FORMATO Código: FDAE-005

DOCENTE ALTAMENTE ESPECIALIZADO Versión: 00

FORMATO DE TRABAJO Fecha: Junio 2022
“FICHA SINTOMATOLÓGICA DE COVID-19 Página: 1 de 1
PARA EL INGRESO A LAS INSTALACIONES Responsable: JCPV
DEL IES HUANDO” Estatus: Autorizado

DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad:

DATOS DEL SOLICITANTE

Apellidos y Nombres: DNI:

Dirección: Celular:

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes

síntomas SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre.

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19.
5. Está tomando alguna medicación. De ser SI, especifique cuál o cuáles:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mi la
institución, compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública,
asumo sus consecuencias.

Fecha Firma del Solicitante

En caso de ser menor de Edad consignar los datos de Padre o Apoderado:

DNI Y NOMBRE DEL PADRE O APODERADO

Fecha Firma del Padre o Apoderado Huella Digital

Calle 8 de Diciembre Mzna. 30-Lote 17,

Urb. Huando Huaral. Telefono: 4573667
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