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INFORMACIÓN GENERAL
Código: PR-RH-01
Fecha:15/06/2023
DATOS MÉDICOS
FECHA
NOMBRE
TIPO DE SANGRE
ALERGIAS
PADECIMIENTOS
CRÓNICOS
MÉDICAMENTOS
PRE ESCRITOS
TEL. DE CASA
CELULAR
CORREO
ELECTRÓNICO
DATOS DE EMERGENCIA
NOMBRE
TELÉFONO
PARENTEZCO
NOMBRE
TELÉFONO
PARENTEZCO
NOMBRE
TELÉFONO
PARENTEZCO
DATOS GENERALES
ESTADO CÍVIL
¿TIENE HIJOS? NÚM. DE HIJOS
NOMBRE HIJA (O) EDAD
NOMBRE HIJA (O) EDAD
NOMBRE HIJA (O) EDAD
NOMBRE HIJA (O) EDAD
FIRMA DE COLABORADOR