Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
LIMA-PERÚ
2010
2
JURADO EXAMINADOR
CALIFICATIVO : APROBADO
3
AGRADECIMIENTOS
RESUMEN
Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival que está constituida por el epitelio de
unión y el tejido conectivo de inserción de la encía. Cuando se habla de espacio biológico no
sólo se debe pensar en la longitud de la inserción gingival, sino que se debe relacionar con el
grosor de la encía, el biotipo periodontal y la profundidad del surco gingival, puesto que todos
estos parámetros se integran, y deben ser tenidos en cuenta para comprender de manera exacta
la morfología del tejido gingival supracrestal. La variabilidad de dimensiones de los
componentes epitelial y conectivo que existe entre individuos, e incluso dentro del mismo
individuo, es otro factor que debe ser considerado. Una vez que se ha invadido la unión
dentogingival, el tipo de manifestación clínica que se produce va a ser distinta según los
casos, ya que no hay que olvidar que la respuesta está relacionada con la susceptibilidad del
paciente frente a la enfermedad periodontal, además de otros factores.
Una vez invadido el espacio biológico el tejido puede reaccionar favorablemente o no, si así
fuese se optaría por procedimientos que involucran la modificación de tejidos, tanto los
gingivales como los de soporte.
Palabras clave: Espacio biológico, epitelio de unión, tejido conectivo, tejido de inserción,
biotipo periodontal, surco gingival, invasión del espacio periodontal.
6
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
PMns: Polimorfonucleares
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
medidas. 4
Figura 5 Corte histológico de una porción del epitelio oral y sus partes; 1. Capa
esquemático de un desmosoma. 9
jóvenes 16
incisal. 23
ÍNDICE DE CUADROS
INDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 1
II.1. Antecedentes 3
II.3. Histología 6
II.6.1. Indicaciones 18
II.6.2. Contraindicaciones 18
II.6.3. Ventajas 19
II.6.4. Desventajas 19
II.6.5. Preparación 20
II.8.1. Gingivectomía 46
III. CONCLUSIONES 50
IV. BIBLIOGRAFA 51
1
I. INTRODUCCIÓN
Si por un lado el periodonto debe estar en buen estado para que la rehabilitación
permanezca en óptimas condiciones durante un período prolongado, por otro lado la
rehabilitación protésica debe mostrar adaptación con los tejidos periodontales para que
éstos puedan permanecer saludables.
Para que el clínico pueda alcanzar esos objetivos debe ser considerada la necesidad
imperativa de un diagnóstico correcto y el planeamiento del caso, además, de una
correcta ejecución clínica periodontal y protésica. Por lo tanto, antes de realizar el
tratamiento rehabilitador, en muchas situaciones clínicas es necesario un tratamiento
periodontal no quirúrgico y/o quirúrgico previo. Una vez alcanzada la salud
periodontal, es necesaria una evaluación con criterio del periodonto remanente y del
grado de movilidad de los dientes, siendo necesaria, en muchas situaciones, la
ejecución de exodoncias estratégicas, desde el punto de vista rehabilitador.
El objetivo del presente trabajo es hacer una revisión exhaustiva de la relación que
existe entre las restauraciones metaloceramicas y el espacio biológico, haciendo
especial incapie en las consideraciones clínicas que el odontólogo debe tener en
cuenta para preservar la salud dental y periodontal cuando realiza rehabilitación oral.
3
II.1. Antecedentes
(2)
Más tarde en 1956, Orban y cols., . demostraron esto en cortes histológicos al
microscopio óptico. Posteriormente, Sicher (1959) describió una unión dentogingival
alrededor del diente que comprendía dos partes, una inserción de tejido fibroso y una
inserción de epitelio. (3)
Basándose en estas dimensiones, Ingber y cols, afirmaron que se debía resecar en los
alargamientos de corona dentaria quirúrgicos hueso suficiente como para permitir 3
mm de estructura dental sólida encima de la cresta del hueso; Rosenberg y cols.
preconizaron 4 mm de exposición dental.
4
El Espacio Biológico es definido por Gargiulo y col en 1961 como la dimensión del
espacio que los tejidos ocupan sobre el hueso alveolar, señalando que en el ser
humano promedio la inserción de tejido conjuntivo ocupa 1.07mm de espacio sobre el
hueso alveolar y que el epitelio de unión, por debajo de la base del surco gingival
ocupa 0.97mm del espacio sobre la inserción de tejido conjuntivo (fig 1). Estas 2
medidas constituyen el espacio biológico. (5)
Figura modificada de: Klaus H. & Rateitshak E, Wolf H, Hassell T. Color Atlas of
Periodontology. 1985
Las medidas del espacio biológico pueden variar entre pacientes, encontrándose
variaciones que van desde 0.75 mm a 4.3mm, por tal motivo debe determinarse en
cada paciente las mediciones respectivas para establecer así la ubicación de los
márgenes de las restauraciones,(6) en este sentido las investigaciones de Oakley y col
5
II.3. Histología
El tejido conectivo supracrestal está formado por fibroblastos (5%); células de los
vasos sanguíneos, linfáticos, terminaciones nerviosas y matriz (35%) y fibras
colágenas tipo 1 (60%), que se organizan en haces: grupo gingivodental,
periostiodental, circular, alveologingival y transeptal, que para algunos forman ya
parte del periodonto. (12)(13)
Figura tomada de: Klaus H. & Rateitshak E, Wolf H, Hassell T. Color Atlas of
Periodontology. 1985
Es más grueso en su zona más coronal (15-20 capas celulares), que en su basal, donde
se producen las mitosis. Desde ahí las células migran hacia el surco gingival (el suelo
de la hendidura está constituido por los elementos superiores del epitelio de unión). La
adherencia epitelial real al diente es efectuada por los hemidesmosomas y la lámina
basal interna, que se adhieren a la superficie del diente (esmalte, cemento) e incluso a
la superficie de los implantes de titanio. La adhesión con el tejido conectivo gingival
se realiza por medio de la lámina basal externa. (14)
9
Figura 5: Corte histológica de una porción del epitelio oral y sus partes; 1. Capa
basal; 2. Estrato espinoso; 3. Estrato granuloso; 4. Estrato corneo.
* Fase 1: la distancia desde encía marginal hasta cresta ósea es de 3,23 mm (de
los que 2,43 mm son de espacio biológico), estando la encía marginal y el
epitelio de unión en la superficie del esmalte. (16)
Entre ambos estudios existen diferencias que se pueden deber a los distintos criterios
de selección y análisis de las muestras: la edad de las muestras, la técnica del análisis
histológico y la existencia o no de patología periodontal (en el estudio de Gargiulo se
descartaron las muestras con patología periodontal). (5)(6)
En el estudio de Vacek se registraron las medidas del surco gingival (SUL); el epitelio
de unión (EU); el tejido conectivo insertado (TCI) y la pérdida de inserción (PI),que
se corresponde con la distancia desde la UAC hasta la zona más coronal del tejido
conectivo insertado. (5)(6)
El espacio biológico osciló entre 0,75 y 4,33 mm., por lo tanto no se puede hablar de
dimensión ideal en términos generales, ya que la variación entre individuos y entre
dientes es muy variable. (5)(6)
El espacio biológico (la dimensión del TCI y del EU) de los dientes posteriores era
significativamente mayor que la de los dientes anteriores. Comparando molares y
(5)(6)
premolares, sólo la dimensión del TCI fue significativamente mayor.
(18)
Se han definido dos biotipos periodontales. Sus características son:
(18)
* Biotipo fino: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas.
Cuadro y figuras modificados de: Garg, Arun K.; Eiji Funakoshi; Misch, Craig;
Shanelec, Dennis; Tibbits, Leonard S.. Atlas of Cosmetic & Reconstructive
Periodontal Surgery, 2007: p247-247
El fenotipo de los tejidos blandos (es decir, la forma y espesor) que contornea una
corona puede ser definido como biotipo periodontal. Se han descrito dos biotipos
14
La adherencia epitelial:
Es mayor en los individuos más jóvenes (1,35 mm hasta los 24 años) y disminuye con
la edad (0,71 mm a los 39 años). También varía respecto al diente (mayor en molares):
1,03 mm en incisivos y 1,22 mm en molares. (5)(6)
El surco gingival:
Es menor en los más jóvenes: 0,8 mm frente a los 1,7mm de promedio en adultos.
Varía de forma similar según el diente (mayor en molares): 1,19mm en incisivos y
1,54mm en molares. (5)(6)
La inserción conectiva:
(5)(6)
Es la dimensión menos variable: 0,7 ± 0,29 mm según Vacek y cols.
Como se ve, en los más jóvenes el surco gingival es menos profundo, la adherencia
epitelial es más larga y la cresta ósea está más coronal, siendo la distancia promedio
(5)(6)
desde la cresta a la UAC menor de 1 mm antes de los 20 años.
El hecho de que la cresta ósea esté más apical en los individuos de mayor edad, en
condiciones de salud periodontal, se debe a la erupción activa. En este proceso la
cresta sigue al diente hasta cierto límite. (5)(6)
(18)
1. Por la relación entre los parámetros anchura y longitud.
(18)
2. Por la relación de la anchura y el biotipo periodontal.
17
Teniendo en cuenta que el espacio biológico mide unos 2mm, se considera que el
margen de la preparación nunca se situará a menos de 2.5mm de la cresta ósea (Kois),
tanto en vestibular como en lingual o proximal. Para poder estar seguros de ello será
necesario efectuar la técnica de sondaje de cresta. En ella, previo estudio radiográfico,
se penetra con la sonda en el surco gingival, apoyándose en la corona del diente y
hasta alcanzar la cima de la cresta alveolar. La pequeña lesión provocada cicatrizará
perfectamente sin dejar secuelas ya que el complejo dentogingival es capaz de
regenerarse completamente. Al valor obtenido se le restan los 2.5mm citados y
conoceremos cual es la localización mas apical a la que podemos situar el margen de
la preparación. Es obvio que solo se realizará en encías sanas y que ante una encía que
(23)
este inflamada deberemos esperar a su normalización para realizar sondaje.
Esta misma técnica nos permitirá conocer a que altura se debe llevar el punto de
contacto de los dientes si queremos que se mantenga la papila interproximal. Para que
esto sea así, Tarnow (1986) determinó que la distancia entre la cresta ósea y el punto
de contacto no debe ser mayor de 5mm (si la distancia es de 6mm la papila sólo estará
presente en la mitad de casos). (24)
18
II.6.5. Preparación
Aunque no siempre encontremos dientes sanos y alineados, sino dientes que necesiten
de núcleos complementos previos y desgastes específicos para un realineamiento del
plano oclusal y correcciones de posición, existe la necesidad de establecer una técnica
de preparación con instrumental y secuencia operatoria que sirva de referencia. El
objetivo es conseguir en todas las situaciones clínicas preparaciones que satisfagan los
requisitos básicos de tal manera que puedan recibir una restauración satisfactoria
independientemente de la técnica empleada. (40)(41)
21
Táctica operatoria
a) Delimitación cervical
c) Extensión intrasurcular
Figura tomada de: Pegoraro L F. Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición
2001. Capitulo 3: Tallado de deintes con la finalidad protésica. p. 43-66
25
d) Acabado de la preparación
Las fresas diamantadas usadas para los desgastes, dado el tamaño de las
partículas de diamante, dejan las superficies y márgenes ásperos e irregulares,
lo suficiente para influir en la fidelidad de la impresión. Un tratamiento de
alisamiento de las superficies y de los ángulos formados en sus uniones
propicia una fidelidad mayor de la impresión y, por consecuencia, una mejor
adaptación de la fundación, sin necesidad de ajuste laboratoriales y clínicos,
(44)(45)(46)(47)
que podrían comprometer las cualidades retentivas de la pieza.
Puntas montadas diamantadas de granulación fina y extrafina son indicadas para esa
maniobra porque promueven una superficie de textura lisa. Cuando el alisamiento es
ejecutado con motores de baja velocidad, proporcionan un mejor control del
profesional en la operación porque este tiene una sensibilidad táctil mayor. Con todo
esto, son necesarios cuidados para evitar daños al órgano pulpar. El. Uso de motores
de baja velocidad sugiere la omisión de uso de refrigeración. Aunque la refrigeración
con espray puede dificultar la visibilidad del campo operatorio, su uso es
imprescindible, asociado con movimientos rápidos y presión reducida. (44)(45)(46)(47)
Figura tomada de: Pegoraro L F. Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición
2001. Capitulo 3: Tallado de deintes con la finalidad protésica. p. 43-66
26
Táctica operatoria
a) Delimitación cervical
c) Reducción oclusal
La superficie oclusal sufre una reducción uniforme de 1,2 mm, siguiendo los
planos cúspides. (40)(42)(43)
d) Extensión intrasurcular
30
e) Acabado de preparación
Las situaciones en las que se puede provocar una invasión del espacio biológico son
las siguientes: (48)
Línea de terminación:
Las características principales están relacionadas con la nitidez, con un tallado fácil de
observar, debe seguir el contorno de la encía, no involucrar el espacio de la papila
ínterdentaria, ni el epitelio del surco ni el epitelio de unión; en este aspecto es
importante considerar la ubicación y el diseño de la línea de terminación gingival.
Esta invasión afecta los tejidos gingivales ocasionando dos reacciones diferentes una
que como respuesta del organismo a la agresión ocurra una pérdida ósea con recesión
del margen gingival, en la búsqueda de crear un nuevo espacio entre el hueso alveolar
y el margen a fin de dar lugar a la reinserción de tejido; esta situación ocurre
generalmente cuando el hueso que rodea al diente es muy delgado y la recesión tiene
lugar como respuesta al trauma provocado por la técnica restaurativa; en este aspecto
el biotipo de encía mas susceptible a la recesión es aquella muy festoneada y delgada.
Otra opción es que la altura ósea se mantiene invariable pero se instala una
inflamación gingival persistente. (20)
terminación gingival estaba localizada 1mm por debajo del margen gingival y
confirmó que la ubicación subgingival de los márgenes de las restauraciones van en
detrimento de la salud gingival y periodontal. Adicionalmente en este estudio se
evidencia un incremento en la pérdida de inserción en aquellos dientes con
restauraciones subgingivales, la cual puede ser detectada clínicamente de 1 a 3 años
después de colocada la restauración.(48)
Tomado de: Rosenstiel SF, Land MF., Fujimoto J. Principios de la preparación dental en
Prótesis Fija. 1999; Cap 6 : p. 119-147
El desplazamiento del tejido gingival con el método físico ó físico-químico debe ser
cuidadoso para evitar daños irreparables, el hilo separador se puede colocar seco, pero
debe humedecerse in situ antes de retirarlo para prevenir que se adhiera el epitelio
interno del surco y lo desgarre.(29)
En cuanto a los materiales de impresión existe hoy día una gran variedad de ellos
como hidrocoloides irreversibles y reversibles, polímeros polisulfuros, siliconas por
adicción y condensación, polieteres cada uno con ventajas, desventajas e indicaciones,
sin embargo la manipulación y evaluación apropiada en la toma de impresión
garantizarán la salud de los tejidos periodontales. Es recomendable evaluar el surco
gingival después de la toma de impresión a fin de inspeccionar la limpieza del mismo
de residuos de material de impresiones. (29)
Protecciones temporales
La restauración provisional debe tener márgenes definidos, lisos, bien pulidos que
faciliten la remoción de placa y no su retención y evitar así una respuesta inflamatoria
localizada; por lo tanto debe confeccionarse una protección temporal bien contorneada
36
Diseño de la restauración
En cuanto al diseño de la restauración deben considerarse dos aspectos de singular
importancia: el contorno y el punto de contacto:
Contorno:
La armonía observada en los dientes naturales y en el periodonto sano es imposible de
reproducirlo perfectamente con prótesis dental, pero es posible llegar a acercarse
adecuadamente si contamos con los conocimientos necesarios que permitan conseguir
una buena adaptación, una buena forma y contorno. (58)
Kraus citado por Shigemura, coincide con la teoría anterior, sin embargo le adiciona
una relación entre la curvatura de la superficie vestíbulo-lingual y el periodonto,
señalando que mientras mayor grosor tiene el periodonto mayor es la curvatura y
viceversa. (58)
40
Por su parte Eismann en 1971 plantea que en una relación correcta entre el periodonto
y el diente no solo tiene lugar la auto limpieza, sino la estimulación de la encía, por lo
tanto manifiesta en su teoría que la longitud de la corona clínica, la curvatura
vestíbulo- lingual y el trasporte de los alimentos, son factores de suma importancia
para la conservación de la salud periodontal y por tal motivo, en caso de un diente con
una corona clínica larga, la corona artificial que se confeccione debe configurarse con
una curvatura mas reducida. (61)
Tomado de: Eismann HF et al. Physiologic design criteria for fixed dental
restoration. Dent Clin North Am. 1971; 15: 543-568.
41
Otra teoría presentada por Tjan citado por Shigemura, en relación al contorno, plantea
que todas las teorías descritas en relación al contorno de la corona, son incapaces de
evitar daños sobre el periodonto y defiende la tesis de la ubicación supragingival del
margen de la corona. Siendo que, no todos los casos cumplen a cabalidad con esta
teoría de Tjan, es conveniente tomar en consideración el ancho biológico individual
descrito con anterioridad y tomar la medida del surco como mínima para la ubicación
del margen de la corona en casos indispensables. (8)(58)
Por otra parte Keough y Kay citados por Hagiwara, consideran en un principio que el
margen subgingival de la corona debe engrosarse para lograr una mejor configuración
de la encía, posteriormente analizando las dificultades de remoción mecánica de placa
dental con medios mecánicos como el cepillado y la instrumentación, coinciden con la
terminación rectilínea propuesta por Stein y Kuwata. (58)
A B C
Terminación Engrosada Terminación Recta Limpieza mecánica
Punto de contacto:
Materiales restauradores
Durante largo tiempo se ha discutido e investigado la gran dependencia que tienen los
procedimientos restauradores sobre la salud periodontal, esto es debido a que
frecuentemente se encuentran problemas de alteraciones de la arquitectura gingival en
relación a dientes preparados con restauraciones ó al manejo del tejido blando. En este
aspecto todo odontólogo restaurador debe conocer la importancia que tienen las
protecciones temporales para guiar y conservar la forma del tejido blando así como el
rol de la restauración final, la cual debe contribuir a mantener el tejido por largo
tiempo. Así mismo la ubicación de los márgenes de las restauraciones, el manejo del
tejido periodontal durante la preparación dentaria, el papel de las coronas
provisionales, la injuria de los tejidos durante los procedimientos de impresiones ó
cementados, el contorno de las coronas, el diseño de los pónticos y el adaptado
apropiado, son factores que contribuirán a favor ó en contra del mantenimiento de
salud a largo plazo. (68)
Una vez que dicha invasión se ha producido, la respuesta de los tejidos va a estar
influenciada por: (70)
está formada por hueso cortical y una pequeña cantidad de hueso medular. De
la medular provienen las células pluripotenciales, las cuales pueden
diferenciarse en osteoblastos. Al ser tan escasa, la capacidad de osteogénesis
está disminuida, sino eliminada en la cresta ósea, y tras una reabsorción
postquirúrgica es difícil la recuperación. (70)(71)
No hay que olvidar que la respuesta está relacionada con la susceptibilidad del
paciente frente a la enfermedad periodontal, por lo tanto no siempre que se invade
espacio biológico se producen estos efectos, ya que existen otros factores de iniciación
y progresión de la enfermedad periodontal como son la virulencia de la placa y la
susceptibilidad del huésped. En estos casos el trauma es reversible para el epitelio y el
conectivo, siempre que las condiciones medioambientales sean favorables,
produciéndose un nuevo epitelio en 7 - 14 días. Anteriormente se pensaba que la
invasión del espacio biológico requería su restauración. Sin embargo, según Ramfjord
si una restauración está bien adaptada, el espacio biológico se restablece normalmente
sin necesidad de cirugía. (69)(71)(72)(73)
46
Gingivectomía.
Colgajo de reposición apical.
Extrusión ortodóncica.
Existe una unión por hemidesmosomas al titanio, tanto “in vitro” como “in vivo”.
Existe al menos 1 mm. de epitelio de unión en contacto con el titanio, al igual que los
diente naturales. (76)(77)
Tomado de: Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL.
Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable
dimension over time. Clin Ora Impl Res 2000: 11: 1-11- Munksgaard.
Por ello opina que los implantes de una fase quirúrgica pierden menos hueso que los
de dos fases, durante el primer año y ello es debido al trauma de la segunda cirugía; ya
que en los de una fase no hay necesidad de una reacomodación del espacio biológico.
(76)(77)
Es fundamental tener la menor bolsa posible para tener la menor cantidad de gérmenes
posible anidados en su interior (78)(79)
50
III. CONCLUSIONES
Comentarios
IV. BIBLIOGRAFÍA
6. Vacek JS, Gher MF, Assad DA. The dimensions of the human dentogingival
9. Marcum JS. The effect of crown margin depth upon gingival tissue. J. Prosthet
10. Leon AR. The periodontium and restorative procedures. A critical review. J
13. Klaus H. & Rateitshak E, Wolf H, Hassel T. Basic principles. Color Atlas of
19. Tjan AH, Miller GD, The JGP. Some esthetic factors in a smile. J Prosth Dent
1984; 51(1):24–8.
21. Sclar AG. Systematic evaluation of the esthetic implant patient. In: Sclar AG,
Cases: Rationale and Management. J Esthet Restor Dent. 2008; 20(4): 239-250
24. Tarnow D, Stahl SS, Magner A and Zamzok J: Human gingival attachment
25. Ochsenbein C, Ross SE. A reevaluation of osseus surgery. Dent Clin North
26. Ochsenbein C. A primer for asseous surgery. Int J Periodont Rest Dent 1986;
6(1): 8-47.
27. Bottino. M.A., Brunetti, R.F. Manual de prótese parcial fixa. Sao Paulo: Ed.
Santos, 1986.
28. Glantz, P.O Nyman, S. Aspectos técnicos e biofisicos das coronas e pontes:
Quintessence, 1989.
31. Shillingburg, H.T., Hobo, S., Whitsett, L.D. Fundamentos de prótese fixa. Sao
34. Tylman. Teoria e prática de prótese fixa de Tylman. 8°ed. Sao Paulo: Artes
39. McLean, J.W. Hughes, T.H. The reinforcement of dental porceleain with
40. Janson, W.A. et al. Preparos de dentes com finalidade protética: técnica da
41. Kuwata. M Theory and practice for ceramo metal restorations. Chicago:
Quintessence, 1980.
42. Pegoraro L F. Prótesis fija. Editorial Artes Medicas. 1° Edición 2001. Capitulo
46. Silness, J. Fixed prosthodontics and periodontal health. Dent. Clin. North Am.
47. Wearhaug, J. Effect of rough surfaces upon gingival tissue. J. Dent. Res. 1956;
35(2): p. 323-325
48. Schätzle M, Niklaus P., Lang, Age Änerud. Hans Boysen, Walter Bürgin,
50. Silness, J. Periodontal conditions in patients treated with dental bridges III.
The relationship between the location of crows margins and the periodontal
condition. J Periodontal Res. 1970; 5:225.
51. Newcombe, GM. The relationship between the location of subgingival crown
53. Müller HP. The effect of artificial crown margins at the gingival margin on the
24:172.
56. Larato, DC. The effect of crown margin extension on gingival inflammation
57. Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. Acta Odontol Scand. 1963;
21:533-551.
59. Wheeler, RC. Complete crown form and the periodontium. J. Prosthet
Dent.1964; 11:722-734.
57
60. Kissov HK, Todoloba BP, Popova EV. Correlation between overcontouring of
61. Eismann, HF et al. Physiologic design criteria for fixed dental restoration. Dent
55-64.
63. Boner C. y Boner N. Complete crown form and the periodontium. Journal of
69. G Calsina Gomis. Cómo conseguir un periodonto sano y estable para prótesis
To The Biologic Width And Periodontal Health. Part I.Int J Periodont Rest
Dent. 1993; 13(5): 460-471
75. Robert A Levine. Forced eruption in the esthetic zone. Compendium. 1997;
18(8): 795-803
76. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL. Biologic