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Protocolo para el manejo del espacio biolgico


basado en la evidencia. Revisin narrativa.
Guidelines for the management of...

Article February 2014

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Ao 01/ N 01 / Enero - Junio 2014

ARTCULO DE REVISIN

Protocolo para el manejo del espacio biolgico


basado en la evidencia. Revisin narrativa.
Guidelines for the management of biological width based on the evidence.
Narrative review.

Francis Bravo Castagnola*, Yuri Castro Rodrguez**, Ivonne Alaya Silva***,


Manfred Inga Paucar****

RESUMEN

Dentro de los diagnsticos de las patologas periodontales, la clasicacin nmero VIII segn el
ltimo workshop de la American Academy of Periodontology incluye a factores localizados y
relacionados con un diente que predisponen a enfermedades gingivales inducidas por placa o
periodontitis; muchos de estos diagnsticos involucran directamente al espacio biolgico. El
espacio biolgico es una zona variable, ya sea por la edad, el sexo, la pieza dentaria, la posicin
dentro de la arcada,etc.Sin embargo su funcin siempre es la misma,servir de soporte y de ser una
zona siolgicamente activa frente a la agresin bacteriana y mecnica.El presente artculo resume
las mltiples fuentes de informacin de la literatura cientca para abordar al detalle los aspectos a
considerar al momento de diagnosticar las alteraciones del espacio biolgico as como los
protocolos para el tratamiento que permita su restauracin o alteracin.

Palabras Clave: Colgajo periodontal, alargamiento coronario, ancho biolgico, salud periodontal
y gingival.

ABSTRACT

Within the diagnoses of periodontal diseases, the classication number VIII according to the last
workshop of theAmericanAcademy of Periodontology includes tooth localized factors and related
that predisposing plaque-induced gingival diseases or periodontitis, many of these diagnoses
involve directly the biological width. Biological width is a variable area, either due to age, sex, the
tooth,the position within the arcade, etc. However, its function is always the same, provide support
and be a physiologically active zone against bacterial aggression and mechanics. This article
summarizes the multiple sources of information in the scientic literature to address in detail the

* Cirujano Dentista.Docente de la Facultad de Odontologa Universidad Nacional Mayo de San Marcos.Lima.Per.


** Alumno de la Facultad de Odontologa Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Lima.Per.
*** y **** Cirujano Dentista.Estudiante Postgrado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Lima.Per.
Ao 01/ N 01 / Enero - Junio 2014

aspects to consider when diagnosing disorders of the biological width and the protocols for the
treatment to its restoration or alteration.

Keywords: Flap periodontal, crown lengthening, biologic width, periodontal and gingival health.

INTRODUCCIN Imagen 1. Componentes del espacio


biolgico histolgico.
El trmino espacio biolgico se reere a la
insercin combinada del epitelio de unin y tejido
conectivo gingival desde la base del surco crevicu-
lar hasta la cresta del hueso alveolar. Histolgica y
morfolgicamente no se considera el surco
gingival dentro de esta denicin 1.

El primer estudio realizado para evaluar la dimen-


sin del espacio biolgico fue efectuado por
2
Orban y Khler en 1924 . Sin embargo, los datos
ms citados son los reportados por Gargiulo y
cols que encontraron mediadas promedio para el
epitelio de unin y la insercin conectiva de 1,04 y
Imagen 2. Componentes del espacio
0,97mm respectivamente 3.Una revisin sistemti- biolgico clnico.
ca reciente realizada por Schmidt y cols reporta-
ron que el valor promedio del espacio biolgico
variaba entre 2,15 y 2,30mm. Sin embargo, encon-
traron que existe una gran variacin entre
individuos y entre piezas dentarias en un mismo
individuo 4.Desde el punto de vista clnico, tambin
se considera la presencia del surco gingival como
parte del espacio biolgico. La distancia reportada
para el surco gingival es de 0,69mm. Es as que este
espacio biolgico clnico estara comprendido por
tres estructuras: adherencia epitelial, insercin
conectiva y surco gingival. Desde el punto de vista
protsico y quirrgico, se considera que la distan-
cia del margen de restauracin a la cresta sea La distancia correspondiente al espacio biolgico
debe permitir alojar las tres estructuras que debe ser siempre respetada cuando se realiza un
conforman el espacio biolgico clnico. Diversos tratamiento protsico. Kois considera que su
autores consideran clnicamente 3 mm como una invasin puede generar: proceso inamatorio
dimensin adecuada para formar un espacio gingival, alteracin del resultado esttico de la
biolgico saludable alrededor del diente con una restauracin, mayor posibilidad de recesin
restauracin 5. gingival, factor de riesgo para la aparicin o
recidiva de enfermedad periodontal 6. El presente
artculo recopila la informacin ms actualizada y
relevante de bases de datos como PubMed y
Cochrane sobre el diagnstico y consideraciones
en el manejo del espacio biolgico.
Ao 01/ N 01 / Enero - Junio 2014

Diagnstico del espaci biolgico A. Estados periodontales

Para analizar si la dimensin del espacio biolgico La realizacin del procedimiento quirrgico debe
est comprometida en una pieza dentaria primero realizarse en un paciente que se encuentre
se deber buscar la salud periodontal. Luego se periodontalmente estable. La higiene debe ser
deber sondear la zona a analizar y tratar que la adecuada, no debe haber inamacin gingival y las
sonda perfore el epitelio de unin hasta llegar al posibles bolsas periodontales debern estar
nivel seo, una vez all se tomar la medida hasta la controladas.
cresta sea. De este modo se determinar la
distancia existente entre el margen tentativo de la B. Viabilidad protsica del caso
restauracin y el margen seo. Del mismo modo
se determinar la distancia de dicha cresta sea al A n t e s de re al i z ar u n p roc e di m i e n t o de
margen gingival para determinar el ancho del recuperacin de espacio biolgico se deber
espacio biolgico de esa pieza. evaluar la pieza desde el punto de vista protsico.
Es as que se tendr que proyectar el estado de la
La medicin aproximada de este registro deber pieza luego de la ciruga. Por lo tanto se
ser aproximadamente de 3mm, si se encontrase considerar la posible relacin entre el futuro
valores ms altos ( 3mm) indicar que existe un largo de la corona y la porcin radicular
buen espacio biolgico en esa zona, pero si se remanente luego de la remocin de tejido seo. Se
encontrase valores menores (< 3mm) se tendr deber valorar si la pieza podr mantenerse
que hacer un mayor anlisis de esa zona para funcionalmente dependiendo del papel que juegue
determinar si realmente hay una falta de espacio dentro de la planicacin para la rehabilitacin
biolgico. Sin embargo para nes didcticos nal del paciente.
consideraremos que un valor menor a 3mm
representar una falta de espacio biolgico en esa C. Compromiso esttico del
zona analizada. Para devolver este espacio procedimiento
biolgico que se ha perdido, la opcin bsica es
Se debe considerar que el desplazamiento del
reducir el nivel de la cresta sea mediante
margen gingival haca apical producir un
osteotoma y se devolver el espacio biolgico 2.
alargamiento de la corona de la pieza que ser
Si en caso se va a realizar a realizar un tratamiento sometida a la ciruga. Se necesita determinar cmo
protsico en algn diente, el anlisis del ancho afectar dicha circunstancia en el aspecto del
biolgico es de fundamental importancia; en paciente. Se debe determinar si la zona es de alto
muchos casos diagnosticados con falta de espacio requerimiento esttico, as como las expectativas
biolgico, se deber primero restablecer este y el tipo de sonrisa del paciente.
espacio biolgico, la tcnica se denomina
recuperacin de espacio biolgico. Tambin se deber considerar la posibilidad de
realizar pequeas gingivectomas en los dientes
Recuperacin de espacio biolgico adyacentes a la pieza tratada con el n de
armonizar el margen gingival y lograr un mejor
Esta tcnica devuelve al diente las dimensiones
resultado esttico.
necesarias para preservar la salud gingival
alrededor de la pieza a restaurar 5. D. Medida del espacio biolgico
Para la planicacin adecuada del procedimiento
Se deber evaluar tambin la dimensin del
se debern tener en consideracin cinco
espacio biolgico en s mismo. De este modo con
parmetros bsicos: estado periodontal, viabilidad
el sondaje que se realiza desde el margen gingival a
protsica de la pieza, resultado esttico del
la cresta sea se determinar la necesidad de
procedimiento, medida del espacio biolgico,
realizar una osteotoma o slo la remocin de
ancho de enca queratinizada. 7
tejido gingival o gingivectoma .
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Imagen 3. Alternativas de tratamiento para la alteracin del espacio biolgico

Espacio biolgico conservado,


margen gingival a nivel o coronal Se realiza la
rehabilitacin
del margen de la restauracin.

Espacio biolgico conservado,


Se realiza la
margen gingival cubre margen de
rehabilitacin
la restauracin.

Invasin de espacio biolgico,


margen gingival cubre el margen Recuperacin de
espacio osteotoma
de la restauracin.

E. Estado de la enca queratinizada Ms recientemente, una revisin de literatura de


Golberg et al consideraron que a pesar de no ser
Durante muchos aos se ha estudiado el papel del un parmetro universalmente aceptado, la
tejido queratinizado gingival alrededor de piezas propuesta de 2 mm de tejido queratinizado para
dentarias por su posible implicancia en la aparicin mantener la salud gingival y disminuir la posibilidad
de enfermedad periodontal y recesiones. Se debe de recesiones debera ser respetada cuando se
evaluar el ancho y grosor de la enca queratinizada colocarn prtesis con mrgenes subgingivales.
en relacin a factores que comprometan el De este modo se buscara que una pieza con
margen gingival. indicacin protsica presente 1 mm de enca libre
y 1 mm de enca adherida como mnimo 11.
El primer estudio acerca del papel del tejido
queratinizado alrededor de las piezas dentarias fue Por tanto, al planicar un procedimiento de
reportado por Lang y Le quienes encontraron recuperacin de espacio biolgico se deber tener
que sitios con menos de 2 mm de enca queratini- en cuenta la cantidad de tejido queratinizado para
zada presentaban mayor sangrado y exudado. poder preservar el tejido necesario para mante-
Concluyeron que una banda mnima de 2mm de ner la salud gingival alrededor de las restauracio-
enca queratinizada era necesaria para mantener la nes protsicas. Para esto se han desarrollado
8
salud oral . Este concepto ha cambiado en gran tcnicas quirrgicas que permiten la recuperacin
medida por los estudios realizados por el grupo del espacio biolgico y mantener la adecuada
Gotenburgo en la dcada de los 80s. Se demostr cantidad de espacio biolgico. La descripcin de
que en presencia de una adecuada higiene oral, el estas tcnicas se realizar en los siguientes
ancho de enca queratinizada no es crucial en el prrafos.
mantenimiento de la salud gingival 9.
Clnicamente se busca 2 mm de enca queratiniza-
Sin embargo, ante la presencia de una restauracin da para realizar un tratamiento que comprometa
protsica, las condiciones pueden ser diferentes. el margen gingival o afecte el periodonto. Sin
Stetler y Bissada realizaron un estudio clnico que embargo se ha reportado que la presencia de un
incluy 26 pacientes divididos en dos grupos (con adecuado grosor gingival (biotipo gingival) es ms
menos de 2 mm y con ms de 2 mm de enca importante que la altura ocluso-apical del tejido
queratinizada). Se encontr que el ndice gingival queratinizado 5.
se encontraba elevado en reas con restauracio-
nes subgingivales en sitios con menos de 2 mm de Tcnicas para la recuperacin de espacio
enca queratinizada 10. biolgico
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1. Colgajo deWidman modicado 3. Interfase alveolo restauracin

Es una tcnica diseada originalmente para el La tcnica original fue descrita por Ross y Garguilo
manejo de bolsas periodontales que ha sido en 1982 como interfase alveolo restauracin
adaptada para el manejo quirrgico del espacio (IAR). La tcnica de IAR es un procedimiento que
biolgico. Es un procedimiento sencillo que ofrece en la planicacin preprotsica tiene como
buen acceso al tejido 12. objetivo principal corregir reas interproximales
radiculares 15.
En ciruga periodontal preprotsica se indica
cuando hay: prdida de espacio biolgico, caries El fundamento de las tcnicas de IAR se encuentra
subgingivales, fracturas dentales, buen ancho de en la anatoma de la regin gingival interproximal.
enca adherida. Debido a la presencia de puntos y supercies de
contactos interproximales se establece una
La tcnica es similar a la realizada para el manejo concavidad denominada col. La zona que corres-
de bolsas periodontales. La diferencia fundamental ponde al col gingival est cubierta por un epitelio
se basa en que cuando el colgajo de Widman delgado no queratinizado 1.
modicado se lleva a cabo para el manejo de
bolsas, el objetivo primario es el manejo mecnico La proximidad excesiva entre las races modica
de la supercie radicular y la osteotoma es desfavorablemente la anatoma de la papila
opcional. Por otro lado, cuando la tcnica se aplica interdental. Es as que se forman crteres gingiva-
con nes preprotsicos la osteotoma se convier- les interproximales que se mantienen inamados y
te en el objetivo fundamental luego de levantado el sangrantes 5.
colgajo para recuperar el ancho del espacio
biolgico 13. El objetivo de la tcnica de IAR es incrementar el
espacio interdental. De este modo se busca
2. Colgajo de reposicin apical favorecer la formacin adecuada de la papila y
lograr la queratinizacin de la zona interproximal
El primer reporte de las tcnicas de recolocacin para que soporte mejor la presencia de una
apical del tejido gingival fue realizado por Nabers restauracin protsica 13.
en 1954. Originalmente diseado para la elimina-
cin de bolsas periodontales. As como la tcnica La tcnica es muy sencilla. Se levanta un colgajo de
anterior, el colgajo de reposicin apical ha sido espesor total exponiendo el espacio interproximal
adaptado para el manejo preprotsico de espacio comprometido.Con una fresa de sura o cilndrica
biolgico 14. se ampla el espacio interdental desgatando
ligeramente las caras interproximales de las piezas
La tcnica se basa en el desplazamiento en bloque dentarias.
de la enca haca apical. Permite no eliminar tejido
gingival queratinizado. De este modo, se indicara Un estudio realizado en perros para evaluar el
esta tcnica en sitios donde la remocin de una resultado anatmico e histolgico de dos tcnicas
porcin gingival comprometera la presencia de quirrgicas de interfase alveolo restauracin (IAR)
una adecuada banca de tejido queratinizado report los resultados clnicos e histolgicos de
(menos de 2mm) alrededor de la restauracin este tipo de procedimiento. Se dise el estudio a
5
protsica . boca partida realizndose en el lado izquierdo una
gingivectoma e IAR y en el lado derecho un
En ciruga preprotsica esta tcnica est indicada colgajo de reposicin apical con osteotoma e IAR.
fundamentalmente en recuperacin de espacio o A las 4 semanas se encontr que ambas procedi-
alargamiento coronario cuando: hay una banda mientos modicaban la morfologa del col gingival
estrecha de enca adherida, se requiere evitar el logrando una adecuada queratinizacin de la zona.
compromiso del tejido queratinizado. Sin embargo, el lado derecho tener mayor espacio
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por la osteotoma mostr una gngiva ms extensa Principios para la recuperacin de espacio
y una forma ligeramente ms curva 13. biolgico

Otro estudio en perros fue diseado para evaluar Toda recuperacin de espacio biolgico deber
la inuencia del restablecimiento del punto de contar con principios bsicos que le darn xito a
contacto con coronas protsicas en el resultado la ciruga:
de procedimientos de interfase alveolo restaura-
cin (IAR). Se realizaron colgajos bilaterales de Principio 1. Toda pieza que necesitar la recupera-
reposicin apical con osteotoma e IAR.A las dos cin de espacio biolgico deber estar pretallada o
semanas se escogi aleatoriamente un lado para por lo menos con lmites precisos de donde ser el
preparar las piezas intervenidas para instalarle futuro margen de la restauracin pues a partir de
coronas metlicas cuatro meses luego de la ciruga. este lmite se har la medida del nuevo espacio
5
Se concluy luego de 4 semanas de la instalacin biolgico .
de las restauraciones que el restablecimiento del
punto de contacto no revierte los resultado el Principio 2.Toda pieza que necesitar la recupera-
procedimiento de IAR mantenindose convexa y cin de espacio biolgico y ser rehabilitada
16
queratinizada . protsicamente deber contar con una provisional
ya hecha que permitir mantener a la enca en su
Finalmente se puede considerar que la tcnica de lugar respetando el nuevo ancho biolgico.Si no se
interfase alveolo restauracin es una tcnica contase con una provisional ya hecha el nuevo
efectiva para lograr y mantener salud gingival en el margen de la enca crecer rpidamente e invadir
espacio interproximal luego de la rehabilitacin el nuevo ancho biolgico.Un estudio realizado por
protsica. Asimismo, es importante la evaluacin Deas et al. Report que luego de una ciruga
de la distancia interproximal entre pilares protsi- preprotsica, el margen gingival vuelve a crecer
cos y piezas naturales durante la planicacin de la haca coronal, estabilizndose al sexto mes.
rehabilitacin de un paciente. Debido a esto se recomienda determinar la altura
exacta de la corona durante la ciruga y no consi-
4. Alargamiento coronario derar el borde coronal del colgajo como el nuevo
margen gingival denitivo. Por tanto la colocacin
Una variante de la ciruga de recuperacin de de una restauracin provisional es fundamental
espacio es el alargamiento coronario, son cirugas para evitar complicaciones postoperatorias por el
muy similares, con un objetivo muy similar pues crecimiento indeseado del tejido gingival 17.
ambas permiten aumentar de tamao la corona
clnica de una pieza, sin embargo el alargamiento Periodos de cicatrizacin luego de la
coronario muchas veces no necesita realizar la recuperacin de espacio biolgico
reduccin sea sino que solamente corta la enca
(gingivectoma) que se encuentra en exceso y Es importante considerar el tiempo adecuado
permite agrandar las coronas 13. La tcnica del entre la realizacin del procedimiento quirrgico y
alargamiento coronario sigue el mismo principio la instalacin de la prtesis denitiva 18. Se deben
de la recuperacin de espacio biolgico es decir considerar los posibles cambios en los tejidos de
19,20
ambas comparten el colgajo de Widman modica- insercin y gingivales luego del procedimiento .
do y los procedimientos de reposicin apical
Describiremos la tcnica de alargamiento corona- Ong et al. Reportaron en base a una revisin de
rio para que se familiarice ms con la tcnica: estudios previos los siguientes periodos adecua-
dos entre determinado procedimiento y la
La tcnica posee los mismos 3 anlisis que la instalacin de la prtesis denida 21:
recuperacin de espacio; es decir medir el espacio
biolgico, medir la cantidad de enca queratinizada
y analizar la proporcin corona raz
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Imagen 4. Periodos de cicatrizacin segn patolgicas que se pueden dar son: prdida de
el tratamiento realizado. la cresta sea, desarrollndose una bolsa
localizada infrasea, recesin gingival y prdida
Gingivectoma
sea localizada, hiperplasia gingival localizada,
* 4 a 6 semanas con mnima prdida sea, combinaciones de las
Gingivoplastia
distintas respuestas.
Levantamiento de colgajo (sin osteotoma) La manera ms sencilla de evitar esta invasin
* 8 a 12 semanas del espacio biolgico es respetando sus
dimensiones promedio que poseen el epitelio
Levantamiento de colgajo (sin osteotoma) de unin y la insercin conectiva; de manera
* 6 meses general se considera que la distancia que debe
de existir entre el margen de alguna restaura-
cin y la supercie supracrestal debe de ser de
Sin embargo, un estudio realizado por Lanning y 3mm.
cols reportaron que el ancho del espacio biolgico
en sitios tratados con procedimientos de recu- LISTA DE REFERENCIAS
peracin de espacio o alargamiento coronario se
1. Weinberg M, Eskow R. Periodontal termi-
restablece anatmica e histolgicamente a sus
nology revisted. Journal of Periodontology
dimensiones normales en 6 meses. Sin embargo
(2003);74:563 565.
entre el 3 y 6 mes, la posicin del margen gingival
libre y el nivel de insercin se mantienen estables. 2. Orban B, Khler J. Die physiolosche zahneis-
Los autores concluyen que a los 3 meses de la chtasche, epithelansatz und epitheltieferwu-
ciruga preprotsica, el margen denitivo de la cherung. Zeitschrifr fr Stomatoogie (1924);
corona puede ser construido, an en reas 22:353 425.
estticas 22. 3. Golberg P,Higginbotton F,WilsonT.Periodontal
considerations in restorative and implant
CONCLUSIONES therapy. Periodontology 2000 (2001); 25: 100
109.
Cuando se invade la insercin gingival y por
ende el espacio biolgico, generalmente se 4. Schmidt J.C, Sahrmann P,Weiger R, Schmidlin
produce una alteracin patolgica a ese nivel P.R, Walter C. Biologic width dimensions a
con graves repercusiones. systematic review. Journal of Clinical
Periodontology (2013);40:493 504.
La respuesta est relacionada con la suscep- 5. Novaes A.Jr, Novaes A. Ciruga periodontal
tibilidad del paciente frente a la enfermedad con nalidad protsica. 1 edicin. AMOLCA.
periodontal, de forma que no todos los 2001.
pacientes responden de la misma manera. 6. Kois J.The restorative periodontal interface:
biological parameters. Periodontology 2000
La invasin del espacio biolgico y por consi-
(1996);11:29 38.
guiente su patologa suele darse en situaciones
como el tallado dentario, la retraccin gingival, 7. Lindhe J, Karring T, Lang N. Periodontologa
la toma de impresiones, el cementado de clnica e implantologa odontolgica. 5
restauraciones, restauraciones sobreextendi- edicin.Editorial Panamericana.2003.
das, el uso de instrumental rotatorio para 8. Lang N, Le H. The relationship between the
curetear el surco, electrociruga o darse en width of keratinized gingiva and gingival health.
condiciones siolgicas como durante la Journal of Periodontology (1972); 43: 623
erupcin pasiva de las piezas dentarias 627.
Si se invade el espacio biolgico las alteraciones
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