SISTEMA INTEGRADO DE GESTION C-RD-AD-FT-04

CORPORACION CONVIDAME Versión 02

FICHA DE ENGANCHE 01-Jun-22

FECHA DE ENGANCHE MODALIDAD

DIA MES AÑO Intervención de Apoyo Psicosocial
29 08 2022
INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRES Y APELLIDOS DEL NIÑO, NIÑA Y/O ADOLESCENTE
Juan Pablo Silva Ladino
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO SEXO EDAD
Villavicencio 13-09-2010 Hombre 11 Años
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA BARRIO PERTENENCIA A GRUPO ETNICO TELEFONO
Manzana V Casa 28 P. del Llano Ninguno 3175414656
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
TIPO DE IDENTIFICACIÓN No. DE IDENTIFICACIÓN EXPEDIDA EN
R.C. T.I. C.C. P.A P.E.P. C.E. S.D. OTRO 1.122.892.286 Villavicencio
X
MOTIVO DE INGRESO AL PROGRAMA
AMENAZA, VULNERACIÓN Y/O CONDICCIÓN MARQUE CON UNA (X)
ALTA PERMANENCIA EN CALLE X
SITUACION DE VIDA DE CALLE.
VICTIMA DE TRATA DE PERSONAS
VICTIMAS DEL CONFLICTO ARMADO
CONSUMO EXPERIMENTAL DE SPA
ADOLESCENTES GESTANTES
NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES CON DISCAPACIDAD
ADOLESCENTES EN PERIODO DE LACTANCIA
VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL
MEDIO DE APERTURA AL PARD
REFERIDO POR I.C.B.F SI NO OTRO
BUSQUEDA ACTIVA SI X NO
DATOS PERSONALES ACUDIENTE DEL NIÑO, NIÑA Y ADOLESCENTE
NOMBRES Y APELLIDOS
Claudia Ladino Gómez
DIRECCIÓN TELEFONOS
Manzana V Casa 28 P. del Llano 3175414656
PARENTESCO Progenitora
INFORMACIÓN FAMILIAR
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PROGENITORA
Claudia Ladino Jiménez
TIPO DE IDENTIFICACIÓN No. DE IDENTIFICACIÓN EXPEDIDA EN
C.C. P.A P.E.P. C.E. S.D. OTRO 40.328.540 Villavicencio
X
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA BARRIO TELEFONO EDAD
Manzana V Casa 28 Portales del Llano 3175414656 39 Años
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PROGENITOR
Pablo Silva Álvarez

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 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION C-RD-AD-FT-04
CORPORACION CONVIDAME Versión 02
FICHA DE ENGANCHE 01-Jun-22

TIPO DE IDENTIFICACIÓN No. DE IDENTIFICACIÓN EXPEDIDA EN

C.C. P.A P.E.P. C.E. S.D. OTRO 86.072.532 Villavicencio
X
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA BARRIO TELEFONO EDAD
Manzana V casa28 Portales del Llano Sin Información 40 años
TIENE HERMANOS/AS
SI X NO ¿CUÁNTOS? 2
OBSERVACIÓN DEL NIÑO O NIÑA
ITEM ADECUADO INADECUADO REGULAR
VESTIDO X
CABELLO X
HIGINE X
PORTE X
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL INGRESO
Documento Entregados Falta por Entrega Observaciones
Fotocopia de Registro Civil X
Fotocopia Tarjeta de Identidad X
Fotocopia Cédula del Acudiente X
Fotocopia Carnet de Vacunas X
Fotocopia Carnet de Crecimiento y Desarrollo X
Certificado Seguridad Social X
Certificado de Estudio (Boletín escolar) X
Fotocopia recibo de servicio público X
Valoración Médica X
Valoración Odontológica X
Valoración Nutricional X
CARACTERÍSTISCAS GENERALES
Juan Pablo Silva de 11 años de tipología Nuclear cuenta con documento de identidad de acuerdo con su curso de
vida, tarjeta de identidad, vinculado a EPS Salud Total del régimen contributivo y subsidiado. Se encuentra
matriculado en la institución educativa Atanasio Girardot en grado sexto. Sus progenitores padre y madre asumen
su cuidado personal siendo el apoyo de grupo afectivo de cuidado, apoyo para su hijo.

FRIMA DEL PROFESIONAL

N° DE T.P. Y/O C.C.