SOLICITUD DE SERVICIOS

SISTEMA INTEGRAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

ENTIDAD REMITENTE HOSPITAL SAN RAFAEL DEL ESPINAL ESE
ENTIDAD DESTINO OTRO
Nro Solicitud *Fecha de Referencia 29/01/2024 8:34:25 p. m. Fecha reporte encuesta prioritaria

115419 ** No. Verificación Dia Mes Año

Tipo de usuario Tipo de atención

1. Ambulatorio 2. En Urgencias X 3.Hospitalizado 1. Electiva 2. Electiva prioritaria 3. Urgente X 4. Hospitalización

Identificación del paciente

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
TITO NOEL SABOGAL PEREZ
Edad: Años 64 Meses 7 Días 18 Dirección residencia MZ A CASA 5 B/ TALURA
T.D. C.C No. Identificación 93117687 Teléfono 3115805303
Sexo
CC Cédula de ciudadanía RC Registro civil MSI Menor sin identificación Localidad ESPINAL
TI Tarjeta identidad PA Pasaporte ASI Adulto sin identificación
X
M F

Personal responsable (UNICAMENTE PARA ATENCIONES URGENTES)

Nombre y apellido TITO NOEL SABOGAL PEREZ Dirección residencia Teléfono 3115805303

Afiliación SGSSS
Subsidiado Clasif. Socioec. Nivel SISBEN 1 2 3 4 5-6 Población Especial O
Contributivo X Particular No. Ficha I. Indigena S. IVA Social M. Menor en protección
G. Indigente D. Desplazado O. Otros
Entidad Administradora: SALUD TOTAL EPSS SA Otro régimen:

Solicitud de referencia
Fecha: Dia 29 Mes 1 Año 2024 Hora: 20:34 AM PM X Edad gestacional:

Identificación de Instituciones

Código del Servicio Nombre Punto de Código Punto de Nombre Punto de Código Punto de
Nombre del procedimiento solicitado
Solicitado Atención Destino Atención Destino Atención Destino Final Atención Destino
Inicial Inicial Final
1
ANAMNESIS : RESPUESTA A IC POR MEDICINA INTERNA, INTERNA DANIELA DEVIA
" SIGO MALUCO"
REFIERE EL PACIENTE CUADRO CLINICO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN SINTOMAS REPSIRATORIOS
DADOS POR TOS, ORTOPNEA, DIFICUTAD PARA RESPIRAR, ALZAS TERMIOCAS SUBJETIVAS, DOLOR LUMBAR, INSOMNIO,
ESTUVO HOSPITALIZADO EN NUESTRA INSTITUCION BAJO EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA, RECIBIO MAENJO ANTIBIOTICO
Y DIERON EGRESO, REFIRE QUE CONSULTO EN LA CIUDAD DE IBAGUE POR SINTOMATOLOGIA SIMILIAR HOSPITALIZARON
Y DIERON EGRO EL DIA AYER.
EXAMEN FISICO : AL EXAMEN FÍSICO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO,
AFEBRIL, SIN TAQUICARDIA, NORMOTENSO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, OXIMETRIAS EN METAS AL
AMBIENTE.
CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y LA ACOMODACIÓN, ESCLERAS
ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOPATÍAS, NO SOPLOS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
TÓRAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS; RUIDOS RESPIRATORIOS
NORMALES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN PRESENCIA DE ALETEO NASAL NI TIRAJES INTERCOSTALES.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE,NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES Y NORMALES EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA.
GU: NO SE EXPLORA.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS, EUTRÓFICAS, SIN DEFORMIDAD, MÓVILES, LLENADO CAPILAR MENOR 2
SEGUNDOS, NEUROVASCULAR DISTAL CONSERVADO, SIN LIMITACIÓN EN LOS ARCOS DE MOVIMIENTO.
NEUROLÓGICO: CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO, GLASGOW
15/15.
PIEL: SIN LESIONES CUTÁNEAS.
SIGNOS VITALES :
-pulso - 104 xmin
-f.c - 104 xmin
-p.a.s - 138 mmhg
-temperatura - 38 ºC
-p.a.d - 75 mmHg
-saturacion - 95 %

RESUMEN : PACIENTE MASCULINO DE 64 AÑOS DE EDAD EN CONTEXTOP DE ABSCESO RENAL IZQUIERDO ,, EN MANEJO
ANTIBIOTICO CON CEFEPIME SE CONSIDERA NECESARIO MANEJO POR UROLOGIA POR LO QUE SE INICIAN TRAMITES DE
REMISION
EXAMENES DE LABORATORIO :
** COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA - 29/ene/24 20:32
º COLORACION GRAM, TINCION Y LECTURA ->>
REACCIÓN LEUCOCITARIA MEMO;
 ** CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS - 29/ene/24 14:47
º CREATININA EN SUERO ->>
CREATININA 4.53;

** SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS - 29/ene/24 14:47

º SODIO ->>
SODIO - COLORIMETRICO 129.9;

** POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS - 29/ene/24 14:47

º POTASIO ->>
POTASIO - COLORIMETRICO 4.51;

** NITROGENO UREICO - 29/ene/24 14:46

º NITROGENO UREICO ->>
NITROGENO UREICO 60.3;

** PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO - 29/ene/24 01:28

º PROTEINA C REACTIVA PCR, PRUEBA SEMICUANTITATIVA ->>
PROTEINA C REACTIVA PCR, PRUEBA SEMICUANTITATIVA 110.88;

** HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO - 29/ene/24 00:18
º HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO ->>
RECUENTO DE LEUCOCITOS 20.5; NEUTROFILOS 94.1; LINFOCITOS 2.7; MONOCITOS 3.1;
EOSINOFILOS 0.1; BASILOFOS 0.0; NEUTROFILOS 19.29; LINFOCITOS 0.55;
MONOCITOS 0.64; EOSINOFILOS 0.02; BASOFILOS 0.00; RECUENTO ERITROCITOS 4.50;
HEMOGLOBINA 12.7; HEMATOCRITO 37.2; VCM 82.7; HCM 28.2; CHCM 34.1;
RDW-SD 43.2; RECUENTO DE PLAQUETAS 192; MPV 9.6; PDW 15.8; PCT 0.183;
RDW-CV 13.8;

Nombre del diagnóstico Código diagnóstico

1 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) I10X
2 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA J189
3 FIEBRE, NO ESPECIFICADA R509
TRATAMIENTO / COMPLICACIONES : PACIENTE CUADRO CLINICO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN
SINTOMAS REPSIRATORIOS DADOS POR TOS, ORTOPNEA, DIFICUTAD PARA RESPIRAR, ALZAS TERMIOCAS SUBJETIVAS,
DOLOR LUMBAR, INSOMNIO, ESTUVO HOSPITALIZADO EN NUESTRA INSTITUCION BAJO EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA,
RECIBIO MAENJO ANTIBIOTICO Y DIERON EGRESO, REFIRE QUE CONSULTO EN LA CIUDAD DE IBAGUE POR
SINTOMATOLOGIA SIMILIAR HOSPITALIZARON Y DIERON EGRESO EL DIA AYER. EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN SE
ENCUENTRA PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, FEBRIL, ALERTA, HIDRATADA, ANICTÉRICA, CON
TAQUICARDIA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, NO SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA,AL EXAMEN FÍSICO CARDIOPULMONAR SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN
DOLOR A LA PALPACIÓN ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS,
PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS. PARACLINICOS QUE EVIDENCIAN
CUADRO HEMATICO CON LEUCOCITOSIS, CON NEUTROFILIA, SIN ANEMIA, PLAQUETAS EN NORMALIDAD, PCR AUMENTADA,
TAC DE TORAX QUE REPORTA NO HAY EVIDENCIA PROCESOS EVOLUTIVOS PLEUROPULMONARES. RIÑÓN DERECHO
DISMINUIDO DE TAMAÑO POR LO CUAL SE DESCARTA PROCESO NEUMONICO DEBIDO A PERSISTENCIA DE
SINTOMATOLOGIA SE REALIZARAN ESTUDIOS DE EXTENSION PARA BUSQUEDA DE FOCO INFECCIOSO, SE AJUSTA MANEJO
MEDICO, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR

IDX
1. SINDROME FEBRIL A ESTUDIO
2. PROCESO NEUMONICO DESCARTADO

PLAN
HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA
DIETA HIPOSODICA
LACTATO RINGER PASAR A 80 CC/HORAS
CEFEPIME 2GR CADA 12 HORA FI 29/01/2024
METILPREDNISOLONA 40MG DIA
OMEPRAZOL AMP 40 MG IV AL DIA EN AYUNAS
BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS
BECLOMETASONA 2 ÚFF CADA 12 HORAS
HEPARINA 5000 CADA 12 H
AMPICILINA/SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HORAS FI: 29/01/2024 SUSPENDER ***
CLARITROMICINA 50 MG IV CADA 12 HORAS FI: 29/01/2024 SUSPENDER ***
SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 6 HORAS SUSPENDO ***
SS PARACLINICOS
SS ECO DE ABDOMEN
 CONTROL DE SIGNOS VITALES
AVISAR CAMBIOS

///////////////// REVALORACION MEDICINA INTERNA DR NAVARRO /////////////////

SE RVALORA PACIENTE EN OBSERVACION URGENCIAS, PACIENTE CON CLINICA DESCRITA EN CONTEXTO DE SINDROME
FEBRIL A ESTUDIO, AL MOMENTO DE LA VALORACION PACIENTE HEODINAMICAMENTE ESTABLE SIGNOS VITALES
ESTABLES , SIN EMABRGO PACIENTE CON REPORTE DE PARACLINICOS DE CONTROL QUE REPORTAN FUNCION RENAL
ELEVADA, ELECTROLITOS NORMALES Y ECOGRAFIA DE ABDOMEN CON LESION FOCAL RENAL IZQUIERDA COMPATIBLE
CON COLECCION, ABSCESO ? . POR LO QUE SE CONSIDERA FOCO DE INFECION RENAL Y SE CONTINUA CON MANEJO
MEDICO ISTAURADO, SE INICIA REMISION PARA VALORACION POR UROLOGIA, SE EXPLICA A PACIENTE CONUDCTA A
SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

DX
1. ABSCESO RENAL IZQUIERDO
2. PROCESO NEUMONICO DESCARTADO

PLAN
HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA
DIETA HIPOSODICA
LACTATO RINGER PASAR A 80 CC/HORAS
CEFEPIME 2GR CADA 12 HORA FI 29/01/2024
METILPREDNISOLONA 40MG DIA
OMEPRAZOL AMP 40 MG IV AL DIA EN AYUNAS
BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS
BECLOMETASONA 2 ÚFF CADA 12 HORAS
HEPARINA 5000 CADA 12 H
SS REMISION UROLOGIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES
AVISAR CAMBIOS

Motivo Referencia:
1. Servicio no ofertado 3. Falta de insumos 5. Falta de camas 7. Emergencia sanitaria

2. Ausencia del profesional 4. Falla en equipos 6. Cese de actividades

8. Otro; cuál
PACIENTE MASCULINO CON DIAGNOSTICOS DE
ABSCESO RENAL IZQUIERDO

Datos del profesional que referencia **Datos de control

Nombre del profesional que acepta la remisión (para
Nombre EDGAR FELIPE NAVARRO GUARNIZO Médico / Odontólogo General
remisiones urgentes / hospitalarias)
Firma Médico / Odontólogo Especialista

Registro 1106394556

* Esta remisión tiene vigencia de 30 días a partir de la fecha de expedición Diligenciar por el médico / odontólogo remitente

** Información suministrada por el profesional autorizado Diligenciar por funcionario encargado del direccionamiento