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CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
Lima-Perú
2010
JURADO EXAMINADOR
CALIFICATIVO: APROBADO
A Dios por permitirme
cumplir este desafío y guiar mi camino.
Al Dr. Hugo Ghersi Miranda por su apoyo incondicional en la realización del presente
trabajo de investigación
RESUMEN
Buscando los mejores métodos y técnicas para los tratamientos ortodóncicos, se han
unido dos disciplinas de la odontología, la cirugía y la ortodoncia propiamente dicha, para
dar como resultado una nueva técnica llamada Ortodoncia Osteogénica Acelerada (AOO),
término acuñado por Wilcko el año 2001.
Esta nueva técnica ayuda, principalmente, a acortar los tiempos de los tratamientos
ortodóncicos convencionales que llegaban a durar, según el caso, hasta 2 o 3 años. A
pesar de que se consiguen buenos resultados en estos pacientes, existen problemas como
las reabsorciones radiculares, las recidivas pos tratamiento y los problemas periodontales,
que con ayuda de la nueva técnica casi dejan de existir.
La AOO consiste en realizar corticotomías en las piezas indicadas, por la previa discusión
interdisciplinaria entre el cirujano y el ortodoncista, para acelerar el movimiento de éstas
durante el tratamiento ortodóncico. Este logro se da gracias a los procesos fisiológicos
que se desencadenan, y que en esencia vienen a ser el Fenómeno de Aceleración Regional
(RAP) descrito por Frost el año 1981. Además se ha descubierto que se puede mejorar la
estabilidad, resolver problemas periodontales previos y hasta mejorar sutilmente el perfil
del paciente agregando injerto óseo sobre el hueso alveolar durante la cirugía.
I. INTRODUCCIÓN 1
III. CONCLUSIONES 54
I. INTRODUCCIÓN
Desde hace unos años hay reportes, artículos y otras publicaciones de métodos para la
aceleración del movimiento ortodóncico. Una de las técnicas publicadas son las
corticotomías, también llamada decorticación alveolar selectiva (SAD), ahora se sabe que
el fundamento básico para el desarrollo de este proceso es el recambio óseo (“bone
turnover”)2 originada como respuesta fisiológica al fenómeno de aceleración regional
(RAP) descrito por Frost 3.
El presente trabajo es una revisión bibliográfica que permitirá asentar los conocimientos
sobre esta nueva técnica la cual de cierta manera, da solución a mucho de los problemas
del tratamiento ortodóncico convencional tales como su duración, la recidiva post
tratamiento y las reabsorciones radiculares, los cuales han sido sus problemas principales
durante muchos años.1,4 Además se podría decir que según el caso del paciente, las
corticotomías o la decorticación alveolar selectiva podría ser una alternativa a la cirugía
ortognática. 5
Köle reportó que la mayor actividad en el movimiento dental fue lograda en 6-12
10
semanas. Describió algunas técnicas que usaba como: La vestibularización de
incisivos superiores, la protrusión de incisivos inferiores, la distalización de piezas
dentarias solas o en grupo, el alineamiento de dientes rotados y la vestibularización
de piezas posteriores que predisponían un arco estrecho. 10
Köle reportó que después del tratamiento no había formación de bolsas periodontales,
además añadió que 6 meses después del tratamiento la vitalidad de las piezas
dentarias fueron siempre positivas y radiográficamente no había evidencia de
reabsorción radicular. 10
Subsecuentemente la osteotomía subapical que describe Köle fue eliminada por
múltiples reportes de autores quienes usan las corticotomías y explican que el
movimiento dentario no se da por “movimiento en bloque”, algunos de los autores
mencionados fueron Generson en 1978 y 8 años más tarde por Anholm en 1986.6,9
Generson y col en 1978 en su estudio publicó una modificación al protocolo que
usaba Köle en sus técnicas, eliminaron la osteotomía subapical y describieron un
tratamiento para la maloclusión con mordida abierta, usando decorticación alveolar
selectiva (SAD) facilitando el tratamiento ortodóncico. 4,9
Gantes y col en 1990 reportaron un estudio donde describían un tratamiento de
ortodoncia facilitada con corticotomías en 5 pacientes. El tiempo promedio de
tratamiento fue aproximadamente la mitad comparado con el grupo control
(ortodoncia convencional). La cirugía incluía corticotomías circunscritas a los dientes
antero superiores por vestibular y lingual, la primera premolar superior fue extraída
y el hueso alrededor de la extracción fue removido por vestibular y palatino. Al
parecer Gantes y col no adelgazaron el hueso cortical por distal del canino que fue
-6-
distalizado lo cual se sugiere que fue una falla del uso de la terapia durante los 7
6,11
meses de la retracción canina . Esto explicaría el contraste entre la reabsorción
radicular que el reportó, con la notable ausencia de reabsorción en los reportes
subsecuentes de otros autores mas actuales. 6 Por otro lado vio que los dientes no
perdían la vitalidad, y no habían efectos secundarios en el tejido periodontal que sea
clínicamente perjudicial. Ellos solo reportaron una mínima recesión gingival y nada
de perdida de encía adherida. En el pos tratamiento se vio que la papila dental era
preservada, dando un buen resultado estético 11.
Suya en 1991 reportó un tratamiento ortodóncico quirúrgico de 395 adultos
japoneses con un procedimiento mejorado al cual se refería como “Ortodoncia
facilitada con corticotomías”. Su técnica difiere de Köle con la sustitución de la
osteotomía sub apical a una corticotomía sub apical horizontal más allá de los ápices
de los dientes. Similar a Köle, Suya no reportó ninguna luxación en ninguna zona de
las corticotomías. Suya completo la mayoría de sus casos en menos de 12 meses y
mostró ejemplos de casos que fueron terminados en 6 meses. Suya contrastó su
técnica con el tratamiento de ortodoncia convencional, como menos dolorosa, y que a
su vez muestra menos recidiva. Similar a Köle, creía que los movimientos dentarios
eran logrados por el movimiento de bloques óseos usando la corona de los dientes
como manija. El recomendó completar el mayor movimiento activo de los dientes en
3 o 4 meses, después de ese tiempo el creía que los bordes de los bloques óseos
comenzaban a fusionarse. 11
El 2000 Hajji, hizo una tesis de maestría donde encontró que los periodos en el
tratamiento de ortodoncia activa en pacientes con corticotomías son de 3 a 4 veces
más rápidos comparados con pacientes a los que no se les hace corticotomías, es
decir comparados con pacientes tratados con ortodoncia convencional. En su tesis
encontró que no había diferencia entre los tratamientos sin extracciones con
corticotomías y sin corticotomías, pero el tiempo activo del tratamiento facilitado con
corticotomías fue de 6 meses versus 18 meses de ortodoncia convencional. 11,12
-7-
11
Wilcko y col en el 2001 reportaron en un estudio, un análisis hecho en base a
tomografías computarizadas la evaluación de pacientes con SAD. Vieron que el
movimiento dental acelerado gracias a las cortictomías no es el resultado de
movimientos en bloques óseos, sino que se asemeja más al resultado del proceso de
remineralización/desmineralización consistente con la fase inicial del RAP propuesto
por Frost 3, y sustentado en el campo odontológico con literatura periodontal por
13
Yaffe y col como un aumento en la porosidad del hueso cortical y un incremento
de la velocidad del recambio óseo en la superficie del hueso trabecular debido a la
14
mayor actividad osteoclástica . La desmineralización del alveolo alrededor de la
raíz, libera colágeno del hueso el cual es llevado en la superficie radicular y luego
remineralizar siguiendo la culminación del tratamiento ortodóncico.6 Ferguson y col
lo definieron como un proceso de osteopenia transitoria. 4,9 Wilcko también añade el
aumento alveolar por medio de injerto óseo a la técnica, teniendo muy buenos
resultados en la parte periodontal u ortodóncica por lo que acuño el término
-8-
Figura 8. Aumento de injerto óseo propuesto por Wilcko y col en el 2001. (Wilcko
MW, Wilcko MT, Bouquot JE, Ferguson DJ. Rapid orthodontics with alveolar
reshaping: Two case reports of decrowding. Int J Periodont Restor Dent. 2001; 21(9):
1-11)
Figura 9. 1°, 2°, 3° y 4° arco branquial. El que mencionamos es el primer arco que
esta coloreado de color verde, el cual va dar lugar a los procesos maxilares y
mandibulares. (http://www.scribd.com/doc/6570902/Embriologia-Piel-Cabeza-y-
Cuello)
Figura 11. Corte histológico con tinción HE del germen dentario en el estadio de
campana donde se puede reconocer la vaina epitelial de Hertwig, que es quien da
lugar a la formación de los tejidos de sostén del diente. (Di Fiore M. Atlas de
histología normal. 7°ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1995)
Figura 12. Corte histológico con tinción HE, un acercamiento de la vaina radicular
de Hertwig. (Di Fiore M. Atlas de histología normal. 7°ed. Buenos Aires: El Ateneo;
1995)
Antes de que el diente erupciones, la cresta alveolar esta por encima de la unión
cemento adamantina y las fibras de los haces en el desarrollo PDL se orientan todas
oblicuamente. En el proceso de erupción, el nivel de la cresta alveolar llega a
coincidir con la unión cemento adamantina, y los haces fibrosos oblicuos se
predisponen horizontalmente. Así paulatinamente los haces van cambiando su
orientación según el proceso de erupción en el que la pieza dentaria se encuentre con
respecto al hueso alveolar. Solo después de que los dientes han estado en función por
cierto tiempo, los haces de fibras del PDL se engruesan de manera apreciable, e
incluso se remodelan constantemente. Esta remodelación de los haces de fibras se
logra a merced de los fibroblastos. 15
adaptarse a los esfuerzos a los que se les somete como las funciones masticatorias o a
las fuerzas ortodóncicas. 15
En uno de sus extremos, las fibras del ligamento periodontal se hallan incluidas en el
hueso, en el otro extremo los haces se introducen en el cemento. El cemento es duro
y tiene cierta semejanza con el hueso. Cubre las raíces de los dientes y se halla
firmemente unido a la dentina de la superficie radicular. 15
Figura 13. Dibujo esquemático del diente y del PDL cuando se aplica una fuerza. A.
Se aplica una fuerza externa. B. En el lado opuesto, zona de tensión las células se
estiran, y la zona de presión comienza a dar lugar a la reabsorción. C. Después de la
aplicación prolongada de la fuerza, se ve la formación ósea en la zona de tensión y la
- 18 -
II. 3. 5 HIALINIZACÓN
La hialinización es considerada como un efecto secundario no deseado. El propósito
de los movimientos ortodóncicos es mover las piezas dentarias lo más eficientemente
posible con los efectos secundarios mínimos para el diente y sus estructuras de
soporte. Se asume que una fuerza óptima es importante para una adecuada respuesta
biológica en el PDL, se han encontrado factores como el tipo y la magnitud de la
fuerza, o la duración del tratamiento como situaciones coherentes con las reacciones
tisulares no deseadas como la reabsorción radicular. La aparición de tejido necrótico
llamado “hialinización” es un componente importante en el proceso del movimiento
ortodóncico.20
En los movimientos dentarios se ven histológicamente dos áreas, la zona de tensión y
la zona de presión. En la zona de presión se da una alteración en el fluido sanguíneo
y la necrosis de células en el área de compresión (hialinización), luego se da una
reabsorción del tejido hialinizado por los macrófagos y se ve un socavado de la
resorción ósea por los osteoclastos al lado del tejido hialinizado, a pesar de todo
termina en un movimiento dentario.19,20 La hialinización aparece en las zonas de
presión en el PDL principalmente durante la “fase inicial” del movimiento
ortodóncico, sin embargo también se ha encontrado en otros estadios.20
La hialinización durante los estados tardíos, puede, parcialmente, explicar las
diferencias clínicas observadas en el rango del movimiento dentario entre diferentes
personas. 20
En los estudios histológicos se reportaron resorciones óseas en la zona de presión y
deposición ósea en la zona de tensión, también se demostró que es posible un
movimiento fisiológico dental sin daño en el PDL o en la raíz si la presión en el PDL
no excede la presión capilar sanguínea. 20 Este proceso de resorción ósea esta influido
por células fagocíticas como macrófagos, celular gigantes, fibroblastos y pre
osteoclasto, que invaden la zona adyacente al daño y elimina el tejido hialinizado.
Esto pasa en la fase inicial, en la aceleración y en el alineamiento. Pero en la
ortodoncia acelerada con corticotomías, la hialinización se ve sólo en la primera fase,
mas no en las siguientes. 19,20
- 20 -
Figura 14. Movimiento dental hacia la izquierda como indica la flecha negra, con
zonas de compresión a lo largo de la superficie de avance de la raíz y de tensión a lo
largo de la superficie de arrastre de la raíz.( Avery JK, Chiego DJ.
Periodonto:apófisis alveolar y cement, En: Avery JK, Chiego DJ. Principios de
histologí y embriología bucal con orientación clínica. 3°ed. Madrid: Elsevier; 2007. p.
157-166.)
Figura 16. La inclinación de la corona del diente hacia la izquierda hace que la raíz
comprima el ligamento en la parte superior izquierda e inferior derecha. Por otra
parte, en la parte superior derecha e inferior izquierda se crea una zona de tensión (T).
En el gráfico de la otra pieza dentaria, donde se grafica el movimiento de traslación
en masa, se ve una zona de compresión (C) en toda la superficie radicular izquierda,
desde la corona hasta el ápice sobre el PDL, creando resorción ósea a lo largo de la
raíz. Y una zona de tensión (T) en toda la superficie radicular derecha. ( Avery JK,
Chiego DJ. Periodonto:apófisis alveolar y cement, En: Avery JK, Chiego DJ.
Principios de histologí y embriología bucal con orientación clínica. 3°ed. Madrid:
Elsevier; 2007. p. 157-166.)
30
media. A pesar de que estos procedimientos han dado resultados favorables, no
ayudan con las discrepancias antero-posteriores o verticales.
Figura 18. Paciente adulto A. Imagen de CT vestibular antes del tratamiento, se nota
la corteza alveolar delgada. B. Imagen 1 mes después de la extracción de los brackets
al término del tratamiento ortodóncico, se ve el efecto de la decorticación, nótese la
aparente falta de mineralización ósea alrededor de las prominencias radiculares. C.
Imagen después de 2.5 años de retención ortodóncica. Aquí aparece la
remineralización parcial del lecho alveolar alrededor de las prominencias radiculares
de los dientes en comparación con la imagen del pre tratamiento. D. Después de 11.5
años de retención la altura de la cresta ósea todavía parece estar un poco reducida en
comparación con la imagen del pre tratamiento. (Wilcko MT, Wilcko WM, Bissada
NF. An evidence-based analysis of periodontally accelerated orthodontic and
osteogénico techniques: A synthesis of scientific perspectives. Semin Orthod. 2008;
14: 305-316)
Gracias a esta técnica se han ampliado los límites del movimiento dentario en los
tratamientos ortodóncicos 4 Sarver y Proffit 37 en el 2005 sugirieron unas líneas guías
para el movimiento dental del incisivo central de un adulto en un tratamiento de
ortodoncia convencional. Ferguson y col 9 sugirió que estas líneas límites pueden ser
expandidas de 2 a 3 veces en todas sus dimensiones a excepción de la retracción.
Esto puede ser usado para tratar maloclusiones de moderadas a severas en
adolescentes y adultos y puede reducir la necesidad de extracciones. 6
Figura 20. Se pueden usar las corticotomías para acelerar el movimiento de una
pieza dentaria impactada, en ese taco un canino. (AlGhamdi AST. Corticotomy
facilitated orthodontics: Review of a technique. Saudi Dental J. 2010; 22(1): 1-5.)
Figura 23. Estado del hueso alveolar alrededor de las raíces a las 3 semanas de la
decorticación en láminas con tinción HE. Se evidencia la disminución de la calcificación
y por ende el decrecimiento de la densidad ósea después de la decorticación a diferencia
de la zona control donde el hueso interradicular se muestra intacto. (Ferguson DJ, Wilcko
WM, Wilcko MT. Selective alveolar decortication for rapid surgical-orthodontic
resolution of skeletal malocclusion treatment. En Bell WE, Guerrero C. Distraction
Osteogenesis of the Facial Skeleton.1°ed. Canada: BC Decker; 2007. p. 199-203)
- 37 -
Figura 24. Análisis micro-CT de osteopenia a los 7 días. A. Osteopenia del maxilar
de la rata a los 7 días después de las corticotomías. B. Micro-CT de un diente en la
zona control. C. Zona adyacente a la corticotomía, donde se evidencia la osteopenia
como la disminución del volumen óseo del volumen total. (Wilcko MT, Wilcko MW,
Marquez MG, Ferguson DJ. The contribution of periodontics to orthodontic therapy,
En Dibart S. Practical Advanced Periodontal Surgery. 1°ed. Ames; Blackwell
Munksgaard; 2007. p. 23-50)
Hay tres principios en los tejidos asociados con el tratamiento con corticotomías. La
primera es que la decorticación inicia un proceso de reparación y de producción de
células progenitoras (señalización y angiogénesis) y de agentes osteoinductores
- 41 -
Figura 28. Microfotografía del tejido periodontal después de las corticotomías con
tinción HE. Solo se observa hialinización del ligamento periodontal en T1, 1 semana
después de la corticotomía. En T2, T4 y T8, a las 2, 4 y 8 semanas respectivamente
Se ve el cambio óseo y periodontal sin ningún signo de reabsorción radicular de la
pieza dentaria. (Lino S, Sakoda S, Ito G, et al. Acceleration of orthodontic tooth
movement by alveolar corticotomy in the dog. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;
131: 448.e1-448.e8)
Figura 29. Microfotografía del tejido periodontal sin corticotomías, con tratamiento
de ortodoncia convencional en el cual se aplicó la misma fuerza que para la
ortodoncia acelerada con corticotomías. También se ven socavados de hialinización
del tejido periodontal en T1, T2 y T4. En T4 y T8 se ve la hialinización del
periodonto acompañado de reabsorción radicular de la pieza dentaria. (Lino S,
Sakoda S, Ito G, et al. Acceleration of orthodontic tooth movement by alveolar
corticotomy in the dog. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007; 131: 448.e1-448.e8)
- 43 -
II. 6. TECNICA
La nueva técnica que se describirá provee un incremento al volumen alveolar después
del tratamiento ortodóncico. El plan de tratamiento es desarrollado en equipo por el
ortodoncista y el cirujano, el cual determinara el mejor tratamiento incluyendo la
decisión del segmento que será trabajado con esta nueva técnica, la pieza dentaria
que será usada como anclaje, y la o las piezas que necesitaran ser extraídas. 14 El plan
de tratamiento depende fuertemente de la evaluación clínica de los defectos faciales y
del análisis cefalométrico para determinar las discrepancias. 30
Ocasionalmente son incluidos en el plan de tratamiento, dispositivos temporales de
anclaje, mini tornillos o placas de retención. El equipo debe organizar la secuencia de
los diferentes aspectos del tratamiento, como la inclusión de alguna erupción forzada,
cirugía ortognática, y un post tratamiento de rehabilitación. 14
Figura 30. Injerto de tejido blando puede ser colocado junto con la cirugía por un
problema de recesión gingival. (AlGhamdi AST. Corticotomy facilitated
orthodontics: Review of a technique. Saudi Dental J. 2010; 22(1): 1-5.)
distal. La retención del collarín palatino o lingual, no se levanta del hueso alveolar
subyacente, es frecuentemente usado para proveer aporte sanguíneo colateral al tejido
papilar. 33
Wilcko y col14 recomiendan levantar la papila con el colgajo a excepción de que este
en medio de los dos centrales superiores, ya que aquí la porción palatina no es
levantada por la presencia del foramen naso palatino que imposibilita la necesidad de
la activación ósea en esta área.
II. 6. 2. 2 DECORTICACIÓN
El propósito de la decorticación es iniciar el RAP y no de crear segmentos óseos
móviles. Se puede usar fresas redondas N° 1 o 2 en una pieza de mano o un
perforador de implantes dentales, las decorticaciones son hechas en el hueso alveolar.
Las corticotomías también pueden ser logradas con un cuchillo de mano eléctrico. En
este tiempo, no hay información suficiente que especifique la mejor profundidad o
extensión de la corticotomía.33 Las corticotomías son realizadas alrededor de los
dientes que se intentan mover bajo este tratamiento, los cortes óseos apenas tocan el
hueso medular en su profundidad, ya que se debe tener un cuidado especial de no
dañar los tejidos periodontales, el paquete neurovascular existente y de no alterar la
inserción de los músculos. 38
El criterio para cortar se basa más en seleccionar las zonas más gruesas del hueso
cortical en vez de satisfacer cualquier patrón preconcebido por el motivo ya
explicado.9
- 47 -
Figura 31. La técnica de decorticación alveolar se basa más en el grosor del hueso
que en algún protocolo establecido, tales como cortes o puntos o una combinación de
cortes y punto. Los cortes quirúrgicos apenas deben penetrar al hueso medular en el
área del diente que se quiere mover tanto por lingual como por vestibular. (Ferguson
DJ, Wilcko WM, Wilcko MT. Selective alveolar decortication for rapid surgical-
orthodontic resolution of skeletal malocclusion treatment. En Bell WE, Guerrero C.
Distraction Osteogenesis of the Facial Skeleton.1°ed. Canada: BC Decker; 2007. p.
199-203)
Figura 32. Injerto óseo embebido en una solución antibiótica como la clindamicina,
es aplicada directamente en la activación ósea. (Ferguson DJ, Wilcko WM, Wilcko
MT. Selective alveolar decortication for rapid surgical-orthodontic resolution of
skeletal malocclusion treatment. En Bell WE, Guerrero C. Distraction Osteogenesis
of the Facial Skeleton.1°ed. Canada: BC Decker; 2007. p. 199-203)
- 49 -
II. 7. INDICACIONES
En general esta técnica puede ser usada en la mayoría de los casos que estén
33
indicados para un tratamiento de ortodoncia convencional. Se podría decir que el
apiñamiento mandibular o maxilar con relaciones esqueléticas normales y la
38
retracción de incisivos son las principales indicaciones, con mejores resultados .A
continuación se listan algunas características y situaciones de pacientes que podrían
ser candidatos para esta técnica:
II. 8. VENTAJAS
Esta técnica a diferencia de la ortodoncia convencional, trae consigo muchas ventajas,
que se dan, principalmente por los procesos fisiológicos que conlleva realizar las
corticotomías y además de la ayuda del injerto óseo que aumenta el grosor alveolar.
Muchos reportes indican que esta técnica es segura, efectiva, extremamente
predictiva, asociada con la reabsorción radicular y la reducción del tiempo de
tratamiento, también puede reducir la necesidad de cirugía ortognática en algunos
casos. 38 Algunas de las ventajas se describen a continuación:
8) Reformación alveolar para un sutil mejoramiento del perfil del paciente cuando es
indicado y con las limitaciones que tiene para la cirugía ortognática. 4
9) Reduce el tiempo y la carga bacterial, evitando posibles infecciones gracias al injerto
óseo que se coloca, el cual previamente fue embebido en una sustancia antibacterial. 6
10) No hay formación de bolsas periodontales en las piezas dentarias después del
tratamiento ortodóncico con esta técnica.11
11) Disminuye el riesgo de reabsorción radicular. 11, 12
III. CONCLUSIONES
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