UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Cátedra de Endodoncia
Prof. Dra. Irene Lorenzo

Consideraciones morfológicas del

ápice radicular vinculadas a la
clínica. Límite apical.

Dra. Sylvia Martinelli Baumgartner

Prof. Adj. Grado 3, Cátedra de Endodoncia
Facultad de Odontología Universidad de la República.

Montevideo- Uruguay
Mayo 2012

1
SUMARIO
1 REGIÓN APICAL ..........................................................................................................3
1.1 Evolución del ápice ..............................................................................................3
2 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOLÓGICAS...............................4
3 TEJIDOS QUE CONFORMAN LA ZONA APICAL ..............................................6
3.1 Cemento apical......................................................................................................6
3.1.1 Aposición de cemento ......................................................................................7
3.1.2 Reabsorción de cemento ..................................................................................7
3.2 Ligamento periodontal ........................................................................................9
3.3 Hueso alveolar ....................................................................................................10
3.4 Dentina apical......................................................................................................10
3.5 Pulpa apical .........................................................................................................10
3.6 Diferencias entre pulpa y periodonto..............................................................10
4 ANATOMÍA APICAL.................................................................................................11
4.1 Unión cemento dentina......................................................................................12
4.2 Constricción apical .............................................................................................13
4.3 Foramen apical....................................................................................................14
4.3.1 Forma del foramen..........................................................................................15
4.3.2 Diámetro del foramen ....................................................................................16
4.3.3 Ubicación del foramen .......................................................................................16
4.3.4 Distancia del foramen al ápice anatómico...................................................16
5 LÍMITE APICAL DE LA PREPARACIÓN..............................................................20
5.1 Dientes con pulpa vital ......................................................................................22
5.2 Dientes con pulpa necrótica ..............................................................................22
5.3 Dientes con pulpa necrótica y foco apical.......................................................22
6 LÍMITE DE LA OBTURACIÓN................................................................................24
7 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO ....................................26
7.1 Métodos radiográficos .......................................................................................27
7.2 Métodos eléctricos: Localizadores apicales.....................................................27
7.3 Imagenología .......................................................................................................29
8 CONCLUSIONES ........................................................................................................29
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..........................................................................30
Agradecimientos ...............................................................................................................32

2
CONSIDERACIONES MORFOLÓGICAS DEL ÁPICE RADICULAR
VINCULADAS A LA CLÍNICA. LÍMITE APICAL.
El tercio apical es la zona de mayor relevancia para el éxito del tratamiento
endodóntico y es donde se ubica el límite de la instrumentación y obturación para
evitar lesionar los tejidos periapicales. A partir de este concepto se realizó una
revisión sobre los tipos de tejidos que conforman el tercio apical, así como las
diferentes variantes histológicas y anatómicas que se pueden encontrar. Se tuvieron
en cuenta los aspectos radiográficos y/o patológicos del área apical que pudieran
influir en la búsqueda de la longitud de trabajo o límite de la preparación.

1 REGIÓN APICAL
La región apical es considerada una zona compleja debido a los distintos tejidos que
se involucran en su formación. Es el sector que más preocupa conocer y dominar
desde el punto de vista terapéutico.
La formación radicular es consecuencia de la proliferación de la vaina de Hertwig
que actúa de modeladora, a medida que se va depositando la matriz dentinaria
elaborada por los odontoblastos.
A medida que la raíz se va formando, la vaina de Hertwig involuciona por un
proceso regresivo. Cuando el diente comienza su erupción, se han formado las 2/3
partes de la raíz. El ápice radicular se presenta abierto en forma de embudo y en su
interior se encuentra la invaginación del tejido periodontal. Con la edad, el foramen
apical comienza a estrecharse a expensas de la deposición de cemento, pero siempre
permitiendo el pasaje de vasos y nervios al interior del conducto. Alrededor de los 3
años se completa el cierre apical (calcificación) (Fig. 1).

Fig. 1: Formación radicular. Cátedra de Histología FO (UdelaR)

1.1 Evolución del ápice

En la formación del ápice, Pucci & Reig, (1948) (1) describen 4 etapas:
A. Ápice abierto, paredes paralelas a divergentes, existiendo una continuidad
entre pulpa y periodonto.
B. Ápice abierto terminando su formación, solo las paredes del foramen
permanecen divergentes.
C. Formación completa del ápice.

3
 D. Ápice cerrado, existiendo un mínimo contacto entre pulpa y periodonto a
través del sistema vásculonervioso (Fig.2).

A B C D

Fig. 2: Evolución del ápice (Extraído del manual de Perrone 1989)

2 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOLÓGICAS

El ápice radicular presenta variaciones anatómicas e histológicas, pudiendo
observarse diferentes situaciones:
1. Un foramen amplio, con pulpa y periodonto que se continúan en forma
insensible (Fig. 3).

2. Presencia de un delta apical. Al completarse el cierre apical, se deposita

dentina y posteriormente cemento alrededor de las ramificaciones vásculo-
nerviosas que penetran en el conducto, dando lugar al delta apical. Al estudio
microscópico, se observan pequeños orificios por donde llegan los vasos que
corresponden: al foramen y a las foraminas. Entre los 20 y los 40 años se
encuentra la mayor cantidad de ramificaciones a nivel del ápice. A medida
que avanza la edad, los pequeños conductos se calcifican, disminuyendo su
número (2) (Fig. 4).

3. Se pueden encontrar conductos laterales, secundarios y accesorios. Estos se

forman en la etapa embrionaria, existiendo dos teorías: por ruptura de la
vaina epitelial, se interrumpe la dentinogénesis estableciéndose un contacto
directo entre ligamento periodontal y pulpa. O cuando la vaina epitelial es
atravesada por nervios y vasos que van del saco a la papila dental. Estos
conductos, se ubican preferentemente en el tercio apical (3) (Fig. 5).

4
Fig. 3: Corte que muestra un foramen amplio. Fig. 4: Presencia de un delta apical. Cátedra
Cátedra de Histología FO (UdelaR) de Histología FO (UdelaR)

Fig. 5: Conductos laterales observados con MEB en un corte longitudinal de la raíz

En la figura 6 se observa la presencia de un conducto lateral que fue incluido cuando

se tomó la impresión para el perno. El clínico debería tener en cuenta que estos
conductos son vías de propagación de patologías del tejido pulpar al periodonto y
viceversa. Sería deseable que quedaran obturados, de lo contrario habría que sellar
herméticamente el conducto principal hasta ese nivel cerrando la puerta de entrada
que pudiera llevar al fracaso.

Fig. 6: Impresión de conducto lateral (Obtenida por estudiante de Clínica

Integrada IV, UdelaR)

Otra variante que se encuentra a nivel del foramen es la diferente disposición de la

dentina y el cemento (4). Estos tejidos pueden distribuirse de diferentes formas:

5
 A. La dentina rodea el conducto, y por fuera de ésta, se ubica el cemento que
aumenta de espesor con la edad.
B. El foramen apical es obliterado por cemento con pequeños orificios de salida.
C. El periodonto se invagina dentro del conducto, observándose una capa de
cemento intracanalicular, por fuera dentina y por último una capa externa de
cemento (Fig. 7).

A B C

Fig. 7: Disposición de la dentina y el cemento en el ápice

Cada ápice presenta una estructura diferente, y va cambiando con el tiempo

influenciado por factores como fuerzas oclusales, movimientos ortodóncicos y
patologías.

3 TEJIDOS QUE CONFORMAN LA ZONA APICAL

En la zona apical se encuentra el periodonto de inserción que comprende: cemento,
ligamento y hueso alveolar; y el complejo dentinopulpar.
La región apical y periapical es un área de alta dinámica metabólica; zona que puede
ser traumatizada durante el tratamiento de conductos, irritada por productos en
descomposición, bacterias y toxinas, sensible a las agresiones, pero con gran
capacidad defensiva.

3.1 Cemento apical

El cemento es un tejido conectivo especializado, avascular y mineralizado que cubre
la raíz. Tiene funciones específicas como protección de la dentina, fijación del diente
al alvéolo a través de las fibras del ligamento periodontal, así como reparación de las
reabsorciones dadas por un proceso fisiológico (migración dentaria), iatrogénico
(ortodoncia), o patológico (alteración pulpar). Este tejido también colabora en la
reparación de fracturas radiculares horizontales u oblicuas y es importante resaltar
su capacidad biológica de obliterar el foramen apical luego de un correcto
tratamiento endodóntico.
Los desgastes fisiológicos del diente se ven compensados por la deposición de
cemento que irá estrechando la luz del conducto y el diámetro del orificio apical,
pudiendo disminuir el aporte sanguíneo si la constricción es excesiva. Esto induce a
cambios degenerativos o regresivos pulpares.

6
En el tercio apical solo se encuentra cemento secundario o celular, más irregular que
el cemento primario, aumentando de espesor con la edad y a mayor sobrecarga
funcional.
El espesor de cemento en la zona apical varía de 189 μm a 585 μm. En el tercio
medio es menor de 72 μm a 238 μm mientras que en el tercio cervical oscila entre 54
μm y128 μm. (5) Estos autores observaron que el grosor de este tejido en el tercio
apical, aumenta con la edad, pudiendo llegar a triplicarse en pacientes mayores. Más
adelante se verá, como influye el aumento de espesor en la determinación de la
longitud de trabajo.

3.1.1 Aposición de cemento

La aposición de cemento puede ser por causas fisiológicas o patológicas.
Por causas fisiológicas es cuando el estímulo provocado por la masticación, la
erupción pasiva y el desgaste oclusal producen un ensanche del espacio periodontal
que normalmente es compensado por la hiperplasia de cemento, manteniendo
constante la longitud del diente.
Las causas patológicas como factores irritativos, traumáticos o infecciosos pueden
producir hipercementosis (Fig.8 y 9) o hipertrofia en dientes vitales o infectados.
Histológicamente su estructura se asemeja al cemento secundario.

Fig. 8: Obsérvese la deformación de los ápices Fig 9: Hipercementosis

del premolar y canino inferior provocado
por la hipercementosis

3.1.2 Reabsorción de cemento

La reabsorción de cemento a nivel apical puede ser por causas traumáticas,
iatrogénicas, o infecciosas.
Fisiológicamente, la pieza dentaria se mueve hacia mesial y oclusal por fuerzas en
esa dirección (fuerzas eruptivas), generando en el área apical zonas de presión y
tensión que provocan reabsorción y deposición respectivamente (6).
La oclusión traumática puede producir una reabsorción de cemento leve o intensa
pudiendo llegar a dentina.

7
La reabsorción iatrogénica es debida al desplazamiento ortodóncico al ejercer una
presión excesiva sobre el diente; y se observa radiograficamente como una
reabsorción horizontal (Figs. 10 y 11).

Figs. 10 y 11: Reabsorción radicular por posibles causas ortodóncicas

La causa más común de reabsorción cementaria es la infecciosa producida por

bacterias y sus toxinas que reabsorben tejidos duros, cemento y dentina e invaden
los túbulos dentinarios. Harrán Ponce (2003) (7) observó en conductos infectados,
que el 43,05% del espesor de dentina apical estaba contaminado haciendo más difícil
su saneamiento.
La reabsorción se inicia en el punto donde se posiciona la agresión. En la mayoría de
los casos los ápices están desviados hacia distal, siendo las reabsorciones oblicuas. Si
el foramen se ubicara central en el ápice anatómico, la reabsorción sería de taza
invertida (8).
Los procesos periapicales pueden ser motivo de reabsorciones de cemento y dentina
(Fig. 12). A partir de un conducto infectado, el periodonto se inflama y reemplaza el
hueso alveolar por tejido de granulación como mecanismo de defensa. Más
lentamente la cara interna del periodonto reabsorbe cemento apical, mientras que el
tejido granulomatoso tratará de organizarse y controlar la infección.

Fig. 12: Área apical de premolar inferior. Se observa una marcada reabsorción cementodentinaria.

Cuando la pulpa radicular termina en forma de delta o en conductos accesorios con

varios forámenes, la infección abarca un área mayor en los tejidos periapicales.
En pulpas mortificadas con procesos periapicales, es posible observar reabsorciones
de cemento y dentina, dejando una superficie en forma de cráteres o nichos, que
fácilmente es invadida por microorganismos. Estos se disponen formando colonias
en forma de biopelícula o biofilm, adherida a la estructura dentaria ayudados por su
matriz de exopolisacáridos que los envuelve. Forman un ecosistema difícil de ser

8
erradicado por las defensas del huésped, siendo muy resistentes al tratamiento
endodóntico.
El grado de reabsorción dependerá de la patogenicidad, cantidad y virulencia de los
gérmenes presentes y de la respuesta defensiva del organismo
Las reabsorciones y aposiciones de cemento inducen cambios morfológicos en el
ápice, provocando alteraciones de su forma original.
Brau Aguadé (1991) (9) observó en 156 piezas dentarias extraídas, que un 34,5%
presentaban ápices en punta, quizá por las continuas aposiciones de cemento que
van alterando su forma. Cuando en la práctica se encuentran estos casos, se tendrá la
precaución de no debilitar las paredes al instrumentar, creando microfisuras de los
tejidos duros (cemento y dentina), lo que provocaría mayor esfuerzo por parte de los
tejidos periapicales para reparar la zona. En estos casos al realizar la preparación
puede estar indicado utilizar la técnica telescópica o step back para conductos rectos
(Fig 13).

Fig. 13: Incisivo inferior con espesor de paredes finas

3.2 Ligamento periodontal

El periodonto es un tejido conjuntivo denso, fibroso, que contiene fibras colágenas y
diferentes tipos de celulas:
 Células de defensa
 Células epiteliales derivadas de la vaina radicular de Hertwig
 Fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos que actúan en la reparación
 Células clásticas (cementoclastos y osteoclastos) responsables del proceso de
reabsorción.
Este tejido tiene gran capacidad defensiva, reparativa y regenerativa.
Las modificaciones en el espesor del periodonto se compensan con reabsorciones o
aposiciones de las paredes cementaria y ósea. El periodonto deposita cemento en
zonas donde las fibras se hallan en exagerada tensión. Cuando la tensión desaparece,
para mantener normal el espacio periodóntico, la reabsorción es a expensas de la
pared alveolar, manteniéndose el cemento engrosado.

9
3.3 Hueso alveolar
El hueso alveolar, de origen ectomesenquimático, presenta una matriz fibrosa de
colágeno y células: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Es un tejido que sufre
constantemente cambios metabólicos de reabsorción y aposición. Normalmente,
próximo al ápice, el hueso se reabsorbe más que el cemento. Durante el proceso
inflamatorio de los tejidos perirradiculares, la reabsorción está acentuada.

3.4 Dentina apical

La dentina es un tejido conectivo mineralizado formada por túbulos que la
atraviesan en toda su extensión, por ello es considerada como una membrana
semipermeable.
La dentina apical es amorfa, irregular, esclerótica y menos permeable por tener
pocos túbulos dentinarios (8000/mm2), un 20% de los que existen en la corona. Estos
túbulos son cortos, rectos, con escasas ramificaciones.

3.5 Pulpa apical

La pulpa es un tejido conjuntivo, que se diferencia de los del resto del organismo por
presentar células altamente diferenciadas, los odontoblastos o dentinoblastos como
los llamó Weine (1997) (10) encargados de la formación de dentina.
La pulpa apical es semejante al ligamento periodontal, con mayor cantidad de fibras
y menos células con respecto al tejido pulpar coronario. Presenta pocos
odontoblastos alineados, sin forma típica, más aplanados, irregulares, con núcleos
más picnóticos. A pesar de ser diferente a la pulpa coronaria, igualmente produce la
dentinificación de las paredes del conducto a ese nivel. Esta porción pulpar
reacciona biológicamente y contribuye a la obliteración defensiva del conducto
frente a diferentes irritantes.

3.6 Diferencias entre pulpa y periodonto

Existen diferencias desde el punto de vista histológico entre la pulpa del conducto
dentinario y el periodonto del conducto cementario (11).
La pulpa y el periodonto son dos tejidos conjuntivos, estrechamente relacionados,
con una dependencia recíproca, pero que poseen características propias que hace
que respondan de manera diferente. La pulpa, como se señaló, presenta los
odontoblastos, diferenciándola del periodonto. A su vez se encuentra dentro de una
cavidad de paredes inextensibles, con una vitalidad limitada por el aporte nutricio
que le llega a través del foramen apical.
El periodonto, posee una rica red vascular colateral, que le permite curar las lesiones
apicales; mientras que la pulpa, que presenta una irrigación terminal, puede
claudicar frente a un proceso inflamatorio severo.
No existe un límite exacto entre el tejido pulpar y periodontal, la transición se da
aproximadamente en la unión del cono dentinario con el cementario.

10
Para Grove 1930, citado por Azabal, (1993) (12) el tejido que ocupa el final del
conducto, (cono cementario) no correspondería llamarlo muñón pulpar, pues no
presenta odontoblastos, por ello en esa zona del conducto no se forma dentina, sino
cemento. En el tratamiento se evitará tocar este tejido rico en fibras y otros
elementos, ya que tiene gran capacidad de promover la reparación y el cierre
biológico del foramen a partir de tejidos duros (Fig. 14).

Fig. 14: Cono cementario ocupado por periodonto. Cátedra de Histología FO (UdelaR)

4 ANATOMÍA APICAL
A principios del siglo XX, los conocimientos de la anatomía radicular eran muy
pobres, se creía que el conducto era un único cono que terminaba en el ápice
radiográfico (Fig. 15 A).

A B C

Fig.15: Forma del conducto. A: Creencia equivocada. B: Pacientes jóvenes y C: Pacientes mayores
según Kuttler 1955.

En 1955, Kuttler (13) observó en 402 cortes histológicos, la anatomía topográfica y

microscópica del ápice en cuanto a dirección, forma, diámetro de la parte final del
conducto, así como el tamaño y ubicación del foramen como lo muestra la Fig. 16. En
su estudio establece que el conducto radicular está formado por 2 conos, uno
dentinario que se extiende paralelo al eje del diente, con base en la unión con la
cámara y una parte más estrecha en contacto con el vértice del cono cementario
(Fig.15 B y C). Este es más corto, en general no sigue el eje del diente y su diámetro
mayor se abre al periodonto.

11
 Fig 16: 1- Ápice anatómico; 2- Centro del foramen; 3- Distancia del ápice anatómico al
centro del foramen; 4- Diámetro del foramen; 5- Distancia entre el centro del
foramen y la parte más estrecha del conducto; 6- Diámetro del conducto a la altura
de la unión cemento dentina; 7- Grosor del cemento del lado izquierdo del
conducto; 8- Grosor del cemento del lado derecho del conducto.

4.1 Unión cemento dentina

La unión cemento dentina (UCD), también llamada límite cemento dentinario (LC-
D), es donde se une el cono dentinario con el cementario. Su diámetro promedio
corresponde a 224 μm en pacientes jóvenes y 210 μm en adultos (13). Esta unión se
considera el límite apical de trabajo para la preparación y obturación. Hasta aquí
estaríamos respetando el contenido del conducto cementario (tejido de transición
entre pulpa y periodonto), responsable de la reparación por deposición de tejidos
duros luego de la terapia endodóntica.
Harrán Ponce & Vilar Fernández (2003) (7), realizaron una evaluación histológica del
diámetro del conducto en la UCD de incisivos y caninos superiores, demostrando su
variabilidad. Para incisivos centrales correspondió a 353 μm, incisivos laterales:
292,25 μm, y caninos: 298,16 μm. Estos valores llevados a la clínica indicarían el
diámetro de las limas 30 y 35.
Este límite sufre modificaciones, siendo variable e irregular, su ubicación se torna
difícil durante el tratamiento. (Coolidge 1929, citado por Fava & Siquiera 2000 (6). Se
halla aproximadamente entre 1 y 2 mm del ápice.
Langeland citado por Ricucci (1998) (14), establece que la UCD puede presentarse en
una pared más próxima al ápice que en otra, dependiendo de la invaginación del
cemento en el conducto; por lo tanto la distancia del límite C-D al ápice no es igual
en todo el perímetro (Fig. 17). Sólo en un 5% de los casos, el cemento alcanza el
mismo nivel en todas las paredes del conducto. En general se puede observar más
extendido en el lado cóncavo de la curva del conducto (15). El cemento puede unirse
a la dentina a 0,5 mm en una superficie y 3 o 4 mm en la otra, o por diferentes
razones la UCD puede estar por completo fuera del conducto (16). Si se pasara este
límite a un plano se obtendría una línea irregular como lo demostró Harrán Ponce &
Vilar Fernández (2003) (7) (Fig 18). Este autor, así como Walton & Vertucci 1996,
citado por Fava 2000, (6) establecen que el límite no es localizable desde el punto de
vista clínico ni radiográfico, solo se lo considera histológicamente.

12
 Fig. 17: Diferentes niveles de la unión cemento dentina Fig. 18: Límite cemento dentina desarrollado en un plano

4.2 Constricción apical

La constricción apical corresponde a la zona más estrecha del conducto. Taylor
(1988), Weine (1982), Ingle (1973) citados por Ricucci (1998) (14), así como Kuttler
(1955) (13), consideraron que ésta se ubicaba en la unión cemento dentinaria.
Actualmente se ha comprobado que no siempre es así. (12, 14,15).
La forma y la localización de la constricción apical son variables y no se detectan en
la radiografía.
Mizutani, Norikazu & Nakamura (1992) (17) en su trabajo sobre 90 dientes
anteriores, observaron la forma de la constricción, siendo más circular que ovoide.
Su diámetro promedio vestíbulo palatino correspondió a:
 0,425 mm en Incisivos Centrales
 0,369 mm en Incisivos Laterales
 0,375 mm en Caninos
Para estos autores la distancia de la constricción al ápice correspondiente a los
incisivos centrales, laterales y caninos fue de 0,863 mm, 0,825 mm, y 1,010 mm
respectivamente.
Los estudios de Gani & Visvisian (1999) (18) sobre el diámetro apical en primeros
molares superiores demostraron el predominio de la forma circular en el conducto
palatino, oval en el conducto mesiovestibular, mientras que en el distovestibular se
encontraron tanto circulares como ovales.
Otras publicaciones (19) encontraron que los conductos frecuentemente son ovales o
acintados en su tercio apical.
Teniendo en cuenta la forma y el diámetro del conducto en el tercio apical, su
correcta limpieza y conformación dependerá del diámetro del último instrumento
utilizado en la preparación. En el 90% de los casos estudiados el diámetro de la
primera lima utilizada, fue menor que el diámetro más estrecho del conducto (20).
Para determinar el diámetro apical del conducto, no podemos guiarnos por la
primera lima que ajusta debido a que ésta presenta interferencias en su trayecto.
Actualmente al realizar el ensanche temprano del tercio coronario y medio, se
eliminan estas interferencias, por lo tanto, la lima inicial que ajuste en el conducto,
será aproximadamente dos números mayor (21). Esto determina que la preparación

13
apical deba realizarse con una lima de mayor diámetro de la usada hasta el
momento.
Estudios de Peters, Laib, Rüegsegger & Barbakow (2002) (22) utilizando tomografía
computada, determinaron un modelo tridimensional del sistema de conductos que
permite medir en forma precisa, su volumen, área y tamaño. Ellos observaron en
molares superiores el diámetro del conducto a 0,5 mm del ápice. Para el conducto
mesiovestibular correspondió a 188 ± 5 μm, el conducto distovestibular: 174 ± 12 μm
y el palatino 318 ± 23 μm. Es importante este concepto a la hora de seleccionar la
lima maestra para lograr una correcta limpieza del conducto.
La correlación entre el diámetro del instrumento y el diámetro del conducto varía
debido a la forma del conducto. Esto dificulta la limpieza, conformación y
obturación de aquellos conductos con sección apical oval (18, 19)
Dummer, Mc Ginn & Rees (1984) (23) describieron diferentes tipos de constricción:
A. Simple
B. Cónica afinándose hacia el ápice
C. Múltiple
D. De trayecto extenso (El autor la llama constricción paralela)

A B C D

Fig. 19: Diferentes tipos de constricción apical

Si se tuviera en cuenta la sensación tactil, en la búsqueda de la constricción, los casos

B, C y D, serían factibles de errores, pudiendo quedar al ras en B, y más cortos en C y
D (Fig. 19)
El autor observó piezas dentarias con constricción simple solo en el 50% de los casos;
siendo la distancia promedio al ápice de 0,89mm.

4.3 Foramen apical

El foramen apical corresponde al diámetro mayor del cono cementario ubicado sobre
la superficie radicular externa.
Existe un foramen correspondiente a la salida del conducto principal, pero pueden
encontrarse conductos accesorios o secundarios a nivel apical que dan lugar a
numerosos forámenes o foraminas (Fig.20). Gutiérrez & Aguayo (1995) (24) hallaron

14
entre 1 y 16 foraminas ubicadas a distintas distancias del ápice anatómico. Esto
determina clínicamente, la importancia de realizar: a) una correcta limpieza con
irrigantes y quelantes para abarcar zonas inaccesibles a los instrumentos (conductos
laterales y deltas apicales); b) una obturación hermética, sellando esas puertas de
entrada mediante técnicas plastificadas y/o cementos de alto corrimiento.

Fig. 20: Fotomicrografía de foraminas observadas con MEB

Otros estudios (Morfis, Sylaras, Georgopoulou, Kernani & Prountzos 1994) (25),
encontraron más de un foramen principal en todos los dientes excepto en la raíz
palatina de molares superiores y raíz distal de molares inferiores. También
observaron en 24,1% de premolares superiores y 26% de incisivos superiores, la
ausencia de foramen principal. El porcentaje más alto de forámenes principales
múltiples lo hallaron en raíces mesiales de molares inferiores (50%), premolares
superiores (48,3%) y raíz mesiovestibular de molares superiores (41,7%). Los
premolares superiores presentaron mayor número de forámenes accesorios, con un
tamaño medio de 53,4 μm, así como una anatomía apical muy compleja.
Para el estudio del foramen, se consideran diferentes aspectos: su forma, diámetro,
ubicación y distancia al ápice radiográfico.
En dientes jóvenes el conducto principal y su foramen apical son amplios. A medida
que se deposita dentina, va disminuyendo la luz del conducto y el foramen se
estrecha. Factores como la edad, la erupción pasiva, presiones de la lengua,
movimientos fisiológicos del diente en dirección mesial, provocan la formación de
cemento determinando que el foramen presente una forma y ubicación variable con
respecto al ápice anatómico (26).

4.3.1 Forma del foramen

Maresca, Sierra, Fernández Monjes, & Lopreite (1992) (27), realizaron un estudio del
foramen en 330 piezas dentarias tomadas al azar, hallándolos con bordes irregulares
en aproximadamente 70% y regulares en un 30%; siendo su forma circular,
arriñonada, en forma de embudo o con tabiques. Estos estudios fueron coincidentes
con los de Green (1956) (28).

15
4.3.2 Diámetro del foramen
Los diámetros del foramen pueden ser variables (27):
De 100 a 300 μm  70,97%
De 400 a 600 μm  16,13%
De 900 a 1500 μm  6,40%
De 1500 a 2500 μm  6,45%
Para Kuttler (1955) (13), el diámetro promedio correspondió a: 502 μm en jóvenes, y
681 μm en adultos.
Las investigaciones de Green (1956) (28), dieron como resultado que el diámetro más
estrecho correspondía a los incisivos, caninos y segundos premolares inferiores (0,30
mm. = 300 μm), y el más amplio a la raíz distal de los molares inferiores (0,65 mm. =
650 μm).
En otros trabajos (25) se observaron variaciones de diámetro que oscilaron entre 210
μm en premolares superiores y 392 μm en raíces distales de molares inferiores.

4.3.3 Ubicación del foramen

El foramen puede ubicarse en cualquiera de las caras de la raíz: mesial, distal,
vestibular, o lingual.
Olson, Goerig & Cavataio (1991) (29) observaron en 213 conductos de piezas
dentarias superiores que la desviación del conducto a vestibular o lingual era mayor
en caninos: 50%, seguido de los molares 25% e incisivos centrales 23%. Esto
determina que el foramen se ubique a vestibular o lingual, impidiendo su
observación radiográfica, lo que puede llevar a una sobreinstrumentación accidental.
(Fig 21)

Fig.21: Premolar superior con salida lateral

4.3.4 Distancia del foramen al ápice anatómico

La terminación del conducto, puede o no coincidir con el ápice anatómico, siendo
esta distancia variable. Mizutani, Norikazu & Nakamura (1992) (17) observaron una
coincidencia del foramen apical con el ápice anatómico de 16,7 % en incisivos
centrales y caninos superiores y 6,7% en incisivos laterales superiores.

16
Langeland (1971) (30), describe 3 situaciones típicas de terminación del conducto:
 Conducto recto que termina en el ápice.
 Conducto curvo, acompañando la forma de la raíz, que termina un poco antes
del ápice radiográfico
 Conducto recto que termina antes del ápice radiográfico (Fig. 22).

Fig.22: Terminación del conducto

Kuttler (1955) (13) demostró que el foramen no coincidía con el ápice anatómico en
un 68% en jóvenes y un 80% en adultos.
En 1995 Gutiérrez & Aguayo (24) realizaron un estudio con microscopio electrónico
de barrido en 140 dientes permanentes extraídos, encontrando que todos los
conductos se desviaban del eje longitudinal de sus raíces y que la distancia del
foramen al ápice variaba significativamente de 200 μm a 380 μm.
Dummer, Mc Ginn & Rees (1984) (23) observaron 270 dientes y realizaron
mediciones de la distancia ápice-foramen y ápice-constricción, sacando medidas
promedio. Ellos advirtieron que la distancia del foramen al ápice en dientes
anteriores correspondía a 380 μm, semejante a lo hallazgos de Chapman (1969)
citado por el mismo autor. La distancia es mayor en dientes posteriores y aumenta
también con la edad debido a la deposición de cemento.
La distancia del foramen principal al ápice anatómico nunca fue mayor de 1 mm. La
mayor distancia se observó en incisivos inferiores (978 μm), en raíz distal de molares
inferiores (818 μm) y en premolares superiores (816 μm) (25).
Green (1960) (32), en sus estudios microscópicos de 700 ápices de multirradiculares
observó que un 50% de los forámenes se ubicaban en posiciones excéntricas con una
desviación de hasta 2 mm del ápice radiográfico, mientras que las foraminas se
ubicaban a mayor distancia, dependiendo de cada pieza dentaria.
En la Fig. 23 se observa la desviación del conducto distal, ubicándose el foramen
lateralmente.

17
 Fig. 23: Desviación del conducto hacia distal.

Un factor a considerar son las fuerzas oclusales que reciben las piezas dentarias. Las
mayores cargas las absorben las raíces mesiovestibulares de molares superiores y
ambas raíces de molares inferiores. Por ello hay mayor deposición de cemento en
estas piezas, como respuesta de adaptación a los estímulos funcionales y fisiológicos,
lo que produce una mayor desviación del foramen. (Blaskovit-Subat, Maricic &
Sutalo, 1992) (31).
Para demostrar el grado de complejidad del tercio apical, Langeland (1971) (30),
realizó cortes transversales micrométricos de raíces dentarias, observando que los
conductos no siempre coincidían con el ápice anatómico (Fig 24).

Fig. 24: Cortes seriados del tercio apical. A) Ausencia de conducto en el corte más apical.
B) Dos conductos que terminan en forma lateral. C) Terminación de un conducto
menor más cerca del ápice, el conducto principal termina en forma lateral.
Presencia de conducto lateral D) Presencia de dos conductos. E) División de
conductos. F) Conducto asimétrico en un corte más coronario.

En el estudio realizado conjuntamente con Golubchin sobre 52 premolares

superiores e inferiores, se observó en un 38% la desviación lateral del conducto
principal al realizar cortes de 1, 2 y 3 mm del tercio apical y la presencia de
conductos laterales y secundarios que no siempre se evidenciaron radiograficamente
(Fig.25). (Trabajo presentado en la ENIFO 2007)
La Fig. 26 muestra los cortes transversales realizados en la raíz de un premolar
inferior. En el corte más apical no se observa conducto, lo que estaría indicando que

18
no termina en el ápice anatómico. En el segundo corte, la flecha señala la salida
lateral del mismo.

Fig. 25: Conductos laterales observados Fig.26: Salida lateral del conducto observada
con Lupa Estereoscópica en un con Lupa Estereoscópica en cortes
corte transversal transversales

Analizando las figuras 27 y 28, se observa en el tercio apical de diferentes raíces, la

salida del foramen en la pared lateral, a más de 2 mm. del ápice anatómico. En las
figuras 29 y 30, el conducto principal deja de estar centrado para terminar
lateralmente en el tercio apical.

Distancia > 2 mm

Ápice

Figs. 27 y 28: Corte apical de premolar superior. Distancia del foramen al ápice, mayor a 2 mm.
(Observación con Lupa Estereoscópica)

Figs. 29 y 30: Terminación lateral del conducto. (Observación con Lupa Estereoscópica)

19
Cuando en la lectura radiográfica, se observa que el conducto desaparece cerca del
ápice, puede estar indicando la existencia de una desviación a vestibular o lingual
(Laurichesse, Chapelle & Griveau, 1977) (33) (Figs. 31 y 32).

Fig. 31: Imagen frontal del conducto que Fig. 32: Conducto del premolar inferior
corresponde a la salida vestibular con salida a vestibular
o lingual del mismo

ElAyouti, Weiger & Last, (2001) (34), realizaron un estudio sobre 91 dientes
extraídos, hallando la longitud de trabajo por medio de la radiografía. Encontraron
que el 51% de los premolares y el 22% de los molares que habían sido preparados
entre 0 y 2 mm del ápice radiográfico, estaban sobreinstrumentados
accidentalmente. Estas observaciones no se encontraron en piezas anteriores.
La sobreinstrumentación provoca un aumento del diámetro del foramen, impulsión
de restos pulpares, limallas dentinarias, y sobreobturación, pudiendo causar una
respuesta inflamatoria persistente y dolor post operatorio, que disminuye el
porcentaje de éxito (14). De aquí se deduce, que pueden existir errores cuando se
calcula la longitud de trabajo, tomando como referencia anatómica del foramen el
ápice radiográfico.

5 LÍMITE APICAL DE LA PREPARACIÓN

En la terapia endodóntica uno de los problemas que se plantea es saber hasta donde
llegar con la preparación y obturación.
Existen factores histológicos, fisiológicos, anatómicos y patológicos que gobiernan el
área apical.
La mayoría de los autores, como veremos más adelante, están de acuerdo en
quedarse más cortos, a 1 o 2 mm del ápice radiográfico, dentro del conducto
dentinario.
La presencia de un delta apical establece un límite fisiológico para la preparación y
obturación.
Schilder (1967-1976) (35), así como sus discípulos de Boston University fueron
partidarios de tomar como límite, el ápice radiográfico, por considerarlo el único
reproducible, a pesar de admitir que en la mayoría de los casos existía
sobreinstrumentación. Consideraban que el ápice, era la única referencia
reproducible (Fig.33). Este autor no tuvo en cuenta el límite C-D, ni la constricción
por considerarlos variables.

20
Palmer et al (1971), citados por Weine (1997) (10), demostraron en estudios sobre 40
dientes, que cuando la lima se ubicaba en el ápice radiográfico, en un 50 %, el
instrumento sobrepasaba el foramen uno o más milímetros. La sobreinstrumentación
y la sobreobturación disminuyen las probabilidades de éxito, y aumentan el dolor
postoperatorio.

Fig. 33: Lima en el ápice

Teniendo en cuenta estos inconvenientes, se intentará llegar aproximadamente hasta

el límite cemento dentina ubicado entre 0,5 y 1 mm del ápice, correspondiendo en
general a la zona más estrecha del conducto. Allí se realiza un tope apical o stop que
impida el pasaje de los materiales de obturación hacia el periápice Fig. 34

Fig. 34

Langeland (1996) citado por Ricucci (1998) (14), toma la constricción apical como
punto ideal para la preparación y obturación, independiente del tejido que esté
presente (dentina, cemento o ambos). Para ello recomienda realizar una buena
lectura radiográfica, conocer la anatomía normal con sus posibles variaciones, tener
en cuenta la sensación táctil llegando a la zona más estrecha, y por último colocar
dentro del conducto un cono de papel, retirarlo, y observar la punta del cono. Si se
encuentra teñida con sangre, se sospechará sobreinstrumentación, y habrá que
corroborar con una nueva medida. Este autor no considera el diagnóstico de la pieza
ni la presencia de lesión apical para la localización del límite de trabajo,
demostrando histológicamente, que puede haber vitalidad pulpar en la zona apical y
conductos laterales aún en presencia de radiolucidez.
Walton & Torabinejad (1991) (26), Brau Aguadé (1991) (9), opinan que el límite de la
preparación depende de las circunstancias de cada diente. De acuerdo a este
concepto, habrá que conocer la configuración anatómica con sus diferencias, la

21
longitud aproximada de las raíces, preveer la salida del conducto y obtener un
diagnóstico pulpar y periapical preciso.
Existen diferentes tendencias de los autores con respecto al largo de la preparación
según el diagnóstico:

5.1 Dientes con pulpa vital

Wu, Wesselink & Walton, (2000) (36) sostienen que en pulpas vitales, donde no
existe contaminación microbiana, el punto favorable para terminar la
instrumentación y formar un stop sería 2 ó 3 mm más corto que el ápice Rx. A su
vez establecen que el remanente pulpar apical previene la extrusión de restos y
materiales de obturación al periápice. Autores como Sjögren et al (1990) (37) y
Kerekes & Tronstad (1979) (38) están de acuerdo con este concepto.
Actualmente se lleva la preparación a 1 mm del ápice radiográfico donde se supone
que está el límite cemento dentina. En estos casos se preserva el muñón pulpar
responsable de la reparación apical. (14, 9, 26,10)
Melkova (1970) citado por Azabal & Kessler (1993) (12), establece que el muñón
pulpar está sometido a diferentes agresiones durante la preparación del conducto,
que lo llevan a su claudicación, necrosándose. Por ello aconseja realizar la limpieza y
conformación hasta el foramen apical, igual que en gangrenas con lesión periapical.

5.2 Dientes con pulpa necrótica

En conductos infectados, el objetivo del tratamiento consiste en la eliminación del
tejido necrótico, restos, y microorganismos, tratando de reducirlos al máximo, para
ser controlados por las defensas del huésped.
Los 3 mm apicales corresponden a una “zona crítica” como la llamó Weine (1997)
(14), ya que pueden quedar atrapadas bacterias y toxinas en los túbulos dentinarios,
foramen, y/o cemento. Cohen (1999) (39) señala que “un mm de conducto de 0,25
mm de diámetro que quede sin preparar puede contener aproximadamente 80.000
estreptococos, que seguramente producirán una reacción inflamatoria.”
Buchanan (1989) (40) propone mantener el foramen permeable, libre de restos y
residuos utilizando una lima fina, Nº 10, en forma pasiva, que pase 1 mm a través
de la constricción, sin ensancharla. Le llamó “lima de pasaje.”
La posición de la cátedra, en caso de necrosis sin signos de reabsorción a nivel apical,
es ubicar el límite a 1 mm del ápice igual que en dientes vitales.

5.3 Dientes con pulpa necrótica y foco apical

Muchas veces es difícil distinguir el ápice en dientes con gangrena y lesiones
periapicales, debido a los cambios producidos por las reabsorciones de cemento y/o
dentina.
Walton & Torabinejad (1991) (26) y Weine (1997) (10) determinan la longitud de
trabajo según se manifieste radiograficamente o no reabsorción ósea y/o radicular.
Cuando no se percibe ningún tipo de reabsorción trabajan a 1 mm del ápice

22
radiográfico, si se observa reabsorción ósea, a 1,5 mm, y si ésta se acompaña de
reabsorción cementaria a 2 mm (Fig. 35).

Fig.35: Ubicación del límite de la preparación. A. Sin signos de

reabsorción. B. Sólo reabsorción ósea. C. Reabsorción ósea
y radicular. (Extraído del manual de Perrone 1989)

Por el contrario, Leonardo & Leal (1994) (41), en gangrenas con lesiones periapicales
consideran que siempre existe reabsorción de cemento, y preparan el conducto más
próximo al ápice radiográfico, aproximadamente a 1 mm.
Las reabsorciones a nivel de cemento y dentina, provocan deformaciones en forma
de cráteres biselados que no siempre se visualizan en la radiografía. (Tagger 1980,
Weine 1972, citado por Herrero et al. 1993 (42) Esto provoca la exposición de los
túbulos dentinarios, favoreciendo la penetración de las bacterias y sus toxinas.
Según Ingle (2004) (43) la reabsorción apical externa puede presentarse de diferentes
formas:
a) “Como una reabsorción oblicua” (en pico de flauta)
b) “Con aspecto de un árbol roído por un castor” (reabsorción en ambas paredes
laterales)
c) “Con forma de copa” (forma de cráter) (Fig36).

a b c
Fig. 36: Diferentes formas de presentarse la reabsorción apical externa.

La alteración anatómica provocada por la reabsorción dificulta la determinación de

la longitud de trabajo, ya sea porque no se consigue visualizar la terminación apical,
o porque no se logra un tope firme en dentina. En estos casos, si no hay constricción,
se debe formar un stop apical lo más próximo al ápice, buscando el punto de
mayor densidad radiográfica, es decir la zona más radiopaca que corresponde a

23
dentina sana. Si existe dolor o sangrado, se restan uno o dos milímetros, y se
corrobora con una nueva radiografía.
El objetivo en el tratamiento es limpiar todo el conducto dentinario, formando una
matriz apical en dentina que impida el pasaje de los materiales de obturación al
periápice.
En las radiografías de la Fig. 37 se observa un caso clínico de reabsorción muy severa
en la raíz distal, donde se percibe un borde radicular irregular de límites indefinidos
difícil de lograr el stop apical. Se realizó la preparación biomecánica en un punto
donde no existiera dolor ni sangrado, y se mantuvo por 15 días con pasta alcalina
como medicación. Previo a la obturación con cemento y conos de gutapercha se
colocó pasta lentamente reabsorbible para formar una matriz apical.

A) B)

C) D)

Fig. 37: Molar 4.6 con reabsorción externa de la raíz distal. A) Rx inicial. B) Presencia de
dos fístulas, una mesial y otra distal. Se realizó la fistulografía observando que
los dos conos de gutapercha se dirigen a la raíz distal. C) Conductometría. D)
Obturación

6 LÍMITE DE LA OBTURACIÓN
Es importante respetar el límite de la preparación biomecánica, obturando hasta ese
nivel, con la finalidad de lograr un cierre apical hermético, con materiales que
estimulen el proceso biológico de reparación.
Estudios de Ricucci y Langeland (1998) (44) mostraron obturaciones aparentemente
correctas desde el punto de vista radiográfico, que al ser analizadas en las
apicectomías correspondieron a sobreobturaciones, quizás debido a las limitaciones
radiográficas que solo muestran dos planos. (Fig 38)

24
Las investigaciones actuales señalan que en piezas vitales, los mayores éxitos se
logran cuando las preparaciones y obturaciones se encuentran dentro del conducto
dentinario, evitando lesionar los tejidos periapicales.

Fig. 38: Obturación dentro del conducto dentinario, sin embargo en la observación
con Lupa Estereoscópica se observa sobreobturación

La extrusión de cemento provoca cierto grado de irritación, mientras que la

extrusión de gutapercha actúa como un agresor mecánico retardando la reparación.
La Fig. 39 muestra una Rx de un molar inferior, pieza 4.6. La raíz mesial presentaba
una fisura, por lo que se decidió realizar una hemisección manteniendo la raíz distal.
Obsérvese la sobreobturación presente.

Fig. 39: Sobreobturación con conos de gutapercha

Sjögren et al. (1990) (37), evaluaron durante 8 y 10 años, 365 tratamientos de dientes
con necrosis y lesión apical concluyendo que el mayor porcentaje de éxito (94%), se
encontraba en las obturaciones ubicadas entre 0 y 2 mm del ápice radiográfico,
disminuyendo a un 76% en sobreobturaciones, y 68% en obturaciones más cortas de
2 mm.
Las obturaciones hasta el ápice radiográfico son consideradas sobreobturaciones. A
pesar de ello, se han visto reparaciones lo que estaría indicando el grado de
tolerancia de los tejidos periodontales a los materiales de obturación. Alonso &
Añaña (2008) (45), reportaron un caso de reparación de una obturación a ras. El corte
histológico observado en el microscopio mostró la presencia de neocemento sobre el
cono de gutapercha.
Existen diferencias entre sobreobturación, donde se logra un buen sellado apical, y
sobreextensión, en el cual, el material de obturación pasa a los tejidos periapicales
sin lograr un cierre hermético. Cualquiera sea el caso, habrá que evitarlo, o

25
enmendar el error. Para ello se desobtura, se prepara una tope apical en el límite
correcto, y se vuelve a obturar. Si el remanente dentinario no permite su
ensanchamiento, habrá que preparar un stop apical, colocando una matriz a base de
pastas alcalinas, antiséptcas o MTA.
Las obturaciones cortas pueden ser consideradas como un fracaso potencial, ya sea
por los espacios vacíos que pueden actuar como posible fuente de irritantes, como
por la presencia de conductos secundarios y accesorios sin obturar, que funcionan
como vías de contaminación. Siempre se intentará su búsqueda, su limpieza, con
irrigantes y quelantes y su obturación (Fig.40), logrando mejores resultados con
técnicas de gutapercha termoplastificada.

Fig. 40: Conducto lateral obturado

7 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO

A finales del siglo XIX, en los inicios de la Endodoncia, la longitud de trabajo se
determinaba por las molestias o dolor que pudiera sentir el paciente cuando se
introducía un instrumento dentro del conducto. Esto llevó a errores pudiendo
quedarse corto si había restos pulpares, o sobreinstrumentando si existía lesión
periapical y el paciente no tenía sintomatología.
En 1895 Röentgen descubre los Rayos X, y en 1899 Kells lo introduce en la
odontología para verificar si las obturaciones eran correctas (41).
Como se mencionó anteriormente la presencia de hemorragia es un dato a
considerar, teniendo en cuenta, que la medida puede estar corta, y el sangrado
provenir de la laceración de restos pulpares, o larga y estar agrediendo el periodonto
apical.
El procedimiento basado en la sensación táctil, explora la parte apical más estrecha,
(como se vio en el punto de constricción apical), pero no es confiable, ya que pueden
existir conductos muy atrésicos o con calcificaciones, que nos desvirtúan el límite
apical, o por el contrario ápices abiertos, donde no se ha completado la calcificación
radicular.

26
7.1 Métodos radiográficos
Si bien no existe ningún método que sea 100% seguro en cuanto a la ubicación de la
constricción y el foramen apical, el más utilizado para obtener la longitud de trabajo
es el método radiográfico.
Surgieron métodos como el de Bregman, que aplican fórmulas matemáticas para
calcular la longitud de trabajo a partir de una radiografía con un instrumento
colocado a una medida predeterminada.
Para ello se coloca dentro del conducto, una lima medida en 10 mm, longitud real
del instrumento (LRI), y se toma una radiografía. Luego se mide en la placa la
longitud aparente del diente (LAD) y la longitud aparente del instrumento (LAI).
Con estos datos se obtiene la longitud real del diente (LRD)
LRI x LAD
LRD = --------------------
LAI

La longitud de trabajo se obtiene, restando un mm a la longitud real del diente (41)

Pero el procedimiento radiográfico más usado es conocido como método de Ingle
(44). Fue propuesto inicialmente hace más de 40 años, y ha resistido la prueba del
tiempo. Este consiste en la medición de la longitud total del diente en la radiografía
inicial, a esa medida se le quita 2 mm para compensar la posible distorsión de la
placa y la ubicación del límite cemento dentina o constricción apical. Se lleva la
medida al instrumento que se coloca dentro del conducto y se toma nuevamente una
radiografía.
Para la obtención de una buena imagen, es necesario tener en cuenta algunos
factores como son: la calidad de la placa radiográfica, su ubicación, la posición del
tubo de rayos, el tiempo de exposición y el proceso de revelado.
Al inicio del tratamiento se debe realizar una correcta lectura e interpretación de la
radiografía preoperatoria ortorradial, y complementarla con una radiografía
angulada mesial o distal. El conocimiento de la longitud normal de cada diente en
particular y la percepción táctil son factores a tener en cuenta. También las
modificaciones anatómicas y patológicas pueden llevar a errores en la interpretación,
radiográfica.

7.2 Métodos eléctricos: Localizadores apicales

Frank & Torabinejad citados por García (2004) (46), señalan que Custer fue quien
introdujo en 1916 el uso de un aparato electrónico para la medición de los conductos
radiculares.
Posteriormente Sunada (1962) citado por Génova, Bussini & Poggio (1997) (47) creó
un sistema para la localización del foramen apical basado en la diferencia de
potencial eléctrico existente entre el periodonto y la mucosa oral.
A partir de esta idea se comenzaron a desarrollar gran cantidad de dispositivos en
busca de mayor precisión.

27
Los primeros localizadores presentaban algunas dificultades: la presencia de
humedad o restos tisulares en el interior del conducto alteraban los resultados.
Los de segunda generación aparecidos en los años 80 se basaban en un postulado
físico diferente al de Sunada, no usaban corriente continua, sino alterna, evaluando
de esta manera la impedancia y no la resistencia eléctrica.
En los años 90 aparecen en el mercado los sistemas de tercera generación los cuales a
diferencia de los anteriores calculan la relación de las impedancias para 2 diferentes
frecuencias permitiendo la localización del foramen tanto en conductos secos como
húmedos por sangre, exudados o irritantes. Algunas marcas comerciales son: el Root
ZX ( Morita), el Propex (Dentsply), Nov Apex (Romibras), Romiapex (Romidan),
Raypex y otros. (Fig. 41)
Estos aparatos constan de 2 polos, uno correspondiente al gancho labial, ubicado en
el vestíbulo, y otro polo que se prende de la lima que será introducida dentro del
conducto, así se cierra el circuito.
Existe una gran variedad de aparatos, y la mayoría, presentan un visor que indica a
que altura se ubica la lima a medida que va deslizándose dentro del conducto.
Pueden presentar un indicador sónico (Propex) que permite monitorear la
progresión de la lima. Cuando ésta llega al foramen, medida 0, emite un tono
continuo. Si se sobrepasa este límite, se enciende una luz roja acompañada del
sonido en señal de alarma, que indica que el instrumento ha pasado a los tejidos
periapicales. De la medida 0 se debe restar 1 mm.

Fig. 41: Localizadores apicales

28
Son muy útiles en pacientes embarazadas para reducir la exposición de radiación, en
aquellos pacientes que no toleran la radiografía por reflejo nauseoso, o con
enfermedades de Parkinson que no pueden mantener la placa en su sitio. También
en casos donde la anatomía no permite interpretar correctamente la imagen
radiográfica, ya sea por la superposición del proceso malar, el arco cigomático, o
excesiva densidad ósea.

7.3 Imagenología
Actualmente se cuenta con la radiografía digital como la radiovisiografía, y la
tomografía computada.
La Radiografía digital es un sistema que utiliza una unidad convencional de rayos X
y un microprocesador. Posee un dispositivo de carga dentro de un sensor intraoral
que produce una imagen digital inmediata en un monitor. El porcentaje de radiación
es menor a la utilizada con la radiografía convencional.
La ventaja de su uso consiste en la posibilidad de modificar el contraste de la imagen
para poder interpretar mejor los detalles, la rapidez en su obtención, la menor
radiación del paciente, ahorro de tiempo, y permite almacenar en forma inmediata,
los datos en una computadora.
La tomografía computada es una imagen producida por un computador que
procesa la información obtenida al pasar los rayos X a través de un área anatómica.
Se obtiene una imagen tridimensional a partir de finos cortes del objeto a estudiar,
en este caso del diente, sin superposición de estructuras anatómicas, ni distorsiones
como en la radiografía convencional.
Tiene muchas aplicaciones en Endodoncia; y sin duda sería el examen más exacto
para ubicar el foramen apical. Pero este recurso no es un examen de rutina por el
costo y la radiación.

8 CONCLUSIONES
El límite apical en la instrumentación del sistema de conductos radiculares es uno de
los temas más discutidos en la terapia endodóntica.
Al querer hallar la longitud de trabajo se tendrán en cuenta varios factores:
A. La lectura e interpretación radiográfica auxiliándonos con lupas.
B. La obtención de diferentes enfoques que complementen la radiografía
ortorradial.
C. El conocimiento de las estructuras apicales, desde el punto de vista
histológico y morfológico, que se refiere a:
1) La distancia foramen- ápice: ésta es variable de una raíz a otra, ubicándose en
ocasiones hasta 3 mm del ápice.
2) La unión cemento dentina: es irregular pudiendo presentarse en diferentes
niveles en las paredes del conducto.

29
 3) La constricción apical: es una referencia morfológica que no siempre coincide
con el límite C-D, ubicándose entre 1 y 2 mm del ápice radiográfico.
4) El foramen: podrá ubicarse en M, D, V, o L. Cuando lo hace en las caras V o
L, no se percibe en la radiografía. En estos casos se procederá con reserva
observando si existe sintomatología.
Actualmente el uso de los localizadores apicales permite obtener medidas más
certeras, evitando sobreinstrumentaciones cuando no se visualiza el ápice, cuando
existen marcadas reabsorciones con desaparición de la constricción, o cuando se
interpone alguna estructura anatómica. Este método se debe complementar con la
radiografía.
Por último, hoy día se cuenta con otros recursos como la radiografía digital y la
tomografía que ayudan a dilucidar casos complejos.

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Las figuras 2 y 35 se extrajeron de Perrone JR.: Manual de Endodoncia. 1ª ed.
Montevideo: Librería médica editorial; 1989. Cap. 20, pág 212 y Cap. 18, pág. 199

Agradecimientos
A los Dres. Irene Lorenzo, María Elia Alonso y Álvaro Maglia por su valiosa
colaboración y el tiempo dedicado a la corrección de este escrito.
A la Dra. Graciela Duarte por la colaboración en la búsqueda de imágenes.

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