ANIA D 1CLAL

DLASGU

MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES

Regisuo lINSS
Solicitud de
INGRESO MINIMOVITAL C.A.!.S.S. TALAVERA
30 ENE 2023
Antes de empezar a cumplimentar la solicitud lea detenidamente todos los apartados y las instructiones
sobre cada uno de ellos.
Puede reallzar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad-Seciat
(Ubto:/ sede.seg-sotob.es).liciportandocorreocitordinario
Seguridad Social
WWW.seg-social, es
a previa oen un Centro de Atención eInformación de la
en los teléfonos 901 91 541
541 25 30 o en

1. DATOS DEL SOLICITANTE

la Seguridad Social
L.DATOS PERSONALES DNI - NIE Pasaporte - Doc. ldentidad de origen Núm. de
042220e2-F Nombre
Primer apelidg Segundo apellido

Fecha de nacimiento Sexo (X Honmbye Nacionalidad Estado civil Solterola Casadola OViudo/a
SAA JolADVoRepo Separadola X Divorciadola
Mujw
DECLARACIÓN RESPONSABLE
¿Esta unido a otra persona por vinculó matrimonial o pareja de hecho? Ost NO
OPareja de hecho (Constituida al menos 2años antes de la solicitud ycon 5años ininterrumpidos de convivencia)
Importe mensual
Recibe pensión compensatoriasi NO
Si está separadola o divorciado/a:
Importe mensual
Recibe pensión por alimentos Dst O NO
Tiene hijos Custodia L00% Custodia compartidaJ
s
NO
iHa iniciado los trámites de separación, nulidad, divorcio o ha instado la disolución de la pareja de hecho? Ost NO
En qué fecha ha iniciado el trámite?

En el supuesto de ser pareja de hecho no formalizada yhubiera cesado la convivencia, siempre que hubiera menoresst NO
comunes. ha iniciado los trámites para la atribución de la guarda y custodia de los menores?
En qué fecha?
bajo tutela de entidades
Ha estado en un centro de protección de menores de alguna Comunidad Autónoma,de los 18 años?. Dst K NO
públicas de protección de menores en los tres años anteriores al cumplimiento

Es luérfano de ambos progenitores? Dst k NO

de
Tiene reconocida la condición de víctima de violencia de género o la condición Ost X NO
explotación sexual?
victima de trata de seres hunanos y de
Sies extranjero y reside en España: tipo de resldenciaPermanente o de larga duración
DTemporal, vencimiento En trámite, desde
España?
¿Desde qu fecha reside legalmente en
Domicilio habitual: (calle, plaza ...) Número Bloque Escalera Piso Puerta

Localidad Provincia Pais

Código postal
Teléfono movil Correo electrónico
Teléfono fijo

REPRESENTANTE LEGAL.
L.2 DATOS DE ELLA Segundo apellido Nombre
Primer apellido DNI- NIE
responsabilidst ren
la de lara n de estado cisil podra ixurrir en
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