto en la rótula, y desaparece la extensión activa de la rodilla. Puede conservarse la
maniobra de la elevación de la pierna en extensión si los ligamentos accesorios están intactos.
Tratamiento
Las fracturas sin desplazamiento se tratan con un aparato de yeso cilíndrico “ambulatorio” o una ortesis durante seis a ocho semanas, seguidas de
rehabilitación de la rodilla. La reducción abierta está indicada si los fragmentos están desplazados más de 3 mm o si el “escalón articular” excede de 2
mm. Es necesario recolocar con gran cuidado los fragmentos para evitar artritis postraumática temprana de la articulación rotulofemoral. Si el
fragmento pequeño no excede de 1 cm de largo o hay fragmentación intensa, puede ser extirpado y se sutura directamente al fragmento mayor el
tendón del cuadríceps o el rotuliano (según el polo rotuliano afectado). Si es posible, se realiza la fijación interna de los fragmentos reducidos
anatómicamente, lo que permite el movimiento temprano de la articulación de la rodilla.
Lo antes mencionado se logra mejor con una banda de tensión en forma de ocho sobre dos alambres K paralelos longitudinales o tornillos canulados.
Por medio de radiografías laterales hechas durante la operación se corrobora la reducción precisa de la superficie articular.
2. Fractura conminuta de la rótula (ICD9:822.0)
Las fracturas conminutas de la rótula suelen ser causadas por una fuerza directa. La lesión intensa puede destruir extensamente la superficie articular
de la rótula y el fémur opuesto.
Si no hay gran fragmentación y es muy poco el desplazamiento, basta la inmovilización por ocho semanas en un cilindro que va desde la ingle hasta la
región supramaleolar.
La fragmentación intensa se trata con ORIF a la que se agrega un alambre “en bolsa de tabaco” (cerclaje), pero en ocasiones raras la única alternativa
viable es la extirpación de la rótula con reparación del defecto por imbricación de la expansión del cuadríceps. La extirpación de la rótula puede
disminuir la potencia, ocasionar dolor de la rodilla y haber restricción general de la actividad. Sea cual sea el tratamiento, las lesiones de alta energía
Peacher, MD
suelen ser complicadas por la condromalacia rotuliana y la artritis rotulofemoral.
Las fracturas conminutas de la rótula suelen ser causadas por una fuerza directa. La lesión intensa puede destruir extensamente la superficie articular
de la rótula y el fémur opuesto. Universidad Juarez del Estado de Durango
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Si no hay gran fragmentación y es muy poco el desplazamiento, basta la inmovilización por ocho semanas en un cilindro que va desde la ingle hasta la
región supramaleolar.
La fragmentación intensa se trata con ORIF a la que se agrega un alambre “en bolsa de tabaco” (cerclaje), pero en ocasiones raras la única alternativa
viable es la extirpación de la rótula con reparación del defecto por imbricación de la expansión del cuadríceps. La extirpación de la rótula puede
disminuir la potencia, ocasionar dolor de la rodilla y haber restricción general de la actividad. Sea cual sea el tratamiento, las lesiones de alta energía
suelen ser complicadas por la condromalacia rotuliana y la artritis rotulofemoral.
3. Luxación de rótula, cerrada (ICD9:836.3)
Es necesario diferenciar la luxación traumática aguda de la rótula, de la que surge en forma repetitiva y episódica, porque es posible que esta última
sea parte de algunas lesiones orgánicas ocultas. Si la luxación rotuliana aparece sola, puede ser causada por una fuerza directa o por la actividad del
cuadríceps y la luxación casi siempre está orientada en sentido lateral o externo. Fácilmente se produce la reducción espontánea en la extensión de la
articulación de la rodilla. En caso de que así ocurra, el cuadro clínico tal vez consista sólo en hemartrosis y dolor localizado a la palpación en el
ligamento accesorio interno de la rótula (retináculo interno). La inestabilidad manifiesta de la rótula que se puede demostrar en la exploración física
señala que el daño de las partes blandas de la mitad interna de la rodilla ha sido extenso. Balcarek et al., observaron que 98.6% de los pacientes que
habían tenido luxaciones laterales de la rótula también tenían lesiones del ligamento rotulofemoral interno, con desgarro completo en 51.4% de los
casos, y las lesiones se localizaban más a menudo en el sitio de inserción en el fémur.
La reducción se conserva en una ortesis o en un aparato de yeso cilíndrico con extensión de la rodilla durante dos a cuatro semanas. Hay que instar al
paciente a que haga ejercicios isométricos del cuadríceps. Se inicia la fisioterapia para llevar al máximo la potencia del vasto interno. Las ortesis
dinámicas pueden ser útiles. Los episodios repetitivos obligan a la reparación operatoria para que el tratamiento sea eficaz.
4. Rotura del tendón de cuadríceps, no traumática (ICD9:727.65)
El desgarro del tendón del cuadríceps ocurre más a menudo en personas mayores de 40 años. Los desgarros aparentes pueden representar
avulsiones de la rótula en sujetos con osteodistrofia renal o hiperparatiroidismo. Es posible que ya haya alguna enfermedad predisponente de frote
del tendón y la lesión causal sea poco intensa.
La hinchazón es causada por hemartrosis y extravasación de sangre en las partes blandas. El paciente no puede extender por completo la rodilla. En
las radiografías puede observarse avulsión del polo superior de la rótula, si ocurrió avulsión de una hojuela de hueso de dicha estructura ósea.
En caso de desgarro completo se recomienda la reparación quirúrgica. Es importante iniciar la inmovilización posoperatoria en un aparato de yeso
cilíndrico ambulatorio o una ortesis durante seis semanas, y después de ese lapso se comienza la movilización de la rodilla.
5. Rotura del tendón rotuliano, no traumática (ICD9:727.66)
El mismo mecanismo que ocasiona desgarros del tendón del cuadríceps, fractura transversa de la rótula o avulsión de la espina tibial puede ocasionar
el desgarro del ligamento rotuliano. El signo característico es el desplazamiento proximal de la rótula. Puede aparecer una avulsión ósea junto al polo
inferior de dicho hueso si el desgarro se produjo en el tendón rotuliano proximal.
En el desgarro complejo es necesario el tratamiento operatorio. Se sutura de nuevo el ligamento a la rótula y se repara cualquier desgarro en el
mecanismo del cuadríceps. Se requiere inmovilizar la extremidad por seis a ocho semanas en un aparato de yeso cilíndrico de la ingle a la región
supramaleolar. Después se inicia con ejercicios graduados y cautos.
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FRACTURA SUPRACONDÍLEA DE FÉMUR (ICD9:821.23)
Las fracturas de la zona distal comprenden 7% de todas las que ocurren en el fémur.
Es importante distinguir entre las fracturas supracondíleas y las articulares.
Las fracturas de este tipo ocurren cada vez más como fracturas periprotésicas.
Las fracturas supracondíleas comprenden 10 a 15 cm distales del fémur y por lo regular ocurren como fragmentación por mecanismos de baja energía
en el anciano y de alta energía en pacientes jóvenes. El fragmento distal por lo común es rotado en extensión, por acción de la tracción de los gemelos.
Fácilmente el extremo distal del fragmento proximal perfora el cuadríceps suprayacente y puede penetrar la bolsa suprarrotuliana y ocasionar
hemartrosis. El fragmento distal puede perforar el paquete neurovascular poplíteo y es indispensable una exploración neurovascular inmediata y
minuciosa. La desaparición de las pulsaciones en las arterias pedias o la disminución notable de su intensidad constituye una indicación para
reducción inmediata. Si con tal medida no se restaura la circulación adecuada habrá que practicar inmediatamente un arteriograma y reparar la lesión
en el vaso. Son menos frecuentes las lesiones a los nervios ciáticos poplíteos interno o externo. El tratamiento se orienta a restaurar el eje mecánico, a
la reducción anatómica de la superficie articular y el inicio temprano de ejercicio en el arco de movimiento de la rodilla.
En pacientes politraumatizados se puede utilizar temporalmente la fijación externa entre la tibia y el fémur para estabilizar la fractura. En esta técnica
se colocan rápidamente dos clavos en la diáfisis femoral y otros dos más en la diáfisis tibial. La ORIF se realiza con seguridad en las primeras dos
semanas después de que se estabilizó hemodinámicamente al paciente, sin que aumente el riesgo de infección, a condición de que no haya surgido
infección en los sitios en donde están los clavos. El traumatismo complejo de la rodilla abarca la fractura distal supracondílea o intercondílea del
fémur en combinación con la fractura proximal de la tibia (“rodilla flotante”); la fractura femoral supracondílea o intercondílea con una lesión cerrada
o abierta de segundo o tercer grado, o una luxación completa de la rodilla que se acompaña posiblemente de lesiones neurovasculares. Ante la
complejidad de la lesión y la necesidad de un equipo multidisciplinario, este subgrupo de pacientes se trata mejor en centros traumatológicos de nivel
1.
Muchas de las fracturas extraarticulares se tratan mejor con fijación interna: placas con ángulo fijo, placas que utilizan técnicas de osteosíntesis de
placa percutánea con penetración mínima o colocación del clavo intramedular por vía retrógrada. La tracción esquelética se reserva para pacientes en
quienes está contraindicada la cirugía.
Al igual que se hace con cualquier fractura intraarticular, para la recuperación funcional máxima de la articulación de la rodilla se requiere la
reducción anatómica de los componentes articulares y restitución del eje mecánico. Casi nunca se obtienen buenos resultados con la reducción
cerrada de los fragmentos desplazados; las fracturas intraarticulares desplazadas por lo común obligan a usar ORIF con diversos métodos que
incluyen tornillos de compresión dinámica, placas de refuerzo AO y un sistema de estabilización menos penetrante como la osteosíntesis de placa
percutánea con penetración mínima o sin tal técnica.
Con base en la configuración de los fragmentos articulares se tratan mejor las fracturas desplazadas tipo T o Y de la epífisis distal del fémur por medio
de reducción abierta. Incluso si la fractura cura en posición anatómica, complicaciones frecuentes son la rigidez articular, el dolor y la artritis
postraumática.
Las fracturas aisladas del cóndilo externo o del interno del fémur son poco comunes y suelen acompañarse de daño de ligamentos. Por lo regular son
consecuencia de grandes fuerzas en varo o valgo aplicadas a la articulación de la rodilla. También se observan fracturas de la porción posterior de uno
u otro cóndilo en el plano frontal (fractura de Hoffa).
La ORIF suele estar indicada y para ello se necesitan tornillos con rosca anteroposteriores. Las roturas ligamentosas acompañantes se reparan según
sea necesario. Si la fijación es sólida se lleva al mínimo la inmovilización en el posoperatorio y desde fase temprana el paciente podrá comenzar a
mover la articulación. A los tres meses, si hay evidencia radiográfica y clínica de consolidación ósea, se permite la carga de peso.
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LESIONES PERIRROTULIANAS
Peacher, MD
consecuencia de grandes fuerzas en varo o valgo aplicadas a la articulación de la rodilla. También se observan fracturas de la porción posterior de uno
u otro cóndilo en el plano frontal (fractura de Hoffa).
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La ORIF suele estar indicada y para ello se necesitan tornillos con rosca anteroposteriores. Las roturas ligamentosas acompañantes se reparan según
sea necesario. Si la fijación es sólida se lleva al mínimo la inmovilización en el posoperatorio y desde fase temprana el paciente podrá comenzar a
mover la articulación. A los tres meses, si hay evidencia radiográfica y clínica de consolidación ósea, se permite la carga de peso.
LESIONES PERIRROTULIANAS
La rodilla es una articulación giglimoide (o en bisagra) sinovial modificada en que intervienen tres huesos: la porción distal del fémur, la proximal de la
tibia y la rótula. Está dividida en tres compartimientos: interno, externo y rotulofemoral. La diáfisis femoral distal se ensancha en la forma de dos
cóndilos curvos en la unión metafisaria. Cada uno es convexo y se articula en sentido distal con una meseta tibial. Las superficies articulares se unen
en sentido anterior para articularse con la rótula. En plano posterior permanecen separadas para formar la escotadura intercondílea. El cóndilo
externo es más ancho en el plano sagital (lo que impide el desplazamiento de la rótula hacia afuera) y se extiende un poco más en sentido proximal. El
cóndilo interno es más angosto, pero va todavía más en sentido distal. Dicha diferencia de longitud de los cóndilos permite que la distancia entre una y
otra rodillas (en la bipedestación), sea menor que la que priva entre ambas caderas. Las superficies condíleas forman un plano horizontal que es
paralelo al suelo y crea un ángulo anatómico (posición de valgo fisiológico) de 5 a 7° con la diáfisis femoral. En circunstancias normales el centro de las
articulaciones de la cadera, de la rodilla y del tarso se alinean para formar un ángulo mecánico de 0°. Se define a la zona supracondílea del fémur como
el segmento de los 9 cm distales. Se considera que las fracturas en sentido proximal a tal límite son de la diáfisis femoral y conllevan un pronóstico
diferente.
En forma similar de lo que ocurre con la zona distal del fémur, la zona proximal de la tibia se ensancha en ese mismo sentido a nivel de la unión
diafisaria/metafisaria para formar los cóndilos o mesetas interna y externa. Hay una “diferencia angular” de 7 a 10° que va de adelante a atrás en los
cóndilos tibiales. La eminencia tibial, con sus espinas interna y externa separa ambos compartimientos y es el punto de inserción de los ligamentos
cruzados y los meniscos. En sentido distal a la propia articulación la rodilla tiene dos prominencias que son un tubérculo tibial en sentido anterior,
sitio en el cual se insertan el tendón rotuliano y en sentido anterolateral, el tubérculo de Gerdy en que se inserta la cintilla de Maissiat. En sentido
posteroexterno la superficie inferior del cóndilo tibial se articula con la cabeza del peroné para formar la articulación tibioperonea proximal.
La rótula es el hueso sesamoideo de mayor tamaño en el cuerpo y está incluida en el parénquima del tendón del cuadríceps. El tercio distal de la cara
posterior no es articular y permite la inserción del ligamento rotuliano. Los dos tercios proximales se articulan con la cara anterior de los cóndilos
femorales y se divide en dos carillas, una interna y otra externa, por intervención de una cresta vertical obtusa. El área de contacto en la articulación
rotulofemoral varía con el grado de flexión de la rodilla. A cada lado de la rótula están las expansiones retinaculares interna y externa formada por
fibras de los vastos interno y externo. Tales expansiones “esquivan” la rótula para insertarse directamente en la tibia. Si están intactas, permiten la
extensión activa de la rodilla incluso en caso de fractura de la rótula. El riego sanguíneo de la rótula proviene de la anastomosis de los vasos del círculo
arterial prerrotuliano, que proviene del polo distal, en sentido proximal. A veces hay necrosis avascular del fragmento en una fractura proximal.
Los planos principales de movimiento de la rodilla son de flexión y de extensión, pero fisiológicamente también se producen rotaciones interna y
externa, abducción y aducción (varo y valgo) y “traslaciones” anterior y posterior (juego articular). La configuración ósea intrínseca de la articulación
genera poca estabilidad. Una red compleja de partes blandas permite la estabilidad articular en condiciones fisiológicas de carga; incluye elementos
de estabilización pasiva como los ligamentos laterales interno y externo, los meniscos interno y externo, los ligamentos cruzados anterior y posterior y
la cápsula articular y también estabilizadores activos como el mecanismo extensor, el músculo poplíteo y los músculos isquiotibiales con sus
expansiones capsulares. Todos los componentes de partes blandas mencionados actúan concertadamente en una forma muy compleja y
perfectamente ordenada para evitar el desplazamiento excesivo de las superficies articulares en todo el arco de movimiento, al soportar cargas
fisiológicas. Cuando se transmiten a través de la articulación sobrecargas anormales que rebasan la capacidad de resistencia de las partes blandas,
aparecen lesiones de muy diverso tipo y grado; pueden ser aisladas o combinadas, parciales o completas y acompañarse o no de lesiones óseas. Es
esencial el diagnóstico preciso, aunque en ocasiones es difícil antes de seleccionar el tratamiento apropiado.
LESIONES DE LIGAMENTOS
Es frecuente que coexistan lesiones de huesos, cartílagos y meniscos.
Conocer el mecanismo de la lesión asume máxima importancia porque es posible prever algunas características del daño.
Las lesiones laterales internas grados 1 y 2 se tratan con medidas conservadoras.
La exploración clínica eficiente a veces es difícil, porque los pacientes se resisten a estudios a causa del dolor en la fase aguda y por lo común son
deportistas musculosos y jóvenes con extremidades inferiores de gran tamaño, pero es esencial la exploración para obtener información diagnóstica
Peacher, MD
básica.
Las radiografías simples tienen escaso beneficio; en éstas se pueden identificar fracturas, avulsiones de hueso en sitios de inserción de ligamentos o
Es frecuente que coexistan lesiones de huesos, cartílagos y meniscos.
Conocer el mecanismo de la lesión asume máxima importancia porque es posible prever algunas características del daño.
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Las lesiones laterales internas grados 1 y 2 se tratan con medidas conservadoras.
La exploración clínica eficiente a veces es difícil, porque los pacientes se resisten a estudios a causa del dolor en la fase aguda y por lo común son
deportistas musculosos y jóvenes con extremidades inferiores de gran tamaño, pero es esencial la exploración para obtener información diagnóstica
básica.
Las radiografías simples tienen escaso beneficio; en éstas se pueden identificar fracturas, avulsiones de hueso en sitios de inserción de ligamentos o
avulsiones capsulares.
En la actualidad el método imagenológico más adecuado para detectar lesiones ligamentosas de la rodilla es la resonancia magnética y su tasa de
precisión es mayor de 95%. La artroscopia diagnóstica se reserva para casos en que la resonancia no aporta datos concluyentes o el cirujano siente
bastante seguridad que será necesario el tratamiento operatorio de una lesión.
1. Lesión de ligamento colateral interno (o tibial) de la rodilla (ICD9:884.1)
Este ligamento resiste normalmente la angulación en valgo de la articulación de la rodilla. Constituye la lesión ligamentosa aislada más común y por lo
regular se observa en la población de deportistas jóvenes. Por lo común existe el antecedente de una lesión en abducción con un componente de
torsión externa. En la exploración se identifica dolor a la palpación en el sitio de la lesión, y a menudo, derrame moderado en la rodilla. Al comparar
con la rodilla contralateral, la aplicación de fuerzas excesivas en valgo con la rodilla en flexión de 20 a 30° genera una laxitud excesiva en la línea
articular, lo cual denota un desgarro completo. Estas lesiones pueden ser clasificadas por la “diferencia” subyacente en la línea articular interna
durante la aplicación de fuerza en valgo con 30° de lesión en la rodilla (cuadro 26). En contadas ocasiones se practican las radiografías en posiciones
forzadas y pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico.
Cuadro 26.
“Separación” subjetiva de la línea articular interna durante la fuerza aplicada en valgo a 30° de flexión de la rodilla.
Grado Separación
1 35 mm
2 610 mm
3 >10 mm
Los esguinces de grados 1 y 2 (incompletos) se tratan con medidas de protección de la bipedestación por medio de una ortesis con bisagras o aparato
de yeso para evitar mayor lesión en la evolución de la consolidación. Los esguinces de grado 3 (completos) rara vez ocurren solos. Se deben descartar
sistemáticamente otras lesiones identificadas y coexistentes como el daño del menisco interno, desgarro del ligamento cruzado de rodilla (ACL,
anterior cruciate ligament), o fracturas de la meseta tibial externa. En la actualidad muchos cirujanos se inclinan por las medidas conservadoras en el
caso de desgarros de ligamento lateral interno, aislados y de grado 3, con una ortesis larga de pierna con un mecanismo de bisagra, por cuatro a seis
semanas. Las lesiones de ligamento cruzado de rodilla concomitante son las que rigen los buenos resultados del tratamiento en estas lesiones.
2. Lesión de ligamento colateral externo (o peroneo) de la rodilla (ICD9:844.0)
Este ligamento nace del cóndilo femoral externo y se inserta en la cabeza del peroné. Constituye el estabilizador primario estático en varo de la
articulación de la rodilla. Las lesiones aisladas de este órgano son muy raras. A menudo se advierte una combinación de grados variables de lesión de
la esquina posteroexterna que incluye el tendón del bíceps crural, la cápsula posterolateral, el tendón del poplíteo y la cintilla de Maissiat. Las lesiones
coexistentes de ACL y del ligamento cruzado posterior son más frecuentes que las aisladas. También se identifica lesión de nervio ciático poplíteo
interno. En toda la cara externa de la rodilla aparece dolor espontáneo y a la palpación y por lo común derrame intraarticular moderado. En el
diagnóstico es muy importante la exploración física minuciosa en combinación con la práctica de una radiografía simple y de resonancia magnética. La
reconstrucción de los ligamentos cruzados anterior y posterior a menudo ha sido eficaz en caso de haber una lesión no detectada de ligamento lateral
peroneo o de la esquina posteroexterna. Las radiografías con posiciones forzadas en varo son útiles para detectar las lesiones mencionadas. En casos
graves hay una laxitud anormal en la aplicación de sobrecargas en varo con 0 y 30° de flexión, en comparación con la otra rodilla.
Si se detecta avulsión de la cabeza del peroné y el fragmento tiene tamaño suficiente se obtienen resultados excelentes con la fijación interna con un
tornillo. Casi todas las lesiones obligan a tratamiento quirúrgico. La reparación inmediata o la reconstrucción primaria en una situación logran
Peacher, MD
mejores resultados que las medidas tardías.
interno. En toda la cara externa de la rodilla aparece dolor espontáneo y a la palpación y por lo común derrame intraarticular moderado. En el
diagnóstico es muy importante la exploración física minuciosa en combinación con la práctica de una radiografía simple y de resonancia magnética. La
reconstrucción de los ligamentos cruzados anterior y posterior a menudo ha sido eficaz en caso de haber una lesión no detectada de ligamento lateral
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peroneo o de la esquina posteroexterna. Las radiografías con posiciones forzadas en varo son útiles para detectar las lesiones mencionadas. En casos
graves hay una laxitud anormal en la aplicación de sobrecargas en varo con 0 y 30° de flexión, en comparación con la otra rodilla.
Si se detecta avulsión de la cabeza del peroné y el fragmento tiene tamaño suficiente se obtienen resultados excelentes con la fijación interna con un
tornillo. Casi todas las lesiones obligan a tratamiento quirúrgico. La reparación inmediata o la reconstrucción primaria en una situación logran
mejores resultados que las medidas tardías.
3. Lesión de ligamento cruzado anterior de rodilla (ICD9:844.2)
Este ligamento se origina de la cara posterointerna del cóndilo femoral externo y se inserta muy cerca de la espina tibial interna. Está compuesto de
dos haces distintos de fibras (como mínimo), razón por la cual permanece tenso durante todo el arco de movimiento normal en flexión y extensión.
Evita la traslación o deslizamiento anterior de la tibia sobre los cóndilos femorales. Son frecuentes las lesiones aisladas en particular con el
mecanismo de hiperextensión como se observa en esquiadores, jugadores de balonmano (volleyball) o baloncesto (basketball). Las lesiones en valgo,
en flexión y rotación externa dañan el ligamento lateral interno, el menisco interno y el ACL (la tríada terrible). Si el desgarro es completo, por lo
común se produce dentro del parénquima fascicular. En raras ocasiones en las radiografías simples se identifica la avulsión ósea en el punto de
inserción femoral o tibial. Son más frecuentes situaciones en que también hay daño de ligamento lateral interno, del menisco interno, de la cápsula
posterointerna, o incluso del ligamento cruzado posterior.
El paciente por lo común recuerda el mecanismo de lesión y percibió clásicamente una sensación de chasquido o tronido en la rodilla. En las primeras
horas por lo regular se acumula un derrame moderado. El único signo clínico en la deficiencia de ACL puede ser la prueba positiva de Lachman, que es
la llamada prueba del “cajón” anterior que se realiza con flexión de 20 a 30° de la rodilla. La prueba clásica del cajón que se realiza con la rodilla en
flexión de 90° y el pie apoyado en la mesa no tiene el mismo grado de fiabilidad. Es necesario comparar siempre la rodilla lesionada con la
contralateral indemne. En la deficiencia crónica de ACL, se han distendido los medios de restricción secundaria, y se advierten mejor otros signos
clínicos como el desplazamiento del pivote, el signo activo del cajón.
Tratamiento
A pesar de que la reconstrucción de ACL no evita la osteoartritis, la deficiencia de ese tipo causa dolor de la rodilla, disfunción y un mayor peligro de
desgarro de menisco y osteoartritis temprana de la rodilla. La reconstrucción quirúrgica está indicada en casi todos los casos, pero la rodilla estable
funcionalmente se puede tratar con medios conservadores y medidas de rehabilitación y ortesis. Los individuos que muestran una inestabilidad
inaceptable y después de medidas conservadoras, se benefician aun de la cirugía reconstructiva tardía. Al haber avulsiones óseas del fémur o la tibia
está indicada la reparación quirúrgica, tal como lo han demostrado la consolidación de un hueso con otro y los datos satisfactorios a largo plazo. Es
posible que sea ineficaz la reparación primaria de los extremos ligamentosos sin reconstrucción. Se obtienen resultados excelentes con la
reconstrucción auxiliada por artroscopia, con el tercio medio del tendón rotuliano o la obtención del injerto autógeno de músculos isquiotibiales. En
fecha reciente se intentó la realización de reparaciones anatómicas de doble haz y la reconstrucción de un solo haz a través de un orificio
anterointerno.
4. Lesión del ligamento cruzado posterior de rodilla (ICD9:844.2)
Este ligamento es una estructura ancha y gruesa que va desde la cara externa del cóndilo femoral externo en sentido posterior y se inserta en plano
extraarticular sobre la parte posterior de la meseta tibial a una distancia cercana a 1 cm por debajo de la linea articular. Resiste el deslizamiento
posterior de la tibia bajo el cóndilo femoral. Por lo regular se rompe después de recibir una fuerza orientada hacia atrás, en la porción proximal de la
tibia, como a veces se observa en colisiones de la rodilla contra el tablero de vehículos. La rotura del ligamento cruzado posterior también aparece
como la etapa final de lesiones graves de hiperextensión.
La prueba del cajón posterior es positiva y también la del “combamiento” en que hay combamiento posterior de la tibia con la rodilla en flexión de 90°
en comparación con la articulación del lado contrario. Al igual que ocurre con el ACL, la rotura puede situarse en la unión osteoligamentosa o con
mayor frecuencia en el plano medio del parénquima del ligamento.
Tratamiento
Muchos de los desgarros aislados de ligamento cruzado posterior se tratan satisfactoriamente con medidas conservadoras que incluyen
rehabilitación (p. ej., disminuir la inflamación, reforzar el mecanismo extensor, recuperar el movimiento de la rodilla y la reanudación gradual de las
Peacher, MD
actividades deportivas en término de tres a seis semanas). Si el deslizamiento tibial posterior en comparación con el observado en la rodilla contraria
es mayor de 10 mm, también habrá una lesión de la esquina posteroexterna y se recomienda tratamiento operatorio.
La prueba del cajón posterior es positiva y también la del “combamiento” en que hay combamiento posterior de la tibia con la rodilla en flexión de 90°
en comparación con la articulación del lado contrario. Al igual que ocurre con el ACL, la rotura puede situarse en la unión osteoligamentosa o con
mayor frecuencia en el plano medio del parénquima del ligamento. Access Provided by:
Tratamiento
Muchos de los desgarros aislados de ligamento cruzado posterior se tratan satisfactoriamente con medidas conservadoras que incluyen
rehabilitación (p. ej., disminuir la inflamación, reforzar el mecanismo extensor, recuperar el movimiento de la rodilla y la reanudación gradual de las
actividades deportivas en término de tres a seis semanas). Si el deslizamiento tibial posterior en comparación con el observado en la rodilla contraria
es mayor de 10 mm, también habrá una lesión de la esquina posteroexterna y se recomienda tratamiento operatorio.
5. Lesión de menisco (ICD9:836.0,1,2)
El menisco es una capa de fibrocartílago que transmite la adaptación congruente entre el cóndilo femoral convexo y la meseta tibial plana. Los
meniscos interno y externo están fijados en sentido periférico y en el centro tienen un borde libre. Son cuneiformes y en la periferia son más gruesos.
El menisco interno tiene forma de C y el externo de O y ambos “cuernos” anterior y posterior se tocan en sentido interno. Reciben sólo vasos en el
tercio periférico. Hay una mejor posibilidad de reparación en el caso de desgarros que abarcan la porción vascularizada. Los meniscos “distribuyen” la
carga con mayor uniformidad, sobre el cartílago subyacente y con ello llevan al mínimo el contacto y el desgaste de puntos particulares. Actúan como
estabilizadores secundarios de la rodilla, pero son más importantes que la rodilla con deficiencia ligamentosa.
Los desgarros pueden ser consecuencia de traumatismo, abrasión o desgaste. El menisco interno es el afectado con mayor frecuencia. Entre los
síntomas están dolor espontáneo, hinchazón, un ruido de tronido y a veces “trabazón” y sensación de que algo cede. En la exploración por lo común
se identifican dolor inespecífico interno o externo en la línea articular y a veces sensación de molienda o rascadura o chasquidos con la torsión tibial y
la rodilla en flexión de 90° (signo de McMurray). Las radiografías tienen muy escaso valor, pero con ellas se pueden descartar otros trastornos. La
resonancia magnética ha sustituido a la artrografía con medio de contraste como el medio diagnóstico más indicado.
Tratamiento
Se pueden obtener buenos resultados con medidas conservadoras iniciales como inmovilización, colocación de férulas u ortesis, medidas que
protejan la bipedestación y carga de peso y ejercicios. Se recomienda la valoración y el tratamiento artroscópico en caso de trabazón repetitiva y
persistente, derrame recurrente o dolor incapacitante. Si el desgarro tiene magnitud suficiente y está en la zona vascularizada se intenta su
reparación. En el caso de otros desgarros habrá que extraer el área afectada, y dejar la mayor cantidad posible del menisco sano. Se ha dejado de
practicar la meniscectomía total sistemática por la elevada incidencia de artritis ulterior.
6. Condromalacia (lesiones condrales y osteocondrales) (ICD9:733.92)
El cartílago hialino articular es avascular y no posee capacidad intrínseca de reparar desgarros superficiales. Las lesiones profundas abarcan el hueso
en la lámina subcondral y la reparación intrínseca se hace en primer lugar con un coágulo de fibrina, seguido por tejido de granulación, para después
transformarse en fibrocartílago. La lesión repetitiva causa movimiento anormal con cargas de cizallamiento que aflojan los fragmentos condrales u
osteocondrales. Las lesiones compresivas del cartílago pueden culminar en condromalacia postraumática.
Las lesiones condrales generan por lo regular manifestaciones inespecíficas que remedan la lesión de meniscos. En las radiografías simples, a
menudo se observa un artrofito (ratón articular), si el fragmento osteocondral tiene tamaño suficiente. Las proyecciones en túnel y las tangenciales de
rótulas pueden ser útiles para identificar los fragmentos. La MRI constituye el método diagnóstico óptimo en lesiones articulares, aunque es posible
no identificar lesiones deslaminantes, desgarros de colgajos superficiales y “deshilachamientos” superficiales. Sin embargo, la artroscopia sigue
siendo la técnica diagnóstica más precisa.
Tratamiento
Las opciones terapéuticas más comunes incluyen desbridamiento, fijación del ligamento osteocondral, estimulación de la médula ósea, que es la
extirpación del fragmento libre, desbridamiento del sitio donante, microfractura o perforación del hueso subcondral para inducir la formación de un
coágulo de fibrina, “plastia en mosaico” e implante de condrocitos autólogos con utilización de material de sostén o sin él. La selección del
tratamiento depende de la edad del paciente, tamaño del defecto, madurez del esqueleto y presencia de hueso subcondral adecuado. Después de la
cirugía, se necesita que transcurran varios meses para recuperar la función que había antes de la operación, y esto depende de la magnitud del daño
articular.
7. Luxación de la rodilla (ICD9:836.5) Page 65 / 92
Peacher, MD
La luxación traumática de la rodilla es una lesión poco común que a menudo es consecuencia de un traumatismo muy intenso, pero a veces surge por
lesiones de poco impacto en el anciano. Se clasifica con arreglo a la dirección del desplazamiento de la tibia: anterior, posterior, externo, interno o
Las opciones terapéuticas más comunes incluyen desbridamiento, fijación del ligamento osteocondral, estimulación de la médula ósea, que es la
extirpación del fragmento libre, desbridamiento del sitio donante, microfractura o perforación del hueso subcondral para inducir la formación de un
coágulo de fibrina, “plastia en mosaico” e implante de condrocitos autólogos con utilización de material de sostén o sin él. La selección del
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tratamiento depende de la edad del paciente, tamaño del defecto, madurez del esqueleto y presencia de hueso subcondral adecuado. Después de la
cirugía, se necesita que transcurran varios meses para recuperar la función que había antes de la operación, y esto depende de la magnitud del daño
articular.
7. Luxación de la rodilla (ICD9:836.5)
La luxación traumática de la rodilla es una lesión poco común que a menudo es consecuencia de un traumatismo muy intenso, pero a veces surge por
lesiones de poco impacto en el anciano. Se clasifica con arreglo a la dirección del desplazamiento de la tibia: anterior, posterior, externo, interno o
rotatorio. La luxación completa ocurre sólo después de desgarro extenso de los ligamentos de apoyo y partes blandas. Es frecuente la lesión del
paquete neurovascular circundante y es importante identificarlo de forma sistemática.
Tratamiento
Las luxaciones de rodilla obligan a su reducción inmediata; ello se logra con mayor facilidad en la sala de urgencias al aplicar tracción axil a la pierna.
En contadas ocasiones se obtiene la reducción bajo anestesia general. No hay consenso en cuanto a la utilidad de la angiografía. Si los pulsos y el
índice de presión entre las arterias del tobillo y la humeral son normales, se revisa con cuidado la extremidad inferior. Algunos estudios han indicado
que la presencia aislada de pulsos anormales en los pies no es un índice lo suficientemente sensible para detectar una lesión vascular de índole
quirúrgica. Aún más, un estudio indicó que no había lesión de vasos en ninguna de las luxaciones traumáticas de rodilla que en el comienzo
generaban datos normales en la revisión de los vasos. Los angiogramas son útiles en las extremidades que muestran lesión vascular manifiesta, pero
su práctica no debe ocasionar retrasos del tratamiento. Toda lesión de vasos debe ser reparada con la mayor prontitud posible. La isquemia mayor de
4 h conlleva un mal pronóstico para salvar una extremidad funcional. Las fasciotomías con fin profiláctico deben realizarse en el momento de la
reparación de vasos para impedir que surja el síndrome compartimental causado por edema ulterior a la revascularización.
Muchos autores aceptan que está indicada la reparación quirúrgica de todos los ligamentos en los pacientes activos relativamente jóvenes (<50 años).
Las reconstrucciones tempranas rinden mejores resultados. Las luxaciones abiertas, las irreductibles y el daño de la arteria poplítea requieren del
tratamiento quirúrgico inmediato.
Se necesita rehabilitación intensiva del cuadríceps y de los músculos isquiotibiales para llevar al mínimo la pérdida funcional. Es permanente a veces
la necesidad de una férula u ortesis cuando se realizan actividades agotadoras.
FRACTURAS DE LA ZONA PROXIMAL DE LA TIBIA (ICD9:823.0)
1. Fracturas de los cóndilos tibiales (ICD9:823.00)
En los cóndilos tibiales ocurren innumerables lesiones intraarticulares, con configuraciones lesivas muy diversas.
Independientemente del tratamiento que se escoja es frecuente observar cambios osteoartríticos postraumáticos.
Las fracturas de la zona proximal de los cóndilos tibiales comprenden el 1% de todos los accidentes de este tipo. Las fracturas del cóndilo tibial lateral
abarcan 60% de las fracturas de cóndilo. A semejanza de otras fracturas metafisarias, la lesión por impacción origina un “vacío” de osteopenia
estructural. Las fracturas de este tipo suelen ser consecuencia de la carga axil, en combinación con fuerza en varo y en valgo. Frecuentemente
coexisten lesiones de meniscos y ligamentos. Gardner et al., demostraron por medio de MRI que 91% de los pacientes mostraba signos de
anormalidades del menisco lateral; 44%, desgarros internos; 57% tenía lesiones del ligamento cruzado de rodilla y 68% mostró anormalidades en el
ángulo posterolateral. Es importante realizar una valoración neurovascular minuciosa, porque las fracturas por alta energía y las fracturas/luxaciones
a veces se acompañan de lesión de la arteria poplítea.
Clasificación
Se han planteado diferentes sistemas de clasificación, pero ninguno tiene aceptación universal. El más usado es el de Schatzker: tipo I, fractura con
hendidura del cóndilo externo; tipo II, depresión/hendidura del cóndilo externo; tipo III, depresión del cóndilo externo; tipo IV, fractura del cóndilo
interno; tipo V, rotura bicondílea, y tipo VI fractura con disociación metafisaria/diafisaria (fig. 220).
Figura 220.
Clasificación de Schatzker de fracturas de los cóndilos tibiales: A, tipo I: dehiscencia lateral; B, tipo II: depresión con dehiscencia lateral; C, tipo III:
depresión lateral; D, tipo IV: cóndilo interno; E, tipo V: bicondílea; F, tipo VI: bicondílea con separación de metáfisis y diáfisis. (Reproducida con
autorización de Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, et al, eds: Fractures in Adults, 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 1996.)
Peacher, MD
image
La clasificación adecuada se basa en radiografías de buena calidad que incluyen proyecciones oblicuas, si son necesarias. La CT y su variedad
interno; tipo V, rotura bicondílea, y tipo VI fractura con disociación metafisaria/diafisaria (fig. 220).
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Figura 220.
Clasificación de Schatzker de fracturas de los cóndilos tibiales: A, tipo I: dehiscencia lateral; B, tipo II: depresión con dehiscencia lateral; C, tipo III:
depresión lateral; D, tipo IV: cóndilo interno; E, tipo V: bicondílea; F, tipo VI: bicondílea con separación de metáfisis y diáfisis. (Reproducida con
autorización de Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, et al, eds: Fractures in Adults, 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 1996.)
image
La clasificación adecuada se basa en radiografías de buena calidad que incluyen proyecciones oblicuas, si son necesarias. La CT y su variedad
tridimensional han terminado por ser un complemento importante para la planificación preoperatoria y la valoración de las reducciones en el
posoperatorio. La MRI es útil para identificar otras lesiones de partes blandas.
Tratamiento
El tratamiento tiene como finalidad restaurar el contorno anatómico de la superficie articular, facilitar la curación de partes blandas y evitar la rigidez
de la rodilla. Tales objetivos se alcanzan con métodos cerrados y abiertos. La selección depende de múltiples factores como edad y estado médico
general del paciente, grado de desplazamiento y fragmentación de la fractura, lesiones locales de partes blandas y huesos coexistentes, estado local
de la piel, estabilidad residual de la rodilla y configuración de la fractura.
El tratamiento cerrado con una ortesis funcional es adecuado en el caso de fracturas con desplazamiento mínimo y estabilidad de los ligamentos. La
laxitud de varo y valgo con la extensión completa de la articulación es un signo de mal pronóstico, en contra del tratamiento cerrado. Se pueden tratar
con medios conservadores “escalones articulares” de 3 mm o menos y ensanchamiento condíleo de 5 mm o menos. El paciente tolera la “basculación”
de 5° en sentido lateral o en valgo. Se necesita estabilizar por medios quirúrgicos las fracturas del cóndilo interno que muestren cualquier
desplazamiento importante porque hay propensión a que se agrave este último. Es necesario estabilizar por medios quirúrgicos las fracturas
bicondíleas que muestran desplazamiento interno, basculación en valgo mayor de 5° o cualquier “escalón” articular notable. El arco inmediato de
movimiento suele mejorar si la persona inicia el apoyo ponderal entre las ocho y las 12 semanas. En el caso de las fracturas no conminutas se puede
intentar la reducción cerrada con orientación fluoroscópica y colocación de tornillos percutáneos.
La ORIF con placas y tornillos sigue siendo una modalidad quirúrgica eficaz. La reducción debe tener toda la precisión anatómica posible y la fijación
debe ser lo suficientemente sólida para permitir la movilización temprana. En fecha reciente, se ha usado la osteosíntesis con placa con penetración
mínima para el tratamiento de las lesiones mencionadas. Los defectos óseos se reconstituyen con injertos autólogos, alógenos o sustitutivos
estructurales. Es permisible el arco de movimiento en fase temprana, según la estabilidad del constructo. La cirugía abierta se realiza sólo si hay
hinchazón mínima de las partes blandas; en el caso de fracturas inestables, un método seguro y eficaz es la fijación externa temporal y diferir la cirugía
definitiva.
El fijador monolateral o anular externo se utiliza para tratamiento provisional y definitivo, según la situación clínica y la experiencia del personal
operatorio. El clavo proximal de la tibia no debe estar a menos de 14 mm de la línea articular para evitar artritis séptica. Los fijadores externos híbridos
y anulares han sido de utilidad en lesiones bicondíleas con traumatismos intensos de partes blandas.
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Complicaciones
Entre las complicaciones tempranas del tratamiento de la fractura de los cóndilos tibiales están la infección, la trombosis venosa profunda, el
síndrome compartimental, la pérdida de la reducción y la falla del material osteosintético. Entre las complicaciones tardías están la inestabilidad
residual y la artropatía degenerativa postraumática que a veces obliga a realizar artroplastia con reemplazo total de rodilla o artrodesis.
2. Fractura del tubérculo anterior de la tibia (ICD9:82302)
Las fracturas del tubérculo anterior de la tibia ocurren con una contracción violenta del músculo cuadríceps que origina avulsión de dicha eminencia
ósea. Si la fractura es completa desaparece el mecanismo extensor y es imposible la extensión activa de la rodilla.
El tratamiento conservador de una factura con avulsión sin desplazamiento, por medio de un aparato de yeso cilíndrico con el miembro en extensión
por seis a ocho semanas, permitirá la curación, pero la movilización más temprana de la rodilla se logra con la fijación a base de tornillos rígidos. En
todas las fracturas con desplazamiento de 5 mm o más se recomienda reducción cerrada o abierta, con fijación interna.
3. Fractura de la espina tibial (ICD9:823.80)
La fractura de la espina tibial se produce como una lesión aislada o es parte de la fragmentación de las fracturas del cóndilo tibial. El tipo aislado
aparece más a menudo en niños. Incluso en 40% de los pacientes se identifican lesiones de menisco, cápsula o ligamentos colaterales u
Peacher, MD
osteocondrales.
El tratamiento conservador de una factura con avulsión sin desplazamiento, por medio de un aparato de yeso cilíndrico con el miembro en extensión
por seis a ocho semanas, permitirá la curación, pero la movilización más temprana de la rodilla se logra con la fijación a base de tornillos rígidos. En
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todas las fracturas con desplazamiento de 5 mm o más se recomienda reducción cerrada o abierta, con fijación interna.
3. Fractura de la espina tibial (ICD9:823.80)
La fractura de la espina tibial se produce como una lesión aislada o es parte de la fragmentación de las fracturas del cóndilo tibial. El tipo aislado
aparece más a menudo en niños. Incluso en 40% de los pacientes se identifican lesiones de menisco, cápsula o ligamentos colaterales u
osteocondrales.
Meyers clasificó la lesión en tres tipos. El tipo 1 sin desplazamiento se trata por medios no quirúrgicos con un aparato de yeso cilíndrico con la rodilla
en extensión, durante seis semanas. El tipo 2 muestra desplazamiento en el borde anterior y se le trata por medios no operatorios si se logra la
reducción anatómica con un aparato de yeso. Las fracturas tipo 3 deben fijarse por métodos quirúrgicos. Para tales maniobras se utiliza material de
sutura permanente o absorbible, alambre K o tornillos. Si coexisten otras fracturas del cóndilo tibial el fragmento de la espina tibial por lo común
conserva la inserción que brinda al ligamento cruzado de rodilla y así se obtiene la reducción anatómica con fijación rígida.
LESIONES DE TIBIA Y PERONÉ
La fractura de la tibia es la más común entre las de huesos largos.
Dada la situación subcutánea de la cara anterointerna de la tibia hay una elevada incidencia de fracturas expuestas.
El médico debe estar consciente de la aparición de los signos clínicos del síndrome compartimental.
Anatomía
La diáfisis de la tibia, en el corte transversal, es recta y de contorno triangular. Su borde anterointerno y la cresta anterior se palpan a lo largo del
hueso y constituyen puntos anatómicos de referencia en el caso de practicar técnicas de reducción abierta, el moldeado del aparato de yeso, para
eliminar presión y también lo son la cabeza y el tercio distal palpables del peroné, el maléolo interno y el tendón rotuliano. La mitad distal de la pierna
tiene más tendones y menos masas musculares que su mitad proximal y de este modo el cubrimiento con partes blandas y el riego sanguíneo del
segmento distal de la tibia son más precarios que en la porción proximal. El peroné transmite cerca de un sexto de la carga axil que viene de la rodilla y
va al pie, y la tibia transmite cinco sextos de tal carga.
Desde el punto de vista quirúrgico, la pierna se divide en cuatro compartimientos aponeuróticos. Se define a un compartimiento por la presencia de
estructuras divisorias rígidas como huesos y aponeurosis que rodean a un grupo de músculos. El compartimiento anterior está limitado en sentido
interno por la tibia, en sentido posterior por la membrana interósea, en sentido lateral por el peroné y en plano anterior por la aponeurosis crural.
Dentro del compartimiento anterior están los músculos tibial anterior, extensor largo del primer dedo, extensor largo común de los dedos y el
peroneo anterior, encargados de la extensión del tarso y de los dedos del pie, así como la arteria tibial anterior y la rama profunda del nervio ciático
poplíteo externo. El compartimiento externo contiene los peroneos laterales corto y largo, cuya función es la flexión tarsiana y la eversión del pie y la
rama superficial del nervio ciático poplíteo externo. El compartimiento posterior superficial contiene los gemelos, el sóleo, el plantar delgado y el
nervio safeno externo con su accesorio. El compartimiento posterior profundo está delimitado por la tibia, la membrana interósea, la aponeurosis
transversa profunda y contiene el tibial posterior, el flexor largo del primer dedo, el flexor común largo de los dedos del pie, las arterias tibial posterior
y peronea y el nervio tibial posterior.
1. Fracturas tibiaperoné (ICD9:823.22)
Las fracturas de las diáfisis tibial o del peroné son consecuencia de traumatismo directo o indirecto y algunas de las lesiones de este tipo son las
fracturas expuestas. Es indispensable la valoración inicial y cabal de partes blandas circundantes. El cirujano debe recordar que el tamaño de la herida
cutánea no necesariamente equivale al grado de daño de partes blandas subyacentes. Un desgarro cutáneo de 1 cm puede acompañarse de lesión
extensa de músculos y periostio, y hace que la fractura sea de Gustilo grado III y no de grado I y conlleva un pronóstico mucho más insatisfactorio.
También las fracturas cerradas de la tibia se acompañan de lesión intensa de partes blandas. En 1982, Tscherne y Oestern clasificaron la lesión de
partes blandas en grado ascendente de intensidad (grado 03):
Grado 0: la lesión de partes blandas no se produjo o es insignificante.
Grado 1: se produjeron la abrasión o la contusión superficial causadas por un fragmento que ejerció presión desde adentro.
Grado 2: surge abrasión profunda y contaminada, que se acompaña de contusión cutánea o muscular localizada producida por traumatismos
directos. En esta categoría se incluye el síndrome compartimental inminente.
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Grado 3: hay contusión o aplastamiento extenso de la piel, y el daño muscular puede ser grande. Criterios adicionales son las avulsiones
Peacher, MD
subcutáneas, el síndrome compartimental o la rotura de un gran vaso sanguíneo, junto con una fractura cerrada.
Si la fractura está desplazada por lo común el cirujano se percata del diagnóstico clínico. Debe palpar todos los compartimientos y registrar los datos
Grado 0: la lesión de partes blandas no se produjo o es insignificante. Universidad Juarez del Estado de Durango
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Grado 1: se produjeron la abrasión o la contusión superficial causadas por un fragmento que ejerció presión desde adentro.
Grado 2: surge abrasión profunda y contaminada, que se acompaña de contusión cutánea o muscular localizada producida por traumatismos
directos. En esta categoría se incluye el síndrome compartimental inminente.
Grado 3: hay contusión o aplastamiento extenso de la piel, y el daño muscular puede ser grande. Criterios adicionales son las avulsiones
subcutáneas, el síndrome compartimental o la rotura de un gran vaso sanguíneo, junto con una fractura cerrada.
Si la fractura está desplazada por lo común el cirujano se percata del diagnóstico clínico. Debe palpar todos los compartimientos y registrar los datos
de una exploración neurovascular distal muy minuciosa.
Se realizan radiografías en proyecciones AP y lateral de toda la pierna que incluye las articulaciones de la rodilla y el tarso. A veces se necesitan
proyecciones oblicuas. Las fracturas del extremo distal de la tibia (del plafón) se visualizan mejor con CT.
Fracturas de la diáfisis del peroné (ICD9:823.21)
Las fracturas aisladas del peroné se acompañan a veces de otras lesiones de la pierna como la fractura de la tibia o la fracturaluxación de la
articulación del tarso. El cirujano debe prestar atención particular al maléolo interno para descartar rotura del ligamento deltoideo o de dicho
maléolo. La fractura aislada del peroné es resultado de un golpe directo; sin embargo, también puede coexistir y coincidir con la rotura de la
sindesmosis. Si es congruente la reducción de la mortaja tibioastragalina es necesaria la vigilancia radiográfica para asegurar que la reducción se
conserva.
Fractura de la diáfisis tibial (ICD9:823.20)
Las fracturas aisladas de la diáfisis tibial por lo común son consecuencia de grandes fuerzas de torsión. Se observa la tendencia de que la tibia se
desplace en ángulo en varo porque el peroné está intacto.
Las fracturas de la tibia y el peroné son más inestables y puede reaparecer el desplazamiento después de la reducción. Las fracturas peroneas por lo
común se consolidan independientemente de la reducción alcanzada y tal norma también es válida para la tibia. Persiste alguna controversia de lo que
podría considerarse como reducción aceptable de la fractura de la diáfisis tibial en el adulto. Por lo general se aceptan los criterios siguientes:
aposición de 50% o más del diámetro del hueso en proyecciones AP y lateral; un grado no mayor de 5° de angulación en varo o en valgo; 5° de
angulación en plano anteroposterior; 10° de rotación y 1 cm de acortamiento. Se supone que la consolidación de la fractura en una posición
inaceptable (unión defectuosa) afectará la mecánica de la rodilla o de la articulación tarsiana y quizá culminará en la aparición prematura de
artropatía degenerativa.
Es posible obtener una reducción aceptable por alguno de varios mecanismos y constituye otro terreno de controversia constante: comparación del
tratamiento cerrado con el abierto. El objetivo de cualquier tratamiento es permitir que la fractura se consolide y los extremos se unan en posición
aceptable con un efecto negativo mínimo en tejidos o articulaciones circundantes. La reducción cerrada se obtiene bajo anestesia general, si es
necesaria, y se inmoviliza al paciente con un aparato de yeso largo de pierna sin carga de peso. Si las radiografías de cada dos semanas muestran
alineación aceptable se puede colocar una ortesis de Sarmiento para fractura, con apoyo ponderal total.
Si no es posible obtener la reducción aceptable y estable por medio de técnicas cerradas, entre las opciones comunes para el tratamiento quirúrgico
están la fijación definitiva temprana o la estabilización tardía después de inmovilización provisional o fijación externa. El tratamiento recomendado en
casi todas las fracturas cerradas desplazadas y las de Gustilo tipos I a IIIA es la colocación de un clavo intramedular “avellanado”. La fijación externa se
utiliza como un recurso temporal hasta que el tratamiento de partes blandas permite la colocación de un clavo definitivo. Los clavos intramedulares se
colocan por vía percutánea bajo control fluoroscópico sin abrir el sitio de fractura. Es posible lograr el mecanismo autorroscante dinámico o estático
con tornillos de transfixión en ambos extremos del clavo y así se conserva la longitud y permite el control de la rotación.
Rara vez se practica ORIF con placas y tornillos en caso de fractura de la diáfisis tibial. Cabe utilizar osteosíntesis percutánea con placa de mínima
invasión (MIPPO) si existe una extensión distal o proximal de la fractura que impide la colocación de clavos. La técnica anterior evita la exposición de la
fractura y disminuye la disección de partes blandas, la desvascularización del hueso, los riesgos de infección y el retraso de la unión.
Fractura del extremo distal de la tibia (ICD9:823.80, 823.82)
Los objetivos primarios del tratamiento son proteger las partes blandas que rodean diversas estructuras y restaurar la superficie articular y la
alineación de la tibia.
Las complicaciones posoperatorias son frecuentes.
Peacher, MD
Las fracturas del extremo distal de la tibia conocidas también como del plafón tibial, abarcan la superficie articular distal de la tibia a nivel de la
articulación tibioastragalina. Al igual que ocurre con cualquier fractura intraarticular, el objetivo del tratamiento es restaurar la superficie articular
Fractura del extremo distal de la tibia (ICD9:823.80, 823.82)
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Los objetivos primarios del tratamiento son proteger las partes blandas que rodean diversas estructuras y restaurar la superficie articular y la
alineación de la tibia.
Las complicaciones posoperatorias son frecuentes.
Las fracturas del extremo distal de la tibia conocidas también como del plafón tibial, abarcan la superficie articular distal de la tibia a nivel de la
articulación tibioastragalina. Al igual que ocurre con cualquier fractura intraarticular, el objetivo del tratamiento es restaurar la superficie articular
anatómica, que a veces es difícil o en ocasiones imposible de lograr. Casi nunca se obtienen buenos resultados con la reducción cerrada de fracturas
desplazadas y se puede realizar inicialmente la fijación externa del peroné que abarque la lesión con ORIF o sin ella. Una vez que cede la hinchazón de
partes blandas se puede realizar ORIF de modo seguro. Puede agregarse un injerto óseo a los defectos metafisarios para reforzar la superficie
articular. Si la fractura está tan fragmentada que es imposible la fijación interna, habrá que intentar la reducción indirecta por ligamentotaxia con ORIF
o sin ella de la fractura peronea para restaurar la longitud; reducción cerrada y fijación externa de la tibia. Con las técnicas anteriores por lo común se
restauran los contornos normales y la alineación de la zona distal de la pierna, y facilitan la función tibioastragalina final en caso de que surja artritis
postraumática incapacitante. Una alternativa en el caso de fracturas muy fragmentadas es la fusión primaria del tarso.
Es importante no realizar el abordaje quirúrgico a través de ampollas hemorrágicas. Es posible que se lentifique la curación y hay que iniciar
cuidadosamente la bipedestación sólo cuando hay signos radiográficos de consolidación ósea. Cerca del 25% de los pacientes muestra dolor, rigidez e
hinchazón en el posoperatorio. La consolidación no se logra en más de 5% de los casos después de métodos primarios.
Síndrome del compartimiento mioaponeurótico (ICD9:958.62)
El síndrome del compartimiento mioaponeurótico es una complicación preocupante que aparece a menudo en el caso de fracturas tibiales y es
causado por la mayor presión en cualesquiera de los cuatro espacios osteoaponeuróticos cerrados, con disminución de la circulación y el riego de los
tejidos dentro del compartimiento afectado. Los nervios y el tejido muscular son en particular susceptibles al daño en estos casos. El síndrome
aparece en lesiones por aplastamiento sin fracturas y en el caso de fracturas expuestas. El signo definitorio del síndrome es el dolor intenso que no
guarda proporción con la lesión y que se intensifica con la distensión pasiva de los músculos de la pierna.
Es necesario realizar sobre bases de emergencia las fasciotomías a través de incisiones externas o internas en la piel y las aponeurosis de los cuatro
compartimientos. Antes de la operación se debe medir la presión dentro del compartimiento, aunque no es una técnica indispensable si el diagnóstico
es manifiesto. Se realiza desbridamiento de todos los tejidos necróticos. Las heridas se dejan abiertas y tal vez con un sistema VAC en ellas y después
se tratan por cierre diferido o colocación de injertos de espesor parcial en término de cinco días. Retrasar el tratamiento de cualquier síndrome
compartimental más de 6 a 8 h ocasiona daño irreversible de nervios y músculos.
Complicaciones
Las complicaciones son frecuentes después de fracturas de la tibia y el peroné e incluyen infección, callo de fractura vicioso, seudoartrosis,
contracciones musculares y dolor crónico.
A. Retraso en la unión o seudoartrosis
La tibia, en especial en su espacio distal, fácilmente presenta retraso de la unión o seudoartrosis porque son menores su flujo sanguíneo y el
cubrimiento muscular; ello aparece con mayor frecuencia en fracturas expuestas y segmentarias causadas por alta energía. El dolor y el movimiento de
la fractura persisten más de seis meses después de la lesión. En las radiografías se advierte la persistencia de la línea de fractura con el callo o sin él. La
esclerosis y el ensanchamiento de las epífisis caracterizan a la seudoartrosis hipertrófica en cuanto que las seudoartrosis atróficas se manifiestan por
osteopenia y adelgazamiento de los fragmentos. Se piensa que la bipedestación temprana estimula la consolidación, pero en caso de que surja
seudoartrosis será necesaria la fijación rígida con colocación de injertos óseos o sin ella (seudoartrosis atrófica). La estimulación eléctrica, el
ultrasonido y las ondas de choque tienen escasa eficacia, pero con ellos se alcanza la unión en casos escogidos.
B. Consolidación defectuosa
La consolidación defectuosa ocasiona artropatía degenerativa prematura. En tal caso pueden ser necesarias osteotomías correctoras. Si se acompaña
de acortamiento, se puede lograr la corrección en múltiples planos y la elongación después de corticotomía y fijación externa con dispositivos
anulares de fijación que permitirán la corrección progresiva de la deformidad.
C. Infección
La infección de la tibia después de fractura abierta o tratamiento quirúrgico sigue siendo la complicación más grave, en particular si aparece con
Peacher, MD
seudoartrosis. La antibioticoterapia profiláctica en el perioperatorio y el desbridamiento e irrigación adecuados de fracturas expuestas no siempre
logran buenos resultados para evitar la complicación. La utilización intensiva de transferencias musculares tempranas para mejorar el riego
La consolidación defectuosa ocasiona artropatía degenerativa prematura. En tal caso pueden ser necesarias osteotomías correctoras. Si se acompaña
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de acortamiento, se puede lograr la corrección en múltiples planos y la elongación después de corticotomía y fijación externa con dispositivos
anulares de fijación que permitirán la corrección progresiva de la deformidad.
C. Infección
La infección de la tibia después de fractura abierta o tratamiento quirúrgico sigue siendo la complicación más grave, en particular si aparece con
seudoartrosis. La antibioticoterapia profiláctica en el perioperatorio y el desbridamiento e irrigación adecuados de fracturas expuestas no siempre
logran buenos resultados para evitar la complicación. La utilización intensiva de transferencias musculares tempranas para mejorar el riego
sanguíneo local ha mejorado en grado significativo los resultados globales del tratamiento. Sin embargo, a veces se necesita la amputación y es una
alternativa funcional viable.
D. Síndrome de dolor regional complejo, no especificado (distrofia simpática refleja) (ICD9:337.20)
El síndrome de dolor regional complejo es una complicación rara (afortunadamente) de causa desconocida. Se caracteriza por dolor espontáneo que
no guarda proporción con la lesión original. Signos definitorios de este complejo son hinchazón, dolor y alteraciones vasomotoras. El incremento
gradual en la carga de peso y la movilización articular temprana llevan al mínimo la aparición de tal complicación. El bloqueo simpático químico o
quirúrgico puede ser útil en las formas más graves de la enfermedad.
E. Otras complicaciones
La artritis postraumática es una complicación frecuente después de fracturas del plafón o como complicación de la seudoartrosis de la diáfisis tibial.
Después de inmovilización duradera se observan a veces rigidez y anquilosis articulares. En la sección del síndrome del compartimiento
mioaponeurótico se expuso lo referente a lesiones de partes blandas que incluyen las de nervios, vasos o músculos. Las secuelas incluyen pie péndulo
y deformidades del dedo en “garra” que obligan a veces a otros métodos en partes blandas o en huesos.
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LESIONES DEL PIE Y DEL TOBILLO
A través de la exploración física se compara la extremidad lesionada con la contralateral indemne (en busca de equimosis, hinchazón o deformidad);
se palpa con gran cuidado para buscar todos los puntos de hipersensibilidad; se someten a tensión las articulaciones cuando así convenga, y se valora
el estado neurovascular. Es necesario identificar lesiones coexistentes y algunos trastornos de orden general (en particular diabetes y vasculopatías
periféricas). Es indispensable la valoración radiográfica apropiada y las vistas corrientes son AP y lateral. Se solicitan proyecciones oblicuas y
especiales con base en la sospecha clínica. Algunas configuraciones de fracturas se definen mejor por medio de CT, pero la CT con variante
tridimensional ha resultado ser útil, en particular en fracturas del tobillo y el calcáneo. Las gammagrafías son útiles para identificar lesiones ocultas y
fracturas por fatiga o sobrecarga. La MRI ha tenido aceptación cada vez mayor y es en particular útil para el diagnóstico de daño de partes blandas
como el tendón del tibial posterior o de músculos gemelos, fracturas osteocondrales y necrosis avascular.
ANATOMÍA Y PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS
El pie es una estructura compleja muy especializada que permite el apoyo ponderal con características uniformes de conservación de energía; por ello,
al planificar el tratamiento de lesiones de tal órgano hay que buscar el equilibrio fino entre partes blandas y huesos. Las lesiones por aplicación de
energía muy intensa como en el aplastamiento, por lo común tienen pronóstico muy insatisfactorio, incluso si se hace reducción anatómica de los
huesos. Las cicatrices de partes blandas y en particular tejidos especializados como el cojincillo graso del talón o la aponeurosis plantar impiden la
presión normal y suelen ser dolorosas.
Desde el punto de vista embriológico el pie se desarrolla en sentido proximal/distal en tres segmentos funcionales: el tarso, el metatarso y las
falanges. Desde el punto de vista anatómico se subdivide en el retropié (astrágalo y calcáneo), el mesopié (navicular, cuboides y tres cuneiformes), y el
antepié (cinco metatarsianos y catorce falanges). Además de la piel, los vasos y los nervios, entre las partes blandas están tendones extrínsecos,
unidades musculotendinosas intrínsecas y una red compleja de estructuras capsuloligamentosas y algunos tejidos particularmente especializados
como los cojincillos grasos.
Los huesos, los ligamentos y los músculos del pie conservan de manera activa la integridad de los tres arcos de tal órgano. Los dos arcos
longitudinales facilitan el apoyo ponderal y absorben esfuerzo durante el movimiento. El arco transverso facilita los movimientos del pie. La cara
plantar del pie se divide en cuatro capas y cada una contiene músculos y tendones diferentes, que van del plano superficial al profundo.
Los 28 huesos, 57 articulaciones y partes blandas intrínsecas y extrínsecas actúan de manera armoniosa en la forma de una unidad funcional,
semejante a una enartrosis, que permite la marcha, la carrera, los saltos y la acomodación en superficies irregulares con gasto mínimo de energía.
Peacher, MD
Suele ser muy difícil restaurar la relación compleja entre huesos y partes blandas, pero constituye el objetivo del tratamiento de las lesiones de los
pies.
como los cojincillos grasos.
Los huesos, los ligamentos y los músculos del pie conservan de manera activa la integridad de los tres arcos de tal órgano. Los dos arcos
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longitudinales facilitan el apoyo ponderal y absorben esfuerzo durante el movimiento. El arco transverso facilita los movimientos del pie. La cara
plantar del pie se divide en cuatro capas y cada una contiene músculos y tendones diferentes, que van del plano superficial al profundo.
Los 28 huesos, 57 articulaciones y partes blandas intrínsecas y extrínsecas actúan de manera armoniosa en la forma de una unidad funcional,
semejante a una enartrosis, que permite la marcha, la carrera, los saltos y la acomodación en superficies irregulares con gasto mínimo de energía.
Suele ser muy difícil restaurar la relación compleja entre huesos y partes blandas, pero constituye el objetivo del tratamiento de las lesiones de los
pies.
FRACTURAS COMUNES DE TODAS LAS PARTES DEL PIE
1. Fracturas por sobrecarga
También se les conoce como fracturas por fatiga o marcha; se observan comúnmente en adultos jóvenes y activos que realizan ejercicios vigorosos y
excesivos. Se producen por cargas repetitivas y no por un solo hecho traumático. La pérdida de continuidad se produce cuando el daño proveniente
de cargas cíclicas al hueso supera su capacidad fisiológica de reparación. Entre los factores intrínsecos desencadenantes están un arco longitudinal
alto y el varo excesivo del antepié. Los sitios en que con mayor frecuencia se producen las fracturas son el metatarsiano y el calcáneo, pero las que
provienen de fatiga pueden surgir en cualquier parte del esqueleto.
El dolor incipiente de intensidad variable en el reposo se intensifica con la marcha. Es posible que se detecten hinchazón y dolor a la palpación en un
punto. Según la fase de la evolución, las radiografías pueden mostrar signos normales o una línea incompleta o completa de fractura o solamente la
formación de callo extracortical que a veces es tomado erróneamente por un sarcoma osteógeno. En el caso de fracturas ocultas son útiles la
gammagrafía, CT y MRI. La CT también es útil para diferenciar entre fracturas incompletas y completas. La carga de peso persistente sin protección
puede frenar la capacidad de reparación ósea, e incluso causar desplazamiento del fragmento de la fractura.
Tratamiento
El tratamiento incluye protección con un aparato de yeso corto de pierna, una bota para locomoción o un calzado grueso de suela rígida. La carga de
peso se limita hasta que haya cedido el dolor y se confirme en la imagen radiográfica que se restauró la continuidad del hueso, lo cual ocurre en
término de tres a cuatro semanas. Ante el gran riesgo de desplazamiento y seudoartrosis se propone el tratamiento quirúrgico temprano en fracturas
por sobrecarga de alto riesgo en deportistas de alto rendimiento.
2. Lesiones múltiples por aplicación de alta energía
Las fuerzas violentas que se ejercen en los pies pueden ocasionar daño mucho más extenso de aquel que se advierte en el comienzo. Las fracturas de
este tipo suelen ser abiertas y hay que aplicar los principios básicos del tratamiento de este tipo de accidentes.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento incluyen conservar la circulación y la función sensitiva (en particular de la región plantar); conservar la posición
plantígrada del pie; evitar o luchar contra las enfermedades infecciosas, conservar la piel plantar y los cojincillos grasos, evitar la pérdida de
movimiento manifiesto de articulaciones diferentes (en forma activa y pasiva), lograr la unión de extremos óseos y al final conservar el movimiento
fino. Se necesitan fasciotomías del pie lesionado gravemente para evitar síndrome de compartimiento mioaponeurótico y sus secuelas graves.
La estabilización temprana de múltiples fracturas y luxaciones simplifica el tratamiento de las heridas; esto se logra por fijación externa o interna con
alambres K, placas o tornillos. También es beneficioso el cubrimiento del plano de partes blandas por medio de colgajos locales o colgajos libres.
3. Lesiones articulares neuropáticas y fracturas
Las fracturas y otros trastornos del pie suelen aparecer en el sujeto con artropatía de Charcot. Las fracturas tipo neuropático aparecen a menudo en
diabéticos. Otras causas poco comunes son la tabes dorsal, la siringomielia, la lesión de nervios periféricos y la lepra.
En caso de no coexistir otros cuadros patológicos, la capacidad de recuperación ósea es normal. Sin embargo, se ha observado que en este grupo de
pacientes suele ser muy lenta la consolidación de las fracturas. Elementos como protección, reposo absoluto y elevación pueden culminar en la
consolidación sin deformidades. En ocasiones se necesita ORIF. En contadas ocasiones está indicada la artrodesis; sin embargo, la cifra de casos de
seudoartrosis es mayor que en el caso de las articulaciones normales. Page 74 / 92
Peacher, MD
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL TOBILLO
Las fracturas y otros trastornos del pie suelen aparecer en el sujeto con artropatía de Charcot. Las fracturas tipo neuropático aparecen a menudo en
diabéticos. Otras causas poco comunes son la tabes dorsal, la siringomielia, la lesión de nervios periféricos y la lepra.
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En caso de no coexistir otros cuadros patológicos, la capacidad de recuperación ósea es normal. Sin embargo, se ha observado que en este grupo de
pacientes suele ser muy lenta la consolidación de las fracturas. Elementos como protección, reposo absoluto y elevación pueden culminar en la
consolidación sin deformidades. En ocasiones se necesita ORIF. En contadas ocasiones está indicada la artrodesis; sin embargo, la cifra de casos de
seudoartrosis es mayor que en el caso de las articulaciones normales.
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL TOBILLO
Constituyen las lesiones más frecuentes que tratan los cirujanos ortopedistas.
Para obtener buenos resultados es importante identificar y tratar las lesiones sindesmóticas.
La propia articulación tarsiana se limita a un plano de movimiento: flexión plantar y flexión dorsal en el plano sagital. Después de incorporar el
movimiento de la articulación subastragalina (que permite la inversión y la eversión en el plano coronal) el pie puede desplazarse dentro de un arco
complejo y variado en relación con la pierna.
Las superficies articulares internas y distales de la zona distal de la tibia y el peroné forman la llamada mortaja tibioastragalina (una articulación tipo
gínglimo uniplanar). Ésta actúa como un “techo” sobre el astrágalo. Los segmentos articulares de los maléolos externo e interno actúan como
“refuerzos” limitantes que permiten la flexión plantar y dorsal controladas dentro de la mortaja tibioastragalina. Esta configuración geométrica resiste
la rotación del astrágalo dentro de la mortaja. Los ligamentos y las partes blandas que rodean a la articulación tarsiana permiten mayor estabilidad y
“sujeción”. El ligamento sindesmótico está compuesto de cuatro segmentos, de los cuales el más grueso y potente es el ligamento peroneotibial
posteroinferior que une la tibia al peroné a nivel del plafón tibial. La arquitectura ósea de la mortaja también permite contención moderada contra la
subluxación posterior del astrágalo; lo que se logra gracias al plafón tibial cóncavo y la anchura un poco mayor de la cúpula astragalina en sentido
anterior, en comparación con lo observado en sentido posterior.
La porción distal de la tibia también absorbe las cargas compresoras y las sobrecargas impuestas al tobillo. Las características trabeculares internas
del hueso son útiles para transmitir, difundir y reabsorber las fuerzas de compresión. Datos de estudios transversales han indicado que la menor
actividad y la ancianidad ocasionan resorción del hueso esponjoso y con ello aminoran la resistencia compresora de la porción distal de la tibia.
Las fracturas/luxaciones del tobillo suelen denominarse bimaleolares (fracturas de los maléolos interno y externo), o trimaleolares (fracturas de los
maléolos interno, externo y posterior). También se les considera como fracturas bimaleolares desde el punto de vista funcional a las que abarcan el
maléolo externo con rotura completa de ligamento lateral interno o fractura del maléolo interno con rotura total de la sindesmosis, y una fractura del
segmento proximal de la diáfisis peronea (de Maisonneuve).
Clasificación
Cualquier esquema de clasificación se plantea como una forma de conocer mejor la magnitud de la lesión, describirla y seleccionar un plan y
tratamiento. Los dos esquemas clasificatorios más usados para describir las fracturas de tobillo son los de LaugeHanse y de WeberDanis.
En 1950, LaugeHanse describió un sistema de clasificación con base en un mecanismo lesional que abarcó más de 95% de todas las fracturas
tarsianas (la fig. 221 muestra una comparación de estos dos esquemas). LaugeHansen describió casi todas las configuraciones de fractura al someter
a gran tensión extremidades recién amputadas, por movimientos combinados de supinación, pronación, aducción, abducción y rotación externa. La
pronación y la supinación denotan la posición del pie en casos de lesión, en tanto que la aducción, la abducción y la rotación externa señalan el vector
de fuerza aplicado. Sobre tal base se describieron cuatro mecanismos lesionales en las fracturas del tarso: 1) supinación/aducción; 2)
supinación/rotación externa; 3) pronación/abducción, y 4) pronación/rotación externa. El autor en cuestión agregó un quinto tipo de lesión que fue la
dorsiflexión/pronación para incluir un mecanismo que abarcaba las fracturas del plafón tibial; este último tipo es causado por una sobrecarga axil
compresiva.
Figura 221.
Comparación de las clasificaciones del tarso de LaugeHansen y WeberDanis. (Reproducida con autorización de Browner BD, Levine A, Jupiter J, et al,
eds: Skeletal Trauma, 2nd ed. New York: WB Saunders; 1998.)
image
La clasificación de WeberDanis es más sencilla y se basa en características anatómicas y no mecanismos lesivos, y se ocupa del nivel en que se
produce la fractura del peroné. Page 75 / 92
Peacher, MD
Tipo A: fractura con avulsión del peroné en sentido distal a la línea articular. Queda intacto el ligamento sindesmótico y el maléolo interno está
indemne o muestra fractura con un patrón de cizallamiento.
Figura 221.
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Comparación de las clasificaciones del tarso de LaugeHansen y WeberDanis. (Reproducida con autorización de Browner BD, Levine A, Jupiter J, et al,
eds: Skeletal Trauma, 2nd ed. New York: WB Saunders; 1998.)
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La clasificación de WeberDanis es más sencilla y se basa en características anatómicas y no mecanismos lesivos, y se ocupa del nivel en que se
produce la fractura del peroné.
Tipo A: fractura con avulsión del peroné en sentido distal a la línea articular. Queda intacto el ligamento sindesmótico y el maléolo interno está
indemne o muestra fractura con un patrón de cizallamiento.
Tipo B: fractura espiral del peroné que inicia a nivel de la línea articular o junto a ella y se extiende en dirección proximal/posterior hasta la diáfisis
del mismo hueso. Puede haber rotura de partes del complejo de ligamentos sindesmóticos, pero por lo común está intacto el ligamento interóseo
grande, de modo que no hay ensanchamiento de la articulación peroneotibial distal. Sin embargo, dicha configuración de fractura puede ser
consecuencia de roturas sindesmóticas completas. El maléolo interno puede estar intacto o mostrar una fractura por avulsión transversa. Si está
intacto dicho maléolo, puede haber un desgarro del ligamento lateral interno o deltoideo. También puede haber fractura por avulsión del borde
posterior de la tibia (maléolo posterior).
Tipo C: fractura del peroné en sentido proximal al complejo del ligamento sindesmótico con rotura de la sindesmosis. También ocurre la
fractura/avulsión del maléolo interno o rotura del ligamento deltoideo. También se ha observado fractura/avulsión del maléolo posterior.
La clasificación AO representa un sistema alfanumérico con base en la clasificación de WeberDanis.
Tratamiento
Para el tratamiento óptimo de las fracturas de tobillo es necesario cumplir con cuatro criterios: 1) las luxaciones y las fracturas deben ser reducidas
con la mayor rapidez posible; 2) se necesita la restauración precisa de todas las carillas articulares; 3) la fractura debe ser conservada en posición
reducida en el periodo de consolidación ósea, y 4) se emprenderá lo más tempranamente posible el movimiento articular. Si se cumplen los objetivos
esperados cabe esperar buenos resultados, sin olvidar que la rotura del cartílago articular causa daño permanente.
Estudios anteriores han demostrado que el tobillo tiene el cartílago articular más delgado, pero la proporción máxima de congruencia articular con el
espesor del cartílago articular, entre todas las grandes articulaciones; ello sugiere que el paciente casi no tolerará la pérdida de la congruencia de la
articulación tarsiana después de fracturas y puede ocasionar cambios artríticos postraumáticos. De este modo es importante lograr la reducción
anatómica de las superficies articulares del tarso después de una fractura. Basta 1 mm de desplazamiento del astrágalo hacia afuera para disminuir
40% las superficies de contacto de la articulación tibioastragalina.
El tratamiento inicial de las fracturas de tobillo debe incluir la reducción cerrada y la inmovilización inmediatas, y la articulación se conservará en la
posición más normal posible, para impedir trastornos neurovasculares del pie. Dicha articulación nunca debe dejarse en posición luxada. Si la
fractura es abierta habrá que iniciar el tratamiento con antibióticos intravenosos y se lleva al paciente al quirófano para una operación de urgencia
para irrigación y desbridamiento de la herida, del sitio de fractura y la articulación tarsiana. En ese momento se debe estabilizar la fractura en forma
apropiada.
Al realizar ORIF de fracturas tarsianas hay que cumplir con algunos principios. Es importante manipular con suavidad las partes blandas tarsianas para
llevar al mínimo los riesgos de infección y lentitud de curación de la herida. En el tratamiento de fracturas bimaleolares y trimaleolares en primer lugar
habrá que reducir y fijar el maléolo externo; La maniobra anterior brinda dos beneficios: 1) permite restaurar de manera precisa la longitud original de
la extremidad, y 2) ante las potentes conexiones ligamentosas entre el maléolo externo y el astrágalo (ligamentos peroneoastragalinos anterior y
posterior), con la fijación inicial del maléolo mencionado se coloca en forma precisa el astrágalo dentro de la mortaja tibioastragalina. Al realizar ORIF
del maléolo interno es importante eliminar cualquier parte blanda o periostio interpuesto en el sitio de fractura. Es preferible fijar el maléolo interno
con dos tornillos roscantes para hueso esponjoso o al seguir los principios de bandas de tensión para obtener la compresión interfragmentaria.
La necesidad de fijar el fragmento maleolar posterior depende de varios factores. Después de fijación interna de las fracturas de maléolos externo e
interno anatómicamente la ligamentotaxia reducirá el fragmento maleolar posterior; si éste representa menos de 25% de la superficie articular del
plafón tibial y el desplazamiento es menor de 2 mm no siempre se necesitará la fijación interna. Si en las radiografías transoperatorias con la
ligamentotaxia no se reduce el fragmento o si representa más de 25% de la superficie articular, casi todos los autores aceptan que debe ser fijado
internamente. Para tal fin se han descrito algunos métodos que usan la fijación directa en sentido posterior a través de la vía posterolateral de acceso
o por un tornillo con semivástago liso, de adelante a atrás.
Después de la operación, el cirujano colocará la extremidad dentro de un apósito voluminoso estéril con férulas de yeso, desde el antepié hasta la
zona proximal de la pantorrilla para que cicatrice la herida. Se conserva el tobillo en posición neutra para evitar deformidad en equino. Después de
Peacher, MD
retirar el material de sutura a las dos semanas, el cirujano debe decidir la fecha de inicio de la movilización temprana de la articulación del tobillo. Si el
paciente es confiable y para el momento de la operación se logró la fijación estable, se pueden iniciar ejercicios tempranos en el arco de movimiento,
interno anatómicamente la ligamentotaxia reducirá el fragmento maleolar posterior; si éste representa menos de 25% de la superficie articular del
plafón tibial y el desplazamiento es menor de 2 mm no siempre se necesitará la fijación interna. Si en las radiografías transoperatorias con la
ligamentotaxia no se reduce el fragmento o si representa más de 25% de la superficie articular, casi todos los autores aceptan que debe ser fijado
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internamente. Para tal fin se han descrito algunos métodos que usan la fijación directa en sentido posterior a través de la vía posterolateral de acceso
o por un tornillo con semivástago liso, de adelante a atrás.
Después de la operación, el cirujano colocará la extremidad dentro de un apósito voluminoso estéril con férulas de yeso, desde el antepié hasta la
zona proximal de la pantorrilla para que cicatrice la herida. Se conserva el tobillo en posición neutra para evitar deformidad en equino. Después de
retirar el material de sutura a las dos semanas, el cirujano debe decidir la fecha de inicio de la movilización temprana de la articulación del tobillo. Si el
paciente es confiable y para el momento de la operación se logró la fijación estable, se pueden iniciar ejercicios tempranos en el arco de movimiento,
procurar que el paciente use muletas y que no recargue el peso en sus extremidades inferiores. Si hay duda en cuanto a la fiabilidad del enfermo o de
la estabilidad de la fijación, la pierna puede colocarse en un aparato de yeso corto para mayor protección. A las seis semanas, por lo regular, se
interrumpe toda la inmovilización y poco a poco se permite el apoyo ponderal. Por medio de fisioterapia se mejora el movimiento del tobillo, se
refuerza y se recupera la propiocepción de esta zona articular.
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FRACTURAS Y LUXACIONES DEL RETROPIÉ
1. Fracturas del astrágalo (ICD9:825.21)
Entre todas las fracturas tarsales, ocupan el segundo lugar después de las del calcáneo.
Se sabe que 60% del astrágalo está cubierto de cartílago articular.
Las fracturas del astrágalo surgen comúnmente a través del cuerpo o del cuello. Las que se producen en el cuello representan casi la mitad de todas
las fracturas de dicho hueso. Los vasos sanguíneos penetran en el cuello astragalino y son muy finos. Las fracturas y las luxaciones pueden
interrumpir la corriente sanguínea, retrasar la consolidación u originar necrosis avascular. La CT es esencial para la valoración y la clasificación
precisas de la fractura y la planificación preoperatoria de todas las fracturas del astrágalo.
Peacher, MD
Fracturas del cuello del astrágalo
Entre todas las fracturas tarsales, ocupan el segundo lugar después de las del calcáneo.
Se sabe que 60% del astrágalo está cubierto de cartílago articular.
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Las fracturas del astrágalo surgen comúnmente a través del cuerpo o del cuello. Las que se producen en el cuello representan casi la mitad de todas
las fracturas de dicho hueso. Los vasos sanguíneos penetran en el cuello astragalino y son muy finos. Las fracturas y las luxaciones pueden
interrumpir la corriente sanguínea, retrasar la consolidación u originar necrosis avascular. La CT es esencial para la valoración y la clasificación
precisas de la fractura y la planificación preoperatoria de todas las fracturas del astrágalo.
Fracturas del cuello del astrágalo
El mecanismo más frecuente de la fractura del cuello astragalino es la hiperdorsiflexión con una carga axil que comprima el cuello de dicho hueso y la
tibia. La clasificación más utilizada, que se basa en el grado de luxación inicial y el número de articulaciones afectadas, es la descrita por Hawkins:
Tipo 1: fractura vertical no desplazada.
Tipo 2: fractura desplazada y luxación o subluxación de la articulación subastragalina (astragalocalcánea).
Tipo 3: fractura desplazada, con luxación o subluxación de las articulaciones subastragalina o los fascículos tibioastragalinos.
Tipo 4: son esencialmente las lesiones tipo 3 con subluxación o luxación astragalonavicular (fig. 222).
Figura 222.
Clasificación de Hawkins de fracturas del cuello del astrágalo. (Reproducida con autorización de Coughlin MJ, Mann RA, eds: Surgery of the Foot and
Ankle, 7th ed. New York: WB Saunders; 1999.)
image
La clasificación anterior posee valor pronóstico en el caso de necrosis avascular del cuerpo del astrágalo: 0 a 13% corresponde a fracturas tipo 1; 25 a
50% para fracturas tipo 2; 80 a 100% si se trata de fracturas tipo 3, y 100% para las fracturas tipo 4.
Entre las complicaciones de las fracturas del cuello astragalino están la infección, retraso de la consolidación o seudoartrosis, consolidación
deficiente y osteoartritis de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
El tratamiento de las fracturas del astrágalo se orienta en reducir la incidencia de tales complicaciones. Las fracturas tipo 1 se tratan mejor con un
aparato de yeso infrarrotuliano sin carga ponderal durante seis a ocho semanas, hasta que aparecen los signos clínicos y radiológicos de la
consolidación. La reducción cerrada es la primera maniobra que se intenta en las fracturas tipo 2, y si con ella se logra la alineación anatómica, el
tratamiento que se realiza corresponde al de la fractura tipo 1. En cerca de la mitad de los casos no se logra la reducción cerrada y está indicada la ORIF
con alambres K, clavos o tornillos. Casi nunca se logra la reducción cerrada de las fracturas tipos 3 y 4 y la norma es realizar ORIF. El régimen
posoperatorio es el mismo que se mencionó. Se permitirá el apoyo ponderal progresivo después de que se logró la unión de la fractura, si no se
produjo necrosis avascular del cuerpo del hueso. En término de seis a ocho semanas, es posible una zona de lucidez subcondral en la cúpula del
astrágalo (“signo de Hawkins”) solamente si hay vascularización del cuerpo del hueso. No obstante, el hecho de que no aparezca dicho signo no es un
elemento que anticipe la aparición inevitable de necrosis avascular en estudios tipo histológico y basados en la MRI.
Fracturas del cuerpo del astrágalo
Las fracturas del cuerpo astragalino se producen más bien por fuerzas compresivas tangenciales y axiales, son intraarticulares y abarcan la superficie
de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
En términos generales las fracturas del cuerpo del astrágalo se subdividen en:
Tipo 1: fractura osteocondral.
Tipo 2: fracturas coronal, sagital u horizontal.
Tipo 3: fractura de la apófisis posterior.
Tipo 4: fractura de la apófisis externa.
Tipo 5: fractura por aplastamiento del cuerpo.
El tratamiento de las fracturas del cuerpo del astrágalo se basa en restaurar la integridad articular de las articulaciones tibioastragalina y
subastragalina. Es posible que las fracturas del cuerpo astragalino con desplazamiento mínimo no originen discapacidad si se continúa laPage 78 / 92
inmovilización hasta restaurar la unión. A menudo coexisten fracturas de los maléolos, del cuello astragalino y del calcáneo. Las proyecciones en AP,
Peacher, MD
de la mortaja tibioastragalina, lateral y de Broden (oblicua interna en 45°) facilitan la valoración radiográfica de la lesión y permiten la clasificación de
la afectación y desplazamiento de la superficie articular. En todas las fracturas del cuerpo del astrágalo se recomienda practicar CT para identificar la
Tipo 3: fractura de la apófisis posterior.
Tipo 4: fractura de la apófisis externa. Access Provided by:
Tipo 5: fractura por aplastamiento del cuerpo.
El tratamiento de las fracturas del cuerpo del astrágalo se basa en restaurar la integridad articular de las articulaciones tibioastragalina y
subastragalina. Es posible que las fracturas del cuerpo astragalino con desplazamiento mínimo no originen discapacidad si se continúa la
inmovilización hasta restaurar la unión. A menudo coexisten fracturas de los maléolos, del cuello astragalino y del calcáneo. Las proyecciones en AP,
de la mortaja tibioastragalina, lateral y de Broden (oblicua interna en 45°) facilitan la valoración radiográfica de la lesión y permiten la clasificación de
la afectación y desplazamiento de la superficie articular. En todas las fracturas del cuerpo del astrágalo se recomienda practicar CT para identificar la
fragmentación y fracturas acompañantes. El tratamiento más indicado es la reducción anatómica abierta y la fijación interna a través de dos incisiones,
externa e interna. La fijación también permite la movilidad más temprana. La osteotomía maleolar interna se realiza sobre el lado más fragmentado
del cuerpo astragalino para tener acceso directo a los fragmentos de la fractura. Si la reducción no es anatómica, puede retrasarse la consolidación, y
una secuela posible es la artritis postraumática; en caso de ocurrir, se necesita a veces la artrodesis del tarso o las articulaciones subastragalinas para
aliviar los síntomas dolorosos, a largo plazo.
Fracturas osteocondrales de la polea astragalina
La persistencia de dolor duradero después de esguince tarsiano debe despertar la sospecha de que existen lesiones osteocondrales. No siempre se
identifica el antecedente de traumatismo.
La valoración radiográfica inicial a menudo no muestra la existencia de tales lesiones. Se han utilizado con buenos resultados CT y MRI como
modalidades imagenológicas, pero no tienen la sensibilidad ni la especificidad de la artroscopia.
La clasificación clásica realizada por Berndt y Harty en fases se basa en las imágenes de radiografía simple:
Fase 1: compresión localizada.
Fase 2: separación incompleta del fragmento.
Fase 3: fragmento totalmente desprendido, pero no desplazado.
Fase 4: fractura totalmente desprendida y desplazada.
Otros sistemas de clasificación planteados se basan en signos de MRI, CT y la existencia de un componente quístico. Se acepta como un factor de mal
pronóstico el quiste alrededor de la lesión.
Por lo regular las lesiones sintomáticas de fases 1, 2 y 3, al inicio se tratan con medios conservadores, como inmovilización y restricción del apoyo
ponderal. La consolidación se vigila por medio de radiografías, con proyecciones AP y de la mortaja tibioastragalina. Las lesiones que no curan con
medidas conservadoras y todas las de la fase 4 obligan a tratamiento quirúrgico. Se ha recomendado la reducción con colocación de clavos o la
fijación con tornillos y extirpación con perforación con brocas o sin ellas. El tratamiento por artroscopia al parecer genera los mismos resultados
satisfactorios que la artrotomía, y ocasiona menos complicaciones. La enfermedad degenerativa de la articulación tibioastragalina es una
complicación frecuente a largo plazo.
Luxación del astrágalo (ICD9:837)
Esta luxación, llamada también luxación periastragalina es la luxación simultánea de las articulaciones calcaneoastragalina y astragaloescafoidea
(astragalonavicular). Las lesiones por inversión causan luxaciones internas (85%), en tanto que las causadas por eversión culminan en luxaciones
laterales (15%). Rara vez se producen luxaciones anterior y posterior.
Por lo común se obtienen buenos resultados con la reducción inmediata, suave y cerrada con el enfermo sedado. La inmovilización con un aparato de
yeso corto de pierna sin carga de peso por seis semanas suele producir resultados satisfactorios. La interposición de partes blandas y en particular el
tendón del tibial posterior pueden afectar la reducción cerrada. En estos casos está indicada la reducción abierta, con fijación interna o sin ella.
Luxación total del astrágalo (lesión por extrusión)
Dicha lesión suele ser consecuencia de traumatismos de alta energía y casi todas las luxaciones son abiertas. Pese a la reducción adecuada y rápida y
el desbridamiento minucioso de la herida, la tasa de complicaciones es muy alta, e incluye infección persistente y necrosis avascular.
2. Fractura del calcáneo (ICD9:825.0)
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La más común es la fractura del tarso.
Peacher, MD
Cerca de 75% incluye un componente intraarticular.
Luxación total del astrágalo (lesión por extrusión) Universidad Juarez del Estado de Durango
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Dicha lesión suele ser consecuencia de traumatismos de alta energía y casi todas las luxaciones son abiertas. Pese a la reducción adecuada y rápida y
el desbridamiento minucioso de la herida, la tasa de complicaciones es muy alta, e incluye infección persistente y necrosis avascular.
2. Fractura del calcáneo (ICD9:825.0)
La más común es la fractura del tarso.
Cerca de 75% incluye un componente intraarticular.
Las complicaciones posoperatorias más frecuentes son dehiscencia e infección de la herida.
El mecanismo más común de fractura es la carga axil de alta energía que impulsa al astrágalo hacia abajo. Se sabe que 10% de las fracturas del
calcáneo se acompaña de fracturas compresivas de la columna torácica (dorsal) o lumbar y 5% es bilateral. Algunos de los signos frecuentes son
fragmentación e impacción.
A. Síntomas y signos
El dolor por lo común es intenso, pero puede disimularse por el de lesiones coexistentes. En las primeras 36 h, con frecuencia se observa hinchazón,
deformidad y ampollas de la piel como consecuencia del daño grave a partes blandas vecinas. En particular el cojincillo del talón es una estructura
grasa muy especializada que funciona como un mecanismo de amortiguamiento hidráulico. Las roturas importantes de dicho cojincillo ocasionan
dolor y deformidad persistentes que originan resultados disfuncionales a pesar de que la consolidación ósea sea adecuada.
B. Estudios imagenológicos
Los estudios radiográficos iniciales incluyen tres proyecciones: anteroposterior, lateral y axil (proyección de Harris). Con base en las radiografías
iniciales (fig. 223), se puede identificar la pérdida del ángulo de Böhler y del ángulo de Gissane. Las proyecciones oblicuas y de Broden son útiles para
demostrar la incongruencia de la articulación subastragalina. La CT es la herramienta diagnóstica más indicada y con ella se podrá definir con mayor
precisión la configuración de la fractura y detectar lesiones ocultas.
Figura 223.
Ángulos de Böhler (A) y de Gissane (B) que indican normalidad de los puntos anatómicos de referencia. (Reproducida con autorización de Coughlin
MJ, Mann RA, eds: Surgery of the Foot and Ankle, 7th ed. New York: WB Saunders; 1999.)
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C. Clasificación
Se han propuesto varios sistemas de clasificación de las fracturas del calcáneo. En términos generales se subdividen en intraarticulares y
extraarticulares. Las primeras se relacionan con frecuencia (80%) con peor pronóstico que las segundas. Sanders elaboró un sistema de clasificación
de las fracturas intraarticulares con base en las imágenes de CT coronal (fig. 224), que ha sido útil para el tratamiento y el pronóstico. Las fracturas
tipo I son articulares no desplazadas; las tipo II son fracturas bipartitas de la carilla posterior y se les divide en subtipos A, B y C con base en el sitio del
trazo de la fractura. Las tipo III son tripartitas con un fragmento deprimido centralmente y también subdivididas en A, B y C. Las fracturas tipo IV son
articulares cuatripartitas con fragmentación extensa. La clasificación de EssexLopresti describe las pruebas del “tipo de depresión articular” y las de
“tipo lengüeta”.
Figura 224.
Clasificación de fracturas del calcáneo con base en datos de la CT de Sanders. Sust, sustentaculum tali. (Reproducida con autorización de Coughlin
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1. Fracturas no desplazadas. Las fracturas de este tipo (como la de Sanders, tipo I) se tratan con buenos resultados con medidas no quirúrgicas,
con protección del apoyo ponderal por seis a ocho semanas hasta que se identifican signos de consolidación clínicos y radiográficos.
2. Fracturas “en lengüeta”. Esta configuración de la fractura (fig. 225) divide la tuberosidad interna en el plano axil y abarca la articulación
subastragalina. La fuerza del tendón de Aquiles desplaza hacia arriba el fragmento dorsal. Page 80 / 92
Peacher, MD
3. Depresión articular. La configuración de este tipo de fractura (fig. 226) hace que surja un fragmento separado de la cara posterior, con
incongruencia articular.
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1. Fracturas no desplazadas. Las fracturas de este tipo (como la de Sanders, tipo I) se tratan con buenos resultados con medidas no quirúrgicas,
con protección del apoyo ponderal por seis a ocho semanas hasta que se identifican signos de consolidación clínicos y radiográficos.
2. Fracturas “en lengüeta”. Esta configuración de la fractura (fig. 225) divide la tuberosidad interna en el plano axil y abarca la articulación
subastragalina. La fuerza del tendón de Aquiles desplaza hacia arriba el fragmento dorsal.
3. Depresión articular. La configuración de este tipo de fractura (fig. 226) hace que surja un fragmento separado de la cara posterior, con
incongruencia articular.
4. Fracturas conminutas. Algunas configuraciones de fractura poseen tal grado de fragmentación e impacción que no es posible clasificarlas.
Tienen en común lesiones graves de partes blandas e incongruencias de la articulación subastragalina.
Figura 225.
Fractura en lengüeta del calcáneo en que se identifica afectación de la articulación subastragalina.
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Figura 226.
Fractura articular por depresión del calcáneo. La carilla posterior es un fragmento separado.
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Tratamiento
No hay consenso en cuanto al tratamiento de las fracturas intraarticulares desplazadas. Como se señaló, los resultados finales dependen de la
capacidad de recuperación de partes blandas y de la consolidación ósea. Datos de estudios prospectivos a gran escala hechos en Canadá informaron
resultados clínicos excelentes con el tratamiento conservador, incluso en fracturas intraarticulares desplazadas. Entre las contraindicaciones relativas
de la operación están tabaquismo intenso, vasculopatías periféricas graves y diabetes no controlada. La magnitud del desplazamiento en varo en el
plano axil (proyección de Harris del talón) al parecer orienta en el tratamiento quirúrgico, en grado mayor que la magnitud y la depresión articular en
la cara posterior.
Algunos cirujanos recomiendan la manipulación cerrada temprana de fracturas intraarticulares desplazadas para restaurar, cuando menos en forma
parcial, la configuración anatómica externa de la región del talón. Se puede realizar la fijación interna con clavos percutáneos, modalidad en particular
provechosa en el caso de configuraciones de fracturas en lengüeta sin fragmentación. Se introduce un clavo axil en un fragmento en lengüeta que
después se desimpacta y reduce. El clavo se penetra todavía más para estabilizar la fractura (técnica de EssexLopresti). Se han aceptado técnicas
como ORIF con clavos, tornillos o placas con colocación de injertos de hueso o sin ésta. Con ORIF se busca restaurar el ángulo de Böhler y mejorar la
alineación del talón, desde el varo a través de fijación estable. La cirugía inmediata se acompaña de una elevada incidencia de complicaciones en la
curación de la herida. Por esta razón se recomienda diferir la fijación quirúrgica 10 a 14 días para disminuir el riesgo de desvitalización de los tejidos
de la herida e infección. La “prueba de la arruga” debe ser positiva antes de la intervención quirúrgica. En fecha reciente, las dudas y preocupaciones
sobre las complicaciones de la cicatrización de la herida han orientado hacia el uso de técnicas con penetración mínima. Pocos autores recomiendan
la artrodesis primaria subastragalina en el caso de fracturas conminutas.
Las fracturas de la apófisis menor del calcáneo (sustentaculum tali) constituyen lesiones raras causadas usualmente por traumatismos de alta energía.
Es necesario sospechar su presencia en personas con el antecedente de lesiones por eversión y con dolor debajo del maléolo interno. La lesión se
diagnostica principalmente por CT. Las fracturas con desplazamiento de la apófisis menor pueden requerir de fijación quirúrgica por una vía de
acceso interna.
Las fracturas de la apófisis anterior suelen ser causadas por la inversión forzada del pie y es necesario diferenciarlas de los esguinces mesotarsianos y
tarsianos. El ligamento bifurcado con fijación firme arranca una hojuela de hueso de la apófisis anterior. Surgen dolor a la palpación e hinchazón
máximos entre el extremo del maléolo externo y la base del quinto metatarsiano. Por medio de una radiografía oblicua lateral se identifica el trazo de
la fractura.
Las fracturas de la apófisis interna en que están insertados el aductor del dedo grueso y parte del flexor corto de los dedos, pueden ocurrir en lesiones
de eversión/abducción.
Complicaciones
Peacher, MD
Las complicaciones más importantes incluyen la desvitalización y la infección posoperatoria de la herida. La artritis degenerativa postraumática es una
complicación a largo plazo relativamente frecuente que obliga a la fusión subastragalina o a artrodesis triple. Según informes, la tasa de
máximos entre el extremo del maléolo externo y la base del quinto metatarsiano. Por medio de una radiografía oblicua lateral se identifica el trazo de
la fractura.
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Las fracturas de la apófisis interna en que están insertados el aductor del dedo grueso y parte del flexor corto de los dedos, pueden ocurrir en lesiones
de eversión/abducción.
Complicaciones
Las complicaciones más importantes incluyen la desvitalización y la infección posoperatoria de la herida. La artritis degenerativa postraumática es una
complicación a largo plazo relativamente frecuente que obliga a la fusión subastragalina o a artrodesis triple. Según informes, la tasa de
complicaciones de la herida después de ORIF llega a 30 a 50%. Otras incluyen el síndrome del compartimiento mioaponeurótico, síndrome de
atrapamiento de nervios (la rama plantar interna o externa y el nervio safeno tibial, por cicatrices postraumáticas o posoperatorias), lesión del tendón
peroneo, dolor en el cojincillo del talón, exostosis y seudoartrosis. El síndrome del compartimiento mioaponeurótico aparece en 10% de los pacientes
y es importante descartarlo durante la exploración.
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FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MESOPIÉ
1. Fracturas del navicular (escafoide) (ICD9:825.22)
Fracturas con avulsión
Las fracturas con avulsión del navicular tarsiano pueden ocurrir como consecuencia de esguince intenso mesotarsiano y no necesitan de reducción ni
tratamiento complejo. La fractura con avulsión del tubérculo cerca de la inserción del tendón del tibial posterior es poco común y es necesario
diferenciarla de la falta persistente de unión de la apófisis (radicular accesorio), del sesamoideo supernumerario, del tendón del músculo tibial
posterior u os tibiale externun. Pueden surgir avulsiones del borde dorsal.
Fracturas del cuerpo
Las fracturas del cuerpo ocurren en sentido central en un plano horizontal o en ocasiones poco comunes en el plano vertical. A veces se caracterizan
por su impacción. Las fracturas no conminutas por desplazamiento del fragmento dorsal pueden ser reducidas. La posición normal se recupera por
medio de manipulación cerrada, que utiliza la tracción potente del antepié y simultáneamente se ejerce presión digital sobre el fragmento desplazado.
Si se identifica la tendencia a que se repita el desplazamiento puede ser antagonizado por la fijación temporal con un alambre de Kirschner colocado
por vía percutánea. Se necesita la inmovilización con un aparato de yeso o férula por seis semanas, sin apoyo ponderal. Las fracturas conminutas e
impactadas no se pueden reducir anatómicamente con las técnicas cerradas. Si los fragmentos abarcan más del 25% del hueso, se requerirá ORIF para
evitar la subluxación dorsal del fragmento navicular. En áreas deprimidas cabe recurrir a un injerto de hueso. Algunas autoridades plantean un
pronóstico pesimista en el caso de fracturas conminutas o impactadas. Afirman que incluso si se logra la reducción parcial aparecerá artritis
postraumática y que finalmente se necesitará la artrodesis de las articulaciones astragalonavicular y naviculocuneiforme para aliviar los síntomas de
dolor.
Fracturas por sobrecarga (ICD9:733.95)
El navicular tarsiano también es sitio frecuente de fractura por sobrecarga o fatiga en corredores. A menudo se requiere de CT o imágenes con
radionúclidos para corroborar el diagnóstico. El uso de un aparato de yeso corto de pierna sin carga de peso, durante seis semanas es la técnica que
se utiliza usualmente para consolidar la fractura.
2. Fracturas de cuneiforme y hueso cuboides (ICD9:825.23, 825.24)
Dada la posición relativamente protegida en el mesotarso, rara vez ocurren fracturas aisladas en hueso cuboides y cuneiformes. Las fracturas por
avulsión aparecen como componente de esguinces muy intensos de la zona mesotarsiana. Las fracturas extensas por lo común son parte de otras
lesiones del pie y a menudo provienen de aplastamiento intenso. La fractura en “cascanueces” ocurre por compresión del hueso cuboides y si se
acompaña de acortamiento de la columna lateral puede ser tratada por elongación de dicha columna, ORIF, o injertos de hueso.
3. Luxaciones mesotarsianas (ICD9:838.12)
La luxación mesotarsiana a través de las articulaciones naviculocuneiforme y calcaneocuboidea o en plano más proximal a través de las articulaciones
astragalonavicular y calcaneocuboidea (articulación de Chopart) pueden ser consecuencia de una lesión por torsión del antepié. A menudo se
acompañan de fracturas de huesos circundantes, de magnitud variable.
Cuando se inicia el tratamiento inmediato, por lo regular es eficaz la reducción cerrada por medio de tracción del antepié y manipulación. Si la
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reducción es inestable y tiende a reaparecer el desplazamiento por liberación de la tracción se recomienda la estabilización por cuatro semanas por
Peacher, MD
medio de alambres de Kirschner colocados por vía percutánea.
3. Luxaciones mesotarsianas (ICD9:838.12)
La luxación mesotarsiana a través de las articulaciones naviculocuneiforme y calcaneocuboidea o en plano más proximal a través de las articulaciones
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astragalonavicular y calcaneocuboidea (articulación de Chopart) pueden ser consecuencia de una lesión por torsión del antepié. A menudo se
acompañan de fracturas de huesos circundantes, de magnitud variable.
Cuando se inicia el tratamiento inmediato, por lo regular es eficaz la reducción cerrada por medio de tracción del antepié y manipulación. Si la
reducción es inestable y tiende a reaparecer el desplazamiento por liberación de la tracción se recomienda la estabilización por cuatro semanas por
medio de alambres de Kirschner colocados por vía percutánea.
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL ANTEPIÉ
1. Fracturas y luxaciones de metatarsianos
La fractura de metatarsianos y la luxación de los tarsometatarsianos suelen ser causadas por aplastamiento directo o una lesión por torsión indirecta
del antepié. En caso de traumatismo intenso puede disminuir u ocluirse la circulación por lesión de la arteria dorsal del pie, que transcurre entre el
primero y el segundo metatarsianos.
Fractura de la diáfisis de metatarsianos (ICD9:825.25)
Las fracturas no desplazadas de la diáfisis de metatarsianos sólo ocasionan discapacidad temporal, salvo que no se produzca la consolidación del
hueso. El desplazamiento rara vez es importante si no están afectados el primero y el quinto metatarsianos, porque actúan como “refuerzos” internos.
Dichas fracturas se tratan con calzado de suela dura, con apoyo parcial de peso, o si es intenso el dolor, con un aparato de yeso corto de pierna (con
dispositivo neumático del talón para la marcha).
En el caso de fracturas desplazadas de la diáfisis asume máxima importancia corregir la angulación en el eje longitudinal de dicha zona. La angulación
residual en sentido dorsal hace que sobresalga la cabeza del metatarsiano en la superficie plantar y la presión local centrada en este punto puede
ocasionar callosidad dolorosa. La angulación residual plantar del primer metatarsiano transfiere peso a la cabeza del segundo y el tercer
metatarsiano. Después de reducida la deformidad angular se modela un aparato de yeso a la superficie plantar para llevar al mínimo la deformidad y
apoyar los arcos transverso y longitudinal. En caso de persistir la angulación notable o el desplazamiento intraarticular se considera la posibilidad de
reducción abierta o cerrada y fijación interna.
Fracturas del cuello y la cabeza de metatarsianos (ICD9:825.25)
Las fracturas del “cuello” de metatarsianos están cerca de la cabeza, pero permanecen a nivel extraarticular. La angulación dorsal es frecuente y es
necesario reducirla para evitar que se forme una callosidad reactiva, por presión en la piel plantar. Son raras las fracturas intraarticulares de las
cabezas de metatarsianos; incluso si curan en posición desplazada se produce remodelación moderada y los resultados funcionales son
sorprendentemente satisfactorios. No existe certidumbre en cuanto a las indicaciones para realizar reducción abierta con fijación interna o sin ella. La
reducción cerrada de las fracturas de metatarsianos se logra mejor con la aplicación de tracción (dispositivos digitales chinos) a los dedos afectados.
La reducción se valora por medio de radiografías transoperatorias, y si se considera que los resultados no son aceptables conviene realizar ORIF con
alambres K o placas y tornillos. En el caso de reducciones inestables se colocan clavos percutáneos bajo control fluoroscópico.
Luxaciones tarsometatarsianas (de Lisfranc) (ICD9:838.25)
Por lo regular las lesiones de Lisfranc se han asociado con traumatismos de alta energía como colisiones de vehículos motorizados y accidentes en la
industria, pero en fecha reciente se ha observado una mayor incidencia de situaciones por traumatismos de baja energía en actividades deportivas.
Las lesiones de ese tipo a menudo no se detectan después de un trastorno deportivo o en un paciente politraumatizado, de modo que para el
diagnóstico preciso se necesita que el personal y el médico estén muy atentos respecto a tal posibilidad.
La base del segundo metatarsiano muestra recesión proximal hasta la base de los demás huesos de ese tipo en una “hendidura” entre la primera y la
segunda cuñas, de modo que la articulación queda “trabada”. El esqueleto óseo genera la estabilización primaria pero las potentes inserciones
ligamentosas generan estabilidad notable a la articulación de Lisfranc. Las estructuras ligamentosas se dividen en dorsales, plantares y componentes
interóseos y las de mayor resistencia son las plantares. El borde interno del cuarto metatarsiano y el cuboides deben tener una alineación en la
proyección oblicua de 30°, y en la lateral el borde superior de la base del metatarsiano debe estar alineado con el borde superior de la cuña interna. En
el caso de lesiones sutiles pueden ser útiles métodos como MRI, CT o radiografías en posición forzada.
El cirujano identifica tres alteraciones comunes en esta lesión: incongruencia total o parcial y divergencia (fig. 227).
Figura 227.
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Peacher, MD
Clasificación de lesiones de la articulación de Lisfranc. (Reproducida con autorización de Coughlin MJ, Mann RA, eds: Surgery of the Foot and Ankle,
7th ed. New York: WB Saunders; 1999.)
interóseos y las de mayor resistencia son las plantares. El borde interno del cuarto metatarsiano y el cuboides deben tener una alineación en la
proyección oblicua de 30°, y en la lateral el borde superior de la base del metatarsiano debe estar alineado con el borde superior de la cuña interna. En
el caso de lesiones sutiles pueden ser útiles métodos como MRI, CT o radiografías en posición forzada. Access Provided by:
El cirujano identifica tres alteraciones comunes en esta lesión: incongruencia total o parcial y divergencia (fig. 227).
Figura 227.
Clasificación de lesiones de la articulación de Lisfranc. (Reproducida con autorización de Coughlin MJ, Mann RA, eds: Surgery of the Foot and Ankle,
7th ed. New York: WB Saunders; 1999.)
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En el caso de lesiones no desplazadas, se puede utilizar la inmovilización con aparato de yeso y limitación del apoyo ponderal. Por lo común se usa
enyesado corto de pierna por seis semanas para seguir durante otras seis con un aparato de yeso con dispositivo neumático del talón para la marcha
hasta que cedan el dolor espontáneo y a la palpación.
Un signo que constituye indicación para el tratamiento operatorio es el desplazamiento mayor de 2 mm entre las bases del primero y el segundo
metatarsianos en comparación con el pie contralateral. El elemento fundamental para obtener buenos resultados con el tratamiento es lograr la
reducción anatómica y si es imposible obtenerla por medios cerrados, está indicada la reducción abierta. Esta última se puede fijar con tornillos,
tornillos reabsorbibles, placas o botones internos de sutura que han tenido en fechas recientes gran aceptación.
El hecho de no diagnosticar la lesión o hacer una reducción inadecuada puede ocasionar artritis postraumática que constituye la complicación más
común después de lesiones de la articulación de Lisfranc. Otras complicaciones frecuentes son el síndrome doloroso regional complejo, dolor en el
material de osteosíntesis y reducción incompleta o pérdida de reducción.
Fracturas de la base del quinto metatarsiano (ICD9:838.25)
La fractura con estas características es la más común de todas las que ocurren en metatarsianos. Se diferencian tres configuraciones: 1) la
fractura/avulsión de una porción de tamaño variable del tubérculo (apófisis estiloides), que en contadas ocasiones afecta la articulación entre el
cuboides y el quinto metatarsiano; 2) fracturas agudas de Jones que abarcan la articulación intermetatarsiana (situada en la unión metafisaria
diafisaria), y 3) fractura transversa de la diáfisis metatarsiana en sentido proximal.
Las fracturas con avulsión por lo común ocurren después de una lesión en aducción del antepié. El músculo peroneo lateral corto puede tirar del
fragmento fracturado, en sentido proximal y desplazarlo. El tratamiento logra buenos resultados con un calzado de suela dura, una ortesis enyesada o
el vendaje elástico durante tres semanas, y es poco común que no haya consolidación ósea. Es necesario tratar por técnicas quirúrgicas las
seudoartrosis sintomáticas, el desplazamiento que exceda 2 mm y la afectación mayor de 30% de la articulación cubometatarsiana. Se deben extirpar
los pequeños fragmentos que ocasionan síntomas.
Las fracturas agudas de Jones se tratan mejor con un aparato de yeso no ambulatorio (sin apoyo ponderal por seis a ocho semanas). Algunos autores
recomiendan ORIF inmediata de las fracturas de Jones en deportistas de gran rendimiento. Es probable que las fracturas en la zona proximal de la
diáfisis o “crónicas de Jones” sean consecuencia de fatiga o sobrecarga. Una vez más, con medidas conservadoras, con un aparato de yeso corto para
piernas, sin locomoción por seis semanas se permitirá la consolidación de la fractura. Puede ocurrir seudoartrosis (por la deficiencia inherente del
riego sanguíneo), que a menudo es sintomática. Si no se detectan signos de consolidación ósea a las 12 semanas, se recomienda la fijación interna y la
colocación de un injerto óseo. El tratamiento de las fracturas en la zona proximal de la diáfisis del metatarsiano es similar a la que se hace en las
fracturas de Jones.
2. Fracturas y luxaciones de falanges de los dedos del pie
Las fracturas de las falanges de los dedos del pie suelen ser causadas por una fuerza directa como el aplastamiento. Pueden ocurrir fracturas en
espiral u oblicuas de la diáfisis de las falanges de la zona proximal de los últimos dedos como consecuencia de una lesión indirecta por torsión. Es
importante valorar la lesión en busca de deformidad, lesión de partes blandas y función neurovascular y también se solicitan estudios radiográficos.
Tratamiento
La fractura conminuta de la zona proximal de la falange, sola o en combinación con fractura de la falange distal es una lesión incapacitante. No es
común que haya desplazamiento amplio de fragmentos, razón por la que por lo regular basta corregir la angulación y el apoyo con una férula. Puede
ser útil una bota removible con capacidad ambulatoria para aliviar síntomas nacidos de otras lesiones de partes blandas. La fractura en espiral u
oblicua de las falanges proximales o medias del cuarto y quinto dedos pueden tratarse adecuadamente al fijar el dedo afectado a su vecino sano
(inmovilización por proximidad). Las fracturas conminutas de la falange distal se tratan como se haría en las lesiones de partes blandas.
La luxación de las articulaciones metatarsofalángicas y la de las articulaciones interfalángicas proximales por lo común son reducidas porPage 85 / 92
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manipulación cerrada. Son lesiones que aparecen solas raras veces y por lo común ocurren en combinación con otras lesiones del antepié.
3. Fractura de los sesamoideos del primer dedo del pie (ICD9:825.20)
La fractura conminuta de la zona proximal de la falange, sola o en combinación con fractura de la falange distal es una lesión incapacitante. No es
común que haya desplazamiento amplio de fragmentos, razón por la que por lo regular basta corregir la angulación y el apoyo con una férula. Puede
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ser útil una bota removible con capacidad ambulatoria para aliviar síntomas nacidos de otras lesiones de partes blandas. La fractura en espiral u
oblicua de las falanges proximales o medias del cuarto y quinto dedos pueden tratarse adecuadamente al fijar el dedo afectado a su vecino sano
(inmovilización por proximidad). Las fracturas conminutas de la falange distal se tratan como se haría en las lesiones de partes blandas.
La luxación de las articulaciones metatarsofalángicas y la de las articulaciones interfalángicas proximales por lo común son reducidas por
manipulación cerrada. Son lesiones que aparecen solas raras veces y por lo común ocurren en combinación con otras lesiones del antepié.
3. Fractura de los sesamoideos del primer dedo del pie (ICD9:825.20)
Las fracturas de los huesos sesamoideos del primer dedo del pie son poco comunes, pero a veces son consecuencia de aplastamiento. Es necesario
diferenciarlas del sesamoideo bipartita al comparar radiografías con el pie contralateral indemne.
Tratamiento
En caso de fracturas no desplazadas, todo el tratamiento necesario incluye un calzado de suela dura o una barra metatarsiana. Las fracturas
desplazadas obligan a inmovilizar al paciente en una bota o aparato de yeso para ambulación, con el dedo fijo en flexión. El retraso persistente en la
consolidación puede ocasionar dolor invalidante que proviene de la artritis de la articulación entre el sesamoideo y la cabeza del primer metatarsiano.
Si se agotaron las modalidades conservadoras puede ser necesario extirpar el sesamoideo. Sin embargo, ésta es una medida de último recurso.
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Síndrome de dolor regional complejo (CRPS) (ICD9:337.20)
Dicho síndrome es una reacción anormal a lesiones, que se caracteriza por dolor ardoroso, alodinia mecánica y térmica (dolor causado por un
estímulo que normalmente no lo ocasionaría), hiperalgesia, rigidez, cambios vasomotores, hinchazón y osteoporosis de la extremidad afectada. Se
clasifica en dos tipos, con arreglo a la presencia de lesión nerviosa después de la lesión. El tipo 1 (en épocas pasadas llamada distrofia simpática
refleja) se acompaña de dolor que no guarda proporción con la lesión inicial, hiperestesia, limitación de la movilidad y el movimiento, cambios de la
piel (contextura y temperatura), edema, osteoporosis irregular y síntomas cada vez más amplios y más difusos. El tipo 2 (llamado anteriormente
causalgia) incluye las manifestaciones del tipo 1 pero con una lesión nerviosa identificada. El síndrome de dolor regional complejo es desencadenado
por traumatismo, infecciones, infarto del miocardio, apoplejía, cirugía y trastornos medulares, o en ocasiones no tiene una causa manifiesta. No se
conoce en detalle su fisiopatología, pero se ha planteado la posibilidad de una lesión al control nervioso a la zona afectada. Se observa una incidencia
cada vez mayor en personas de 40 a 60 años y las mujeres son afectadas con una frecuencia tres veces mayor que los varones. El diagnóstico temprano
es el elemento básico para evitar cambios crónicos (consunción y contracturas musculares), y se plantea con arreglo a los datos de la anamnesis y la
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Peacher, MD
exploración física. Los estudios por practicar incluyen radiografías, gammagrafía ósea, medición de conducción nerviosa, y termografía. Si se
identifica la causa habrá que tratarla.
refleja) se acompaña de dolor que no guarda proporción con la lesión inicial, hiperestesia, limitación de la movilidad y el movimiento, cambios de la
piel (contextura y temperatura), edema, osteoporosis irregular y síntomas cada vez más amplios y más difusos. El tipo 2 (llamado anteriormente
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causalgia) incluye las manifestaciones del tipo 1 pero con una lesión nerviosa identificada. El síndrome de dolor regional complejo es desencadenado
por traumatismo, infecciones, infarto del miocardio, apoplejía, cirugía y trastornos medulares, o en ocasiones no tiene una causa manifiesta. No se
conoce en detalle su fisiopatología, pero se ha planteado la posibilidad de una lesión al control nervioso a la zona afectada. Se observa una incidencia
cada vez mayor en personas de 40 a 60 años y las mujeres son afectadas con una frecuencia tres veces mayor que los varones. El diagnóstico temprano
es el elemento básico para evitar cambios crónicos (consunción y contracturas musculares), y se plantea con arreglo a los datos de la anamnesis y la
exploración física. Los estudios por practicar incluyen radiografías, gammagrafía ósea, medición de conducción nerviosa, y termografía. Si se
identifica la causa habrá que tratarla.
Desde el punto de vista clínico, la distrofia simpática refleja muestra tres fases que no son totalmente diferentes entre sí. En la primera fase puede
haber dolor ardoroso o molesto, intensificado por estímulos externos. También se detecta vasoespasmo que altera el color y la temperatura de la piel.
La segunda fase por lo común aparece aproximadamente a los tres meses. El dolor es más intenso y esta fase se caracteriza por edema notable, piel
fría y brillosa y limitaciones articulares. En la radiografía se puede identificar osteopenia difusa. La tercera fase o atrófica se caracteriza por atrofia
progresiva de la piel o músculos y notables contracturas articulares. La atrofia de Sudeck es un término radiográfico que se ha extendido a un cuadro
clínico. La rarefacción diseminada se diferencia de la atrofia difusa generalizada de hueso y puede aparecer de la sexta a la décima semanas después
de iniciados los síntomas. El cuadro llamado algodistrofia del miembro superior (síndrome dehombro/mano) es una variante de este fenómeno que a
menudo aparece en caso de trastornos de la extremidad superior. La rigidez es característica del hombro a nivel del carpo y la mano.
No hay certeza de su origen y por ello el tratamiento recomendado incluye un programa intensivo de modalidades de fisioterapia para mejorar la
sensibilidad de partes blandas. También es útil evitar o tratar contracturas articulares. En situaciones apropiadas a veces es beneficiosa la “carga”
progresiva de la extremidad y ejercicios progresivos contra resistencia.
FALLA EN LA CONSOLIDACIÓN DE FRACTURAS
Se han detectado diversas causas por las que no consolida una fractura. El lapso óptimo para tal fenómeno depende del hueso en particular, el sitio
en que está la fractura, la naturaleza de la lesión y la calidad de partes blandas.
En términos generales, se considera que una fractura unió cuando hay signos radiográficos de que se estableció un puente óseo entre los extremos,
cuando menos de tres corticales en las proyecciones ortogonales. Los criterios clínicos como serían la ausencia de desplazamiento y la resolución del
dolor en el sitio de la fractura son útiles pero son mucho menos sensibles para confirmar la consolidación de la fractura.
Seudoartrosis de fracturas (No unión de fracturas) (ICDP:733.82)
En Estados Unidos, según la Food & Drug Administration se define al retraso de la consolidación de un hueso largo como una fractura que no ha
mostrado unión total después de seis meses. El retraso en la consolidación está representado por la interrupción neta de la formación de hueso
nuevo perióstico antes de lograr la unión.
La seudoartrosis es un cuadro que no se ha definido con claridad. Sin duda, se puede considerar dentro de esta categoría a la fractura que no
presenta signos progresivos de consolidación en un lapso de cuatro a seis meses. El ortopedista puede declarar inmediatamente que si tiene un
defecto de 5 cm en los extremos, por ejemplo, se trata de una seudoarticulación, porque sabe que no ocurrirá de forma espontánea la reconstitución
ósea si simplemente se deja la fractura inmovilizada.
La seudoartrosis corresponde con la formación de cicatriz en la cual la osteogénesis endóstica y perióstica es nula o pequeña y es superada por la
resorción de hueso con esclerosis del conducto medular en la superficie fracturada. Si el periostio es activo y no hay “un puente” a pesar de la
formación de hueso nuevo, se produce una seudoartrosis hipertrófica. En caso de no haber formación de hueso nuevo, su morfología corresponderá
a la atrofia.
A. Causas de la seudoartrosis
Las dos causas más frecuentes son la falta de riego sanguíneo adecuado en el sitio de la fractura y la estabilización inadecuada de la misma. La
interposición de tejidos blandos en el sitio de fracturas estabilizadas con un grado inaceptable de “divergencia” o separación, anormalidades
metabólicas, desplazamiento inicial de los extremos en fractura, sea la fractura abierta o cerrada, edad del paciente, cuadros coexistente y estado
nutricional, uso de fármacos (como glucocorticoides y anticoagulantes), tabaquismo e infección son otras variables que afectan la consolidación de la
fractura. La infección en el sitio de fractura por sí misma no impide la consolidación de la fractura pero puede ser una causa contribuyente para que
surja la seudoartrosis. Rosen ha definido las causas conocidas de la seudoartrosis (cuadro 27).
Cuadro 27.
Causas de la seudoartrosis. Page 87 / 92
Peacher, MD
1. Movimiento excesivo: inmovilización adecuada
metabólicas, desplazamiento inicial de los extremos en fractura, sea la fractura abierta o cerrada, edad del paciente, cuadros coexistente y estado
nutricional, uso de fármacos (como glucocorticoides y anticoagulantes), tabaquismo e infección son otras variables que afectan la consolidación de la
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fractura. La infección en el sitio de fractura por sí misma no impide la consolidación de la fractura pero puede ser una causa contribuyente para que
surja la seudoartrosis. Rosen ha definido las causas conocidas de la seudoartrosis (cuadro 27).
Cuadro 27.
Causas de la seudoartrosis.
1. Movimiento excesivo: inmovilización adecuada
2. Diastasis de fragmento de fractura
a. Interposición de partes blandas
b. Separación por tracción o fijación interna
c. Posición defectuosa
d. Pérdida de hueso
3. Disminución del riego sanguíneo
a. Daño de vasos nutricios
b. “Descubrimiento” o lesión del periostio o los músculos
c. Fragmentos libres; fragmentación intensa
d. Avascularidad a causa de dispositivos de fijación interna
4. Infección
a. Muerte ósea (secuestro)
b. Osteólisis (hueco)
c. Aflojamiento de los implantes (movimiento)
5. Aspectos generales, edad, nutrición, corticoesteroides, anticoagulantes, radiación, quemaduras, predisposición a la seudoartrosis
6. “Separación” a partir de la tracción o de la fijación interna
Adaptado y reproducido con autorización de Rosen H. Treatment of nonunions; general principles. En: Chapman MW, ed: Operative Orthopedics, 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott; 1988.
Algunas zonas del esqueleto (como la diáfisis distal de la tibia, el escafoides o navicular, la región femoral subtrocantérica y la diáfisis proximal del
quinto metatarsiano) están más predispuestas a presentar seudoartrosis, incluso con el tratamiento apropiado. La configuración de la fractura
también interviene en la aparición de la seudoartrosis. Las fracturas segmentarias de huesos largos tienen una mayor propensión a presentar
seudoartrosis porque son fracturas con grandes fragmentos en “mariposa” y con ello hay desvascularización del segmento intermedio.
B. Clasificación de las seudoartrosis
Las seudoartrosis han sido clasificadas con arreglo a sus características radiológicas. La clasificación más usada es la creada por Weber y Cech, que
dividieron las seudoartrosis de hueso largo en hipertróficas o atróficas. Se valieron de radiografías corrientes y estudios con isótopos de estroncio
para diferenciar entre las dos categorías. La seudoartrosis hipertrófica tiene extremos óseos viables, en tanto que las atróficas, los tienen no viables.
La diferenciación anterior tiene importancia en el pronóstico, y para la selección del tratamiento apropiado se les ha subdividido en seudoartrosis
hipertróficas de “pata de elefante” o de “caballo” y seudoartrosis oligotróficas (fig. 228). Como generalización, las seudoartrosis con menor riego
sanguíneo y algún grado de micromovimiento en la fractura terminan por presentar más callo, en tanto que en aquellas sin movimiento, movimiento
intensivo o separación y un aporte sanguíneo menos abundante, se generará menos callo.
Figura 228.
Subclasificación de Weber y Cech’s de seudoartrosis hipertróficas: en pata de elefante (A); en pata de caballo (B), y oligotrófica (C). (El cuadro anterior
a menudo se asemeja a la seudoartrosis atrófica y es difícil de diferenciarla de ella.) (Reproducida con autorización de Browner BD, Levine A, Jupiter J,
et al, eds: Skeletal Trauma, 2nd ed. New York: WB Saunders, 1998.)
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C. Complicaciones de la seudoartrosis
La falta de unión hipertrófica o atrófica fuertemente móvil sin tratamiento durante un largo periodo suele transformarse en una verdadera
seudoartrosis (articulación falsa) (fig. 229). Existe una cápsula real revestida de membrana sinovial que cubre los extremos óseos. En la hendidura
Peacher, MD
aparece líquido sinovial. Dado que se forma una articulación entre los extremos no unidos, la única opción terapéutica es la intervención quirúrgica.
Figura 229.
et al, eds: Skeletal Trauma, 2nd ed. New York: WB Saunders, 1998.)
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C. Complicaciones de la seudoartrosis
La falta de unión hipertrófica o atrófica fuertemente móvil sin tratamiento durante un largo periodo suele transformarse en una verdadera
seudoartrosis (articulación falsa) (fig. 229). Existe una cápsula real revestida de membrana sinovial que cubre los extremos óseos. En la hendidura
aparece líquido sinovial. Dado que se forma una articulación entre los extremos no unidos, la única opción terapéutica es la intervención quirúrgica.
Figura 229.
Seudoartrosis de 14 años de duración de la zona distal del húmero, sin tratamiento, en una mujer de 89 años. Todos los movimientos alrededor del
codo se producen por la seudoartrosis, porque el codo está anquilosado.
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D. Tratamiento
El ortopedista debe valorar el grado de acortamiento o deformidad en la extremidad afectada y las articulaciones por arriba y por debajo del punto en
que no hay unión, para conocer su función y movimiento. También debe conocer el estado general de salud del paciente y el grado de deficiencia
funcional que en realidad presenta. Lo anterior asume importancia especial porque algunos sujetos en realidad están asintomáticos y no está
justificado el tratamiento. Las medidas terapéuticas deben adaptarse también al enfermo o al anciano (>70 años) porque ellos posiblemente no
puedan tolerar de manera segura una intervención quirúrgica.
1. Estimulación de la osteogénesis por fuerzas externas. Existen varias técnicas para estimular la consolidación de zonas con falta de unión.
Las técnicas se dividen, con base en el tipo de fuerza necesaria para estimular la osteogénesis. Las fuerzas inductivas de ese tipo se dividen en
mecánicas, eléctricas y químicas y su aplicación genera diversos resultados, operatorios y no operatorios.
A. F UERZAS MECÁNICAS. La fuerza mecánica cíclica de la ambulación en tanto se conserva la reducción de la fractura con un medio externo de
sostén, constituye un mecanismo supuesto por el cual una fractura cura y se consolida sin intervención operatoria. Sarmiento demostró que el
uso de ortesis funcionales incorporadas con un dispositivo de ambulación permite la unión de zonas tibiales en que se corroboró
seudoartrosis.
Las fuerzas mecánicas también son generadas por dispositivos quirúrgicos. La estabilización mecánica de una zona sin unión en huesos largos
se logra por la colocación de una varilla intramedular o por placas de compresión. La varilla actúa al lograr la estabilización mecánica de la
fractura y permitir la “carga axial cíclica” de la extremidad sin fuerzas de cizallamiento causadas por el apoyo ponderal. La placa compresiva
genera estabilidad y también compresión rígida inmediata a través de los fragmentos de la fractura. En caso de la falta de unión en “pata de
elefante” suelen ser necesarias estas formas de tratamiento.
B. E STIMULACIÓN ELÉCTRICA. Los estudios hechos por Fukada y Yasuda permitieron que se elaboraran estimuladores eléctricos para el crecimiento
de hueso, para aplicación en humanos, en el tratamiento del retraso de la consolidación y de seudoartrosis. Se ha demostrado que los campos
eléctricos estimulan a los condrocitos inactivos y células del mesénquima en las zonas sin unión para “activarse” y generar hueso que al final
presentará consolidación. Los dispositivos implantados quirúrgicamente tienen la desventaja de la técnica de colocación, extracción y la
infección, de modo que puede ser ventajoso un tiempo más breve de aplicación. La opinión actual es usar la combinación de campos
magnéticos sobre sitios de fractura.
C. I NTENSIFICACIÓN BIOLÓGICA. Los moduladores químicos también son importantes para inducir la consolidación de zonas de unión. La fijación
de injertos de hueso esponjoso autógeno (obtenido muy a menudo de la cresta iliaca) es un estimulante potente de la curación de las fracturas.
La seudoartrosis rígida cura con los injertos óseos autógenos solos sin fijación interna, y es un hecho que denota que los moduladores
químicos presentes en el hueso esponjoso injertado son los que estimulan la respuesta curativa. En fechas recientes ha surgido gran interés
para identificar los factores de crecimiento que están presentes en el hueso esponjoso y que son los que inducen la “activación” del proceso de
curación. Algunos cirujanos han señalado buenos resultados por obtención de médula ósea a través de una aguja de grueso calibre, de la
cresta iliaca, e inyectar el material en el sitio de unión. En lo futuro, es posible que se aísle, sintetice en suficientes cantidades por medio de
técnicas de ingeniería genética y se inyecten simplemente en los espacios de unión, el modulador humoral activo para alcanzar la
consolidación.
2. Seudoarticulaciones atróficas. La falta de consolidación por atrofia no se trata tan fácil como la tipo hipertrófico y en este caso se dispone de
menos opciones terapéuticas. La estimulación eléctrica y los tratamientos no quirúrgicos no han sido eficaces. El tratamiento más usado y con
mejores resultados es el “avivamiento” de los extremos óseos avasculares en combinación con la fijación interna rígida y con el injerto de hueso
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Peacher, MD
autógeno. El mismo procedimiento se utiliza para tratar las seudoartrosis.
El método de Ilizarov también ha tenido muy buenos resultados en el tratamiento de la falta de unión hipertrófica completa y atrófica, a veces en
cresta iliaca, e inyectar el material en el sitio de unión. En lo futuro, es posible que se aísle, sintetice en suficientes cantidades por medio de
técnicas de ingeniería genética y se inyecten simplemente en los espacios de unión, el modulador humoral activo para alcanzar la
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consolidación.
2. Seudoarticulaciones atróficas. La falta de consolidación por atrofia no se trata tan fácil como la tipo hipertrófico y en este caso se dispone de
menos opciones terapéuticas. La estimulación eléctrica y los tratamientos no quirúrgicos no han sido eficaces. El tratamiento más usado y con
mejores resultados es el “avivamiento” de los extremos óseos avasculares en combinación con la fijación interna rígida y con el injerto de hueso
autógeno. El mismo procedimiento se utiliza para tratar las seudoartrosis.
El método de Ilizarov también ha tenido muy buenos resultados en el tratamiento de la falta de unión hipertrófica completa y atrófica, a veces en
combinación con el injerto de hueso autógeno. Dicho procedimiento, además de lograr la unión de los huesos, también sirve como tratamiento de
la deformidad acompañante, la pérdida segmentaria de hueso o también el acortamiento que puede estar presente.
Unión defectuosa (ICD9:733.81)
Se define como consolidación defectuosa a la fractura que mostró consolidación con un grado inaceptable de angulación, rotación o “cabalgamiento”
que culminó en el acortamiento de la extremidad. Dicho acortamiento es tolerado mejor en la extremidad superior que en la inferior y las
deformidades en ángulo se toleran mejor en huesos como el húmero, que en el fémur o en la tibia. Por tal razón no se pueden plantear guías
absolutas en cuanto a lo que se considera como una consolidación defectuosa aceptable, y la no aceptable. En términos generales, cualquier
acortamiento que excede 2.5 cm no es tolerado en la extremidad inferior. Sin embargo, algunas diferencias de menor magnitud son tratadas de
manera adecuada con un “alza” en el calzado en muchas situaciones. Si el grado de deformidad basta para ocasionar dolor (p. ej., el causado al
caminar sobre el borde del pie como consecuencia de la consolidación defectuosa en varo de la zona distal de la tibia) o impide la función normal, está
indicada la corrección quirúrgica de la consolidación defectuosa.
Al intentar la corrección de la unión defectuosa, es indispensable la planificación preoperatoria apropiada. Para planificar la corrección quirúrgica es
necesario cuantificar el plano real de deformidad. El ortopedista debe conocer el eje mecánico verdadero de la extremidad para confirmar el sitio real
de la deformidad. Si se practica osteotomía, el cirujano decide si utiliza una cuña de cierre (en que se extrae una cuña de hueso) o una cuña abierta (en
que se agrega una cuña de hueso autógeno o alógeno); lo anterior es importante porque modificará la longitud de la extremidad. Si esta última ya
estaba acortada, la cirugía también debe incluir alguna técnica de elongación del miembro. Es necesario incorporar la fijación apropiada y a menudo
el injerto de hueso esponjoso autógeno, para asegurar la cura de la osteotomía, porque tras formar una consolidación defectuosa en una
seudoartrosis empeorará de hecho una situación de por sí mala. Se presta atención especial al tratamiento de partes blandas para evitar la
desvitalización de los tejidos de la herida y la infección.
Método de Ilizarov
Desde que en 1951 Gavril A. Ilizarov introdujo su técnica y aparato en Kurgan, Siberia, el aparato y los conceptos de osteogénesis por “separación” han
revolucionado de forma impresionante la aplicación de los principios de fijación externa en el tratamiento de defectos óseos, seudoarticulaciones,
consolidaciones defectuosas, seudoartrosis y osteomielitis. Ilizarov se percató de que se necesitaba un estado dinámico para que se produjera la
curación y la neogénesis que podrían surgir con separación o compresión controladas. Dicho dogma es una función de muchos principios que Ilizarov
clasificó en tres categorías: biológicos, clínicos y técnicos. Entre los conceptos biológicos importantes están la conservación del riego sanguíneo al
endostio y al periostio por la corticotomía de poca energía y la fijación estable. Después de la osteotomía se pasa por una lapso de latencia de cinco a
siete días y un ritmo de “separación” o distensión en 1 mm/día divididos en tres o cuatro incrementos. Al terminar la fase de separación se necesita la
fijación neutra para permitir la maduración, la calcificación y el acortamiento de un nuevo hueso. En esencia, con la técnica se busca que el organismo
“crea” que está en una nueva fase de la niñez, y el sitio de corticotomía actuaría como una fisis. La fijación de Ilizarov impide que actúen fuerzas de
cizallamiento, pero permite el micromovimiento axil con apoyo ponderal posoperatorio que intensifica la formación de hueso. Desde el punto de vista
técnico, el método en cuestión depende del uso de un fijador extraordinariamente rígido (en todos los planos, excepto el axil de carga), externo muy
polifacético que utiliza la fijación con un alambre K a tensión. Es precisamente el fenómeno de “tensión máxima” de la separación controlada gradual
de los extremos de hueso en el sitio de corticotomía, el que permite la elongación de la extremidad o la osteogénesis necesaria para el transporte de
hueso. También se produce la neogénesis de partes blandas acompañantes, como vasos, nervios, músculos y piel. En forma similar, dada la
naturaleza dinámica del aparato, es posible conservar de manera constante grandes cargas compresivas a través de los sitios de fractura para inducir
y estimular la consolidación. Existe un estado de hiperemia durante la osteogénesis por separación y abundante neovascularización en el “hueco” de
separación. La corriente sanguínea global a la extremidad afectada también aumenta en 40%.
Las partes más importantes de los fijadores circulares son los anillos y las varillas. El diámetro y la distancia entre los anillos son factores que
modifican la estabilidad. Los de diámetro pequeño son más estables; sin embargo, una norma general es dejar un espacio de 2 cm entre el anillo y la
piel en sentido circunferencial para que “acomode” alguna hinchazón posible de la extremidad. Los anillos muy apartados y conectados por varillas
largas, serán menos estables. En circunstancias óptimas, se necesitan cuatro varillas de conexión entre los anillos, y como mínimo dos puntos de
fijación o alambres por cada anillo. Se utilizan alambres de dos diámetros: 1.5 mm en niños de corta edad y en extremidades superiores de adulto y de
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1.8 mm (que tiene una rigidez doble a la flexión) en extremidades inferiores en adultos y adolescentes. Se utilizan alambres con cuentas (olivas) para el
Peacher, MD
transporte de hueso y también para obtener rigidez de la fijación, y evitar así el desplazamiento indeseado del hueso en el conjunto del aparato. Un
armazón aplicada adecuadamente en la extremidad inferior permitirá el apoyo ponderal completo de tal zona independientemente de la magnitud del
separación. La corriente sanguínea global a la extremidad afectada también aumenta en 40%.
Las partes más importantes de los fijadores circulares son los anillos y las varillas. El diámetro y la distancia entre los anillos son factores que
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modifican la estabilidad. Los de diámetro pequeño son más estables; sin embargo, una norma general es dejar un espacio de 2 cm entre el anillo y la
piel en sentido circunferencial para que “acomode” alguna hinchazón posible de la extremidad. Los anillos muy apartados y conectados por varillas
largas, serán menos estables. En circunstancias óptimas, se necesitan cuatro varillas de conexión entre los anillos, y como mínimo dos puntos de
fijación o alambres por cada anillo. Se utilizan alambres de dos diámetros: 1.5 mm en niños de corta edad y en extremidades superiores de adulto y de
1.8 mm (que tiene una rigidez doble a la flexión) en extremidades inferiores en adultos y adolescentes. Se utilizan alambres con cuentas (olivas) para el
transporte de hueso y también para obtener rigidez de la fijación, y evitar así el desplazamiento indeseado del hueso en el conjunto del aparato. Un
armazón aplicada adecuadamente en la extremidad inferior permitirá el apoyo ponderal completo de tal zona independientemente de la magnitud del
defecto óseo presente. Esta carga axil cíclica de la extremidad afectada es un elemento crucial en el método de Ilizarov.
Principios clínicos como la geometría del aparato una vez ensamblado, el ajuste de índice o rapidez de transporte y la atención de la herida influyen
directamente en los resultados de este método. La operación inicial para aplicar el aparato es sólo una parte pequeña del esquema total de
tratamiento. El constructo debe ser lo más cómodo y seguro posible, porque el paciente debe usar el aparato por largo tiempo. Son frecuentes las
infecciones en los trayectos de los clavos y es importante tratarlas de manera intensiva con antibióticos orales y cuidados locales.
Con la incorporación de bisagras, placas, varillas y otros elementos es posible corregir una deformidad en cualquier plano. Por esa razón, el aparato
se ha transformado en un instrumento cada vez más útil para tratar deformidades congénitas, adquiridas y postraumáticas de extremidades, así como
casos de seudoarticulaciones y consolidación defectuosa. El aspecto que le confiere singularidad a este método es que con él se pueden tratar todos
los problemas de la extremidad, con el uso de un aparato.
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Capítulo 2 - Cirugía en Traumatismos Musculoesqueléticos

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