Manejo de tejidos

Periodontales en relación con

Rehabilitación Oral

María Mardones
Paz Martinez
Eileen Medina
Barbara Mellado
Nicolás Mierzo
Andrea Miralles
Fernanda Muñoz
Javiera Oportus Dr. Jaime Herrera
Maira Osorio Junio de 2019
Carla Ossandón

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 INDICE

Introducción Pág. 3

1. Variaciones de Fenotipo
a. Ancho de encía queratinizada Pág. 4
b. Grosor de encía queratinizada Pág. 4
c. Fenotipo periodontal
i. Fenotipo fino festoneado Pág. 5
ii. Fenotipo grueso festoneado Pág. 5
iii. Fenotipo grueso plano Pág. 5

2. Parámetros Estéticos Pág. 5

3. Ancho Biológico y Espacio Biológico Pág. 6

3.1 Situaciones clínicas donde podemos dañar el espacio biológico Pág. 8

a. Uso inadecuado de electro-bisturí
b. Influencia del cemento
c. Biocompatibilidad de los materiales
d. Influencia de los traumatismos operatorios
e. Uso inadecuado de hilo Separador
f. Influencia de la prótesis provisional
g. Influencia de la higiene

4. Factores que pueden influir en el equilibrio periodontal Pág. 10

A. Terminaciones cervicales en Rehabilitación Oral y su relación con el periodonto

A.1 Márgenes supragingivales Pág 10
A.2 Márgenes yuxtagingivales Pág 11
A.3 Márgenes infragingivales Pág 11

B. Límites cervicales en función de la evolución de los Pág. 12

materiales de restauración
B.1 Restauraciones metálicas Pág. 12
B.2 Restauraciones ceramometálicas Pág. 12
B.3 Restauración provisional Pág. 12

5. Cirugía plástica periodontal Pág. 13

5.1 Recuperación del ancho biológico Pág. 14
5.2 Gingivectomía y Gingivoplastía Pág 16
5.3 Alargamiento coronario Pág 18
5.4 Síndrome del diente corto Pág 19
5.5 Cirugía de Recubrimiento radicular Pág 20
 5.6 Cirugía de Profundización de vestíbulo Pág 21
5.7 Frenectomía y Frenotomía Pág 21

Bibliografía Pág. 22

2
Introducción

El manejo de los tejidos periodontales en rehabilitación oral suele ser uno de los mayores
desafíos para lograr los objetivos de nuestro tratamiento y los requerimientos de nuestros
pacientes. Las demandas actuales de estos van más allá de lo funcional; la estética suele ser
el motivo de consulta más frecuente, y es ahí donde el periodonto juega un rol fundamental,
al igual que en el ámbito de la biomecánica de la rehabilitación.

Los procedimientos restaurativos de hoy se basan principalmente sobre el enfoque

interdisciplinario que ha sido una tendencia para un tratamiento dental integral. Es por ello
que dentro de la odontología moderna, la periodoncia y la prostodoncia comparten una
relación íntima e inseparable en múltiples aspectos, incluido el plan de tratamiento, la
ejecución de procedimientos, el logro de resultados y el mantenimiento que es ejercido por
periodoncistas y dentistas restauradores (Cinotti, 2013). La comunicación frecuente y
eficiente es esencial a lo largo de los procedimientos de tratamiento para garantizar un
tratamiento global exitoso, ya que ambos comparten un objetivo común.

Para alcanzar los objetivos del tratamiento de rehabilitación protésica, es necesario un

diagnóstico correcto sobre los tejidos gingivales de soporte periodontal, determinando el
fenotipo del paciente, cuáles son los parámetros estéticos que debemos tener presente, y
los requisitos mínimos de salud periodontal para proporcionar bases sólidas para una terapia
protésica predecible. Además, la recuperación de las condiciones periodontales estables
debe basarse en el establecimiento de tipos de contacto adecuados, esquema oclusal y
prótesis de calidad.

En este seminario abordaremos la importancia del trabajo interdisciplinario entre

rehabilitador oral y periodoncista, los casos más frecuentes en los que los problemas
periodontales afectan nuestro fin restaurador, procedimientos periodontales que nos
pueden ayudar a enfrentar obstáculos en nuestro tratamiento y el manejo que debemos
tener con el paciente que requiere un tratamiento periodontal previo a la rehabilitación.

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1. Variaciones de fenotipo

Las características de forma y función de los distintos tejidos que componen el periodonto y
su capacidad de reacción frente a distintos estímulos van a estar determinados por
componentes genéticos.

El fenotipo periodontal se relaciona con el grosor de la tabla vestibular, la posición de la

cresta ósea, el ancho del tejido queratinizado, la arquitectura gingival y la visibilidad de la
sonda periodontal a través del surco/saco gingival.

Clínicamente se puede llegar a determinar el fenotipo periodontal al cual uno pertenece,

principalmente observando la relación ancho/largo de la corona clínica de los incisivos
centrales superiores. Pero también hay otras características clínicas, tanto en salud como en
enfermedad periodontal.

Un factor sumamente importante que debemos tomar en cuenta en nuestro plan de

tratamiento será el ancho y grosor de la encía queratinizada del paciente y el fenotipo
periodontal de este.

a) Ancho de encía queratinizada

El ancho de la encía queratinizada varía según su localización en la arcada, siendo mayor

tanto en el maxilar como en la mandíbula, en los incisivos y menor en la región de los
premolares inferiores guardando una relación directamente con el mantenimiento de la
salud periodontal.

Andlin-Sobocki y Bodin (1993), estudiaron la posición vestíbulo-lingual de las piezas dentales

y su relación con el ancho de la encía queratinizada. Ellos encontraron que al vestibularizar
las piezas había una disminución de la encía queratinizada, mientras que si las lingualizaban
se podía apreciar un aumento.

Menos de 2mm de encía queratinizada presentan signos persistentes de inflamación gingival.

De estos 2 mm, al menos 1 mm debe ser de encía adherida para mantener salud.

b) Grosor de encía queratinizada

En la zona palatina de premolares hay mayor ancho de la mucosa masticatoria y a nivel de

los primeros molares superiores donde menos grosor hay de encía queratinizada.

En los hombres tienen un grosor de la mucosa masticatoria mayor que las mujeres, y a
medida que los sujetos envejecen, el grosor de la encía adherida y el alto de las papilas
interdentales van disminuyendo.

4
c) Fenotipo Periodontal

➔ Fino Festoneado:se caracteriza por relacionarse con coronas delgadas triangulares

con una sutil convexidad en cervical, contactos interproximales cerca del borde
incisal, una zona estrecha de tejido queratinizado, tejido gingival claro, delgado y
translúcido, y un hueso alveolar relativamente delgado.Biotipos periodontales finos
son más propensos a desarrollar recesiones gingivales y translucidez de estructuras
protésicas o dentales que comprometen la estética final.

➔ Grueso Festoneado: por lo general, posee una encía fibrótica gruesa, dientes
delgados, una zona estrecha de tejido queratinizado y un pronunciado festoneado
gingival.

➔ Grueso Plano: generalmente se presenta con coronas cuadradas, con una

pronunciada convexidad cervical, contactos interproximales localizados más
apicalmente, presenta una amplia zona de tejido queratinizado, tejido gingival
fibrótico y grueso y un hueso alveolar relativamente grueso.

2. Parámetros Estéticos

La armonía gingival de la sonrisa es una parte muy importante y relevante al momento de

rehabilitar a un paciente, los tejidos dentarios y periodontales toman gran importancia para
obtener resultados adecuados. Se debe considerar su morfología y contorno como la
posición del cenit gingival a la hora de evaluar la estética mucogingival, así como también a
la hora de planificar cualquier tipo de tratamiento que incluya dichos tejidos.

El Cenit gingival es el punto más apical del margen gingival, en relación con el eje vertical
mayor del diente. En incisivos centrales y caninos se localiza en la porción distal y en incisivos
laterales en la porción central, con respecto a una línea vertical que divide la corona clínica
en 2 partes iguales

Posición de Cenits en dientes anterosuperiores Restauraciones anteriores provisorias sin consideración del Cenit gingival

5
La Papila interdentaria, es otro parámetro estético importante a la hora de rehabilitar. Se
reconoce como la porción de encía ubicada en el espacio interdental. Su tamaño y volumen
son determinados principalmente por la anatomía de las piezas dentarias, la relación de
contacto entre los dientes, el ancho de las superficies dentarias proximales y la distancia de
la cresta ósea hasta el punto de contacto.

3. Ancho Biológico y Espacio Biologico

Durante la confección de restauraciones y rehabilitaciones extensas es necesario que se

respete la integridad del periodonto, principalmente en aquellos casos en los que el margen
se extiende en sentido subgingival, invadiendo el epitelio de unión y las fibras colágenas de
los tejidos gingivales que forman el espacio biológico, cuya distancia puede variar entre
diferentes dientes e individuos.

El Ancho biológico se define como la dimensión del tejido blando, que está unido a la porción
coronal del diente a la cresta del hueso alveolar. El ancho biológico tanto en dientes como
en implantes actúa como barrera defensiva contra la invasión de bacterias y otros materiales
extraños.

Este término se basó en el trabajo de Gargiulo, quien describió las dimensiones y la relación
de la unión dentogingival en humanos, informando las siguientes dimensiones medias: una
profundidad del surco de 0,69 mm, una unión epitelial de 0,97 mm y una unión de tejido
conectivo de 1,07 mm. Sobre la base de este trabajo, el ancho biológico se suele afirmar que
es de 2,04 mm, lo que representa la suma de las mediciones del tejido epitelial y del tejido
conjuntivo.

La invasión del ancho biológico es perjudicial para la salud periodontal y actúa como un factor
de retención de placa, modificando la microflora, lo que induce inflamación constante que
empeora por la incapacidad del paciente para limpiar esta área. Posteriormente se produce
reabsorción ósea, y como tal, el desarrollo de la periodontitis.

El espacio biológico comprende las dimensiones del surco gingival más el ancho biológico.
Está formado por el epitelio de unión y las fibras colágenas de los tejidos gingivales y puede
variar entre diferentes dientes e individuos.

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Para el éxito de un tratamiento restaurador y/o rehabilitador
es necesario que la línea de término de la preparación
coronaria se localice 3 a 4 mm de la cresta ósea alveolar, y
entre 0,5-0,7 mm de profundidad dentro del surco gingival,
preservando el epitelio de unión y tejido conjuntivo gingival.

Algunos autores mencionan que el surco gingival no es un

componente del espacio biológico y por lo tanto algunas
preparaciones invaden dicho espacio, pudiendo generar
impactación de alimentos y la dificultad de la higienización de
la zona, causando gingivitis y, en algunos casos, hasta
recesiones gingivales, las cuales expondrán la línea de término
de esas restauraciones, generando un fracaso del tratamiento
estético.

El margen de restauración colocado incorrectamente y la restauración no adaptada invaden

el ancho biológico. Si el margen debe colocarse de forma subgingival, los factores a tener en
cuenta son:

 Corregir el contorno de la corona en el tercio gingival

 Correcto pulido y redondeo del margen
 Zona suficiente de encía adherida

Considerar dimensiones de espacio y ancho biológico

El espacio biológico varía según edad, biotipo y posición de dientes en la arcada, siendo
mayor en jóvenes, Biotipo grueso y en zona de molares.

7
3.1 Situaciones clínicas donde podemos dañar el espacio biológico.

a. Uso inadecuado de electro-bisturí

La electrocirugía es un valioso auxiliar en odontología restauradora para la toma de

impresiones, así como en cualquier procedimiento donde haya necesidad de remoción
de pequeñas porciones de tejidos blandos y de proveer coagulación.

Las ventajas más importantes de la electrocirugía son:

● Capacidad de proporcionar un campo libre de sangrado.

● Rapidez y seguridad.
● Mayor facilidad de acceso a zonas consideradas difíciles.

Las aplicaciones de esta técnica dependen directamente de la habilidad y la destreza del

operador, de los conocimientos del procedimiento como de la estructura y el
funcionamiento de los tejidos donde se aplica.

Es importante tener en cuenta que la superficie del tejido por tratar debe estar húmeda
(saliva, agua o solución salina) para permitir la dispersión del calor. Una superficie de tejido
deshidratada provoca el desprendimiento y arrastre del tejido, además de un retraso en la
cicatrización.

Por otra parte, la alta frecuencia emitida a través del electrodo produce calor que se acumula
dentro de los tejidos, generando respuestas tisulares adversas.

Los estudios advierten que el calor lateral se produce en los tejidos adyacentes al lugar donde
se realiza la electrocirugía, siendo proporcional a la resistencia y al diámetro del tejido.

En la encía, desde el punto de vista epitelial, puede ocurrir una recesión gingival que no es
clínicamente discernible. Sin embargo, el uso indebido de la electrocirugía puede aumentar
dicha recesión.

Por su parte, el hueso y el cemento son tejidos orales densos que pueden ser perjudicados
por la estrecha proximidad del electrodo y tienen menos potencial para disipar el calor en
comparación con los tejidos blandos. Por lo tanto, la electrocirugía puede aumentar la
destrucción ósea, la actividad osteoclástica, las incidencias de secuestros, la respuesta
inflamatoria aguda y la afectación en la curación de las heridas.

Es por esto que si existe duda sobre el nivel del hueso subyacente o la condición de los
tejidos, previamente se deben realizar estudios radiológicos del área, sondaje convencional,
sondaje a hueso o un colgajo con un bisturí, para corroborar el espesor del tejido blando y la
cercanía del tejido óseo.

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 b. Influencia del cemento

Si no eliminamos todos los restos de cemento del surco, el contacto del mismo con la
superficie de la enci ́a tendrá efectos nefastos sobre ella debido a la propia toxicidad del
cemento, y a que aumentan la retención de placa bacteriana; además con el tiempo se
reabsorben dejando espacios para el acúmulo de placa y es más complicado limpiar en esta
zona.

c. Biocompatibilidad de los materiales

El oro y la porcelana son los materiales más compatibles con la salud gingival (la porcelana
no produce ningún tipo de reacciónsobre la enci ́a); aunque las aleaciones tipo cromo-cobalto
o ni ́quelcromo también son bien toleradas.

d. Influencia de los traumatismos operatorios

El tallado, la impresión y los materiales utilizados para ello dañ an la enci ́a (la cicatrización se
conseguirá entre 8 y 14 di ́as después)

e. Uso inadecuado de hilo Separador

Al momento de desplazar lateralmente la encía marginal en procedimientos como tallado de

reparaciones o cuando tomemos una impresión.

f. Influencia de la prótesis provisional

Si los márgenes de la prótesis provisional están mal adaptados, habrá riesgo de filtración e
inflamación gingival.

g. Influencia de la higiene

El paciente no puede acceder a limpiar esa zona, por lo que habrá inflamación gingival por
acúmulo de placa.

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4. Factores que pueden influir en el equilibrio periodontal

La localización de la terminación cervical está determinada por distintos factores, tales como
estética, factores retentivos, susceptibilidad a caries cervicales y la cantidad de recesión
gingival. Mientras la mayoría de los periodoncistas preferiría un margen de restauración
coronal al surco gingivodentario, es aceptable que bajo ciertas condiciones se indique una
terminación subgingival, principalmente cuando nos referimos a estética y necesidad de
retención, además de la presencia de caries cervicales, o sensibilidad.

Si no tenemos ninguno de estos factores, no hay justificación para indicar una terminación
subgingival que en el futuro va a generar daño en los tejidos periodontales.

A. Terminaciones cervicales en Rehabilitación Oral y su relación con el periodonto

B. Límites cervicales en función de la evolución de los materiales de restauración.

A.1) Márgenes supragingivales

Se encuentra localizado en sentido coronario por encima del margen gingival. Este tipo de
preparación es la más conservadora con relación a los tejidos gingivales, ya que el li ́mite
cervical de la restauración no estará en contacto con la enci ́a y se evitaran accidentes con
fresas durante la preparación.

Ventajas

 Los procedimientos como el tallado, el aislamiento, el manejo de

provisionales, ajuste marginal y la cementación serán actos más sencillos de
realizar.
 El aislamiento absoluto será más fácil lo que nos ayudará en el cementado de
la prótesis y asi ́ se evitará fracasos por contaminación.
 Los bordes cervicales son más visibles lo que permitirá al paciente llevar una
correcta higiene de la unión diente restauración, disminuyendo el
asentamiento y progresión de caries.
 El riesgo de trauma periodontal es bajo, debido a su localización evitaremos
lesiones en los tejidos periodontales y sobre todo la invasión del espacio
biológico.

Desventajas

 No se recomienda en dientes cuyos muñ ones presentan muy poca altura ya

que es posible que la restauración colapse por poca retención.
 En pacientes que presentan una li ́nea de sonrisa alta y dientes con coloración
oscura, los resultados serán poco estéticos. (Fonseca, 2015)

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A.2) Márgenes yuxtagingivales

Es el margen que se encuentra a la altura del reborde marginal y presenta indicaciones

similares a las de las preparaciones supragingivales.

Ventajas

 Fácil de tallar, aunque con el riesgo de contacto con la enci ́a, por lo que se
recomienda el uso de separadores gingivales.
 Aporta mayor retención que una preparación supragingival.
 El acceso de los materiales de impresión y el cementado serán
procedimientos sencillos gracias al acceso que tenemos al li ́mite.
 Buen ajuste de los provisionales y de la restauración definitiva.
 Es una preparación que no presenta mucho riesgo de invasión al espacio
biológico.

Desventajas

 La retención será́ menor que en li ́mites infragingivales en muñ ones cortos.

 Problemas con la estética del caso cuando existe sonrisa gingival en el frente
anterior porque puede apreciarse el borde de la restauración protésica, o en
casos de coloraciones dentarias de la estructura subyacente.

- Podemos rozar la encía durante el tallado, por lo que debemos usar hilo separadorde
modo que podri ́a considerarse irritante para el periodonto.

A.3) Márgenes infragingivales

Son los localizados por debajo del margen gingival, se los considera los márgenes más
traumáticos ya que ocasionan dañ os en el periodonto. Nos encontraremos ante diversos
factores irritantes para la enci ́a en caso de que tengamos que hacer li ́mites infragingivales.

Ventajas

 Aporta excelentes resultados estéticamente ya que la unión entre la

restauración y el diente estará por debajo de la enci ́a, lo que lo convierte en
la opción ideal para enmascarar coloraciones de la estructura dentaria
subyacente.
 Al ser una preparación con un margen que se encuentra por debajo de la
enci ́a, aumenta la altura del muñ ón, y por lo tanto brinda mayor retenció n a
la restauración.

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 Desventajas

 Dificultad en la realizació n, ya que para realizar el tallado y para el acceso de

los materiales de restauración, necesitamos una gran retracción previa con
hilo retractor.
 Existe un alto riesgo de lesionar el periodonto, al momento de tallar y separar
la enci ́a, existe la posibilidad de invadir el espacio biológico y ocasionar daños
en los tejidos periodontales.
 La higienización por parte del paciente es mucho más complicada debido a la
falta de acceso a la interfaz del diente y la restauración.

B) Límites cervicales en función de la evolución de los materiales de restauración.

B.1) Restauraciones metálicas

La terminación tipo filo de cuchillo se utilizó durante muchos años en este tipo de
restauraciones, especi ́ficamente en prótesis elaboradas en oro las cuales se podi ́an bruñir
evitando el sobre contorno de su superficie. Sin embargo, actualmente está contraindicado
el uso del filo de cuchillo debido a que los nuevos materiales de restauración presentan
mayor dureza que el oro con imposible bruñ ido, lo provocari ́a la obtención de restauraciones
sobrecontorneadas y con pobre sellado marginal. Hoy di ́a la terminación que ofrece mejores
resultados en cuanto a sellado marginal en coronas metálicas es el chamfer.

B.2) Restauraciones ceramometálicas

Existe discrepancia respecto a la li ́nea de terminación idónea para este tipo de
restauraciones. La mayori ́a de los autores coinciden al señ alar que la li ́nea de terminación
más apropiada es el chamfer, ya que proporciona un buen ajuste tras el colado y la suficiente
rigidez para que la cocción de la porcelana no distorsione ese ajuste.

B.3) Restauración provisional.

Se denomina prótesis provisionales a aquellas restauraciones que colocamos sobre los
dientes preparados mientras se confecciona la prótesis definitiva. Como su nombre lo indica,
estarán la boca solo por un periodo determinado, ayudando al profesional y al paciente como
una gui ́a para la adaptación de la restauración definitiva ya que deben cumplir los mismos
objetivos.
Uno de las principales ventajas de las restauraciones provisionales es que brindan soporte a
la enci ́a, además de proporcionar estética otorgándole seguridad al paciente, nos permite
analizar la dimensión vertical, devuelve la función masticatoria y la fonética.
Las restauraciones provisionales presentan ciertas desventajas principalmente cuando pasan
periodos extensos en la boca, ya que sufren de desgastes, fracturas y la gran acumulación de
placa bacteria si el paciente no realiza una correcta higiene, todas estas complicaciones
afectan de forma importante al periodonto, llevando a una gingivitis que puede demorar el
tratamiento restaurador.

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La restauración provisional debe cumplir con varias propiedades y caracteri ́sticas para
mantener un tejido periodontal en condiciones saludables y asi ́ evitar promover la
enfermedad de las enci ́as en caso de que esta no existiera. Una correcta restauración
provisional debe tener:

-Correcto perfil de emergencia y buena adaptación marginal

- Superficie pulida, lisas y bien definidas, resistente a placa.
-Correcta retención y resistencia a las fuerzas de la masticación.
-Aceptable estética y correcta oclusión
-Fácil limpieza y cementación.

Cuando se utilizas restauraciones provisionales mal confeccionadas y mal adaptadas estas

generan varios problemas gingivales como la inflamación y retención de placa bacteriana y
al momento de adaptar la prótesis definitiva bajo estas condiciones resultari ́a un efecto
negativo en el periodonto y consecuentemente, sobre la durabilidad de la restauración.

Para conservar la salud periodontal, el cli ́nico debe estar consciente que si se invade el
espacio biológico con la prótesis provisional, es muy probable se produzca isquemia en
lostejidos que rodean la restauración que si no se enmienda puede dar lugar a inflamación,
retracción gingival y hasta necrosis.

5. CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL.

De acuerdo con la última versión del Glosario de Términos Periodontales (1992), la cirugía
mucogingival se define como un procedimiento quirúrgico destinado a la corrección de
defectos de morfología, posición y aumento de la encía que rodea a los dientes. En 1993,
Miller afirmó que la cirugía plástica periodontal era el término más apropiado para definir a
la cirugía mucogingival descrita por Friedman en 1957, debido a que es un procedimiento
quirúrgico que va más allá del tratamiento tradicional de los problemas relacionados con la
cantidad de encía y recesiones gingivales, ya que además en él se incluyen la corrección de
la forma del reborde alveolar y la estética de los tejidos blandos5. Por lo tanto, la cirugía
plástica periodontal es definida como los procedimientos quirúrgicos realizados para
prevenir o corregir defectos anatómicos, evolutivos, traumáticos y patológicos de la encía,
mucosa o hueso alveolar
La cirugía periodontal desempeña un papel importante para lograr resultados estéticos al
desarrollar la proporción adecuada de dientes y al colocar el margen gingival en una posición
adecuada en relación con el labio. Se utilizan dos categorías de procedimientos quirúrgicos,
resección y aumento.
En situaciones en las que la sonrisa revela demasiado tejido o muy poco diente, se utilizan
procedimientos periodontales de resección para mover el margen gingival radicular de forma
apical y, a veces, las papilas interdentales. La elección de una técnica específica está
influenciada por la relación del margen gingival con la cresta ósea subyacente, la cresta ósea
en relación con la CEJ y la cantidad de gingiva queratinizada adjunta.
Contraindicaciones relativas y precauciones en cirugía periodontal

13
● Pobre higiene oral
Pacientes con pobre higiene oral no son aptos para ser sometidos a cirugi ́as periodontales,
ya que el control postoperatorio óptimo de la infección es decisivo para el éxito del
tratamiento.

● Estado sistémico comprometido

-Enfermedades cardiovasculares severas
-Trastornos hemáticos
-Trastornos endocrinos
-Trastornos neurológicos
-Tendencia anormal a la hemorragia

● Resistencia disminuida a las infecciones

-Pacientes que han recibido transplante de órganos
-Pacientes con mala nutrición

● Embarazo 1er y 3er trimestres

Debido a los efectos teratógenos que pueden producirse en el feto debido a ciertos
medicamentos (1er semestre), o al riesgo incrementado del aumento en la presión arterial
durante el 3er trimestre de embarazo.

● Tabaquismo

5.1 RECUPERACIÓN DE ANCHO BIOLÓGICO

Principios para la recuperación de ancho biológico

La cirugi ́a de recuperación del ancho biológico deberá contar con los siguientes
requisitos postulados en el 2014 según Castagnola, Rodri ́guez, Silva, y Paucar:

“Principio 1.Las piezas dentales que necesiten de una recuperación de espesor biológico
deberán estar pretallada o por lo menos con li ́mites precisos de donde será el futuro margen
de la prótesis ya que este li ́mite servirá de gui ́a para las dimensiones del nuevo espacio
biológico”.

“Principio 2. Las piezas dentales que necesiten de una recuperación de espesor biológico y
que serán rehabilitadas mediante prótesis fija deberán tener a disposición inmediata, un
provisional que les permita mantener a los tejidos gingivales en su lugar evitando un
crecimiento inapropiado de la enci ́a y por consecuente la invasión del nuevo espacio
biológico.”

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Técnicas de recuperación del espacio biológico

Para devolver este espacio biológico que se ha perdido, la opción básica es reducir el nivel
de la cresta ósea mediante osteotomi ́a. En caso de que se realice un tratamiento protésico
en algún diente, el análisis del ancho biológico es de fundamental importancia; en muchos
casos diagnosticados con falta de espacio biológico, se deberá primero restablecer dicho
espacio, mediante alguna técnica de recuperación.

a) Colgajo de Widman modificado

Esta técnica se diseñ ó para el tratamiento de bolsas periodontales y que actualmente se

utiliza para el tratamiento quirúrgico del espacio biológico. Es una técnica sencilla que ofrece
buena manipulación del tejido gingival. Cuando se trata de una intervención quirúrgica
periodontal preprotésica se indica cuando existe: invasión del espesor biológico, caries a
nivel subgingival.

Cuando se realiza el colgajo de Widman modificado y se manipula la superficie radicular para

el tratamiento de bolsas periodontales, la osteotomi ́a es un procedimiento opcional. Sin
embargo cuando la técnica se realiza con fines preprotésicos la osteotomi ́a se convierte en
el objetivo principal luego de levantado el colgajo, para devolver el espesor del espacio
biológico de las piezas afectadas.

b) Colgajo de reposición apical

Al igual que la técnica anterior el colgajo de reposición apical fue diseñ ado para el manejo
de bolsas periodontales. Sin embargo, es utilizado en la actualidad como tratamiento para la
recuperación del espacio biológico. Esta técnica consiste en el levantamiento en bloque de
la enci ́a haci ́a apical sin eliminar tejido gingival queratinizado. En cirugi ́a preprotésica esta
técnica tiene como objetivo principal la recuperación de espacio o alargamiento coronario y
está contraindicada cuando el paciente presenta una patologi ́a periodontal avanzada.

c) Interfase Alveolo-Restauración

La técnica de interfase alveolo-restauración en el área protésica, tiene como principal

objetivo corregir áreas interproximales radiculares y aumentar el espacio interdental,
buscando incitar la formación correcta de la papila y lograr estabilidad en los espacios
interproximales para brindar un mejor soporte a la restauración definitiva.

Finalmente se puede considerar que la técnica de interfase alveolo restauración es una

técnica efectiva para lograr y mantener salud gingival en el espacio interproximal luego dela
rehabilitación protésica. Asimismo, es importante la evaluación de la distancia interproximal
entre pilares protésicos y piezas naturales durante la planificación de la rehabilitación de un
paciente.

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 d) Alargamiento Coronal

El alargamiento coronal es un procedimiento en el cual se elimina hueso con el objetivo de

que el margen gingival se desplace en sentido apical y formar una corona cli ́nica más larga.
Es muy importante que el cli ́nico tenga conocimiento de las dimensiones del espacio
biológico ya que de esto depende el éxito de la cirugi ́a periodontal.

También es importante tener en cuenta para un procedimiento de alargamiento coronal la

longitud radicular y la proporción de ésta con respecto a la corona, ya que una proporción
disminuida nos llevará a un pobre pronóstico sobre todo cuando la cirugi ́a de alargamiento
coronal se realiza con fines protésicos.

5.2 Gingivectomía y gingivoplastia

La gingivectomía es uno de los procedimientos que consiste en la excisión y eliminación de

tejido gingival. Su objetivo es el corte de la pared de tejidos blandos de una bolsa para
disminuir su profundidad. Es necesario que la encía sea lo suficientemente amplia para que
el corte de una parte de ella deje aún una zona funcionalmente adecuada. Por esta razón no
se recomienda esta técnica en pacientes que presentan poca encía insertada para no correr
el riesgo de eliminar toda la encía remanente.

Indicaciones de la gingivectomía:

● Bolsas periodontales supraalveolares, sólo en lugares de difi ́cil acceso. Sin embargo,
suele ser más efectivo el colgajo modificado de Widman en este caso.
● Hiperplasias gingivales inducidas por medicamentos
● Hiperplasias gingivales hereditarias
● Hiperplasias gingivales de causa hormonal (pre-puberal, puberal, gestacional, de la
menopausia)
● Agrandamiento inflamatorio crónico
● Hiperplasias gingivales idiopáticas
● En prostodoncia, para exponer el margen de una preparación subgingival antes de
tomar la impresión.
● Para exponer una lesión cariosa subgingival y poder restaurarla.
● Alargamiento de coronas, en caso de erupción pasiva alterada clase IA.
● Alargamiento de coronas, sólo si se presenta un biotipo periodontal fino

16
Contraindicaciones de la gingivectomía:
Las contraindicaciones existen principalmente donde existen indicaciones para los
procedimientos de tratamientos alternativos.

 Enci ́a adherida estrecha o inexistente (menos de 2 mm.). Es decir, cuando se

compromete a toda la enci ́a adherida. Si una incisión la iniciamos apicalmente a la
unión mucogingival , toda la enci ́a adherida será removida. El resultado será que el
margen libre de la enci ́a cicatrizará, consistiendo en mucosa alveolar, la cual podrá
fácilmente ser traumatizada y puede ser más susceptible a alteraciones periodontales
en el futuro.
 Presencia de bolsas infraóseas. Es cuando nuestra excisión no la podemos llevar hasta
el fondo de la bolsa, porque la base de la bolsa se encuentra apical al margen óseo.
 Engrosamiento protuberante del margen óseo con riesgo de exposición quirúrgica.
 Situaciones en las cuales el fondo de la bolsa se encuentra apical respecto a la unión
mucogingival. En este caso, el tejido que circunda al diente no permite una
angulación apropiada.
 Cuando el paladar es profundo, se puede llevar a cabo una gingivectomi ́a sin
problemas, pero si el paladar es plano, se producen, debido al corte en bisel, heridas
abiertas que ocupan un área extensa y curan muy lentamente.
 Situaciones donde se requiere remodelado óseo o injerto óseo, en las cuales el
tratamiento de elección seri ́a un colgajo.
 Distancia de la cresta ósea a la enci ́a marginal menor o igual a 3 mm., ya que se estari ́a
invadiendo el espacio biológico, y este procedimiento no permite realizar resección
ósea.
 Cuando el paciente se queja de sensibilidad dental antes de la cirugi ́a

La gingivoplastia tiene una finalidad diferente. Ésta consiste en corrección quirúrgica menor
de la enci ́a, para modificar su contorno, cuyo objetivo es recontornear la enci ́a cuando ésta
ha perdido su forma fisiológica, en ausencia de bolsas. En la gingivoplasti ́a, el tejido es
adelgazado interproximalmente para producir un contorno más armónico. El procedimiento
llevado a cabo especi ́ficamente en las papilas se denomina papilectomi ́a .

La gingivoplasti ́a se lleva a cabo con un bisturi ́ periodontal o un electrobusturi ́. La técnica

incluye los procedimientos de afinado del margen gingival, creación de un contorno marginal
festoneado, adelgazamiento de la enci ́a adherida y creación de surcos interdentarios
verticales, asi ́ como el modelado de las papilas interdentales que dejen vi ́as de escape a los
alimentos. La gingivectomi ́a y la gingivoplasti ́a son usualmente realizadas en conjunto.

17
Indicaciones de la gingivoplastia:

● Tratamiento del granuloma piógeno maduro, aumentos localizados del tumor (épulis)
del embarazo.
● Engrosamiento limitado de manera regional de la enci ́a, sin presencia de bolsas de
profundidad patológica.
● Corregir cicatrizaciones defectuosas post-colgajo
● Como un paso adicional durante la gingivectomi ́a: alisado de borde de incisión para
evitar que al cicatrizar se produzca contornos rectos.
● Exponer caries subgingivales antes de su restauración
● Previo al tratamiento prostodóncico
● Darle forma nueva a la enci ́a en el área de los futuros pónticos.
● Exponer los márgenes de las preparaciones antes de tomar la impresión

Contraindicaciones de la gingivoplastía: (como procedimiento único)

● Enci ́a fibrosa, engrosada y protuberante generalizada

● Bolsas periodontales

La técnica de gingivectomi ́a/gingivoplasti ́a se puede realizar mediante bisturi ́es, electrodos,

rayos láser o sustancias qui ́micas. Si bien podemos mencionar todas las técnicas, la técnica
quirúrgica es la más recomendada.

● Técnica quirúrgica convencional

● Técnica electroquirúrgica
● Técnica láser
● Técnica quimioquirúrgica

5.3 Alargamiento coronario

La técnica de alargamiento de corona clínica es un procedimiento quirúrgico incluído dentro

de la cirugía periodontal a colgajo con el objetivo de crear una corona clínica más larga.
Desplaza hacia apical el margen gingival a expensas de eliminar encía y hueso, respetando el
llamado ancho biológico periodontal.
Martinez Canut, define el alargamiento de corona clínica como un procedimiento quirúrgico
que persigue crear las condiciones óptimas para localizar más apicalmente la unión
dentogingival manteniendo las dimensiones inviolables de sus componentes.
Indicaciones del alargamiento coronario:

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 ● Márgenes de preparación subgingival con inflamación persistente
● Caries subgingival
● Fractura, reabsorción o perforación radicular del tercio cervical
● Poca retención por falta de estructura dentaria
● Atrición severa, previa reconstrucción
● Corona clínicas cortas, con línea de sonrisa alta
● Agrandamiento gingival
● En combinación con sección radicular
● Alteraciones de la erupción dentaria: erupción pasiva alterada y supraerupción por
falta de antagonista.

Limitaciones de la técnica de alargamiento coronario:

 Una limitante a considerar es la estética aunque otras veces es la primer
indicación (erupción pasiva alterada). En el frente anterior es importante la
armonía de diente a diente a nivel gingival, factor que en algunos casos se ve
limitado con la cirugía recurriendo entonces a la erupción forzada con
ortodoncia.
 La falta de salud de los tejidos gingivo- periodontales puede contraindicar la
técnica.
 La relación corona raíz inadecuada es otra limitante.
 La pérdida de soporte de dientes vecinos.
 El estado endodóntico del diente y su valor estratégico es de considerar.
 Factores anatómicos como ser seno maxilar, profundidad del vestíbulo,
cantidad de encía insertada, posición de la rama mandibular y del reborde
oblicuo externo y furcaciones pueden tornarse en contraindicación de la
técnica.

5.4 Síndrome del diente corto

Tanto la gingivectomía, gingivoplastia y alargamiento coronario son cirugías que nos podrían
ayudar a solucionar el denominado “síndrome del diente corto”.
Esta condición es una queja común entre los pacientes que se sienten insatisfechos con su
sonrisa, ya que los dientes son visualmente desproporcionados en tamaño. La evaluación
diagnóstica de la sonrisa es un reflejo de la cantidad de encía y de los dientes expuestos
durante la sonrisa.
Las tres estructuras que componen la sonrisa (los labios, la encía y los dientes) deben tener
una relación armoniosa para una apariencia estética aceptable. Durante una sonrisa
completa, los labios determinan la cantidad de gingiva y la corona clínica que se revela, y es
la gingiva junto con la posición del borde incisal, lo que influye en la cantidad de corona
clínica que es visible.
La aparición de dientes cortos puede deberse:

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 1. A una visualización gingival excesiva
2. Una falta de exhibición de los dientes incisales, debido a una sonrisa baja
3. Respuesta inflamatoria crónica de los tejidos gingivales que no está
relacionada con la placa debido a la violación del "ancho biológico" en las
coronas clínicas cortas, donde las preparaciones de los dientes y los
márgenes de las restauraciones fueron extendido demasiado apical e
interproximalmente en las fibras del tejido conectivo supracrestal.

Es importante determinar la causa del despliegue gingival excesivo, ya que si el origen de la

visualización gingival excesiva es una anomalía esquelética, deben considerarse la cirugía
ortognática y los procedimientos de ortodoncia.
Si la visualización gingival excesiva es una deformidad dental, se indica la corrección de la
arquitectura gingival.
Una vez que se determina que la relación entre el margen gingival y el diente debe
modificarse, es necesario evaluar el periodonto.
Se deben considerar ciertas variables al realizar una cirugía de resección ósea cuando la
cresta ósea se encuentra en el límite amelocementario. En primer lugar, la cresta ósea debe
establecerse de manera sutil apical al límite amelocementario (mínimo de 2,0 mm) para
permitir la formación de la anchura biológica sobre el cemento. La forma parabólica de la
cresta ósea sobre la superficie radicular debe imitar la arquitectura original, es decir, grueso
plano o festoneado, según el biotipo frontal presente.
El injerto óseo y el tejido y los procedimientos regenerativos se utilizan para restablecer una
relación más fisiológica entre el diente, el nivel óseo y la altura del tejido.

5.5 Cirugías de recubrimiento radicular

Actualmente se utilizan como una alternativa para la cobertura de recesiones producto de

múltiples factores, entre ellos las secuelas del tratamiento de la enfermedad periodontal, el
trauma por técnicas de higiene inadecuadas (cepillado dental traumático, y la malposición
dentaria), dehiscencias óseas, tejido blando marginal delgado (biotipo gingival fino),
inserción alta de frenillos y movimientos de ortodoncia.
Las técnicas utilizadas en cobertura radicular tienen como objetivo no solo cubrir la superficie
radicular, sino también modificar el biotipo periodontal de la zona generando un aumento
en grosor y altura de los tejidos blandos, lo cual es posible mediante los procedimientos de
colgajo e injerto de tejido conectivo subepitelial.
Compromisos mucogingivales como recesiones RT1 de Cairo las que pueden o no sobrepasar
la línea mucogingival, pueden ser corregidas con alta predictibilidad antes del tratamiento
rehabilitador. Entre las diferentes técnicas que han sido evaluadas para el manejo de dichos
defectos, destaca el colgajo posicionado a coronal con injerto de tejido conectivo, el cual ha
demostrado mayor tasa de éxito para el cubrimiento de recesiones. En el caso de recesiones
RT2 y RT3 la predictibilidad es moderada a baja especialmente cuando existe gran pérdida
de tejido interproximal.
Los defectos de rebordes en zonas con compromiso estético también debe de ser corregidos
previo a la realización de prótesis fija definitiva. En pacientes con atrofias de reborde Seibert

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clase I, II o III hay que ser especialmente cuidadoso con la extracción dental, y para preservar
la cortical vertical en caso de fracturas radiculares subgingivales es aconsejable realizar la
elevación de un colgajo mucoperióstico tanto para extraer el diente y evitar traumatizar en
exceso el hueso alveolar.

5.6 Cirugía de Profundización de Vestíbulo

Cuando se ha generado reabsorción del reborde residual, los surcos vestibulares se tornan
disminuidos y se genera interferencia de los músculos que se encuentran a ese nivel. En casos
extremos las inserciones musculares y mucosas están muy próximas a la cresta alveolar, por
lo que resulta imposible instalar una prótesis que vaya a tener éxito, ya al intentarlo las
inserciones musculares y mucosas la desalojarán, por lo que no tendrá la estabilidad
adecuada. Este problema se puede solucionar mediante una intervención quirúrgica
denominada “profundización del vestíbulo”, dirigida a lograr el aumento de la cresta alveolar
y, con ello, el soporte de las prótesis dentales.

Esta intervención puede ser realizada mediante varias técnicas, las cuales son:
a. Vestibuloplastía submucosa
b. Colgajo de Transposición labial
c. Injerto de piel Parcial
d. Injerto de mucosa palatina.

Cualquiera de estas técnicas es realizada bajo anestesia local y puede ser acompañada de
sedación oral o consciente, por lo cual el paciente no sentirá dolor durante la intervención.

5.7 Frenectomía y frenotomía

Para evaluar si tenemos un frenillo de inserción aberrante o hiperplásico se puede realizar la

Maniobra de Graber, consiste en la tracción del labio hacia arriba y adelante. Al realizar la
maniobra, la papila presenta isquemia, tornándose de una coloración pálida y tambièn se
debe evaluar la movilidad del margen gingival, se marca positivo cuando està presente la
isquemia al traccionar el frenillo.

La frenectomía es una operación de tipo escisión del frenillo, generalmente superior y medio,
cuya complicación es la pérdida de la papila interdental entre los incisivos centrales
superiores.

En el caso de la frenotomía es una operación más delicada que producirá resultados estéticos
preferibles. Consiste en cortar la inserción del frenillo en la encía y el periostio, y se le reubica
varios milímetros más arriba de la mucosa alveolar.

Para reducir la recidiva o incrementar la altura de uno o varios dientes se pueden combinar
la frenotomía con la gingivectomía.

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